HOSPITAL RICAURTE E.S.

AVENIDA SANTANDER - RICAURTE NARIÑO - 3217667729

Nit 900121152-5
HISTORIA CLINICA AMBULATORIO

No. H. C. CC27403173 - 832610 Fecha Ingreso 02/12/2019 13:08 Fecha Egreso

Sed e HOSPIT AL R IC AURT E E.S.E IPS Prim ari a Pri mer a Vez Mpio Afiliación

Consult a PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE NASTACUAS CANTICUS EVANGELINA DOC. ID. CC27403173
LUGAR NAC. RICAURTE FEC. NAC. 12/06/1979
E. CIVIL UNION LIBRE EDAD 40 Años
OCUPACIÓN AMA DE CASA - OTROS OFICIOS NO EN CIUO SEXO FEMENINO
CIUDAD RICAURTE BARRIO PALANQUER (Rural)
DIRECCIÓN RESIDENCIA LA ESPERANZA TELÉFONO 0
ESTRATO BENEFICIARIO GS – RH O+
ACUDIENTE MARCIAL TAICUS TELÉFONO NO TIENE CELUALR
PARENTESCO ESPOSO (A) REGIMEN SUBSIDIADO
ASMET SALUD EPS SAS NIT 900935126-7
EMPRESA
RECUPERACION
ETNIA INDIGENA G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ESCOLARIDAD BASICA PRIMARIA EPS ASMET SALUD
DISCAPACIDAD NINGUNO ORIENTACION SEXUAL
CONDICION VULNERABILIDAD
HECHO S VICTIM IZ ANTES
PROGRAMA SOCIAL
MOTIVO CONSULTA VENGO A CAMBIO DE METODO
PACIENTE DE 40 AÑOS DE EDAD QUIEN ES CAPTADA EN SALIDA EXTRAMURAL EL DIA 02-11-2019 EN VEGAS CON
G4P4V4 REFIERE QUE ESTA CON INYECCION TRIMESTRAL , REFIERE FUM:13-09-219 ASISTE A LA APLICACION DE
INYECCION TRIMESTRAL REFIERE INASISTECIA AL SUMINISTRO APLICARCE EL DIA 15-10-2019 POR LO CUAL SE ENVIA
ENFERMEDAD ACTUAL PRUEBA D EMBARAZO, HOY ASISTE PARA MIRAR LA POSIBILIDAD DE PONER LA MISMA SE COMENTA QUE AHI
DESABATECIMEINTO LO CUAL REFIERE CAMBIO DE METODO NO LA HAN SUMINISTRADO POR TANTO SE REALIZA
CONCEJERIA EN METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR SE EXPLICAN LOS PROBABLES EFECTOS SECUNDARIOS,
PROCEDENTE DE VEGAS TELEFONO NO TIENE
HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS
1. RESPIRATORIO : NIEGA TOS, NIEGA RINORREA, NIEGA DISNEA,
7. PIEL Y ANEXOS : NIEGA LESIONES EN PIEL, NIEGA PALIDEZ
NIEGA CIANOSIS , NIEGA OTRAS SECRECIONES.
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : NIEGA VISION BORROSA,NIEGA
8. OSTEOMUSCULAR : NIEGA DOLOR MUSCULAR, NIEGA
HIPOACUSIA, NIEGA ALTERACIONES DEL GUSTO, NIEGA
ALTERACIONES DE LA MOVIMILIDAD, NIEGA ARTRALGIAS, NIEGA
ALTERACIONES DEL OLFATO, NIEGA ALTERACIONES DE LA
TRAUMAS NIEGA CONTUSIONES
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL NI PROFUNDA
3. CARDIOVASCULAR : NIEGA DOLOR TORACICO, NIEGA DISNEA,
9. ENDOCRINO : NIEGA POLIDIPSIA, NIEGA POLIFAGIA, NIEGA PERDIDA
NIEGA PALPITACIONES, NIEGA ORTOPNEA, NIEGA EDEMA EN
O AUMENO DE PESO, NIEGA SINTOMAS ASOCIADOS
EXTREMIDADES, NIEGA CIANOSIS, NIEGA VARICES
4. GASTROINTESTINAL : NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NEGA DIARREA, 10. PSICOSOCIAL : NIEGA EPISODIOS DE VIOLENCIA, NIEGA
NIEGA NAUSEAS, NIEGA EMESIS DEPRESION, NI EPISODIOS RELACIONADOS
5. GENITOURINARIO : NIEGA DISURIA,NIEGA POLAQUIURIA, NIEGA
11. LINFÁTICO : NIEGA ADENOMEGALIAS, NIEGA MASAS, NIEGA
POLIURIA, NIEGA DOLOR LUMBAR, NIEGA URGENCIA MICCIONAL,
SINTOMAS ASOCIADOS
NIEGA FLUJO
6. NEUROLÓGICO : NIEGA CEFALEA, NIEGA ALTERACIONES DE LA
MOTRICIDAD, NIEGA ALTERACIONES DE SENSIBILIDAD, NIEGA 12. OTRO : NIEGA VULNERABILIDAD Y ABANDONO
CONVULSIONES

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES NIEGA 17/02/2015
FAMILIARES NO REFIERE CA DIABETES HTA EPILEPSIA ECLAMPSAI PREECLAMPSIA TB 07/09/2017
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS. 22/11/2017
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA. 22/11/2017
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 23/01/2018
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA 09/05/2018
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN TIPO (CERVIX,
ESTOMAGO, COLOR NI OTROS), NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN ETINICO
INDIGENA 09/08/2018
FAMILIARES NIEGA HTA,NIEGA EPOC ,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIAS, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA
TRASTORNOS MENTALES, NIEGA CARDIOPATIAS, NIEGA NEOPLASIAS DE NINGUN TIPO (CA CERVIX, CA
ESTOMAGO, CA COLOR NI OTROS), NIEGA OTRAS ENFERMEDADES ASOCIADAS. FAMILIARES DE ORIGEN ETNICO
ES INDIGENA 25/01/2019
FAMILIARES NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA. 23/07/2019
QUIRURGICOS NIEGA 24/03/2017
QUIRURGICOS NO REFIERE CIRUGIAS 07/09/2017
QUIRURGICOS NIEGA ANTECEDENTES QUIRURGICOS PELVICOS O GINECOLOGICOS 22/11/2017
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS. 22/11/2017
QUIRURGICOS NO REFIERE CIRUGIAS 23/01/2018
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS 09/05/2018
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGIAS NI PROCEMIENTOS DE CIRUGIA MENOR 09/08/2018
QUIRURGICOS NIEGA 25/01/2019
QUIRURGICOS NIEGA CIRUGÍAS 23/07/2019
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA 24/03/2017
MEDICAMENTOS EN USO NINGUNO 07/09/2017
MEDICAMENTOS EN USO NINGUNO 22/11/2017
MEDICAMENTOS EN USO PLANIFICACION FAMILIAR INYECTABLE TRIMESTRAL 22/11/2017
MEDICAMENTOS EN USO NO USA MEDICAMENTOS 23/01/2018
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA MEDICAMENTOS DE CONTROL 09/05/2018
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA USO DE MEDICAMENTOS DE CONTROL, NI OTROS AL MOMENTO 09/08/2018
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA 25/01/2019
MEDICAMENTOS EN USO NIEGA MEDICAMENTOS DE CONTROL 23/07/2019
TOXICO-ALERGICOS EXPOSICION AL HUMO DE LEñA 07/09/2017
TOXICO-ALERGICOS NIEGA CONSUMO DE LICOR, NIEGA CONSUMO DE CIGARRILLO, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS, NIEGA
EXPOSICION A HUMO DE LEÑA 22/11/2017
TOXICO-ALERGICOS NIEGA INGESTA DE ALCOHOL, NO FUMA, NO EXPOSICION A HUMO DE LEÑA, NIEGA ALERGIAS. 22/11/2017
TOXICO-ALERGICOS EXPOSICION AL HUMO DE LA LEñA, NO FUMADOR ACTIVO, NI PASIVO, NO 23/01/2018
TOXICO-ALERGICOS Refiere EXPOSICION AL HUMO DE LEñA, NIEGA FUMAR, NIEGA CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS. NIEGA SER
ALERGICA ALGUN MEDICAMENTO 09/05/2018
TOXICO-ALERGICOS NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (SPA), NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA EXPOSICION A TOXICOS NI GASES
TOXICOS 09/08/2018
TOXICO-ALERGICOS NIEGA ALERGIAS, NIEGA CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS (SPA), NIEGA CONSUMO DE BEBIDAS
ALCOHOLICAS, NIEGA FUMAR, NIEGA EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, EXPOSICION A TOXICOS NI GASES TOXICOS
25/01/2019
TOXICO-ALERGICOS REFIERE EXPOSICION AL HUMO DE LEÑA, NIEGA FUMAR, NIEGA CONSUMIR BEBIDAS ALCOHOLICAS, NIEGA SER
ALERGICA A ALGUN MEDICAMENTO. 23/07/2019
PATOLOGICOS NO REIFERE PATOLOGIAS 07/09/2017
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS. 22/11/2017
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA. 22/11/2017
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS 23/01/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA 09/05/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD, NIEGA DISLIPIDEMIA, NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC,
NIEGA TRASTORNOS MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS (CERVIX, ESTOMAGO,
COLOR NI OTROS), NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTRAS ENFEMEDADES NI HOPITALIZACIONES, NIEGA PRE-
ECLAPMSIA NI ECLAMPSIA 09/08/2018
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA DIABETES,NIEGA EPOC,NIEGA OBESIDAD,NIEGA EPILEPSIA,NIEGA TBC, NIEGA TRASTORNOS
MENTALES, NIEGA INFECCION POR VIH Y ETS, NIEGA NEOPLASIAS NIEGA CARDIOPATIAS NIEGA OTROS. 25/01/2019
PATOLOGICOS NIEGA HTA, NIEGA TBC, NIEGA DIABETES MELLITUS, NIEGA INFARTOS, NIEGA CANCER, NIEGA ANTECEDENTES DE
PREECLAMPSIA ECLAMPSIA. 23/07/2019
TRAUMATICOS NO REIFERE TRAUMAS NI QUEMADURAS 07/09/2017
TRAUMATICOS NIEGA ANTECEDENTES DE ACCIDENTES DE TRANSITO O ANTECEDENTE DE TRAUMAS GRAVES PREVIOS
22/11/2017
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA OTROS.
22/11/2017
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA OTROS
23/01/2018
TRAUMATICOS NIEGA ALGUN TIOPO DE ACCIDENTE 09/05/2018
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA ACCIDENTES DE TRABAJO, NIEGA OTROS
09/08/2018
TRAUMATICOS NIEGA QUEMADURAS, NIEGA ACCIDENTES LABORALES, NIEGA ACCIDENTES DE TRANSITO, NIEGA OTROS
25/01/2019
TRAUMATICOS NIEGA ALGÚN TIPO DE ACCIDENTE 23/07/2019
SINTOMATICO NO 24/03/2017
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NO REFIERE 07/09/2017
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS. 22/11/2017
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS COMO TOS CRONICA, NIEGA ANTECEDENTE DE TUBERCULOSIS 22/11/2017
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS 23/01/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MAS DE 15 DIAS 09/05/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS CON ESPECTORACION POR MAS DE 15 DIAS 09/08/2018
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA 25/01/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO NIEGA TOS POR MÁS DE 15 DÍAS 23/07/2019
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL NO 24/03/2017
SINTOMATICO DE PIEL MANCHAS EN LA PIEL 07/09/2017
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES CRONICAS EN PIEL, NIEGA ENFERMEDADES EN LA PIEL 22/11/2017
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA MANCHAS Y LESIONES EN LA PIEL. 22/11/2017
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA MANCHAS Y LESIONES EN LA PIEL 23/01/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA MASA O LESIONES 09/05/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA LESIONES EN LA PIEL POR TIEMPO PROLONGADO 09/08/2018
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA 25/01/2019
SINTOMATICO DE PIEL NIEGA MASAS O LESIONES EN LA PIEL 23/07/2019
OCUPACIONAL AMA DE CASA 07/09/2017
OCUPACIONAL AMA DE CASA NO USA ELEMENTOS PROTECTORES PERSONALES. 22/11/2017
OCUPACIONAL AMA DE CASA REFIERE QUE NO USA ADECUADAMENTE ELEMENTOS DE PROTECCION 22/11/2017
OCUPACIONAL AMA DE CASA 23/01/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA 09/05/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA NO USA ELEMENTOS PROTECTORES PERSONALES 09/08/2018
OCUPACIONAL AMA DE CASA 25/01/2019
OCUPACIONAL AMA DE CASA 23/07/2019
OTROS ANTECEDENTES MENARQUIA A LOS 13 AÑOS, SEXARQUIA A LOS 18AÑOS, MULTIPARA , NO ANTECEDENTE DE ETS,
HEMOCLASIFICACION O+ REFIERE QUE PRESENTA ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL, NIEGA
ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA, DIABETES GESTACIONAL, NIEGA ANTECEDENTES DE ITS EN EL COMPAÑERO
SEXUAL(SIFILIS, VIH, URETRITIS, HERPES VIRUS O CUALQUIER ETS).FUP HACE 6 AÑOS PARTO NORMAL 22/11/2017
OTROS ANTECEDENTES NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA , NO UTILIZACION DE ARMAS. 22/11/2017
OTROS ANTECEDENTES FUP: HACE 6 AñOS 23/01/2018
OTROS ANTECEDENTES FUM 25-04-2018 FUP 17-02-2011 PARTO DOMICILIARIO ISISPU // // MENARQUIA A LOS 12 AñOS, SEXARQUIA A LOS
15 AñOS, //// USUARIA REFIERE QUE CUANDO QUEDO EN EMBARAZO NO ESTABA PLANIFICANDO/// Refiere
 orientacion sexual heterosexual// HEMOCLASIFICACION O+// perimetro abdominal 80 09/05/2018
OTROS ANTECEDENTES PLANIFICA CON HORMONAS MASD DE 2 AÑOS . NIEGA HISTORIA FAMILIAR DE NEOPLASIA EN PRIMER GRADO,
NIEGA EXPOSICON A RADIACION IONIZANTES DE TORAX, NIEGA ENFEREMEDAD BENIGNA PREVIA, NIEGA
NEPLASIA IN SITU HEMOCLASIFICACION O+ PERIMETRO ABDOMINLA 93 CM 09/08/2018
OTROS ANTECEDENTES : NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA , NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD
(NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO, NIEGA 25/01/2019
OTROS ANTECEDENTES CUANTAS HORAS DUERME EN LA NOCHE: 9, FUM: 19/07/2019 FUP: 17/02/2011 , LUGAR DE PARTO: PARTO
DOMICILIARIO , SEXO: FEMENINO , NO RECUERDA PESO Y TALLA AL NACER DE SU ULTIMO HIJO, MENARQUIA: 12
AÑOS, SEXACA: 15 AÑOS, NUMERO DE HIJOS:04 , USUARIA REFIERE QUE CUANDO QUEDO EN EMBARAZO NO
ESTABA PLANIFICANDO, NIEGA HABER PLANIFICADO CON HORMONAS ORALES, PLANIFICACION ACTUAL:
INYECCION TRIMESTRAL ,REFIERE ORIENTACION SEXUAL: HETEROSEXUAL, HEMOCLASIFICACION: O+ ,
PERIMETRO ABDOMINAL: 81 CM. 23/07/2019
INFECCIOSOS NIEGA ETS VIH ETS 22/11/2017
INFECCIOSOS NIEGA INFECIONES POR NIEGA V.I.H Y ETS. 22/11/2017
INFECCIOSOS NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y ETS 23/01/2018
INFECCIOSOS NIEGA ET NIEGA ITS 09/05/2018
INFECCIOSOS NIEGA OTRAS INFECCIONES PREVIAS, NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y OTRAS ETS 09/08/2018
INFECCIOSOS NIEGA INFECIONES POR V.I.H Y ETS 25/01/2019
INFECCIOSOS NIEGA ETS, NIEGA ITS. 23/07/2019
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIONES FAMILAIRES Y DE PAREJA NO REFIERE MALTRATO 07/09/2017
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIONES FAMILAIRES Y DE PAREJA NO REIFERE MALTRATO 07/09/2017
PSICOSOCIALES NIEGA MALTRATO VERVAL Y FISICO DE SU PAREJA, BUENAS RELACIONES FAMILIARES. 22/11/2017
PSICOSOCIALES NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD(TRABAJADORA SEXUAL, CONSUMO DE SPA, PRIVADO DE LA LIBERTAD,
ENFERMEDAD MENTAL, ABANDONO SOCIAL, DESEMPLEO, DESESCOLARIZACION,BUENAS RELACIONES
FAMIALIRES NO REIFERE MALTRATO 22/11/2017
PSICOSOCIALES BUENAS RELACIONES FAMILIARES VIVE CON PAREJA E HIJOS ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL, NIEGA
VULNERABILIDAD, NO ABANDONO 23/01/2018
PSICOSOCIALES NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD(TRABAJADORA SEXUAL, CONSUMO DE SPA, PRIVADO DE LA LIBERTAD,
ENFERMEDAD MENTAL, ABANDONO SOCIAL, DESEMPLEO, DESESCOLARIZACION // VIVE CON ESPOSO Y HIJOS
NIEGA MATROTO REFIERE BUENA RELACION INTRAFAMILIAR 09/05/2018
PSICOSOCIALES NIEGA PROBLEMAS CON LA JUSTICIA , NIEGA UTILIZACION DE ARMAS, NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD
(NO TRABAJO SEXUAL, NIEGA CONSUMO SPA, NIEGA ABANDONO SOCIAL, NIEGA DESEMPLEO, NIEGA
DESESCOLARIZACIONES) ORIENTACION SEXUAL HETEROSEXUAL. NIEGA ALTERACIONES DEL SUEÑO, NIEGA
ESTRESS, NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO EN DOMICILIO, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, VIVE CON
ESPOSO Y FAMILAIRES 09/08/2018
PSICOSOCIALES NIEGA MALTRATO VERBAL Y FISICO DE SU PAREJA, BUENAS RELACIONES FAMILIARES, REFIERE HIGIENE
CORPORAL DIARIA, INFORMA 8 HORAS DE SUEÑO EL CUAL CONSIDERA ES REPARADOR 25/01/2019
PSICOSOCIALES NIEGA CONDICION DE VULNERABILIDAD (TRABAJADORA SEXUAL, CONSUMO DE SPA, PRIVADO DE LA LIBERTAD,
ENFERMEDAD MENTAL, ABANDONO SOCIAL, DESEMPLEO, DESESCOLARIZACION, VIVE CON: ESPOSO E HIJOS ,
NIEGA MATRATO, REFIERE BUENA RELACION INTRAFAMILIAR. 23/07/2019
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA NI DE RECREACION 22/11/2017
NUTRICIONALES SE ALIMENTA 3 VECES AL DIA 22/11/2017
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA NO REALIZA ACTIVIDAD FISICA NI DE RECREACION 23/01/2018
NUTRICIONALES REFIERE ALIMENTARSE 3 VECES AL DIA 09/05/2018
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA, VARIADA, A PREDOMINIODE CARBOHIDRTAOS, POCA FRUTA,
REALIZA ACTIVDAD FISICA 2 HOAS AL DIA . TIPO CAMINATA 09/08/2018
NUTRICIONALES ALIMENTACION ADECUADA TRES VECES AL DIA CON ALTO CONSUMO DE HARINAS Y GRASAS, NO REALIZA
ACTIVIDAD FISICA AERONICA NI DE RECREACION 25/01/2019
NUTRICIONALES 3 VECES AL DIA REFIERE ALIMENTARSE, REFIERE EL CONSUMO DE FRUTAS Y VERDURAS Y ALIMENTACION
SALUDABLE, QUE ACTIVIDAD FISICA REALIZA: CAMINAR 23/07/2019
VACUNALES ESQUEMA COMPLETO 22/11/2017
VACUNALES ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD. 22/11/2017
VACUNALES ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD 23/01/2018
VACUNALES SE REMITE A VACUNACION PARA REVISION ESQUEMA 09/05/2018
VACUNALES APARENTEMENTE COMPLETO PARA LA EDAD 09/08/2018
VACUNALES ESQUEMA VACUNAL COMPLETO PARA LA EDAD 25/01/2019
VACUNALES T5 09/05/2018 23/07/2019
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 44 P: 4 C: 0 A: 0 V: 4 M: 0 F. U. M: 15/10/2019 F.U.P. 17/02/2011
EMBARAZOS PREVIOS Y RN
RN Ultimo RN Fecha Ultimo 17/02/2011 Complicaciones RN PARTO DOMICILIARIO ISIPU
Edad Menarquia (años): 12 Numero compañeros sexuales último año: 1 VIH-SIDA NO Edad Sexarca 15
Ciclos irregulares NO Tratamiento infertilidad NO Tipo tratamiento NO
Patrón ciclos 28 X 4 Flujo vaginal NO Enfermedad transmisión sexual NO Cuales NO
Consejería SI Fecha 02/11/2019 Planificación SI Método HORMONAL Suspendido NO Fecha 06/04/20
INYECTABLE(MES) 18
Realizo Citologia SI Fecha Última Citologia 25/01/2019 Resultado Normal Conducta
Realizo Mamografía NO Fecha Toma Fecha Resultado Resultado Conducta
90/6 26.1
T. A 0 PULSO 80 F. RES. 22 T° 36 PESO 55 TALLA 145 PC SP02 98 IMC 5 RCV
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP NO PAM 70
E. GENERAL APARENTEMENTE EN BUENAS CONDICIONES
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
11. ABDOMEN : PERISTALTISMO PRESENTE, NO SOPLOS
1. CABEZA : NORMOCONFIGURADA, NO DEPRESIONES, NI PERIUMBILICALES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR PALPABLE, NO SE
PROTRUSIONES, NI OTRAS DEFIRMIDADES, CUERO CABELLUDO PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS. MC BURNEY (-), MURPHY (-),
BIEN IMPLANTADO BLUMBERG (-) PERÍMETRO ABDOMINAL: PERÍMETRO CADERA:
RELACIÓN CINTURA CADERA
2. OJOS : PARPADOS SIN EDEMAS, PUPILAS ISOCORICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y FOTOACOMODACION, FONDO DE
12. PELVIS : SIN DOLOR O DEFORMIDAD, ESTABLE
OJO SIN ALTERACIÓN, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS
ROSADAS Y HÚMEDAS
3. OIDOS : PABELLON AURICULAR CON ADECUADA IMPLANTACION,
CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO CON EVIDENCIA DE POCO
13. TACTO RECTAL : NO CORRESPONDE
CERUMEN, MEMBRANA TIMPANICA ESMERILADA INTEGRA,
OTOSCOPIA NORMAL
4. NARIZ : CENTRADA, SIMETRICA, MUCOSA NASAL ROSADA,
14. GENITOURINARIO : GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS
HUMEDA, FOSAS NASALES PERMEABLES
5. BOCA : CON MUCOSA HUMEDA, SIN SIGNOS DE INFECCIÓN 15. EXTREMIDADES SUP : MOVILES, SIMETRICAS, PULSOS DISTALES
LOCAL LENGUA ROSADA MOVIMIENTOS CONSERVADOS, UVULA PRESENTES, LLENADO CAPILAR <2 SEG FUERZA MUSCULAR 5/5
CENTRADA REFLEJOS CONSERVADOS
16. EXTREMIDADES INF : SIMETRICAS, NO EDEMAS, PULSOS PERIFERICOS
FEMORAL, POPLITEO, TIBIAL POSTERIOR Y PEDIOS PRESENTES, LLENADO
CAPILAR <2 SEG SENSIBILIDAD CONSERVADA, TONO CORSERVADO,
6. GARGANTA : FARINGE ROSADA SIN ERITEMA, NO EXUDADOS,
FUERZA MUSCULAR 5/5 REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ++, NO
AMÍGDALAS EUTRÓFICAS SIN PLACAS
DEFORMIDAD, UÑAS CORTAS, NO CALLOSIDADES, ESPACION
INTERDIGITALES CONSERVADOS SIN INFECCION LOCAL, NO SE
EVIDENCIA DILATACION VENOSA PERIFERICA AL EXAMEN FISICO
7. CUELLO : SIMETRICO, MOVIL, NO MASAS, NO ADENOPATIAS, NO
17. ESPALDA : CURVATURAS DE COLUMNA VERTEBRAL NORMAL,
INGURGITACION YUGULAR, NO SOPLOS CAROTIDEOS. TRAQUEA
NORMOCONFIGURADA
CENTRADA
8. TORAX : SIMETRICO NORMOEXPANSIVO, SIN TIRAJES, NI
RETRACCIONES INTERCOSTALES. MAMAS SIMETRICASNO
18. PIEL : INTEGRA HIDRATADA SIN LESIONES CICATRIZALES
EVIDENCIA DE LESIONES NODULARES A LA PALPACION, PEZONES
SIN ALTERACIONES NI SECRECIONES
9. CORAZÓN : RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SE AUSCULTAN
19. ENDOCRINO : SIN ALTERACION
SOPLOS, NO IMPULOS APICAL
20. SISTEMA NERVIOSO : ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO EN LAS TRES
10. PULMÓN : VENTILADO, MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN
ESFERAS, AUTOPSIQUICA Y ALOPSIQUICA, SIN DEFICIT NEUROLOGICO
SOBREAGREGADOS
APARENTE, GLASGOW 15/15
DX PRINCIPAL Z300 - CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ANTICONCEPCION
TIPO DX CONFIRMADO REPETIDO
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
DX CLINICO CAMBIO DE METODO A INYECCIO MENSUAL
SE BRINDA EDUCACION SOBRE LA IMPORTANCIA DE ADMINISTRARSE EL METODO DE MANERA PUNTUAL Y EN LAS FECHAS
INDICADAS, IMPORTANCIA DE ASISTIR A LOS CONTROLES DE PLANIFICACION FAMILIAR, VENTAJAS Y DESVETAJAS DEL
METODO,DE ACUERDO A CRITERIOS DE ELGIBILIDAD USUARIA ES APTA PARA EL METODO, SE EDUCA SOBRE AUTOEXAMEN
DE SENO A LOS 7 DIAS DESPUES DEL PERIODO MESTRUAL, USO DE PRESERVATIVO EN LAS RELACIONES SEXUALES CON EL
FIN DE PREVENIR ITS COMO VIH- SIDA , PAREJA ESTABLE, SE ORIENTA EN CUANTO A SIGNOS DE ALARMA ( CEFALEA,
NAUSEAS, IRREGULARIDAD MENSTRUAL, AUMENTO EXCESIVO DE PESO), SIGNOS DE ALARMA DEL EMBARAZO COMO (
SALIDA DE LIQUIDO O SANGRE POR LA VAGINA, HINCHAZON EN MANOS Y PIES, QUE VEA LUCECITAS,QUE ESCUCHE PITOS
EN LOS OIDOS, DOLOR DEL VIENTRE) INFORMAR INMEDIATAMENTE CUANDO SE PRESENTEN, , SE INFORMA SOBRE
DERECHOS SEXUALES Y REPRODUCTIVOS, IMPORTANCIA DE LA TOMA DE CITOLOGIA Y DE RECLAMAR EL RESULTADO,
REALIZARSE EL TAMIZAJE DE VIH, SE BRINDA EDUCACION SI LA USUARIA TIENE PLANEADO EMBARAZARSE ASISTIR A
ANALISIS Y PLAN CONSULTA PRECONCEPCIONAL, SE EDUCA EN ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA O ANTICONCEPCION POSTCOITAL, SON
METODOS DE ANTICONCEPCION QUE PUEDEN USUARSE PARA PREVENIR EL EMBARAZO EN LOS 5 PRIMEROS DIAS DESPUES
DEL COITO, ESTAN DISEÑADOS PARA EL USO DE EMERGENCIA DESPUES DE RELACIONES SEXUALES VOLUNTARIAS SIN USO
DE METODO ANTICONCEPTIVO, FRACASO O USO INDEBIDO DE ANTICONCEPTIVOS, ( PILDORAS OLVIDADAS RUPTURA O
DESLIZAMIENTO DEL CONDON, EXPULSION DEL DIU) VIOLACION O SEXO FORZADO EFECTIVIDAD DEL 85% EFECTOS
SECUANDARIOS PUEDE CAUSAR NAUSEAS Y VOMITO, SE INDAGA A LA USUARIA ACERCA DE LOS MITOS QUE TIENE FRENTE A
PLANIFICACION FAMILIAR REFIERE QUE ESTER METODO LAS ENGORDA SE BRINDA EDUCACION SOBRE EL MARCO DE LA
SENTENCIA C-355 (INTERRUPCION VOLUNTARIA DEL EMBARAZO) SE EDUCA EN ALIMENTACION BALANCEADA RICA EN
VITAMINAS FRUTAS Y VERDURAS,REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, CONSUMO DE AGUA 1 LITRO AL DIA , SE DA PREVIA
ASESORIA SOBRE LA ADMINISTRACION DEL MEDICAMENTO, SE ENTREGA FORMULA NOFERTYL ENANTATO DE
NORETISTERONA 50MG Y VALERATO DE ESTRADIOL 5MG AMPOLLA, PROXIMO SUMINISTRO 02/12/2019
SOLICITUDES
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
904508 PRUEBA EMBARAZO EN ORINA O SUERO 02/12/2019 13:23 1 QUIROZ SISSY GABRIELA

FORMULAS MEDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
NOFERTYL ENANTATO DE NORETISTERONA 50MG Y VALERATO DE ESTRADIOL 5MG
1099 02/12/2019 13:20 1 QUIROZ SISSY GABRIELA
Dosis: UNICA

Dr(a). QUIROZ SISSY GABRIELA

REGISTRO NO. 522747 Esp. MEDICINA GENERAL