Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Tiene alguna cirugía? Le han operado de algo? Ha

tenido alguna fractura, accidente ?

• Preguntar las fechas.

• Tipo de cirugía, institución, tratante
• Motivo de cirugía
• Traumatismos, fracturas y pérdidas
de conciencia.
Antecedentes personales
De medio o sociales

Antecedentes vinculados con el

medio ambiente, familiar, laboral,
social y cultural.
Orientar a patologías geográficas y
relacionadas con el trabajo, nivel
educación, entorno familiar,
habitacional y medios de vida
De medio / Sociales

Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia

• Parasitosis en regiones con infraestructura pobre, sin servicios sanitarios.

Casa - habitación

• Tipo hábitat del enfermo, servicios sanitarios, calidad de agua. Relacionar con enf. O
interferir en terapéuticas. Contacto con animales y la exposición a tóxicos.

Escolaridad

• Explicar la enfermedad, instrucciones para el tratamiento.

De medio / Sociales
Ocupación

• Lugar, el horario.
• Enfermedades vinculadas con el trabajo
• Saturnismo ( fabrican baterías eléctricas)
• Neumoconiosis (mineros, picapedreros)
• Brucelosis (matarifes)
• Dolores (bordadoras, uso de computador, ect)

Núcleo familiar

• Edad de casamiento, el nacimiento de los hijos, número y edad.

• Características psicológicas, relación con la familia, origen de la enfermedad.
• Es diferente un enfermo que vive solo a el rodeado por su familia y sus afectos. Cónyuge enfermo
sin hijos o parientes.
Antecedentes personales
Hábitos

• Las costumbres de un individuo proporcionan información valiosa

acerca de su personalidad, riesgo de enfermar.
Hábitos
• Alimentación
• Intolerancias alimentarias
• Apetito
• Catarsis intestinal
• Diuresis
• Sueño
• Bebidas alcohólicas
• Infusiones
• Tabaco
• Drogas
• Medicamentos
• Hábitos sexuales
• Actividad física
 Hábitos
• Alimentación
• Tipo, calidad, cantidad y horario.
• Determinar carencias o excesos capaces de producir
enfermedad o coadyuvar.
• Alimentación es variada; mixta.
• Intolerancias alimentarias.
• Orienta a enfermedades sobre todo del aparato
digestivo.
• Úlcera péptica, alimentos azucarados, condimentados no
son bien tolerados.
• Gastritis, café, alcohol. Dispepsia, pirosis, epigastralgia.
• Patología vesicular. Huevo, crema, chocolate, grasas.
• Inflamación intestinal no toleran alimentos con fibra,
azúcares simples.
 Hábitos
• Apetito
• Neoplasias, infecciones, enf. Febriles evolucionan con
disminución del apetito. (INAPETENCIA, HIPOREXIA) o
ANOREXIA franca que puede acompañarse de
adelgazamiento.
• Hiperorexia es típico de la Diabetes mellitus y del
hipertiroidismo. No se correlaciona con aumento
correlativo de peso.

• APETITO: Deseo de ingerir alimentos con una connotación

placentera.
• HAMBRE: Sensación desagradable, necesidad imperiosa
de comer, acompañar con dolor epigástrico.
Hábitos
• Catarsis intestinal
• Deposición:
• 1 a 2 veces día
• 2 veces semana
• Estreñimiento, diarrea.
• Preguntar, modificaciones en el ritmo o en los horarios
de las deposiciones. (carcinoma de colon)
• Cambios en el color.
• Sangre roja ENTERORRAGIA, moco, parásitos.
• Ausencia de color (ACOLIA)
• Negra como petróleo MELENA.
 Hábitos
• Diuresis
• 1,5 litros día
• Mayor de 3000 ml POLIURIA (DM,D insípida)
• Menor de 500 ml OLIGURIA (Deshidratación, febril, IR, IC)
• Ausencia de emisión de orina ANURIA (IR aguda o crónica)
• POLAQUIURIA: Aumento de la frecuencia de la micciones. Resulta de irritación o
infección de vías urinarias.
• NICTURIA: Aumento de las micciones durante la noche.
• DISURIA: dolor durante la emisión de orina. Infección urinaria baja.
• HEMATURIA: Presencia de sangre en la orina
• COLURIA: Presencia de bilis en la orina.
• INCONTINENCIA: Incapacidad para retener voluntariamente la orina.
• Cambios en el hábito, modificaciones en la frecuencia, el color, el olor,
espuma, turbiedades.
 Sueño
• Sueño nocturno de 8 horas, variaciones con la edad y trabajo.
• Lactantes 20 horas día
• Ancianos 4 a 5 horas
• SOMNOLENCIA (signo de trastornos neurológicos o metabólicos)
• HIPERSOMNIA: Dormir más de lo habitual (diabetes, hipotiroidismo, uremia,
sedantes)
• INSOMNIO: falta de sueño
• DE CONCILIACIÓN Cuesta tomar el sueño (preocupación)
• DE TERMINACIÓN Despierta temprano, no puede retomar el sueño (depresión)
Bebidas alcohólicas
Alcohol proporciona 7 calorías por gramo
Potencial tóxico neurológico y digestivo.
Es habitual la negación.
ABSTEMIO: No ingiere bebidas alcohólicas
DEPENDENCIA A ALCOHOL (enfermedad social) y
médica; afectación SNC, periférico, hepatopatías
tóxicas y gastritis, desnutrición.
SEGÚN LA OMS un consumo perjudicial.
- Hombre > 40 a 60 g
- Mujer > 20 a 40 g
FERMENTADAS
-Cerveza 4 – 6% (4 a 6 g/100ml)
-Vino 12,5 % (12,5g/ 100 ml/)
DESTILADAS
-Bebidas blancas: coñac, whisky,
vodka, aguardiente. 40 a 50 %
ABSÍNTICAS
- Contienen aceites esenciales
aromatizantes.
- 20 a 30g/ 100 ml y contienen
azúcar.
Hábitos
- Infusiones
Té, café (gastritis, taquicardia, insomnio) , mate (no tolerado por ulcerosos, si
tiene azúcar una importante sobrecarga calórica).

- Tabaco
Factor de riesgo cardiovascular
Génesis de diversas neoplasias malignas (Ca. Pulmón 17 veces más), cigarrillo
de pipa hay cáncer de boca. Riesgo cardiovascular.
Desde cuándo fuma, abandono.
Cantidad (cigarrillos/día) o como paquetes año ( N cigarrillos/día x años
fumador/20) estimar el riesgo de EPOC y Ca. Pulmón.
Hábitos
- Drogas
Todas las drogas tienen una capacidad adictógena
.Marihuana, cocaína, la morfina, heroína.
Afectar la personalidad y una serie de trastornos orgánicos graves.
Se oculta o se niega.
Drogas IV: SIDA, Hepatitis B.
Hábitos
- Medicamentos
Hábito de medicamentos: grupos que mayormente utilizan:
analgésicos, tranquilizantes y laxantes.
Analgésicos (hemorragia digestiva alta)
Tranquilizantes (adicción y cambios de personalidad)
Laxantes (Alteraciones intestinales funcionales y orgánicas)
Polifarmacia.
Hábitos
- Hábitos sexuales
Número de parejas
Actividad homosexual
Métodos anticonceptivos
Antecedentes de transmisión sexual
Alteraciones relacionadas con la práctica sexual (dolor, impotencia, eyaculación
precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo)

- Actividad física
Preguntar sobre cantidad y calidad
IDENTIDAD DE GÉNERO
• Identidad de género: es la percepción subjetiva que un individuo tiene
sobre sí mismo en cuanto a su propio género, que podría o no coincidir con
sus características sexuales. Puede considerarse el sexo psicológico.
• Derecho a la identidad de género y orientación sexual.
• La anamnesis de los hábitos sexuales debe realizarse con absoluto respeto
por la identidad de género y buscando la mayor empatía posible. Las
preguntas deben ser bien elaboradas ( tiene pareja, de qué sexo es su
pareja, tiene mas de un compañero sexual, tiene relaciones sexuales
protegidas, con qué método)
• Tratar por el nombre, ambiente privado, extremo cuidado en el lenguaje
verbal y corporal.
• No insistir si el paciente no desea responder y dejar estos temas para otra
ocasión o más adelante en la consulta.
 CARACTERÍSITCAS QUE DEFINEN EL GÉNERO

SEXO BIOLÓGICO Hace referencia a los aspectos biológicos y físicos objetivamente

mensurables (cromosomas, pene, vagina, ect)
IDENTIDAD DE GÉNERO La vivencia de género tal como cada persona lo siente. Puede
corresponderse o no con el sexo con el que nació.
EXPRESIÓN DE GÉNERO Se vincula a cómo se muestra el género al mundo, a través de la vestimenta,
el nombre, etc.
ORIENTACIÓN SEXUAL Es la atracción física, sexual, emocional y sentimental que se siente por una
persona.
Antecedentes hereditarios y familiares
• Enfermedades transmisión genética
• Metabólicas
• Neoplásicas
• Cardiovasculares
• Causa de fallecimiento y edad de padres y hermanos.
• Investigar la línea directa para enfermedades como diabetes,
obesidad, gota, tuberculosis, neoplasias, aterosclerosis, enfermedad
coronaria, hipertensión arterial, alergias, enfermedades del colágeno.
 Estructura
Anamnesis

Examen físico

Resumen
semiológico

Consideraciones
diagnósticas

Evolución diaria Epicrisis

Examen físico

Semiología I
Examen físico

La medicina es una Anamnesis • Técnica

ciencia y un arte
•Requiere una técnica
• Orden y empleo de
para cumplir sus Examen maniobras
propósitos. físico exploratorias
específicas.
Examen físico
Ambiente
• Luminoso, templado, silencioso.
• No limite de tiempo para su realización

Actitud
• Acostado, almohada
• Sin ropa pero cubierto (respeto de la intimidad y el pudor)

Médico
• Derecha del paciente
• De pie cuando las maniobras se van a efectuar
Examen físico

Inspección Palpación Percusión Auscultación

Impresión General

Estado de Decúbito
Actitud o postura El hábito
conciencia

Estado de Estado de
La facies
nutrición hidratación
Estado de conciencia
• Conciencia es el estado de percepción del paciente, de sí mismo, del
ambiente y la capacidad de reacción a un estímulo tanto externo
como interno.
• EVALUACIÓN
• Nivel de conciencia
• Contenido de la conciencia

NIVEL DE CONCIENCIA
CONTENIDO DE LA CONCIENCIA
Variaciones del estado de alerta
La calidad del pensamiento y de la
normal
conducta
SISTEMA ACTIVADOR RETICULAR
CORTEZA CEREBRAL
ASCENDENTE O SARA
 • Vigilia: Paciente despierto
Nivel de • Somnoliento: Paciente con tendencia a quedarse dormido.

conciencia • Estupor: paciente dormido, despierta con el estímulo nociceptivo.

• Coma: Paciente no despierta.

• Conexión de diálogo para evaluar la orientación autopsíquica y

alopsíquica.
Contenido de la • Correcto conocimiento de quién es él, nombre, edad, estado civil,
profesión, etc.
conciencia • Conocimiento de los demás, la orientación espacial. Lugar (dirección,
ciudad, país), y temporal (hora del día, día de la semana, mes, año).

Cuál es su nombre? ORIENTACIÓN AUTOPSÍQUICA

Dónde se encuentra? ORIENTACIÓN EN EL ESPACIO
Qué día es hoy? ORIENTACIÓN EN EL TIEMPO
Quiénes son los que lo rodean? ORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA
• LUCIDEZ: Paciente vigil, orientado autopsíquicamente y
alopsíquicamente. ESTADO MÁXIMO DE NIVEL Y CONTENIDO DE LA
CONCIENCIA.

• CONFUSIÓN: alteración de los contenidos de la conciencia con un

estado vigil. Marcado déficit en la orientación autopsíquica y
alopsíquica, desorientación temporoespacial.
• Alucinaciones (visuales, auditivas, somatoestésicas), puede
constituirse un delirio.
• Paciente ansioso, indifirente, aterrorizado, agresivo.

• La valoración global de la conciencia se realiza de manera práctica

con la ESCALA DE GLASGOW.
Escala de GLasgow
Explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal y de apertura palpebral otorgando un puntaje.
Actitud, postura, decúbito
• Es la relación armónica de los distintos segmentos del cuerpo entre sí.
• Actitud compuesta: anormal, alto valor semiológico.

Posición Posturas
Ortopnea
Genupectoral antiálgicas
Decúbito
Es la postura o actitud que adopta el enfermo acostado.

• Decúbito activo, cuando puede adoptarlo y modificarlo voluntariamente.

• INDIFERENTE: Puede variar a voluntad, sin impedimentos.
• PREFERENCIAL: el enfermo se siente mejor y disminuye sus molestias
(disnea, palpitaciones, dolor)
• OBLIGADO: la patología imposibilita otras posiciones (parálisis,
afección articular, contractura, dolor)
• En cualquiera de estas variedades, el paciente puede colocarse en decúbito
dorsal, ventral, lateral.
• Decúbito pasivo, pérdida de la conciencia, caquexia, fracturas
inmovilizadas.
Decúbito

O supino. Astenia, adinamia, deshidratación, coma, parálisis, distensión

abdominal.

O prono. En enfermedades dolorosas del abdomen, cólicos intestinales y hepáticos,

úlcera gastroduodenal (penetrante en el páncreas) y pericarditis.

El paciente con cardiomegalia importante se acuesta sobre el lado derecho para

atenuar la sensación desagradable de latidos contra la cama y la disnea.
Pleuresía: en sus primeras etapas se acuesta sobre el lado sano, evitar la fricción de
las pleuras inflamadas.
Derrame pleural: sobre el lado enfermo para aumentar la amplitud respiratoria del
hemitórax sano y atenuar la disnea.
Grandes hepatomegalias, lado derecho para evitar que el hígado comprima el
estómago.
Decúbito

• Gatillo de fusil u opistótonos.

• Síndrome meníngeo, contractura
intensa de los músculos
cervicodorsales y lumbares:
hiperextensión dorsal.
• Flexión de las piernas y los muslos
sobre el abdomen.
• Elemento diagnóstico precoz,
también aparece en el tétanos.
 Hábito
O tipo constitucional, es el aspecto global que proporciona la inspección directa del ser
humano, basado sobre la medida o proporción de sus segmentos corporales.

Longilíeno / Asténico Mediolíneo / Atlético Brevilíneo / pícnico

Estatura alta, cabeza
alargada, cuello largo y
delgado, tórax alargado y
aplanado, abdomen plano,
extremidades largas. Cifosis,
poco musculosas.
Estatura mediana. Estatura baja, cuello corto y
Proporcionados y grueso, tórax redondo,
armónicos. Aspecto general abdomen voluminoso,
es fuerte y atlético. musculosos con obesidad.
Facies
Facie normal, simétrica, tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel.

Facie anémica Facie en “alas de Facie en heliotropo

mariposa”
Palidez cutáneo mucosa, Eritema malar, respeta Coloración azul violácea de
notable en labios, nariz y surcos nasogenianos. los párpados.
mejillas. Acompaña alopecia. LES. Dermatomiositis.
Facies
Facie normal, simétrica, tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel.

Facie cianótica Facie mitral Facie ictérica

Coloración azulada, labios, Palidez generalizada, Coloración amarillenta,
punta de la nariz, lóbulos cianosis peribucal y inicial escleras y paladar
orejas, mejillas. eritrosis malar. duro inicial y luego todos
Aumento hb reducida. los tegumentos.
Facies
Facie normal, simétrica, tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel.

Facie hipotiroidea Facie hipertiroidea Facie Cushingoidea

Cara abotagada, de tinte Mirada brillante y vivaz, Redonda de “luna llena”
pálido – amarillento, retracción de los párpados, con hirsutismo y
párpados edematizados. protrusión del globo ocular acompañada de giba dorsal.
Comparte similitud: Facie (proptosis) e inyección
megaloblástica y renal. conjuntival.
Facies
Facie normal, simétrica, tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel.

Facie acromegálica Facie Parkinsoniana Facie Miasténica

Protrusión de arcos
superciliares y de maxilar
inferior por crecimiento
óseo. (tumores de hipófisis)
Inexpresiva, con pérdida de
mímica, piel seborreica y
lustrosa.
Expresión somnolienta, con
párpados superiores
descendidos (ptosis
palpebral), acentúa correr
del día, cabeza hacia atrás.
Miastenia grave.
 Facies
Facie normal, simétrica, tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel.

Facie caquéctica Facie depresiva Facie edematosa Facie mogólica

Adelgazada, estructuras Acentuación de pliegues Edema prominente en Cara redonda, epicanto
óseas prominentes gestuales frontales, apatía, párpados por laxitud de su ángulo interno de los ojos,
(pérdida de depósitos poco vivaz. TCS. orejas pequeñas, nariz en
grasos), fosas temporales Glomerulonefritis difusa silla de montar,
excavadas, cigomático aguda y síndrome macroglosia relativa.
prominente, globos nefrótico.
oculares hundidos.
Estado de nutrición

• Distribución del tejido adiposo.

• Anamnesis alimentaria
• Determinación de marcadores de
laboratorio
• Mediciones atropométricas.
• - IMC (índice de masa corporal)
• IMC peso/(talla)2
• Primera aproximación.
- Perímetro de la cintura
• Aumento de grasa intraabdominal: Mayor
102 hombres, mayor de 88 mujer.
Estado de nutrición
- Obesidad • Síndrome constitucional o de
- Simple vista, redondeamiento de impregnación:
segmentos corporales con
prominencia abdominal en el
• Astenia
hombre, caderas y mamas en la • Anorexia
mujer.
• Adelgazamiento.
- Pérdida de peso.
• Disminución TCS, masa
- Patologías con pérdida ponderal.
muscular, resaltos óseos, fosas
temporales excavadas, mejillas
hundidas.
• Paciente con caquexia.
Estado de hidratación
• La alteración del volumen del líquido extracelular traduce en
perturbaciones significativas del medio interno y del equilibrio
hidroelectrolítico.
• Sobrehidratación
• Deshidratación
Sobrehidratación

• Signo: edema es el aumento del líquido

extracelular en el intersticio.
• Edema sea aparente: 2 a 4 litros del agua
corporal. (peso)
• Signo de fóvea.
• Quemosis
Deshidratación

Signo del pliegue

• Es el déficit de agua corporal que frecuentemente se
acompaña de déficit de sodio; depleción de volumen.
• Causas
- Falta de aporte o de ingesta
- Uso excesivo de diuréticos
- Pérdidas digestivas (diarrea, vómitos)
- Sudoración excesiva
- Poliuria (diabetes, insuficiencia renal)
- Grandes quemados (lesión capilar)