Cáncer de cavidad oral

ANATOMÍA
La cavidad oral es una región fundamental en el estudio de la cara como un complejo esencial en el
funcionamiento general del organismo.

Está comprendida entre cuatro límites que le dan forma, siendo una estructura altamente especializada para el
inicio no solo de la vía digestiva, sino también de la vía aérea.

La cavidad bucal se extiende desde el borde bermellón de los labios hasta las papilas circunvaladas de la lengua
por debajo y la unión del paladar duro y blando por arriba.

De afuera hacia adentro:

 El techo de la cavidad oral está constituido por el paladar duro y el paladar blando
 El suelo está conformado en su mayoría por tejidos blandos, glandulares y musculares
 Las paredes laterales o mejillas, estructuras musculares que se unen en su porción
 anterior para formar los labios estableciendo la abertura anterior de la boca
 La abertura posterior es el istmo de las fauces que se encuentra en la parte oral de la faringe

La cavidad oral se divide en varios subsitios anatómicos:

 Labio
 lengua oral
 piso de la boca
 mucosa bucal
 encía superior e inferior
 trígono retromolar
 paladar duro.

A pesar de su proximidad, estos subsitios tienen características anatómicas distintas que deben tenerse en
cuenta al planificar la terapia oncológica.

Inervación
La sensitiva por ramas del nervio trigémino

 Superior: Paladar duro y dientes superiores—Nervio maxilar

 Inferior: Parte oral de la lengua y dientes inferiores—Nervio mandibular
 El gusto: los 2/3 anteriores de la lengua—Nervio facial

Músculos:

 De la lengua: controlados por el hipogloso y el vago al musculo palatogloso

 Paladar blando: nervio vago
 Milohioideo del piso de la cavidad Nervio mandibular

Irrigación
 Palatina ascendente: rama de la facial
 Palatina mayor: viene de la maxilar
  Arterias alveolares
 La irrigación de la lengua es proporcionada a través de la arteria lingual, rama de la arteria carótida
externa. Esta arteria se ramifica en las arterias linguales dorsales, las cuales irrigan la raíz de la lengua, y
en las arterias linguales profundas, las cuales irrigan el vértice de la lengua.

Linfáticos
Los linfáticos provenientes de la lengua, paladar, y dientes y encías drenan principalmente a los nódulos
cervicales profundos.

Epidemiología
Se estima que este año se les diagnosticará cáncer oral y orofaríngeo a 54,000 adultos (38,700 hombres y 15,300
mujeres) en los Estados Unidos. A nivel mundial, se estima que 476,125 personas fueron diagnosticadas con
cáncer oral y orofaríngeo en 2020.

Las tasas de estos tipos de cáncer son más del doble en los hombres que en las mujeres. Las personas blancas
tienen un poco más de probabilidades de ser diagnosticadas con cáncer oral y orofaríngeo que las personas
negras. El cáncer oral y orofaríngeo son el octavo cáncer más frecuente en los hombres. La edad promedio al
momento del diagnóstico es 63 años. Alrededor el 20% de los casos ocurren en las personas menores de 55
años, pero los cánceres son raros en los niños.

De 2009 a 2018, la incidencia de cáncer oral y orofaríngeo aumentó un poco menos del 1% cada
año (consulte Factores de riesgo y prevención). La mayor parte de este aumento se produjo en personas blancas
no hispanas y en un grupo de cánceres de la orofaringe relacionados con la infección por VPH.

Se estima que este año se producirán 11,230 muertes (7,870 hombres y 3,360 mujeres) a causa del cáncer oral y
orofaríngeo en los Estados Unidos. Después de haber disminuido durante varias décadas antes, la tasa de
mortalidad por estas 2 enfermedades aumentó un poco menos del medio por ciento cada año entre 2010 y
2019. El aumento se debió a más muertes por cánceres relacionados con el VPH. En 2020, se estima que 225,900
personas murieron de cáncer orofaríngeo en todo el mundo.

La tasa de supervivencia a 5 años indica el porcentaje de personas que sobrevive al menos 5 años una vez
detectado el cáncer. El término “porcentaje” significa cuántas personas de cada 100. Las tasas de supervivencia
para el cáncer oral y orofaríngeo varían enormemente, dependiendo de la ubicación original y de la extensión de
la enfermedad.

Factores de riesgo
La etiología del cáncer oral es multifactorial.

 El tabaco y el alcohol son dos de los factores más importantes, incluso usados conjuntamente, ya que
aumentan de una manera drástica el riesgo de padecer cáncer oral y faríngeo, debido a su efecto
sinérgico.
 El consumo de nuez de betel o de areca, o hábitos tales como mascar tabaco y fumar invertido, son
también factores muy importantes en la etiología del cáncer oral en países asiáticos o Suramérica.
  Algunos virus, como virus de ADN (hepatitis B y C), Epstein-Barr o VPH (genotipos 16 y 18), se engloban
también dentro de la etiología.
 El aumento de edad, químicos en dieta, prótesis mal ajustadas, mala higiene oral, fármacos como el
dietilestilbestrol o exposiciones a energías que producen daño directo a los genes como los rayos X, son
también factores a tener en cuenta.

Lesiones precancerosas
Muchos tipos de tumores benignos y cambios semejantes a un tumor pueden empezar en la boca o la garganta,
tales como: Granuloma eosinofílico, Fibroma, Tumor de células granulares, Queratoacantoma, Leiomioma,
Osteocondroma, Lipoma, Schwannoma, Neurofibroma.

Una variedad de lesiones premalignas se han asociado con el desarrollo de cancer de cavidad oral. Las lesiones
premalignas más comunes, incluidas la

 Leucoplasia: “mancha o placa blanca que no se puede caracterizar clínica o patológicamente como
ninguna otra enfermedad”
 la eritroplasia
 el liquen plano oral
 la fibrosis de la submucosa oral

tienen un potencial variable de transformación maligna. La clasificación de 2005 de la Organización Mundial de

la Salud categoriza lesiones pre malignas según grado de displasia en leve, moderada, grave y carcinoma in situ.

Patología
Los Carcinomas de células escamosas constituyen más del 90% de todos los cánceres orales. Otros tumores
malignos pueden surgir del epitelio, tejido conectivo, glándulas salivales menores, tejido linfoide y melanocitos,
o metástasis de un tumor distante.

Los carcinomas de células no escamosas de la cavidad oral son poco frecuentes. Los carcinomas de las glándulas
salivales menores, que representan menos del 5 % de los cánceres de la cavidad oral, surgen con frecuencia en
el paladar duro (60 %), los labios (25 %) y la mucosa bucal (15 %).35 El carcinoma mucoepidérmico es el tipo más
común . (54%), seguido del adenocarcinoma de bajo grado (17%) y el carcinoma adenoide quístico (15%).

Los melanomas mucosos son raros, pero generalmente se presentan como tumores localmente agresivos,
principalmente del paladar duro y la encía. Los tumores óseos, incluido el osteosarcoma de la mandíbula o el
maxilar y los tumores odontogénicos como el ameloblastoma, pueden presentarse dentro de la cavidad oral y
pueden confundirse con una lesión de la mucosa si hay ulceración superficial.

Presentación clínica
En la mayoría de los casos, el desarrollo de cancer de cavidad oral ocurre después de la evolución de la displasia
a carcinoma in situ y luego progresa a carcinoma de células escamosas infiltrante.

La presentación habitual es la de una lesión ulcerada, en gemación, sangrante al contacto con induración
perilesional correspondiente a la infiltración submucosa del tumor (figura 7). La apariencia a veces puede ser
engañosa, especialmente en formas nodulares levemente ulceradas o principalmente submucosas.
Tanto en las localizaciones gingivales como en el paladar o la comisura intermaxilar, la afectación ósea suele ser
precoz debido a la contigüidad anatómica. En la porción dentada, la afectación ósea puede ser responsable de la
movilidad dental o incluso del aflojamiento.

Un trismus a veces puede estar presente. Refleja la infiltración de los músculos masticatorios (pterigoideos
mediales) principalmente en las localizaciones de la comisura intermaxilar o del piso posterior de la boca.

La otalgia refleja también es un síntoma que se puede encontrar en las localizaciones posteriores de la cavidad
oral.

El examen de las áreas de los ganglios linfáticos es esencial para evaluar el estadio de la enfermedad. La
palpación debe explorar todas las áreas de los ganglios linfáticos y, en particular, el área submentoniana (IA) y
las áreas submandibulares (IB). La importante linfofilia de los carcinomas de células escamosas y el drenaje
linfático hacia el piso de la boca debe llevar a la búsqueda de localizaciones ganglionares cervicales en las áreas
IA y IB de manera prioritaria (figura 8).

También debe evaluarse el impacto general.

La anorexia es común y responsable de una pérdida de peso significativa. También es necesaria la búsqueda de
comorbilidades en pacientes alcohólicos y fumadores. los signos de las deficiencias nutricionales así como las
patologías cardiovasculares deben ser sistemáticamente pesquisadas con miras a posibles tratamientos (cirugías
mayores, radioquimioterapia).

El cáncer oral puede afectar a cualquier parte de la cavidad oral pero su localización más frecuente suele ser en
el borde lateral de la lengua y suelo de boca, aunque también puede afectar a otras estructuras como
orofaringe, paladar blando, mucosa yugal o labio inferior

TNM y estadificación

Diagnóstico
Lo primero será realizar una buena historia clínica, para encontrar posibles factores de riesgo que puedan
producir que se desarrolle esta lesión a nivel oral. PONER LOS CUADRITOS AZULES DEL EDGE

El estudio inicial consiste en el diagnóstico por biopsia. Las lesiones accesibles pueden someterse a una biopsia
adecuada en la clínica utilizando pinzas sacabocados, biopsia con aguja gruesa o aspiración con aguja fina.

Algunos pacientes requerirán examen bajo anestesia general para acceder a lesiones localizadas
posteriormente o completar un examen físico limitado por dolor y trismus.

Las imágenes radiográficas son cruciales para evaluar la relación del tumor con el hueso adyacente y para
evaluar los ganglios linfáticos regionales.

La tomografía computarizada (TC) es el método de elección para la evaluación de los ganglios óseos y del cuello,
especialmente la afectación cortical temprana y la diseminación ganglionar extracapsular.

La resonancia magnética proporciona información complementaria sobre la extensión de la invasión perineural

y de los tejidos blandos, y también es útil para evaluar la extensión de la afectación del hueso medular porque la
médula adulta normalmente se reemplaza por grasa.
La mayoría de los pacientes con cáncer oral no tienen riesgo de metástasis a distancia y, por lo tanto, el papel de
la tomografía por emisión de positrones (PET) en la evaluación inicial es discutible. Sin embargo, una TEP
preoperatoria puede ser útil como referencia si se prevé un tratamiento adyuvante, y se usará una TEP para
planificar la radioterapia (aunque esto se realiza de manera diferente a una TEP de diagnóstico).

Los pacientes con tumores localmente avanzados requieren consultas multidisciplinarias apropiadas con el
cirujano reconstructivo, médicos especialistas para la optimización prequirúrgica, profesionales dentales,
patólogos del habla y la deglución y terapeutas conductuales para dejar de fumar y otras alteraciones del estilo
de vida.

Tratamiento
La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para el SCCOC. La resección permite una estadificación
anatomopatológica precisa, con información sobre el estado de los márgenes, la diseminación del tumor y las
características histopatológicas, que luego se pueden usar para informar el manejo posterior basado en la
evaluación de riesgo versus beneficio.

La radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia se usa para indicaciones específicas en tumores
locorregionalmente avanzados.

El procedimiento quirúrgico puede variar desde la simple escisión con sutura directa hasta la amputación total
de estructura como la lengua móvil o la mandíbula. A partir del estadio invasivo (T1), la cirugía se asocia a la
disección de las áreas ganglionares cervicales submento-mandibulares y yugulo-carotídeas. Que la cirugía de
ganglios linfáticos sea unilateral o bilateral depende de la ubicación del tumor y del estado clínico y radiológico
de los ganglios linfáticos. La técnica del ganglio centinela es factible para los estadios T1 o T2N0.

 I y II: la cirugía como la radioterapia, ofrecen tasas equivalentes de curación; por tanto, la opción
terapéutica vendrá dada por la valoración de los factores de riesgo
 III y IV: Para tumores localmente avanzados potencialmente resecables, la cirugía debe ser el
tratamiento de elección siempre y cuando el tumor primario puede ser resecado con un apropiado
margen de tejido sano y mientras no confiera una alteración funcional significativa. Para aquellas
lesiones avanzadas en donde la cirugía es incapaz de garantizar una resección oncológica adecuada o se
produzca una disminución funcional significativa, se prefiere la radioterapia y la quimioterapia
concomitante
 Tumores en Pacientes con Cuello Clínicamente Positivo (N1): Los pacientes con cuello clínicamente
positivo (N1) pueden ser adecuadamente tratados con disección radical de cuello o radioterapia radical
(con o sin quimioterapia). Después de la disección de cuello en pacientes con N1, la radioterapia
adyuvante debe ser considerada para aquellos pacientes con alto riesgo de recurrencia.
 Tumores N2 – N3 pueden ser adecuadamente tratados con: Disección radical de cuello seguido de
radioterapia externa, o radioterapia externa seguida de disección radical de cuello.