REHABILITACIÓNESPERANZA

DARE, A.C.
DARE

A.C.
FE PROGRAMA DE TRATAMIENTO CONTRA LAS ADICCIONES
REPORTE INDIVIDUAL DE No. Exp: ___________
VALORACIÓN
Nombre del usuario: ____________________________________________________________ Sexo:___
Edad:____
Fecha Elab. Reporte: ___________________ Estado Civil: __________________ Escolaridad:
___________________
Motivo de Consulta: __________________________________________________________________
INSTRUMENTO REPORTE ÁREAS DE MEJORA Y PUNTAJES
Tipo de la principal droga de consumo:

REHABILIT
Cantidad Promedio de consumo por ocasión:
ESPERANZA

ACIÓN
Tiempo de consumir la droga principal:

Señale 3 principales razones de consumo:

Señale 3 razones por las cuales quiere dejar de consumir:

Problemas que le ha ocasionado el consumo:

ENTREVISTA
INICIAL
Problemas físicos:

Emocionales:
DARE
Relaciones con otros:

Familiares y de pareja:

Laboral:

Legal:

Económicos:

Sociales:

Sistema de psicosis Puntaje: _________________ Molestia: ____Leve ____Mínima ____Moderada

(SCL-90R) ____Severa

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dareac@yahoo.com facebook.com/dare.tijuana CENADIC RCEN-BCC-0544 1 de 2

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Indicadores de alucinaciones:
SI referentes a: ____________________________________________ NO

INSTRUMENTO REPORTE AREAS DE MEJORA Y PUNTAJE

Detección de Riesgo y Tipo Puntaje:
de Intervención para el Nivel de Riesgo:
consumo Tipo de Tratamiento:
(ASSIST)

REHABILIT ESPERANZA
______ Puntos (Ansiedad _______)
Mínima
Leve
Intervención síntomas de
Moderada
ansiedad (BECK)
Severa

ACIÓN
Síntomas:

______Puntos (Depresión_______)
Mínima
Leve
Inventario síntoma de Moderada
depresión (BECK) Severa
Síntomas:___________________________________________________________
_

3 Áreas de insatisfacción
en su vida cotidiana

DARE
Observaciones del consejero con relación a la valoración
médica.___________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Observaciones del consejero con relación a la valoración psiquiátrica.

_______________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Observaciones del consejero con relación a la valoración psicología.

________________________________
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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

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____________________________ _______________________________
Nombre y Firma y del Consejero Nombre/Firma Responsable
Establecimiento

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ACIÓN

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