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  • Formulario Comisión Médica

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    juan carlos oporto miranda
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    Este documento presenta los registros médicos de una Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez de la Región de Los Ríos. Incluye la información del paciente, diagnósticos, detalles sobre licencias médicas prolongadas, evaluación de condiciones de salud, y certificaciones sobre subsidios e incapacidad laboral. La comisión evalúa casos para determinar la elegibilidad de beneficios relacionados con la salud e incapacidad.

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    Título original

    FORMULARIO COMISIÓN MÉDICA

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    COMISIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ

    SECRETARÍA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD


    REGIÓN DE LOS RÍOS

    EVALUACIÓN CASOS LICENCIAS MÉDICAS PROLONGADAS

    NOMBRE PACIENTE:
    RUN: EDAD:
    FECHA REUNIÓN:

    DIAGNÓSTICO (S):
    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    Nº DE DÍAS DE REPOSO POR LICENCIAS


    MÉDICAS
    FECHA INICIO DE REPOSO

    SE DECLARA PATOLOGÍA SI NO
    IRRECUPERABLE:
    MOTIVO ESPERA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
    :
    BAJO OBSERVACIÓN Y TRATAMIENTO
    EN REHABILITACIÓN
    OTRO ___________________________
    ___________________________________
    OBSERVACIONES O INDICACIONES:

    _________________________________________________
    FIRMA MÉDICO COMISIÓN

    COMISIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ


    SECRETARÍA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD
    REGIÓN DE LOS RÍOS
    CERTIFICACIÓN
    TRÁMITE

    SUBSIDIO FAMILIAR DUPLO PENSIÓN DE VIUDEZ CAUSANTE IPS


    ASIGNACIÓN FAMILIAR DUPLO PENSIÓN DE ORFANDAD CAUSANTE IPS

    NOMBRE PACIENTE:
    RUN: EDAD:
    FECHA REUNIÓN:

    DIAGNÓSTICO (S):
    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    APROBADA - CONFIGURA INCAPACIDAD IGUAL O MAYOR A 2/3


    RECHAZADA

    CONDICIÓN DE SALUD DE CARÁCTER IRREVERSIBLE: SI NO

    PARA REEVALUACIÓN DEBE INCLUIR:

    _________________________________________________
    FIRMA MÉDICO COMISIÓN

    COMISIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ


    SECRETARÍA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD
    REGIÓN DE LOS RÍOS
    CERTIFICACIÓN
    TRÁMITE

    INVALIDEZ EXONERADOS POLÍTICOS LEY 19234


    INVALIDEZ ACCIDENTE VEHICULAR LEY 18490

    NOMBRE PACIENTE:
    RUN: EDAD:
    FECHA REUNIÓN:

    DIAGNÓSTICO (S):
    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    APROBADA - PORCENTAJE
    RECHAZADA

    PARA REEVALUACIÓN DEBE INCLUIR:

    _________________________________________________
    FIRMA MÉDICO COMISIÓN

    COMISIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ


    SECRETARÍA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD
    REGIÓN DE LOS RÍOS

    CERTIFICACIÓN INVALIDEZ COMÚN IPS


    NOMBRE PACIENTE:
    RUN: EDAD:
    FECHA REUNIÓN:

    DIAGNÓSTICO (S):
    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    APROBADA - DESDE
    RECHAZADA

    INCAPACIDAD PARA EL TRABAJO

    ABSOLUTO PARCIAL ABSOLUTO PARCIAL


    PERMANENTE PERMANENTE TEMPORAL TEMPORAL

    PARA REEVALUACIÓN DEBE INCLUIR:

    _________________________________________________
    FIRMA MÉDICO COMISIÓN

    COMISIÓN DE MEDICINA PREVENTIVA E INVALIDEZ


    SECRETARÍA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD
    REGIÓN DE LOS RÍOS
    SUBSIDIO DISCAPACIDAD MENTAL PARA MENORES DE 18 AÑOS – LEY 18600

    NOMBRE PACIENTE:
    RUN: EDAD:
    FECHA REUNIÓN:

    DIAGNÓSTICO (S):
    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________________

    NO ACOGE
    RECHAZADA
    NO CONFIGURA
    NO ACREDITA

    PARA REEVALUACIÓN DEBE INCLUIR:

    _________________________________________________
    FIRMA MÉDICO COMISIÓN

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