REHABILITACIÓNESPERANZA

DARE, A.C.
DARE

A.C.
FE PROGRAMA DE TRATAMIENTO CONTRA LAS ADICCIONES

PRUEBA DE DETECCIÓN DE CONSUMO DE ALCOHOL, TABACO Y

SUSTANCIAS (ASSIST)
NOMBRE DEL USUARIO:
________________________________________________________________
FECHA: _________________________ No. DE EXPEDIENTE: _______________

REHABILIT ESPERANZA
INSTRUCCIONES: Las siguientes preguntas se refieren a su experiencia sobre el consumo de alcohol,
tabaco y otras drogas a lo largo de su vida y en los últimos tres meses. Es probable que algunas de estas
sustancias puedan haber sido recetadas por el médico (como en el caso de las anfetaminas, los sedantes y
los analgésicos), por lo que en este cuestionario no se registrarán los medicamentos que fueron recetados

ACIÓN
por él. Sin embargo, si ha tomado tales medicamentos por otras razones que no sean por motivos de salud
o las ha tomado más a menudo o en dosis más altas que las recetadas, dígamelo por favor.

1. ¿ALGUNA VEZ EN SU VIDA HA 2. EN LOS ÚLTIMOS TRES

MESES, ¿CON QUE

S SEMANALMENTE
CONSUMIDO?

MENSUALMENTE

CASA DIARIO
a) Tabaco No Si FRECUENCIA HA

DIARIO O
CONSUMIDO LAS

1 Ó 2 VECES
b) Bebidas alcohólicas No Si
c) Cannabis No Si SUSTANCIAS QUE

NUNCA
d) Cocaína No Si MENCIONO? (SI HABER
e) Estimulantes de tipo anfetaminas No Si CONSUMIDO?
f)
g)
Inhalables
Sedantes o pastillas para dormir
h) Alucinógenos
i) Opiáceos
No Si
No Si
No
a)
No
b)
c)
Si
Si
DARE
Tabaco
Bebidas alcohólicas
Cannabis
0
0
0
2
2
2
3 4
3 4
3 4
6
6
6
d) Cocaína 0 2 3 4 6

A.C.
j) Otros (especifique) No Si e) Estimulantes de tipo anfetamina 0 2 3 4 6
f) Inhalables 0 2 3 4 6
Si todas las respuestas son negativas, g) Sedantes o pastillas para dormir 0 2 3 4 6
pregunte: ¿Cuando era estudiante consumió
h) Alucinógenos 0 2 3 4 6
alguna droga?
i) Opiáceos 0 2 3 4 6
Si la respuesta es negativa para todas las

FE
sustancias, detenga la entrevista. j) Si la respuesta
Otros es “nunca” en todas
(especifique) 0 las 2sustancias,
3 4 pase
6 a
Si la respuesta es afirmativa a cualquier de la pregunta 6.
las sustancias, haga la pregunta 2 para cada Si se ha consumido alguna sustancia de la pregunta 2,
droga que se haya consumido alguna vez. continúe con las preguntas 3, 4 y 5 para cada sustancia

4. En los últimos tres meses, ¿con

SEMANALMEN
MENSUALME

que frecuencia el consumo de…

ÚNICO O CASI

(mencionar la(s) droga(s) que ha

consumido) le ha causado
1 ó 2 veces

DIARIO

problemas de salud, sociales,

Nunca

legales o económicos?
Tabaco 0 4 5 6 7
Bebidas alcohólicas 0 4 5 6 7
ALFREDO AGUNDEZ # 43 COLONIA UNIÓN, C. P. 22116 TIJUANA, B. C. TEL: 609-26-44
IMMR/2016

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3. En los últimos tres

MENSUALMEN
SEMANALMENT
Cannabis 0 3 4 5 6 Cannabis 0 4 5 6 7
meses, ¿con que
Cocaína ha sentido un
frecuencia 0 3 4 5 6 Cocaína 0 4 5 6 7

Único o casi
Estimulantes de tipo anfetamina 0 3 4 5 6 Estimulantes de tipo anfetamina 0 4 5 6 7

1 ó 2 veces
fuerte deseo o ansia de
Inhalables 0 3 4 5 6 Inhalables 0 4 5 6 7
consumir… (mencionar

Nunca
Sedantes o pastillas para dormir 0 3 4 5 6 Sedantes o pastillas para dormir 0 4 5 6 7
la(s) droga(s) que ha 0 3 4 5 6
Alucinógenos Alucinógenos 0 4 5 6 7
consumido?
Opiáceos 0 4 5 6 7
Opiáceos
Tabaco 0 30 34 4 5 5 66
Otros (especifique) 0 4 5 6 7

REHABILIT
Otros (especifique) 0 3 4 5 6
Bebidas alcohólicas 0 3 4 5 6
ESPERANZA
5. En los últimos tres meses,
MENSUALMEN
SEMANALMEN

ACIÓN
¿con que frecuencia dejo de 6. ¿Un amigo, un familiar o
1 ó 2 VECES

ÚNICO O CASI

LOS ÚLTIMOS 3
SI PERO NO EN
hacer lo que habitualmente alguien mas alguna vez ha
se esperaba de usted por el mostrado preocupación por

ÚLTIMOS 3
NUNCA

SI EN LOS
consumo de… ( mencionar sus hábitos de consumo de

NUNCA
(mencionar la(s) droga(s) que

MESES
la(s) droga(s) que ha
consumido)? ha consumido.
a) Tabaco X X X X X
b) Bebidas alcohólicas 0 5 6 7 8 a) Tabaco X X X
c) Cannabis 0 5 6 7 8 b) Bebidas alcohólicas 0 6 3
d) Cocaína 0 5 6 7 8 c) Cannabis 0 6 3

DARE
e) Estimulantes de tipo 0 5 6 7 8 d) Cocaína 0 6 3
anfetamina e) Estimulantes de tipo 3
f) Inhalables 0 5 6 7 8 0 6
anfetamina
g) Sedantes o pastillas para 0 5 6 7 8 f) Inhalables 0 6 3
dormir g) Sedantes o pastillas para 3
0 6

A.C.
h) Alucinógenos 0 5 6 7 8 dormir
i) Opiáceos 0 5 6 7 8 h) Alucinógenos 0 6 3
j) Otros (especifique) 0 5 6 7 8 i) Opiáceos 0 6 3
j) Otros (especifique) 0 6 3

FE

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7. ¿Ha intentado alguna vez 8. ¿Alguna vez ha consumido Si en los Si pero no

LOS ÚLTIMOS 3
SI PERO NO EN
reducir o eliminar el alguna droga por vía últimos tres en los
meses últimos 3
consumo de…(mencionar inyectada?

ÚLTIMOS 3
meses

SI EN LOS
NUNCA
la(s) droga(s) que ha (Marque la casilla

MESES
consumido)? correspondiente)

REHABILIT
a) Tabaco 0 6 3 Es importante preguntar acerca

b) Bebidas alcohólicas 0 6 3
de: ESPERANZA
c) Cannabis 0 6 3 Cuatro días o menos por mes en Intervención
d) Cocaína 0 6 3 promedio Durante los últimos Breve

ACIÓN
e) Estimulantes de tipo 0 6 3 Tres meses
anfetamina
f) Inhalables 0 6 3
g) Sedantes o pastillas para 0 6 3 Más de cuatro días por mes en
dormir promedio durante los últimos tres
0 6 3 meses. Evaluación
h) Alucinógenos
Adicional y
j) Opiáceos 0 6 3 Tratamiento
mas
k) Otros (especifique) 0 6 3 intensivo

DARE
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NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN APLICA LA PRUEBA

FE __________________________________________

CARGO

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