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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

GOBIERNO BOLIVARIANO DE ARAGUA


CORPORACION DE SALUD DEL ESTADO ARAGUA
DMS LIBERTADOR – LAMAS
SERVICIO DE SALUD OCUPACIONAL

INFORME DE EVALUACION
MEDICA OCUPACIONAL

TIPO DE EVALUACION:

PRE EMPLEO: ( ) POST EMPLEO: ( ) PRE- VACACIONAL: ( )

EXAMEN PERIODICO: ( ) POST VACACIONAL ( )

IDENTIFICACION:

NOMBRE Y APELLIDO:

EDAD:
CEDULA DE IDENTIDAD:
CARGO:

RESULTADOS DE EXAMENES MEDICOS:

APTO: ( )

RECOMENDACIONES:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

_______________________
FIRMA
MEDICO
FECHA:_____________________
SERVICIO DE SALUD Y SEGURIDAD LABORAL
EXAMENES PRE ( ) POST ( )

NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________________


EDAD: _______ NACIONALIDAD: V____ E _____ Nº C.I: _________________________________
CARGO:_____________________ DIRECCION ACTUAL: ________________________________
_______________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: ______________________________________
ANTECEDENTES LABORALES: ULTIMO TRABAJO:____________________________ AREA DE
TRABAJO:_________________________ TIEMPO LABORADO: ___________________________
ACTIVIDAD REALIZABA:___________________________________________________________

EXAMENES FISICOS
SIGNOS VITALES: TA:____________ IMC: _____________ PESO: ___________ TALLA: _______
PIEL: ___________________________________________________________________________
CABEZA: NORMOCEFALO SI ( ) NO ( )
OJOS: _______________AGUDEZA VISUAL NORMAL SI ( ) NO ( ) USA LENTES SI ( ) NO ( )
NARIZ: ____________________ BOCA: _____________________ OIDO: ____________________
CUELLO:________________________________________________________________________
TORAX: SIMETRICO SI ( ) NO ( ) NORMOEXPANDIBLE SI ( ) NO ( )
RESPIRATORIO: __________________________________________________________________
CARDIVASCULAR: ________________________________________________________________
MAMAS: _________________________________________________________________________
ABDOMEN: ______________________________________________________________________
HERNIA UMBILICAL: SI ( ) NO ( )
GENITALES: FEMENINOS ( ) MASCULINO ( ) NORMAL SI ( ) NO ( )
HERNIAS INGUINALES SI ( ) NO ( ) DERECHA ( ) IZQUIERDA ( )
EXTREMIDADES SUPERIORES: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________
EXTREMIDADES INFERIORES: ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
NEUROLOGICO:
ORIENTADO EN TIEMPO- ESPACIO-PERSONA SI ( ) NO ( )
SENSIBLIDAD: PRESENTE SI ( ) NO ( )
FUERZA Y TONO MUSCULAR: NORMAL SI ( ) NO ( )
REFLEJOS O.T: PRESENTE SI ( ) NO ( )
ROMBERG: NORMAL SI ( ) NO ( )
COLUMNA: APARENTEMENTE SANO SI ( ) NO ( ) DOLORES A DIGITO PRESION SI ( )
NO ( ) LIMITACIONES DE LOS MOVIMIENTOS SI ( ) NO ( )
_____________________________________________________________________________
RESULTADOS DE RX DE COLUMNA: ______________________________________________
TORAX: _______________________________________________________________________
RESULTADO DE LABORATORIO: __________________________________________________
CITOLOGIA: ___________________________________________________________________
VACUNAS: ____________________________________________________________________
ANTIGENO PROSTATICOS: _______________________________________________________
TIENE CONOCIMIENTO DE LOS RIEGOS A LO QUE ESTARA EXPUESTOS EN EL DESEMPEÑO
DE SU LABOR: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
OBSERVACIONES: ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
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POR MEDIO DE LA PRESENTE DOY FE DE HABERME REALIZADO EL EXAMEN MEDICO
DESCRITO ANTERIORMENTE, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y
PUEDEN SER CORROBORADOS POR LA EMPRESA CUANDO CONSIDERE NECESARIO.

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FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DACTILAR FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

Dando cumplimiento con los artículos 46 y 47 de la ley del ejercicio de la medicina y los artículos 123, 124, 125 y 130 del
código de ontología medica la ley orgánica de las condiciones y medio ambiente de trabajo en su artículo 53 parágrafo
11, el médico tratante solo podrá informar acerca del resultado diagnostico de quien consulta, solo con una autorización
del mismo.