_______________________ FIRMA MEDICO FECHA:_____________________ SERVICIO DE SALUD Y SEGURIDAD LABORAL EXAMENES PRE ( ) POST ( )
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________________
EDAD: _______ NACIONALIDAD: V____ E _____ Nº C.I: _________________________________ CARGO:_____________________ DIRECCION ACTUAL: ________________________________ _______________________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: ______________________________________ ANTECEDENTES LABORALES: ULTIMO TRABAJO:____________________________ AREA DE TRABAJO:_________________________ TIEMPO LABORADO: ___________________________ ACTIVIDAD REALIZABA:___________________________________________________________
EXAMENES FISICOS SIGNOS VITALES: TA:____________ IMC: _____________ PESO: ___________ TALLA: _______ PIEL: ___________________________________________________________________________ CABEZA: NORMOCEFALO SI ( ) NO ( ) OJOS: _______________AGUDEZA VISUAL NORMAL SI ( ) NO ( ) USA LENTES SI ( ) NO ( ) NARIZ: ____________________ BOCA: _____________________ OIDO: ____________________ CUELLO:________________________________________________________________________ TORAX: SIMETRICO SI ( ) NO ( ) NORMOEXPANDIBLE SI ( ) NO ( ) RESPIRATORIO: __________________________________________________________________ CARDIVASCULAR: ________________________________________________________________ MAMAS: _________________________________________________________________________ ABDOMEN: ______________________________________________________________________ HERNIA UMBILICAL: SI ( ) NO ( ) GENITALES: FEMENINOS ( ) MASCULINO ( ) NORMAL SI ( ) NO ( ) HERNIAS INGUINALES SI ( ) NO ( ) DERECHA ( ) IZQUIERDA ( ) EXTREMIDADES SUPERIORES: _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ EXTREMIDADES INFERIORES: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ NEUROLOGICO: ORIENTADO EN TIEMPO- ESPACIO-PERSONA SI ( ) NO ( ) SENSIBLIDAD: PRESENTE SI ( ) NO ( ) FUERZA Y TONO MUSCULAR: NORMAL SI ( ) NO ( ) REFLEJOS O.T: PRESENTE SI ( ) NO ( ) ROMBERG: NORMAL SI ( ) NO ( ) COLUMNA: APARENTEMENTE SANO SI ( ) NO ( ) DOLORES A DIGITO PRESION SI ( ) NO ( ) LIMITACIONES DE LOS MOVIMIENTOS SI ( ) NO ( ) _____________________________________________________________________________ RESULTADOS DE RX DE COLUMNA: ______________________________________________ TORAX: _______________________________________________________________________ RESULTADO DE LABORATORIO: __________________________________________________ CITOLOGIA: ___________________________________________________________________ VACUNAS: ____________________________________________________________________ ANTIGENO PROSTATICOS: _______________________________________________________ TIENE CONOCIMIENTO DE LOS RIEGOS A LO QUE ESTARA EXPUESTOS EN EL DESEMPEÑO DE SU LABOR: _________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ OBSERVACIONES: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ POR MEDIO DE LA PRESENTE DOY FE DE HABERME REALIZADO EL EXAMEN MEDICO DESCRITO ANTERIORMENTE, QUE LOS DATOS SUMINISTRADOS SON VERDADEROS Y PUEDEN SER CORROBORADOS POR LA EMPRESA CUANDO CONSIDERE NECESARIO.
____________________________ ___________________________ FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DACTILAR FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
Dando cumplimiento con los artículos 46 y 47 de la ley del ejercicio de la medicina y los artículos 123, 124, 125 y 130 del código de ontología medica la ley orgánica de las condiciones y medio ambiente de trabajo en su artículo 53 parágrafo 11, el médico tratante solo podrá informar acerca del resultado diagnostico de quien consulta, solo con una autorización del mismo.
