Universidad UTE

Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo

Carrera de Medicina

Integrantes: Yannely Bastidas, Erik Fernandez, Karen Tinitana, Stefany Sáchez, Leonardo
Guaján, Leonela Izquierdo.

Enfermedad Colestásica: Colelitiasis y Colecistitis

Enfermedad Colestásica

INTRODUCCIÓN
La ictericia es la manifestación más visible de las
enfermedades hepáticas y del tracto biliar, que
consiste en la coloración amarilla de la piel, las
mucosas y los líquidos orgánicos, debido a su
impregnación por la bilirrubina, anormalmente
aumentada en el plasma (hiperbilirrubinemia).
Las ictericias por hiperbilirrubinemia directa o
conjugada han sido denominadas ictericias
obstructivas o colestasis.
El término colestasis comprende todas las situaciones en las cuales existe un impedimento en
el flujo normal de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno, lo que
produce alteraciones morfológicas, fisiológicas y clínicas.
Estrictamente es un proceso bioquímico con un incremento de la fracción hepatobiliar de la
fosfatasa alcalina, además de otros parámetros bioquímicos asociados, como la GGT, la 5`N,
los ácidos biliares y el colesterol, entre otros; desde el punto de vista clínico se manifiesta a
través de un conjunto de signos y síntomas (ictericia, prurito, xantelasmas, entre otros) como
consecuencia de la acumulación en el plasma de productos normalmente excretados por la
bilis.

INCIDENCIA
Las mayores tasas de incidencia se han encontrado en Chile (en raza india) y Escandinavia.
Su incidencia es variable y oscila entre 1/3000 y 1/2000, siendo en nuestro medio 1/7000.

CLASIFICACIÓN
Las colestasis pueden clasificarse según el tiempo de evolución, en agudas, si su evolución es
menos de 6 meses, y crónicas, cuando es mayor de este tiempo; y pueden ser recurrentes o
no, según aparezcan en forma periódica o repetida. Según el punto de vista anatómico, la
localización y tipo de lesión son clasificadas en intra- o extrahepáticas.
Se consideran colestasis intrahepáticas las que resultan de alteraciones hepatocelulares de los
canalículos biliares o de los pequeños conductos microscópicos, es decir ocurre dentro del
hígado; mientras que las extrahepáticas son originadas por alteraciones de los conductos
biliares macroscópicos, es decir ocurre por fuera del hígado.

CAUSAS
La colestasis extrahepática es provocada por:
● Tumores de las vías biliares
● Quistes
● Estrechamiento de la vía biliar (estenosis)
● Cálculos en el conducto colédoco
● Pancreatitis
● Tumores o seudoquistes pancreáticos
● Presión sobre las vías biliares debido a una masa o tumor cercano
● Colangitis esclerosante primaria
La colestasis intrahepática es provocada por:
● Hepatopatía alcohólica
● Amiloidosis
● Absceso bacteriano en el hígado
● Alimentación exclusivamente por vía intravenosa (IV)
● Linfoma
● Embarazo
● Cirrosis biliar primaria
● Cáncer de hígado primario o metastásico
● Colangitis esclerosante primaria
● Sarcoidosis
 ● Infecciones graves que se han diseminado a través del torrente sanguíneo (sepsis)
● Tuberculosis
● Hepatitis viral
● Ciertos medicamentos, especialmente antibióticos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● Fatiga
● Ictericia
● Prurito
● Xantomas
● Malestar abdominal
● Esteatorrea y diarrea
● Malabsorción
● Osteopatía
● Coluria: Presencia de bilis (bilirrubina) en la orina
● Acoluria: Ausencia de bilis en la orina.
● Hipocolia: Disminución de bilis (estercobilinógeno) en las heces fecales
● Acolia: Ausencia de bilis en las heces fecales

PRUEBAS Y EXÁMENES
Los exámenes de sangre pueden mostrar que usted tiene elevada la bilirrubina y la fosfatasa
alcalina.

● Tomografía computarizada del abdomen

● Resonancia magnética del abdomen
● Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), también puede determinar
la causa
● Ecografía del abdomen

Colelitiasis

INTRODUCCIÓN
La litiasis biliar o colelitiasis es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de
cálculos en el interior de la vesícula biliar.

Es absolutamente posible tener piedras y vivir con ellas toda la vida sin que pase nada, se
supone que hasta un 30% de los pacientes con piedras podría pasar toda su vida sin tener
ningún problema.

A nivel biliar, se pueden desarrollar 3 tipos de cálculos:

- Colesterol
- Pigmentados
- Mixtos

Cálculos de colesterol

Los cálculos de colesterol están compuestos de puro colesterol, son más prevalentes en
Europa y América del norte, debido a la obesidad y alta dieta en carbohidratos y grasas, uno
de los factores importantes para la formación de cálculos es la hipersecreción de colesterol.
Esto se da en la obesidad o en las dietas hipercalóricas y ricas en colesterol.

Como se sabe el colesterol llega a la bilis de 2 formas

En forma de vesículas (compuestas por colesterol y fosfolípidos) y en formas de micelas

(compuestas de sales biliares, colesterol y fosfolípidos).

Cuando se encuentran las micelas con las vesículas en un mismo compartimento, es decir en
la vesícula biliar, pueden provocar que los lípidos se muevan entre ellas, por lo que las
vesículas quedan llenas de colesterol y se vuelven inestables.

Cuando hay una bilis sobresaturada, esto genera zonas densas de colesterol en la superficie
vesicular, formando así los cristales de colesterol.

Cálculos pigmentarios

Los cálculos pigmentarios se producen por la presencia en la bilis de cantidades

anormalmente altas de bilirrubina no conjugada (no hidrosoluble), en situaciones como
enfermedades hemolíticas o la cirrosis.

Los cálculos pigmentario se clasifican en 2:

- Negro: formado principalmente por bilirrubinato cálcico (es la forma quimica de la

bllirubina en la bilis) a partir de la hemolisis. Son múltiples, están compuestos por
bilirrubina, carbonato, fosfato, calcio y algunas proteínas, son muy oscuros y en más
del 50% radiopacos, estan ubicados y se originan en la vesícula.
- Marrón: Su componente mayoritario es el bilirrubinato cálcico, aunque pueden
contener un 20-40% de ácidos grasos, ácido palmítico y ácido esteárico. Se
caracterizan por su radiotransparencia, están formados a partir de infecciones
(bacterianas o por helmintos) en el sistema biliar, estos se forman con más frecuencia
en las vías biliares.

Cálculos mixtos

Los cálculos mixtos también son cálculos de colesterol, aparecen con más frecuencia. Su
composición incluye colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas, carbonatos y fosfatos.
Usualmente estos cálculos son múltiples, amarillentos y de superficie lisa.
EPIDEMIOLOGÍA

En el año de 2017, la colelitiasis en el Ecuador es considerada la segunda causa de

morbilidad general.

Según el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos en el Ecuador se presentaron 7063 casos

de colecistitis aguda con una mayor incidencia en personas entre los 25 a 44 años.

En América latina se informa que entre el 5-15% de los habitantes presentan litiasis vesicular.

FACTORES DE RIESGO

Para determinar los factores de riesgo de la colelitiasis se aplica las Cuatro “F”.

- Female → Mujeres
- Fertile → En edad fértil
- Fat → “Gordita”
- Forty → “cuarentona”•

Anticonceptivos orales debido a que el tratamiento con estrógenos en la mujer va a generar

una hipersecreción de colesterol a la bilis y reducción de la síntesis de ácidos biliares.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La mayoría de los pacientes con colelitiasis son asintomáticos, pero se puede presentar
algunos síntomas principales si los cálculos se mueven y taponan alguna vía.

1) Cólico biliar: dolor constante e intenso en el cuadrante superior derecho o en el epigastrio

que inicia de forma repentina, a menudo aparece 30 a 90 min después de las comidas
contundentes, este dolor dura menos de 6 horas, cede espontáneamente y a veces se irradia al
omóplato derecho o a la espalda.

2) Náusea y vómito.

EXÁMENES DE LABORATORIO

En la litiasis biliar no complicada, el diagnóstico se realiza mediante ecografía abdominal, ya

que las pruebas bioquímicas o hematológicas no resultan orientativas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Incluye úlcera péptica (PUD), reflujo gastroesofágico, síndrome de colon irritable y hepatitis.

COMPLICACIONES

Colecistitis, pancreatitis y colangitis.

Colecistitis

La colecistitis se define como la inflamación aguda de la pared vesicular. Generalmente se

relaciona con la obstrucción del conducto d stico por un cálculo, aunque existen formas
denominadas alitiásicas donde no se demuestra la presencia de cálculos.

La colecistitis se puede clasificar en:

FISIOPATOLOGÍA DE LA COLECISTITIS.

● Mecanismos inflamatorios:
● Inflamación química: Originada por la penetración del contenido de la bilis en
la pared vesicular.
● Inflamación mecánica-isquémica:Producida por el aumento de la presión
intraluminal y la distensión vesicular
● Inflamación bacteriana: Los microorganismos identificados con mayor
frecuencia en los cultivos de la bilis son Escherichia coli y especies de
Klebsiella, Streptococcus y Clostridium.
La colecistitis aguda provoca un dolor similar al del cólico biliar en las fases iniciales, pero
conforme avanza el proceso inflamatorio el dolor abdom inal se generaliza, aparece fiebre y
la palp adón en el hipocondrio derecho (cuadrante superior derecho del abdomen) se hace
muy dolorosa.

FACTORES DE RIESGO/ SIGNOS DE ALARMA

❖ Relación 1H:2M
❖ Obesidad
❖ Embarazo
❖ Dieta
❖ Operación gástrica
❖ Enfermedad células falciformes

PREVALENCIA.

En países como EEUU, Bolivia, México, España y Japón, la prevalencia es aproximadamente

de 10-15%, 15,7%, 14,3%, 9,7% y 7%, respectivamente.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
 ● Ultrasonido abdominal

Presencia de litos

Aumento de moco

Inflamación de la vesícula

● Colecistectomía

Por lo general, el tratamiento de la colecistitis requiere una estancia hospitalaria para

controlar la inflamación de la vesícula.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Coledocolitiasis

¿QUÉ ES EL COLÉDOCO?

El colédoco es un conducto biliar a través del cual la bilis producida en el hígado o la

almacenada en la vesícula es conducida hasta el duodeno (intestino delgado), favoreciendo la
digestión y absorción de las grasas.

¿QUÉ ES LA COLEDOCOLITIASIS?

La coledocolitiasis hace referencia a la ocupación total o parcial del conducto (colédoco) por
cálculos ("piedras"), produciendo obstrucción del mismo.

EPIDEMIOLOGÍA

- Prevalencia muy superior en mujeres que en hombres.

- Las mujeres tienen una prevalencia del 5 al 20% entre los 20 y 25 años.
- Su aparición es relativamente precoz, especialmente en mujeres.
- Su frecuencia aumenta con la edad de la población, fenómeno que se observa en
ambos sexos.
- Es más frecuente en descendientes de nativos americanos.

Se estima que el 10% de la población general cursa una etapa del padecimiento.
Existen factores que aumentan el riesgo de formar cálculos como embarazo, obesidad, toma
de estrógenos, pérdida rápida de peso, diabetes, cirrosis, o ciertas medicinas.

¿CÓMO SE PRODUCEN LOS CÁLCULOS?

La mayoría de los cálculos que encontramos en el colédoco se han formado inicialmente en la

vesícula. Desde la vesícula, los cálculos alcanzan el colédoco mediante un mecanismo de
migración. No obstante, una pequeña parte de los cálculos del colédoco pueden también
formarse en el propio conducto (colédoco), sobre todo en pacientes que anteriormente han
sido operados de la vesícula (colecistectomizados) o en los que años atrás se les ha realizado
la extracción de cálculos del colédoco mediante endoscopia (esfinterotomía).

Entonces los cálculos de la vía biliar se clasifican de acuerdo con su origen en primarios
formados en el conducto biliar, secundarios que provienen de la vesícula biliar y terciarios a
partir de cálculos intrahepáticos. Los primarios son casi siempre pigmentarios marrones. Se
forman por infección crónica de la bilis por bacterias entéricas (E. coli y Bacteroides),
favorecido por estasis biliar que permite el depósito de mucina en los conductos biliares. Los
iones hidrógeno de la bilis son neutralizados por la mucina creando un ambiente menos ácido
donde el carbonato de calcio, bilirrubinas y fosfato se pueden precipitar.

Los secundarios se componen de manera principal por colesterol y constituyen el 80% de

todos los cálculos. En su patogenia influyen la supersaturación de colesterol o el balance
irregular entre colesterol, fosfolípidos y ácidos biliares, la formación del núcleo o cuando las
micelas se precipitan y forman cristales de colesterol y la hipomotilidad vesicular.

- Residuales, que pasan inadvertidos durante la colecistectomía (se evidencian durante

los siguientes 3 años)
- Recurrentes, que se desarrollan en los conductos > 3 años después de la cirugía

¿QUÉ SÍNTOMAS PRODUCE LA COLEDOCOLITIASIS?

Si bien la coledocolitiasis puede cursar sin síntomas (si la obstrucción del colédoco es muy
leve.

Las manifestaciones habituales del cólico biliar son la presencia de dolor constante que se
incrementa de forma rápida, localizado en el epigastrio y que se irradia a hipocondrio derecho
y en ocasiones hacia el área subescapular derecha; acompañado de ictericia (coloración
amarillenta de la piel y de los ojos), y coluria (coloración oscura de la orina). También se
acompaña de náusea y vómito, con duración de 4 a 6 h y sus episodios pueden aparecer de
manera intermitente durante meses o años. Los síntomas surgen de manera usual después de
la ingestión de alimentos de alto contenido graso. En la exploración física hay hiperbaralgesia
en hipocondrio derecho y signo de Murphy.

Si la obstrucción del conducto condiciona además una contaminación bacteriana, aparecerá

una colangitis (infección de la bilis). En ocasiones la coledocolitiasis produce un cuadro de
inflamación del páncreas (pancreatitis). La inflamación del páncreas se origina cuando el
cálculo obstruye también el conducto del páncreas antes de ser expulsado al duodeno.

DIAGNÓSTICO

La coledocolitiasis se sospecha en el preoperatorio ante todo paciente con ictericia, cólicos

biliares, elevación de las enzimas hepáticas, como el aumento de las concentraciones de
bilirrubina y particularmente de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa y
gamma-glutamiltransferasa son compatibles con una obstrucción extrahepática, y son
sugestivas de cálculos. Resonancia magnética de la vía biliar. Ecoendoscopia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ictericia Obstructiva No tumorales A) intraluminales: estenosis benigna vía biliar, quiste

hidatídico abierto a vía biliar, ascaridiasis B) compresiones extrínsecas: pancreatitis crónica,
pseudoquistes de páncreas, divertículo duodenal. Tumorales: Cáncer de cabeza de páncreas,
ampulomas, cáncer de vía biliar, cáncer de vesícula biliar, colangitis.

TRATAMIENTO

CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), es el tratamiento de elección ya que

permite, en un elevadísimo porcentaje de pacientes, extraer los cálculos del colédoco sin
necesidad de cirugía. Esta técnica permite acceder mediante un endoscopio al duodeno y
después al colédoco.

Colangitis

DEFINICIÓN

La colangitis es una infección de los conductos biliares.

Síndrome clínico caracterizado por fiebre, ictericia, y dolor abdominal que se desarrolla como
resultado de estasis e infección aguda en el tracto biliar por bacterias ascendentes desde el
duodeno. Constituye una urgencia médico-quirúrgica.

EPIDEMIOLOGÍA:

Sólo el 50 a 75% de los pacientes se presentan con la tríada de Charcot (fiebre, ictericia y
dolor abdominal). La mortalidad global por esta condición es de 5%, pudiendo ser de hasta
40% en pacientes con patologías asociadas.

ETIOLOGÍA:

Secundario a obstrucción de la vía biliar y la presencia de bacterias. La ectasia biliar produce

que las bacterias asciendan por los conductos linfáticos infecten las vías biliares. Bacteria
más frecuente aislada es E. Coli y Anaerobios (Bacteroides fragilis).

Las causas más comunes de la obstrucción biliar en pacientes con Colangitis aguda sin stents
en ductos biliares son: cálculos biliares (28 a 70%), estenosis benigna (5 a 28%), y los
tumores malignos (10 a 57%). Además, la Colangitis aguda es una complicación común de la
colocación de un stent en la obstrucción biliar maligna (18%).

FISIOPATOLOGÍA:

La obstrucción de la vía biliar y la colonización bacteriana subsiguiente condicionan la

aparición de la infección. Microorganismos más habituales: bacterias G (-) E. Coli,
Klebsiella, Enterobacter; bacterias G (+): frecuente Enterococcus; también puede haber
anaerobios (Bacteroides, Clostridium).

Aunque haya concentraciones elevadas de estos organismos en la vía biliar, para que se
presente una colangitis aguda es necesario el aumento de la presión intraductal, la cual tiene
un rango normal de 7 a 14 cm de agua. En condiciones normales la vía biliar es estéril gracias
a la presencia esfínter de Oddi que evita el paso de bacterias desde el intestino. Cuando las
presiones intraductales aumentan por encima de los 18cm de agua, rápidamente aparecen
microorganismos tanto en la bilis como en la sangre, produciendo los síntomas usuales de
fiebre y escalofríos debido a la bacteriemia y las reacciones sistémicas.

SÍNTOMAS

Se pueden presentar los siguientes síntomas:

- Dolor en el cuadrante superior derecho o en el centro del abdomen superior. También

puede sentirse en la espalda o debajo del omóplato derecho. El dolor puede ser
intermitente y sentirse agudo, tipo cólico o sordo.
- Fiebre y escalofríos.
- Orina oscura y heces color arcilla.
- Náuseas y vómitos.
- Coloración amarillenta de la piel (ictericia) que puede aparecer y desaparecer.

DIAGNÓSTICO.

Clínica: La tríada de Charcot (fiebre acompañada por escalofríos, ictericia y dolor en

hipocondrio derecho) constituye la sintomatología más característica, presente en un 75% de
los pacientes. En pacientes más comprometidos: Péntada de Reynolds (se agrega shock
séptico y alteración de conciencia) característica de la Colangitis supurativa, estos pacientes
presentan 50% de mortalidad.

Laboratorio: El hemograma: leucocitosis, aumento de PCR, u otros cambios sugerentes de

inflamación. Perfil hepático anormal (fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transpeptidasa
elevadas [patrón colestásico]; alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa
elevadas). Hiperbilirrubinemia directa. Elevación de GOT o GPT > 1000 sugiere formación
microabscesos hepáticos.

CPRE. En pacientes con pruebas hepáticas anormales y Tríada de Charcot, se procede

directamente a CPRE para confirmar el diagnóstico y proporcionar un drenaje biliar
inmediato.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Otras causas de la fiebre y dolor epigástrico: colecistitis aguda, pancreatitis biliar aguda,
absceso hepático, hepatitis viral aguda, diverticulitis, perforación intestinal.

TRATAMIENTO

Los pacientes con Colangitis aguda deben recibir tratamiento empírico con antibióticos. Una
vez que los resultados de hemocultivos están disponibles, el tratamiento debe ser ajustado,
administrar cristaloides.

Se recomienda Esfinterotomía endoscópica con la extracción de cálculo y/o inserción de un

stent para colocación de drenaje biliar en la colangitis aguda en lugar de sólo tratamiento con
antibióticos.

Drenaje biliar, este a menudo se puede lograr mediante la Colangiografía transhepática

percutánea o Descompresión quirúrgica abierta.