LARINGE-ORL

EMBRIOLOGÍA

• Cuando el embrión tiene aproximadamente 4 semanas, aparece el divertículo respiratorio (esbozo pulmonar)
como una evaginación de la pared ventral del intestino anterior, en consecuencia, el epitelio de revestimiento
interno de la laringe, la tráquea y los bronquios, al igual que el de los pulmones, tiene un origen endodérmico.
Los componentes cartilaginoso, muscular y conectivo de la tráquea y los pulmones derivan del mesodermo
esplácnico que circunda al intestino anterior.
• El revestimiento interno de la laringe es de origen endodérmico, pero los cartílagos y los músculos provienen del
mesénquima de los arcos faríngeos cuarto y sexto. Como consecuencia de la rápida proliferación de este
mesénquima, se modifica la conformación del orificio laríngeo, que de una hendidura sagital adquiere la forma
de T. Posteriormente, cuando el mesénquima de los dos arcos se transforma en los cartílagos tiroides, cricoides
y aritenoides, puede identificarse la forma característica del orificio laríngeo en el adulto.
• Más o menos en la misma época en que se forman los cartílagos, también prolifera rápidamente el epitelio
laríngeo y se produce la oclusión temporaria de su luz. Después, cuando tiene lugar la vacuolización y la
recanalización, se forma un par de cavidades laterales, los ventrículos laríngeos. Estos espacios están limitados
por repliegues de tejido que no desaparecen, sino que se convierten por diferenciación en las cuerdas vocales
falsas y verdaderas.
• Como los músculos de la laringe derivan del mesénquima del cuarto y sexto arco faríngeo, todos ellos están
inervados por el nervio vago. El nervio laríngeo superior inerva a los derivados del cuarto arco faríngeo.

ANATOMÍA

❖ Órgano hueco, impar y simétrico

❖ Ubicación: en la línea media y anterior del cuello. Debajo del hueso hioides y de la lengua, delante de la faringe,
con la cual comunica hacia arriba.
❖ Tamaño: 4,5 cm de alto, 4 cm de ancho y 3,5 cm de anterior a posterior.
Actúa:
• Actúa como válvula que protege las vías aéreas, especialmente durante la deglución
• Conservar la permeabilidad de las vías aéreas
• Órgano de fonación

Relación: Es superficial por delante y por atrás se relaciona con la laringofaringe, la aponeurosis prevertebral y los
músculos prevertebrales, así como los cuerpos de la vértebras cervicales (C3 a C6). A los lados se relaciona con la vaina
carotídea y su contenido, los músculos infrahioideos, esternocleidomastoideo y la glándula tiroides.

Cartílagos: Posee tres cartílagos únicos: cartílagos tiroides, cricoides, epiglotis. Y Tres cartílagos emparejados:
aritenoides, corniculados y cuneiformes.

1. Cartílago tiroides: es el más grande de todos los cartílagos laríngeos. Se trata de un cartílago hialino formado por
dos placas elásticas que se fusionan por delante y divergen por atrás. Sus bordes anteriores, fusionados abajo,
divergen hacía arriba para formar la escotadura tiroidea superior. Además, las láminas producen una elevación
media llamada prominencia laríngea (manzana de Adán), palpable y frecuentemente es visible en hombres. El borde
posterior de cada lámina se prolonga hacia arriba y hacia abajo en forma de astas o cuernos. El asta superior está
unida al vértice del asta mayor del hueso hioides. El asta inferior presenta hacia adentro una carilla para articularse
con el cartílago cricoides. La cara externa de cada lámina se ve cruzada por una línea oblicua, en la que se insertan
los músculos constrictor inferior de la faringe, esternotiroideo y tirohioideo.
2. Cartílago cricoides: es un cartílago hialino en forma de anillo de sello. Consta de una placa posterior llamada
“lámina” y una parte anterior estrecha o “arco”. Se encuentra directamente debajo del cartílago tiroides. Forma la
cara inferior de la laringe y está conectado a la tráquea por debajo. El borde superior de la lámina posee una carilla
para la articulación con el correspondiente cartílago aritenoides. El borde inferior del cartílago cricoides señala la
terminación de la faringe y laringe, y el principio del esófago y tráquea, este borde se une al primer anillo de la
tráquea por medio del ligamento cricotraqueal. A los lados, posee una carilla para articularse con el asta inferior del
cartílago tiroides. Este cartílago se encuentra a la altura de la vértebra C6 y su arco es palpable.
3. Cartílago epiglótico: es un cartílago impar que posee forma de hoja con una parte inferior adelgazada que se una al
ángulo interno del cartílago tiroides, está cubierto en gran parte por la mucosa. La epiglotis se sitúa por atrás de la
raíz de la lengua y del cuerpo del hueso hioides, y por delante con la entrada del orificio de entrada a la laringe. La
cara anterior de la epiglotis está separada del ligamento tirohioideo medio por una almohadilla de grasa. La parte
inferior de la cara posterior de la epiglotis se proyecta hacia atrás y forma el tubérculo epiglótico. Durante la
deglución, a medida que la laringe se mueve hacia arriba y hacia adelante, la epiglotis se balancea hacia abajo para
cerrar la entrada laríngea, y por lo tanto evita que materiales o cuerpos extraños ingresen a las vías respiratorias.

4. Cartílagos corniculados: son un par de nódulos asentados en los vértices de los cartílagos aritenoides y se localizan
en los repliegues aritenoepiglóticos de la mucosa.
5. Cartílagos cuneiformes: son un par inconstante de pequeños cilindros situados en los repliegues aritenoepiglóticos
por delante de los cartílagos corniculados.
6. Cartílagos aritenoides: son cartílagos con forma piramidal, que se articulan con el borde superior de la lámina del
cartílago cricoides. Cada uno presenta un vértice superior y una base inferior. El vértice se incurva hacia atrás y
adentro, y sostiene al correspondiente cartílago corniculado. A partir de la base se proyectan dos apófisis. La apófisis
vocal se extiende hacia adelante y da inserción al ligamento vocal. La apófisis muscular se extiende hacia afuera y da
inserción a los músculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideos lateral y posterior. La cara interna aritenoides está
cubierta por la mucosa de la laringe. La cara posterior da inserción al músculo ariaritenoideo transverso. La cara
anteroexterna da inserción a los músculos vocal y tiroaritenoideo y al ligamento vestibular.

Músculos

Músculos extrínsecos: en conjunto son los responsables del movimiento de la laringe. Se puede clasificar como
elevadores y depresores. Los elevadores son los músculos tirohioodeo, estilohioideo, milohioideo, digástrico,
estilofaríngeo y palatofaríngeo. Los depresores son los omohioideo, esternocleidohioideo y el esternotiroideo.

Músculos intrínsecos: se pueden clasificar de la siguiente manera:

1. Esfínteres del orificio de entrada: ariaritenoideo

transverso, ariaritenoideo oblicuo y aritenoepligótico.
• Ariaritenoideo transverso (interaritenoideo): une las caras internas de los cartílagos aritenoides. Ayudan a
cerrar la hendidura glótica
• Ariaritenoideo oblicuo: una la apófisis muscular de un cartílago aritenoides con el vértice del cartílago del
lado opuesto
• El ariaritenoideo oblicuo y el aritenoepiglótico cierran el orificio de entrada a la laringe, como en la
deglución
2. Músculos que cierran y abren la hendidura glótica:
cricoaritenoideo lateral (aductor) y cricoaritenoideo
posterior (abductor)
 • Cricoaritenoideo lateral: se extiende del arco del cricoides a la apófisis muscular del aritenoides. Dirige la
apófisis muscular hacia adelante y por tanto hace girar la apófisis vocal hacia adentro, lo que produce el
cierre de la hendidura glótica, como en la fonación
• Cricoaritenoideo posterior: se origina en la cara posterior de la lámina del cricoides y se inserta en la apófisis
muscular del aritenoides. Dirige la apófisis muscular hacia atrás y por tanto hace girar la apófisis vocal hacia
afuera, lo que produce la abertura de la hendidura glótica. Es el único abductor de las cuerdas vocales en
conjunto
3. Músculos que regulan la actividad de los ligamentos
vocales: tiroaritenoideo y vocal, cricotiroideo
• Tiroaritenoideo: es un músculo variables situado en parte en la cara externa del cono elástico. Se origina en la cara
interna de la lámina del cartílago tiroides y en el cono elástico. Se inserta en la cara anteroexterna y la apófisis
muscular del cartílago aritenoides. Algunas fibras se extienden al borde lateral del cartílago epiglótico
• Músculo vocal: se encuentra por dentro del tiroaritenoideo, con el que se fusiona. Se origina en el ángulo entre las
láminas del cartílago tiroides y se inserta en la apófisis vocal del cartílago aritenoides. NO en el ligamento vocal. Se
cree que es el responsable de las variaciones locales en la tensión de la cuerda vocal durante la fonación y el canto
• Cricotiroideo: es el más superficial de los músculos laríngeos y recibe una inervación diferente a la de los demás.
Se origina en la cara externa del arco del cartílago cricoides y se dispone en forma de abanico para insertarse en el
borde inferior de la lámina del cartílago tiroides (porción recta del cricotiroideo) y en el borde anterior del asta
inferior del mismo (porción oblicua del cricotiroideo). Inervado por el nervio laríngeo externo. Los músculos de
ambos lados actúan sobre las articulaciones cricotiroideas y llevan el cartílago tiroides hacia abajo o el cricoides
hacia arriba, con ello alargan, tensan y aducen las cuerdas vocales.

INERVACION DE LA LARINGE

IRRIGACIÓN DE LA LARINGE
DRENAJE LINFATICO

El tejido linfático laríngeo se encuentra distribuido de modo ordenado formando dos sistemas:

• Corion submucoso de la laringe: Infiltraciones linfoides difusas del corion de la laringe. Se trata de un sistema en
forma de red, que se distribuye a lo largo de todo el órgano ocupando el espacio subepitelial. Estas infiltraciones
tienen mayor densidad en la región del techo del ventrículo.
• Sistemas colectores:

1. Colectores supraglóticos. Estos vasos linfáticos también

recogen el drenaje linfático procedente del seno piriforme. Está
constituido por dos vasos que se dirigen respectivamente al
ganglio subdigástrico y a los ganglios que rodean el tronco
tirolinguofacial y la cadena yugular interna.

2. Colectores subglóticos o infragloticos. Se trata de tres

pedículos, uno anterior y dos posteriores:

a) El pedículo anterior drena a la mitad anterior de la subglotis, terminando en la cadena yugular interna; también puede
drenar en el ganglio prelaríngeo y en los ganglios pretraqueales.

b) Los dos colectores posteriores drenan en las cadenas recurrenciales.

HISTOLOGÍA DE LA LARINGE

Túnica mucosa: En las zonas expuestas a la acción mecánica, la lámina epitelial de la mucosa laríngea está compuesta
por epitelio plano estratificado no queratinizado: pliegues aritenoepiglóticos, sobre la superficie lingual y en la mitad
superior de la superficie laríngea de la epiglotis, cuerdas vocales y los cartílagos aritenoideos.

En el resto de la laringe, el epitelio es cilíndrico pseudoestratificado con cilios y células caliciformes, cuyo movimiento
desplaza la capa de mucus de la superficie epitelial hacia arriba, en dirección a la faringe.

Lámina propia y submucosa: Se compone de tejido conectivo bastante laxo, que se hace más denso en profundidad,
cerca de los cartílagos, y no siempre se puede diferenciar de la submucosa más laxa que la rodea. Esta última falta en la
cara posterior de la epiglotis y en las cuerdas vocales, por lo que la mucosa laríngea se fija con firmeza a las estructuras
más profundas.

Esto tiene importancia clínica, dado que la parte laxa de la mucosa puede ser asiento de edema, lo cual en determinados
casos causa el cierre al paso del aire y asfixia. En los adultos, el edema se localiza con mayor frecuencia sobre la glotis y
no se disemina por debajo del nivel de las cuerdas vocales debido a que éstas están firmemente fijadas. En niños
pequeños, por lo general la mucosa está fijada en forma más laxa, por lo que el edema se localiza con frecuencia por
debajo de la glotis.

La lámina propia es muy rica en fibras elásticas, en especial en las cuerdas vocales, donde hace paralelos de fibras
elásticas forman los ligamentos vocales. La lámina propia contiene grupo de pequeñas glándulas. Las cuerdas vocales
carecen de glándulas, pero son lubricadas por las estructuras adyacentes. Las glándulas laríngeas son, en su mayor
parte, mucosas.

Cartílagos laríngeos: Son, en principio, hialinos, pero el cartílago epiglótico y parte de los laríngeos pequeños son
elásticos. Con la edad los cartílagos hialinos se pueden calcificar.
Músculos: Son todos músculos esqueléticos estriados que aparecen en gran número, debido a la necesidad de
movimientos muy exactos y complejos.

CAVIDADES LARÍNGEAS

Internamente, la laringe presenta una zona estrecha, la glotis, con dos zonas más amplias; una supraglótica y otra
subglótica

1. Supraglotis: Desde vestíbulo laríngeo hasta los pliegues vestibulares. Sus límites son:
- Anterior: cara posterior de la epiglotis
- Lateral y medial: pliegues aritenoepigloticos
- Posterior: pliegue interaritenoideo
• Queda comprendida entre dos planos horizontales que pasan respectivamente por el hueso hioides e
inmediatamente por encima de las cuerdas vocales. En este espacio se encuentra la epiglotis, el repliegue
aritenoepiglótico, las bandas ventriculares, los relieves de los aritenoides y, entre ambos, el pliegue
interaritenoideoo comisura posterior. La porción más alta de la supraglotis forma el denominado adituslaríngeo
o vestíbulo laríngeo.
• La región más caudal de la región supraglótica está formada por una insaculación profunda, el denominado
ventrículo, cuyo tamaño es variable según los individuos. En el fondo de este ventrículo se constituye una
formación anatómica pequeña denominada cavum de Meckel, y en su techo, hay proliferación de tejido linfático
que, clásicamente, se ha considerado como una amígdala laríngea.

2. Glotis
• Se entiende por glotis el espacio que queda comprendido entre ambas cuerdas vocales. Se trata, de un espacio
virtual durante la fonación y real durante la inspiración.
• Este espacio está delimitado por dos planos horizontales que pasan, respectivamente, inmediatamente por
encima y por debajo de las cuerdas vocales. Está constituido por: cuerdas vocales, hendidura glótica y apófisis
vocales.
• Porción posterior (comisura posterior), la glotis es mucho más ancha que en el ángulo anterior (comisura
anterior). Queda constituida esta comisura posterior por las cuerdas vocales, los cuerpos de las aritenoides y el
sello del cricoides.
• Porción anterior de la glotis, ambas cuerdas vocales se aproximan constituyendo la denominadacomisura
anterior. En este lugar, la cobertura pericóndrica es mínima y constituye un punto por el cual los tumores
glóticos situados en la comisura anterior tienen facilitada su exteriorización a la región cervical, a través del
denominado ligamento de Broyle.

3. Subglotis: Es la porción de laringe que queda comprendida entre dos planos horizontales, uno que pasa
inmediatamente por debajo de las cuerdas vocales, y otro por encima del primer anillo traqueal. Se trata de
una superficie con una forma ojival.
Está comprendida:
Superior: hendidura glótica
Inferior: la tráquea
Limitada por el ligamento cricotiroideo y la cara interna del cartílago cricoides.
EXPLORACIÓN CLÍNICA LARINGE

A diferencia de lo que ocurre con otros órganos de la esfera otorrinolaringológica, como por ejemplo el oído o la faringe,
que tienen relativamente fácil acceso exploratorio a los no especialistas, la exploración clínica de la laringe compete
exclusivamente al especialista otorrinolaringólogo. Las dificultades para la exploración son debidas a su ubicación
anatómica y a la defensa realizada por el reflejo nauseoso, que supone un impedimento en la exploración de este
órgano.

Inspección: Mediante la inspección, y dependiendo de las características anatómicas del cuello del paciente, es posible
advertir la impronta de la quilla tiroidea en la línea media cervical (nuez o bocado de Adán). Esta observación mejora si
se coloca el cuello del paciente en hiperextensión.

Palpación Laríngea: Mediante la palpación cervical se pueden constatar tumoraciones cervicales que dependan de la
laringe o que sean extensión de ella (p. ej., laringoceles, neoplasias exteriorizadas, adenopatías, etc.). Utilizando la
palpación como método se valora la movilización manual de la laringe en sentido lateral; al hacerlo puede apreciarse un
crujido característico que se debe al roce de los cartílagos laríngeos (cartílago cricoides) sobre los cuerpos vertebrales: es
el denominado craqueo laríngeo, que consiste en una crepitación. Para realizar esta palpación el especialista deberá
colocarse detrás del paciente, se comprime la laringe contra el raquis cervical para palpar los cartílagos, los espacios
membranosos y valorar la movilidad de la laringe.

• En los pacientes diagnosticados de neoplasia laríngea, la ausencia de este signo indica la existencia de partes
blandas neoformadas entre el cartílago cricoides y el raquis cervical. Asimismo, mediante la palpación se puede
valorar los contornos cartilaginosos, los espacios membranosos de la laringe y puntos neurálgicos (nervio
laríngeo superior).
• Para el resto de la exploración laríngea es necesario el uso de instrumental. Se dispone de varias técnicas que
van desde las más sencillas, como la laringoscopia indirecta, hasta la exploración quirúrgica bajo anestesia
general, mediante laringoscopia directa en suspensión.

Laringoscopia

La laringoscopia es un examen visual del interior de

la garganta para observar la laringe, las cuerdas
vocales y las estructuras adyacentes, así como la
parte posterior de la garganta.

Existen diferentes tipos de laringoscopias:

Laringoscopia Indirecta: Explora la laringe mediante

un espejillo laríngeo que, al ser introducido en la
orofaringe y apoyado sobre el velo del paladar del
paciente, refleja las estructuras laríngeas.

• Para realizar esta exploración el paciente

debe permanecer sentado, erguido, con los hombros ligeramente adelantados y la cabeza ligeramente
extendida. Si es portador de prótesis dental se le indica que la retire.
• Para evitar el reflejo nauseoso es aconsejable pulverizarla orofaringe con anestésico tópico; en casode persistir
las náuseas tras la pulverización, es útil lapremedicación con un ansiolítico (5 mg de benzodiazepina tomada 3
horas antes de la exploración). Allado derecho de la silla del paciente se coloca un focode luz que se hace
 proyectar sobre el espejo frontaldel especialista, para dirigir el haz de luz sobre la faringedel paciente y el
espejillo de laringoscopia.
• A continuación, se debe escoger el tamaño del espejillo laríngeo. Debe tener un tamaño lo suficientemente
grande para permitir la exploración pero evitando que contacte con las amígdalas del paciente, yaque esto
aumenta las náuseas.
• Previo a la introducción del espejillo, éste debe calentarse con un mechero de alcohol para evitar que se
empañe con el aliento del paciente.
1. Se pide al paciente que saque la lengua, que se sujeta con una gasa utilizando el dedo pulgar y e índice de la
mano izquierda, dejando libre el dedo medio para levantar el labio superior.
2. Se indica al paciente que respire por la boca y se introduce el espejillo hasta el velo del paladar, desplazando la
úvula en sentido ascendente y posterior; angulando el espejillo unos 45º se podrá ver reflejada la laringe en el
espejo.
3. Se pide entonces al paciente que pronuncie lavocal «e» para valorar la movilidad de las cuerdas.
4. La comisura anterior se visualiza mejor al reclinar e hiperextender el cuello hacia atrás y al aumentar la tensión
de las cuerdas vocales, lo cual se consigue al pedir al paciente que pronuncie la vocal «i», para esta maniobra el
especialista estará de pie.
5. Para poder observar bien los senos piriformes, la valécula y la base de la lengua, se debe ir cambiando la
inclinación y la lateralización del espejo.

En ocasiones, la epiglotis impide ver las cuerdas vocales por ser ptósica y tener forma de omega. En estos casos puede
ser útil introducir un porta algodones largo y curvo para colocarlo contra la cara laríngea de la epiglotis y desplazarla
hacia la base de la lengua. No obstante, el uso cada vez más generalizado de los endoscopios ha hecho que esta
maniobra se halle en desuso.

Laringoscopia Directa: Consiste en la introducción de un laringoscopio rígido a través de la boca del paciente, para tener
una visión directa de la laringe y poder así explorarla. Esta maniobra es la denominada laringoscopia directa en
suspensión, es una de las maniobras quirúrgicas más realizadas en otorrinolaringología, se realiza mediante anestesia
general y con la asistencia del microscopio quirúrgico.

La laringoscopia directa puede realizarse con fines diagnósticos, para tomar una biopsia y explorar el alcance de
lesiones tumorales, o con intención terapéutica ,como es, por ejemplo, la exéresis de neoformaciones de la cuerda vocal
(pólipos, papilomas, nódulos,neoplasias, etc.).Técnica. Una vez anestesiado e intubado el paciente, se introduce por la
boca el laringoscopio con un sistema de luz fría y un sistema de aspiración, habiendo protegido los incisivos superiores
con un protectorsemirrígido.

El laringoscopio empuja la lengua y su base hacia delante y, siguiendo el tubo de ventilación anestesiológico se
coloca en la región próxima al vestíbulo laríngeo en posición variable más o menos profundo. Para facilitar el paso del
laringoscopio hasta este nivel, es aconsejable extender el cuello del paciente. En este momento, sobre una mesa
«puente» colocada sobre el paciente, se coloca el sistema arbotante apoyado en esa mesa yse colocará el laringoscopio
en el ángulo adecuado.

A partir de este momento, se interpone entre el laringoscopio y los ojos del especialista el
microscopioquirúrgico. El instrumental microquirúrgico(pinzas, tijeras, etc.) permitirá seccionar y pinzar según el
objetivo.

Para finalizar la maniobra, se retira el laringoscopio,con especial atención a no arrastrar con él el tubo de
anestesia, lo cual resultaría en una complicación grave al extubar al paciente anestesiado y relajado. Existen endoscopios
dotados de una lente de magnificación que permiten realizar una citología dinámicadel epitelio laríngeo. En éstos, se
introduce el endoscopio y se aproxima a la superficie del epitelio teñido previamente con azul de metileno, lo
cualpermite observar cambios citológicos que, en principio, ayudan al cirujano a delimitar la exéresis quirúrgica en los
tumores laríngeos superficiales. Este procedimiento es lo que se conoce como endoscopia de contacto; su uso no se ha
universalizado.

La laringoscopia directa puede verse dificultadapor características anatómicas específicas del paciente,como: la
boca pequeña, un cuello corto y obeso,mandíbulas retrognáticas o una patología del raquiscervical que dificulte la
movilización del cuello. Esuna técnica que produce muy pocas complicaciones,pero, como se ha indicado, es preciso
proteger adecuadamentelos dientes incisivos superiores para evitarroturas dentales o arrancamientos que son la
complicaciónmás frecuente si no se utiliza el protector.

En la Lagiroscopia Directa al observa la Laringe en su estado normal se evidencia una mucosas color rosa brillante,
húmeda.

• Laringoscopia directa en posición de respiración se puede visualizar epiglotis , comisura anterior , pliegue
vestibular, pliegue vocal, nódulo elástico posterior y ambos tubérculos cuneiforme y corniculado.
• Langiroscopia directa, posición de fonación se visualiza epiglotis, ventrículo laríngeo, pliegue vocal, receso
piriforme, Incisura interaritenoidea, pliegue vestibular y pliegue aritenoepliglotico.
• Mientras que langiroscopiadirecta, enposición de susurro se observa la hendidura glótica , epiglotis y receso
piriforme

ENFERMEDADES DE LA LARINGE

DISFONÍA

Es el término utilizado para referirnos a la alteración de la voz. Se acepta que hay alteración de la voz cuando ésta difiere
de las voces de otras personas del mismo sexo, similar edad y grupo cultural en el timbre, el tono, el volumen y la
flexibilidad de la dicción.

FACTORES DE RIESGO:

Tóxicos Tabaco, alcohol, drogas, sustancias químicas inhaladas

Profesión Profesores, actores, cantantes, teleoperadores

Enfermedades Asociadas Catarro de vías altas, enfermedades pulmonares con tos crónica,
reflujo gastroesofágico, hipotiroidismo, déficits neurológicos

Traumatismos Cirugías previas, intubación traqueal, contusión laríngea

TIPOS

Causas orgánicas:
• Laringitis de causa viral, bacteriana, o crónica por causa del tabaco o el reflujo laríngeo-faríngeo.
• Malformaciones congénitas
• Tumores malignos en el pulmón, laringe, boca, garganta o fosas nasales.
• Traumatismo. Accidental, penetrante o térmico. Traumatismo iatrogénico, por causa de un tratamiento
quirúrgico, o por una intubación.
• Metabólicas, como el hipotiroidismo.
 • Trastornos neuromuscular, como en la disfonía espasmódica o parálisis de las cuerdas vocales.

Causas funcionales:
• Consisten en un exceso o defecto de la funcionalidad de la voz.
• Las alteraciones musculares o el debilitamiento de los músculos fónicos y alteraciones de las vías
respiratorias por causas psicógenas.
• Un trauma psicológico puede provocar la pérdida de funcionalidad.
• Disfonía idiopática.

SINTOMAS DE DISFONIA: ronquera, voz tensa, fluctuaciones vocales, fonastenia, pérdida de tono, sensación de falta de
aire, voz débil, fatiga vocal, espasmos, entrecortamiento de las palabras, temblor vocal, cambios en el volumen y
necesidad de aclaración de garganta.

• Signos de alarma: Proceso neoplásico ; Sensación de cuerpo extraño faríngeo; La sobrecarga o cansancio vocal,
relacionados con el uso excesivo de la voz.

DIAGNÓSTICO

ANAMNESIS: Dentro de la historia, se debe incluir una anamnesis vocal. Preguntar por lo siguiente:

Disfonía: inicio (súbita, progresiva), duración, persistencia o episodios de normalidad, si se modifican a lo largo del día o
con los cambios de temperatura y humedad,dolor asociado al hablar, fatiga vocal, incapacidad de alcanzar necesidades
vocales, carraspeo frecuente, disfagia, odinofagia, globus faríngeo, factores agravantes o que alivian, patrón de síntomas
(empeora con uso de voz o en la mañanas), factores gatillantes (abuso vocal, infección del tracto respiratorio, cambio en
los medicamentos, exposición a alérgenos o toxinas).

Otros síntomas: Sensación de cuerpo extraño faríngeo, picor, molestias faríngeas, tos, otalgia, disnea, estridor,
hemoptisis, rinorrea, descarga posterior, pirosis, dolor retroesternal, baja de peso.

Antecedentes médicos relevantes: antecedentes de disfonía, tabaquismo, consumo de alcohol, consumo de marihuana.
Es importante conocer la profesión y ambiente laboral de los pacientes, por si su disfonía puede estar en relación con un
mal uso y abuso vocal.

Para el diagnóstico también nos podemos ayudar de la laringoscopia indirecta, nasofibroscopia, estroboscopia y del
análisis acústico vocal, así como de imágenes (TAC, RMN)

TRATAMIENTO

Recomendaciones a la persona: Evitar gritar, carraspear o toser fuerte, hablar en exceso, consumo de tabaco, cafeína y
alcohol, bebidas frías o calientes, entre otros.

Tratamiento médico:
- Uso de mucolíticos y antitusígenos.
- Medicación digestiva, el tratamiento farmacológico de la secreción gástrica incluye actualmente los
antiácidos, los bloqueadores antihistamínicos H2 (ranitidina, famotidina) y los inhibidores de la bomba de
protones/ATPasa-H+/K+ (omeprazol, lansoprazol) que son el tratamiento de elección.
- Prednisona y metilprednisolona en caso de edemas.
Tratamiento quirúrgica: Fonocirugía: Se refiere a todas aquellas actuaciones quirúrgicas sobre patología no oncológica
que tienen como objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisión vocal. Las dos técnicas más empleadas son la sección
a ras y la cordotomía.

LARINGITIS AGUDA
Las laringitis agudas son enfermedades inflamatorias muy frecuentes de la mucosa laríngea y de instauración rápida. La
inflamación produce molestias faringolaríngeas y disfonía autolimitada.
• En los niños, el área de la vía aérea es menor y los aritenoides de mayor tamaño, la afectación va a ser
subglótica, por ello el compromiso de la vía respiratoria se produce con mayor rapidez y la sintomatología
predominante es la disnea.
• En el adulto la afección subglótica es menos frecuente, la inflamación tiene más bien un tropismo glótico y
supraglótico con lo que la sintomatología predominante en este caso es la disfonía.
ETIOPATOGENIA

• La mayor parte de las laringitis agudas son de causa vírica en el contexto de una infección de las vías respiratorias
altas. Se producen en meses invernales, a veces de forma epidémica, por rinovirus, adenovirus, virus influenza,
herpes simple (lesiones orofaríngeas con laringitis asociada) y coronavirus.
• Las laringitis bacterianas se adquieren por contagio de un paciente o más habitualmente por sobreinfección de una
laringitis vírica.
• La epiglotitis o supraglotitis es la infección bacteriana más grave. En los adultos se produce
por Streptococcusviridans, Streptococcuspyogenes, Diplococcuspneumoniae y Haemophilusinfluenzae B 1 .
Candidaalbicans produce laringitis aguda que puede cronificarse.
• Los traumatismos, el abuso vocal, la alergia a inhalantes o reacciones alérgicas medicamentosas, alimentarias o por
picadura de insectos, y enfermedades autoinmunes pueden producir inflamación laríngea aguda. Las laringitis
agudas por inhalación de sustancias nocivas afectan el epitelio y la lámina subepitelial, pero si la causa es térmica las
lesiones serán más profundas. La tos crónica, el aclaramiento vocal repetido y procedimientos como laringoscopia,
broncoscopia, esofagoscopia o intubación traqueal pueden también inflamar la laringe.
Manifestaciones clínicas
Laringitis vírica. Cursa con disfonía, molestia/dolor laríngeo y tos seca irritativa que suele persistir tras mejorar la
disfonía. Además, puede haber malestar general, febrícula y escalofríos. El diagnóstico se basa en la clínica. Cuando
evoluciona bien remite en menos de 7 días. Puede añadirse una sobreinfección bacteriana (Haemophillusinfluenzae,
Moraxella catharralis y Streptococcuspneumoniae) que hace la tos productiva con expectoración mucopurulenta. La
presencia de secreciones mucopurulentas puede indicar infección bacteriana.

Supraglotitis. En fases iniciales los síntomas parecen los de la laringitis vírica, pero progresa produciendo disfagia y
odinofagia intensas (el paciente no traga su saliva), hay una afectación marcada del estado general, fiebre alta y voz
apagada (ocupación faríngea). Puede producir estridor inspiratorio y marcado trabajo respiratorio que aumenta en
decúbito, por lo que el paciente se mantiene sentado inclinado hacia delante. No suele haber propiamente disfonía,
dado que las cuerdas vocales por lo general no están afectadas. Encontraremos edema y eritema en la región
supraglótica. En los adultos la hinchazón y enrojecimiento de la epiglotis suele ser menor que en los niños.

Candidiasis. Se presenta típicamente como disfonía con o sin sensación de cuerpo extraño. La Candida saprofita afecta
más frecuentemente a pacientes inmunosuprimidos (virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], alcoholismo),
pacientes que utilizan corticoides inhalados o que han recibido radioterapia. En la exploración encontraremos zonas
blanquecinas sobre la mucosa de supraglotis o de las cuerdas vocales.

Reacciones alérgicas. Cursan con sensación de globo faríngeo, disfonía y en casos más graves disfagia, estridor
inspiratorio y compromiso total de la vía aérea secundario al marcado edema de la epiglotis y de los repliegues
aritenoepiglóticos. El edema lingual y de úvula, junto con el posible antecedente de episodios similares orienta el
diagnóstico. En la laringitis inhalatoria la clínica asocia disnea en mayor o menor grado, disfonía, tos y odinofagia de
instauración progresiva. La inflamación afecta a la epiglotis y vestíbulo laríngeo y puede intensificarse durante las
primeras 12-24 horas,
TRATAMIENTO
• Las laringitis agudas catarrales suelen evolucionar favorablemente con tratamiento antiinflamatorio
(ibuprofeno 600 mg cada 8 horas por vía oral (vo), abundante hidratación y reposo vocal. En pacientes más
comprometidos, que son afortunadamente la minoría, la epinefrina nebulizada y los corticoides pueden ser
útiles. El uso de antibióticos en la laringitis aguda no ha demostrado beneficio sobre el uso de placebo, por lo
que no se recomiendan salvo que exista evidencia de sobreinfección bacteriana4.
• En el tratamiento de la supraglotitis, lo primordial es el control de la vía aérea. Está indicado en todos los casos
terapia de soporte con oxígeno, monitorización estricta, perfusión de sueros intravenosos (iv) y antibióticos
como cefotaxima 1-2 g cada 8 horas iv o ceftriaxona 1-2 g al día iv o amoxicilina/clavulánico 1 g cada 6-8 horas
iv. En caso de alergia puede emplearse cloramfenicol o aztreonam asociados a vancomicina. El tratamiento debe
durar entre 7 y 10 días, pero se puede administrar vo cuando los síntomas han remitido. Aunque no existen
estudios que demuestren su eficacia, el uso de corticoides iv en dosis de 1 m/kg al día es una práctica habitual.
Hasta un tercio de los pacientes con epiglotitis aguda pueden requerir intubación orotraqueal o traqueotomía.
• En las afecciones laríngeas micóticas, además de controlar los factores de riesgo, se deben incluir antifúngicos
orales como fluconazol (50-100 mg cada 24 horas) o itraconazol (100-200 mg cada 24 horas en 1-2 tomas)
durante un mínimo de 10 días.
• El tratamiento de la laringitis alérgica dependerá de la gravedad del cuadro. Si es leve, se indicarán
antihistamínicos (loratadina, fenoxifenadina) y en cuadros moderados o graves corticoides iv (1 mg/kg al día) y/o
epinefrina subcutánea en dosis única de 0,2 a 0,4 mg. En caso de compromiso respiratorio importante el
paciente puede llegar a requerir intubación orotraqueal o incluso traqueotomía.

LARINGITIS CRÓNICAS
Supone una inflamación de la submucosa e hiperplasia epitelial con o sin displasia. El reflujo faringolaríngeo junto con el
tabaco son causas frecuentes de laringitis crónica.
• Las laringitis crónicas más frecuentes son las que denominamos inespecíficas o primarias, en relación con la
exposición a agentes externos como puede ser el tabaco.
• Las laringitis crónicas específicas o secundarias son infrecuentes. Se relacionan con infecciones crónicas o
pueden ser la expresión de enfermedades sistémicas. Las laringitis crónicas infecciosas pueden ser bacterianas,
víricas, micóticas o parasitarias.

Laringitis crónicas de tipo específico

Infecciosas Secundarias a enfermedades sistémicas

Bacterianas Micóticas Parasitarias Virales Sarcoidosis

Tuberculosis Histoplasmosis Leishmaniasis Papilomatosis Enfermedad de Wegener
Sífilis Blastomicosis Triquinosis Granuloma letal
Lepra Coccidiomicosis Esquistosomiasis Amiloidosis
Actinomicosis Criptococosis Singamosis Pénfigo
Rinoscleroma Candidiasis Policondritis recidivante
Infecciosas Secundarias a enfermedades sistémicas

Aspergilosis Lupus eritematoso sistémico

Rinosporidiosis Reflujo faringolaríngeo
Artritis

• Mycobacterium tuberculosis produce granulomas laríngeos en pacientes que sufren tuberculosis pulmonar
(diseminación directa).
• El virus del papiloma humano (VPH) infecta el epitelio y produce lesiones neoplásicas que pueden
transformarse en neoplasias malignas.
• La irritación debida al reflujo gastroesofágico (RGE) puede producir síntomas laríngeos por afectación de la
zona interaritenoidea y del tercio posterior de ambas cuerdas vocales. Llamamos reflujo faringolaríngeo (RFL) a
la manifestación extraesofágica del RGE en la faringe y la laringe, en general en pacientes que no sufren pirosis.
La tos crónica y la necesidad continua de aclaramiento vocal, suponen un traumatismo repetido que cronifica los
síntomas.
• La amiloidosis laríngea puede ser primaria o idiopática, o secundaria cuando los depósitos de amiloide
(proteínas monoclonales) se producen en relación con enfermedades como la tuberculosis o la artritis
reumatoide, entre otras. Los depósitos suelen asentar en la región anterior de la subglotis y de la vertiente
subglótica de las cuerdas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En general, el síntoma principal es la disfonía, acompañada a menudo de molestia o dolor faríngeo, sensación de
cuerpo extraño y necesidad constante de aclaramiento vocal (carraspeo).
• La tuberculosis (TB) laríngea se da en pacientes con tuberculosis pulmonar y es la enfermedad granulomatosa
más frecuente de la laringe. produce disfonía, disfagia y tos productiva3. Se da más entre la segunda y tercera
décadas de la vida. Son lesiones rojizas abollonadas que suelen afectar la mucosa aritenoidea o las cuerdas
vocales.
• La papilomatosis laríngea se da más frecuentemente en varones de entre 20–30 años. Los subtipos implicados
con más frecuencia son el 6 y el 11. Suelen ser lesiones multicéntricas, excrecentes y leucoplásicas que pueden
diseminarse por la faringe y el árbol traqueobronquial. Tiende a la recidiva tras el tratamiento quirúrgico. La
malignización que se produce en el 2% de los casos se relaciona con algunos subtipos del virus del papiloma (16
y 18).
• El RFL produce disfonía crónica a menudo intermitente, tos, carraspeo y sensación de bolo faríngeo, en general,
sin síntomas gastroesofágicos.
• La amiloidosis laríngea produce disfonía y estridor en función de la localización de los depósitos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Se suele llegar al diagnóstico de tuberculosis mediante la detección de bacilos ácido-
alcohol resistentes en las biopsias. El diagnóstico de la papilomatosis requiere biopsia mediante laringoscopia directa
bajo anestesia general. Para que la muestra sea representativa tiene que tener suficiente profundidad para estudiar una
posible patología profunda respecto a la membrana basal del epitelio, que es criterio de malignización. La respuesta al
tratamiento confirma la etiología de la laringitis por RFL. El diagnóstico de la amiloidosis es histológico (tinción con rojo
Congo).
TRATAMIENTO
• La TB responde bien al tratamiento médico de la enfermedad primaria. Ocasionalmente puede precisar cirugía.
• El tratamiento de la papilomatosis laríngea se realiza mediante laringoscopia directa con anestesia general,
recomendándose la utilización de láser CO2. Las recidivas son frecuentes. No existen tratamientos médicos de
eficacia demostrada.
• Para la laringitis por RFL parece evidente el beneficio de una terapia basada en inhibidores de la bomba de
protones y siempre recomendamos normas antirreflujo que incluyen evitar el decúbito hasta 2 horas después de
la comida o la cena, mejor 5 comidas al día que 2 muy copiosas, evitar o ajustar dosis de teofilinas y β2-
adrenérgicos que disminuyen la motilidad gástrica, evitar bebidas gaseosas, grasas, chocolate, alcohol, picantes,
cafeína etc.
• El tratamiento de la amiloidosis laríngea se realiza mediante exéresis con láser CO2.

Medidas higiénicas encaminadas a evitar la exposición al tabaco, alcohol, ácido gástrico y cualquier otro tipo de irritante
son obligatorias como primera acción en pacientes con laringitis crónica inespecífica. Además, se podrá asociar un
tratamiento con mucolíticos, antiinflamatorios, aerosoles, etc. El tratamiento rehabilitador foniátrico está indicado
cuando existe abuso vocal.

LARINGITIS EN INFANTES

Es un síndrome caracterizado por la presencia de un grado variable de tos perruna o metálica, afonía, estridor y
dificultad respiratoria. Este cuadro clínico común se denomina con el término anglosajón de "crup", que quiere decir
"llorar fuerte". La incidencia estimada es del 3-6 % en niños menores de 6 años de edad

La terminología es confusa y se la denomina con los siguientes términos: laringotraqueobronquitis, laringitis espástica,
estridulosa, viral o crup, que corresponden a entidades clínicas difíciles de diferenciar. Las dos más frecuentes que
provocan este síndrome son la laringotraqueítis aguda (LA) y el crup espasmódico. Ambas presentan características
clínicas comunes, y la diferencia se establece, a veces, por el tiempo de resolución.

ETIOLOGÍA
1. Laringotraqueítis aguda: Es una infección de la región subglótica de la laringe, producida habitualmente por
agentes virales, que ocasiona una obstrucción de la vía aérea superior de intensidad variable. Algunos autores
utilizan indistintamente los nombres de laringotraqueítis y laringitis aguda, aunque este segundo término
debería reservarse para las inflamaciones de la laringe asociadas a las infecciones respiratorias de las vías altas
producidas por adenovirus y virus influenza, que cursan con dolor de garganta, afonía ligera y sin dificultad
respiratoria. Los gérmenes causales suelen ser virus parainfluenza tipos 1 (75 %), 2 y 3, virus respiratorio sincitial
(VRS), virus influenza A y B, adenovirus y sarampión. La etiología bacteriana es poco frecuente, pero
Mycoplasmapneumoniae es responsable de algunos casos (3 %). Las formas más graves de LA se han
relacionado con la infección por virus influenza7,8.

2. La etiología del crup espasmódico no se conoce. Se ha relacionado con una hiperreactividad de las vías aéreas
de inicio brusco o con infecciones virales de baja intensidad, pero no existen estudios que lo demuestren9. Tiene
carácter recidivante y una incidencia familiar.

CLÍNICA La tríada característica del crup se compone de: disfonía, tos perruna y estridor inspiratorio, con o sin disnea, en
el contexto de un cuadro catarral.

En la laringitis aguda vírica, el inicio de los síntomas suele ser gradual, comenzando con rinorrea, tos leve y febrícula.
Progresa en 12 a 48 horas, apareciendo los síntomas típicos, disfonía, tos perruna y, si la obstrucción es suficiente,
estridor inspiratorio, con o sin fiebre. La tos es disfónica, seca, metálica, a modo de ladrido. El estridor, sonido
respiratorio rudo, suele ser inspiratorio, aunque, a veces, es bifásico. Al inicio, solo aparece con la agitación o el llanto,
pero al aumentar la gravedad, es patente también en reposo(1), aunque su intensidad no es un buen indicador de la
severidad del crup(5). La agitación, el llanto y el decúbito la agravan. El curso clínico suele ser fluctuante, con remisión
en 2-7 días, aunque la tos puede persistir más tiempo.

Puede observarse una dificultad respiratoria progresiva muy variable, con tiraje de predominio supraesternal, pero
incluso a los tres niveles. Los sonidos respiratorios pueden estar disminuidos. Predomina una respiración bradipneica,
mientras que suele haber polipnea cuando hay afectación del tracto respiratorio inferior (laringotraqueobronquitis).

En contraste con la laringotraqueítis, el crup espasmódico siempre ocurre en la noche, y el inicio y el cese de los
síntomas son abruptos. La fiebre está típicamente ausente. Los episodios pueden repetirse durante dos o cuatro noches
sucesivas.

DIAGNÓSTICO: El diagnóstico es fundamentalmente clínico y no suelen precisarse pruebas complementarias.

Habitualmente, el diagnóstico del crup es clínico y no se precisan exámenes complementarios. Debe realizarse una
rápida evaluación del estado general, signos vitales, estabilidad de la vía aérea y estado mental, para identificar a los
niños con dificultad respiratoria severa e insuficiencia respiratoria inminente. Esta evaluación debe realizarse con el niño
lo más cómodo y tranquilo posible.

La gravedad está determinada por la presencia de estridor en reposo, retracción de la pared torácica, entrada de aire,
presencia o ausencia de palidez o cianosis y el estado mental. Estas escalas, aunque son subjetivas y puede existir
variabilidad interobservador, son útiles para controlar la respuesta al tratamiento.

TRATAMIENTO:

Medidas generales: Debemos explicar el proceso a los padres y tranquilizar y molestar lo menos posible al niño. No
explorar la faringe de entrada, si no colabora. Podemos aconsejar analgésicos y antitérmicos, que mejoren el bienestar
del niño, y abundante hidratación.

Humidificación y oxigenoterapia: Aunque existe la experiencia general de que al salir a la calle, el vapor frío de la noche
parece beneficioso, no existen pruebas de su eficacia. La humidificación no ha demostrado una acción específica, pero
puede producir mejoría subjetiva, reducir la sequedad de las mucosas y puede aportar tranquilidad a los padres,
pudiendo utilizarse siempre que no genere ansiedad en el niño. Si existe dificultad respiratoria y la saturación de O2 es
inferior al 94%, debe administrarse oxígeno humidificado.

Corticoides
Los corticoides son los fármacos más útiles en el tratamiento del crup, reducen el edema, por acción antiinflamatoria, y
la intensidad y duración de los síntomas, y no se han descrito efectos secundarios de su uso a corto plazo. Han
demostrado su utilidad, porque mejoran los parámetros clínicos, disminuyen la estancia hospitalaria y reducen la
necesidad de adrenalina y de intubación.
• La dexametasona es el corticoide de elección, en dosis única si es posible por vía oral. Su efecto se inicia tras 1-2
horas, y dura más de 12. La dosis de 0,15 mg/kg es igual de eficaz que dosis superiores de 0,30 y 0,60 mg/kg (en
este caso, con un máximo de 10 mg). No existe una solución oral comercializada, disponiendo solo de
comprimidos y ampollas inyectables (que incluso pueden ser utilizadas por boca, o para preparar una solución
oral mediante fórmula magistral).
• Dada su eficacia, debería aconsejarse en todos los casos de crup, independientemente de su gravedad. La
dexametasona intramuscular no es más eficaz, y sí más traumática, y queda reservada para los niños que
vomitan o no ingieren los preparados orales.
• Podría utilizarse la dosis equivalente de prednisolona o prednisona (1-2 mg/kg). En dosis única, se ha
objetivado que la reconsulta en un servicio asistencial es más frecuente en los pacientes que recibieron
prednisolona, quizás por su menor vida media. Sin embargo, una dosis de 2 mg/kg día durante 3 días, fue igual
de eficaz que una dosis única de dexametasona oral de 0,6 mg/kg(12).
EPIGLOTITIS: Es una infección profunda de las partes blandas de la epiglotis, que produce inflamación en el pliegue
aritenoepiglotico y también en el resto de la supraglotis esta infección es producida por Haemophilus influenzae tipo b ,
Staphylococcus aureus, Streptococcus tipo a y S. pneumonie y en algunos casos causado por traumatismos sobre la
epiglotis.

Ocurre más frecuentemente en niños de 2- 4 años de edad y también en adultos pero en una mas tasa baja.
Causas infecciosas: • Daño por inhalación (humo de tabaco y
• Laringotraqueitis cocaína)
• Traqueitis bacteriana • Edema angioneurótico
• Absceso retrofaríngeo • Daño por líquidos calientes
Causas no infecciosas: • Agentes cáusticos
• Cuerpo extraño • Enfermedades linfoproliferativas.
• Anafilaxia
En los niños con diagnóstico de epiglotitis, con evolución insidiosa sospechar complicaciones:
• Sitios múltiples de infección: otitis, meningitis, neumonía y celulitis
• Progresión de la infección a tejidos profundos de cuello.
• Infección nosocomial: neumonía asociada a ventilador

SIGNOS Y SÍNTOMAS
El cuadro clínico de epiglotitis aguda en un niño sano, establecido por consenso de expertos, se caracteriza por:
• Inicio abrupto y progresión rápida
• Fiebre 40 ªC
• Dolor faríngeo intenso
• Voz apagada o ausente
Blackstock describió las 4 “ds” de la epiglotitis (por sus siglas en inglés: drooling, dyspnea, dysphagia, dysphonic):
• Sialorrea
• Disfagia
• Disfonía
• Disnea
Se describe en los pacientes con epiglotitis aguda los siguientes hallazgos a la exploración física:
• Apariencia tóxica
• Irritabilidad y ansiedad
Posición en trípode: cabeza hacia adelante, boca abierta, mandíbula protruida, lengua hacia fuera; adopción de
sedestación con apoyo de sus manos hacia atrás.
• Hipersensibilidad a la palpación del complejo laringotraqueal, especialmente en la región del hueso hiodes.
• Dificultad respiratoria de leve a grave la apariencia normal de la faringe puede estar presente en caso
temprano de epiglotitis.
DIAGNÓSTICO:
El diagnóstico de la epiglotitis es clínico,
• El diagnóstico definitivo de la epiglotitis requiere la visualización directa de una epiglotis edematosa
ehiperemica (rojo cereza) idealmente bajo laringoscopia directa y nasofibroscopiaeste procedimiento debe
realizarse de preferencia en quirófano
• TAC: La tomografía (tac) o resonancia magnética auxilia en el estudio y el diagnóstico diferencial de estridor:
i. Proyecciones transversales son útiles en los casos de compresión extrínseca de las vías respiratorias.
ii. Masas retrofaríngeas masa e inflamación: supraglótica, glóticas, sub glótica.
La tomografía contrastada de cuello identifica :
• Edema epiglotico
• absceso en la epiglotis o en la base de la lengua.
• angioedema hereditario
Hemocultivo

TRATAMIENTO

Primera elección son: Ceftriaxona: 50-75 mg/kg via intravenosa 1 vez al dia máximo 2 gr

Los niños con sospecha de epiglotitis deben ser trasladados en ambulancia y acompañado por un médico a un servicio
de urgencia el cual cuente con los recursos médicos y materiales para su manejo

Los familiares de los pacientes con diagnóstico de certeza de epiglotitis aguda por hib deberán ser referidos a la unidad
correspondiente al servicio de medicina preventiva para recibir quimioprofilaxis quimioprofilaxis la tasa de colonización
por hib es alrededor del 70% posterior a la exposición en poblaciones cerradas, tales como la familia o guarderías.

EDEMA SUPRAGLOTICO.

Es una inflamación que se caracteriza por la congestión y edema de la mucosa con infiltrado linfoplasmatico de
instauración brusca progresiva, con obstrucción severa e incluso total de la vía aérea superior, pudiendo causar la
muerte del paciente.

Signos y síntomas:

• Sensación de bolo en la garganta

• Disfagia
• Odinofagia
• Disnea; Dificultad para respirar
• Crujido o un ruido estridente durante la respiración; de tono bajo y humedo
• Ronquido
• Dificultad para hablar

DIAGNÓSTICO:

Clinica
Radiografia lateral:
• Epiglotis aumentada de tamaño
• Pliegues aritenoepigloticos engrosados
• Distención de la hipofaringe
• Respeta las estructuras subgloticas
Hemocultivo
• Hematología completa a predominio de leucocitos con desviación a la izquierda
• Proteína C reactiva elevada

Tratamiento: El tratamiento es médico un manejo más conservador de la vía aérea,

• Permeabilidad de la via aérea

siendo el primer paso el tratamiento endovenoso con esteroides y antibioterapia de amplio espectro (generalmente
ampicilina-sulbactam o ceftriaxona)..
• Oxigeno terapia
• Intubación endotraqueal

Ambos procedimientos evitarán la cianosis, hipertensión, bradicardia, obnubilación y coma.

• ANTIBIÓTICOTERAPIA: Cefotaxima 150-200 mg/kg/día

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

LARINGOMALACIA

Es la malformación congénita más frecuente de la laringe (60-75%). Se define por el colapso de los tejidos sugragloticos
durante la inspiración.

Etiología y Etiopatogenia:

Su causa no es conocida, aunque se han descrito tres tipos de factores que podrían influir en su génesis:

• Anatómicos: Epiglotis enrollada en omega, ligamentos aritenoepigloticos cortos y la hipertrofia de la mucosa

aritenoidea. Estos tipos de lesiones se pueden encontrar en forma combinada o asilada provocando el colapso
supraglótico.
• Histológico: Se ha sugerido que la inmadurez de los cartílagos laríngeos daría lugar a una debilidad intrínseca y
tendencia al colapso durante la inspiración. Es una hipótesis que no ha sido verificada aún.
• Neuromusculares: Algunos estudios sugieren que esta enfermedad podría ser una manifestación de una hipotonía
generalizada a nivel del soporte muscular de los cartílagos laríngeos.
• Inflamatorio:Se relacionan con el reflujo gastroesofágico, que induce un edema supraglótico que favorece la
disminución del calibre laríngeo durante la inspiración. Se cree que es debido a la inmadurez neuromuscular que
determina una relajación del esfínter esofágico inferior.

Clínica: El colapso y aspiración de las estructuras supragloticas hacia la glotis en inspiración da lugar a un estridor o ruido
inspiratorio. Su intensidad aumenta con el decúbito supino, mejorando al decúbito prono, empeora con los esfuerzos
del niño, ya sea con el llanto, al gritar, o al comer pudiendo presentar aspiración por falsas vías, acceso de tos o
bronquitis a repetición.

Diagnostico: Se basa en la observación del colapso y posible aspiración de las estructuras supraglóticas. Si el estridor es
puramente inspiratorio y no severo se puede realizar un examen fibrolaringoscopico de la supraglotis. Si la afectación es
severa se debe realizar una exploración de la vía aérea en quirófano mediante una fibrolaringoscopia a sedación o
endoscopia rígida bajo anestesia genera sin relajación y con ventilación espontanea.

Tratamiento
• En las formas leves de esta entidad, sin afección ventilatoria, se debe vigilar la buena evolución de las curvas de talla
y peso, así como una favorable evolución del estridor. No obstante, es frecuente la asociación de tratamiento
antirreflujo.
• Las formas graves dan lugar a alteraciones de las curvas de desarrollo, a dificultad respiratoria con tiraje y frecuentes
episodios de desaturación. En estos casos se debe realizar una resección endoscópica sobre estructuras laríngeas
redundantes, habitualmente los pliegues ariepigloticos, bordes laterales de la epiglotis, y los cartílagos corniculados
y borde libre de la epiglotis.
ESTENOSIS SUBGLÓTICA CONGÉNITA

Consiste en la disminución del diámetro subglótico en un recién nacido o lactante en el que no se conoce antecedentes
de intubación ni de traumatismo. El diámetro subglótico normal en un recién nacido a término es de 4,5 a 5,5mm y de
3,5 mm en un prematuro.

• La estenosis podrá ser de tipo mucosa, habitualmente adquirida, o de tipo cartilaginosa, más frecuente congénita.
Esta alteración se puede presentar de forma aislada o asociada a otros síndromes malformativos (trisomía 21,
síndrome VACTREL, síndrome Pallister-Hall).

CLÍNICA

• La clínica dependerá, fundamentalmente, de la edad y del grado de estenosis. Los casos severos al nacimiento
presentan disnea y cianosis progresivas posparto que, en la mayoría de los casos, conducen a la muerte del feto, si
no se realiza una traqueotomía previa.
• La estenosis grave, pero compatible con la vida, da lugar a estridor inspiratorio y espiratorio, disnea, tiraje, voz
ronca, dificultad de alimentación y talla pequeña en las formas evolucionadas.
• La presentación más frecuente es a través de episodios de laringitis subglótica o de “croup” recurrentes, que se da
en las formas leves de esta entidad. A partir del tercer episodio de laringitis subglótica en el mismo invierno, se debe
tener la sospecha clínica de esta entidad y llevar a cabo una fibrolaringoscopia.

DIAGNÓSTICO:

• El diagnóstico prenatal en las formas graves se realiza mediante ecografía prenatal. Se encuentra una dilatación de
la tráquea y de los pulmones que nos debe hacer sospechar una estenosis severa y la valoración de una
traqueotomía inmediata en el momento del parto.
• En las formas compatibles con la vida, el estudio diagnóstico fundamental es la fibrolaringoscopia, aunque también
se puede realizar una laringoscopia directa sin intubación para evitar traumatizar la zona. Con esta exploración se
puede realizar el diagnóstico de esta entidad y una clasificación de la severidad de la misma en función del grado de
obstrucción. Así las podemos clasificar
• Grado I: Estenosis menor del 50%.
• Grado II: Estenosis entre el 50 y 70%.
• Grado III: Estenosis entre 71 y 99%
• Grado IV: Ausencia de luz detectable.

También se ha utilizado la radiografía para demostrar la existencia de estrechamiento subglótico, y la RMN para el
estudio del cartílago cricoides.

Tratamiento

• Dependerá del grado de estenosis, aunque esta patología puede mejorar con el crecimiento laríngeo.
• Las estenosis de grado I o leves se basan en el tratamiento y profilaxis de las infecciones respiratorias, y el
tratamiento de los factores que puedan agravar la estenosis como el reflujo gastroesofágico. En este grupo se debe
tener en cuenta que a partir de los 18-24 meses de vida, los niños presentan una mejoría evidente de su estenosis
por el propio desarrollo de la laringe.
• Las estenosis grado II III o graves suelen requerir tratamiento quirúrgico. Clásicamente se realizaba una
traqueotomía prolongada a la espera del crecimiento de la laringe. Este acto se ha abandonado ya que la tasa de
mortalidad por obstrucción de la cánula durante el sueño es alta. La tendencia actual consiste en realizar
tratamientos curativos más precoces.
• La elección de cada uno depende del tipo de estenosis que se presente. Si se presenta un diafragma delgado y
fibroso se puede intentar una dilatación endoscópica, o una vaporización con láser. De todas formas, estos casos son
poco frecuentes, y se debe tener en cuenta la tendencia de las maniobras endoscópicas a agravar la estenosis. Más
frecuentemente debe considerarse el ensanchamiento de la subglotis mediante la laringoplastia con ayuda de
injertos cartilaginosos, o técnicas de extirpación cricotraqueal.
• La estenosis subglótica congénita severa se debe tratar con una traqueotomía en el momento del parto, si es
posible. Posteriormente se deberán realizar técnicas de reparación y ensanchamiento de la laringe.

PARÁLISIS LARÍNGEA CONGÉNITA

Se entiende por parálisis laríngea la alteración del control nervioso motor de la laringe, ya sea de origen central (tronco
del encéfalo) o periférico (nervio vago o nervio recurrente), que afecta a una o ambas cuerdas vocales. Pueden ser de
origen congénito o adquirido. Representan el 10% de las anomalías congénitas de la laringe y se consideran la tercera
malformación congénita de la laringe que con más frecuencia origina estridor en el niño. La proporción de parálisis
cordales uni y bilaterales es del 50%

Etiología: Las parálisis congénitas habitualmente son bilaterales. Estas se asocian a lesiones del sistema nervioso central
como hidrocefalia, mielomeningocele, malformación de Arnold-Chiari, agenesia cerebral, o enfermedades
neuromusculares.

Clínica:

• La parálisis bilateral ocasiona disnea y estridor inspiratorio, episodios de aspiración debidos a una falta de
relajación del músculo cricofaríngeo, con escasa disfonía.
• La inmovilidad unilateral produce poca clínica respiratoria, aspiración debida a incoordinación faringolaríngea
que provoca la apertura de la laringe durante la deglución, y un llanto débil.

Diagnóstico: El examen nasofibroscópico de la laringe con el niño reactivo es el examen clave para el diagnóstico y nos
mostrará la parálisis o la hipomovilidad cordal uni o bilateral. Una vez detectada, ha de completarse el estudio con una
prueba de imagen cráneo cérvico-torácico mediante RMN, para evaluar la posible asociación de anomalías cardiacas o
neurológicas

Tratamiento: Teniendo en cuenta que un porcentaje elevado de casos se resuelven bien espontáneamente o tras el
tratamiento de la causa que las origina, se propone una actitud expectante durante, al menos, dos años. En los casos
bilaterales con intensa disnea o asfixia, puede ser necesaria una traqueotomía de urgencia.

HEMANGIOMA SUBGLÓTICO

Esta lesión consiste en una neoformación vascular benigna de localización subglótica. Es más frecuente en niñas con una
relación 2:1 respecto al sexo masculino.

Etiología y Etiopatogenia:

• Los hemangiomas consisten en neoplasias vasculares benignas que crecen por una rápida proliferación celular a
partir de las células del endotelio vascular.
• Esta lesión presenta una fase proliferativa inicial, seguida de una fase involutiva en la que la proliferación
endotelial disminuye y aparece tejido fibroso separando los espacios vasculares. Se manifiestan asociados a la
presencia de hemangiomas cutáneos en el 50% de los casos, habitualmente de localización cérvico-facial,
aunque su tamaño no se relaciona con el tamaño de la lesión cutánea.
Clínica: La manifestación principal de esta patología consiste en una disnea obstructiva inspiratoria acompañada de un
estridor bifásico, con accesos de tos tipo “croup”.

• Si la clínica se produce asociada a un cuadro inflamatorio de vías altas puede sugerir una laringitis subglótica
que responde al tratamiento con corticoides, igual que el hemangioma. Habitualmente no está presente en el
momento del nacimiento.
• Sus manifestaciones se inician a los 2-3 meses, y mejoran a partir de los 12-18 meses de forma paralela a la
evolución natural de esta entidad.

Diagnóstico: El diagnóstico se realiza mediante fibrolaringoscopia, aunque es una patología difícil de confirmar por la
fibrolaringoscopia simple. Se manifiesta como una masa de color rojo o violáceo, aunque también puede ser de color
normal si el angioma se localiza profundo a la mucosa. Su localización más frecuente es a nivel subglótico posterior
izquierdo.

• La confirmación diagnóstica se puede realizar mediante una RMN, o con la realización de una laringoscopia
directa que revelará una tumoración elástica y depresible. Delante de estos hallazgos no es necesario llevar a cabo
una biopsia de la masa.

Tratamiento:

• Debemos tener encuenta que la evolución de estas lesiones es hacia la regresión espontánea a partir del primer
año de vida. Si elniño presenta clínica importante o manifestaciones a los 2 años de vida, el primer escalón
detratamiento lo constituye los corticoides orales a dosis altas seguido de una pauta descendente.
• Si pese al tratamiento inicial la lesión no mejora o se presenta recidiva de la misma, se puede llevar a cabo su
exéresis mediante láser CO2 seguido de intubación orotraqueal las 48 horas siguientes al acto quirúrgico. Éste se
ha considerado el tratamiento de elección, aunque no está exento de riesgos como la estenosis subglótica.
• Si la cirugía endoscópica falla, ha demostrado utilidad la extirpación de la lesión por vía externa a través de una
laringofisura seguida de intubación durante varios días. En afectaciones graves con afectación mediastínica, el
interferón alfa puede ayudar a la regresión o estabilización de las lesiones.

PATOLOGÍAS TUMORALES BENIGNAS DE LA LARINGE

PÓLIPOS LARÍNGEOS

• Es una lesión inflamatoria referida como un proceso tumoral que se presenta en el 90% de los casos de modo
unilateral.
• Situado en la unión del tercio anterior con el medio de las cuerdas vocales, y se puede considerar como la lesión
benigna más común de los adultos.
• Histológicamente se pueden describir dos tipos de pólipos:
✓ Mucoide
✓ Angiomatoso

Se presentan de manera aguda, secundario a un traumatismo laríngeo ( como puede ser un grito), y posterior a este, hay
una hemorragia e inflamación de las cuerdas vocal con la consecuente formación polipoidea, o debido a una irritación
crónica a la laringe, de origen múltiple, por mal uso , abuso de la voz o ambos.

• Síntomas: el síntoma cardinal es la disfonía, la cual la presenta de modo constante y con el reposo de la voz mejora.
La disfonía puede presentarse en grados distintos, según el tamaño y la localización del pólipo ya que suele tener
una inserción pediculada.
 Origina cambios en el tono de la voz (voz bitonal)
• le cruzan, superficie lisa y tamaño variable, con un pedículo identificable.
• El tratamiento de esta lesión es cirugía.

NÓDULO LARÍNGEO:

• Tumor benigno de la laringe que se presenta generalmente de modo bilateral en la unión del tercio anterior y
medio de las cuerdas vocales.
• Afecta principalmente a mujeres, jóvenes y niños.
• Se presenta por el mal uso de la voz, observándose con frecuencias en maestros, cantantes, locutores etc.
• El reflujo faringolaringeo juega un papel importante en el desarrollo de los nódulos asícomo las infecciones
respiratorias recurrentes o alteraciones estructurales de la nariz que originan factores irritativos crónicos a la
laringe.

Histológicamente son lesiones hiperplasicas o hiperqueratinizacion con degeneración hialina circunscrita a la lámina
propia.

Síntomas: elsíntoma cardinal es la disfonía; estará presente en especial cuando más se use la voz, y tiende a mejorar
antes el reposo de esta, pero cuando reincide el uso y el abuso de la voz como al reintegrarse al trabajo o a factores
predisponentes, reaparece el cuadro clínico. Es frecuente que los pacientes refieran dolor de cuello, lo cual está en
relación con el esfuerzo que realiza al fonar.

Diagnostico se confirma al realizar una laringoscopia indirecta donde se observa lesión redondeadas en cuerdas
vocales en espejo(una frente a la otra) pudiendo tener características diversas desde solo hiperemia y edema de los
tercios anteriores de las cuerdas vocales o pequeños abultamientos hasta francas neoformaciones que se expanden a
la luz glótica, de tamaños variables.

Tratamiento: va a depender del tamaño y aspecto de los mismos.

• Nódulos incipientes o pequeños: deben tratarse con foniatría.

• Nódulos de mayor tamaño que no respondieron al tratamiento foniátrico se les practica cirugía, la cual se
realiza por laringoscopia directa.

PAPILOMATOSIS LARÍNGEA

• Es un tumor benigno más común recurrente de la laringe. Es un proceso que se origina del virus del papiloma
humano.
• Se puede observar en cualquier edad o género. Existe diferencias cuando se afecta a personas jóvenes o adultos.
• El papiloma laríngeo tiene predilección para su presentación en la cara laríngea de la epiglotis, el ventrículo
laríngeo y las cuerdas vocales, anqué puede manifestarse en cualquier parte del aparato respiratorio.

Síntomas: Los pacientes portadores de papilomas laríngeos presentandisfonía y disnea,en done la gravedad de la clínica
dependerá del tamaño y sitio de los papilomas.

Antes papiloma único; es síntoma cardinal es la disfonía, en tanto que en los niños, al ser múltiples, tienden a disminuir
la luz laríngea ocasionando dificultad para respirar.

Tratamiento preferido es la cirugía. El papiloma único, la resección es el tratamiento indicadoatreves de una

microlaringoscopia directa, mediante resección con pinzas o lases de CO2.
En enfermedad recurrente con papilomas múltiples suele ser paliativos. Por ello el éxito de la cirugía consiste en
establecer una vía aérea permeable y una voz funcional.

GRANULOMA:

• Es la proliferación de tejido inflamatorio secundario a una lesión en la comisura posterior de la cuerda vocal o en
el espacio interaritenoideo. Puede ser uní o bilateral y se puede manifestar en pacientes de cualquier edad y
género.
• Las causas más comunes son la intubación endotraqueal prolongada, ulcera de contacto (por el choque de los
aritenoides entre sí) o reflujo gastroesofágico.

Síntomas: disfonía, disnea, odinofonia y sensación de cuerpo extraño, estará en relación directa con el tamaño dl
granuloma.

El tratamiento estará encaminado a la resección quirúrgica del mismo y al tratamiento de la sintomatología del reflujo
(esomeprazol o pantoprazol)

EDEMA DE REINKE:

• Afecta por lo general a pacientes del género femenino, aunque también puede observarse en varones.
• Suele ser pacientes adultos jóvenes alrededor de los 40 años.
• Con antecedentes importantes de tabaquismo o problemas de reflujo faringolaringoesofagico. La irritación causada
por el reflujo como por los cambios de temperatura y el tabaquismo genera una congestión a nivel de los
aritenoides seguida de un esfuerzo glótico mayor, lo que produce lesión de la lámina propia.
• Síntoma cardina es la disfonía y en algunas ocasiones conlleva disnea y carraspeo con sensación de cuerpos extraños
en la laringe.
• El tratamiento básicamente es quirúrgico en donde se realiza una decorticacion seguida de un tratamiento
foniátrico, así como conscientizar al paciente de la necesidad de cambios de sus hábitosespecialmente el
tabaquismo y el alcoholismo.

QUISTES LARÍNGEOS

• Son formaciones submucosas, formados por revestimientos epitelial ciliado o cúbico de contenido líquido.
• Es unilateral, puede ser de origen congénito, traumático, metabólico o por retención.
• Los casos congénitos se manifiestan con estridor y síndrome de obstrucción laríngea. En el adulto se observa
disfonía y carraspeo
• Diagnóstico es por laringoscopia indirecta y fibroscopia. Se confirma mediante biopsia.
• Únicamente los casos sintomáticos requieren cirugía.

LARINGOCELE

• Formación secular de contenido aéreo que se forma a partir del fondo del saco del ventrículo de Morgagni
revestido por un epitelio ciliado (normal de la vía respiratoria).
• Generalmentees unilateral
• Precisa de dos condiciones básicas: un mecanismo valvular que provoca el atrapamiento aéreo y una presión de
corriente aérea muy intensa (tosedorescrónicos e instrumentos de vientos).
• El langocele interno; se desarrolla dentro del esqueleto de la laringe manifestándose con alteraciones del timbre
de la voz y sensación de cuerpo extraño.
 • El laringocele externo; sedesarrolla en la región lateral del cuello, a través de una hernia en la membrana
tirohioidea, manifestándose como una tumoración unilateral, indolora, que varía de tamaño.
• Un tercer tipo son los mixtos; ellos presentan forma de reloj de arena.
• La clínica y la fibroscopia nos orientan al diagnóstico, que la TC confirma.
• Tratamiento quirúrgico únicamente en los casos sintomáticos.

LESIONES PRE MALIGNAS DE LARINGE.

LEUCOPLAQUIA: Lesión tisular blanquecina en forma de placa macula o pápula en la superficie del pliegue bucal que
puede presentar una extensión circunscrita pero también difusa.

Clínica:
- Leucoplaquia simple: a nivel de la mucosa con bordes delimitados y predominante una superficie plana,
homogénea y raramente con pliegues longitudinales
- Leucoplaquia erosiva: las lesiones suelen ser dolorosas, irregulares y de bordes poco definidos y su superficie
presenta una serie de áreas nodulares blancas o erosiones rojizas.
- Leucoplaquia verrugosa: presenta un crecimiento papilomatoso que traspasa el nivel de la mucosa
Factores predisponentes:
- Hábito tabáquico.
- Reflujo laríngofaringeo.
- Edad entre 40-70 años.
Diagnostico:
- Endoscopia laríngea.
- Biopsia.
Tratamiento: Modificación de hábitos, adicionar antimicótico si se sospecha de cándida, tratamiento tópico con ácido
retinoico puede usarse tratamiento sistémico con retinoides, como la isotreionina pero de uso limitado por sus efectos
adversos; hepatotoxico y resequedad de la piel. Y el tratamiento quirúrgico de ser necesario.

ERITROPLASTIA: Placa aterciopelada de color rojo intenso que no puede ser caracterizada clínica ni patológicamente
como atribuible a otro estado.
Factores predisponentes:
- Hábito tabáquico.
- Alcohol.
Diagnostico:
- Endoscopia laríngea.
- Biopsia.
- Citología exfoliativa.
Diagnóstico diferencial:
- Candidiasis oral.
- Enfermedad vesiculoerosiva inflamatoria, como el liquen plano erosivo.
Tratamiento: Quirúrgico. Puede incluir retinoides.

PAQUIDERMIA: Lesión inflamatoria crónica que consiste en una acumulación de tejido localizada en el tercio posterior
de la cuerda vocal, específicamente en la zona de la apófisis vocal aritenoides. Conocida también como Paquidermia de
contacto o granuloma
Clínica.
- Disfonía.
- Sensibilidad dolorosa laríngea durante la fonación.
- Sensación de cuerpo extraño.
 - Tos.
Factores predisponentes
- Uso inadecuado y abuso de la voz.
- Intubación endotraqueal y reflujo gastroesofágico.
- Fumadores.
DIAGNOSTICO: Laringoscopia directa e indirecta: se evidencia la lesión sobre o a nivel de la apófisis bucal, de un lado se
desarrolla una ulcera profunda de bordes festoneados, frente a la que se localiza en el aritenoides. Opuesto una
paquidermia contralateral reactiva.
TRATAMIENTO: corticoides vía oral, asociado a antibióticos, e inyección de toxina botulínica en el músculo aductor
laríngeo ipsilateral al granuloma.

Mecanismos de acción de los principales factores predisponentes:

- Granuloma de contacto de contacto secundario a abuso vocal: con el abuso vocal ocurre un fuerte choque de
los procesos vocales de los aritenoides, generando un traumatismo de la mucosa y los cartílagos subyacentes,
fenómeno que se ve acentuado con un alto volumen de voz, así como también con el uso de frecuencias bajas y
tensión al hablar
- Granuloma de contacto secundario a intubación endotraqueal: es una complicación relacionada a largos
tiempos de intubación y mayor edad del paciente. También influyen el tamaño, el material y los traumatismos
provocados por el tubo endotraqueal.
- Granuloma de contacto secundario a reflujo gastroesofágico: ocurre por daño directo del contenido gástrico,
con irritación de la mucosa e inicio de una inflamación crónica; esta ocasiona una sensación de cuerpo
extraño que a su vez genera una necesidad constante de limpiar la vía aérea y tos.

PARÁLISIS LARÍNGEA
• Neuropatía de la laringe que produce alteraciones en el tono, parálisis de un músculo o de un grupo de
músculos laríngeos, y que tienen una etiología en el Sistema Nervioso Central (SNC), o en el Sistema Nervioso
periférico (SNP).
• La laringe recibe inervación procedente del sistema nervioso central (SNC) a través de fibras motoras
procedentes del núcleo motor ambiguo (X par o nervio vago). El núcleo ambiguo está situado en el suelo del
cuarto ventrículo, desde ahí se emiten fibras radiculares que, tras un largo recorrido, alcanzarán la laringe, entre
otros órganos, a través del tronco nervioso del X par craneal. Y La inervación sensitiva es recogida por el núcleo
solitario del vago.

Clasificación: La clasificación se presenta en función de la cantidad de músculos afectados:

1. PARÁLISIS DE UNA CUERDA VOCAL (UNILATERAL)

Es aquella que aparece por lesión selectiva unilateral del nervio recurrente, o del X par en un trayecto comprendido
entre la base del cráneo y la emergencia del nervio recurrente; constituye la causa más frecuente. También se denomina
parálisis recurrencial unilateral.La cuerda paralizada se queda en posición paramediana (aducción) y aparece una
disfonía con diplofonía (voz bitonal).

Etiología de parálisis unilateral:

Entre las causas que podemos detectar y que justifican la presencia de una parálisis recurrencial se encuentra:
• Las infecciones víricas de las vías aerodigestivas superiores pueden producir un proceso neurítico recurrencial
con paresia o parálisis; pueden ser de origen inespecífico o específico; entre estas últimas están las producidas
por virus Influenza o por herpes zóster.
 • Los tumores broncopulmonares son causa de parálisis recurrencial izquierda. Un tumor broncopulmonar
situado en la proximidad del bronquio izquierdo puede comprimir el nervio recurrente homolateral que
adquiere su carácter recurrente precisamente pasando por debajo del bronquio izquierdo.
• Los tumores malignos del cuello son causa de parálisis recurrencial por efecto comprensivo de la masa
tumoral, dura, de características malignas, sobre el nervio recurrente o el vago produciendo una lesión
perineural que deriva en una isquemia y compresión del componente fibrilar del nervio; entre estos tumores
se encuentran los de localización traqueal, tiroideos carcinomatosos y tumores malignos faringolaríngeos.
• Las adenopatías metastásicas situadas en la cadena recurrencial tienen un efecto compresivo en todo similar a
los tumores que se acaban de indicar, y pueden ser causa de parálisis recurrencial.
• Algunas formas de tiroiditis, como es el caso de la tiroiditis de Riegel, también pueden producir parálisis
recurrencia

Sintomatología
• El síntoma principal es una disfonía característica en forma de voz bitonal, que aparece de modo súbito a lo
largo de unas horas. La voz es monótona, interrumpida, y dificulta la pronunciación de las frecuencias agudas
con cambios de timbre; suele empeorar por las tardes.
• No suele cursar con alteraciones en la deglución. Por lo demás, no hay otros síntomas laríngeos y, generalmente,
tampoco aparece sintomatología asociada de tipo general, salvo que la parálisis esté produciéndose en el
contexto de una enfermedad sistémica o tumoral, en cuyo caso aparecerían los síntomas propios de esta
enfermedad.

Exploración
• La exploración de un paciente con parálisis recurrencial debe atender a los cambios en la morfología del cuello,
valorando posibles asimetrías debidas a la existencia de un tumor cervical o faringolaríngeo.
• La laringoscopia permite la observación de una cuerda en posición paramedia, inmóvil cuando el paciente emite
la vocal «e» y cuando realiza una inspiración profunda. Esta situación contrasta con la movilidad de la cuerda
vocal sana. En ocasiones, la cuerda afectada tiene algún tipo de movimiento leve debido a la movilización pasiva
por el flujo de aire glótico. Cuando transcurre el tiempo, semanas o meses, la exploración laringoscópica de la
cuerda vocal afectada, añade signos como la atrofia muscular de la cuerda, que aparece más estrecha, y también
se observa descendida, por debajo del plano glótico que corresponde a la cuerda sana; ello es debido a la
flacidez. La exploración clínica debe ser seguida de una exploración laringoestroboscópica.
• El tratamiento conservador (no quirúrgico) de la parálisis recurrencial se realiza mediante técnicas de
rehabilitación foniátrica. Si no obtienen beneficio de este tipo de tratamiento, se considera la opción del
tratamiento quirúrgico.

2. PARÁLISIS DE LAS DOS CUERDAS VOCALES (BILATERAL)

Lesión bilateral que afecta ambas cuerdas vocales, Al quedarse las dos cuerdas vocales en posición paramediana,
además de disfonía aparecerá disnea y es necesaria la realización de una traqueotomía.

Etiopatogenia

Central:
• Lesiones de ambos núcleos ambiguos por enfermedad microvascular (ancianos)
• Tumores primarios del tronco, metastásicos o traumáticos
• Enfermedades neurodegenerativas, esclerosis múltiple o infecciosas del SNC, tales como la polioencefalitis
vírica o la sífilis.

Periférica:
 • Menos frecuentes que los centrales, ya que en las regiones periféricas
• Entre estas causas periféricas, las más frecuentes son de origen iatrogénico, especialmente en la cirugía exerética
de la glándula tiroides

Diagnostico general: Indicios de parálisis vocal: corta duración, componente aéreo, bitonalidad.
Interrogatorio
• Percepción sintomática del paciente
• Forma de inicio y circunstancias (brusco, progresivo, simultaneo, otros síntomas)
Exploración física
Análisis de movimientos laríngeos, deglución, palpación del espacio intercricotiroideo en fonación, efectos de la voz en
movimiento, valoración pares craneales asociados
Examen endoscópico
Evalúa función laríngea, velar, oro faríngea e hipo faríngea. Mas utilizado la fibronasolaringoscopia
En caso de parálisis laríngea evaluar:
• Aducción y abducción
• Fonación mantenida
• Sinsinecias

Tratamiento: Su fin es Corregir disfunción vocal, aspiración, disnea e ineficiencia tusígena. Va a depender del grado de la
lesión y del paciente . Lo más urgente a corregir: aspiración y disnea.

TUMORES MALIGNOS DE LARINGE

El cáncer de laringe es frecuente en Europa mediterránea, donde representa el 3% de los cánceres en el varón.. Este es
más frecuente en hombres fumadores de cigarrillos y mayores de 40 años, pero está aumentando rápidamente entre las
mujeres que fuman.

• Se cree que el hábito tabáquico es directamente responsable de hasta un 95% de los carcinomas glóticos y
supraglóticos, y el riesgo es dependiente de la dosis y el tiempo de exposición: en grandes fumadores (más de
35 cigarrillos/día) se ha descrito un riesgo de hasta 40 veces superior al de no fumadores.

• El alcohol es el segundo factor de riesgo en importancia en el desarrollo del cáncer de laringe, elevando el riesgo
hasta en 5 veces en pacientes no fumadores

CARCINOMA EPIDERMOIDE

El carcinoma epidermoide es el cáncer más común de la laringe en el 95% de los casos.

El 80% de carcinomas se inicia en las cuerdas vocales, el 15% en la región supraglótica y el resto en la región subglótica.

TUMORES SUPRAGLÓTICOS dan síntomas más inespecíficos, por lo que se diagnostican generalmente en fases más
avanzadas. Esta es la forma más frecuente de presentación de estos tumores en España.

• Síntomas: sensación de cuerpo extraño, carraspeo, parestesias faríngeas, molestias cervicales inespecíficas,
molestias óticas u otalgia, atragantamiento ocasional, leve disfagia y sólo cuando ya se extiende a las cuerdas
presentan disfonía. Es frecuente que el paciente consulte por la aparición de una masa cervical como primer
síntoma. En estadios avanzados presentan disfonía, estridor y disfagia.
 • Los tumores supraglóticos pueden extirparse sin tocar las cuerdas vocales. Sin embargo, como estas zonas son
más ricas en linfáticos, las metástasis ganglionares son más frecuentes que en los tumores glóticos y pueden ser
el síntoma inicial.

TUMORES GLÓTICOS: Los más frecuentes son los tumores de las cuerdas vocales verdaderas. Su pronóstico es mejor si
se detectan pronto (un síntoma precoz es la ronquera).

• El tumor permanece localizado en la laringe durante largo tiempo y, excepto en tumores descuidados que han
invadido ampliamente los tejidos locales, las metástasis en ganglios linfáticos son raras. Los tumores glóticos son
los que se diagnostican con más frecuencia en estadios iniciales

• Síntomas: disfonía en etapas tempranas. En fases mas avanzadas el paciente puede presentar disnea y estridor.

TUMORES SUBGLÓTICOS: Son los más raros y tienen mal pronóstico debido a su tardía presentación; sólo suelen dar
síntomas cuando el crecimiento es extenso.

• Síntomas: parálisis de cuerda vocal (por lo general unilateral) o alteración de la vía aérea (disnea y estridor).

Diagnóstico y manejo

· Adecuada anamnesis: interrogatorio sobre antecedentes de hábito tabáquico y alcohólico, pérdida de peso,
fiebre; disfonía, Disfagia y Disnea.
· Se debe realizar un completo examen de cabeza y cuello en todos los pacientes en quienes se sospeche un
carcinoma laríngeo. Esta evaluación debería incluir un examen de la piel facial, cuero cabelludo, pabellones
auriculares, nariz, cavidad oral y cuello. El examen laríngeo se puede efectuar en la mayoría de los pacientes
por laringoscopia (nasofibrolaringoscopia).
· Laringocopia indirecta (leucoplasia, abombamiento ulceración, induración...)
· Diagnóstico por imagen: TAC, RMN: cuya finalida es; extensión local y ganglionar (50-60%), y descartar
metástasis pulmonares y/o asociación a otro tumor primario.

Prueba diagnóstica final:

Biopsia: Requerida para confirmar el diagnóstico antes de plantear cualquier tratamiento. Si bien en algunos casos se
pueden tomar biopsias laríngeas en pacientes vigiles utilizando un fibroscopio con canal de trabajo, la mayoría de las
biopsias laríngeas se obtienen durante una laringoscopia directa realizada en pabellón, con anestesia general. Permite
realizar un adecuado estadiaje.

Tratamiento

La cirugía y la radioterapia han sido el estándar de tratamiento del cáncer de laringe. La selección de un abordaje
terapéutico de cirugía primaria versus radioterapia se debe hacer en un entorno multidisciplinario.
CUERPOS EXTRAÑOS

Denominado a todo objeto que desde el exterior se introduce en el interior del organismo. Se trata de una situación
clínica frecuente y potencialmente grave pudiendo ser mortal. Presenta una clínica variable que va desde dificultad
respiratoria grave hasta un presentación progresiva, lenta con pocas manifestaciones importantes, en cualquiera de los
casos debe ser tratada cuando antes

Epidemiología

• Afecta a los individuos de cualquier edad pero es frecuente en preescolares y ancianos

• Frecuente en el sexo masculino 2:1
• Morbimortalidad aumenta en los extremos de la vida. Si se trata de un paciente pediátrico se tratará de una vía
aérea más pequeña y existe mayor riesgo que se instale en vías altas. En cuanto a los ancianos se puede deber a
reflejos laríngeos insuficientes

Clínica

• Cianosis
• Signos de dificultad respiratoria: polipnea, sibilancias, uso de los músculos respiratorios accesorios y cornaje.
• Duración variable, desde minutos a horas
• Si el cuerpo extraño persiste en la laringe produce como consecuencia mayor dificultad respiratoria. Si tiene gran
tamaño puede original una obstrucción completa (dificultad respiratoria acompañada de cianosis)
• Tos, como síntoma principal por la aspiración del cuerpo extraño. Es más intensa durante la inspiración y disminuye
cuando el cuerpo extraño se aloja
• Puede presentar: estridor, dolor, enfisema, vómitos, agitación y rechazo al alimento.
• Hipersalivación
• Si ocurre una obstrucción parcial habrá presencia de estridor, afonía, tos crupal, odinofagia y bradipnea inspiratoria.

Diagnóstico:

• Anamnesis: antecedentes de aspiración, clínica

• Endoscopia
• Radiografía simple

Manejo

Una vez confirmado que se trata de aspiración de cuerpo extraño se deben realizar maniobras según el grado de
obstrucción de las vías aéreas, siendo la expulsión espontánea algo excepcional. El tratamiento de elección consta de
realizar laringoscopia y broncoscopia con la extracción del cuerpo extraño. El manejo será según el grado de obstrucción

• Obstrucción completa: colocar el paciente en decúbito lateral.

1. Paciente menor a 1 año:
➢ Colocar al paciente en decúbito prono, apoyándolo sobre el antebrazo, sujetándolo firmemente por la mandíbula y
con los dedos pulgar e índice mantener la cabeza ligeramente extendida, procurando que esté en posición más que
el tronco
➢ Golpear 5 veces moderadamente fuerte con el talón de la mano la región interescapular, de forma rápida
➢ Colocar en decúbito supino sobre el antebrazo, sujetar la cabeza con la mano y en posición más baja que el tronco
➢ Realizar 5 compresiones torácicas con dos dedos (índice y medio) en la misma zona e igual que el masaje cardíaco
pero más fuerte y lento
➢ Examinar la boca y se eliminará cualquier cuerpo extraño visible
➢ Comprobar respiración espontanea
➢ Si presenta respiración espontanea, se deja en una posición segura
➢ Si no respira espontáneamente se debe realizar respiración boca-boca
➢ Si no se observa movilidad torácica se debe repetir la secuencia de desobstrucción
2. Paciente mayor a 1 año
➢ Realizar compresiones abdominales o maniobra de Heimlich: si el paciente está consciente, el reanimador se sitúa
de pie, sujetando al paciente por detrás, pasando sus brazos por debajo de las axilas y rodeando el tórax del
paciente, colocando las manos sobre el abdomen y efectuando cinco compresiones hacia arriba y hacia afuera. Si el
paciente está inconsciente, se coloca en decúbito prono, golpear cinco veces la espalda, luego colocar al paciente en
decúbito supino y realizar cinco compresiones abdominales.
➢ Tras realizar estas maniobras se debe examinar la boca y comprobar la presencia o no de algún cuerpo extraño para
ser extraído
➢ Si el paciente no respira espontáneamente, se realizan cinco insuflaciones boca-boca
➢ Si no posible ventilar, se repiten la secuencia anterior
• Obstrucción incompleta de la vía aérea
Ocurre cuando el episodio de asfixia ya ha pasado. Puede haber sospecha de aspiración de cuerpo extraño cuando
presenta tos, estridor y dificultad respiratoria. La secuencia de acción dependerá de la clínica del paciente. No se
deben realizar maniobras de extracción y se deben evitar los movimientos bruscos. Procurando generar tranquilidad
en el paciente, también se puede administrar oxígeno.