CAPÍTULO 5 - Anemia Ferropénica

Universidad
Autonoma de Guadalajara AC
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Hematología. La sangre y sus enfermedades, 4e
CAPÍTULO 5: Anemia ferropénica
Óscar González Llano
Introducción
La deficiencia de hierro se define como la disminución en el contenido del hierro total en el organismo; su estadio final, la anemia ferropénica (AF),
constituye un problema de salud pública sobre todo en países en desarrollo. Es también la carencia nutricional más común en el mundo y la AF es por
mucho el trastorno hematológico que con mayor frecuencia se observa en personas de cualquier edad. Se estima que un 30% de la población mundial
sufre algún grado de deficiencia de hierro y la mitad de ellos tendrá AF. La frecuencia de ésta varía de manera importante de acuerdo al tipo de
sociedad estudiada, con una prevalencia de hasta 50% en países en desarrollo en comparación con un 8% en las naciones del primer mundo. A pesar
de esta elevada prevalencia, es importante mencionar que el diagnóstico de AF no se establece con la frecuencia debida por diferentes razones, entre
ellas la minimización de este problema por parte de la comunidad médica; tal parece que se considere “normal” “algún grado de anemia, sobre todo
en niños.
La AF puede tener diferentes orígenes: a) secundaria a una disminución en el aporte de hierro en la dieta que representa la causa más común en
poblaciones de bajo nivel económico y la más frecuente en México; b) por pérdida crónica de sangre; c) por un aumento en los requerimientos del
hierro, como el observado en las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y en los niños por encontrarse en etapa de crecimiento y d) la
asociación de diferentes causas para explicar la AF, lo que representa una situación muy común.
El cuadro 51 muestra los factores etiológicos más frecuentes de la AF.
Cuadro 51.
Causas mas frecuentes de la deficiencia de hierro
Equilibrio negativo de hierro Pérdidas sanguíneas
Menor ingestión de hierro: Hemorragias del tubo digestivo:
Dietas vegetarianas estrictas Úlcera péptica
Várices esofágicas
Absorción deficiente:
Hernia hiatal
Aclorhidria
Diverticulosis
Cirugía gástrica
Neoplasias
Enfermedad celiaca
Parasitosis
Colitis ulcerativa
Requerimientos elevados de hierro Hemorragias uterinas:
Infancia Menometrorragias
Embarazo Parto
Lactancia
Hemorragias urinarias:
Hematuria (lesión renal o vesical)
Metabolismo del hierro y los factores fisiopatológicos
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El hierro es vital para muchos organismos vivos y participa en otros procesos además del relacionado con la producción de hemoglobina, por ejemplo,
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la intervención en el paso de electrones al espacio intracelular y diversas reacciones enzimáticas. En condiciones normales existe un equilibrio entre el
hierro que se absorbe y el que se pierde, sobre todo a través de la descamación de las células del tubo digestivo y la piel. Una vez absorbido, el hierro
Hemorragias urinarias:
Hematuria (lesión renal o vesical)Universidad Autonoma de Guadalajara AC
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Metabolismo del hierro y los factores fisiopatológicos
El hierro es vital para muchos organismos vivos y participa en otros procesos además del relacionado con la producción de hemoglobina, por ejemplo,
la intervención en el paso de electrones al espacio intracelular y diversas reacciones enzimáticas. En condiciones normales existe un equilibrio entre el
hierro que se absorbe y el que se pierde, sobre todo a través de la descamación de las células del tubo digestivo y la piel. Una vez absorbido, el hierro
se une a la proteína de transporte o transferrina, la cual lo libera en los tejidos que poseen receptores para ésta; lo que ocurre de forma primordial en
los eritroblastos de la médula ósea y estas células lo incorporan a la molécula de hemoglobina. La mayor parte del hierro en el organismo se
encuentra en el interior de las células como hierro del grupo hem, es decir, el hierro que contiene la hemoglobina y, en menor cantidad, en forma de
hierro almacenado como ferritina o hemosiderina, las cuales lo almacenan en su forma férrica. Más del 70% del hierro en el organismo es funcional,
de éste, más del 80% está contenido en la hemoglobina, por otro lado menos del 30% del hierro se encuentra unido a la proteína de transporte o como
hierro almacenado.
La absorción del hierro ocurre de manera principal en el duodeno y equivale alrededor del 10% de lo ingerido en la dieta; en la absorción tiene gran
relevancia la forma en que el mineral se encuentra en los alimentos; por ejemplo, el de origen animal (hierro hem) se absorbe dos a tres veces mejor
que el hierro no hem, que corresponde al hierro de los vegetales y que es también el que se ingiere en mayor proporción en países en vías de
desarrollo. Es importante mencionar que la absorción está regulada sobre todo por el contenido de hierro de los almacenes corporales, de modo que
la disminución en éstos incrementa la absorción y viceversa. El varón adulto sano tiene un contenido de hierro en su organismo de 45 mg/kg de peso,
en tanto que en la mujer este valor es de 35 mg/kg.
Algunos aspectos importantes en relación con la función, adquisición y almacenamiento de hierro son los siguientes:
La dieta occidental normal proporciona 10 a 15 mg de hierro diarios, de los cuales sólo 1 mg entra a la circulación.
El varón adulto sano posee para su movilización una reserva de hierro almacenado de no más de 1.0 g.
La pérdida de 10 a 20 ml de sangre por día conduce rápidamente a un balance de hierro negativo y a la reducción de los almacenes corporales de
este elemento.
En estados de deficiencia de hierro, la absorción duodenal puede aumentar a 3 o 4 mg/día como máximo.
Cuando los almacenes corporales de hierro se agotan, aparece la eritropoyesis deficiente en hierro en la que todavía pueden ser normales los
índices eritrocitarios.
No existe un mecanismo específico para la eliminación del hierro, por lo que su homeostasia se regula en la fase de absorción en el intestino.
Un varón adulto consume 1.0 mg de hierro/día a través de la pérdida de las células de la piel y del intestino, además del que se pierde por el sudor
y la orina.
Durante la menstruación, la mujer tiene mayores pérdidas diarias de hierro, ya que se pierden con cada ciclo menstrual casi 30 ml de sangre o
más, equivalentes a 15 mg de hierro.
Como ya se mencionó, la AF es la última fase de la deficiencia de hierro, antes se observa una fase llamada prelatente, en la cual se experimenta una
disminución del mineral almacenado, lo que se refleja en una concentración disminuida de ferritina sérica; si no se corrige la deficiencia, se desarrolla
la fase latente en la que se produce una reducción en el hierro sérico y en la saturación de la transferrina sin presentar anemia; si continúa este
proceso se manifiesta la fase final de la deficiencia, es decir la AF; en México, la gran mayoría de los pacientes se diagnostica ya con AF.
Conviene insistir en el hecho de que la AF representa siempre un signo de un problema subyacente; una dieta insuficiente de hierro o una pérdida
crónica de sangre por sitios diversos, según edad y género del paciente, por ejemplo, hemorragias digestivas por parasitosis en niños, metrorragias en
mujeres y del tubo digestivo por procesos inflamatorios o neoplásicos en adultos de ambos géneros.
Cuadro clínico
El cuadro clínico de la anemia ferropénica incluye al síndrome anémico, caracterizado por fatiga, palidez, palpitaciones, disnea, cefalea, astenia e
hiporexia; la gravedad de este síndrome está directamente relacionada con la cifra de hemoglobina y en especial con la rapidez con la cual se presenta
la anemia; la mayor parte de las veces ocurre en un periodo de tiempo relativamente largo; lo anterior lleva a muchos pacientes, incluso conPage 2 / 5
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concentraciones de hemoglobina muy bajas, a compensarla relativamente bien y muestran síntomas y signos menores. Otras manifestaciones como
glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia, parestesias, etc., se presentan con menos frecuencia y por lo general en los casos de evolución muy
prolongada. Se conoce como pica al trastorno de la conducta alimentaria que consiste en la necesidad compulsiva de comer sustancias que en
mujeres y del tubo digestivo por procesos inflamatorios o neoplásicos en adultos de ambos géneros.
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Cuadro clínico Access Provided by:
El cuadro clínico de la anemia ferropénica incluye al síndrome anémico, caracterizado por fatiga, palidez, palpitaciones, disnea, cefalea, astenia e
hiporexia; la gravedad de este síndrome está directamente relacionada con la cifra de hemoglobina y en especial con la rapidez con la cual se presenta
la anemia; la mayor parte de las veces ocurre en un periodo de tiempo relativamente largo; lo anterior lleva a muchos pacientes, incluso con
concentraciones de hemoglobina muy bajas, a compensarla relativamente bien y muestran síntomas y signos menores. Otras manifestaciones como
glositis, queilosis, estomatitis, coiloniquia, parestesias, etc., se presentan con menos frecuencia y por lo general en los casos de evolución muy
prolongada. Se conoce como pica al trastorno de la conducta alimentaria que consiste en la necesidad compulsiva de comer sustancias que en
condiciones normales no se ingieren, como tierra, hielo, yeso y papel, por mencionar sólo algunos ejemplos. La pica no es un dato patognomónico de
AF, sin embargo su presencia sugiere con solidez su diagnóstico. Es importante mencionar que en los casos de AF por hemorragia crónica, una buena
parte del cuadro clínico es secundaria al motivo por el cual el individuo tiene la pérdida sanguínea, por ejemplo dolor epigástrico en caso de gastritis o
úlcera péptica.
Si bien es cierto que la relación entre AF y algunas manifestaciones clínicas, como falta de interés por el medio, apatía, disminución de la capacidad de
cálculo matemático, de memoria y concentración, no se ha establecido con absoluta certeza, pese a que múltiples informes la sugieren; por otro lado,
se acepta que el hierro participa además de la hematopoyesis en importantes procesos bioquímicos relacionados con los fenómenos cognitivos,
sobre todo los que tienen que ver con el aprendizaje, por lo que esta es una razón adicional muy importante para tratar de prevenir la aparición de la
AF y hacer un esfuerzo para llevar a cabo el diagnóstico de manera inmediata en la población en riesgo de padecer esta deficiencia.
Diagnóstico
El diagnóstico de AF se lleva a cabo muchas veces de manera tardía. En la gran mayoría de los casos, la correcta interpretación de una biometría
hemática y la cuantificación del porcentaje de reticulocitos permiten establecer el diagnóstico con un nivel muy alto de seguridad. La biometría
muestra además de la disminución en la concentración de hemoglobina, hipocromía (el primer dato de laboratorio observado) y microcitosis (aunque
puede ocurrir con normocitosis), también es un dato de aparición temprana el aumento en el porcentaje de amplitud en la distribución del tamaño del
eritrocito (RDW, red blood cell distribution width), cuyo valor normal es menor del 14.5%, lo cual es un reflejo de la existencia de eritrocitos de
diferentes tamaños y corresponde al fenómeno observado al microscopio que se conoce como anisocitosis; la identificación de microcitosis,
hipocromía y la RDW elevada proporciona una seguridad diagnóstica superior al 95%. Una cuantificación baja del porcentaje de reticulocitos, que se
explica por la incapacidad de la médula ósea para producir eritrocitos en cantidades normales, contribuye en gran medida al diagnóstico de AF.
De forma ocasional, pero no de manera sistemática, se necesitan solicitar otros estudios para definir con certeza el diagnóstico; hay consenso en que
la mejor prueba para confirmar el diagnóstico de deficiencia de hierro no complicada es la determinación de la ferritina sérica. Todos los pacientes
con deficiencia de hierro, cualquiera que sea la etapa en que se encuentren, tienen una disminución considerable en el hierro almacenado, reflejado
en un valor de la ferritina sérica inferior al normal para edad y género, de ahí el valor diagnóstico de esta cuantificación, que es sencilla, económica y
reproducible. Las cifras normales en el varón son de 15 a 300 microgramos por litro (µg/L), con una mediana de 100 µg/L; en la mujer adulta, los
valores correspondientes son de 15 a 200 µg/L, con una mediana de 30 µg/L, en tanto que en los niños son de 30 a 140 µg/L.
Por otro lado, muchas veces es posible llevar a cabo una prueba terapéutica con hierro en la cual un paciente con alta sospecha de deficiencia de
hierro por su historia clínica y los resultados de la biometría hemática (microcitosis, hipocromía y RDW alta) recibe una dosis terapéutica de hierro oral
por siete a 10 días; al final de este lapso, una determinación de porcentaje de reticulocitos demuestra un aumento significativo, recordando que al
diagnóstico esta determinación debió estar disminuida; este incremento en los reticulocitos confirma el diagnóstico de AF, por lo que debe
continuarse con el tratamiento hasta la reposición total del déficit calculado de hierro, incluido el necesario para la saturación de los depósitos vacíos
de hierro, usualmente hasta por tres a cuatro meses después de normalizarse la cifra de hemoglobina.
En fecha reciente, se ha demostrado la utilidad de la medición de los receptores solubles de transferrina como prueba diagnóstica de AF, que
proporciona una idea muy cercana del contenido de hierro medular, muy elevado en la AF. Parece ser prudente, de manera específica en los casos
mencionados, utilizar este estudio para confirmar el diagnóstico. El cuadro 52 muestra el diagnóstico diferencial de la deficiencia de hierro.
Cuadro 52.
Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica (AF)
AF Talasemia menor Anemia de enfermedades crónicas
Hemoglobina B N/B B
Reticulocitos B N/A B
VGM B B B
de hierro, usualmente hasta por tres a cuatro meses después de normalizarse la cifra de hemoglobina.
En fecha reciente, se ha demostrado la utilidad de la medición de los receptores solubles de transferrina como prueba diagnóstica de AF, que
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proporciona una idea muy cercana del contenido de hierro medular, muy elevado en la AF. Parece ser prudente, de manera específica en los casos
mencionados, utilizar este estudio para confirmar el diagnóstico. El cuadro 52 muestra el diagnóstico diferencial de la deficiencia de hierro.
Cuadro 52.
Diagnóstico diferencial de la anemia ferropénica (AF)
AF Talasemia menor Anemia de enfermedades crónicas
Hemoglobina B N/B B
Reticulocitos B N/A B
VGM B B B
Hierro sérico B N N/B
Transferrina A N B
Ferritina B
RDW A N
Receptores solubles de transferrina A N
A, alto; B, bajo; N, normal; RDW, amplitud en la distribución del tamaño del eritrocito; VGM, volumen globular medio.
Debe insistirse en la importancia de encontrar el sitio que origina la pérdida de hierro en la hemorragia crónica. Esta valoración debe llevarse a cabo
antes de iniciar el tratamiento para no entorpecer el resultado del mismo.
Por último, en la biometría hemática de los pacientes con anemia ferropénica, los leucocitos y su diferencial son normales y el recuento de plaquetas
puede ser normal; sin embargo, con frecuencia esto último se encuentra incrementado de manera reactiva, sobre todo en los niños, en quienes la AF
es la principal causa de trombocitosis.
Tratamiento
Existe una gran cantidad de productos que contienen hierro en diferentes presentaciones y que pueden administrarse por vía oral o parenteral; deben
preferirse las presentaciones que contengan sulfato ferroso y que tengan la capacidad de disolverse en el estómago; además, aunque la
recomendación habitual para administrar el hierro es de tres veces al día, sin consumo de alimentos por la posibilidad de que éstos interfieran con su
absorción, estudios más recientes señalan que la administración de una sola dosis diaria con el estómago vacío es al menos tan eficaz como la primera
indicación; en todo caso, es claro que a pesar de que se sacrifica en parte su absorción al administrarlo con alimentos, de esta forma se tolera mejor;
de igual forma, al administrarlo una sola vez al día se obtiene un mejor apego al tratamiento. Deben evitarse las presentaciones con capa entérica y las
de liberación prolongada.
La dosis terapéutica de hierro en la AF se debe formular tras considerar el contenido de hierro elemental; en niños, debe ser 6 mg/kg/día y en adultos
entre 100 y 200 mg/día, durante un periodo de tres a cuatro meses después de conseguir la corrección de la anemia; la finalidad no sólo es normalizar
la cifra de hemoglobina, sino también restituir las reservas de hierro en el organismo. Con la dosis e ingestión adecuadas de hierro, la AF no
complicada debe resolverse en ocho a 12 semanas; en caso contrario, ha de efectuarse una nueva valoración del paciente.
La vía de administración de primera elección es la oral, lo cual es posible la mayor parte de las veces; no obstante, cuando el hierro no se tolera por
esta vía se recurre a la vía intramuscular, que se tolera bien en general. Es muy importante mencionar que la resolución de la AF no ocurre en menos
tiempo porque se use la vía parenteral. En este caso, la dosis total de hierro a administrar en miligramos se obtiene al restar a la hemoglobina normal
para la edad y el género la hemoglobina real; el resultado se multiplica por el producto multiplicado de los kilogramos de peso del paciente por 2.2,
agregando además 10 mg por cada kilogramo de peso para lograr reponer los depósitos de hierro. La vía intravenosa constituye una vía de
administración excepcional; se acompaña con frecuencia de efectos secundarios que pueden llegar a ser de consideración, incluidas las reacciones
anafilácticas. No obstante, han aparecido en los últimos años otras opciones que parecen ser más seguras y pueden por lo tanto también Page 4 / 5
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considerarse. Entre las indicaciones para elegir la vía parenteral se incluyen la presencia de enfermedades gastrointestinales, incumplimiento de la
terapia y pacientes sometidos a diálisis.
La vía de administración de primera elección es la oral, lo cual es posible la mayor parte de las veces; no obstante, cuando el hierro no se tolera por
esta vía se recurre a la vía intramuscular, que se tolera bien en general. Es muy importante mencionar que la resolución de la AF no ocurre en menos
tiempo porque se use la vía parenteral. En este caso, la dosis total de hierro a administrar en miligramos se obtiene al restar a la hemoglobina normal
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para la edad y el género la hemoglobina real; el resultado se multiplica por el producto multiplicado de los kilogramos de peso del paciente por 2.2,
agregando además 10 mg por cada kilogramo de peso para lograr reponer los depósitos de hierro. La vía intravenosa constituye una vía de
administración excepcional; se acompaña con frecuencia de efectos secundarios que pueden llegar a ser de consideración, incluidas las reacciones
anafilácticas. No obstante, han aparecido en los últimos años otras opciones que parecen ser más seguras y pueden por lo tanto también
considerarse. Entre las indicaciones para elegir la vía parenteral se incluyen la presencia de enfermedades gastrointestinales, incumplimiento de la
terapia y pacientes sometidos a diálisis.
Con respecto a la participación de la transfusión de concentrado globular en el tratamiento de la AF, debe considerarse lo siguiente: no hay una cifra
de hemoglobina que permita por sí misma tomar la decisión de llevar a cabo la transfusión de uno o más concentrados globulares; esta práctica debe
asumirse siempre sin perder de vista el valor de la hemoglobina, el cuadro clínico del paciente y los riesgos propios de la transfusión sanguínea; la AF
tiene un curso crónico, lo que da lugar a manifestaciones leves a pesar de cifras muy bajas de hemoglobina y en la inmensa mayoría de los casos no es
necesaria una transfusión de eritrocitos; por el contrario, los pacientes con evoluciones muy cortas de la deficiencia pueden ser sintomáticos en muy
poco tiempo al grado de requerirla, en especial cuando es secundaria y hay pérdidas importantes de sangre o existe una limitación en la oxigenación
en sitios críticos, como en la angina de pecho.
La falta de un incremento del porcentaje de reticulocitos entre siete y 10 días después de haber iniciado el tratamiento con hierro, o no obtener una
cifra normal de hemoglobina cuatro o seis semanas después, por lo general se puede explicar por cualesquiera de los siguientes mecanismos:
elección de hierro de mala calidad o una dosis insuficiente, falta de apego al tratamiento, falta de resolución de la causa que generó la deficiencia,
persistencia de las pérdidas sanguíneas, o el haber hecho un diagnóstico incorrecto de AF.
Por último, es esencial conocer de manera detallada el tema de la AF. Su elevada incidencia en México y su aparición frecuente como manifestación
inicial de problemas graves, así como la importancia de su prevención sobre todo en la infancia, hacen obligatorio su conocimiento para efectuar un
diagnóstico oportuno y un tratamiento eficaz.
Bibliografía
Alleyne M, Horne MK, Miller JL. Individualized treatment for irondeficiency anemia in adults. Am J Med 2008;121:943–948. [PubMed: 18954837]
Andrews NC. Iron deficiency and related disorders. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds.). Wintrobe’s
Clinical hematology. 12th. ed. New York: Lippincott Williams and Wilkins 2009;810–834.
Beutler E. Disorders of iron metabolism. En: Beutler E, Lichtman MA, Coller B, Kipps TJ(eds.). Williams Hematology. 8a. ed. New York: McGrawHill
2010;565–605.
Graham DY. Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Ther Adv Gastroenterol 2011;4:177–184.
Silverstein SB, Rodgers GM. Parenteral iron therapy options. Ann J Hematol 2004;76:74–78.

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