VALORACION CEFALO CAUDAL

PACIENTE DE AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE: 1. EPOC EXACERBADO -

MODERADO - ANTHONISEN III
(RESUELTA) 2. HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA POR HC. 3. SOSPECHA COVID
(BUSQUEDA INTENSIFICADA CASO 3) EN SU DIA DE HOSPITALIZACION.
PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN BUEN

SUBJETIVO:

Objetivo: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADA EN SUS TRES

ESFERAS, CON DOLOR MODULADO, TOLERANDO VIA ORAL, AFEBRIL, NIEGA
NAUSEAS O EMESIS, NIEGA DISNEA U ORTOPNEA, DIURESIS Y DEPOSICIONES
NORMALES, NIEGA APARICION DE NUEVOS SINTOMAS. EVOLUCION CLINICA
SATISFACTORIA, CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE METAS, CON RESOLUCION DE
CUADRO RESPIRTATORIO SATURACION ADECUADA DE % CON FI02 AMBIENTE.

OJOS: PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS AL REFLEJO DE LA LUZ. CONJUNTIVAS

NORMOCROMICAS, ESCLERAS ANICTERICAS
CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS
C/P: RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS , RSRS BIEN VENTILADOS NO AGREGADOS ,
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN
EXTREMIDADES: EUTRÓFICAS SIN EDEMAS, TONO Y FUERZA CONSERVADOS SIN
DOLOR A LA MOVILIZACION EN ARCO DE MOVIMIENTOS. DEAMBULANDO POR SUS
PROPIOS MEDIOS SIN DISPOSITIVOS DE APOYO, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL,
LLENADO CAPILAR < 2 SEGUNDOS.

NEUROLOGICO : SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO NO FOCALIZACION

EN MANEJO CORTICOIDE ORAL DIA 5, SE DECIDE REALIZAR SUSPENSION DEL
MISMO, NO REQUIERE DESESCALONAMIENTO, ASI MISMO SE REALIZA AJUSTE DE
INHALADORES, POR EL MOMENTO SE CONTINUA RESTO DE MANEJO SIN CAMBIOS A
LA ESPERA DE REPORTE OFICIAL DE RT-PCR SARS COV-2,PARA POSIBLE ALTA EN EL
DIA DE MAÑANA CON INHALADORES Y MANEJO ANTIHIPERTENSIVO DE BASE

Valoración piel: INTEGRA, CONTINUA, HIDRATADA SIN LESIONES

Valoración cabeza: NORMOCEFALA, CABELLO BIEN IMPLANTADO SIN HERIDAS EN
CUERO CABELLUDO O DEFORMIDADES.
Valoración nariz: COANAS PERMEABLES, TABIQUE SIN DESVIACIONE
Valoración boca: BUENA IMPLANTACION DENTARIA, LENGUA SIN FISURAS, MUCOSA
ORAL HUMEDA, ROSADA SIN LESIONES APARENTES Valoración abdomen: BLANDO
DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION REFLEJO DE DEFENSA.

Nota de enfermería: 13:00 HORAS RECIBO PACIENTE PROCEDENTE DE CONSULTA

DE URGENCIAS CON ORDEN DE HOSPITALIZACION VIENE EN COMPAÑIA
DE CAMILLERO DE TURNO EN SILLA DE RUEDAS. SE ALOJA EN LA UNIDAD 209.
ALERTA, ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS, ALGIDA, EN REGULARES
CONDICIONES
GENERALES. GLASGOW 15/15 HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, DEAMBULANDO
POR SUS PROPIOS MEDIOS. VENOPUNCION EN REGION ANTICUBITAL IZQUIERDA
CON

REFIERE MEJORIA FRANCA DE DOLOR EN HIPOGASTRIO, NIEGA PICOS FEBRILES,

PERSISTE DISURIA SIN TENESMO VESICAL

TORAX SIMETRICO, RSCS RÍTMICOS, SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CON

MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN AGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, LIGERAMENTE DOLOROSO A LA PALPACION
PROFUNDA EN HUPOGASTRIO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PUÑO
PERCUSION BILATERAL POSITIVA ACENTUADA EN DORSO DERECHO.
EXTREMIDADES EUTROFICAS, NO EDEMAS, ADECUADA PERFUSION DISTAL
NEUROLOGICO: ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
NI FOCALIZACION.