INTERVENCIÓN EN UNA

CRISIS SUICIDA DESDE LA

PSIQUIATRÍA

DR. ADRIÁN INUBE GONZÁLEZ

MÉDICO PSIQUIATRA
HOSPITAL CIVIL LIBERTAD / ISSSTE
14 DE JULIO DEL 2019
 CONDUCTA SUICIDA

 Conducta potencialmente lesiva y autoinflingida, en la que hay

evidencia implícita o explicita de que:

a. La persona desea utilizar la aparente intención de morir con

alguna finalidad.

b. La persona presenta algún grado, determinado

o no, de intención de acabar con su vida.

Guía de Práctica Clínica de Prevención y

Tratamiento de la Conducta Suicida, 2012
 CONDUCTA SUICIDA

AUTOLESIÓN/GESTO SUICIDA

INTENTO DE SUICIDIO

SUICIDIO
 FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES
ASOCIADOS A CONDUCTA SUICIDA

 INTENTO SUICIDA PREVIO.

 ABUSO DE ALCOHOL U
OTRAS DROGAS.

 DEPRESIÓN MAYOR.

 OTROS TRASTORNOS
MENTALES: TRASTORNO
BIPOLAR Y
ESQUIZOFRENIA.

Yoshimasu K. Suicidal risk factors and completes suicide: meta-analyses based on psychological studies. Environ Health Prev Med. 2008.
 FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES
ASOCIADOS A CONDUCTA SUICIDA
 FACTORES
PSICOLÓGICOS:
DESESPERANZA Y
RIGIDEZ COGNITIVA.

 EDAD

 SEXO

 PRESENCIA DE
ENFERMEDAD CRÓNICA
O DISCAPACITANTE
 FACTORES DE RIESGO FAMILIARES Y
CONTEXTUALES

 HISTORIA FAMILIAR DE
SUICIDIO.

 FACTORES SOCIALES:
FALTA DE APOYO SOCIAL,
NIVEL SOCIOECONÓMICO
Y SITUACIÓN LABORAL.

 HISTORIA DE MALTRATO
O ABUSO SEXUAL EN LA
INFANCIA.
 FACTORES PRECIPITANTES

 Pérdidas personales (divorcio, separación, muertes).

 Pérdidas financieras (económicas o laborales).

 Problemas legales.

 Fácil acceso a armas de fuego, medicamentos o sustancias tóxicas.

 Acoso por parte de pares (iguales).

 ABORDAJE DE LA IDEACIÓN SUICIDA EN
ATENCIÓN PRIMARIA

 Reconocer y tratar los

trastornos mentales.

 Hablar de suicidio con los

pacientes que se detecte o que
comuniquen ideación suicida.

 Evaluar el nivel de riesgo

suicida de forma empática.
 EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

 ENTREVISTA CLINICA:

 Características del intento: peligrosidad objetiva y percibida por el

paciente, objetivo de la conducta, planificación, posibilidad de rescate,
deseos de morir, apoyos externos y actitud

 Intentos autolíticos previos

 Factores sociodemográficos

 Trastornos mentales asociados

 Antecedentes familiares.
IDENTIFICANDO PENSAMIENTOS DE MUERTE
E IDEACIÓN SUICIDA
PENSAMIENTOS DE MUERTE IDEACIÓN SUICIDA

 ¿Ha pensado en quitarte la

 ¿Ha sentido que la vida no vida aunque realmente no lo
merece la pena? fuera a hacer?

 ¿Ha deseado estar muerto? Por  ¿Ha llegado al punto en el que

ejemplo, ir a dormir y desear considerara realmente quitarse
no levantarse. la vida?

 ¿Alguna vez ha intentado

quitarse la vida?
 INSTRUMENTOS PSICOMÉTRICOS
 Escala de desesperanza de
Beck

 Escala de riesgo suicida de

Plutchik

 Escala de intencionalidad
suicida de Beck

 Ítem de conducta suicida de

la Escala de depresión de
Beck
 ESCALA DE DEPRESIÓN DE BECK
 Evalúa la gravedad de un cuadro depresivo.

 Existe una versión de 21 ítems y una versión corta de 13 ítems. Se

califica la escala breve con puntuaciones en cada pregunta que van
del 0 al 3 puntos.

 Los puntos de corte en la versión de 13 ítems son:

 0-4: depresión ausente o mínima.

 5-7: depresión leve
 8-15: depresión moderada
 Más de 15: depresión grave.
Beck. Acta Psychiatr Scand. 1980
 ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK
 DESESPERANZA: Expectativas negativas que una persona tiene
sobre su futuro y su bienestar.

 Las respuestas señaladas como verdadero en los ítems

2,4,7,9,11,12,14,16,17,18 y 20 valen un punto. Y las señaladas
como falso en los ítems 1,3,5,6,8,10,13,15 y 19 valen un punto.

 Puntuaciones totales:
0-3: Sin desesperanza. Riesgo mínimo de suicidio.
4-8: Desesperanza leve. Riesgo leve
9-14: Desesperanza moderada. Riesgo moderado
15-20: Desesperanza alta. Riesgo alto.

Pompili M. The Hopelessness Scale. A factor analysis. Psychol Rep 2007

 ESCALA DE RIESGO SUICIDA DE PLUTCHIK

 Escala autoaplicada de 15 ítems que evalúa el riesgo suicida.

 Incluye cuestiones relacionadas con intentos suicidas previos,

intensidad de ideación suicida, sentimientos de depresión y
desesperanza.

 Cada respuesta afirmativa se evalúa con un punto.

 El punto de corte es de 6 puntos para considerar riesgo suicida.

Rubio G. Validación de la escala de riesgo suicida de Plutchik en población española. Arch Neurobiol 1998
 ESCALA DE INTENCIONALIDAD SUICIDA DE
BECK
 Evalúa las características de un intento suicida y su gravedad.

 Escala heteroaplicada de 20 ítems. La puntuación total se obtiende

sumando las puntuaciones de los ítems 1 al 15.

 A mayor puntuación, mayor gravedad.

 Se considera intento suicida planeado si se obtiene mas de 6

puntos, al sumar los ítems 1 (aislamiento), 2 (medición del tiempo),
3 (precauciones), 5 (actos finales), 6 (preparación activa), 7 (nota
suicida), 8 (comunicación verbal) y 15 (grado de premeditación).

Beck, Development of suicidal intent scales. 1974.

 DERIVACIÓN DESDE ATENCIÓN PRIMARIA

 A urgencias de hospital general: Necesidad de tratamiento

médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas
en atención primaria y cuando hay intoxicación voluntaria con
disminución del nivel de conciencia (previa estabilización del
paciente).

 Derivación urgente a servicio de salud mental: Alta letalidad

del plan, presencia de enfermedad mental grave, conducta
autolítica grave reciente, repetidas tentativas previas, situación
sociofamiliar de riesgo o de falta de soporte y en casos de duda
sobre la gravedad del episodio o riesgo de repetición.
ATENCIÓN EN URGENCIAS DE LA CONDUCTA
SUICIDA
 SISTEMA DE TRIAJE EN
URGENCIAS

Sistema de Triaje de Manchester, BMJ, 2006

 TRIAJE DE PACIENTES CON
CONDUCTA SUICIDA

Fuente: Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida, 2012

 EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
CONDUCTA SUICIDA EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS

 Lugarde realización de la evaluación y medidas de

seguridad

 Actitudes de los profesionales de

la salud ante la conducta suicida.
 COMPETENCIAS DEL MÉDICO DE
URGENCIAS ANTE UNA
CONDUCTA SUICIDA
 Desarrollo de una correcta anamnesis
 Evaluación de la existencia de alteración del nivel de
conciencia y de si afecta a su capacidad mental
 Evaluación de enfermedades mentales graves
 Evaluación del estado de ánimo
 Presencia o ausencia de pensamientos y planes de suicidio.
 Evaluación del intento de suicidio
 Valoración de la capacidad de otorgar consentimiento
informado
 Determinación de cuando es necesaria una evaluación
especializada
 EVALUACIÓN POR PARTE DEL
ESPECIALISTA EN SALUD MENTAL

 Realizar una aproximación diagnostica

 Evaluar conductas suicidas de repetición
 Establecer un plan de observación e intervención sobre el paciente
 Contactar con los servicios adecuados en aplicación del plan
acordado
 Establecer que pacientes tienen mayor riesgo de auto o
heteroagresividad, por lo que deben ser mas vigilados
 Implementar los planes de tratamiento incluyendo las
intervenciones psicofarmacológicas, psicoterapéuticas y
sociofamiliares.
 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO DEL
PACIENTE CON CONDUCTA SUICIDA (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2003)
Después de un intento de suicidio: En presencia de ideación suicida:
1. Paciente psicótico
2. Intento de suicidio violento, casi letal o 1. Plan específico de alta letalidad
premeditado
3. Se tomaron precauciones para evitar el 2. Importantes intentos de suicidio previos
descubrimiento o el rescate
4. Planes o ideación persistente, el paciente
lamenta haber sobrevivido
5. Hombre, mayor de 45 años, con comienzo
de enfermedad mental.
5. Limitado apoyo familiar o social
6. Conducta impulsiva, agitación severa,
racionalidad pobre o rechazo de la ayuda
7. El paciente ha cambiado su estado mental
tras un estado tóxico-metabólico, infección u
otra etiología que requiere un estudio
hospitalario
 ALTA DESDE EL SERVICIO DE
URGENCIAS CON RECOMENDACIONES DE
SEGUIMIENTO
 Laconducta suicida es reacción de eventos precipitantes (por
ejemplo, suspender un examen o dificultades interpersonales),
particularmente si la visión del paciente de la situación ha
cambiado desde su llegada al servicio de urgencias

 Métodos/planes e intento de baja letalidad

 El paciente tiene una situación vital estable y de apoyo

 El paciente es capaz de cooperar con recomendaciones de

seguimiento y, si es posible, con posibilidad de contactar con
el terapeuta si el paciente está actualmente en tratamiento
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA SUICIDA
EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA EN SALUD
MENTAL

INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS

INTERVENCIONES PSICOSOCIALES

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DE LA CONDUCTA SUICIDA

 ANTIDEPRESIVOS

 LITIO

 ANTICONVULSIVANTES

 ANTIPSICÓTICOS
 ANTIDEPRESIVOS
 En los pacientes con trastorno depresivo mayor, el tratamiento
antidepresivo produce una disminución de la ideación y de la
conducta suicidas (Gibbons, 2007).

 Los antidepresivos inhibidores de la recaptura de serotonina

(ISRS) como fluoxetina, sertralina, citalopram se consideran los
fármacos de primera elección en este tipo de pacientes.

 En adolescentes con depresión e ideación suicida se recomienda el

uso de fluoxetina (20-40 mg/día) en combinación con terapia
cognitivo-conductual (15 sesiones). (March, 2004).
 RELACIÓN ENTRE FÁRMACOS
ANTIDEPRESIVOS Y CONDUCTA SUICIDA

 Desde la década de los noventa existe una polémica sobre la posible

relación de los antidepresivos con la ideación y conducta suicidas
en la infancia y adolescencia.

 Sin embargo, la atribución de un rol

suicidogénico a los antidepresivos resulta
contradictoria con los estudios publicados
hasta la fecha.
 ANTIDEPRESIVOS

Medicamento Dosis Medicamento Dosis

(mg/d) (mg/d)
Venlafaxina 75-375
Fluoxetina 20-80
Duloxetina 60-120
Paroxetina 20-60
Mirtazapina 15-45
Sertralina 50-200
Imipramina o 150-300
Fluvoxamina 50-300 amitriptilina
Vortioxetina 10-20
Citalopram 20-60
Escitalopram 10-20 Bupropión 150-450
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN
 LITIO

 En pacientes con trastorno bipolar el litio produce una reducción de

la impulsividad, de la agresividad y de la falta de control
conductual, produciendo una estabilización del humor y haciendo
disminuir la angustia y la conducta agresiva.

 El tratamiento con litio a largo plazo reduce cinco veces el riesgo

de conducta suicida (intentos y suicidios consumados) en pacientes
con trastorno bipolar y otros trastornos afectivos mayores.
(Baldessarini, 2006)
 ANTICONVULSIVANTES
(VALPROATO, CARBAMAZEPINA,
LAMOTRIGINA)
 Estudios que analizaban la carbamazepina y el acido valproico
frente a litio en pacientes con trastorno bipolar encontraron
resultados favorables al litio aunque sin diferencia
estadísticamente significativas (Goodwin; 2003).

 En pacientes con trastorno limite de personalidad, la

carbamazepina presento una disminución significativa de la
conducta suicida respecto al placebo. (Ernst y Goldberg, 2004).
 ANTIPSICÓTICOS

 En pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos que

han realizado un intento de suicidio o presentan ideación suicida,
los antipsicóticos de segunda generación (olanzapina, risperidona,
aripiprazol) podrían ser superiores a los convencionales
(haloperidol) en la prevención del suicidio.

 En pacientes con trastorno limite de la personalidad o trastornos

de la personalidad con elevada impulsividad, los antipsicóticos a
dosis bajas resultarían útiles para el control del impulso suicida
(Ernst y Goldberg, 2004).
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
(TEC)
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

 La decisión de utilizar terapia electrocovulsiva debería tomarse de

forma compartida con el paciente, teniendo en cuenta factores como
el diagnostico, tipo y gravedad de los síntomas, historia clínica,
balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias del
paciente.

 Se recomienda la terapia electroconvulsiva en aquellos pacientes

con depresión mayor grave en los que exista la necesidad de una
rápida respuesta debido a la presencia de alta intencionalidad
suicida.
 ESTUDIOS CON TERAPIA
ELECTROCONVULSIVA Y CONDUCTA SUICIDA

 En pacientes diagnosticados de depresión mayor unipolar, la terapia

electroconvulsiva redujo la intencionalidad suicida, alcanzando cero
puntos en la escala de Hamilton el 38% de los pacientes al cabo de una
semana, el 61% tras dos semanas y el 76% a las tres semanas. (Kellner
CH, Relief of expressed suicidal intent by ECT: a consortium for research
in ECT study. Am J Psychiatry. 2005).

 En un estudio caso-control realizado con pacientes con depresión mayor

grave (ingresados entre 1956 y 1969 y seguidos hasta 1998), los intentos
de suicidio fueron menos frecuentes en los tratados con terapia
electroconvulsiva que en los que recibieron fármacos antidepresivos
(Bradvik, 2006).
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN