Elevación del margen profundo:

Un cambio de paradigma
Pascal Magne, DMD, PhD
Don and Sybil Harrington Professor of Esthetic Dentistry, Restorative Sciences,
Ostrow School of Dentistry, University of Southern California, Los Angeles,
California, USA.

Roberto C. Spreafico, DM, DMD

Private Practice, Milan, Italy.

Los márgenes subgingivales localizados pueden complicar el uso de las

restauraciones adhesivas indirectas (aislamiento, toma de impresiones y
cementación) y posteriormente dificultar su durabilidad y relación con los
tejidos periodontales. En el presente artículo se propone una técnica que
consiste en la colocación de una matriz Tofflemire modificada, seguida de
un sellado dentinario inmediato y una elevación coronal del margen
profundo hasta una posición supra gingival, utilizando una base de resina
compuesta adherida directamente. La técnica de elevación del margen
profundo puede ser una alternativa útil y no invasiva al alargamiento
quirúrgico de la corona. Esta técnica también puede facilitar la colocación
de grandes restauraciones directas de resina compuesta. Se presentan
los principios fundamentales de la elevación profunda de los márgenes.
(Am J Esthet Dent 2012;2:86–96.)

Correspondencia a: Dr Pascal Magne

Division of Restorative Sciences, Oral Health Center, Ostrow School of Dentistry of USC,
3151 S. Hoover St, Los Angeles, CA 90089-7792. Fax: 213-821-5324. Email: magne@usc.edu
Traducido por: Jaime Paul Ramos Vargas, DDS email: jaimepaul01@gmail.com 17/05/2020

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L os márgenes subgingivales interdentales pueden toparse cuando se reemplazan
grandes restauraciones de Clase II. El uso de restauraciones adhesivas directas para
grandes defectos no representa una solución ideal, incluso cuando se asocia con
técnicas de reducción del estrés por contracción (por ejemplo, curado de inicio lento,
liner fluido y aplicación incremental). Como resultado del post-curado espontáneo que
tiene lugar durante varios días después de la inserción del composite de resina1, es
posible que el sellado gingival de la dentina no sea seguro. En consecuencia, debido a
su tamaño, esos defectos suelen requerir una restauración con inlays/onlays,
especialmente los que se fabrican mediante diseño asistido por
computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM) en la misma consulta del
paciente2. Esos casos generan importantes problemas técnicos y operativos durante el
aislamiento del campo operatorio mediante dique de goma, procedimientos adhesivos,
toma de impresiones (tradicionales u ópticas) y cementación adhesiva. Cuando no se
ejecutan adecuadamente, estos procedimientos pueden afectar la longevidad de la
restauración y su relación con los tejidos marginales periodontales.

Existen varios enfoques clínicos para tales desafíos3-5. Los márgenes gingivales pueden
quedar expuestos quirúrgicamente mediante el desplazamiento apical de los tejidos de
soporte5; sin embargo, esto puede dar lugar a la pérdida de adherencia y a complicaciones
anatómicas, como la proximidad de las concavidades y bifurcaciones radiculares. Una vez
expuestos al medio ambiente oral, los márgenes gingivales pueden ser difíciles de
mantener y pueden generar dificultades adicionales.
Otro enfoque, presentado por Dietschi y Spreafico en 1998 3, consiste en colocar una
base de resina compuesta para desplazar coronalmente los márgenes proximales por
debajo de las restauraciones de adhesión indirecta (Fig. 1). Este procedimiento,
conocido como elevación del margen profundo (DME) o reubicación coronal del margen,
se realiza bajo el aislamiento de un dique de goma tras la colocación de una matriz. Hoy
en día, el concepto de DME puede utilizarse en sinergia con el sellado dentinario
inmediato (IDS) para mejorar la adhesión y el sellado marginal de las restauraciones
adhesivas indirectas.6-9 Además de la elevación supragingival del margen, la base de
resina compuesta adhesiva se utiliza para sellar la dentina, reforzar las cúspides
socavadas, rellenar los socavados y proporcionar la geometría necesaria para las
restauraciones inlay/onlay.

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 Magne

a b

Figs 1a y 1b Radiografías tomadas (a) antes y (b) después de la colocación de una base
de composite de resina para sellar la dentina y elevar el margen distal del primer molar
mandibular. Después de la elevación, el margen era fácilmente accesible para las impresiones
ópticas definitivas y la cementación segura de la restauración definitiva bajo el dique de goma.

LA TÉCNICA DME de un alargamiento quirúrgico de la

corona. Una vez más, el clínico debe
El concepto de DME se aplica a las considerar los riesgos de que se produzca
preparaciones para restauraciones una bifurcación o concavidad radicular
inlay/onlay adhesivas semidirectas e antes de planificar el alargamiento
indirectas, especialmente las fabricadas quirúrgico de la corona. Se debe dar
mediante impresiones ópticas y prioridad al DME cuando este riesgo esté
presente.
CAD/CAM, cuando los márgenes
El DME se logra colocando directamente
gingivales no pueden aislarse sólo con el
el composite de resina utilizando una matriz
dique de goma. Dado que el exceso de
curva modificada de Tofflemire para elevar
composite resinoso de cementación debe
el margen gingival hasta un nivel en el que
ser eliminado antes del curado, existe un
pueda ser sellado con un dique de goma
riesgo sustancial de hemorragia o rotura
durante la cementación de la restauración,
del sello necesario para un aislamiento
permitiendo la eliminación adecuada del
adecuado cuando se trata de márgenes
exceso del composite de resina antes de la
subgingivales (incluso bajo dique de
polimerización. El DME siempre debe
goma). Esto rara vez es un problema al
realizarse directamente después del IDS,
cementar restauraciones convencionales con el dique de goma, y sólo si el margen
porque el exceso de cemento (ionómero puede aislarse adecuadamente con una
de vidrio, fosfato de zinc, etc.) puede matriz Tofflemire modificada. De lo
eliminarse fácilmente después del contrario, esta técnica está contraindicada.
fraguado. En el caso de las inlays/onlays, Debe realizarse una radiografía bitewing
esta dificultad puede evitarse mediante el para evaluar la adaptación del composite
uso de DME o, en caso de DME de resina en la zona gingival (ausencia de
infructuoso (hemorragia persistente huecos o salientes) antes de proceder a la
durante y después del procedimiento o impresión final. También es necesario un
falta de adaptación marginal evidente en seguimiento cuidadoso para evaluar la
las radiografías), mediante la realización - salud de los tejidos blandos y la posible
necesidad de una intervención quirúrgica.

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d e

Figs 2a hasta 2e a) Radiografía periapical preoperatoria de un caso clínico. Se utilizó la

elevación del margen. Situación b) antes del retratamiento endodóntico y c) después de la
cementación adhesiva de un onlay indirecto de composite de resina (la flecha indica el margen
distal del onlay). (d y e) Los resultados postoperatorios finales fueron exitosos.

Siempre que sea posible, el DME debe tratamiento de conductos radiculares

realizarse antes del tratamiento (Figs. 2 y 3). En la figura 4 se muestra
endodóntico para beneficiarse de la una indicación típica de la técnica
mejora del aislamiento durante el DME.

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a b

Figs 3a y 3b (a) Margen distal elevado utilizado para facilitar el retratamiento endodóntico.
La preparación final se realizó tras la colocación de una barrera de ionómero de vidrio y
composite de resina adicional como base. b) Fotografía clínica tomada justo antes de la
cementación adhesiva del onlay cerámico indirecto, que muestra un aislamiento perfecto y
condiciones ideales para la cementación.

a b

Figs 4a y 4b Situación clínica típica que demuestra la dificultad de aislar el margen distal
profundo del primer molar mandibular debido a: a) la fuga de saliva y sangre, así como b) el
deslizamiento del dique de goma sobre el margen. Esta situación es la indicación ideal para
un DME.

Figs 4c y 4d (c) Matriz

curva en el soporte de
matriz.
d) La curvatura intensa
permite la convergencia y un
ajuste subgingival estrecho.

c d

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Fig 4e Radiografía que muestra

el margen mesial del segundo
molar izquierdo de la mandíbula
elevado con una matriz curva. El
margen distal del primer molar
izquierdo estaba elevado con una
matriz regular. Nótese la diferencia
en los perfiles de emergencia.

Fig 4f Matriz tradicional a plena e f

altura. Obsérvese el deficiente
sellado gingival debido al alto
contorno de la corona clínica.

g h i

Figs 4g y 4h Reducción de la altura de la matriz a un máximo de 3 mm Fig 4i Matriz curva después de la

adaptación. El sello marginal está
asegurado.

j k l

Figs 4j hasta 4l Situación clínica (j) antes y (k) después de la colocación de la matriz y (l) acabado
de los márgenes (Prep Ceram Tip, KaVo).

Figs 4m y 4n (m)
Refinamiento del margen
(Punta del Hemisferio, KaVo).
(n) IDS y base aplicada.

m n

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Los siguientes elementos son tes (por ejemplo, puntas Hemisphere o

fundamentales para el éxito del DME: Prep Ceram, KaVo) con abundante
spray de agua. Esto asegurará la
eliminación de los restos y otras
1. Se debe favorecer una matriz curva (de
contaminaciones de la dentina que
mayor curvatura o similar a una "matriz
puedan haberse producido durante la
banana"). Una matriz tradicional puede
colocación de la matriz.
permitir el aislamiento y la elevación de
7. El IDS9 debe aplicarse con un adhesivo
los márgenes situados por encima de la
dentinario de tres pasos, grabado y
unión cemento-esmalte (CEJ); sin
enjuague (por ejemplo, Optibond FL,
embargo, para los márgenes situados
Kerr) a la preparación en presencia de
en la zona de la CEJ, una matriz
la matriz, seguido de la colocación de
tradicional suele generar un perfil y un
una base de composite de resina que
contorno de emergencia gingival
reubicará el margen en
insuficiente.
aproximadamente 2 mm (uno o dos
2. Deben existir suficientes paredes
incrementos). Esta parte del
bucales y linguales de la estructura
procedimiento es similar a la de una
dental residual para soportar la matriz.
restauración directa con composite de
Es posible una elevación localizada,
resina.
pero una elevación extendida en las
8. Se pueden utilizar varios tipos de
direcciones bucal y lingual estará
composite de resina para la elevación
normalmente limitada por la inestabilidad
(restaurativa tradicional o fluida). Cuando
y el colapso de la matriz.
se utiliza un material restaurador
3. La altura de la matriz debe reducirse a
microhíbrido o nanohíbrido, se
2 ó 3 mm (ligeramente superior a la
recomienda precalentar el material
elevación deseada). La estrechez de la
(Calset, AdDent) para facilitar su
matriz le permitirá deslizarse
colocación y reducir al mínimo el riesgo
subgingivalmente y sellar el margen de
de que queden huecos entre las capas.
forma más eficiente. Normalmente, no
Se recomienda la polimerización final a
es posible el acuñamiento.
través de una capa de gel de glicerina
4. En el caso de los dientes tratados con
(bloqueo por aire).
endodoncia, el clínico debe asegurarse
9. Una vez que se eleva el margen, la
de que se ha logrado una terapia de
preparación puede completarse
conducto radicular exitosa. Además, se
mediante la eliminación cuidadosa del
debe colocar una barrera de ionómero
exceso y el destello de composite de
de vidrio para cubrir el acceso a los
resina alrededor del diente utilizando
canales. El DME también puede
una hoja de bisturi N°12 o un
utilizarse para establecer un
escarificador de hoz. El hilo dental se
aislamiento adecuado antes del
utiliza para comprobar la ausencia de
tratamiento de conductos radiculares.
salientes y destellos. También se
5. Después de colocar la matriz, el
recomienda volver a preparar todos los
margen gingival debe ser sellado por la
márgenes del esmalte para eliminar el
matriz, y no debe quedar ningún tejido
exceso de resina adhesiva.
gingival o dique de goma entre el
10. Por último, se debe tomar una
margen y la matriz.
radiografía bitewing para asegurarse
6. Antes de la adhesión, el margen debe
de que no haya excesos o gaps antes
prepararse suavemente con una fresa
de proceder a la preparación final y a
de diamante fino o con puntas oscilan-
las impresiones.

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 Magne

Fig 5 Técnica de matriz-en-matriz para una lesión extremadamente profunda pero localizada (izquierda) en la que
la matriz curva de Toffelmire se coloca y se deja ligeramente suelta para deslizarse en una pieza rectangular
seccionada de la matriz de metal más profunda en el defecto (centro). La matriz de Tofflemire es entonces
asegurada (derecha).

a b

Figs 6a y 6b a) Margen profundo asociado a un grave submargen. b) La supresión del

submargen por medio del DME permite una preparación más conservadora de la inlay.

Es interesante observar que la que permite una preparación para inlay

presencia de un margen adhesivo más conservadora (Fig. 6). En las figuras
subgingival profundo puede no afectar 7 y 8 se muestra el seguimiento a largo
al estado periodontal del diente plazo de dos casos de muestra a los 9 y
restaurado.10 12 años.
11. La técnica de la matriz-en-matriz Al igual que cuando se utiliza la técnica
representa la última opción en caso de IDS, la cementación de la restauración en
una lesión extremadamente profunda un margen elevado requiere una limpieza
y de tamaño local (Fig. 5). Esta cuidadosa de la base de composite de
técnica consiste en deslizar un resina existente utilizando abrasión de
fragmento seccionado de matriz partículas en aire seguida de
metálica entre el margen y la matriz grabado/enjuague (esmalte) y aplicación
existente. de resina adhesiva.9 Gresnigt y otros 11
demostraron que la colocación de una
La reubicación de los márgenes también restauración indirecta en una restauración
permite eliminar los graves socavones de de composite de resina existente e incluso
una preparación de amalgama existente, lo envejecida no afecta a la longevidad.

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 Magne

a b

Figs 7a hasta 7d Fractura de la cúspide

9 years bucal del segundo premolar maxilar con una
amalgama mesio-oclusodistal.

a) Amalgama retirada. Obsérvese la caries

secundaria en el margen subgingival distal.

b) Base de composite de resina utilizada para la

elevación del margen distal y la protección de la
dentina. (c) Vista clínica postoperatoria y (d)
radiografía correspondiente 9 años después del
tratamiento (la flecha superior indica el margen
del diente; la flecha inferior indica el margen
elevado).

9 years

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 MAgNE

Figs 8a y 8b a) Vista clínica

12 years
postoperatoria y b) radiografía
correspondiente 12 años después del
tratamiento con DME y un onlay de
Belleglass (Kerr).

12 years

a
b

DME y restauraciones directas Por razones socioeconómicas, cada vez

se utilizan más las restauraciones directas
de composite de resina
de composite de resina de tres, cuatro y
cinco superficies 12. El uso de IDS y DME
Aunque la técnica de DME se concibió
en combinación con una técnica de
originalmente para restauraciones
colocación diferida13 puede mejorar la
semidirectas (incluidas las de CAD/CAM)
calidad y el rendimiento de las grandes
o indirectas, también puede representar
restauraciones directas. Como siempre,
una útil herramienta preliminar antes de la
durante la planificación y ejecución del
colocación de una gran restauración
tratamiento deben tenerse en cuenta
directa de composite de resina.En esos
factores relacionados con el paciente, el
casos, el DME puede facilitar aún más la
operador y el material.14
colocación de los anillos de separación y
generar mejores contornos y contactos
proximales ajustados.

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 MAgNE
CONCLUSIONES
Se necesita más investigación para validar
la técnica de elevación
profundo. No obstante,
representa una opción
pacientes que no pueden
procedimientos más
elevación profunda de los márgenes se
ajusta al objetivo principal
odontología restauradora: la conservación
de la estructura dental.
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Esta técnica
del margen impacto en
este enfoque debido a que facilita las impresiones
útil para los
ópticas
permitirse
subgingivales.
invasivos. La
márgenes profundos también puede
de la facilitar la
restauraciones directas de composite
de resina.
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