Enrique Diaz, DDS1

Julian Conejo, DDS, MSc2

Julio Flores, CDT3
Markus B. Blatz, DMD, PhD4

1
Private Practice, Mexicali, México.
2
Visiting Professor, Department of Preventive and Restorative Sciences,
University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia,
Pennsylvania, USA.
3
Dentaltek Lab, Michoacán, México.
4
Professor of Restorative Dentistry and Chairman, Department of
Preventive and Restorative Sciences, University of Pennsylvania School
of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania, USA.

Correspondencia a: Dr Julian Conejo, Robert Schattner Center,

University of Pennsylvania School of Dental Medicine, 240 South 40th
Street, Philadelphia, PA 19104, USA. Email: jconejo@upenn.edu

Traducido por: Jaime Paul Ramos Vargas, DDS

email: jaimepaul01@gmail.com 14/05/2020

204 QDT 2018

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 Rehabilitación Oral Completa
con la Técnica de Inyección Fluida

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PERMISSION PUBLISHER.
FROM THE
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 DIAZ ET AL
a necesidad de rehabilitaciones orales completas
L en adultos jóvenes con lesiones no cariosas es un
1
desafío común para. los clínicos. El dilema de si
preparar estos dientes para restauraciones indirectas de
cerámica o restaurarlos sin ninguna preparación es otro
desafío para el minucioso proceso de toma de decisiones
que requieren las rehabilitaciones orales completas.1
A Las técnicas aditivas con restauraciones indirectas
CAD/CAM se utilizan habitualmente para reducir al
mínimo la reducción de las estructuras dentales sanas 2. La
disminución de la hipersensibilidad dental y, en muchos
casos, la evasión de los tratamientos de endodoncia son
algunos de los beneficios que ofrece este concepto 3.
La técnica de inyección fluida en combinación con los
conceptos oclusales y estéticos de la prostodoncia ofrece
un enfoque diferente para restaurar los dientes que sufren
los efectos de la erosión y el bruxismo. En este artículo se
presenta la aplicación clínica de esta técnica paso a paso
para que los odontólogos puedan incorporarla en su
arsenal terapéutico.4
DIRECTRICES DE TRATAMIENTO
Para lograr altas tasas de éxito a largo plazo, deben seguirse las
directrices prostodónticas para el diagnóstico y la planificación del
tratamiento adecuados. Las técnicas simplificadas para obtener
resultados estéticos y funcionales mediante una ejecución clínica
detallada proporcionarán una atención dental de alta calidad a
nuestros pacientes.5 La evaluación adecuada y el restablecimiento
de la dimensión vertical oclusal (DVO) con una aplicación clínica
correcta es crucial para las rehabilitaciones bucales completas
mínimamente invasivas. Al aumentar la DVO se crea un nuevo
espacio de restauración interoclusal sin necesidad de eliminar la
estructura dental sana.6 Según el Glosario de Términos
Prostodónticos, la posición de máxima intercuspidación (MIP) es la
mejor relación entre los dientes opuestos, independientemente de
la posición condilar.7 Esta posición se utiliza cuando se requiere un
número limitado de restauraciones sin cambios en el esquema
oclusal. En las rehabilitaciones de boca completa, sin embargo, debe
utilizarse la posición de relación céntrica (RC). La RC se define como
"una relación maxilomandibular, independiente del contacto con los
dientes, en la que los cóndilos se articulan en la posición anterior-
superior contra las pendientes posteriores de las eminencias
articulares; es una posición de referencia clínicamente útil y repetible
"7.
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Al usar la posición de RC como referencia, se obtiene la
oclusión céntrica (CO), definida como la oclusión de los
7
dientes opuestos cuando la mandíbula está en RC.
Para un diagnóstico adecuado y la modificación de la VDO -la
distancia medida entre dos puntos cuando los miembros
ocluidos están en contacto7- se recomienda un articulador
semi-ajustable. Es necesario un arco facial para registrar la
relación espacial entre el arco maxilar y algunos puntos de
referencia anatómicos y luego transferir esta relación al
articulador8.
El tratamiento previo con maquetas funcionales
oclusales antes de la elaboración de las restauraciones
definitivas es un paso crucial para las rehabilitaciones
orales completas que implican cambios en la DVO.9
Se utiliza un material de impresión de polivinil siloxano
(PVS) transparente para replicar el encerado de
diagnóstico en la nueva DVO. Esta matriz de PVS
transparente se coloca sobre el diente no preparado para
transferir la nueva morfología con el composite de resina
fluida a la cavidad oral. El composite fluido se inyecta a
través de la matriz y luego se polimeriza. Esta novedosa
técnica muestra resultados prometedores a corto plazo,
aunque la longevidad está por determinarse4. Otra de las
ventajas de esta técnica es que, debido a su carácter no
invasivo, no impide el uso futuro de las modalidades de
tratamiento tradicionales, como las restauraciones
indirectas de cerámica de cobertura parcial, que han
demostrado tener tasas de éxito a largo plazo.10,11
PRESENTACIÓN DE CASO
Una paciente de 23 años de edad presentó problemas
estéticos relacionados con restauraciones en composite de
clase 4 defectuosas en mesial de los incisivos centrales
maxilares derechos e izquierdos. También experimentó
hipersensibilidad y molestias en el primer molar derecho
de la mandíbula debido a una fractura en una restauración
de composite de clase 1 (mesiobucal). Se tomaron
imágenes intra y extraorales preoperatorias siguiendo el
protocolo de documentación del Diseño de Sonrisa Digital
(DSD) (Figs. 1 a 3).
Después de las impresiones maxilares y mandibulares con
PVS (Figs 4a y 4b), se obtuvo un registro de arco facial (Artex,
Amann Girrbach) (Figs 5a y 5b). Para montar los modelos en
posición de CR en un articulador semiajustable, se utilizaron
láminas calibradas y material de registro de mordida (Aluwax
Dental Products) para evitar los contactos entre los dientes
antagonistas durante el registro de la RC (Figuras 6a y 6b).
 Full-Mouth Rehabilitation with the Flowable Injection Technique

Fig 1 Vista facial preoperatoria.

Figs 2a hasta 2c Vistas preoperatorias de la sonrisa del paciente.
1 Figs 3a hasta 3c Vistas intraorales preoperatorias del
maxilar y la mandíbula.

2a 2b 2c

3a

3b

3c

QDT 207
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 DIAZ ET AL
4a
5a
Figs 4a y 4b Impresiones de PVS maxilar y mandibular.
Figs 5a y 5b Registro del arco facial.
El modelo maxilar se montó primero con la
correspondiente mesa de transferencia (Artex,
Amann Girrbach). Después de la estabilización rígida
de ambos yesos con pernos metálicos y cera
pegajosa, se montó el modelo mandibular (Fig 7). La
DVO se incrementó 3,0 mm anteriormente levantando
el pin incisal, creando un espacio interoclusal de 1,0
mm en los molares. Esta modificación de la DVO
proporcionó un espacio adecuado para recrear la
longitud natural de los dientes anteriores desgastados
siguiendo las proporciones naturales de los dientes
para una estética óptima. Se planificó una nueva
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4b
5b
anatomía de las superficies oclusales posteriores
para recrear un soporte posterior ideal (Fig. 8).
Tras la duplicación de los modelos de estudio, se
fabricó un segundo conjunto de modelos con
muñones extraíbles (tipo Geller) para optimizar la
relación entre el encerado y los tejidos blandos a fin
de evitar los sobrecontornos. Este segundo juego de
modelos también se montó en el articulador mediante
un montaje cruzado. Se realizó un encerado de boca
completa en el laboratorio con el objetivo de diseñar
una nueva sonrisa con una oclusión mutuamente
protegida, esencial para el éxito a largo plazo de
cualquier restauración dental fija (Fig. 9).
 Full-Mouth Rehabilitation with the Flowable Injection Technique

Figs 6a y 6b Láminas calibradoras para el registro de la mordida en relación céntrica.

Fig 7 Los modelos maxilares y mandibulares montados en el articulador. Fig 8 Aumento de la DVO con el pin incisal.

Fig 9 Vistas frontal y laterales

del encerado.

QDT 209
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 DIAZ ET AL
10a 10b
11a 11b
Figs 10a and 10b Duplicación del encerado maxilar y mandibular.
Figs 11a and 11b Guías indexada para la maqueta maxilar y mandibular.
Fig 12 Material bis-acrílico.
El encerado maxilar y mandibular se duplicó con un
material de silicona para uso en el laboratorio (Elite
Double, Zhermack) (Figs 10a y 10b). También se
hicieron guías de silicona PVS con cuerpo ligero y
cuerpo putty a partir de los encerados para fabricar la
maqueta de boca completa (Figs 11a y 11b). Se inyectó
material bis-acrílico de color B1 (Fig. 12) en las guías y
se colocó firmemente sobre los dientes de la boca del
paciente para crear la maqueta. Después de que el
exceso de material fue removido, la maqueta fue pulida
y terminada.Se tomaron fotografías y vídeos intra y
extraorales para proporcionar imágenes visuales al
paciente al discutir las opciones de tratamiento. Estos
pasos son cruciales para aumentar la aceptación del
paciente cuando se necesitan rehabilitaciones
completas de la boca (Figuras 13 y 14).
El paciente prefirió las restauraciones directas en
composite de resina debido a su naturaleza
conservadora en relación con la reducción de la
estructura dental y su menor costo en comparación
con las restauraciones de cerámica. Después de la
evaluación de la maqueta durante 1 mes, el paciente
no informó de ningún dolor o molestia y no se obser-
210 QDT 2018
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12
varon fracturas. El paciente usa este prototipo las 24
horas del día para evaluación estética, fonética y
funcional, proporcionando una posición estable y
favorable para la ATM y los músculos masticatorios.
Cuando no se necesitan modificaciones en el
encerado, como en este caso, se realizan
impresiones con material transparente para fabricar
las matrices.
El material transparente de PVS (Exaclear, GC
Corporation) se inyectó en las cubetas de impresión
transparentes. Se utilizaron cubetas transparentes
prefabricadas (RSVP Tray, Cosmedent Inc) para la zona
posterior. Para los dientes anteriores, sin embargo, se
fabricaron cubetas personalizadas para proporcionar
soporte al material transparente de PVS (Figs. 15a a
15f). Las cubetas se colocaron dentro de una olla a
presión (Aquapres, Lang Dental Mfg Co) para limitar las
burbujas de aire en el material de PVS (Fig 16). Estas
burbujas de aire pueden comprometer la visibilidad del
compuesto durante el proceso de inyección y, por lo
tanto, deben evitarse.
 Full-Mouth Rehabilitation with the Flowable Injection Technique

13a 13b

13c 13d

Figs 13a hasta 13e

Transferencia del encerado a la
maqueta en boca.

13e

Figs 14a hasta 14d La sonrisa del paciente con la maqueta en su lugar. 14a

14b 14c 14d

QDT 211
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15a 15b

15c 15d

15e

Figs 15a to 15f Cubetastransparentes.

15f

212
212 QDT 2018
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Fig 16 Olla a presión.

Fig 17 Las perforaciones de la matriz transparente
deben tener el mismo diámetro que la punta de la
jeringa de inyección de composite de resina..
16

17

Después de eliminar el exceso de material en la Por lo tanto, el diámetro de la fresa tiene que ser el
zona cervical, se perforó la matriz de PVS mismo que el de la jeringa. Se colocó una película de
transparente con una fresa de diamante grueso para politetrafluoroetileno para proteger los dientes
preparación de coronas. Las perforaciones se mesiales y distales antes de los procedimientos de
localizaron en los bordes incisales de cada diente grabado y adhesión. Se aplicó ácido fosfórico durante
anterior y en las cúspides bucales de cada diente 15 segundos. Después de un enjuague minucioso con
posterior. Estas perforaciones dan acceso a la punta agua, se aplicó el sistema adhesivo en la superficie
de la jeringa de composite fluido (Fig. 17). del diente grabado, se diluyó con aire y se
fotopolimerizó (Fig. 18)12. Un material de composite
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18a 18b

Figs 18a hasta 18d Se utilizó la

técnica de grabado total antes de
colocar el material de
restauración.
18c 18d

19a 19b

Figs 19a hasta 19d Inyección y

fotopolimerización del material
de composite de resina fluida a
través de la matriz transparente.
19c 19d

nanohíbrido fluido (Tetric EvoFlow, Ivoclar Vivadent)
con el tono Bleach L fue inyectado y fotopolimerizado
durante 10 segundos (Figs 19a a 19d). Se prefieren
los materiales de composite de resina nanohíbrida
debido a sus propiedades ópticas y físicas
mejoradas13,14.
Después de retirar la matriz de silicona, se colocó
una capa de glicerina sobre la restauración de
composite para una fotopolimerización adicional (40
segundos). El exceso de material se retiró
cuidadosamente con una hoja de bisturí (#12) y tiras
de acabado interproximales (Figs. 20a a 20e).
Es crítico inyectar cada diente individualmente para
obtener áreas de contacto proximal adecuadas que
permitan el acceso para la limpieza con hilo dental.
La misma técnica se utilizó para los dientes
posteriores (Figs. 21a a 21c).
Se utilizaron discos de baja velocidad para pulir las
superficies bucal e incisal de las restauraciones de
composite (Fig. 22). Después de la secuencia
completa de los discos, se creó una superficie lisa
con puntas de silicona impregnadas de diamante y
cepillos de pelo de cabra.

2018214 QDT 2018

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20a 20b 20c

20d 20e

21a 21b

21c 22

Figs 20a hasta 20e Se aplicó gel de glicerina y se fotopolimerizó, seguido de la eliminación del exceso de material.
Figs 21a hasta 21c Inyección de material fluido en los dientes posteriores.
Fig 22 Pulido de los espacios interincisales.

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23a 23b 23c

24a

24b 24c

24d

Figs 23a hasta 23c Secuencia final de las superficies vestibulares.

Figs 24a hasta 24d Vistas intraorales postoperatorias.

Un pulido de algodón con pasta de pulir para
composites fue el último paso para obtener una
superficie altamente pulida (Figs 23a a 23c). Después de
verificar la oclusión estática y dinámica, se aplica el
mismo proceso de acabado en los dientes posteriores.
Se obtuvo una oclusión mutuamente protegida con guía
anterior y canina sin interferencias en los movimientos de
excursión (Figs. 24a a 24d). El resultado del tratamiento
extraoral se presenta en las Figs. 25 y 26.

2018216 QDT 2018

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25a 25b

25c

Figs 25a to 25d Postoperative extraoral views.

Fig 26 Postoperative portrait photograph.

25d

26

QDT
QDT2018 217
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 DIAZ ET AL

CONCLUSIÓN 4. Terry DA. Restoring with Flowables. Chicago: Quintessence, 2015.

5. Cohen M (ed). Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design,
and Implementation. Chicago: Quintessence, 2008.
La técnica de inyección, que incorpora materiales de
6. Moreno-Hay I, Okeson JP. Does altering the occlusal vertical dimen-
composites fluídos nanohíbridos con propiedades físicas y sion produce temporomandibular disorders? A literature review. J
ópticas mejoradas, es una novedosa modalidad de Oral Rehabil 2015;42:875–882.
tratamiento para rehabilitaciones mínimamente invasivas 7. The Glossary of Prosthodontic Terms, ed 9. J Prosthet Dent 2017;
117(5):1–105.
en toda la boca. La combinación de los conceptos de 8. Fradeani M, Barducci G, Bacherini L. Esthetic rehabilitation of a worn
prótesis tradicional y oclusal con la técnica de inyección dentition with minimally invasive prosthetic procedure (MIPP). Int J
Esthet Dent 2016;11:16–35.
facilita resultados estéticos y funcionales agradables. Se
9. Edelhoff D, Schweiger J, Prandtner O, Trimpl J, Stimmlmayr M, Guth J.
necesitan estudios clínicos para evaluar el éxito a largo CAD/CAM splints for the functional and esthetic evaluation of newly
plazo. defined occlusal dimensions. Quintessence Int 2017;48:181–191.
10. Blatz MB. Long-term clinical success of all-ceramic posterior restora-
tions. Quintessence Int 2002;33:415–426.
11. Blatz MB, Sadan A, Kern M. Resin-ceramic bonding: A review of the
literature. J Prosthet Dent 2003;89:268–274.

REFERENCES 12. Chapman LJ, Burgess JO, Holst S, Sadan A, Blatz MB. Precuring of
self-etching bonding agents and its effect on bond strength of resin
composite to dentin and enamel. Quintessence Int 2007;38:637–
1. Vailati F, Gruetter L, Belser UC. Adhesively restored anterior maxillary
641.
dentitions affected by severe erosion: Up to 6-year results of a pro-
spective clinical study. Eur J Esthet Dent 2013;8:506–530. 13. Hyun HK, Christoferson CK, Pfeifer CS, Felix C, Ferracane JL. Effect
of shade, opacity and layer thickness on light transmission through a
2. Blatz MB, Vonderheide M, Conejo J. The effect of resin bonding on
nano-hybrid dental composite during curing. J Esthet Restor Dent
long-term success of high-strength ceramics. J Dent Res 2017 Sep
2017;29:362–367.
1:22034517729134 [Epub ahead of print].
14. Ilie N, Rencz A, Hickel R. Investigations towards nano-hybrid resin-
3. Schlichting LH, Resende TH, Reis KR, Magne P. Simplified treatment
based composites. Clin Oral Investig 2013;17:185–193.
of severe dental erosion with ultrathin CAD-CAM composite occlusal
veneers and anterior bilaminar veneers. J Prosthet Dent 2016;116:
474–482.

218 QDT 2018

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