APLICACIÓN CLÍNICA

Rehabilitación adhesiva de boca completa de una

dentición gravemente erosionada: la técnica de
los tres pasos. Parte 1.

Francesca Vailati, MD, DMD, MSc, profesora principal, Departamento de

Prostodoncia Fija y Oclusión, Escuela de Medicina Dental, Universidad de
Ginebra, Suiza.

Urs Christoph Belser, DMD, Prof. Dr. Med Dent Presidente, Departamento
de Prostodoncia Fija y Oclusión, Escuela de Medicina Dental, Universidad
de Ginebra, Suiza
Correspondencia a: Dra. Francesca Vailati Universidad de Ginebra,
Departamento de Prostodoncia y Oclusión Fija,
Rue Barthelemy-Menn 19, 1203 Ginebra, Suiza;
Correo electrónico: francesca.vailati@medecine.unige.ch.

30 LA REVISTA EUROPEA DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA VOLUMEN 3 • NÚMERO 1 • PRIMAVERA 2008

 VAILATI/BELSER
Resumen

Tradicionalmente, una rehabilitación de boca completa basada en la cobertura de la

corona completa ha sido el tratamiento recomendado para pacientes afectados por una
grave erosión dental. Hoy en día, gracias a las mejores técnicas de adhesión, las
indicaciones para las coronas han disminuido y se puede proponer un enfoque más
conservador.
Aunque los tratamientos con adhesivos simplifican los procedimientos clínicos y de
laboratorio, la restauración de estos pacientes sigue siendo un desafío debido a la gran
cantidad de destrucción dental. Para facilitar la tarea del clínico durante la planificación y
ejecución de una rehabilitación con adhesivo de boca completa, se ha desarrollado un
concepto innovador: la técnica de tres pasos.
Tres pasos de laboratorio se alternan con tres pasos clínicos, lo que permite que el
clínico y el técnico de laboratorio interactúen constantemente para lograr el resultado
estético y funcional más predecible. Durante el primer paso, se realiza una evaluación
estética para establecer la posición del plano de oclusión. En el segundo paso, los
cuadrantes posteriores del paciente se restauran en una dimensión vertical aumentada.
Finalmente, el tercer paso restablece la guía anterior. Usando la técnica de tres pasos, el
médico puede transformar una rehabilitación de boca completa en una rehabilitación para
cuadrantes individuales. Este artículo ilustra solo el primer paso en detalle, explicando
todos los parámetros clínicos que deben analizarse antes de iniciar el tratamiento. (Eur J
Esthet Dent 2008; 3: 30–44.)
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Fig. 1 (ayb) Dentición severamente erosionada en un paciente de 27 años.

Los pacientes afectados por una grave erosión dental a menudo presentan una
dentadura extremadamente dañada, especialmente en el cuadrante maxilar anterior. La
dimensión vertical de la oclusión (VDO) puede haber disminuido, y puede haber ocurrido
supraerupción. Si la erosión no se intercepta en una etapa temprana, puede requerirse la
rehabilitación de boca llena. De acuerdo con la literatura disponible (solo informes de
casos), la terapia recomendada comprende tanto un tratamiento extenso electivo del
conducto radicular como la cobertura de la corona completa de casi todos los dientes1–3
Sin embargo, este enfoque puede ser demasiado agresivo considerando que la población
afectada por la erosión es generalmente muy joven (Fig. 1). Cuando un paciente de 14
años recibe una rehabilitación convencional de boca completa, como en un informe
publicado recientemente, 2 deben considerarse las siguientes preguntas: ¿Cuántas
veces tendrán que reemplazarse estas coronas en el futuro y cuáles serán? ¿El
pronóstico de tales dientes? ¿Cuántos dientes seguirán siendo vitales? ¿Cuántos se
volverán no recuperables (Fig. 2)?

Fig. 2 Radiografía panorámica

de un paciente de 70 años con
una dentición muy restaurada.
El paciente recibió su primera
rehabilitación bucal a la edad de
50 años.
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La literatura actual no responde a estas preguntas. No se dispone de estudios de
seguimiento a largo plazo de casos similares. En consecuencia, antes de proponer la
rehabilitación bucal convencional a individuos jóvenes afectados por la erosión, los
médicos deben considerar enfoques más conservadores. En este contexto, las técnicas
adhesivas mejoradas pueden ser una alternativa válida, al menos para posponer
tratamientos más invasivos hasta que el paciente sea mayor. 4,7 El enfoque adhesivo
conserva más la estructura dental y evita la terapia endodóntica electiva. Además, en
opinión de los autores, el resultado estético de los dientes restaurados con
restauraciones de porcelana unida es superior al logrado con las restauraciones de
coronas cementadas. Además, la encía parece interactuar mejor con los márgenes de las
carillas adheridas que con los márgenes de las coronas cementadas, lo que produce
menos inflamación o coloraciones oscuras. Sin embargo, aunque varios autores han
documentado el seguimiento a largo plazo de las prótesis fijas convencionales, 8–17 hay
una falta de datos comparables a largo plazo en las restauraciones con adhesivo de boca
completa. En consecuencia, el debate sigue abierto sobre si una rehabilitación con
adhesivo posiblemente menos duradera es preferible a un tratamiento convencional más
duradero pero más agresivo. Por este motivo, se está realizando un ensayo clínico en la
Universidad de Ginebra. Todos los pacientes afectados por erosión generalizada se
tratan de forma sistemática y exclusiva con técnicas de adhesivo, utilizando onlays para
la región posterior y chapas laminadas ligadas para la región anterior. El objetivo es
evaluar la longevidad de las rehabilitaciones con adhesivo antes de proponer este
tratamiento como el nuevo estándar de atención.

La técnica de los tres pasos.

Para lograr la máxima conservación de la estructura dental y los resultados estéticos y

funcionales más predecibles, se ha desarrollado un concepto innovador: la técnica de
tres pasos (Tabla 1). Tres pasos de laboratorio se alternan con tres pasos clínicos, lo que
permite al médico y al técnico dental interactuar constantemente durante la planificación y
ejecución de una rehabilitación con adhesivo de boca completa.
En el primer paso de laboratorio, en lugar de un encerado de boca completa, se le indica
al técnico que encere solo el aspecto vestibular de los dientes maxilares (encerado
impulsado estéticamente). Luego, el médico verificará si el encerado es clínicamente
correcto utilizando una maqueta vestibular maxilar (primer paso clínico).
Durante el segundo paso de laboratorio, el técnico se centra en los cuadrantes
posteriores, creando un encerado oclusal posterior para determinar un nuevo VDO. El
segundo paso clínico es dar al paciente una oclusión estable en los cuadrantes
posteriores en un VDO aumentado, reproduciendo de cerca el esquema oclusal del
encerado. Con el uso de claves de silicona que duplican el encerado, los cuatro
cuadrantes posteriores se restaurarán con compuestos posteriores provisionales.
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Tabla 1 La técnica de los tres pasos.

Laboratorio Clínica

Cera vestibular Paso 1: Evaluación de

del maxilar planos oclusales
Estética

E
Cera Oclusal Paso 2: Creación de oclusión
Posterior posterior a un
Soporte aumento de VDO
Posterior

Onlays
maxilares Paso 3: Restablecimiento
palatales de la guía final
anteriores Guía Anterior anterior

Finalmente, el tercer paso trata sobre la reconstrucción del aspecto palatino de los
dientes anteriores superiores (restauración de la guía anterior) antes de restaurar el
aspecto vestibular con restauraciones de porcelana unida.
En este artículo, solo se discute el primer paso.

Planificación del tratamiento

Las expectativas poco realistas del paciente son a menudo una contraindicación para el
tratamiento dental. Sin embargo, lo que parece ser una expectativa poco realista puede
de hecho ser una expectativa mal expresada o una expectativa mal entendida por el
médico. Incluso cuando existe una comunicación de tres vías aparentemente perfecta
(paciente / clínico / técnico), siempre hay posibles malentendidos, especialmente cuando
se trata de pacientes que están acostumbrados a verse con dientes pequeños y
erosionados.
La importancia de un resultado predecible que satisfaga tanto al paciente como al clínico
no se puede enfatizar lo suficiente en el mundo actual de pacientes estéticamente
exigentes. Sorprendentemente, muchos clínicos aún deciden el resultado estético para
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sus pacientes, y por lo tanto el resultado rara vez cumple con las expectativas del
paciente. Una estrategia estructurada para minimizar tal "derrota" estética es dedicar el
tiempo suficiente para educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento y los
resultados esperados. El primer paso de esta técnica de tres pasos está concebido para
garantizar que la visión del médico y el técnico para la restauración planificada sea un
reflejo de los verdaderos deseos del paciente.

Paso 1: Ajuste de cera vestibular maxilar y evaluación del plano oclusal

Generalmente, al comienzo de una rehabilitación de boca completa, el médico le
proporcionará al técnico de laboratorio los modelos de diagnóstico y solicitará un
encerado de boca completa. Debido a que cada parámetro, como los bordes incisales,
los ejes de los dientes, las formas y tamaños de los dientes, el plano oclusal, etc., se
controla fácilmente, no es una tarea difícil encerar los arcos maxilares y mandibulares.
Sin embargo, los médicos deben darse cuenta de que los técnicos de laboratorio a
menudo deciden arbitrariamente estos parámetros sin ver a los pacientes y con una falta
engañosa de puntos de referencia (por ejemplo, dientes intactos adyacentes).
Desafortunadamente, una decisión basada únicamente en los modelos de diagnóstico es
extremadamente arriesgada, ya que una restauración dental que parece perfecta en el
modelo puede ser clínicamente inadecuada.
Un método para asegurar que todos estén en la misma página es el uso de una maqueta,
una técnica que permite anticipar la forma final de los dientes en la boca. Varios autores
ya han propuesto el uso de una maqueta para restauraciones de carillas de dientes
anteriores.18,19

Fig. 3 Vistas frontal (a) y perfil (b) de un paciente de 45 años afectado por reflujo gástrico.
Tenga en cuenta la severa destrucción generalizada de los dientes como resultado de la erosión dental.
 Fig. 4 Para evaluar la estética se utilizaron una maqueta tradicional (que cubre solo los dientes anteriores
superiores) (ayb) y una maqueta vestibular maxilar (del segundo premolar al segundo premolar) (cyd). Con
la maqueta tradicional, los dientes anteriores parecían demasiado largos, y al paciente no le gustaba su
longitud y forma. Una vez que la maqueta se extendió a los premolares, el paciente calificó los mismos
dientes anteriores como estéticamente agradables.

En casos de destrucción generalizada severa de la dentición, una maqueta de solo los

dientes anteriores podría ser engañosa, ya que los dientes parecerán inarmónicos con
los dientes posteriores no restaurados. En cambio, una maqueta que involucre todos los
dientes maxilares puede ser un enfoque más apropiado (Figs. 3 a 5)
Para obtener una maqueta de todos los dientes maxilares no es necesario en esta etapa
inicial tener un encerado de boca completa. De hecho, La técnica de los tres pasos
propone que el técnico debe encerar solo la superficie vestibular de los dientes
superiores. Para ahorrar tiempo y facilitar el siguiente paso clínico, no se incluye ni la
cínula del maxilar anterior ni las cúspides palatinas de los dientes posteriores superiores.
En situaciones en las que el aspecto vestibular de los primeros molares no fue afectado
por la erosión, el técnico puede detener el encerado a nivel de los premolares (Fig. 6). El
segundo molar maxilar nunca se incluye en el encerado. Al finalizar el encerado
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Fig. 5 Vistas faciales antes (a) y después (b y c) de la maqueta vestibular maxilar.

Fig. 6 (ayb) Maxilar vestibular encerado. Tenga en cuenta que la cingula y las cúspides palatinas no
están incluidas. En este paciente, los aspectos vestibulares de los dos primeros molares superiores
estaban intactos y, por lo tanto, no se incluyeron en el encerado.

vestibular maxilar, se introduce el primer paso clínico (maqueta vestibular maxilar) para
que el médico pueda confirmar la dirección tomada por el técnico. Los factores que
deben considerarse durante esta evaluación ahora serán discutidos.

Bordes incisales
Los pacientes a menudo se sorprenden por la mayor longitud de los incisivos
seleccionados por el médico y el técnico. Después de años de verse con una dentición
comprometida, muchos pacientes no pueden adaptarse inmediatamente a dientes más

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voluminosos. A menudo, los pacientes finalmente aceptarán tal cambio si se les permite
probar los nuevos dientes; Sin embargo, algunos pacientes nunca lo aceptarán. Los
clínicos no pueden imponer sus opiniones personales a sus pacientes, pero pueden tratar
de guiar al paciente para que tome una decisión informada.
La maqueta representa una excelente oportunidad para que los pacientes y los médicos
comprendan realmente los puntos de vista de los demás. La maqueta que cubre los
dientes se puede acortar o alargar (utilizando material compuesto fluido), y su forma se
puede modificar. Si se realizan cambios importantes, se puede tomar una impresión de
alginato para guiar al técnico.

Plano oclusal
El aspecto innovador de la técnica de tres pasos es la extensión de la maqueta al
aspecto vestibular de los dientes posteriores superiores. La inclusión de los cuatro
premolares es crucial, no solo para visualizar su aspecto bucal en comparación con los
dientes anteriores (armonía vestibular), sino también para relacionar el plano de oclusión
con los bordes incisales. Los bordes incisales maxilares y el plano oclusal deben estar en
armonía para un resultado estético y funcional óptimo. En una vista frontal y sonriente,
las cúspides de los dientes posteriores deben seguir el labio inferior y ubicarse más
cervicalmente que los bordes incisales. De lo contrario, se genera una sonrisa
desagradable, "inversa".
Cuando se anticipa un aumento del VDO en una rehabilitación de boca completa, la
pregunta de cómo dividir el espacio interoclusal extra generalmente se responde
compartiendo el espacio de manera equitativa entre los arcos mandibular y maxilar. Sin
embargo, tal decisión es completamente arbitraria y puede llevar a un reposicionamiento
del plano oclusal a un nivel más bajo que el original.
Desafortunadamente, en casos de erosión, la pérdida de la estructura del diente a
menudo se compensa con la supraerupción, especialmente en la región posterior
superior y la región anterior mandibular. Un objetivo de una rehabilitación de boca llena
debe ser la corrección de tal situación. El técnico debe saber hasta qué punto se pueden
alargar los bordes incisales antes de decidir la posición del plano oclusal y encerar los
cuadrantes posteriores. Una maqueta vestibular maxilar, que visualiza los bordes
incisales y las cúspides bucales de los dientes posteriores, puede ayudar a verificar la
orientación del futuro plano oclusal (Figs. 7 y 8).

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Fig. 8 (a hasta f) Vistas antes y después de un paciente de 27 años con antecedentes de reflujo de
ácido gástrico. La maqueta restableció la armonía entre los planos oclusal e incisal.
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Armonía con los molares maxilares

Si se detiene el encerado a nivel de los premolares superiores, será posible durante la

maqueta vestibular maxilar evaluar cómo se mezclarán los molares no restaurados con la
restauración planificada para los premolares. La visualización del labio también mostrará
una vista previa de la visibilidad de los márgenes bucales de las restauraciones futuras
(onlays) para los molares.

Perfil de emergencia y niveles gingivales

En el momento del encerado, el clínico y el técnico pueden determinar si se necesita el

alargamiento de la corona (Figs. 9 y 10). Para confirmar si la cirugía mucogingival es
necesaria y en qué medida, el técnico debe encerar el aspecto cervical de las futuras
restauraciones que se superponen a la encía del yeso. En consecuencia, los dientes de
la maqueta cubrirán la encía del paciente. Su perfil de emergencia se modificará
levemente, pero aún así proporcionará una buena idea del resultado final tanto para el
clínico como para el paciente.

Fig. 9 (de a a c) Si se anticipa una cirugía de

alargamiento de la corona, la maqueta puede
ayudar a visualizar la cantidad de exceso que se
eliminará.
 Fig. 10 (ayb) Después de la cirugía, la maqueta se puede usar para evaluar el resultado.

En función de la visualización del labio, se pueden seleccionar los dientes que

participarán en la cirugía, y el paciente puede tomar una decisión informada sobre si
aceptar la cirugía. Esta maqueta prequirúrgica puede ser una herramienta poderosa para
convencer a los pacientes reacios. En estos casos, el resultado comprometido también
podría visualizarse con otra maqueta, esta vez sin la superposición gingival.

Número de dientes involucrados en la rehabilitación

A veces, los pacientes no son completamente conscientes del nivel de destrucción de su

dentición. Motivados principalmente por la estética, los pacientes pueden creer que se
puede lograr un resultado satisfactorio enfocándose solo en los dientes anteriores, y por
lo tanto no estarán interesados en un plan de tratamiento más completo. Para evitar
invertir tiempo y dinero innecesarios, se podría utilizar una maqueta vestibular maxilar. La
maqueta que cubre los dientes posteriores podría retirarse, dejando al paciente con la
maqueta de solo los seis dientes anteriores. Mientras que algunos de estos pacientes
todavía "huirán" como se anticipó, otros se convencerán de aceptar el tratamiento más
extenso.

Pasos clínicos para la maqueta vestibular maxilar

La maqueta vestibular maxilar se fabrica rápida y fácilmente en la boca del paciente y

ofrece la posibilidad de visualizar concretamente el resultado final. Se debe hacer una
llave de silicona a partir del encerado vestibular maxilar y cargar con un material del color
del diente en la boca del paciente (Fig. 11). Después de su eliminación, todas las
superficies vestibulares de los dientes maxilares se cubrirán con una capa delgada de
material compuesto, reproduciendo la forma seleccionada para las futuras restauraciones
con el encerado. En nuestra clínica, el material de elección es Protemp (3M ESPE), un
compuesto de resina que genera una reacción exotérmica limitada y es fácil de dispensar
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y está menos sujeto a la porosidad que el polimetacrilato de metilo. Dado que la cingula
de los dientes anteriores y las cúspides palatales de los dientes posteriores no están
incluidas en el encerado, la llave de silicona estará estable en la boca. También será
estabilizado en ambos lados por los segundos molares no restaurados (topes distales).

Fig. 11 (ayb) Se fabrica una llave de silicona del encerado vestibular maxilar y se carga con un compuesto de
resina provisional color diente.

Fig. 12 (de a a c) Debido a la estrecha

adaptación de la llave, habrá muy poco
exceso después de su eliminación. Tenga en
cuenta el acortamiento de los caninos (c) La
maqueta se puede modificar fácilmente en la
boca del paciente.
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Debido a la estrecha adaptación de la llave, el exceso de material será mínimo y fácil de
remover usando un escalpelo o escalador (Fig. 12). No se recomienda quitar y volver a
mezclar la maqueta, ya que esto puede romperla o distorsionar su apariencia. La
maqueta se estabiliza por exceso de material en las áreas de retención
(interproximalmente). Sin embargo, el médico debe prestar especial atención a ese
exceso, ya que puede interferir con los procedimientos normales de higiene bucal del
paciente. El desafío es abrir las tomas gingivales solo lo suficiente para permitir que el
hilo dental (p. Ej., SuperFloss, Oral B) pase sin poner en peligro la resistencia de la
maqueta. También se recomienda eliminar con precisión los excesos a nivel de los
surcos gingivales bucales para comprender mejor el perfil de emergencia y la armonía
gingival de la restauración futura.
El paciente puede salir de la oficina usando la maqueta por un corto tiempo para
mostrársela a familiares y amigos. Debido a su grosor mínimo, la maqueta eventualmente
se romperá, por lo que el paciente la podrá quitar fácilmente. Después de evaluar la
maqueta vestibular maxilar en la boca del paciente (Fig. 13), el técnico puede realizar
cualquier cambio, que luego avanzará con el segundo paso de laboratorio.

Conclusiones

Los pacientes afectados por erosión dental severa a menudo presentan dentición
severamente dañada. Sin embargo, el enfoque restaurativo tradicional (rehabilitación de
boca completa con coronas) puede ser demasiado agresivo para esta población de
pacientes generalmente jóvenes. En opinión de los autores, debería preferirse un
enfoque adhesivo para preservar la estructura dental y posponer los tratamientos más
invasivos hasta que el paciente sea mayor. A pesar de que las técnicas de adhesivo
simplifican los procedimientos clínicos y de laboratorio, la restauración de un paciente de
este tipo sigue siendo un desafío debido a la cantidad de destrucción dental. Para lograr
la máxima conservación de la estructura dental y el resultado estético y funcional más
predecible, se ha desarrollado un concepto innovador: la técnica de tres pasos. La
técnica de los tres pasos es un enfoque simplificado que enfatiza la colaboración
interdisciplinaria entre el clínico y el técnico de laboratorio.
En este artículo, solo se describió el primer paso de la técnica. Al utilizar una simple
maqueta vestibular maxilar, el técnico de laboratorio puede obtener información valiosa y
el tratamiento de una dentición gravemente erosionada puede comenzar de una manera
menos arbitraria. El prolongado diagnóstico inicial no debe desalentar al médico, ya que
la participación plena del paciente en cualquier proceso de toma de decisiones es
extremadamente valiosa. De hecho, permitir que los pacientes visualicen el resultado final
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antes de que comience el tratamiento los tranquiliza y les ayuda a aceptar tratamientos
más completos.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer al Dr. Pierre-Jeanne Loup, Escuela de Medicina Dental de
la Universidad de Ginebra, por su experiencia en parodontología. Los autores también
agradecen a los técnicos de laboratorio y ceramistas, Sylvan Carciofo y Dominique Vinci,
Escuela de Medicina Dental, Universidad de Ginebra. , por el excelente soporte de
laboratorio.

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