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Disfagia

Es un temo >eCundorio. Hoz sólo hinGlpiéen el diagnósoco difererxial de disfogia.

adecuada y facilitar una deg lución segura, sin aspiración traqueobronquial.

Para e llo, se real iza una gastrostomía endoscópica percut ánea (temporal o
Conceptos permanente) (Figura 5). Como med ida urgente (hasta la rea lización de la
gastrostomía), se pueden nutrir a través de sonda nasogástrica (siempre
menos de 3 meses).
En primer lugar, hay que definir var ios conceptos:
• Disfagia. Dificu ltad para la deglución.
• Afagia. Obstrucción esofágica completa que asocia imposibilidad para
la deglución V sialorrea. La causa más frecuente suele ser la impactación
al imentaria.
• Fagofobia. Miedo a la deg lución, y puede producirse en casos de histe-
ria, rabia, tétanos, entre otros.

Fisiopatología de la disfagia

Existen dos tipos de d isfagia: la disfag ia orofaríngea o alta y la disfagia eso-

fágica o baja.

Disfagia orofaríngea o alta

Se caracteriza por una incapacidad para iniciar la deglución. El bolo al imen-
ticio no puede ser propulsado con éxito desde la faringe hasta e l esófago
proximal ("disfagia de transferencia"). Las compl icaciones más frecuentes
son accesos de tos, aspiraciones broncopulmonares (principal causa de
muerte de estos pacientes) y regurgitac ión nasofaríngea.
Etiología:
• Enfermedades neurológicas o musculares (80%): accidentes cerebro-
vasculares (la más frecuente), enfermedad de Parkinson, distrofias mus-
cu lares, miastenia gravis, miopatías.
• Alteraciones estructura les loca les inflamatorias (tubercu losis, absce-
sos), neop lásicas, membranas congén itas o adquiridas, compresiones
extrínsecas (bocio, osteofitos, linfadenopatía).
• Alteraciones intrínsecas de la motilidad de l EES (EES hipertensivo, aca-
lasia cricofaríngea).
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Sonda de gastrostomía: fijación gástrica
Disfagia esofágica o baja
Dificultad para la deglución que surge una vez que e l bolo alimenticio ha
atravesado la faringe y el EES. Ind ica alteración en el transporte del bo lo
alimenticio a lo largo del cuerpo esofágico V/o su EEI ("d isfagia de trans-
porte").
Puede div id irse en mecánica y motora.
• Disfagia mecánica (obstructiva). Surge cuando existe un obstáculo fisico
a l paso de l bolo al imenticio a través del esófago. In icialmente suele ser
sólo para sólidos. las causas princ ipales son las estenosis ben ignas, e l
cáncer y e l anil lo esofágico inferior (Schatzki).
• Disfagia motora (neuromuscular). Se produce por alteración en la
perista lsis norma l de l cuerpo esofágico o en la relajac ión del EEI. Desde

El diagnóstico de elección es la videofluoroscopia (cinerradiología). Otras
pruebas complementarias son: radiología con contraste de bario, endosco-
pia y las rad iografías de tórax y de columna cervical para descartar lesiones
orgánicas.
Dado que la mayor parte de los trastornos condicionantes son patologías
progresivas e intratab les, e l tratamiento se dirige a brindar una nutr ición
el comienzo hay dificultad para sól idos y líquidos. las principales causas
son aca lasia primaria/secundaria, espasmo esofágico d istal y esclero-
dermia.
Tanto la d isfagia mecánica como la motora se subdividen a su vez en:
• Intermitentes. Disfagias que suceden en unas degluciones sí V en
otras no.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 02. Disfagia

• Continuas. Aquéllas que apa recen en todas y cada una de las deglu- RECUERDA
cion es. La disminución de peso en el contexto de la d isfagia no
siempre significa carcinoma, ya que puede aparecer en la
RECUERDA aca lasia, asociada en este caso a regurgitación no ácida.
• Disfagia a líquidos: orofaríngea.
• Disfagia a sólidos inicia lmente: alteración mecánica del RECUERDA
esófago.
• La d isfagia a sólidos y líquidos sugiere enfermedad mo- Ante un caso de disfagia, la primera prueba a real izar es la
tora del esófago. endoscopia.

PREGUNTAS · No hay preguntas MIR representativas.

Estudio del paciente con disfagia
(Figura 6) MIR

Regyrgitación _ Acalasia
• pero
Conti nua
L.. Pirosis crónica _ Esclerodefmia
Sólidos _ Enfermedad
Dificultad de.pués o líquidos ne urom uswla r
de la deglución -~•• Disfagia esofágica Intermitente ..... Dolor torácico __~.. Espasmo
esofágico distal

Edad > 50 _~•• Carcinoma

! peso
Continua
Sól idos Obstrucción L~ Pirosis crónica Estenosis
solamente - mecánica No! peso - péptica

Dificultad para in iciar An illo

la deglución -- Disfagia orofaringea Intermitente - - - - - -- - esofágico inferior

Diagnóstico diferenciaLde la disfagia

Ideasclave
,/ La disfagia a sólidos sugiere una estenosis ben igna en jovenes con reflu - ,/ En las membranas o ani llos, la d isfagia es súbita.
jo; maligna en pacientes añosos.
,/ La disfagia orofaríngea, o del esófago superior, se distingue de la del
,/ Si la disfagia se debe a una enfermedad neurológica o muscular, será esófago inferior en que la disfagia es precoz y se acompaña de accesos
t anto a sólidos como a líquidos. de tos o de aspiración al in icio de la deglución.

Casosclínicos
M ujer de 47 años, obesa con hipertensión, diabetes e hipercolesterolemia
y fumadora de 1 paquete/día, acude al Servicio de Urgencias por cuadro
agudo de disartria y hemiparesia-hemiplejia de hemicuerpo izquierdo. Es
ingresada en el Servicio de Neurología con el diagnóstico de accidente ce-
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1) En el tratamiento puede que sea necesario la co locación de sonda na-
sogástrica.
2) Es conveniente la realización de una manometría esofágica preferente.
3) Presenta una d isfagia faringoesofágica.

rebrovascula r agudo. A las 24 horas, se diagnostica de neumonía aspira - 4) El estudio radiológico con contraste puede ser úti l para el diagnóstico.
tiva presen tando tos con cada una de las degluciones liquidas, pero no
cuando come carne. Respecto al cuadro clínico de la paciente, señale el RC: 2
enunciado incorrecto:

s
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DIGESTIVO

Varón de 70 años que es remitido al especialista de aparato digestivo 1) Estudio radiológico con contraste.
desde su médico de Atención Primaria, por cuadro de varios meses de 2) Manometría esofágica de alta reso lución.
evolución, que cursa con dificultad para la deglución de carne y también 3) Endoscopia digestiva a lta.
de agua, acompañado de dolor torácico ocasional y pérdida de 6 kg de 4) Te toracoabdominal.
peso. ¿Qué prueba diagnóstica ofrecería a este paciente en primer lu-
gar? RC: 3
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Trastornos motores
del

La acalasia es la enfermedadsobre la que apo rffffi más preg untas.. Se dclle

hacer hi rKapié en~ diag rlÓstico por m.Jnúmelna yen las diferencias con otras
enfermedades motoras (f1Ja1e en la Tabla 1).

Manometría esofágica

La manometria esofágica es la prueba de elección para el diagnóstico de los

trastornos de la motilidad esofágica. Actua lmente ha aparecido la manometría
esofágica de alta resoluc ión (MAR) que es una variante de la manometría con -
venc iona l que se caracter iza por la realización de múltip les puntos de reg istro
simultáneos (existen sondas con hasta 36 cana les de registro separados 1 cm
entre 51, con a su vez 12 sensores de presión, perm itiendo 432 puntos de obten -
ción de datos) (Vídeo 1, Figura 7 V Figura 8).

-
Detalle de sonda de manometría esofágica de alta resolución: 36 canales
de registro con 12 sensores de presión cada uno (11)

Con el uso de un programa informático se obtiene una imagen a color de la topo-

graña de la presión esofágica en la que se puede valorar gráficamente la duración,
ampli tud y velocidad de las contracciones esofág icas y del EES y el EEI (Figura 9).

Manometría esofágica de alta resolución

- -
• •

-
•

•
•
•
•
•
••
•
•
•
f
•
• •
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• •

i tras una deglución líquida

Sonda de manometría esofágica de alta resolución: 36 canales de registro esfinter esofágico superior, cuerpo
con 12 sensores de presión cada uno (1) inferior

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DIGESTIVO

Diagnóstico

Trastornos motores la radiologfa de tórax puede demostrar la ausencia de bu rbuja gástrica y puede
verse un med iastino ensanchado.

Se pu eden clas ificar en dos categodas: los estudios radiológicos con bario evidencian un esófago dilatado, producién -
• Trastornos motores por hipermotilidad. dose la dilatación mayor en el esófago distal. La columna de bario termina en un
• Trastornos motores por hipomotilidad. punto agud izado que marca la localización del esfinter ce rrado, no re lajado. Esta
proyección Que suavemente se va afi lando se denomina "pico de pája ro o punta
Trastornos motores por hipermotilidad de lápiz" (Figura 10).

Acalasia cricofaríngea (disfagia orofaríngea) En la endoscopia se suele evidenciar dilatación esofágica con retención de saliva,
liquido y/o restos alimentarios sólidos no digeridos en ausencia de estenosis o
Es una disfunción del músculo cricofaríngeo en la que no se relaja con la deglu- tumor, con un card ias puntiform e y cerrado.
ción, sin que haya evidencia de otra enfermedad neurológica o muscular, produ -
ciéndose una disfagia orofarrngea. Aparece con mayor frecuencia en personas
mayores de 60 aPios.

El tratamiento es la miotomfa cricofarfngea. salvo que coex ista reflujo gastroeso -

fág ico, en este último caso habría que realizar dilatación endoscópica con ba lón.

Acalasia esofágica
(disfagia esofágica motora continua)

Concepto

La característica card ina l de este trastorno es la incapacidad de relajac ión del

EEI, produciéndose una obstrucción f uncional del esó fago, lo que da lugar a
d isfagia, regurgit ación no ácida, molestia torác ica y, fina lmente, pérdida de
peso.

Fisiopatologia

• En la aca lasia primaria existe una ma rcada reducción de los cue rpos
neuronales de los plexos m ientéricos, sobre todo de neuronas inhibi- /
doras. También se han demostrado alt eraciones en las ramas del vago,
e incluso en el núcleo motor dorsal del vago, en el tronco del encéfalo.
Se desconoce su caus a sugiriéndose un posible origen viral, autoinmuni -
t ar io o neurodegenerativo.
• Se deben d iferenciar lesiones que m imetizan, tanto en la cl ínica como
en la manometría, la aca lasia primari a y se conocen con el nombre de
pseudoacalasias (o acalasias secundarias). las más importantes son las
en fermedades con infiltración card ial (la más frecuente es el adenocar-
cinoma gástrico), tumores que infi ltran el plexo m ientérico (pu lmón,
mama, hígado, páncreas) o los linfomas; enferme dad de (hagas (Trypa -
'"
nosoma cruzi), cicatr ices por radiación, amiloidosis, y las secundari as a La manometrla es la prueba diagnóstica de elección . Confirma el diagnóstico al
procesos extrínsecos: funduplicaturas o colocación de bandas gástricas. demostrar una relajación incompleta del EEI sigu iendo a la deglución, que es el
ha ll azgo más relevante de la acalasia; la presión basal del EEI puede permanecer
RECUERDA normal o elevada.

la neoplasia que con mayor frecuencia puede presenta rse

con clínica de acalasia es el adenocarcinoma de estómago. La nueva clas ificación derivada de la MAR ha permitido reclas ificar la acalasia en
t res grupos, en función del comportamiento motor del cuerpo esofágico: aca la-
sia clás ica, acalasia con compresión y aca lasia espástica.la importancia clrnica de
Clínica esta clasificación rad ica en Que puede predecir la mejor respuesta al tratam iento
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médico, endoscópico o Quirúrgico.

la edad de presentación más característica es entre la tercera y qui nta décadas
de la vida. los principales síntomas son disfagia (tanto para sólidos como para
Ilquidos), dolor to rácico (frecuentemente desencadenado por la ingesta) y regu r-
gitación. El cu rso es generalmente progresivo, con pérd ida de peso a lo largo de
meses o incluso años. la presencia de reflujo gastroesofágico va en cont ra del
diagnóstico de acalasia.
• Acalasia de tipo I o cI¡islca. Predom ina en varones. Se caracter iza por ausen -
cia de peristaltismo del cuerpo esofágico en el 100% de las degl uciones.
Este subtipo tiene buena respuesta al tratamiento quirúrgico (miotomía
de Heller) (Figura ll).
• Acalasia de tipo 11 o con compresión esofagogéstrlca. Predom ina en muje -
res. Se caracteriza por ausencia de peristaltismo con presurización pane -

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
sofágica (se denom ina asf al aumento uniforme de presión desde el EES al
EEI que ejerce el bolo alimenticio ingerido en el interior del esófago). Es el
subtipo que mejor responde a cualquier tipo de tratamiento (Figura 12).
o Acalasia de tipo 111 o espástica (antes denominada vigo rosa). De predomi-
nio en varones. Contracciones prematuras (espásticas) en más del 20% de las
degluciones líqu idas estud iadas, genera lmente de gran amplitud . Es el sub-
tipo que peor responde a cualquier modalidad de tratamiento (Figura 13).
Acala sia de tipo I o clás ica (MAR)
Figura 12
Acala sia de tipo 11 o con compresión ;;;;;¡:;
RECUERDA
El subtipo de acalasia determinado por MAR es un factor
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predictor significativo de la respuesta al tratamiento, y es el
subtipo 11 el que mejor respuesta tiene a cu alquier opción
de tratamiento.
Siempre se debe realizar primero una endoscopia a todo paciente con sospecha
de acalasia, aunque los ha llazgos radiológicos ylo manométricos sean caracterís-
ticos, por tres razones:
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03 , Trastornos motores del esófago
• Para exclu ir las causas de aca lasia secundaria.
• Porque los hallazgos manométricos no permiten distingu ir entre acala -
sia primaria y secundaria.
• Para efectuar una evaluación de la mucosa esofágica previ a a cualquier
m anipulación terapéutica.
Figura 13
Acala sia de tipo 111 o espástica (MAR)
RECUERDA
Aunque la manometría es la prueba d iagnóstica de confir-
mación de la acalasia, para el d iagnóstico también se requie -
re una endoscopia que excluya causas secundarias, sobre
todo tumorales.
Complicaciones
• Esofagitis. Secundaria a la irritación que producen los alimentos reteni -
dos y por sobreinfección, sobre todo por Cundida spp.
• Aspiración broncopulmonar en re lación con la regurgitac ión (30% de
los pacientes).
• Carcinoma escamoso de esófago. Frecuencia que oscila entre el 2-7%
de los pacientes con acal asia. Es más común en aq uéllos con un trata -
miento incompleto o que no real izan ninguno. El riesgo no desaparece
por completo, a pesar del tra tamiento co rrecto .
Tratamiento
La lesión nerviosa degenerativa de esta enfermedad no puede correg irse. El
tratamiento está encam inado a mejorar los sfntomas y a la prevención de las
complicaciones. Se dispone de cuatro tratam ientos que intentan disminuir la
presión del EEI y mejora r el vac iamiento por acción de la gravedad (Figura 14).
De menor a mayor, por orden de eficacia, son:
• Tratamiento médico (farmacoterapia).
• Inyección de toxina botu línica.
• Dilatación endoscópica con ba lón.
• Tratamiento quirúrgico.
Tratamiento médico
Es poco eficaz. Se emplean agentes con efecto relajante directo sobre las fibras
del múscu lo liso del EEI como los nitr itos y los ca lcioantagonistas (nifed ipino),
inmed iatamente antes de las comidas. En la actualidad, únicamente están indi-
cados de forma tempora l y en edades extremas de la vida (niilos y ancianos).
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DIGESTIVO

Toxina botulínica Los síntomas más frecuentes son dolor torácico

retroesterna l (puede tener las mismas irrad iacio-
La inyección de tox ina botulín ica por vía endoscópica en el EEI es un tra - nes Que el de la card iopatfa iSQuémica) y disfagia .
tam iento que mejora la sintomatología de forma transitoria, requiriéndose Puede evolucionar a aca lasia.
inyecciones repetidas al reaparecer los síntomas. Está indicado en personas
ancianas V pacientes con alto riesgo quirúrgico. Para el diagnóstico se emplean :
• Esofagograma con bario y fluoroscop ia.
Pu ede evidenciar el típico esófago "en
Acalasla sacacorchos" producido por las contrac-
cion es anómalas (Figura 15).
• Manometría (prueba de elección)
,
Elevado nesgo quirúrgico (Figura 16). Demuestra una adecuada
relajación del EE I con presencia de
múltiples cont racciones p rematu ras
Según preferencias del paciente
(defin ido por un tiempo ent re la rela·

¡ ¡ , jación de l EEI y la aparición de con·

tracciones en esóf ago distal inferior a
Dila tación Tratamiento farmacológico
Miotomia 4,5 segundos), generalmente de gran
neumát ica o tox ina botulinica

I ¡ amplitud que suelen estar situadas a

nivel de tercio inferior esofágico. El EEI
Fracaso Fracaso
puede p resentar hipertonía en reposo,
¡ ¡
pero sí se rela j a durante las deglucio·
Repetir Dilatación Fracaso nes (a diferencia de la aca lasia). Se
dilatación neumática
debe t ener en cuenta que los trastor·

I
Fracaso
I
Fracaso
nos pueden ser ep isódicos y que, por
tanto, los hallazgos manométricos pue·
I I den ser normales en e l momento del Espasmo esofágico difuso:
esófago "en sacacorchos"
Miotomia Resección esofágica Gasuostomia estudio.

Algoritmo terapéutico de La acalasia

Dilatación con balón

Es el mejor tratamiento no qui rú rg ico. A largo plazo ofrece resu ltados inferio-
res a la cirugía, aunque es más económico Que ésta. Las compl icaciones prin-
cipales son inmed iatas : la perforación y la hemorragia; y a la rgo plazo el reflujo
gastroesofágico. Está contraindicada si existe una morfología esofágica tortuosa
sigmoide, si hay coex istencia de un divertículo epifrénico o de una gran hernia de
hiato, y también resulta inconveniente realiza rlo en nii'ios.

Tratamiento quirúrgico

Miotomla de Heller (prefe rentemente por vía laparoscópica) junto con técn ica
antirreflujo. La cirugla en la acalasia está dirigida a cuatro grupos de pacientes:
• Jóvenes (en los Que las dilataciones son eficaces en menos del 50%).
• Pacientes con síntomas recurrentes, incluso tras dilatación.
• Pacientes de alto riesgo para dilataciones (esófago d istal corto, divertí-
culos, o cirugía previa de la unión gastroesofágica).
• Pacientes Que eligen la cirugía por sus mejores resultados a largo plazo.
De hecho, es menor el riesgo asociado a la miotomía laparoscópica que
el que se asocia a di lataciones repetidas (MIR 08-09, 3-CG).

Para revisar las opciones Quirúrgicas se remite al lector a la Sección de Cirugía generol.

Espasmo esofágico distal

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(disfagia esofágica motora intermitente)

Es un trastorna episód ico caracterizado por la existencia de múltiples contrac-
ciones prematuras espontáneas o inducidas por la deglución, Que generalmente
son de gran amplitud y duración. Suele presentar tamb ién ondas terc iarias de
comienzo simultáneo no eficaces. Espasmo esofágico distal (MAR)

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03 . Trastornos motores del esófago

El tratamiento está enfocado a la reducción de los síntomas. la secuencia tera - figura 17

péutica es la siguiente:
• Fármacos relajantes de la fibra muscular lisa antes de las comidas (nit ro-
glicerina subl ingua l, dinitrato de isosorbida y calcioantagonist as como el
nifed ipino y el di ltiazem) y psicofármacos (trazodona).
• Dilatación endoscópica con balón de la parte inferior del esófago, sobre
todo útil en aquéllos en los que predomina la d isfagia sobre el dolor.
• Cirugía. Miotomía longitudinal de la capa muscular circu lar del esófago,
junto con una técnica antirreflujo.

RECUERDA
• Una prueba manométrica normal descarta acalasia
(pues, por definición, no hay relajación del EEI), mientras
que una prueba normal no descarta espasmo esofágico
distal (dada la transitoriedad del trastorno).
• El criterio que verdaderamente define un espasmo eso-
fágico d istal es la existencia de ondas prematuras y no la
amplitud de las mismas.

Trastornos motores por hipomotilidad Aperistalsis (MAR)

Esclerodermia (disfagia esofágica motora continua) Tabla 1

Espasmo esofágico
Acalasia Esderodennia
Se produce afectación esofágica en 1'174% de los casos. Existe una marcada atro- distal
fia del músculo liso del esófago, con debilidad de la contracción en los dos tercios ,El Relajadón Relajación adecuada la relajación del EEI
inferiores del mismo e incompetencia del EEI. Cursa con reflujo gastroesofágico incompleta del EEI del EEI durante con la deglución
asociado a disfagia. siguiendo las degluciones es normal
a la degludón
la prueba diagnóstica de elección es la manometría, que demuestra una dismi-
Presión basal Nonnal Aumentada Disminuida
nución de la ampli tud de las contracciones esofágicas, e incluso aperista lsis del
del EEI o aumentada
cuerpo esofágico (Figura 17).
CuerjKIesofágico • Aperistalsis Contracciones Disminución
la presión del EEI en situación basal está disminu ida, pero la relajación con la durante la en subtipos Iy 11 prematuras de la amplitud
deglución es normal. El tratamiento es el del reflujo gastroesofágico. deglución • Contracciones de gran amplitud de las contracciones
prematuras generalmente esofágicas
En la Tabla 1 se resume el diagnóstico diferencial de los diversos trastornos
yde gran del tercio inferior yen grado extremo
amplitud esofágico. Suelen aperistalsis
motores esofágicos.
en subtipo 111 coexistir además
I I I I contracciones
l \
Interpretación de la manometría
terciarias
de alta resolución Diagnóstico diferencial de los trastornos motores del esófago

PREGUNTAS
•
,/ MIR 08-09, 3·CG
del
MIR

Ideasclave
,/ El criterio manométrico que define a la aca lasia es la inadecuada relaja - ,/ El espasmo esofágico distal cursa con dolo r torácico intermitente
ción del esfínter esofágico inferior (EEI) con la deglución, independien- con la deglución, y en la manometría se recogen ondas semejantes
temente de su presión de reposo. a las observadas en la acalasia t ipo 111, pero con buena relajación
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,/ la aca lasia se asocia a esofagitis y mayor riesgo de carcinoma escamoso
esofágico.
,/ la respuesta al tratamiento varía en func ión de los subitpos manomé-
tricos de acalasia.
del EEI.
,/ En la esclerodermia hay ondas de muy baja amplitud e incluso aperistal -
sis del cuerpo esofágico, con hipotonía basal y re lajación adecuada del
EEI con la deglución.

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DIGESTIVO

Varón de 70 años que consulta por disfagia progresiva que se acompaña, Un paciente de 32 años exhibe una historia de disfagia, de varios años de
3 meses después de su ¡nicio, de regurgitación alimentaria postingesta . evolución, que ha progresado en las últimas semanas hasta tener dificu l-
Refiere pérdida de 10 kg de peso. En relación con estos datos, señale cuál tades, no diarias, para inge rir líquidos. Describe también episodios aisla-
de las siguientes afirmaciones no es correcta: dos de regurgitación no ácida de alimentos y ha tenido, el año pasado, dos
episodios de neumonía. La exploración que más probablemente haga el
1) En el diagnóstico diferencial se debe inclu ir la posibilidad de un cáncer diagnóstico correcto será:
por lo que debe indicarse la real ización de una endoscopia ora l.
2) La manometría norma l excluye el d iagnóstico de aca lasla. 1) Endoscopia d igestiva a lta.
3) Si en la endoscopia se encuentra un esófago d ilatado y sin perista ltismo, 2) Radiología esofagogástrica con bario.
est á excluido el cáncer porque se trata de una a(alasla. 3) Manometría esofágica.
4) Puede ser muy difícil exclu ir ma lignidad, porque los tumores que simu- 4) pHmetría de 24 horas.
lan acalasía se encuentran en la profundidad de la pared.
RC:3
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