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PARÁLISIS OCULOMOTORAS

Las parálisis oculomotoras incluyen todos aquellos procesos susceptibles de


producir un déficit de movimiento del globo ocular.
Se define la parálisis como la pérdida de la función completa o total del
músculo, a diferencia de la paresia, cuando la pérdida funcional es parcial.
• Los estrabismos paralíticos suponen,
aproximadamente, el 4% de todos los
estrabismos.
• La parálisis del III par craneal supone un
26% de todas las parálisis oculomotoras,
siendo el nervio motor menos afectado.
Desde nuestro punto de vista, el par
craneal más comúnmente afectado es el
IV nervio, mientras que para otros es el
VI par.
• Las parálisis adquiridas son las más
frecuentes por su etiología vascular o
traumática, salvo el IV par, que también
se ve afectado con frecuencia de forma
congénita.
SÍNTOMAS
• Diplopía.
• Hotizontañ, vertical, torsión.
• Homónima o heterónima.
• Incorrecta localización de los objetos.
• Al mirar con el ojo paralizado, el sujeto tendrá la impresión de que el
objeto que ha intentado mirar está más desplazado de lo que en un
primer momento creía.
• Dolor- cansancio ocular.
• Mareos, náuseas, vómitos y otros síntomas neurovegetativos.
SIGNOS
III PAR CRANEAL IV PAR CRANEAL
Parálisis central o periférica (afecta la
pupila). Pupila afectada causa más Las paresias son relativamente
probable-aneurisma, no afectada- frecuentes.
vascular.
Exotropía con hipotropía. (persiste Hipertropía, exciclotropía y
función RL y OS). endotropía. Desviación ocular
Limitación de la aducción, hacia arriba, hacia dentro y con
supraducción e infraducción (RM, RS,
RI) torsión hacia afuera.
Midriasis arreactiva-afectación núcleo Tortícolis. Aparece en las formas
de Perlia
Ciclopejía
unilaterales, con la cara y cabeza
Ptosis palpebral total o parcial.
inclinadas hacia el hombro del
ojo sano.
SIGNOS
VI PAR CRANEAL
Endotropía o desviación del ojo
hacia dentro.
Limitación de la abducción.
Caracteriza a esta parálisis.
• Tortícolis. Es característica la
desviación de la cara hacia el lado
del ojo afectado.
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN
• Modificación de l
desviación según
se mire a la derecha
o a la izquierda.
• Maniobra de
Bielschwosky
TRATAMIENTO MÉDICO-QUIRÚRGICO
• Oclusión total del ojo,
para evitar la diplopía.
• Prismas: para intentar
alinear las imágenes.
• Toxina botulínica (TB).
ESTRABISMOS EN EL NIÑO
El estrabismo es la falta de alineación de los dos ojos al mirar un objeto, que
puede ser manifiesto (heterotropía) o latente (heteroforia).
EPIDEMIOLOGÍA ETIOPATOGENIA
• Es una de las enfermedades más • Factor genético
prevalentes de la infancia
• Factor ambiental
• Afecta al 3-5% de la población.
• Bajo peso al nacer,
• Congénito. Aparece antes de los prematuros o que han sufrido
6 meses. hipoxia perinatal. Falta de
• Es la causa más frecuente de desarrollo de la conexión
ambliopía. binocular de las áreas del
• Probabilidad de presentarlo si córtex visual.
uno de los padres es afectado:
20-30%.
TIPOS Dirección de la desviación:
• Horizontal
Alineación de los ojos: • Endodesviación (convergente)
• Exodesviación (divergente)
• Ortoforia • Vertical
• Hiperdesviaciones
• Heteroforia o foria- • Hipodesviaciones
estrabismo latente • Torsional
• Inciclodesviación
• Heterotropia o tropia- • Exciclodesviación
estrabismo manifiesto
SÍNTOMAS Y SIGNOS
• Ambliopía-síntoma más frecuente y preocupante.
• Diplopía, raro en la niñez.
• Tortícolis
• Astenopia-dolor retrocular o cansancio con la lectura, cefalea
• Dificultad coordinación ocular y percepción espacial.
MÉTODOS DE EXPLORACIÓN ESPECÍFICOS
PRUEBAS SENSORIALES: útiles para saber si el paciente cuando mira un
objeto está viéndolo con un ojo o con los dos a la vez.
1. Test de Worth
2. Test de estereopsis: TNO, se mide en segundos de arco. Parecido al test
de Worth.
PRUEBAS MOTORAS
1. Prueba del reflejo luminoso de Hirschberg
2. Cover test- prueba más utilizada en dx y graduación del estrabismo
1. Cover-uncover
2. Cover-test alternante
3. Ducciones y versiones-9 posiciones díagnósticas
4. Convergencia
Cuando realizamos Cover-Uncover Test y
Cover Test alternante, dependiendo del
movimiento que realicen los ojos
diagnosticaremos al paciente de los
diferentes tipos de estrabismos:
• Si el ojo del paciente se mueve de la zona
temporal a la nasal durante la fijación, el
paciente presenta una exodesviación.
• Por el contrario si en el movimiento de
fijación del ojo éste se mueve de la región
nasal a la temporal, el paciente tendrá una
endodesviación.
• Si en el movimiento de fijación del ojo
éste se mueve de la zona superior a la
inferior, el paciente tendrá una
hiperdesviación.
• Por el contrario si en el movimiento de
fijación del ojo este se mueve de la zona
inferior a la superior, el paciente tendrá
una hipodesviación.
o
DIAGNÓSTICO DX DIFERENCIAL
1. Test de agudeza visual.
2. Test para evaluar el estado sensorial del paciente (test de Worth y de
estereopsis).
3. Cover-Uncover Test y Cover Test alternante (explora la función
motora).

DX DIFERENCIAL
Seudoestrabismo:
1. Seudoendotropia: puente nasal ancho, disminución de la distancia
interpupilar o a pliegues epicantanles prominentes
2. Seudoexotropia: aumento de la distancia interpupilar, mácula
desplazada o bien no miran con el centro del ojo.
CURSO CLÍNICO Y PRONÓSTICO
• En general si un estrabismo aparece en la edad infantil, suele
asociarse a ambliopía.
• Desviación en las exotropias, si no se tratan suelen aumentar con el
paso del tiempo.
• Desviaciones en las endotropias suelen mejor con el tiempo, a menos
que estemos frente a una e. acomodativa.
TRATAMIENTO MÉDICO
1. Tratar la ambliopía, si la hubiese.
2. Conocer el estado refractivo del paciente con estrabismo.
3. Corrección de erro refractivo adquiere más importancia en la
endotropia acomodativa.
4. De manera excepcional, utilización de prismas.
5. Exoforias en la mirada de cerca, ejercicios de optóptica.
6. Inyección de toxina botulínica.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• CIRUGÍA DE DEBILITAMIENTO
• CIRUGÍA DE REFUERZO
• CIRUGÍA DE TRANSPOSICIÓN
PATOLOGÍA INFECCIOSA DE
LA INFANCIA
E.I ADQUIRIDAS EN EL EMBARAZO O EN EL
PARTO
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS EN EL ÚTERO
• Las infecciones congénitas más comunes adquiridas durante el
período fetal se conocen como TORCH (Toxoplasma gondii, otros,
rubeola, citomegalovirus [CMV] y virus del herpes simple, aunque
este último se considera más una infección neonatal, ya que sólo un
4% es de carácter congénito).
• otros incluye diversos organismos como Treponema pallidum, o los
virus: varicela zóster, de Epstein-Barr, de la inmunodeficiencia
humana (VIH), de la coriomeningitis linfocítica y del Nilo Occidental.
E.I ADQUIRIDAS EN EL EMBARAZO O EN EL
PARTO
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS EN EL ÚTERO
• Las manifestaciones clínicas de las alteraciones oculares secundarias a
infecciones intrauterinas pueden afectar a cualquier estructura ocular,
pero las más características son las cicatrices coriorretinianas o
coriorretinitis activas y las cataratas congénitas, aunque éstas son
menos específicas de infección congénita que las coriorretinitis. Las
E.I ADQUIRIDAS EN EL EMBARAZO O EN EL
PARTO
ENFERMEDADES ADQUIRIDAS EN CANAL DEL PARTO
Conjuntivitis neonatales (Ophthalmia neonatorum)
Son las conjuntivitis que se producen en el primer mes de vida, aunque
suelen ocurrir en los primeros 2-5 días.
Se deben a cuatro etiologías: sustancias químicas irritantes, bacterias,
Chlamydia o virus del herpes simple.
Conjuntivitis neonatales (Ophthalmia neonatorum)
BACTERIANAS
• Suelen deberse a estreptococos, estafilococos,
IRRITATIVAS Haemophilus influenzae y enterobacterias, aunque
• Por reacción conjuntival al antiséptico o pueden producirse también por otros gérmenes como
antibiótico administrado por vía tópica en el Pseudomonas aeruginosa.
fondo de saco conjuntival. • En niños con obstrucción del conducto nasolagrimal.
• Cursa con hiperemia conjuntival y secreción • La más grave es por NEISSERIA GONORHOEAE.
acuosa, desaparecen en unos días. • Periodo incubación 2-5 días
• Inicio agudo, secreción purulenta abundante,,
quemosis y edema conjuntival.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
HERPES SIMPLE
• Más frecuentes
• Segunda semana tras el nacimiento.
• Inician entre 5 y 14 días después del
• De forma aislada o con afectación corneal.
nacimiento.
• Suele estar asociada con enf. Sistémica.
• Hiperemia conjuntival y secreción mucosa.
ENF. SISTÉMICA ACOMPAÑANTE
• Herpes simple -> pulmones e hígado, SNC TRATAMIENTO
• Chlamydia trachomatis -> tracto respiratorio
superior e inf. (neumonía). Neisseria gonorrhoeae -> (25- 50 mg/kg, sin sobrepasar
• Gonococo -> afectación pulmonar, artritis, los 125 mg) IV o IM
meningitis y sepsis. C. Trachomatis -> eritromicina por vía oral (50 mg/ kg al
día, dividida en cuatro dosis) durante 2 3 semanas + tto
tópico x 5-7 días.
Herpes simple -> tto tópico con pomada de Aciclovir 5v/d
y sistémico Aciclovir IV X 14d.

DIAGNÓSTICO
Mediante frotis o citología de impresión y cultivo.
Frotis conjuntival teñido con Gram:
Diplococos Gram - : Neisseria o cocos
Tinción de Giemsa: inclusiones intracitoplasmáticas por
Chlamydia.
PATOLOGÍA INFECCIOSA ESPECIALMENTE
FRECUENTE EN LA INFANCIA
CELULITIS ORBITARIA
1. PRESEPTALES
• Suelen ser secundarias a una infección del T.Respiratorio superior,
traumatismos, cirugía, infecciones de la piel o anejos oculares.
2. POSTSEPTALES
• Secundarias a infecciones de senos periorbitarios, traumatismos o cirugía, o
pueden deberse a una diseminación hematógena.
• La sinusitis bacteriana es la causa de más del 90% de las celulitis postseptales
en niños.
• Más frecuencia son Staphylococcus aureus (generalmente resistente a
meticilina) y el estreptococo, aunque pueden producirse incluso por
parásitos, como el cisticerco
PATOLOGÍA INFECCIOSA ESPECIALMENTE
FRECUENTE EN LA INFANCIA
DACRIOCISTITIS AGUDA CONJUNTIVITIS INFECCIOSAS
• Éstas suelen ocurrir en niños con AGUDAS
obstrucción del conducto • causadas por bacterias en un
lacrimonasal, pero también 50-75% de los casos.
pueden ocurrir de novo. • S. pneumoniae y H. influenzae y
• En niños, la dacriocistitis aguda deben tratarse con antibióticos
también se ha descrito que puede de amplio espectro.
ser secundaria a mononucleosis • El virus que más
infecciosa o a sinusitis, o frecuentemente produce
producirse por causas no conjuntivitis en los niños es el
infecciosas como la leucemia. adenovirus.
PATOLOGÍA INFECCIOSA ESPECIALMENTE
FRECUENTE EN LA INFANCIA
AFECTACIÓN OCULAR POR VIRUS DEL HERPES
• El virus del herpes simple va a producir en niños blefaritis,
conjuntivitis foliculares agudas, queratitis dendríticas y disciformes
y uveítis, que pueden ser recurrentes.
• La varicela puede producir vesículas palpebrales, conjuntivales y
corneales, queratitis disciforme e incluso cuadros más graves como
necrosis corneal o neuritis.
• El herpes zóster oftálmico, aunque es más frecuente en adultos,
también puede verse en niños, sobre todo si están
inmunodeprimidos, y producir lesiones oculares: conjuntivitis
queratitis, escleritis, uveítis, neuropatía óptica, retinitis, etc.,
incluso cuando el niño es inmunocompetente.

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