Resumen libro

Tratamiento basado en la mentalización

La MBT es un tratamiento estructurado con una duración de 12 a 18 meses cuyo objetivo es incrementar la
resiliencia de la capacidad de mentalización individual. Utiliza tanto técnicas cognitivo conductuales como
psicoanalíticas. Su núcleo consiste en reactivar la mentalización cuando se ha perdido, mantenerla cuando se
encuentra presente y preservarla cuando, de otro modo, se perdería.
En el caso de las personas con trastorno de personalidad, el área clave de vulnerabilidad a la pérdida de
mentalización es el dominio interpersonal y, por lo tanto, la relación paciente terapeuta constituye un área importante
de escrutinio, por lo que la terapia se enfoca en “el aquí y el ahora”. A medida que mejora la mentalización del
paciente, se abordan las relaciones nucleares de apego, incluyendo la forma en que estas se activan con el terapeuta y
las figuras clave de la vida del paciente y el modo en que influyen en la mentalización en sí.
La MBT es colaborativa, el proceso de mentalización requiere de un auténtico deseo de comprender los procesos
mentales de los demás y de uno mismo. La no mentalización del paciente no puede satisfacerse con la mentalización
del terapeuta, sino que debe ponerse en marcha la “activación” de la mentalización del paciente.

❖ Mentalización
La mentalización se refiere a la capacidad de comprender las acciones tanto de los demás como de uno mismo en
términos de nuestros pensamientos, sentimientos, deseos y anhelos. En esencia, consiste en vernos a nosotros
mismos desde el exterior y a los otros desde el interior. Requiere un análisis cuidadoso de:
- Las circunstancias de las acciones
- Las pautas conductuales previas
- Las experiencias a las que la persona se ha visto expuesta
Aunque exige procesos cognitivos complejos, es en gran parte preconciente. Es una actividad mental imaginativa,
basada en la hipótesis de que los estados mentales influyen en la conducta humana.
Mentalizar es una habilidad clave porque nuestro sentido de continuidad personal depende de que veamos que los
pensamientos y sentimientos que hemos tenido en el pasado se relacionan con nuestras experiencias presentes, y
porque el modo en que nos imaginamos a nosotros mismos en el futuro es más bien en términos de proyectarse a uno
mismo como una persona que piensa y siente en vez de en términos de atributos físicos. Mentalizar la representación
de nuestros estados mentales es la espina dorsal de nuestra identidad y sentido de self. Vernos a nosotros mismos
y a los demás como seres intencionales y con capacidad de agencia, impulsados por estados mentales significativos y
comprensibles, genera una coherencia psicológica acerca de los demás y de uno mismo, que resulta indispensable
para explorar nuestro complejo mundo social.
En ausencia de mentalización no puede haber un sentido robusto del self, ni interacciones sociales constructivas, ni
reciprocidad de relaciones, como tampoco una sensación de seguridad personal. La capacidad de mentalización suele
estar ausente o disminuida en individuos con trastornos de la personalidad, sobre todo en momentos de estrés
interpersonal.
La mentalización no es una habilidad estable, homogénea ni unidimensional. Muchos tenemos fortalezas y
debilidades en aspectos particulares de la mentalización. Las variaciones en la mentalización entre diferentes
personas se pueden atribuir a la historia y capacidad de imaginación de cada persona.
Características de la mentalización
● Los estados internos son opacos, por lo que solo podemos hacer inferencias al respecto.
● Las inferencias son propensas a errores, y por lo tanto, no es difícil que la mentalización sea incorrecta.
 ● Los estados mentales son relativamente fáciles de modificar.
● Focalizarse en los productos de la mentalización suele acarrear más errores que centrarse en las
circunstancias físicas, porque conciernen a una representación de la realidad y no a la realidad en sí.
● El principio de la mentalización es asumir una “actitud indagadora”. Esta puede definirse como una
conducta interpersonal caracterizada por la expectativa de que la mente puede verse influenciada,
sorprendida, alterada o ilustrada por el aprendizaje acerca de otra mente.

Ideas centrales en el enfoque de la mentalización para los trastornos de personalidad

A. Un abordaje basado en el desarrollo y el apego

Se piensa que el desarrollo de la mentalización depende de:
a. La calidad del entorno en que se produce el aprendizaje social del niño
b. Las relaciones familiares
c. En especial, el apego temprano

La capacidad de mentalización emerge en el contexto de las relaciones tempranas de apego. La comprensión de los
demás depende de si nuestros propios estados mentales se vieron entendidos adecuadamente por adultos cariñosos,
atentos y no amenazadores.
Especularización de las reacciones emocionales del niño → Cuando el adulto tiene la capacidad para representarse
el afecto del niño y hacerle sentirse comprendido, al tiempo que le transmite la forma de afrontar ese afecto, en lugar
de simplemente reflejárselo de vuelta. Esto juega un importante rol en el desarrollo temprano del autocontrol, los
procesos de regulación del afecto y la capacidad para mentalizar. El niño internaliza la experiencia del modo en que
mentalizan sus figuras de apego. De este modo, la mentalización se constituye como un proceso intergeneracional y
transaccional.
Los problemas en la regulación del afecto, el control atencional y el autocontrol se derivan de relaciones
disfuncionales de apego y se desarrollan por el fracaso para adquirir habilidades robustas de mentalización. Desde
esta perspectiva, los trastornos mentales aparecen cuando la mente malinterpreta la experiencia que uno tiene de sí
mismo y de los demás, en la medida en que inferimos una imagen mental de los otros a partir de la experiencia que
tenemos de nosotros mismos.

B. Naturaleza multidimensional de la mentalización

Se han identificado cuatro dimensiones de la mentalización. Una mentalización eficaz requiere que el individuo no
solo sea capaz de mantener el equilibrio entre estas dimensiones, sino también de aplicarlas adecuadamente
dependiendo del contexto.

1. Mentalización automática versus controlada

● Mentalización automática o implícita → Procesamiento rápido, acto reflejo y exige poca o
ninguna atención, conciencia, intención o esfuerzo. Representa la mayor parte de nuestras
mentalizaciones, porque la mayoría de los intercambios directos no requieren mayor atención.
● Mentalización controlada o explícita → Procesamiento relativamente lento o secuenciado,
normalmente verbal, que exige reflexión, atención, conciencia, intención y esfuerzo. Es utilizada
principalmente cuando son evidentes errores y malentendidos en la mentalización, cuando la
interacción requiere atención, si hay ansiedad e inseguridad y en algunos contextos específicos.
En un entorno de apego seguro, cuando las cosas funcionan sin problemas en el nivel interpersonal, no se
requiere de mentalización deliberada. De hecho, la utilización de una metalización controlada podría
dificultar nuestras interacciones, haciendo que las sintamos excesivamente pesadas o abrumadoras
 (hipermentalizadas).
Los problemas de mentalización tienden a aparecer cuando el individuo depende exclusivamente de
asunciones automáticas, que tienden a ser excesivamente simplistas, cuando la situación dificulta que
aplique correctamente sus suposiciones automáticas. De hecho, es posible que toda intervención psicológica
implique, en esencia, el desafío de este tipo de suposiciones automáticas y distorsionadas y requiera que el
paciente haga conscientes estos supuestos e intente reflexionar sobre ellos en colaboración con el terapeuta.

2. Mentalización sobre otros versus sobre uno mismo

La capacidad de mentalizar se desarrolla en el contexto de las relaciones de apego. El niño observa, refleja y
después interioriza la capacidad para representar y reflejarse los estados mentales de sus figuras de apego.
Es por esto que la capacidad para reflexionar en los demás y uno mismo están entrelazadas.
● Mentalización sobre otros → Asociada a la precisión en la lectura de las mentes ajenas sin
ninguna comprensión real del propio mundo interior. Se basa en un sistema de representación
compartida que funciona mediante neuronas espejo.
● Mentalización sobre uno mismo → Se basa en el sistema de atribución de estados mentales,
fundamentado en el procesamiento simbólico y abstracto.

3. Mentalización de estados internos versus estados externos

● Mentalización de estados internos → Capacidad para formular juicios sobre el estado mental
basándose en los estados internos. Se aplica tanto a los otros como a uno mismo.
● Mentalización de estados externos → Sensibilidad a la comunicación no verbal, tendencia a
hacer juicios basados en las percepciones y características externas. Puede abocar a asunciones
rápidas no controladas por la vigilancia interna.
Paradoja de la empatía borderline → En la hipermentalización acerca de posibles motivaciones y estados mentales
de los demás y uno mismo, la falta de confianza en el propio estado interior crea una sed de pistas externas sobre
reacciones ajenas, aún cuando no estén dirigidas a uno mismo. En ausencia de mentalización reflexiva, la persona
queda altamente vulnerable al contexto social.

4. Mentalización cognitiva versus afectiva

En situaciones de estrés, la activación emocional limita nuestra capacidad para “ampliar y aprovechar”, es
decir, para abrir nuestra mente a nuevas posibilidades y para aprovechar recursos personales que facilitan
nuestra resiliencia y bienestar.
● Mentalización cognitiva → Implica la capacidad para razonar, reconocer y nombrar los estados
mentales tanto en los demás como en uno mismo.
● Mentalización afectiva → Capacidad de comprender el sentimiento que acompaña los estados
mentales. Es imprescindible para la experiencia de empatía y de sentido de self.
Los pacientes con TLP muestran un déficit de empatía cognitiva, asociado a una elevada sensibilidad hacia
cualquier tipo de señal emocional.

C. La reemergencia de los modos no mentalizadores

Cuando falla la mentalización, la persona tiende a caer en modos no mentalizadores que muestran paralelismos con
la conducta que manifiestan los niños pequeños antes de desarrollar completamente esta capacidad. Estos modos
reciben los nombre de:
1. Modo de equivalencia psíquica → Se produce una concreción del pensamiento, donde la realidad mental
 se equipara a la realidad exterior. Ausencia de la cualidad “como sí”, los pensamientos y sentimientos se
tornan “demasiado reales”, hasta el punto de que es extremadamente difícil para el individuo concebir
posibles perspectivas alternativas. Este estado mental puede ser atemorizante, añadiendo un poderoso
sentido de dramatismo y riesgo a las experiencias vitales.
2. Modo teleológico → Los estados mentales son reconocidos y creídos sólo si sus resultados son físicamente
observables. Esto se puede expresar en el paciente mediante la caída en la acción, en conductas radicales o
inapropiadas cuyo fin es generar resultados en individuos cuyo supuesto estado subjetivo no resulta creíble
para este.
3. Modo simulado → Los pensamientos y sentimientos se desgajan de la realidad, lo que puede llevar a
sentimientos de desrealización y disociación. En psicoterapia, estos pacientes que se hallan en este modo
puede llevar a largas discusiones de experiencias internas que no mantienen ningún vínculo con la realidad.
Tienden a caer en la hipermentalización o la pseudomentalización. Suelen sostener simultáneamente ideas
contradictorias. En terapia, se maneja interrumpiendo el proceso no mentalizador cuando este ocurre.

El concepto de “alien self”

El concepto de alien self refiere a una representación dentro del self que genera una incongruencia dentro de la
representación global del self, dando como resultado una sensación de tener pensamientos o ideas que el individuo
“sabe” que son suyas, pero no “siente” como suyas. Cuando falla la mentalización, o cuando se cae en modos
prementalizadores, se da lo que llamamos externalización del alien self. Mediante la identificación proyectiva, la
persona hace que el otro sienta los sentimientos externalizados. Dado que la mentalización genera coherencia en el
self, la vacilación en la mentalización puede indicar un sentido de fragmentación, un estado doloroso del que a
menudo tratamos de protegernos mediante actos extremos o violentos.
Para Winnicott, cuando un niño no puede lograr una representación de su propia experiencia a través del espejo
parental, internaliza la imagen de su cuidador, afirmándola como una parte de la representación de sí mismo. Esto
genera una discontinuidad con su estado del self al no coincidir con él en cualidad, intensidad, timing o tono. Esta
discontinuidad es lo que llamamos “alien self”.
El alien self puede ser el vehículo de una experiencia de maltrato internalizada (identificación con el agresor). La
experiencia que esto conlleva es la de un estado hostil/persecutorio del que debe liberarse. Las personas pueden
proyectar los aspectos del self que le resultan desestabilizadores. De esta forma, los fallos en la mentalización
revelan discontinuidades en el self.

Señales ostensivas y confianza epistémica

La confianza epistémica refiere a la importancia social y emocional de la confianza que depositamos en la
información que nos transmiten otras personas sobre el mundo social, es decir, el grado y las formas en que podemos
considerar que el conocimiento social es genuino y personalmente relevante para nosotros. El apego a una persona
que respondió de forma sensible durante el desarrollo temprano proporciona una condición especial de confianza
epistémica, brindando la ventaja cognitiva de seguridad.
Las señales ostensivas son utilizadas por el cuidador para señalar al niño que aquello que le transmite es relevante y
puede ser considerado un conocimiento cultural útil y válido. Estas señales incluyen el contacto ocular, la reactividad
contingente por turnos y la utilización de un tono de voz especial y le indican al bebé que el cuidador lo reconoce
como individuo mentalizador. Por lo tanto, las señales ostensivas promueven la confianza epistémica.
La desconfianza epistémica, por otro lado, se relaciona con una hipervigilancia epistémica. Implica no creer en lo
que se nos dice y conlleva la idea de que los motivos de la comunicación son negativos, por lo que habrá rigidez,
terquedad y resistencia a la nueva información. Suele ser producto de la negligencia y el abuso emocional. Estas
personas no son capaces de modificar sus estructuras mentales para asimilar nueva información.
Los trastornos de la personalidad serían un fallo en la comunicación debido a la desconfianza epistémica. Se asocia,
por lo tanto, a una sensación de aislamiento.
Los tres sistemas de comunicación terapeutica
1. La enseñanza y el aprendizaje de contenidos y el aumento de la apertura epistémica
Brindar un marco coherente permite al paciente examinar las cuestiones que se consideran centrales para él en un
lugar seguro y en un contexto de bajo arousal. Proporcionar al paciente habilidades o conocimientos útiles, como
estrategias para manejar la desregulación emocional o reestructurar su pensamiento acerca de las relaciones
interpersonales. Lo más importante es suministrar de manera implícita al paciente un modelo de la mente y una
comprensión de su trastorno, así como una apreciación hipotética del proceso de cambio.
La MBT exige que el paciente y el terapeuta:
● Desarrollen en colaboración una formulación temprana en el proceso de evaluación.
● Identifiquen las vulnerabilidades de mentalización recurriendo a ejemplos personales del paciente.
● Discutan el diagnóstico del paciente desde el punto de vista de los síntomas e historial de este.
● Mapeen los patrones de apego y cómo estos inciden en las relaciones corrientes.
● Impliquen al paciente en una fase introductoria que combine la psicoterapia con algún tipo de proceso
interpersonal.
● Establezcan una narrativa de desarrollo de los problemas del paciente.
● Acuerden conjuntamente objetivos que sean relevantes para el paciente.
Todo esto implica que el paciente se sienta personalmente reconocido por el terapeuta, reduciendo su hipervigilancia
epistémica. Adquirir nuevas habilidades y aprender información nueva y útil acerca de sí mismo no solo es de
utilidad por derecho propio, sino que también tiene el efecto de generar más apertura.

2. Reemergencia de la mentalización robusta

La presentación de información por parte del terapeuta que resulta relevante personalmente para el paciente actúa
como una forma de señal ostensiva que le transmite la impresión de que el terapeuta trata de entender su perspectiva,
lo cual, a su vez, permite al paciente escuchar y atender al significado pretendido por el terapeuta. Cuando el
terapeuta muestra que su mente ha sido cambiada por el paciente, infunde poder a este y aumenta su confianza en el
valor de la comprensión social. El contexto de una situación social abierta y confiable facilita el logro de una mejor
comprensión de las creencias, deseos y anhelos que sustentan las acciones de los demás y de uno mismo. De esta
manera se va regenerando la capacidad del paciente para la mentalización.
La MBT recomienda una genuina postura de “no saber” que aporte el fundamento para la exploración de la
perspectiva del paciente. La validación empática y el establecimiento de una plataforma afectiva compartida entre
terapeuta y paciente aumenta la experiencia de este de que no está solo y le indica que otra mente puede ser útil para
aclarar los estados mentales y aumentar la sensación de agencia.
Una focalización creciente en el afecto y en la interacción interpersonal durante la sesión y a lo largo del tiempo,
suministra el marco en el cual poder explorar estados mentales más complejos en contextos que activarían,
normalmente, la pérdida de la mentalización.

3. Reemergencia del aprendizaje social con una mentalización mejorada

Reactivar la confianza epistémica a través de la mejora de la mentalización, permite a la persona entender mejor y
sentirse entendida, reabre la ruta para la transmisión de información y la posibilidad de asumir conocimientos que se
consideran personalmente relevantes y generalizables. Superar la desconfianza epistémica de modo que la
información social positiva que ha sido previamente desautorizada pueda ser ahora registrada, permite al paciente
modificar sus creencias.
La mejora de la comprensión de las situaciones sociales, mediante la exploración de las relaciones actuales del
paciente al margen de la relación terapéutica es el componente esencial de cambio de la MBT, y estabiliza el
contexto social más amplio del paciente.
 ❖ Entender el trastorno de personalidad desde el modelo de la mentalización

Características nucleares del TLP

1. Desregulación emocional
Suele mostrarse como enfado injustificado e intenso. La inestabilidad y la intensidad del afecto pueden ser la base de
los esfuerzos frenéticos por evitar el abandono. Las personas con TLP tienden a actuar de forma más impulsiva
cuando se encuentran en un estado de ánimo negativo y tienden a experimentar más cambios radicales en sus estados
de ánimo. También tienen más problemas en la identificación de emociones asociadas con altos niveles de angustia.
La desregulación emocional causa un importante desequilibrio en la mentalización. De esta manera, la dimensión
cognitivo-afectiva se mantiene fijada en el polo afectivo, y la dimensión automática-controlada se mantiene en el
polo automático (no reflexivo). Se produce una incapacidad de acceder a la representación de los estados mentales de
los demás y de verse condicionados por ellos. El modo no mentalizador más común en las emociones exageradas es
el de equivalencia psíquica.

2. Impulsividad
La impulsividad sería por un desequilibrio entre las diferentes dimensiones de la mentalización, con un fuerte foco en
el polo automático. La conducta impulsiva ocurre cuando no reflexionamos lo suficiente sobre el impacto que
tendrán nuestras acciones en los demás o en nosotros mismos. El tipo de reflexión que se produzca estará,
probablemente, basado en la hipermentalización o la pseudomentalización, y las explicaciones que se desarrollen a
posteriori serán en términos de las propias intenciones o creencias y/o las de las personas que le rodean, fijadas en el
modo simulado de no mentalización. La impulsividad también puede asociarse a la posición teleológica, que puede
explicar, por ejemplo, los actos autolesivos o heteroagresivos que demuestran al paciente que aún tiene agencia.
Se podría decir que la impulsividad se compone de:
● Desatención → Disminución de la atención, aburrirse con facilidad, incapacidad para concentrarse en una
tarea, dificultad para mantener el foco en un tema cuando acude a la mente otra cosa.
● Falta de planificación → Carencia de premeditación, consideración o preocupación limitada sobre las
consecuencias, excitación con actividades de riesgo que impide la reflexión sobre las consecuencias
negativas.
● Acción → Acción carente de reflexión, en relación a emociones agradables como desagradables.
La impulsividad se asocia a un riesgo aumentado de suicidio (¾ de las personas con TLP intentan suicidarse al
menos una vez en la vida). Recibir un diagnóstico de depresión mayor, trastorno por consumo de sustancias, TEPT,
la presencia de autolesiones, sufrir un asalto sexual en la adultez, tener un cuidador que se suicidó, la inestabilidad
afectiva y la disociación severa aumentan las posibilidades de una conducta suicida. El riesgo de suicidio también se
ha asociado a un pobre ajuste social y a la falta de relaciones sociales y de apoyo familiar y laboral.

3. Disfunción social
Mayor dificultad para resolver problemas sociales, probablemente en conexión con los procesos de apego
disfuncional (ansioso). Tienen hipersensibilidad e hiperreactividad al rechazo social, miedo a la soledad y una
reducción de las memorias positivas de las interacciones diádicas.
Por otra parte, la dificultad a la hora de comprender y conectar con los propios pensamientos y sentimientos puede
impulsar una búsqueda constante e intensa de reafirmación para protegerse contra los sentimientos de vacuidad y
carencia de significado, que puede abocar a necesitar a los demás y a depender de ellos. La hipervigilancia y la
fijación en las señales externas reiteradas son percibidas por los otros como exigencias irracionales, lo que aumenta
la probabilidad de verse rechazado.
 ● Apego y mentalización en TLP
En pacientes con TLP, asumimos una historia de negligencia emocional temprana y un entorno social desorganizado
que socavan el pleno desarrollo de las capacidades de mentalización. Subsecuentemente, el trauma o la adversidad
pueden desestabilizar más aún la mentalización, en parte como una maniobra adaptativa por parte del sujeto con el
fin de limitar la exposición a un entorno psicosocial embrutecedor y, en parte, porque el alto nivel de arousal
generado por la hiperactivación del apego y las estrategias de apego desorganizado no hacen sino perturbar las
capacidades cognitivas superiores establecidas menos robustamente y peor practicadas.
Perfil de mentalización del TLP en las cuatro dimensiones

TLP

Automática Problemas tipo A Problemas tipo B Controlada

● Impulsividad y asunciones rápidas sobre los ● No se aprecian genuinamente las

pensamientos y sentimientos de los demás
● Falta de reflexión o comprobación
● Certeza injustificada
● Pueden manifestar crueldad (no
intencionada)
perspectivas de otros
● Pseudomentalización
● Conflicto interpersonal: resulta difícil
pensar o reflexionar explícitamente
sobre el impacto del self sobre los otros

TLP

Foco en Foco en el
uno mismo Problemas tipo B Problemas tipo A otro

● Aserción rígida del self ● Hipersensibilidad a los estados de

● Intentos de controlar los pensamientos y los ánimo de los demás y a lo que dicen,
sentimientos ajenos que puede ser demasiado influyente
● Miedo a desaparecer

TLP

Foco en el Foco en el
interior Problemas tipo B Problemas tipo A exterior

● Falta de convicción sobre las propias ideas ● Hipervigilancia a lo externo a expensas

● Búsqueda de confirmación exterior de lo interno. Juzgar por la apariencia.
● Sensación abrumadora de vacío ● Las evidencias de las actitudes y los
estados internos de los otros tienen que
● Búsqueda de experiencias intensas proceder del exterior

TLP

Cognitiva Problemas tipo B Problemas tipo A Afectiva

● Certeza antinatural sobre las propias ideas ● Emociones desreguladas, abrumadoras

● Nada de lo que es pensado se experimenta
como real
● Intolerancia a modos alternativos de ver las
cosas
y no equilibradas por la cognición
acaban dominando la conducta
● Falta de contextualización de los
sentimientos conduce a la
catastrofización
● Ausencia de dudas sobre la experiencia

Los problemas tipo A surgen debido a un foco indebido en el polo favorecido, mientras que los problemas tipo B son
disfunciones secundarias en tareas que, normalmente, se apoyan en el polo opuesto, que es un polo infrautilizado.
Trastorno antisocial de la personalidad (TASP)
Este trastorno se caracteriza por un fracaso para adaptarse a las normas sociales con respecto a las conductas legales,
la falsedad, la impulsividad o fracaso en la planificación, irritabilidad, agresividad, desprecio imprudente por la
seguridad propia y ajena, irresponsabilidad constante y falta de remordimiento. Conforman un alto porcentaje de la
población reclusa.
Muchas características de este trastorno de la personalidad se refieren a anomalías en la mentalización. Estos
pacientes muestran una reducción del funcionamiento reflexivo. Su funcionamiento psicológico es menos rígido que
el de otros individuos con trastornos de la personalidad, pero cuando aparece la inseguridad, recurren a modos de
pensamiento prementalizadores para organizar sus procesos mentales e interpretar el mundo y sus relaciones. El
equilibrio de los elementos de la mentalización puede verse distorsionado.
Las personas con TASP son expertas en la lectura de los estados internos de los demás, hasta el punto de usar esta
capacidad para la coacción o la manipulación. A la vez, son incapaces de desarrollar ninguna comprensión real de su
propio mundo interno. Además, carecen de la capacidad de leer adecuadamente ciertas emociones (como el miedo o
la desesperación a partir de las expresiones faciales). Un estudio encontró que la función reflexiva funciona como
mediadora entre las experiencias de abuso en la infancia y la conducta agresiva.
En la evaluación de la mentalización, es importante la facilidad con la que el individuo pierde la capacidad de
mentalización y las dificultades que puede tener para recuperarla, además de su rigidez o flexibilidad.
Perfil de mentalización del TASP en las cuatro dimensiones

TASP

Automática ● Distorsionadas para el beneficio propio ● No se experimenta como significativa Controlada

● Se le asigna una débil contribución e ● No afecta la conducta porque la
importancia experiencia, las reacciones y los
sentimientos de los demás no le afectan

TASP

Foco en ● Incapacidad para comprender realmente ● Abuso de la capacidad de leer los estados Foco en el
uno mismo los estados internos internos de los demás para manipular o otro
● Son expertos en lo que los demás pueden coaccionar
hacer por ellos para satisfacer sus
exigencias

TASP

Foco en el ● Menos referencias a los estados internos ● Respuesta limitada a la expresión exterior Foco en el
interior de las emociones exterior
● Menor preocupación acerca de la evidencia
externa de peligro para uno mismo
● El castigo debe ser físico (modo teleológico
domina las acciones)
● Asignan gran importancia a las apariencias,
a la “fachada”

TASP

Cognitiva ● Se utiliza la comprensión cognitiva para ● Carencia de interés y compasión por la Afectiva
controlar los estados mentales de los experiencia afectiva del otro
demás ● Evitación de los estados afectivos
relacionados con el self
El alien self y el TASP
Los individuos con TASP necesitan relaciones, que suelen ser jerarquizadas y ordenadas rígidamente. Se caracterizan
por un profundo sentido de la lealtad y de identificación con el otro. Estas relaciones suelen ser muy importantes para
estas personas porque les permiten afirmar y validar el propio estado individual, y funcionan como ámbito en el que
puede externalizar el alien self. El otro se vuelve el anfitrión de los sentimientos insoportables que podrían
desestabilizar el sentido de self.

TASP y apego
La agresión interpersonal es crucial para la adaptación evolutiva. Sin embargo, también puede ser gravemente
desadaptativa. Se ha encontrado que las trayectorias agresivas persistentes en niños se relacionan con factores
relacionados con la crianza. Los niños con niveles altos y estables de agresión mantienen muchas menos
interacciones positivas con sus padres y experimentan un parentaje más hostil e ineficaz y una disfunción familiar
sustancialmente mayor. Estos niños presentan patrones de apego adulto inseguro-evitativo, tienden a despreciar la
importancia de las relaciones de apego, y desactivan los procesos de apego cuando tienen la posibilidad.
Es típico que las personas con TASP nunca han tenido la oportunidad de aprender acerca de los estados mentales en
el contexto de relaciones de apego adecuadas. Por el contrario, sus experiencias de apego pueden haber sido crueles o
perturbadas (pérdidas, separaciones, negligencia o abuso). Podríamos proponer que los individuos con TASP
mantienen desactivado el sistema de apego mediante un proceso de denigración que les lleva a ver al otro como
menos que humano y que, con frecuencia no es mentalizado ni tratado como persona.
Psicopatía → No es lo mismo que el TASP. La principal diferencia es el uso de la agresión instrumental, en contraste
con la agresión reactiva del antisocial. También muestran una respuesta defensiva disminuida ante la amenaza.
Además, mientras el TASP se asocia a experiencias traumáticas, la psicopatía se caracteriza por una sensibilidad
disminuida a dichos factores.

❖ Comorbilidad
1. Depresión
Trastorno altamente comórbido en personas con TLP. Este trastorno de personalidad puede influir negativamente en
el curso y en la respuesta al tratamiento de la depresión. Es necesario abordar el TLP para tratar el trastorno del eje I,
pero tratar el trastorno del eje I no mejora el TLP.
Estos pacientes presentan mayor inestabilidad afectiva, experimentan con mayor intensidad los estados afectivos
dolorosos, expresan fuertes sentimientos de vacío y de afectividad negativa difusa, mayores niveles de autocrítica y
vergüenza y una mayor focalización en el miedo al abandono.
Los síntomas de la depresión se ven amplificados por las limitaciones en la mentalización. El fracaso, el rechazo y el
abandono se experimentan en el modo de equivalencia psíquica, lo cual les otorga mayor fuerza e intensidad. Por
otro lado, cuando se recupera la mentalización, estos sentimientos pueden mejorar mucho más rápido de lo que
cabría esperar de una depresión grave.
Depresión, TLP y modos de no mentalización
● Equivalencia psíquica
- Las autolesiones se comprenden en términos de la estructura desorganizada del self que es
característica del TLP. Son intentos por mitigar, distraer y quizá externalizar estas experiencias.
- Los pensamientos autocríticos se sienten como reales.
- La pérdida y el temor al abandono se experimentan como hechos.
● Modo simulado
- Hipomentalización seguida por un rebote de hipermentalización.
 - Argumentación autocumplida del fracaso y la inutilidad.
- El suicidio forma parte del proceso de hipermentalización. A diferencia de las personas deprimidas
que no sufren de TLP, cuya ideación suicida suele estar conectada a relaciones interpersonales, en
las personas con TLP la ideación suicida está más conectada a la experiencia subjetiva, casi con
independencia de su contenido, con un deseo de silenciar sentimientos intensos y dolorosos, que
son experimentados como abrumadores.
● Modo teleológico
- Demanda insistente de figuras de apego.
- Requerimiento de sesiones extra.
- Violaciones potenciales de los límites.
Abordaje de tratamiento de la depresión
En este tipo de pacientes, se recomienda un abordaje centrado en el fortalecimiento de la mentalización, que sea
activo y estructurado, de apoyo e interpersonal. El tratamiento se puede dividir en fases:
a. Primera fase
- Integrar al paciente al tratamiento → Mediante la adopción de una actitud terapéutica activa, de
apoyo y empática, proporcionándole esperanza y estructura y trabajando activamente junto al
paciente para apoyar el cambio interpersonal. Implica identificar ansiedades y defensas que pueden
activarse cuando se alienta, contempla e intenta el cambio.
- Recuperación de la mentalización → Puede ser mediante técnicas de apoyo que promueven el
soporte y la contención, psicoeducación que brinde una perspectiva diferente acerca de los
síntomas y quejas, medicación cuando proceda, restauración de los patrones de sueño.
- Identificar y explorar narrativas interpersonales o ciclos interpersonales desadaptativos →
Las estrategias habituales de apego utilizadas para hacer frente a los problemas interpersonales y la
vinculación de esto a determinados síntomas y quejas.
b. Segunda fase
- Trabajar con los problemas y conflictos interpersonales → Fomentando la mentalización con
respecto a los demás y uno mismo. Se pretende ampliar y desarrollar la conciencia del paciente
acerca del modo en que su conducta está gobernada por estados mentales.
- Trabajar con las defensas → Implica el reconocimiento de las defensas del paciente y sus
implicaciones, y la validación de las defensas para contrarrestar la inevitable vergüenza, lo cual
ayuda a que el paciente sienta nayor compasión por sí mismo, conduciendo a una mejor regulación
de la ansiedad y la vergüenza.
- Promover la resiliencia → Ante la adversidad pasada, presente y futura, alentando activamente al
paciente a reflexionar y probar nuevas formas de lidiar con la adversidad.
c. Tercera fase
- Tratar las cuestiones relacionadas con la pérdida y la separación → Así como la autonomía y
la identidad, que se ven activadas por el inminente final del tratamiento, estimulando al paciente
que exprese sus temores y deseos relativos a éste.
- Consolidación de los cambios y prevención de futuras recaídas → Revisando el proceso de
tratamiento, examinando lo que se ha conseguido y explorando activamente cómo el paciente
utilizará estos logros en el futuro.
 2. Trauma
La comorbilidad con el trauma es particularmente relevante en el tratamiento de personas con TLP. De hecho, el TLP
puede ser considerado un prototipo de estrés traumático complejo.
Trauma psicológico complejo → El resultado de la exposición a graves agentes estresantes que:
a. Son repetitivos o prolongados
b. Implican daño o abandono por parte de cuidadores u otros adultos ostensiblemente responsables
c. Ocurren en un momento vulnerable del desarrollo de la víctima
Estos producen cambios en la mente, las emociones, el cuerpo y las relaciones.Allen ha elaborado un modelo del
trauma complejo según el cual define el trauma en el apego como la experiencia de verse abandonado
psicológicamente en un estado emocional insoportable. La falta de una figura de apego que guíe al niño en el
proceso de regularse y mentalizarse a sí mismo y a los demás, puede configurarse como traumática.
El colapso de la mentalización ante el trauma conlleva una pérdida de la conciencia de la relación entre la realidad
interior y exterior, por lo que toman iniciativa los modos de funcionamiento no mentalizadores:
● Equivalencia psíquica → Pérdida de conciencia de la realidad exterior e interior, flashbacks, conductas
evitativas, negación a pensar en los eventos y problemas.
● Modo simulado → Disociación, experiencia de irrealidad, quedarse en blanco.
● Modo teleológico → Alterar los pensamientos a través de la acción: uso de drogas, alcohol, comer en
exceso y vomitar, autolesiones.
A menudo los sobrevivientes a un trauma se niegan a pensar acerca de su experiencia. La terapia trata de crear una
situación en la que un individuo adecuadamente sensible sea capaz de responder con empatía y aceptación consciente
a la angustia subjetiva sentida por el paciente, capacitándolo para que reflexione, experimente y exprese el estado
subjetivo del cual trata continuamente de alejarse.
Abordaje de tratamiento del trauma
Las personas con TLP comórbido con el trama no solo acuden a tratamiento para afrontar la adversidad que han
experimentado. La devastación de la función psíquica que deja el trauma del apego perjudica la capacidad para
relacionarse con las vicisitudes ordinarias de la vida mental. Todos los dolores ineludibles de la vida son
experimentados con la inmediatez de una herida abierta no protegida por la “piel” que brinda la mentalización.
El objetivo general del tratamiento de los pacientes traumatizados consiste en ayudarles a establecer un self
mentalizador más robusto, de modo que sean capaces de mentalizar los traumas y los conflictos y desarrollar así
apegos más seguros. La mentalización es el mediador entre sentimiento y acción, frena las emociones abrumadoras y
las acciones impulsivas, dando la oportunidad de que las motivaciones de otros y de uno mismo sean monitorizadas y
entendidas. Este nuevo self psicológico se desarrolla a través de la mente de una figura de apego comprometida en
una relación de mentalización recíproca.
Las secuelas del trauma hacen que se encuentre deteriorada la sensación de seguridad y confianza de la persona en la
bondad de la vida y de los demás. Dado que lo impensable o inesperado ha sucedido, predomina un estado de temor
y de hipervigilancia que socavan la mentalización. De este modo, proveer un continente seguro y comprensivo es un
prerrequisito del tratamiento.
La tarea clínica principal no consiste en trabajar específicamente con el contenido del trauma, sino más bien
promover una postura mentalizadora en relación con la importancia y las consecuencias del trauma. Un factor
distintivo de los pacientes que desarrollan TEPT es el modo de equivalencia psíquica. La mente deviene una especie
de “zona de peligro” que es mejor evitar, mientras que los síntomas intrusivos generan el sentimiento de que uno se
halla atrapado en el pasado traumático. Esto tiene dos consecuencias:
a. Se corta la conexión con el self pre traumático de la persona
 b. La sensación de verse atrapado constituye, paradójicamente, una forma de evitar pensar en el trauma en toda
su complejidad y de verse, en consecuencia, forzado a afrontar el afecto doloroso.
En resumen, los puntos principales a tener en cuenta en el tratamiento del trauma y TLP son:
● Monitorear los niveles de arousal para mantener una mentalización óptima y prevenir el colapso de la
mentalización.
● Cautela en no pedir al paciente que haga más de lo que le permite su capacidad mental.
● Atención a la reactividad e hipervigilancia del paciente
● Establecimiento de seguridad interpersonal.
● Mantener una postura de mentalización en relación con el significado y el impacto del trauma, y no tanto
con el contenido de este.
● Se utiliza el trabajo reconstructivo para identificar estímulos perturbadores, pero poniendo en foco en el
efecto actual que tiene en la experiencia mental del individuo.
Los significados y afectos, conscientes e inconscientes, adheridos al evento traumático constituyen una parte central
del problema. La elaboración de significado y el afecto ayudan al proceso de formar una narrativa coherente
acerca de sí mismo, conectando el self anterior y posterior al trauma y también mirando hacia el futuro.
La reconstrucción, un componente importante de cualquier proceso terapéutico, es especialmente relevante cuando se
trabajo con pacientes traumatizados. La memoria fragmentada del trauma impide que sea integrado en una narrativa
continua de su vida anterior y posterior al evento. Es común tratar de reprimir los pensamientos y recuerdos
asociados al trauma, pero esto solo hace que se vuelvan más frecuentes.
Un factor central de la intervención terapéutica es brindar seguridad en un contexto en el cual pueda ayudarse al
paciente a evocar mentalmente la experiencia traumática junto a los actuales afectos asociados y los significados
atribuidos al trauma, de modo que estos componentes cognitivos y afectivos puedan ser, poco a poco,
desempaquetados. El objetivo es ayudar al paciente a desarrollar una perspectiva del pasado a través de la
reelaboración de su experiencia actual.

3. Trastornos de la conducta alimentaria

30% de los pacientes con TCA tienen algún trastorno de la personalidad, especialmente TLP. Estos trastornos
comparten una mentalización vulnerable cuando se enfrentan a dificultades personales y están fuertemente asociados
con los estilos de apego inseguro. El resultado del tratamiento de los TCA suele ser más pobre en presencia de un
TLP comórbido. El trabajo con los TCA presenta numerosos desafíos:
- Falta de comprensión por parte de los pacientes acerca de la gravedad de su condición.
- Síntomas psicológicos de la malnutrición y los desequilibrios bioquímicos que pueden derivarse de ella.
- Riesgo elevado de disrupción o abandono de la relación terapéutica.
Los TCA son concebidos como la expresión de una sensación de desorganización del self. La solución a esta
incoherencia consiste en equiparar el cuerpo o la apariencia con el self subjetivo, en un intento de restaurar un
sentido de coherencia y procurar una sensación de valor. El método MBT busca mejorar la mentalización,
capacitando al paciente para tratar con su propia mente y sus afectos para que se refugie menos en modos no
mentalizadores. Los TCA surgen a consecuencia de la incapacidad para mentalizar la experiencia social y ordinaria y
la aparición abrumadora de modos no mentalizadores de funcionamiento.
● Equivalencia psíquica → Realidad mental = realidad física. Estado hiper corporeizado.
● Modo simulado → Estado descorporeizado, incapacidad para reconocer la apariencia real y las necesidades
del cuerpo.
● Modo teleológico → Autovalía basada en resultados físicos.
La combinación de un estado hiper corporeizado con uno descorporeizado, distorsionando la relación con el cuerpo
físico y creando una imagen demasiado confusa y compleja como para que el terapeuta pueda aprehenderla.
Se puede desembocar en un TCA si estas deficiencias en la mentalización ocurren en conjunción con la exposición a
otros factores de riesgo, como:
- Parentaje adverso → Especialmente poco contacto, altas expectativas y disputas entre los padres.
- Abuso sexual.
- Preocupación familiar con respecto a la dieta.
- Exposición a comentarios críticos por parte de la familia u otras personas sobre el peso o la forma del
cuerpo
- Presión por adelgazar procedente de contextos sociales, ocupacionales o medios de comunicación.
Abordaje de tratamiento de los TCA
El abordaje MBT para los TCA intenta reducir los síntomas, estimular la mentalización, fortalecer la alianza
terapéutica y prevenir el abandono del tratamiento. Consiste en una combinación de sesiones individuales, grupales y
grupos psicoeducativos. En caso de que resulte conveniente, también pueden añadirse sesiones de terapia familiar.
● Estructura estándar de la MBT con apoyo de la familia y terapia familiar.
● El terapeuta es responsable de monitorear el peso junto con el médico
● Atención a la mentalización y a la emergencia de los modos no mentalizadores.
● Cautela con respecto a asumir que el paciente tiene capacidades cognitivo-sociales bien desarrolladas.
● Monitorización cuidadosa de la activación del apego y la alianza terapéutica.
● Foco en “mentalizar el cuerpo”, meticulosa identificación y exploración de experiencias concretas con el
cuerpo y la comida, para reconectarse con experiencias relacionales, cognitivas y emocionales.
El foco estará en la aparición de modos no mentalizadores, ante los cuales se debe “rebobinar” hasta el momento en
que se produjo la ruptura de la mentalización, explorar el contexto emocional e identificar el estado afectivo entre
paciente y terapeuta. Se intenta que el paciente rompa la fluctuación entre los estados hiper y descorporeizados al
“poner la mente en el cuerpo”, estimulando al paciente para que investigue sus creencias concretas con el cuerpo y la
comida, y pueda reconectar con las experiencias cognitivas, emocionales y relacionales. Ello implica una especial
atención a los desencadenantes de las sensaciones corporales, a los pequeños cambios en los estados mentales que
puedan perturbar al paciente, que despiertan temores y ansiedades que terminan concretándose en preocupaciones
acerca de la comida y el cuerpo. Se pueden hacer sesiones de conciencia corporal y de comidas compartidas,
explorando los afectos que ello despierta.
El abordaje de la mentalización es especialmente pertinente para el problema de forjar una alianza terapéutica, puesto
que su foco explícito y continuo recae en el estado actual de la relación terapéutica y es una manera de modelar y
experimentar, en el aquí y el ahora, la mentalización y sus fluctuaciones. La postura mentalizadora es sumamente
relevante.

❖ Evaluación de la mentalización
La evaluación de la mentalización exige la evaluación de las fortalezas y debilidades generales de mentalización y
los patrones y el equilibrio de las 4 dimensiones de la mentalización. También incluye analizar en qué modo la
mentalización se ve afectada por diferentes desencadenantes o estresores, prestando una especial atención a las
relaciones de apego.
a. Mentalización focalizada externa e internamente
● Conciencia de las características externas e internas de los demás y de uno mismo y de la relación
entre ambos.
● Sensibilidad a las características internas y externas de los demás y de uno mismo.
● Habilidad para percibir y autocorregir las impresiones iniciales basadas en las características
externas y permitir que otros corrijan estas impresiones.
 b. Mentalización con respecto a los otros y a uno mismo
● Presencia de egocentrismo, esto es, la capacidad de ver a los demás en términos del self versus
cierto grado de control/inhibición de la propia perspectiva.
● Tendencia al contagio emocional versus separación defensiva de los estados mentales de los
demás.
● Respuesta a los movimientos contrarios, en especial flexibilidad para moverse entre perspectivas
de otros y de uno mismo.
● Habilidad para integrar el conocimiento incorporado en un conocimiento más reflexivo acerca de
los demás y de uno mismo.
c. Mentalización cognitiva y afectiva
● Focalización cognitiva como tendencia a ver la “lectura de la mente” como un juego intelectual o
racional.
● Tendencia a la pseudomentalización o la hipermentalización cognitiva o afectiva.
● Focalización afectiva como tendencia a sentirse desbordado por el afecto cuando se piensa en
estados mentales.
● Habilidad para implicarse en una afectividad mentalizada y en una mentalización corporeizada,
esto es, para integrar el conocimiento cognitivo y el afectivo sobre uno mismo y los demás.
d. Mentalización automática y mentalización controlada en relaciones y contextos específicos
● ¿Existen deficiencias generales de mentalización o dificultades más parciales?
● ¿Hay marcadas discrepancias entre la mentalización en condiciones no estresantes versus
condiciones estresantes o son los niveles de mentalización más o menos equiparables en ambas
condiciones?
● ¿Cuál es el nivel de estrés óptimo para que tenga lugar una mentalización adecuada?
● ¿Existen diferencias relacionadas con el contexto y la dimensión otros-uno mismo, particularmente
en las relaciones de apego?
● ¿Qué grado alcanza la incapacidad para mentalizar bajo condiciones de estrés?
● Tiempo de recuperación de la mentalización.
● Capacidad de corregirse a uno mismo y de ser corregido por otros cuando se presentan altos
niveles de estrés.
● ¿Existe un sentido de seguridad suficiente y realista en relación con el evaluador o el terapeuta?
● ¿Hay relaciones de apego específicas que provocan deficiencias en la mentalización?

Entrevista función reflexiva

El término Función Reflexiva se refiere a los procesos psicológicos que subyacen a la capacidad de mentalizar. La
evaluación de la función reflexiva tiene el objetivo de determinar focos de trabajo terapéutico, apreciar déficits y
recursos de los pacientes o entrevistados, evaluar los cambios.
Las tareas centrales de esta entrevista son:
a. que el entrevistado hable y reflexione acerca de las relaciones y experiencias relacionadas con su historia de
apego, y simultáneamente,
b. que mantenga una conversación coherente con el entrevistador.
La función reflexiva implica tanto un componente autorreflexivo como uno interpersonal, que provee idealmente al
individuo con una capacidad bien desarrollada para distinguir la realidad interna de la externa, el modo de
funcionamiento en que “se hace de cuenta que” del “real”, los procesos mentales y emocionales intrapersonales de
las comunicaciones interpersonales.
1) ¿Dónde vivía su familia? ¿Dónde nació? ¿Dónde vivía usted de niño? ¿Su familia se trasladó muchas
veces? ¿Qué hacía su familia?
Preguntas dirigidas a establecer el contexto ambiental y familiar en que se desarrolló la infancia del entrevistado.
2) Me gustaría que trate de describir su relación con sus padres cuando era niño. ¿Podría empezar tan
atrás como sea capaz de recordar?
Estimular al entrevistado para que piense sobre la calidad de la relación que ha tenido con cada uno de sus padres.
3) A continuación se le piden cinco adjetivos que reflejen la relación con su madre en la niñez (no que
describan a la madre, sino a la relación con ella). Luego se le pide lo mismo en relación al padre.
Posteriormente, pedir ejemplos para cada palabra.
4) ¿Con cuál de sus padres se sentía usted más cercano y por qué? ¿Por qué no existía ese sentimiento
con el otro progenitor?
5) ¿Qué hacía cuando se sentía molesto de niño? ¿Qué hacía cuando se lastimaba?
Una vez que el sujeto responde, se le pide que ejemplifique su respuesta con situaciones concretas que haya vivido.
Ambas preguntas son importantes e intentan averiguar qué pasaba cuando se reactivaban las conductas de apego en
el niño, cosa que sucede -según Bowlby- en situaciones de daño físico, malestar emocional, enfermedad o peligro.
En esos casos el niño busca contención emocional y protección.
6) ¿Cuándo fue la primera vez que recuerda una separación suya de sus padres? ¿Cómo respondieron
usted y ellos? ¿Hay otras separaciones que destaquen en su recuerdo?
7) ¿Alguna vez se sintió rechazado de pequeño?
Se averigua luego qué edad tenía cuando esto sucedió, cómo reaccionó, por qué piensa que su padre o madre se
comportaron de esa manera, si piensa que tenían conciencia de estar rechazandolo.
8) ¿Se mostraron sus padres alguna vez amenazantes con usted en alguna forma, quizás para imponer
disciplina o quizás sólo en broma?
También se pregunta por la edad y la frecuencia. Se pregunta también si el entrevistado supone que esa experiencia le
afectó como adulto y en la relación con sus hijos.
9) En general, ¿cómo cree que sus experiencias generales con sus padres han afectado su personalidad
adulta? ¿Hay aspectos de sus primeras experiencias que cree que causaron un retroceso en su
desarrollo? ¿Hay otros aspectos de sus primeras experiencias que cree que podrían haber frenado su
desarrollo o haber tenido un efecto negativo en la forma en que usted es actualmente?
10) ¿Por qué cree usted que sus padres se comportaron como lo hicieron durante su niñez?
11) ¿Había otros adultos con los tenía una relación cercana en la infancia?
Bowlby le da mucha importancia a las figuras de apego secundarias.
12) ¿Perdió en su infancia a su padre, madre o a una persona cercana y querida? ¿Ha perdido a algún
miembro de su familia o persona querida de adulto?
Si la respuesta es positiva para alguna de las dos, preguntar:
- ¿Podría hablarme de las circunstancias y de la edad que tenía en ese momento?
- ¿Cómo reaccionó?
 - ¿Puede recordar sus sentimientos en ese momento?
- ¿Han cambiado mucho tus sentimientos con respecto a esta muerte con el tiempo?
- Si perdió un padre o un hermano. ¿Cuál diría que fue el efecto en su (otro padre) y en su hogar, y ¿cómo
cambió esto a lo largo de los años?
- ¿Diría que esta pérdida ha tenido un efecto en su personalidad adulta?
- ¿Cómo afecta su relación con su propio hijo?
13) Aparte de las experiencias difíciles que ya ha descrito, ¿ha tenido alguna otra experiencia que
considere potencialmente traumática?
14) ¿Ha habido muchos cambios en la relación con sus padres desde su niñez hasta ahora?
15) ¿Cómo es su relación con sus padres ahora como adulto?
- ¿Tiene contacto regular con sus padres?
- ¿Cómo diría que es la relación con sus padres actualmente?
- ¿Podría hablarme sobre alguna (o cualquier otra) fuente de insatisfacción en su relación actual con sus
padres?
- ¿Alguna fuente especial (o cualquier otra) de satisfacción especial?

¿Por qué es la Mentalización o la Función Reflexiva tan importante?

● El comportamiento se vuelve predecible.
● La función reflexiva promueve y mantiene el apego seguro.
● La función reflexiva facilita la diferenciación apariencia-realidad.
● La función reflexiva mejora la comunicación.
● La función reflexiva refuerza las conexiones significativas entre el mundo interno y externo.
● La posibilidad (implicada en el mentalizar) de registrar los propios deseos y emociones dota de riqueza a
nuestro mundo interno y de significación a nuestra vida, a la vez que nos permite orientarnos en la toma de
decisiones que nos representen. Las perturbaciones en este registro nos producen un sentimiento de vacío y
nos dejan sin una brújula que nos oriente en la acción.
● La simbolización de la vida emocional a través de la construcción de representaciones secundarias de los
afectos, está en la base del registro mencionado, permitiendo la adecuada identificación, diferenciación y
denominación de las emociones.
● La identificación precisa de los propios deseos y sentimientos favorece la posibilidad de regularlos y tomar
decisiones respecto a la expresión de los mismos.
● La mentalización permite diferenciar los pensamientos de la realidad efectiva y moverse en el espacio
representacional conectando los pensamientos con los hechos pero sabiendo de su diferencia.
● Al mentalizar podemos amortiguar el efecto de las atribuciones disfuncionales con que interpretamos el
comportamiento de los otros en forma automática, en la medida en que podemos discernirlas como tales y
advertir la forma en que nuestra mente construye el significado de las actitudes del otro.
● La mentalización permite que advirtamos que nuestro modo de ver la realidad es sólo un punto de vista
entre otros posibles, ya que no consiste en un reflejo de aquélla. Esto da pie para que podamos relativizar
nuestro modo de ver las cosas y admitir que el mismo hecho puede ser visto desde distintas perspectivas.
● La mentalización nos provee de herramientas para trabajar en la psicoterapia, para simbolizar los conflictos
y las situaciones traumáticas, transformar los modos pre mentalizados en modos mentalizados, unir los
afectos a sus representaciones o construir representaciones secundarias de los mismos para poder regularlos,
 desarrollar intermediarios entre los impulsos y la acción, lograr el insight, diferenciar el presente del pasado,
etc.

Ilustraciones de mentalización moderada a alta

A. Conciencia de la naturaleza de los estados mentales → Conciencia de las características de los estados
mentales en ellos mismos y en los otros, en la medida en que hacen referencia a una de las características de
los estados mentales.
a. Opacidad de los estados mentales → El entrevistado toma conciencia de la dificultad que uno
tiene para estar seguro de cuáles son las intenciones o el estado mental del otro. Habitualmente se
ilustra cuando aparecen expresiones como “tal vez” o “quizás” precediendo a una explicación en
términos de estados mentales.
b. Los estados mentales como susceptibles de disfraz → El hecho de que los estados mentales
puedan disfrazarse tiene relación con el hecho de la opacidad. El reconocimiento de esta
posibilidad puede ser realizado de modo explícito o implícito.
c. Reconocimiento de las limitaciones del insight → Reconocimiento de las propias limitaciones
para ser capaz de entenderse a sí mismo o a los demás.
d. Estados mentales ligados a expresiones de juicios normativos apropiados → La capacidad de
mentalizar se manifiesta en la conciencia de una respuesta psicológica esperable. Cuando un sujeto
se refiere a lo que sería una reacción comúnmente esperada en una situación específica.
e. Conciencia de la naturaleza defensiva de ciertos estados mentales → Reconocimiento explícito
de la tendencia de la gente a modificar sus estados mentales a los efectos de reducir el malestar
psicológico. Por ejemplo: “Uno tiende a borrar las cosas que a uno lo hacen infeliz”. Esto puede
ser aplicado a sí mismo o a los otros.
B. El esfuerzo explícito de inferir los estados mentales que subyacen al comportamiento → El sujeto
identifica posibles estados mentales que dan cuenta de la conducta y refiere lazos exactos o plausibles entre
los estados mentales y el comportamiento del self y de los otros.
a. Atribución precisa de estados mentales a los otros o a sí mismo → Explicaciones causales
plausibles del comportamiento, en términos de estados mentales. Por ejemplo: “Mamá dice
“esperen hasta que su padre llegue a casa!” Entonces él nos dará una paliza. Pero pienso que se
siente obligado a hacerlo porque sabe que ella tiene que estar con nosotros todo el día, y siente que
tiene que respaldarla”.
b. Previsión de que los sentimientos concernientes a una situación pueden no estar relacionados
con los aspectos observables de la misma → Esto puede verse cuando alguien reconoce que el
afecto no es consistente con la situación externa.
c. Reconocimiento de diversas perspectivas → El sujeto reconoce explícitamente que diversas
personas pueden percibir de modo diferente una conducta o situación.
d. Actitud de tomar en cuenta los propios estados mentales al interpretar la conducta de los
demás → Se refiere a aquellos casos en que el sujeto hace referencia explícita a cómo la
interpretación de un hecho puede haber sido distorsionada por lo que sentía o pensaba en ese
momento.
e. Evaluación de los estados mentales desde el punto de vista de su impacto en la conducta del
self o de los demás → El sujeto reconoce el rol que sus estados mentales pueden haber tenido en el
comportamiento suyo o de los demás.
f. El sujeto toma en cuenta cómo es percibido por los demás → Muestra conciencia explícita de
 cómo la percepción que los demás tienen de él está relacionada con las acciones y reacciones
propias o de los otros.
g. Recuerdo o pensamiento espontáneo sobre estados mentales → El sujeto da la impresión de
pensar espontánea y vívidamente en los pensamientos y sentimientos de la gente.
C. Reconocimiento de aspectos del desarrollo de los estados mentales → Un rasgo de las verbalizaciones
que provee evidencia de funcionamiento reflexivo es la referencia explícita a aspectos del desarrollo de los
estados mentales. Esto incluye el reconocimiento de la influencia de una generación sobre la otra y la
comprensión de cómo cambian los estados mentales de los demás, comprensión que conlleva el
discernimiento de la dinámica familiar y la posibilidad de diferenciar entre el pensamiento de un niño y el
de una persona mayor.
a. El sujeto toma una perspectiva intergeneracional, realiza nexos a través de las generaciones
→ En el enfoque de la teoría del apego y en el de otros enfoques psicoanalíticos, es fundamental la
suposición de que el comportamiento parental es influido por los pensamientos y sentimientos de
los padres en relación a sus experiencias vinculares infantiles. Las referencias explícitas y
específicas a este intercambio intergeneracional de ideas, sentimientos y comportamientos, son
consideradas como indicios de función reflexiva.
b. El sujeto toma una perspectiva de desarrollo → Algunos sujetos muestran tener conciencia de
cambios evolutivos en ciertos estados mentales, lo que es considerado indicio de función reflexiva
porque se asume que el sujeto está haciendo una evaluación del cambio en su propia perspectiva, o
en la de los demás, debida al cambio en la edad.
c. Revisión de pensamientos y sentimientos acerca de la infancia a la luz de la comprensión
lograda desde la niñez → Las perspectivas sobre el mundo, los sentimientos y creencias
concernientes a él, cambian radicalmente entre la infancia y la adultez. La comprensión infantil del
mundo social es particularmente limitada. Algunos individuos muestran tener conciencia de la
implicancia de estos cambios en sus actitudes o comportamientos, lo cual es indicio de función
reflexiva.
d. Captación de cambios en los estados mentales entre el pasado y el presente, el presente y el
futuro → Encontramos un indicador clave de función reflexiva cuando el sujeto refiere cambios
evolutivos en sus propios estados mentales.
e. Aprehensión de procesos transaccionales entre padres e hijos → Una comprensión plena del
comportamiento padre-hijo no es posible sin tomar en consideración el impacto del niño en los
padres.
f. Comprensión de factores que determinan evolutivamente la regulación del afecto → La
comprensión parental de las necesidades emocionales del niño requiere una reflexión sobre el
mundo mental de éste. Por ejemplo, el niño pequeño es incapaz de regular sus propios estados
emocionales, por lo que depende de su cuidador para llevar a cabo su función homeostática. Las
actitudes tranquilizadoras son un buen ejemplo del intento de éste de regular -en este caso, reducir-
el arousal del niño. La conciencia del estado mental del niño y su indefensión en relación a sus
propios estados emocionales, es considerada como indicadora de función reflexiva, aún cuando se
trate de un niño que no tenga relación con el sujeto.
g. Comprensión de la dinámica familiar → El sujeto muestra tener conciencia de la
interdependencia de los estados mentales en el interior de los sistemas familiares. El ver a la
familia como un sistema interdependiente, en el que los estados mentales de sus miembros
interactúan y crean actitudes y sentimientos por los que cada uno de sus miembros es afectado,
indica un alto grado de función reflexiva.
 D. Estados mentales en relación con el entrevistador → El reconocimiento que un sujeto tenga de los
estados mentales debe manifestarse en su interacción con el entrevistador, a la que tomamos como
indicadora de la predisposición del sujeto a considerar los estados mentales en el contexto de otras
relaciones.
a. Reconocimiento de la separación de las mentes → La historia, experiencia y postura del
entrevistador, diferentes a las propias, es a veces reconocida explícitamente por el sujeto, lo que
proporciona una evidencia convincente de alto funcionamiento reflexivo del mismo. El sujeto,
demostrando esta comprensión, hace referencia explícita al hecho de que el entrevistador no
necesariamente comparte sus estados mentales.
b. Sintonía emocional → Los entrevistados también deberían ser acreditados por hacer referencias
precisas al impacto posible que tiene sobre el entrevistador el material que ellos le brindan.
Algunos individuos, aún cuando están ellos mismos alterados por sus recuerdos, asumen que el
entrevistador no se encuentra afectado por lo que ha escuchado. Otros están más sintonizados con
las reacciones emocionales posibles del entrevistador, e indican la conciencia que tienen de éstas
durante la narrativa.
Reconocer la no mentalización
● Detalles excesivos con exclusión de motivaciones, sentimientos o pensamientos.
● Focalización en factores sociales externos (escuela, vecinos).
● Centrado en etiquetas físicas o estructurales (cansado, inteligente, depresivo, malhumorado).
● Preocupada por las reglas y responsabilidades.
● Negación de la implicación en el problema.
● Culpabilización o búsqueda de faltas.
● Seguridad absoluta acerca de los pensamientos ajenos.
● Predisposición a las etiquetas y generalizaciones.
● Falta de curiosidad acerca de los motivos de los otros.

Dificultades generalizadas v/s dificultades parciales

Dificultades generalizadas Dificultades parciales

Pérdida continuada de la mentalización Limitada a pensamientos, sentimientos y situaciones

particulares (depende del contexto)

Las interacciones se perciben, de maner invariable, en Hay estados de ánimo concretos que pueden interactuar
términos físicos (internos como la enfermedad o el con el trauma, socavando la mentalización
hambre, o externos, como quién hizo qué)

Distorsión sistemática de la conciencia emocional Desencadenada principalmente por el arousal, pero

también por la depresión e incluso el apego intenso

Rigidez en la comunicación y las relaciones La capacidad de mentalización se debilita en torno a la

idea del trauma

Utilización manipuladora de las relaciones y Las interacciones con determinados individuos pueden
comunicaciones específicas. perturbar la mentalización
El modelo del viraje en la mentalización
El sistema de apego individual se activa en situaciones de estrés, momento en que la mentalización vira de estado
controlado a automático. De acuerdo con este modelo, los individuos con una estrategia de apego hiperactiva
(ansiedad, resistente) cambiarán a la mentalización automática con mayor rapidez y necesitarán más tiempo para
recuperar la mentalización controlada.

Estrategias de Umbral de cambio Fuerza de respuesta Recuperación de la

apego automática mentalización
controlada

Seguro Alto Moderada Rápida

Hiperativador Bajo (hipersensible) Fuerte Lenta

Desactivador Relativamente alto (poco sensible, Débil, pero moderada a fuerte Relativamente
aunque fracasa en situaciones de estrés) en situaciones de estrés rápida

Desorganizado Incoherente (hipersensible) Fuerte Lenta

La capacidad para seguir mentalizando, incluso bajo un estrés considerable, se asocia a los “ciclos de construcción y
ampliación” del apego seguro. Estas estrategias sirven para desarrollar sentimientos de apego seguro, agencia
personal y regulación del afecto, y conducir al individuo a un entorno diferente y más adaptativo.

Evaluación de los modos no mentalizadores

A. Pseudomentalización → Se asocia a una certeza absoluta que no reconoce la incertidumbre inherente que
supone “conocer” la mente de otra persona. La mayor parte de la pseudomentalización encaja en una de la
siguientes categorías:
1. Intrusiva
● No se respeta la opacidad de las mentes.
● El conocimiento de los pensamientos y sentimientos se extiende más allá de un contexto
específico.
● El conocimiento de los pensamientos y sentimientos se presenta de manera incondicional.
● Los pensamientos y sentimientos se presentan con tal riqueza y complejidad que es poco
probable que se basen en pruebas.
● Al ser cuestionada, incurre en narrativas no mentalizadoras.
2. Hiperactiva
● Idealización de la introspección por su propio beneficio.
● Los pensamientos sobre los demás son sentidos como confusos y oscuros.
3. Destructivamente inexacta
● Negación de la realidad objetiva que socava la experiencia subjetiva.
● Vertida en términos de acusaciones.
● Niega sentimientos reales de la persona y los sustituye por una construcción falsa.
B. Comprensión concreta → Es la categoría más común de no mentalización, y se asocia al modo de
equivalencia psíquica. Suele consistir en un fracaso general a lo hora de apreciar los estados internos.
● Indicadores generales
- Falta de atención a los pensamientos, sentimientos y deseos de los demás.
 - Influencia de lo situacional y lo físico.
- Predisposición a las generalizaciones masivas y a los prejuicios.
- Explicaciones circulares.
- Las explicaciones concretas se extienden más allá del rango del cual son pertinentes.
● Indicadores estilísticos
- Hablar en términos absolutos.
- Etilo culpabilizador o de búsqueda de responsabilidades.
- Caracterizaciones exageradas y pensamiento del tipo “blanco o negro”.
- Atribuciones y explicaciones en términos de características personales intercambiables.
- Descripciones con detalles innecesarios.
- Rigidez y falta de flexibilidad, que se adhiere al primer relato plausible y disponible de la
conducta.
- Ausencia de reflexión, solo resonar con algo dispara inmediatamente la acción.
● Contenido típico de la mentalización concreta
- Marcos de referencia bastante poco probables psicológicamente.
- Suposición de motivaciones basadas en la experiencia física.
- Pensamientos y motivaciones generalmente mal interpretadas.
- Ideas establecidas arbitrariamente que se aceptan sin discusión.
- Atribución incuestionable de intenciones malévolas.
- Comprensión superficial o concreta de la conducta.
- Dificultades para reconocer las emociones.
- Problemas para reconocer el impacto que tienen en los demás nuestros propios
pensamientos, sentimientos y acciones.
- Extrapolar, a partir de casos individuales expresados por otros, a un estado general y más
extremo.
C. Actuación → Es inusual que un tratamiento no implique un conflicto entre terapeuta y paciente acerca de
las actuaciones de este último. A veces, estas llevan al terapeuta a pensar que el paciente es provocador o
manipulador. Las diferentes actuaciones que puede tener un paciente tienen en común:
- El conocimiento por parte del terapeuta de que algo no anda bien.
- El desconcierto, a menudo acompañado por la ansiedad, sobre cómo se debe actuar en relación con
las acciones del paciente.
- La sensación de urgencia acerca de algo que debe llevarse a cabo de forma rápida y eficaz para
“abordar” la situación.
- La comprensión profunda y consciente de que, con independencia de cómo responda el terapeuta,
no será la acción adecuada y que, sea lo que sea que haga, tendrá consecuencias importantes a
largo plazo y, finalmente, que de ello no se derivará nada bueno.
La actuación no debe ser respondida directamente. La mentalización nunca es una respuesta adecuada a
la no mentalización porque, simplemente, no va dirigida hacia la necesidad real del paciente. La
actuación es una señal de que la mentalización es, momentáneamente, vulnerable y de que cualquier tipo de
reflexión es inútil. No tiene ningún sentido en el momento en que se lleva a cabo
D. El abuso de la mentalización → Una proporción sustancial de pacientes con TLP evidencian una
capacidad exagerada de mentalización. Esta es la impresión que se tiene cuando el paciente está decidido a
utilizar la mentalización para controlar la conducta de otros, a menudo de un modo que resulta perjudicial
para ellos.
 ● Indicadores generales
- Se utiliza la mentalización para controlar la conducta de los demás
- A menudo se emplea de una manera que va en detrimento de la persona “mentalizada”
- Esta aparente capacidad excesiva para mentalizar es a expensas de la capacidad para
representarse el estado mental propio.
- Conocimiento del modo en que se siente alguien, pero imposibilidad de resonar con ese
sentimiento.
● Abuso leve
- Intención limitada de controlar la mente de otra persona
- Comprensión empática del otro
- Distorsiones de los sentimientos ajenos o una mala representación de la experiencia
propia
- La intención manipuladora está en relación con un conjunto complejo de relaciones
sociales
- Pocas probabilidades de que conlleve abuso psicológico
● Intento de inducir pensamientos y sentimientos específicos en otra persona
- El conocimiento de los sentimientos ajenos se utiliza de manera sádica
- Trata de inducir culpa, ansiedad o vergüenza
- Busca engendrar una lealtad injustificada
- Casi universal en el tratamiento de los individuos con TLP
● Deliberado socavamiento de la capacidad de pensar de otra persona
- Alcanzado fácilmente generando arousal
- Invariablemente aversivo
- Amenazas físicas, gritar y/o lenguaje abusivo
- Humilla o amenaza con la humillación
● Trauma y maltrato
- Desactivación autoprotectora de la mentalización para salvaguardarse de la intención
malévola de una figura de apego
- Recrea en la mente de otras personas un estado mental de pánico o de falta de sentido.
- Abuso traumatológico de la mentalización vuelto contra uno mismo:abuso de sustancias,
autolesiones y disociación.

❖ Estructura de la terapia basada en la mentalización

El objetivo de la MBT es que el paciente descubra más cosas acerca del modo en que piensa y siente a los demás y
así mismo, como dicta sus respuestas a otros y cómo los “errores” en la comprensión de los demás y de sí mismo
pueden abocarlo a determinadas acciones en un intento de preservar su estabilidad mental y de atenuar sus
sentimientos incomprensibles. El terapeuta debe recordarle al paciente constantemente este objetivo.
A. Fase inicial → El objetivo general es la evaluación de las capacidades de mentalización y las funciones de
la personalidad, la vinculación y participación del paciente en el tratamiento y la identificación de los
problemas que puedan interferir en su desarrollo.
1. Evaluación de la mentalización
2. Presentar diagnóstico y abordaje → Es necesario dar un diagnóstico de manera directa y
explicativa, teniendo en mente que lo que buscamos es estimular la capacidad del paciente para
reflexionar en sí mismo y en la perspectiva que tenemos de él. Es importante comprobar con
frecuencia la comprensión del paciente acerca de lo que estamos diciendo y avanzar con tacto hacia
el diagnóstico. Se recomienda usar ejemplos pertinentes extraídos de la historia del paciente para
 ilustrar lo que se quiere decir. Es importante que se presente la información como una forma de
comprender y no como un hecho.
3. Brindar una explicación
a. Psicoeducación → Se explican las posibles causas del TLP, los problemas psicológicos y
las dificultades para mantener la mentalización que son consecuencia del TLP, los
objetivos del tratamiento y como la MBT busca estabilizar la mentalización en las
relaciones de apego.
Sin embargo, el principal método que el terapeuta usa no es la educación, sino la
implicación, al escuchar atentamente el modo en que habla sobre sí mismo y los demás,
identificando las fortalezas en la mentalización, subrayando las competencias emocionales
y, cuando concurren estos aspectos positivos de la mentalización, se sirve de ellos para
explicar el proceso de psicoterapia.
- Ejemplo → Parece que entendiste lo que pasó en ese momento. El foco del
tratamiento se propone aumentar tu capacidad para hacer eso incluso cuando te
sientas alterado o herido. La idea es que tomemos las experiencias que no
entiendes, y le demos sentido a lo que puede haber estado ocurriendo en tu mente
en esos momentos.
b. Comprensión del TLP desde el apego → Explicaciones breves y sencillas, en términos
de la propia historia y los problemas actuales del paciente, que estimulen una reevaluación
de la propia comprensión del paciente de sus problemas.
4. Establecer una jerarquía de objetivos terapéuticos →
5. Formulación
a. Objetivos
- Organizar el pensamiento del terapeuta y el paciente: cada uno percibe mentes
diferentes
- Presentar el abordaje mentalizador de modo formal (explícito, concreto, claro y
ejemplificado)
- Presentar humildemente la naturaleza de la verdad
b. Gestión de riesgo
- Análisis de componentes de riesgo en términos intencionales
- Evitar la estimulación excesiva provocada por la formulación
c. Creencias acerca de uno mismo
- Relación de estas con los estados internos (variables) específicos
- Aspectos históricos ubicados en contexto
d. Principales preocupaciones actuales en términos relacionales
- Identificación de las pautas de apego
- Retos implicados
e. Aspectos positivos → Momentos en que funcionó la mentalización y tuvo el efecto de
mejorar una situación.
f. Anticipación para el despliegue del tratamiento → Impacto para la terapia individual y
grupal.
6. Plan de crisis
a. Cómo saber que está empezando a tener una crisis → Identificar síntomas de alarma
mediante ejemplos de crisis que ha tenido en el pasado. Identificar posibles gatillantes.
 b. Qué hacer y qué no hacer → Se identifican las estrategias que en el pasado lo han
ayudado a retomar el control y las que no.
c. Qué pueden hacer otras personas → Identificar quién puede ayudar y cómo.
B. Fase media → El objetivo es estimular una capacidad de mentalización más robusta en un contexto de
arousal emocional y de relaciones de apego.
C. Fase final → Se lleva a cabo la preparación para concluir el tratamiento. Esto requiere que el terapeuta se
centre en los sentimientos de pérdida asociados a la finalización del tratamiento y en el modo de mantener
las ganancias obtenidas, así como desarrollar, de forma acordada con el paciente, un programa de
seguimiento adaptado a sus necesidades particulares. Objetivos:
- Aumentar la responsabilidad y el funcionamiento independiente del paciente
- Facilitar la negociación del paciente sobre el futuro, por ejemplo, con organizaciones externas
- Acentuar y consolidar la estabilidad social
- Desarrollar conjuntamente un plan de seguimiento del tratamiento
- Fortalecer la comprensión del paciente acerca del significado de finalizar el tratamiento.
- Centrarse en los estados afectivos relacionados con la pérdida.

❖ Posición del terapeuta

El terapeuta mentalizador construye y reconstruye de continuo una imagen del paciente para ayudarle a aprehender
que siente y por qué experimenta lo que experimenta. El paciente tiene que encontrarse a sí mismo en la mente del
terapeuta e, igualmente el terapeuta tiene que entenderse a sí mismo en la mente del paciente.

Posición mentalizadora o de no saber → Equivale a carecer de todo conocimiento. Intenta transmitir que los
estados mentales son opacos y que el terapeuta puede no tener más idea de lo que sucede en la mente del paciente
que el propio paciente. Intentamos mostrar la voluntad de averiguar lo que ocurre en la mente del paciente, qué lo
moviliza, como se siente y los motivos subyacentes a sus problemas. Nuestro objetivo es que el paciente monitorice
en tiempo real sus estados mentales.
La posición clínica mentalizadora incluye:
● Atención conjunta acerca de los estados mentales del paciente
● Humildad derivada de un sentido de “no saber”
● Paciencia para dedicar tiempo a identificar las distintas perspectivas
● Legitimar y aceptar las perspectivas diferentes
● Indagación activa al paciente acerca de su experiencia, pidiéndole descripciones detalladas acerca de su
experiencia (es decir, preguntas tipo “qué”) en lugar de explicaciones (o preguntas de tipo “por qué”)
 ● Evitar cuidadosamente la necesidad de entender lo que no tiene sentido (por ejemplo, señalar explícitamente
que algo no está claro)
● Subrayar las perspectivas alternativas, aceptando que podemos asumir los puntos de vista divergentes
Cercanía emocional en las sesiones de terapia
Una vez que el terapeuta ha adoptado una actitud mentalizadora y estimulado el proceso mentalizador, su tare
consiste en mantener la mentalización tanto en su interior como en el del paciente, reconociendo al mismo tiempo
que la terapia tiene el potencial de desestabilizar la mentalización y de estimular el sistema de apego. La
mentalización se verá amenazada simplemente porque el terapeuta investiga, estimula sentimientos y formula
preguntas, todo lo cual es probable que despierte la ansiedad del paciente. Consciente de ello, el terapeuta se
aproxima emocionalmente el paciente durante la sesión sólo hasta el punto en que juzgue que el paciente está a punto
de perder la mentalización, momento en el que se retraerá, alejándose del paciente para reducir el arousal emocional
de éste. Una vez que el paciente recobra la mentalización, el terapeuta puede volver a implicarse emocionalmente y
empezar de nuevo a indagar, empatizar y centrarse en la relación paciente-terapeuta.
Movimientos contrarios
Técnica para reequilibrar la mentalización adherida al extremo de alguna de las 4 dimensiones de mentalización.
Técnicamente, lo que hace el terapeuta es tratar de conducir al paciente hacia afuera si está muy centrado en sí
mismo, o hacia el interior si está excesivamente externalizado o focalizado en el otro.
Etiquetado con calificación
Enunciados del tipo “me pregunto si…”. Cuando son utilizados adecuadamente, pueden impulsar el progreso de la
sesión y propiciar más discusiones y revelaciones. La posición del “no saber” implica que, más que saber, el
terapeuta pregunta. Sin embargo, si sabe, lo mejor es que no pregunte, para evitar una interrogación permanente.
El terapeuta de proceso
Es importante que el terapeuta se concentre en desarrollar un proceso terapéutico mentalizador, prestando más
atención a esto que a la comprensión detallada del contenido. El proceso implícito de mentalización constituye un
objetivo importante del tratamiento, pero solo puede tener lugar si el paciente se libera de las opiniones rígidas
sostenidas firmemente dentro de un sistema de creencias esquemáticas. Para propiciar este cambio, el terapeuta debe
centrarse en la relación entre paciente y terapeuta, dado que ejemplifica diferentes perspectivas y brinda la
oportunidad de que se produzca una comprensión alternativa.
La delimitación esquemática y manifiesta de las creencias genera una mentalización explícita, lo cual constituye la
base de muchas intervenciones cognitivas. Sin embargo, el objetivo es el desarrollo de un proceso de mentalización
implícita en el marco de la relación terapéutica. Por tanto, más que la exposición cognitiva, lo que enfatizamos es la
explicación de los estados afectivos incrustados en la relación actual con el fin de generar una experiencia de
“sensación sentida” en la que el paciente se sienta afirmado, validado y acompañado, y permanezca en el
sentimiento, al tiempo que es consciente de él.
La negociación de una reacción terapéutica negativa, la ruptura repentina de la alianza o la rápida disregulación
emocional del paciente son aspectos del proceso que requieren especial atención. Todos ellos pueden dejar perplejo
al terapeuta y sin saber muy bien cómo reaccionar. Las rupturas representan un fallo de mentalización, y la respuesta
del terapeuta debe estar abierta a la consideración de cuál ha sido su participación en la ruptura. Antes de hacer
interpretaciones de la transferencia, debemos reparar la alianza.
El foco de la mentalización: gestión del proceso
Para gestionar el proceso de metalización en cada sesión, se utilizan diferentes técnicas basadas en la mentalización.
Existe el componente de apertura de una sesión en la que se desarrolla un determinado foco, seguido de una
exploración de este foco desde una variedad de perspectivas —la perspectiva aparente en el momento en que ocurrió
el problema, la perspectiva actual durante la sesión y la perspectiva de eventos similares que podrían ocurrir en el
futuro. También existe la trayectoria de la intervención, que se mueve desde la validación empática, al comienzo de
la sesión, a la exploración del foco y el afecto, pasando por la mentalización de la relación, y vuelve a la validación
empática y el resumen al final de la sesión. Las técnicas que se pueden utilizar para administrar el proceso son:
● Parar, escuchar y mirar → El terapeuta está atento a las interacciones y los procesos de no mentalización,
para parar, escuchar y mirar. Se investigan los detalles de lo que ocurre, resaltando quien siente qué acerca
de quién.
● Parar, rebobinar y explorar → Para cuando la mentalización se ve seriamente alterada. El terapeuta tiene
que parar la sesión e insistir en rebobinar hasta el punto en que la interacción era constructiva, para luego
explorar el camino que produjo la pérdida de la mentalización.
○ Proceso de exploración (si el paciente no está en modo de equivalencia psíquica) → ¿Qué crees
que le parece eso a X? ¿Puedes explicar por qué él ha hecho eso? ¿Piensas que existen otros
caminos que le ayuden a entender realmente cómo te sientes al respecto? ¿Cómo explicas tu
angustia? Si alguien estuviera en esas mismas circunstancias ¿qué le recomendarías que hiciese?

❖ Principios para el terapeuta mentalizador

1. Mantener o recuperar la mentalización del terapeuta
Si perdemos la mentalización, nuestra tarea principal es recuperarla (¿podemos tomarnos un minuto?). Si el terapeuta
no es capaz de pensar o reflexionar, el tratamiento es imposible.

2. Monitorizar la capacidad de mentalización del paciente

El terapeuta MBT presta atención a los modos no mentalizadores y a los desequilibrios en cada dimensión de la
metalización del paciente. El terapeuta debe evitar generar inadvertidamente situaciones en las que el paciente se vea
forzado a hablar acerca de estados mentales que no estén vinculados de manera inmediata a la realidad que siente
subjetivamente.

Equivalencia psíquica Modo simulado Modo teleológico

Forma ● Certeza/suspensión de la duda ● Charla inconsecuente o ● Expectativa de que “hay que

clínica ● Irrevocable inferencias infundadas acerca
● La experiencia propia define la de los estados mentales
realidad ● Falta de afecto. Ausencia de
● Concluyente: siempre es así placer
● Interno = externo ● Circularidad sin fin
(hipermentalización)
● No cambio
● Disociación: autolesiones para
eludir la falta de sentido
● Cuerpo y mente desacoplados
hacer” algo
● Los resultados en el mundo
físico determinan la
comprensión del estado
interno
● Las motivaciones ajenas están
basadas en lo que sucede
realmente
● Solo las acciones pueden
cambiar los procesos mentales

Experiencia ● Desconcertado ● Aburrimiento ● Inseguridad y ansiedad

del ● Deseo de refutar
terapeuta ● La declaración del paciente
parece lógica, pero obviamente
es una sobregeneralización
● No estar seguro de qué decir
● Enfadado, hastiado y
desesperado
● Desapego ● Deseo de hacer algo: revisión
● El paciente coincide con de la medicación, llamadas
nuestros conceptos e ideas telefónicas, ampliación de la
● Identificación con nuestro sesión
modelo
● Sentir que la terapia hace
progresos
 Intervención ● Validación empática con la
experiencia subjetiva
● Curiosidad: ¿cómo has llegado
a esa conclusión?
● Presentación del desconcierto
del terapeuta (“marcación”)
● Tema vinculado (diversión)
para provocar la mentalización
y volver después al área de la
equivalencia psíquica
● Investigar a fondo
● Contraintuitiva
● Desafío
● Validación empática de la
necesidad
● Hacer o no hacer algo de
acuerdo a la exploración de la
necesidad
● Foco afectivo en el dilema del
hacer

Iatrogénico ● Discutir con el paciente ● No reconocimiento ● Excesivo “hacer”

● Focalización excesiva en el
paciente
● Desafío cognitivo
● Participa con aceptación como
si fuera real
● Intervención orientada al
insight/adquisición de
habilidades
● Demostrar que nos importa la
creencia inducirá un cambio
positivo
● Elasticidad (extender lo que
hacemos, como por ej.
sesiones extra que solo
repercute en más coacciones)
en lugar de flexibilidad

La MBT exige que el terapeuta mantenga su mentalización lo mejor posible durante la sesión. Esto puede significar,
entre otros:
- Proporcionarle al paciente, cuando es incapaz de etiquetar sus sentimientos, el nombre del sentimiento.
- Señalar a un paciente, cuando no puede expresar algo con claridad, lo que está tratando de decir.
- Utilizar la comprensión de los sistemas proyectivos para identificar una emoción.

3. Administrar el nivel de arousal

Ausencia de arousal → Impide el desarrollo de los afectos basados en el apego, lo que produce un desapego del
proceso relacional. Esto suele asociarse al modo simulado. En este caso, puede hacerse necesario desafiar las
estrategias evitativas del paciente, estimulando así cierto nivel de ansiedad.
Exceso de arousal → Impide llevar a cabo una labor constructiva, debilitando la mentalización. El terapeuta debe
disminuir el arousal para crear circunstancias en las que pueda florecer la mentalización. Las intervenciones para
disminuir el arousal deben ajustarse a la capacidad de mentalización del paciente, por lo que han de ser:
● Breves, claras y simples → Lenguaje cotidiano
● Estar más centradas en el afecto que en la conducta → Ayudar al paciente a comprender y clarificar los
sentimientos asociados a determinados eventos, y explorar cualquier sentimiento derivado.
● Apuntar al estado mental subjetivo del paciente, además de a aspectos específicos de la actividad mental
como la cognición.
● Referirse a los eventos presentes o las interacciones interpersonales actuales (abordar la realidad próxima).
● Enfatizar el contenido consciente o cercano a la conciencia.
● Estar más interesadas en mantener el proceso que en interpretar el contenido.

4. Focalizarse en la mente del paciente

Si el paciente no puede elaborar su estado mental actual, el terapeuta debe definir el foco del afecto. Algunas
preguntas que se enfocan en la mente son:
● ¿Qué sentías en ese momento?
 ● ¿Cómo fue esa experiencia?

5. Abordar los sucesos actuales y los estados mentales inmediatos

Buscar explicaciones en el pasado suele ser más cómodo tanto para el terapeuta como para el paciente, pero es
mucho menos real, alentando así la pseudo mentalización entre ambos. La mejor manera de eludir esta dificultad
potencial es centrarse en la experiencia reciente del paciente o en la inmediatez de la situación en la consulta. Es
importante que la experiencia tenga una realidad mental para el paciente.

6. Iniciar un proceso de intervención gradual, partiendo de la validación empática

Trayectoria clínica de las intervenciones → Existen cuatro principios fundamentales para las intervenciones
clínicas en la MBT:
● Desde la narrativa a una perspectiva alternativa
● Espectro de intervención desde la “superficie” hasta lo más “profundo”
● Elección de la intervención determinada por el nivel de arousal
● Desde los eventos externos, al proceso de tratamiento actual y a la interacción paciente terapeuta
El objetivo general de desplazarse a lo largo de esta trayectoria es estimular un proceso terapéutico natural, poniendo
menos énfasis en el contenido y más en el proceso, en la medida en que terapeuta y paciente se mueven
flexiblemente en torno a estos puntos de anclaje. Las intervenciones que ayudan a estimular o mantener la
mentalización se hallan entrelazadas con este cambio gradual de foco durante una misma sesión. Estas se organizan
según su propensión a desencadenar más o menos ansiedad interpersonal, haciendo que el paciente se mueva desde la
introspección sentida con menos intensidad a la más intensa. La evaluación por parte del terapeuta del nivel de
arousal del paciente determina por dónde empezar en el espectro de la intervención.
La reflexión retrospectiva de los eventos externos permite mentalizar los eventos interpersonales sin excesivo peligro
de que se produzca una pérdida de la mentalización.

¿Qué tipo de intervención y cuándo?

Las intervenciones se pueden organizar en un espectro según su complejidad, profundidad e intensidad emocional:
● Validación empática → Reaseguramiento, apoyo y empatía.
● Mentalización básica media baja → Identificación del afecto y foco en el afecto
● Mentalización básica media alta → Clarificación, exploración y desafío
● Mentalización de la relación → Transferencia
En cuanto al “cuándo”,
● Ante la duda, empezar en la superficie, es decir, con la validación empática
● Moverse a niveles más profundos sólo después de haber llevado a cabo los pasos anteriores
● Si se corre el peligro de que las emociones se tornen abrumadoras, volver a la superficie
● El tipo de intervención está relacionado inversamente con la intensidad emocional
● La intervención deberá estar en consonancia con la capacidad de mentalización del paciente
La base de estas recomendaciones es que, generalmente, con los pacientes TLP, la capacidad de mentalizar es
inversamente proporcional a la estimulación de su sistema de apego. La activación de este inhibe la capacidad de
mentalización, las emociones se tornan abrumadoras, el self se fractura y es inevitable que aparezcan acciones
orientadas a restablecer una seguridad precaria y un sentido en el self.
Autolesiones e intentos de suicidio → Se recomienda seguir los principios mencionados anteriormente, aunque en
primer lugar, es importante definir el alcance de nuestra resonsabilidad:
 ● “No puedo evitar que te hagas daño o incluso que te quites la vida, pero podría ayudarte a comprender qué
es lo que intentas hacer y encontrar otras maneras de manejar las cosas.”
Desde el punto de vista de la mentalización, el principal propósito de las autolesiones y otras acciones similares es
mantener la estructura de self que sucede a la desestabilización repentina. La acción no se lleva a cabo para expresar
agresividad o para atacar a alguien, sino para gestionar la pérdida del apego, donde la integridad personal solo puede
restablecerse a través del cuerpo. De esta manera, se comienza con intervenciones empáticas y de apoyo:
● “Así que la situación se volvió insoportable en ese momento y no sabías que hacer. Debes haberte sentido
realmente mal, como para terminar haciéndote daño a ti mismo. Hablemos de cuándo empezó a ir mal”
Una vez se ha expuesto con suficiente detalle la narrativa del acto autodestructivo, debemos averiguar cuándo
empezaron los sentimientos que condujeron al acto, devolviendo al paciente al punto en que estaba claro que no
albergaba deseos de dañarse a sí mismo de un modo compulsivo. Es decir, rebobinamos y exploramos.
Si el paciente no quiere hablar del evento, la validación empática puede ayudar a establecer un sentimiento
compartido de lo difícil que resulta hablar de temas dolorosos y cómo esto puede generar de inmediato el sentimiento
ansioso de que las cosas empeorarán. Esto ayudará a mantener el arousal bajo y la sesión puede centrarse en hablar
de eso. El terapeuta se centra en cómo se sustenta la narrativa de las autolesiones.

Análisis funcional de la mentalización

1. Ayudar al paciente a explorar el contenido del evento autolesivo.
2. Buscar el punto de vulnerabilidad. Definir el contexto interpersonal. El objetivo es poder trabajar sobre
las primeras señales de alerta de que la conducta autodestructiva es inevitable. Si el paciente es capaz de
interpretar en sus inicios el colapso de la mentalización, existe la posibilidad de que mantenga la estabilidad
y un sentido coherente de agencia.
a. Investigar preguntando al paciente qué ocurría en su mente antes de que tuviese lugar el evento.
A menudo, el paciente no podrá recordar lo que desencadenó la reacción, después de todo, la
principal función de la reacción es eludir el evento detonante y las emociones que genera.
b. En ese caso, parar y rebobinar hasta el momento previo a la pérdida de mentalización.
c. Explorar hasta el punto en que la mentalización estaba teniendo lugar.
d. Realizar microsecciones de los estados mentales hasta llegar al acto autodestructivo.
e. Identificar, explorar y comprender las emociones que gradualmente estimulan la equivalencia
psíquica, el pensamiento teleológico y el modo simulado, constituye el núcleo del análisis
funcional de la mentalización.
3. Explorar problemas de comunicación e identificar los malentendidos o la hipersensibilidad. Moverse
continuamente alrededor del self y otros estados mentales.
4. Identificar el afecto
5. Explorar la motivación inconsciente
a. ¿Cómo entiendes lo que pasó?
b. ¿Quién estaba contigo en ese momento? o ¿en quien estabas pensando?
c. ¿Qué te pareció lo que dijeron ellos?
d. Si la alianza terapéutica es robusta, desafiar la perspectiva proporcionada por el paciente
6. Explorar las consecuencias de la acción y la cuestión de la eficacia de la conducta. El paciente va
aprendiendo de a poco que los sentimientos no son algo que surge espontáneamente, sino que son generados
por las interacciones con otras personas y por las interpretaciones que se dan a dichas interacciones.
7. Pedir al paciente que identifique cuándo le sería posible retomar el autocontrol.
 ❖ Apoyo, empatía y validación
El objetivo principal de la MBT es ayudar al paciente a permanecer alerta a sus propios procesos mentales y
centrarse más en el modo en que tanto él como los demás piensan y sienten en un momento dado. Con este objetivo,
el terapeuta necesita aprender más acerca de cómo el paciente se piensa y se experimenta a sí mismo en el mundo.
Eso requiere explorar el continuo el estado actual de su mente, al tiempo que ofrece su propia comprensión del
estado mental del paciente. La tarea es desarrollar un proceso conjunto de comparación de estados mentales,
interesándose en los detalles, cuestionando las diferencias y los matices y manteniendo así, durante todo el
tratamiento, el foco en la mentalización.
La habilidad del paciente para atender “sobre la marcha” a los estados mentales, tal y como ocurren, necesita ser
cada vez más automática en él. La incertidumbre acerca de los estados mentales, ya sean propios o ajenos, ha de
tornarse más explícita. Con este fin, la mente del terapeuta debe “abrirse” al paciente. Por ejemplo, si el paciente
pregunta nuestra opinión, deberíamos dar una explicación clara de cómo hemos llegado a albergar dicha opinión y de
las incertidumbres que pueda generarnos nuestro punto de vista. Que el terapeuta admita que su perspectiva u
opinión anterior estaba equivocada es una forma valiosa de estimular la mentalización del paciente y de mostrarle
respeto interpersonal. Esto “modela” la reflexividad y le permite reconocer que el hecho de que una mente cambie a
otra mente no supone humillación, sino algo constructivo que permite desarrollar la relación.

Técnicas que favorecen la mentalización

● Motivación
La motivación para cambiar y el entusiasmo por el tratamiento son muy variables con el TLP. Como terapeutas,
tenemos que estar constantemente alerta a las disminuciones en la motivación y alterar, en consecuencia, nuestra
interacción con el paciente. Generalmente, la motivación del paciente es inversamente proporcional a su nivel de
agitación y distrés emocional. Para mantener la motivación podemos:
➢ Demostrar apoyo, confianza y empatía mientras se explora la mente del paciente.
➢ Modelar la reflexividad.
➢ Identificar la discrepancia existente entre el self ideal y la experiencia del self, o dicho de otro modo, “cómo
eres en comparación con quién te gustaría ser”.
➢ “Fluir con el cambio” o “enfrentarse a la resistencia”.
➢ Reevaluar las ganancias e identificar áreas problemáticas permanentes.
➢ Subrayar las competencias y atender a las fortalezas de la mentalización.
Es natural que, al principio del tratamiento, el paciente no busque cambiar. El terapeuta debe conducir
progresivamente al paciente hacia un proceso de cambio. Sin embargo, este debe ser acordado por ambos. En primer
lugar es necesario ponerse del lado del paciente para tratar de ver las cosas desde su punto de vista. Esto es algo que
se lleva a cabo reflexionando desde la posición del paciente, y luego, mediante una respuesta completamente
empática a sus problemas. Se trata de validar, encontrando un área de coincidencia.
Se recomienda la revisión periodic de los objetivos de la terapia. El paciente tiene que experimentar que el
tratamiento es relevante para sus necesidades y percibir que el terapeuta presta atención a sus preocupaciones.

● Aseguramiento y apoyo
El aseguramiento y el apoyo se basan en escuchar sin juzgar, y abstenerse de conjeturar cómo se siente un paciente,
mientras se mantiene una actitud positiva y esperanzada. El cuestionamiento positivo y confiado infunde confianza al
paciente y le demuestra nuestro deseo de conocer y entender sus problemas. Para ello, tendremos que “comprobar”
continuamente nuestra comprensión: “Como lo entiendo, lo que me estás diciendo es… ¿Es eso correcto?”
Los principio que guían esta actitud son:
➢ Respeto por la narrativa y la expresión del paciente.
➢ Actitud positiva/esperanzadora, pero interrogativa.
➢ Demostración del deseo de entender.
➢ Curiosidad genuina.
➢ “Chequeo” constante de nuestra comprensión.
➢ Aclarar el impacto emocional de la narrativa, basándose en el sentido común y en la experiencia personal.
➢ No actuar en lugar del paciente, sino promover su responsabilidad.

● Empatía y validación empática

La relación terapéutica es una relación investida emocionalmente en la que la representación del estado mental de la
otra persona está estrechamente ligada a la representación del estado mental de uno mismo. Esto no significa que
sean idénticas, pero sí que son altamente dependientes entre sí, y que es muy probable que el cambio en el estado
mental de uno vaya asociado a un cambio en el estado mental del otro.
Cuando dos mentes experimentan que tienen pensamientos y sentimientos superpuestos, tiene lugar la empatía. Por
el contrario, cuando dos mentes experimentan que albergan exactamente los mismos pensamientos y sentimientos, se
asume que el self y el otro se fusionan inconscientemente, lo que llamamos difusión de la identidad.
La empatía se compone de interés, reflexión, recapitulación del diálogo, respeto y normalización de las declaraciones
en el contexto de la experiencia pasada y presente.

● Identificar y explorar la mentalización positiva

Las actitudes positivas del terapeuta instilan esperanza en el paciente. El uso apropiado del elogio crea, en el marco
de la terapia, una atmósfera de confianza. El terapeuta MBT debe permanecer alerta a los ejemplos de que el paciente
está manejando sus emociones de manera constructiva, expresándose de modo adecuado y eficaz y demostrando su
capacidad para negociar un problema interpersonal complejo. El principio a seguir es la utilización juiciosa del
elogio para resaltar la mentalización positiva y explorar sus efectos beneficiosos.
Rellenos no mentalizadores → Incluye las explicaciones trilladas, las declaraciones aprendidas, las suposiciones,
los absolutos, las racionalizaciones, etc. No ayudan a desarrollar relaciones constructivas y satisfactorias, ni
incrementan la comprensión de las situaciones ni de nosotros mismos, por lo que deben ser identificados y abordados
en el momento en que aparecen. La autora describe cómo “las características femeninas valoradas cultural, social y
económicamente se relacionan con la maternidad: lactancia del niño, restauración del hombre”.

❖ Clarificación, elaboración del afecto, foco afectivo y desafío

● Clarificación
Significa “ordenar”, dar significado y contextualizar la conducta que ha desembocado en un fallo de la
mentalización. La clarificación amplía lo que el paciente está diciendo, minimiza la ofuscación y reduce la
ambigüedad y los malentendidos. En gran medida, lo que hace el terapeuta es estimular al paciente para que se
aclare.
Para “poner orden”, deben establecerse los hechos importantes, así como su relación con los sentimientos
subyacentes identificados. Se debe establecer, momento a momento, el proceso mental que dió lugar a la acción. A lo
largo de este proceso, el terapeuta debe permanecer alerta a cualquier posible fallo en la comunicación que indique
un problema en la comprensión de los otros. Cuando un problema se torna evidente en la historia, el terapeuta
pregunta y busca una perspectiva alternativa. Formular preguntas abiertas y poner el foco, momento a momento, en
los eventos, son técnicas comunes de clarificación.
 ● Elaboración del afecto
La elaboración del afecto exige que el terapeuta explore empáticamente el estado de los sentimientos del paciente.
Antes de poder hacer esto como parte del proceso integral de la psicoterapia, es imprescindible que el paciente haya
entendido la importancia de los sentimientos como fuentes de información y su íntima conexión con la
mentalización. Recomendaciones:

➢ Normalizar siempre que sea posible

“Dada tu experiencia, no es extraño que sientas…”
Las emociones son algo normal, y normalizar los sentimientos siempre que sea posible supone que los pacientes
empiezan a considerarse a sí mismos menos “raros”. Cuando los sentimientos son sostenidos en el modo de
equivalencia psíquica, cuestionamos su veracidad y los trabajamos con una actitud de “no saber”. Esto recuerda al
paciente que, si bien los sentimientos no son hechos, son experiencias útiles, pero solo porque sentimos que alguien
piensa algo no significa que realmente lo esté pensando.

➢ Identificar, nombrar y contextualizar la emoción. Es decir, usar el etiquetado

Muchos pacientes con TLP tienen dificultades para nombrar las emociones. Su falta de descriptores para comunicar
sus estados emocionales limita sus interacciones, reduce sus posibilidades de verse tranquilizado por otra persona
que entienda cómo se sienten, e incide negativamente en el desarrollo de meta-representaciones contextuales de su
estado interno. Para que la tranquilización tenga lugar, la otra persona tiene que responder de una manera
contingente, algo sumamente difícil cuando el individuo es incapaz de describir de manera precisa y eficiente cómo
se siente.
Con el fin de abordar el problema inmediato que supone para los pacientes describir sus estados internos actuales, la
MBT focaliza en detalle las experiencias de la sesión en sí, así como los efectos en los sentimientos que el paciente
experimenta en diferentes contextos y en momentos diferentes. Si bien la MBT se enfoca en el “aquí y el ahora”, es
necesario evocar los sentimientos experimentados en “el allí y el entonces”, aunque sea solo para ilustrar el principio
de que los sentimientos intensos interrumpen la mentalización.

➢ Explorar la ausencia de emociones motivadoras

La negatividad y la desesperanza constantes agotan a los demás, incluidos los terapeutas. La MBT plantea dos
posibles intervenciones para afrontar esta situación: focalizarse en el afecto del problema o desafiar la posición
fija en el polo afectivo.

➢ Identificar las estados emocionales híbridos

El terapeuta debe ser sensible a las emociones expresadas abiertamente que enmascaran otros sentimientos.

● Foco afectivo
El foco afectivo se refiere a la atmósfera compartida entre paciente y terapeuta que se manifiesta durante la sesión.
Es algo que si bien resulta evidente en el dominio interpersonal, permanece no expresado. Es un aspecto implícito de
la mentalización. Se trata de explicitar una mentalización implícita. Vinculamos el estado afectivo actual al trabajo
terapéutico en el marco de la sesión misma. Así, se busca aumentar la complejidad, profundidad e intimidad de la
relación, mientras se manejan los afectos interpersonales asociados y se preserva la mentalización.
El foco en el afecto nos indica que compartir los aspectos emocionales de las relaciones personales no tiene porqué
ser inseguro y también permite comprobar la comprensión personal que se tiene de un determinado elemento de la
relación. La confianza epistémica se ve reactivada.

● Desafío
Pueden ser declaraciones contrarias a la lógica, comentarios extravagantes, o un comentario sincero y justo. El
objetivo es interrumpir de manera abrupta la no mentalización, aunque sea sólo provisionalmente. Esto sorprende la
mente del paciente, conduce su mente a un proceso más reflexivo cuando ninguna otra intervención ha tenido éxito.
Si se interrumpe la no mentalización como resultado de la intervención, se pide al terapeuta que mantenga la sesión
“congelada”, o de lo contrario, la no mentalización se reanudará en breve.
Se utiliza principalmente cuando el paciente está en un modo simulado persistente. Las principales características de
un desafió son:
● Imbuido de empatía
● Carente de juicios
● Inesperado, inusual,, sorprendente
● Al margen de dialogo terapéutico habitual
● Apunta hacia el afecto utilizando la validación empática con mayor frecuencia que la cognición
● Trata de estimular la reflexión

❖ El foco relacional de la mentalización

Existen razones de peso para utilizar la relación paciente-terapeuta como vehículo para llevar a cabo un escrutinio
cuidadoso del tratamiento de las personas con trastornos de la personalidad.
1. El apego y el dominio interpersonal están a la raíz del funcionamiento de la personalidad y de sus
trastornos.
2. La estrategia de la evitación interpersonal puede convertirse en una respuesta a las relaciones dolorosas
experimentadas por las personas con TLP.
3. Los estudios de los resultados de todos los tratamientos muestran que las relaciones íntimas son un
problema para las personas aquejadas de TLP. Existen evidencias de que podría lograrse una mejoría más
importante que la ya obtenida con la MBT si nos centrasemos más en las relaciones.
4. Se sabe que la propia relación clínica y los sentimientos del terapeuta generados durante el tratamiento
causan problemas considerables a los servicios de salud.

● Indicadores transferenciales
Los indicadores transferenciales son intervenciones que vinculan el contenido y el proceso de la sesión con la
relación entre el terapeuta y paciente (movimiento interno) o con la vida externa del paciente (movimiento externo),
si bien carecen de suficiente profundidad y complejidad para mentalizar la relación.
El objetivo de los indicadores transferenciales es mover la terapia hacia el “aquí y el ahora” de las interacciones
interpersonales, identificar los patrones de apego y sus consecuencias. Estas intervenciones son siempre actuales,
haciendo referencia ya sea al exterior como al interior de la relación terapéutica.

● Mentalización integradora
Se trata de recomponer, más allá de la clarificación, el rompecabezas de la narrativa del paciente. Conlleva una
extensa elaboración de la experiencia que describe el paciente, mediante:
1. Clarificación y elaboración de la emoción y la experiencia.
2. Identificar un fallo en la mentalización y alentar la mentalización activa en torno al mismo tema.
3. Presentar una visión o perspectiva alternativa.
El objetivo es elaborar junto al paciente los eventos en términos del proceso mental y tratar de analizar brevemente
con el paciente el modo en que interactúa o se relaciona.
 ● Mentalizar la transferencia o mentalizar la relación
Nos centramos en la relación terapeuta-paciente en la esperanza de que la discusión sobre esa relación contribuya al
bienestar del paciente. Se trata simplemente de aludir a un fenómeno actual y desconcertante, que genere curiosidad
y, requiera reflexión y contemplación, los cuales forman parte de nuestra actitud indagadora general, destinada a la
recuperación de la mentalización.
El objetivo es crear una perspectiva alternativa, centrándose en la atención que deposita el paciente en otra mente (la
del terapeuta) y asistirle en la tarea de contrastar la percepción que tiene de sí mismo con el modo en que es
percibido por otras personas. La razón que hay detrás de esto es, como siempre, alentar la mentalización.

Indicadores para metalizar la relación

Existen una serie de indicadores que sugieren que el terapeuta debe abordar la mentalización de la relación:
● Interrupción repentina, durante la sesión, del proceso de mentalización.
● Las estrategias de apego se tornan evidentes.
● Sentimiento persistente de contrarrelación.
● Bloqueo de la interacción paciente-terapeuta.
● El paciente describe la experiencia inmediata del terapeuta.

Proceso de mentalización de la relación

1. Validar la experiencia transferencial
2. Explorar la relación actual para identificar los eventos ocurridos durante la sesión que generan la
“transferencia” de sentimientos.
3. Aceptar y explorar la actuación.
4. Colaborar para llegar a una comprensión.
5. Presentar una perspectiva alternativa/adicional.
6. Monitorizar y explorar la reacción del paciente a la nueva comprensión.

Mentalizar la contrarrelación o mentalizar los sentimientos en el terapeuta

Mentalizar explícitamente la experiencia del terapeuta en relación con el paciente es una parte importante del proceso
interpersonal de la MBT. Se consideran componentes de la mentalización de la contratransferencia:
● Monitorizar los estados de confusión y perplejidad.
● Compartir la experiencia del no saber.
● Eludir la omnipotencia terapéutica.
● Atribuir los sentimientos negativos a la terapia y a la situación actual y no al paciente o al terapeuta.
● Aspirar a alcanzar una comprensión de la fuente de la negatividad o de la preocupación, etc.
● Anticipar la respuesta o reacción del paciente.
● Marcar nuestra propia declaración.
● No atribuir al paciente lo que uno experimenta.
● Mantener en mente nuestros objetivos: recuperar nuestra propia mentalización, identificar la interacción
emocional que afecta la relación terapéutica y enfatizar que las mentes influyen en las mentes.

❖ Mentalización de familias
Cuando una persona es diagnosticada de un trastorno límite de la personalidad, suele obviarse el efecto del
diagnóstico en sus cuidadores. Los cuidadores o familia de las personas con TLP pueden tener necesidades que son
equivalentes cuanto menos, a las familias y los cuidadores de personas con otros problemas graves y crónicos de la
salud mental.
Curso de 5 módulos:
1. Introducción al TLP → ¿Que es el TLP?, causas del TLP: neurología,, desarrollo, entorno, etc.
2. Mentalización → ¿Qué es la mentalización?, identificación de la no mentalización.
3. Mindfulness y gestión emocional → ¿Qué son las emociones?, gestión emocional para familias,
mindfulness.
4. Habilidades de validación → Entender la empatía y la validación.
5. Solución de problemas → Definir el problema, generar potenciales soluciones, seleccionar y planificar una
solución, implementar y monitorizar la solución.
Métodos → Psicoeducación, exploración, role-play, hojas de trabajo y ejercicios, vídeos, identificación de las
habilidades usadas en las sesiones.

❖ Mentalización en el sistema
Características del sistema mentalizador
● Relajado y flexible, no está confinado a un punto de vista.
● Puede ser lúdico, con un humor que no hiere ni distrae, sino que propicia la implicación.
● Capaz de resolver problemas a través de la negociación entre las perspectivas de los otros y las propias
● Aboga por que cada uno describa su experiencia, en lugar de definir la experiencia o las intenciones ajenas
● Promueve la responsabilidad individual por la propia conducta y no el sentido de que es algo “que sucede”
● Muestra curiosidad acerca de las perspectivas de otras personas, y espera que el punto de vista propio sea
ampliado por las opiniones ajenas

Sistemas sociales desorganizados no mentalizadores

● Los sistemas sociales que generan miedo e hiperactivan el apego pueden destruir las capacidades cognitivas
de orden superior y forzar al sistema a retornar a modos prementalizadores de pensamiento social
● Tales sistemas sociales pueden reforzarse a sí mismos y ser, por lo tanto, muy estables en su inestabilidad
● Socavan el mecanismo social que podría alterar su carácter: la colaboración humana, o la negociación y la
creatividad.

Sistemas sociales en modo simulado

● Las ideas no pueden conectar la realidad interior y la exterior, el mundo mental está disociado de la realidad
exterior.
● Lo que piensan y sienten las personas puede no acarrear consecuencias, lo que lleva a una existencia social
vacía y carente de sentido.
● Hay un egoísmo y un egocentrismo extremos que emergen a partir de la irrealidad de todo aquello que no
sean nuestros propios pensamientos y sentimientos.
● La irrealidad de la experiencia posibilita que se mantenga la agresión interpersonal y el daño deliberado
porque no se siente que existan otras mentes y tampoco se siente que la mente sea contingente con la
existencia continuada del self físico.

Sistemas de equivalencia psíquica

● La realidad mental y la realidad exterior se confunden, de tal manera que los pensamientos internos tienen el
mismo poder que la realidad exterior.
● Los pensamientos son reales y, en consecuencia, han de ser controlados.
● Hay soluciones singulares a la realidad social, no existen formas alternativas de ver las cosas, intolerancia a
las otras perspectivas.
● Los modelos de la mente son simples, esquemáticos y se mantienen con rigidez, lo que conduce a actos
movidos por el prejuicio.
● Las ideas negativas (amenazas) se vuelven aterradoras.

Sistemas de modo teleológico

● La única conducta significativa es la que comporta un cambio físico.
● Actos de daño físico: se considera que la agresión es legítima.
● Exigencia de demostraciones físicas de las intenciones ajenas: pago, actos de sumisión, justicia retributiva.