Problemas de conducta infanto-juveniles:

Estrategias eficaces de intervención (I)

Estrella Romero (estrella.romero@usc.es)

Departamento de Psicología Clínica y Psicobiología
Universidad de Santiago de Compostela

Los comienzos….

UNDERISK: UNIDAD DE INVESTIGACIÓN EN LAS CONDUCTAS DE RIESGO

Y LOS TRASTORNOS EN EL DESARROLLO

1
 ¿De qué estamos hablando?

- “Problemas de conducta”, “conductas externalizantes”,

“conducta perturbadora”, “conducta antisocial”
Comportamientos que chocan con normas
establecidas en el entorno inmediato o en el entorno
social más amplio, y/o que no respetan derechos de los
demás
- Pueden ser conductas transitorias, leves, moderadas
-O pueden constituir todo un “trastorno”, de acuerdo
con las clasificaciones psicopatológicas usuales

Trastorno oposicionista-desafiante
DSM Trastorno disocial/trastorno de conducta
TDAH

Trastornos externalizantes infanto-juveniles en el DSM 5

- Los trastornos externalizantes tienen su centro en la sección

“Trastornos disruptivos, de control de impulsos y de conducta”

-Característica definitoria: problemas de autocontrol de emociones y conductas

… Y violación de derechos de otros/confrontación con normas

-En su base, dimensiones de personalidad relacionadas con la impulsividad

y la desinhibición

- Importancia de frecuencia, persistencia (tiempo) y generalización (situaciones)

… Y también disfunción en relación a lo habitual en relación con

género, edad y cultura

2
 Trastornos externalizantes en DSM 5

TRASTORNO OPOSICIONISTA DESAFIANTE

Diferencias respecto a
antiguos criterios:

1) Síntomas agrupados en tres tipos:

- Irritabilidad
- Conducta desafiante
- Conducta vengativa

2) Trastorno de conducta (disocial)

NO es criterio de exclusión

3) Intento de clarificación en torno

a la edad (mayores y menores de 5
años)
4) Grados de severidad (a cuántas
situaciones afecta)

Trastornos externalizantes en DSM 5

TRASTORNO DE CONDUCTA (DISOCIAL)

- Criterios (3 de 15) en 12 meses, y al menos uno en los últimos seis meses

-Agresión a personas o animales (intimidar, peleas, armas,

crueldad, agresión sexual)
- Destrucción de la propiedad (incluyendo incendiarla)
- Engaño y robo (en casas, coches, hurtos)
-Violaciones severas de las normas (escaparse de casa,
absentismo escolar antes de 13 años)

-Se mantiene la distinción “de inicio en infancia” (antes de 10 años)

e “inicio en la adolescencia”
¡Importancia de las tipologías atendiendo a
diferentes trayectorias de evolución!
Trayectoria “persistente” TERRIE MOFFITT
frente a
Conducta disocial “limitada a la adolescencia”

3
 Trastornos externalizantes en DSM 5
TRASTORNO DE CONDUCTA (DISOCIAL)

- Puede aparecer en preescolares, aunque comúnmente más tarde

-Los problemas oposicionistas-desafiantes son con frecuencia

precursores del trastorno de inicio en la infancia
- Puede darse en adultos, pero raramente empieza después de
los 15 años
- Generalmente aparecen antes los síntomas más leves (engaños,
Pequeños robos), con progresión posterior.

A veces aparecen síntomas graves desde el principio

-En adultos puede evolucionar a patrón de personalidad antisocial

El especificador “Con limitadas emociones prosociales”, un nuevo desafío en

la psicología clínica infanto-juvenil
-Trastorno de conducta “con limitadas emociones prosociales” en DSM 5

1) Ausencia remordimiento o culpa

Criterios que
2) Falta de empatía evocan la figura
del psicópata
3) Despreocupación por
rendimiento -Conductas más severas
y peor pronóstico
4) Afecto pobre: No expresa
sentimientos ni muestra sus -Más agresión (sobre
emociones, o lo hace de todo proactiva)
manera pobre o superficial
(p.ej., las emociones expresadas
no son consistentes con los -Relación con
actos; cambia de estado emocional personalidad antisocial
rápidamente), o con la intención de adulta
intimidar a los demás

4
 Trastornos externalizantes en DSM 5

Además de estos trastornos (que son típicamente los “externalizantes”)

TRASTORNO DE DESREGULACIÓN DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ÁNIMO
-Explosiones de ira
recurrentes y severas

-Tres veces o más a la

semana durante un año

-Entre esas rabietas,

animo irritable, enfadado

Trastornos externalizantes en DSM 5

TRASTORNO DE DESREGULACIÓN
DISRUPTIVA DEL ESTADO DE ÁNIMO

Intentos (resbaladizos) de diferenciación respecto a bipolar y a

oposicionista-desafiante

- Respecto a bipolar: Síntomas menos episódicos, más crónicos

-Respecto a oposicionista, el de desregulación se supone más

severo

Controversia: Medicalizar las rabietas, que son parte habitual

del desarrollo en la niñez

10

5
 Trastornos externalizantes en DSM 5

Y estrechamente ligado a los trastornos clásicamente llamados “externalizantes”

TDAH

11

TDAH
Algunas diferencias respecto a versiones anteriores del DSM

Se incluyen ejemplos para facilitar aplicación en adultos

(perder las llaves, olvidar citas, llegar tarde,
ser incapaz de concentrarse para para preparar informes largos…)

Los síntomas deben haber empezado antes de los 12 años (no de los 7)

Se permite diagnóstico comórbido con TEA

Umbral diagnóstico diferente para niños (seis criterios) y adultos (cinco)

Incluido con los trastornos del neurodesarrollo

12

6
 ¿CATEGORÍAS Y/O DIMENSIONES?

Aunque los criterios DSM tienen su utilidad en ámbitos

clínicos a efectos de clasificación y comunicación entre
profesionales, su utilidad práctica en el ámbito de la
evaluacíón y la intervención infanto-juvenil ha sido muy
cuestionada:
- Arbitrariedad de los puntos de corte
- Impresión “todo” o “nada” (no se tiene en cuenta la variabilidad que existe
bajo el criterio clínico)
- Falta de adecuada atención a peculiaridades por género y edad
- Falta de sensibilidad a las variaciones de comportamiento infantil en
diferentes contextos (casa, escuela…)

Visiones dimensionales, más útiles para la intervención

Ej. MODELO ASEBA (CBCL, TRF… de Achenbach)

13

Laura, CBCL (escala calificación padres)

PROB. SOCIALES PROB. ATENCIÓN

14

7
 Laura, TRF (escala calificación profes)

PROB. ATENCIÓN

AGRESIVIDAD

Prob. Sociales (limítrofe)

15

Laura,TRF, Pre-postest y seguimiento

(T1, T2 y T3)

16

8
 OTROS
INSTRUMENTOS
DIMENSIONALES

17

Más recientemente

18

9
 ¿Son problemas frecuentes?
Las tasas de prevalencia son muy variables (edad, género,
contexto social, técnicas de evaluación …)
Trastorno oposicionista-desafiante 6-12%
Trastorno disocial/trastorno de conducta 2-4%
TDAH 5-10%
En educación primaria

Las tasas tienden a aumentar en la

adolescencia:

15% Oposicionista-Desafiante
6-12% Trastorno disocial

Y son un problema social y de salud de primer orden

Los problemas de conducta perturbadora
son uno de los más importantes desafíos
en la clínica:
Más de la mitad de las consultas en el
tratamiento infanto-juvenil en España son
problemas de comportamiento perturbador

19

Problema muy relevante…

Pero también muy HETEROGÉNEO

Muchos intentos por clasificar, ordenar, establecer “tipos”

Conductas “reactivas” vs. “proactivas”

“Abiertas” vs. “encubiertas”
“Solitarias” vs. “grupales”
“Agresivas” vs. “no agresivas”

Sin embargo, la distinción que se ha

mostrado más relevante tiene
que ver con la edad de inicio

20

10
 Un punto importante: Los estudios longitudinales fueron aportando evidencia
de que era necesario distinguir dos patrones:

“Inicio adolescente”

“Inicio temprano”

¡Determinantes, desarrollo
y pronóstico muy diferente!

Distinción, como vimos, incorporada

al DSM

21

PROBLEMAS DE CONDUCTA
DE INICIO ADOLESCENTE
-Son extremadamente frecuentes, hasta el punto de que se les
ha considerado “normativos”

22

11
 PROBLEMAS DE CONDUCTA
DE INICIO ADOLESCENTE
Madurez biológica
+
Falta de acceso a roles adultos

Moffitt, 1993
Expresión de autonomía
Definición de identidad

Conducta antisocial

ADOLESCENCIA

23

Problemas de conducta de inicio temprano

TRAYECTORIAS DESADAPTATIVAS
DE ALTO RIESGO

Comienzan pronto, responden a muchos factores

encadenados y son resistentes al tratamiento
una vez que se cronifican

MÚLTIPLES MODELOS EXPLICATIVOS

Moffitt, 1993
Cada uno subraya un tipo de factores
Patterson et al., 2001
Pero todos proponen un esquema semejante
Coie, 1996

24

12
Estrés familiar
Conflicto pareja 1. Psicopatología del desarrollo y PC
Dificultades económicas de inicio temprano

Aislamiento social
Psicopatología parental ¿Cómo se desarrollan los PCIT?

Irritabilidad
Problemas de atención
Impulsividad
Necesidad de estimulación

Temperamento
difícil
Relaciones “COERCITIVAS”
x
Prácticas
educativas
familiares

Inconsistencia,
Hostilidad
Escasa expreisón de afecto
Bajo apoyo del desarrollo
cognito-emocional

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¿Cómo se desarrollan los PCIT?

CICLOS DE LA COERCIÓN (=COACCIÓN)

- Coacción mutua: A veces “vencen” los niños, a veces los “padres”

- Pero a través de interacciones hostiles, que van escalando
-Patterson: este es el “entrenamiento básico” (para hijos y para
padres) en los PC

26

13
 1. Psicopatología del desarrollo y PC
de inicio temprano

¿Cómo se desarrollan los PCIT?

CICLOS DE LA COERCIÓN (=COACCIÓN)

Comienzo del proceso

Sara, Bueno, pero La niña sale reforzada, sin
No quiero pronto vamos tener que recoger los
recoge los (lloriqueo) juguetes.
juguetes a cenar
El padre sale reforzado, ya
que la niña deja de llorar

Escalada del proceso

¡Los vas a
Te dije No, no me recoger AHORA!
(Agarra a Sara y La niña obedece
que da la gana
recogiera (escupe al
la hace recoger El padre sale reforzado
los juguetes)
s los padre) con su conducta
juguetes agresiva

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Desadaptación
Irritabilidad
Problemas de atención
Escolar
Impulsividad -Dificultades de control
Necesidad de estimulación por parte de profesores Dificultades de
-Fracaso escolar relación con otros niños
-Malas relaciones familia- -Agresividad
Temperamento escuela -Rechazo por parte de otros niños

difícil
Dificultades en el desarrollo
x cognitivo-emocional
Prácticas -Autocontrol
educativas -Demora de la gratificación
-Manejo de la frustración
familiares -Identificación y regulación de emociones
-Resolución no impulsiva de problemas
Inconsistencia, - Tener en cuenta la perspectiva de los demás
hostilidad - Habilidades sociales

Relaciones “COERCITIVAS”

PROBLEMAS DE CONDUCTA

28

14
 Con este trasfondo: ¿Qué intervenciones
funcionan?

Intervenciones desde el ámbito

familiar

29

Intervenciones familiares

“Entrenamiento de padres/madres”… la intervención “por excelencia”

-Desde los años 60, los padres/madres como “mediadores” en la terapia
de múltiples problemas infantiles
-Desde los años 70, auge de los enfoques grupales
- Y van generándose “programas”

Intervenciones estructuradas, manualizadas

De entre 6 a 14 sesiones (generalmente 90 minutos semanales)
A veces aplicados en contextos CLÍNICOS
A veces en contextos ESCOLARES o CENTROS SOCIALES

Especialmente cuando el fin es preventivo

Promueven colaboración con profesores y servicios sociales
Normalizan problemas, evitan estigmatización

30

15
 Intervenciones familiares

“Entrenamiento de padres/madres”…”

TIPOS SEGÚN ORIENTACIÓN TEÓRICA

TRADICION CONDUCTUAL
-Objetivos muy claramente definidos:
Desarrollar estrategias para potenciar conductas positivas
a través de interacción gratificante, reforzamiento y atención positiva
Estructurar adecuadamente el contexto (instrucciones, límites)
Desarrollar estrategias para afrontar el comportamiento
problemático

- Técnicas de entrenamiento
Instrucción (no sólo en técnicas, también en principios)
Modelado (también audiovisual)
Ensayo en sesión y en el entorno natural (tareas para casa)

31

Intervenciones familiares
“Entrenamiento de padres/madres…”
TIPOS SEGÚN ORIENTACIÓN TEÓRICA
TRADICION CONDUCTUAL

-Cada vez más, se introducen componentes cognitivos

Autocontrol y afrontamiento al estrés

Resolución de problemas

-Ejemplo representativo de orientación más puramente conductual:

Programa de entrenamiento para padres de
Barkley (1986)

-Ejemplo representativo de orientación más cognitiva:

I can Problem Solve (ICPS) for Families (Shure y Spivack, 1978)

32

16
 Intervenciones familiares
“Entrenamiento de padres/madres”…”

TIPOS SEGÚN ORIENTACIÓN TEÓRICA

TRADICION “DEMOCRÁTICA” O “BASADA EN LAS RELACIONES”

-Importancia a la comunicación, basados en enfoques humanistas
(Rogers) y adlerianos
- Énfasis en empatía y cooperación entre padres e hijos
-Escucha activa, “mensajes yo” y métodos de “no perder” (no lose)
-Las motivaciones de los niños como elemento crucial a considerar

Ejemplo representativo:
Systematic Training for Effective Parenting (STEP)

Traducido al español: PECES

Padres Eficaces con Entrenamiento Sistemático

33

Cada vez más frecuentes

Las aproximaciones
MIXTAS
(Unir principios
conductuales con
ingredientes relacionales)

34

17
 Intervenciones familiares
“Entrenamiento de padres/madres”…”

FORMATOS DE APLICACIÓN

Individual (facilita intervenciones ajustadas a necesidades

más específicas)

Grupal (cada vez más frecuente…)

Eficiencia (costes-beneficios)
Normaliza problemas, menos estigmatización
Reduce aislamiento, crea clima de apoyo mutuo
Facilita debate y reflexión para potenciar el cambio
Contexto óptimo para practicar habilidades de interacción

Autoadministrado
A través de Internet (escasos estudios de evaluación)

35

PRINCIPIOS Y TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COMÚNMENTE

UTILIZADAS EN LAS INTERVENCIONES SOBRE FAMILIAS DE NIÑOS
CON PROBLEMAS DE CONDUCTA

36

18
 ATENCIÓN DIFERENCIAL Y REFUERZO SOCIAL COMO PRINCIPIOS
BÁSICOS

Puntos de partida

Un refuerzo positivo inmediato aumenta la probabilidad de

que se repita un comportamiento

La atención (particularmente de los padres/madres) es un

reforzador muy poderoso en niños
CONDUCTA CONDUCTA
APROPIADA INAPROPIADA
PRESTAR + -
ATENCÍON ATENCIÓN “La trampa de la
(Aumenta la POSITIVA crítica”
probabilidad de la “Pillar al niño
conducta) siendo bueno”

NO PRESTAR - +
ATENCIÓN Indiferencia ante IGNORAR
(Disminuye la las buenas
probabilidad) conducta

37

¡¡EL REFUERZO SOCIAL DE LAS CONDUCTAS POSITIVAS ES

CLAVE PARA ROMPER LOS CICLOS DE LA COACCIÓN!
-Un primer paso: Aprender a prestar atención a CONDUCTAS concretas,
evitando etiquetas generales: “Sara es una niña terca”, “Lucía es vaga”,
“Martín es desobediente”… ¡Centrase en comportamientos específicos!
-Incluso los niños con más problemas de conducta presentan “excepciones”,
comportamientos apropiados por simples que parezcan: Es necesario
“Pillar a los niños siendo buenos”

-Características del refuerzo social eficaz:

- Inmediatez (5 a 10 segundos)… En todo caso, ¡mejor tarde que nunca!

- Los “elogios etiquetados” (“Qué bien que terminaste los deberes antes de la cena””)
son más eficaces para cambiar el comportamiento que los “no etiquetados”
(“Muy bien”, “Buen chico”)… Aunque estos son beneficiosos para la autoestima

- Evitar combinar elogios y críticas (muuuy tentador)

- Reforzar prequeños progresos… No reservar el elogio para lo perfecto

- Entusiasmo y gestos no verbales deben acompañar

-El elogio debe formar parte de la comunicación familiar…¡Autoelogiarse!

38

19
 FAQ y resistencias habituales de los padres ante la propuesta de la
atención diferencial y el elogio

“Los niños tienen que saber cómo comportarse. No tengo que elogiarlo
todos los días por hacer los deberes o compartir los juguetes”

“¿Estamos volviendo a los niños consentidos con tanto elogio?

“Entiendo que si mi hija tiene un 10 en matemáticas tenga que elogiarla…

¿no deberíamos reservar tanto elogio para lo que realmente es destacable?”

“Me es difícil elogiar, sin más. Cuando hace algo bien, siempre hay cosas
que mejorar y así se lo digo para la próxima vez. ¿Por qué hay problema
en esto?”

“Mi hijo no da más que problemas. No puedo elogiarlo hasta que cambie
de actitud”

“No me sale con naturalidad… acaba saliéndome muy artificial”

“Mi niña rechaza los elogios.. No se cree lo que te digo. No le gusta
que la elogien”

39

LA EXTINCIÓN, OTRO GRAN PILAR EN LOS PROGRAMAS

DE ENTRENAMIENTO DE FAMILIAS

- Privar de atención a los comportamientos perturbadores POCO IMPORTANTES

(comportamientos menores que son irritantes): pataletas, protestas, lloriqueos…
- Instrucciones básicas para una buena aplicación de la extinción:
- No prestar atención implica un adecuado comportamiento no verbal (evitar contacto físico y
visual, por ejemplo)
- El adulto continuará con su actividad e incluso podrá moverse a otro lugar cercano… pero
volviendo inmediatamente con el niño una vez que la conducta remita

- Es importante que la extinción se combine con la distracción y con el refuerzo positivo de

conductas alternativas (también reforzamiento diferencial a hermanos, por ejemplo)

- Consideraciones a tener en cuenta

- El comportamiento empeora en un principio
- Las otras personas próximas tienen que ignorar también

40

20
 FAQ y resistencias habituales de los padres ante la propuesta de la
extinción

“Cuando no le hago caso la cosa va a peor y se me echa encima y me sigue

por todas partes gritando. A veces acaba rompiendo algo. Me vuelvo loca
y luego exploto”

“Intenté ignorar las rabietas, pero todos los niños del parque le prestan atención y
en casa mi madre no quiere ignorar la conducta de Álex: ¿de qué vale que yo no
haga caso?”

“Puestos a ignorar, decidí ignorar al límite. Me tenía harto después de pedirle

mil veces que se pusiera las deportivas y Javier haciendo el tonto quitándose los
cordones. Le dije “Si no te pones las zapatillas me voy sin ti al partido”. No se las
puso, así que salí, cogí el coche y me fui. Volví al cabo de un rato y estaba
vestido y llorando en la calle. Santo remedio”

“¿No es simplemente irresponsable ignorar el mal comportamiento? No puedo

Entender cómo se puede ignorar a un niño que está diciendo tacos o molestando.
Esas conductas tienen que ser castigadas”

41

ESTABLECER LÍMITES: LA IMPORTANCIA DE LAS

REGLAS Y EL PROCESO DE DAR INSTRUCCIONES

- Generalmente, las intervenciones animan a que las familias establecer

REGLAS: normas básicas, bien conocidas por todos, que deben ser respetadas
(e.g., en esta casa no se insulta, no se pega, una hora de TV al día, etc.) .
Los niños deben saber que el incumplimiento de esa norma va aparejada con
una consecuencia negativa
-Pero, además, las familias deben ser entrenadas en cómo dar “órdenes” o
Instrucciones, peticiones a los niños

- Directas, claras y concretas.. Y una vez

- Una o dos al mismo tiempo… no más: quedarse con las realmente
importantes
- Preferentemente ¡en positivo!
- Tono calmado (no al sarcasmo o al enfado)
- Se pueden incluir explicaciones, pero breves… y antes de la orden
- Primero…. Luego…
- Mostrar respeto a las actividades del niño: no dar órdenes si está en
medio de una actividad que le hemos permitido hacer

42

21
 Para que las instrucciones/órdenes sean eficaces, las consecuencias deben aplicarse
de un modo firme y consistente

43

Cuando el comportamiento negativo aparece…

¿Cuáles son las consecuencias negativas que se suelen entrenar?

UNA DE LAS MÁS CONOCIDAS: EL TIEMPO FUERA

 ¿Cuándo se emplea?
• Problemas de conducta que es necesario detener de inmediato
• 2-12 años
 Explicarles previamente a los niños, en una situación neutra y
calmada, cómo se va a aplicar
• Establecer conductas
• Lugar de aplicación
• Duración
 Complicaciones
• Negación
• Levantarse antes del fin del TF

44

22
 FAQ y resistencias habituales de los padres ante el
Tiempo Fuera

“Siempre nos vienen los psicólogos con estas cosas…

¿No es más eficaz y más rápido un cachete a tiempo?”

“No sé cómo hacer el tiempo fuera porque no tengo sitio. Vivo en un pequeño
apartamento con una habitación, un baño y una sala... Todo lleno de cosas.
No hay espacio para el Tiempo Fuera”

“No me gusta la técnica de TF. Me parece muy cruel: no quiero retirarle

el cariño a mi hijo”

“Mi hija va al TF y no llora ni nada parecido. Al principio gritaba cuando

Iba allí, pero ahora me parece que pasa absolutamente; no veo que
le cause gran molestia”

“¿Qué hago en el supermercado o en otros lugares públicos?”

“Si voy a aplicar el TF, tengo que tenerlo en TF durante casi todo el tiempo
que está en casa. Algunas veces está en tiempo fuera 10-20 veces en
un día. ¿Hay algún problema por esto?”

45

OTRAS CONSECUENCIAS NEGATIVAS

CONSECUENCIAS NATURALES (e.g., no cuidado de

los juguetes---no se reemplazan)

CONSECUENCIAS LÓGICAS (e.g., no se acaban los deberes—no se ve la TV;

si no se recoge la habitación, no se sale a jugar; si no se juega calmadamente,
se retira el juego: “retirada de privilegios”)

En todo caso, hay principios básicos en cualquier uso del castigo

1. Inmediatez
2. Ajuste a la edad y proporcionalidad… En todo caso, menos es más
3. Firmeza y consistencia
4. Reglas y avisos que promuevan la responsabilidad
5. Sin hostilidad
6. Borrón y cuenta nueva

46

23
 Intervenciones familiares

¿Eficacia de las intervenciones basadas en estos principios?

Sin embargo, un aspecto crucial es

fomentar la adherencia a la intervención
Especialmente en poblaciones multiproblemáticas,
las tasas de atrición pueden llegar al 50%
S
- El Entrenamiento de Padres es eficaz
- No sólo para los PC, sino también para el bienestar familiar
¡Los -programas funcionan si y sólo si
La orientación conductual, más eficaz
los clientes participan
- Pero se reconoce y se
la importancia de losimplican!!
ingredientes relacionales

Nock (2003): “El Entrenamiento de Padres para los PC infantiles

es superior en calidad y en cantidad a la mayoría de las otras
áreas de psicoterapia infantil”

47

Intervenciones familiares

FACTORES IMPLICADOS EN LA ATRICIÓN Y ESTRATEGIAS

PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

- Clásicamente, se ha identificado la influencia de

- Nivel sociocultural (bajo)

- Alto estrés, poco apoyo social
- Psicopatología severa en los padres/madres
- Minorías étnicas

-Recientemente, se presta atención a los procesos sobre los cuales

se puede intervenir

48

24
 Intervenciones familiares
FACTORES IMPLICADOS EN LA ATRICIÓN Y ESTRATEGIAS
PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

A) PROCESOS INTERPERSONALES DURANTE LA INTERVENCIÓN

- La resistencia al cambio es muy común
“Lucha y trabaja” (struggle and work), un patrón de resistencia
beneficioso
- La evolución “estándar” de los padres durante los programas:
1) Reconocer el problema
Ira, miedo a perder el control, autoculpa y depresión

2) Esperanza y frustración
La experimentación con las nuevas técnicas produce
cambios positivos
Pero “un paso adelante, dos atrás”

3) Templando la ilusión
El progreso es lento…Los padres aprenden que
es necesario un esfuerzo sostenido

49

Intervenciones familiares
FACTORES IMPLICADOS EN LA ATRICIÓN Y ESTRATEGIAS
PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

A) PROCESOS INTERPERSONALES
DURANTE LA INTERVENCIÓN

4) Ajustar el programa a las propias necesidades (“ajustar el zapato”:

“Make the shoe Fit”)
5) Afrontamiento eficaz
Aceptan que se requerirán esfuerzos continuados, pero pueden
reflexionar sobre sus logros y su retrocesos, y buscar apoyo

- El estilo interpersonal del terapeuta ¡importa!

- Evitar actitud unidireccional (“enseñar”)
- Comunicación entusiasta y con humor
- Escucha activa: ¡Modelar buenas habilidades de comunicación!

-Evitar centrarse en dar consejos sobre problemas concretos…

Los padres deben asimilar la filosofía del programa y sus técnicas

50

25
 Intervenciones familiares
FACTORES IMPLICADOS EN LA ATRICIÓN Y ESTRATEGIAS
PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

A) PROCESOS INTERPERSONALES
DURANTE LA INTERVENCIÓN

-Otros aspectos a cuidar para fortalecer la adherencia

-Motivación inicial (clarificar expectativas)

- Implicar a padre y madre (u otros cuidadores), si es posible
- Insistir en las tareas para casa… supervisarlas ¡y elogiarlas!
- Apoyo individualizado
-Reconocer las resistencias y abordarlas con cada
padre/madre
- Anticipar dificultades: las “recaídas” son normales

51

Intervenciones familiares
FACTORES IMPLICADOS EN LA ATRICIÓN Y ESTRATEGIAS
PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

B) CREENCIAS Y ATRIBUCIONES

- Son frecuentes las creencias tóxicas

“Niños inmodificables”, “Niños malos por naturaleza”,
“Yo no puedo con él”, “Lo he intentado todo”

- Dejar expresar las emociones.. ¡y evitar comparaciones!

-A lo largo del programa, potenciar la sensación de control, más que la

recepción pasiva de consejos.

-Hacer énfasis en los logros… y aceptar las imperfecciones

52

26
 2. Intervenciones familiares
FACTORES IMPLICADOS EN LA ATRICIÓN Y ESTRATEGIAS
PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

C) DEMANDAS Y OBSTÁCULOS SITUACIONALES

-Pobreza, desempleo, estresores familiares… Conflcto en la pareja,

contrariedades cotidianas
“Customizar” el programa teniendo en cuenta las
restricciones ambientales: horarios, espacios…
Servicios de guardería
Acudir al programa acompañado de un amigo íntimo

Ampliar el foco del tratamiento

Comunicación en la pareja
Habilidades de afrontamiento y gestión de conflictos
Valorar abordaje específico de psicopatología parental

Utilización eficiente de los recursos de la comunidad: servicios sociales,

escuela…

53

ABANDONOS

SÓLO PADRES
VS.
PADRES Y PROFESORES

PARTICIPACIÓN

ACTITUD

54

27
 ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
SOBRE LOS PROPIOS NIÑOS

55

- Programas individuales… pero con frecuencias GRUPALES

-Pueden dirigirse a todo el grupo de clase, si se aplican
en el colegio
Pero, incluso así, suele realizarse una intervención
específica, más intensiva, sobre los niños con PCIT

56

28
 - PROGRAMAS EMBLEMÁTICOS

ANGER COPING/
COPING POWER
(Lochman)

INCREDIBLE YEARS
(Webster-Stratton)

57

Identificación emociones
https://www.youtube.com/watch?v=Q1SLN
LWH48Y

Tortuga ante situaciones que evocan ira

https://www.youtube.com/watch?v=BoVP
POk_tck
INCREDIBLE YEARS
Resolución problemas
(Webster-Stratton) https://www.youtube.com/watch?v=IReHL8
lFqMU

Habilidades sociales
https://www.youtube.com/watch?v=Gvocns
JQRyc

58

29
 EVALUACION E INTERVENCIÓN
EN COMPORTAMIENTO
PERTURBADOR

MÓDULOS QUE SUELEN INCORPORARSE

Módulos comunes:
ENTRENAMIENTO EN RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS

COMPETENCIAS EMOCIONALES

Reconocer emociones (en uno y en los otros)

Qué dispara las emociones
Qué consecuencias tienen las emociones
Gestión de emociones negativas: Frustración e ira

Relajación y respiración (en niños, con imágenes)

Manos/antebrazos: Limón a exprimir Brazos/hombros: gato perezoso que se
estira
Hombros y cuello: Tortuga que se
Mandíbulas: Chicle gigante
resguarda
Más recientemente, mindfulness Cara/nariz: mosca que molesta

59

EVALUACION E INTERVENCIÓN
EN COMPORTAMIENTO
PERTURBADOR

Otros módulos comunes:

ATRIBUCIÓN DE INTENCIONES

HABILIDADES SOCIALES

Hacer amigos
Expresar quejas
Comunicación no verbal
Elogiar a los demás
Disculparse
Escuchar activamente

60

30
 MÁS MATERIALES INTERESANTES
EN ESPAÑOL

61

EL VOLCÁN DE LA IRA

62

31
 El manejo de la ira es particularmente importante
ante las provocaciones de los demás (agresión “reactiva”)

63

… y habilidades sociales para responder

adecuadamente a las situaciones

La práctica de las habilidades sociales

se desarrolla básicamente a través de
modelado y role-playing

64

32
 Algunas consideraciones para la implementación de estos programas

Tamaño óptimo: 4-7 niños

Duración: 12-20 sesiones semanales
Una hora por sesión
Importante que haya dos terapeutas (con experiencia previa); uno de ellos
puede ser orientador u otro personal educativo de la comunidad
Más estructura, apoyo, supervisión
División de tareas
Ayuda en el modelado y en otras actividades
interactivas: D O E A
Discutir, tras cada sesión, los progresos del grupo

65

A pesar de todos los esfuerzos, hay casos difíciles…

Si tras dos o tres sesiones, problemas importantes de conducta en el

grupo:
-Análisis del caso entre terapeutas: ¿A qué se debe
ese comportamiento? ¿búsqueda de atención por el
terapeuta? ¿evitación de actividades? ¿protagonismo grupal?
-Implicar a padres o profesores en sistemas de refuerzo
-Pasar a tratamiento individual

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 AUNQUE EL ENTRENAMIENTO DE FAMILIAS Y NIÑOS SON LA BASE
DE LA INTERVENCIÓN, CADA VEZ SE PROCURA EN MAYOR MEDIDA
LA INTERVENCIÓN DE LOS PROFESORES
- En programas preventivos dirigidos a toda la clase
- Con estrategias de apoyo a la intervención clínica sobre niños difíciles
(elogio, reglas e instrucciones adecuadas, coordinación con la familia,
programas de refuerzo)
UNO DE LAS ESTRATEGIAS MÁS CONOCIDAS : EL JUEGO DE LA
BUENA CONDUCTA
- La clase de divide en grupos (equilibrados), que ganan puntos por
comportamientos positivos preestablecidos
- Los puntos se canjean por refuerzos (preferiblemente
actividades: tiempo de juego, escuchar la canción preferida,
sesión de chistes, ver un vídeo gracioso…)
- Particularmente útil en momentos específicos que pueden
“difíciles” para los niños: tareas que requieren especial
concentración, tareas colaborativas que pueden general conflicto…

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Y….. MENSAJE FINAL

HOY SE SABE QUE HAY PRINCIPIOS Y ESTRATEGIAS BÁSICAS

QUE FUNCIONAN PARA LOS NIÑOS CON PROBLEMAS DE CONDUCTA
- La intervención con la familia es un pilar esencial
- La intervención mejora a incorporar más ámbitos de intervención:
profesores, familia extensa, el grupo de clase… aunque es necesario
valorar apropiadamente la viabilidad

EN TODO CASO, HAY FRENTES AÚN POR EXPLORAR

- Cada vez interesa más la HETEROGENEIDAD de los niños con

problemas de conducta
Niños con dificultades Con dificultades Con “limitadas emociones
básicas de control Básicas prosociales”
Ejecutivo de regulación emocional (dificultades para la
(impulsividad, (irritabilidad, empatía y la culpa)
Dificultades emocionalidad
atencionales) intensa)

- Los tratamientos van a tener que “afinarse” para ajustarse a la

diversidad de estilos temperamentales en los niños “difíciles”

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 En la siguiente sesión, veremos la concreción de estos
principios en una experiencia desarrollada en nuestro contexto:

EmPeCemos

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