PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Y EN CRISIS DEL RIESGO SUICIDA.

PROGRAMA ADULTOS – COSAM 2016

INTRODUCCIÓN.

 Se considera que la evaluación de la suicidabilidad debe ser un tópico obligatorio en la

evaluación de salud mental en poblaciones de alta complejidad.
 Es necesario consultar ya desde el principio sobre la presencia de ideas suicidas en la
sintomatología actual, o sobre antecedentes de conducta suicida en el pasado remoto o
reciente.
 Una correcta evaluación del potencial suicida entrega información relevante para dialogar
con el paciente y su familia un contrato terapéutico que encuadre de manera efectiva el
abordaje de esta sintomatología de riesgo, desde antes de iniciar el proceso
psicoterapéutico propiamente tal.
 Esta evaluación y encuadre del contrato terapéutico deberán sentar las bases para el
desarrollo de una actividad terapéutica que resulte efectiva en disminuir o extinguir este
tipo de experiencias y conductas en el paciente a largo plazo.
 Lo anterior, evaluación, encuadre y trabajo terapéutico en relación a la experiencia suicida
deberían facilitar la intervención en posibles crisis con inminente riesgo suicida.
 En consideración de lo anterior, se propone un protocolo de intervención en el riesgo
suicida que sea útil en cualquier instancia del proceso terapéutico: Acogida, evaluación,
contrato terapéutico, el tratamiento propiamente tal, y en intervenciones en crisis.

CONSIDERACIONES GENERALES PARA LA EVALUACIÓN.

 Se requiere una evaluación que considere factores de riesgo en la persona o en la

situación de la misma, establecer la presencia y efectividad de las redes de apoyo, y sus
factores protectores en relación al potencial suicida.
 Se necesita una evaluación donde se chequee el potencial suicida tanto en la experiencia
depresiva como en los problemas caracterológicos del paciente.
 Es importante tener en claro que:
o No todos los pacientes deprimidos son suicidas.
o No todos los pacientes suicidas están deprimidos.
 Entre más severa es una depresión, más razonable es suponer que se pueda configurar
una intencionalidad suicida derivada de ese cuadro.
  En relación a lo anterior, es importante tener en cuenta que rasgos histriónicos pueden
exagerar una depresión moderada; o lo que es más riesgoso, enmascarar una depresión
severa.
 Es importante no desestimar la referencia a expresiones suicidas en depresiones que a lo
largo de años se han manifestado de manera leve o moderada debido a influencia de
estructuras neuróticas (trastorno distímicos o trastornos depresivos de la personalidad).
 El historial de conducta suicida debe indagarse desde la etapa de evaluación diagnóstica o
desde la acogida misma si hay indicadores de suicidabilidad.

FACTORES DE RIESGO.

Es importante estimar la presencia de riesgo suicida ante la coexistencia de varios factores

de riesgo, y no considerarlos de manera aislada.

Como factores de riesgo se pueden considerar los siguientes:

 Estar cursando una depresión severa.

 Presentar un trastorno de personalidad con rasgos inestables, impulsivos, agresivos.
 Presentar un trastorno psicótico.
 Presentar una enfermedad física severa y de carácter deteriorante.
 Presentar discapacidad física.
 Presentar trastornos debido al consumo de sustancias.
 Presentar una historia de pérdida parental temprana.
 Haber experimentado una pérdida significativa recientemente.
 Antecedentes de suicidio en la familia.
 Antecedentes de internaciones psiquiátricas (en particular si son recientes).
 Presentar fracaso sentimental o social reciente.
 No tener pareja.
 No tener hijos.
 Carecer de una red de apoyo adecuada o no contar con apoyos en lo absoluto.
 Vivir sólo.
 Estar desempleado.
 Estar significativamente endeudado.
 Ser varón (ya que estadísticamente se suicidan más los varones que las mujeres).
 No estar interesado en recibir ayuda.
 Haber sufrido abuso sexual recientemente o en la niñez.

INDICADORES PSICOLÓGICOS Y CONDUCTUALES ANTE LOS CUALES CONVIENE INDAGAR EN

IDEACIÓN SUICIDA.

 La persona se refiere recurrentemente acerca de la muerte o del suicidio, ya sea hablando

de esto, escribiéndolo (redes sociales), o incluso bromeándolo.
  Expresiones de sin sentido en cuanto al vivir o de no contar con propósitos para proyectar
la vida.
 Marcado sentimiento de desesperanza respecto de los problemas y el futuro.
 Asunción de que no existe ayuda posible para su malestar y sus problemas.
 Marcado sentimiento de desvalorización personal y culpa.
 Creer que se ha cometido algún error o pecado imperdonable.
 Expresiones directas o indirectas de despedida.
 Marcados sentimientos de impotencia, rabia, y de necesitar vengarse.
 Inicio de alto consumo, o aumento en el consumo ya existente de sustancias.
 Actuar de manera temeraria, involucrarse en actividades riesgosas.
 Ánimo depresivo con desvitalización psicomotora.
 Intenso sentimiento de angustia.
 Agitación psicomotora.
 Imposibilidad para dormir o dormir todo el tiempo.
 Marcado aislamiento o disminución marcada de la comunicación.
 Reporte de malestar psicológico intolerable.
 Planteamiento de la muerte o del “no estar” como único posible escape al malestar
psicológico intolerable.
 Estado cognitivo constreñido en el cual se ve todo negativamente o no se aprecian otras
opciones disponibles.

EVALUACIÓN DE LA INTENCIONALIDAD SUICIDA.

 Sobre la evaluación de la intencionalidad suicida se recomienda evaluar lo siguiente:

o Intensidad del deseo suicida.
 Si la idea suicida aparece persistentemente.
 Si la opción suicida aparece como la única opción a seguir.
o La estructuración o planificación de las ideas suicidas.
 Elección del método de ejecución (sobredosis de fármacos, ahorcamiento,
lanzarse a la calle para ser atropellado, lanzarse de altura, asfixiarse con
gas, etc.).
 Estimación del momento preciso para concretar el suicidio sin ser
rescatado.
 Conductas de despedida (Visita inusual a personas, dejar cosas de regalo,
hacer arreglos ante su partida, dejar cartas de despedida, etc.).
 Etc.
o Antecedentes de intentos suicidas previos.
o Particularmente, antecedentes de bizarros o violentos intentos suicidas previos.

EVALUACIÓN DE LA RED DE APOYO.

 Chequear si hay red de apoyo (en la familia nuclear y/o extensa, amistades, u otros
recursos de la comunidad).
  Chequear si un familiar se puede involucrar en el tratamiento.
 Chequear si un familiar puede acudir ante una situación de crisis.
 Si no hay familiares disponibles, chequear la presencia de amistades o vecinos que puedan
brindar apoyo.
 Entrevistar a la familia y orientar sobre el riesgo suicida, medidas de seguridad, y
responsabilidad en cuanto al brindar apoyo al paciente.
 Integrar a la red de apoyo en el tratamiento.

FACTORES PROTECTORES.

 Chequear la presencia de factores protectores que podrían influir en la desestimación de

la idea suicida en el corto y largo plazo.
 Tener pareja, parientes o amistades capaces de brindar apoyo.
 Tener hijos.
 Tener ideas sobre que la concreción del suicidio afectaría a familiares.
 Tener creencias personales o religiosas que desestimen el suicidio como una opción válida.
 Haber configurado un vínculo terapéutico positivo con el evaluador o con algún miembro
del equipo tratante.
 Revisar con el paciente la importancia de los factores protectores.
 Activar la red de apoyo, especialmente en contexto de crisis.
 Integrar a la red de apoyo en el tratamiento.

ENCUADRES TERAPÉUTICOS SOBRE EL ABORDAJE DE LA CONDUCTA SUICIDA.

Sobre el trabajo psicoterapéutico.

 Informar al paciente y su familia que el trabajo sobre el descontrol de impulsos de riesgo,

en particular de la conducta suicida o parasuicida, será un objetivo prioritario de
tratamiento.
 La conducta suicida y parasuicida será abordada de manera prioritaria desde el inicio del
tratamiento o cada vez que se manifieste.
 Será obligación principal del paciente referirse a ideas o conductas suicidas en el marco
del tratamiento. Esto debe ser recordado al paciente a lo largo del proceso terapéutico.
 El equipo tratante deberá ayudar a la persona a clarificar el conflicto de fondo que
subyace a la intencionalidad suicida o ayudar a enfrentar o resolver problemas
contingentes que estén influyendo en la intencionalidad suicida

Sobre la responsabilización del paciente y su familia.

 Recordar al paciente que es el principal responsable de cuidar su vida.

 Recordar a la familia que ellos son responsable también de cuidar la vida del paciente.
 Será obligación del paciente monitorear su estado y evaluar si se siente perdiendo el
control en cuanto a atentar contra su vida.
  Si el paciente siente que está perdiendo el control y que podría intentar matarse, será su
obligación llamar a quien sea necesario (familiares, amistades, servicios de urgencias,
carabineros, etc.) para preservar su vida.
 Será obligación del paciente referirse a ideación o riesgo suicida que haya experimentado
entre sesiones para poder trabajar y elaborar estas experiencias.

Sobre el uso de los servicios de urgencias.

 En una situación de alto riesgo será obligación del paciente (o de los familiares) hacer lo
necesario para acudir a la urgencia psiquiátrica, o al menos al SAPU para proteger su vida.
 Si el paciente acude por su cuenta a urgencia psiquiátrica y debido a su riesgo suicida se le
indica internación, el paciente deberá aceptar la indicación, ya que el tratamiento en
Cosam no se restablecerá a menos que sea dado de alta de tal internación bajo la
indicación de reincorporarse a tratamiento en Cosam. Esto debe ser informado y
recordado al paciente cuantas veces sea necesario.
 Si al alta de la internación se le indica al paciente continuar su tratamiento en el Hospital
Psiquiátrico, el paciente deberá seguir tal indicación, y no se debe reestablecer el
tratamiento en Cosam.
 Si el paciente llega a la sesiones reportando un intento suicida o conductas parasuicida, se
deberá derivar a evaluación a la urgencia psiquiátrica, indicando evaluar el riesgo suicida
y/o una posible internación, y solicitando que se indique si corresponde continuar el
tratamiento en Cosam o en Hospital Psiquiátrico.
 Si en medio de las atenciones se evalúa riesgo suicida, también se deberá derivar a
Urgencia Psiquiátrica, indicando evaluar el riesgo suicida, una posible internación, y
solicitando que se indique si corresponde continuar tratamiento en Cosam o en Hospital
Psiquiátrico.
 En cualquier caso, si el paciente asistió por su propia decisión a la Urgencia Psiquiátrica, o
si fue derivado ahí desde Cosam, deberá presentarse en una siguiente sesión de
tratamiento o de seguimiento, con la papeleta de atención en urgencia. Y la continuidad
del tratamiento dependerá de las indicaciones dadas en el reporte.
 Ante la presencia de riesgo suicida, también podrá considerarse, independiente de lo
indicado en el reporte de urgencia, insistir en derivar a internación, o derivar
definitivamente al Hospital Psiquiátrico (según la opinión del equipo técnico de Cosam).
 No se debe continuar el tratamiento si el paciente rechaza la indicación de internarse, al
considerarse que el paciente se está poniendo en una situación de alto riesgo que hace
imposible las condiciones básicas de seguridad para desarrollar un proceso terapéutico
normal. Y se deberá insistir en derivar a Urgencia Psiquiátrica, informando de esto a
familiares, o a quien corresponda.
 Se debe informar al paciente sobre la ubicación y referencias de los servicios de urgencias
para que haga un correcto uso de estos recursos de la red ante posibles emergencias.

Sobre enfoque ambulatorio de Cosam.

  Se debe recordar y explicar al paciente que Cosam es un centro de atención ambulatorio, y
que no es un dispositivo de intervención en crisis en esencia.
 Se debe orientar al paciente que si se considera perdiendo el control debe recurrir a sus
propios recursos (familiares y amistades), para enfrentar la crisis, y que primero debe
considerar asistir a los centros especializados en atender urgencias (SAPU o Urgencia
psiquiátrica).
 Lo anterior se establece para:
o Responsabilizar al paciente sobre su auto-cuidado.
o Evitar o reducir la ganancia secundaria que los pacientes pueden obtener al
plantear sus crisis al equipo de Cosam (Por ganancia secundaria se considera la
necesidad de llamar la atención, movilizar emocionalmente a otras personas,
expectativas inapropiadas de que el equipo se haga responsable de las
consecuencias de su conducta, necesidad manipular a otros, etc.).
o Lograr la disminución o la extinción del descontrol de impulsos de alto riesgo.
o Fortalecer las redes de apoyo del paciente.
o Motivar al paciente a enfrentar situaciones de crisis utilizando sus propios
recursos personales y familiares, y hacer un buen uso de los recursos de la red.
o Evitar que el equipo tratante se exponga al estrés y al desgaste que implica estar
directamente involucrado con la atención de crisis de este tipo.
o Fomentar que el paciente trabaje terapéuticamente la experiencia suicida en las
sesiones establecidas para ello.
o Por supuesto, lo anterior no implica rechazar o evitar la atención de crisis que se
presenten en la contingencia.

SOBRE EL REGISTRO EN FICHA.

 Se establece que ante la intervención en riesgo suicida corresponde anotar en ficha todos
los procedimientos indicados y todas las orientaciones brindadas, así como también las
expresiones del mismo paciente.
 Anotar con detalle la evaluación del potencial suicida.
 Anotar con detalles encuadres establecidos e informados.
 Anotar con detalle todas las estrategias implementadas, registrando a quien se indican.
 Información entregada sobre servicios de urgencias.
 Indicaciones a familiares.
 Seguimientos telefónicos y domiciliarios.
 Indicaciones sobre la derivación a Urgencias u Hospital Psiquiátricos.
 Opiniones o posturas del paciente sobre encuadres, orientaciones y procedimientos.
 Otros.

SOBRE EL REGISTRO DE INTERCONSULTAS A URGENCIAS U HOSPITAL PSIQUIÁTRICO.

  Ante la derivación a Servicios de Urgencias Locales, Urgencia Psiquiátrica, o por derivación
definitiva al Hospital Psiquiátrico, corresponde realizar un correcto y completo llenado de
la interconsulta.
 Anote los datos de identificación del paciente incluyendo domicilios y fonos de contacto
actualizados.
 Indique diagnósticos confirmados, observaciones diagnósticas, tratamientos en curso (si
los hay), medicación en uso, etc.
 Señala con claridad los indicadores cruciales de la estimación del riesgo suicida actual
(intentos recientes, historial suicida, ideación suicida, y los factores de riesgo implicados).
 Cuando se indique derivación a Urgencia Psiquiátrica, consignar que se solicita evaluar la
internación del paciente.
 Cuando se indique derivación definitiva a Hospital Psiquiátrico, señalar porqué se estima
que el caso supera la complejidad de atención de Cosam.
 Cuando se derive a Servicios de Urgencias Locales, solicitando traslado en ambulancias,
consignar si se considera que el traslado del paciente será seguro.
 Toda vez que sea posible, las interconsultas deben ser realizadas o firmadas por
profesional psiquiatra de Cosam.

PROCEDIMIENTOS ANTE RIESGO SUICIDA INMINENTE.

 La intervención en crisis deberá ser realizada por el profesional tratante o a cargo del caso,
en la medida en que esto sea posible.
 Si el profesional tratante no está, el profesional de turno deberá realizar la intervención.
 También debe incluirse la evaluación de psiquiatra de Cosam toda vez que esto sea
posible.
 Mientras el tratante realiza la intervención, el profesional de turno gestiona el contacto
con la familia y/o con los servicios de urgencia.
 En cualquier caso debe haber al menos dos profesionales involucrados en la intervención.
 Se debe esperar a que llegue el familiar del paciente para darle las primeras instrucciones
para asistir a la urgencia.
 La IC a urgencia debe consignar explícitamente el riesgo suicida inminente, y se debe
señalar que se pide evaluar la internación.
 Si se considera que el caso presenta indicadores de complejidad que ameriten también
derivación al Hospital Psiquiátrico se deberá extender una segunda interconsulta para este
propósito. Esto debe ser correctamente informado al paciente y a su familia.
 Particularmente, si la persona no está interesada en recibir ayuda e insiste en su finalidad
suicida, debe retenerse al paciente el tiempo que sea necesario hasta que llegue la
familia.
 Si se considera necesario se puede llamar a los servicios de urgencias de la comuna, o
incluso a carabineros, si preocupa que el paciente intente evadirse de la intervención en
crisis.
 Si no se contara con la presencia de familiares, se debe llamar a servicio de urgencias
SAPU, y solicitar posterior derivación a Urgencia Psiquiátrica, y en este caso, será el
profesional tratante o de turno a quién le corresponderá acompañar al paciente hasta que
 se haga presente un familiar, o hasta que la persona sea ingresada a atención de
urgencias.
 Si la persona no muestra interés en recibir ayuda, de todas maneras se deben establecer
acciones de seguimiento (Incluidas horas de atención en Cosam, planteando que en caso
de internación del paciente, le corresponderá concretar la consulta de seguimiento a un
familiar).
 Se debe evaluar si es pertinente dejar medicación al paciente, tomando en cuenta que
podría tomársela para concretar una acción suicida.
 Si se decide dejar medicación, ésta no debe ser entregada al paciente, y debe solicitarse al
familiar que se haga cargo de su correcta administración.
 Si se diera el caso que tanto el paciente como el familiar rechazan la derivación a Urgencia
Psiquiátrica para internación, se deberá pedir al paciente y al familiar que dejen firmado
en ficha que están rechazando la derivación.
 Instruya a la familia que limite el acceso del paciente a los siguientes elementos:
o Armas de fuego.
o Armas cortantes.
o Medicamentos (reducir la medicación, o suspenderla, o esconder los
medicamentos).
o Venenos y otras sustancias tóxicas.
o Gas licuado.

SOBRE LÍMITES DE LA RESPOBSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES.

 Respecto de las responsabilidades acerca de la vida, o integridad física del paciente, se

debe considerar lo siguiente:
o El paciente es el principal responsable de preservar su vida.
o La familia cumple un rol central también en cuanto a la responsabilidad de cuidar al
paciente.
o Los dos puntos anteriores serán el fundamento que ha de guiar toda la práctica
terapéutica y las orientaciones brindadas al paciente y su familia.
o La responsabilidad de cuidado del paciente de los profesionales nunca será superior
a la del paciente y sus familiares, dado el enfoque ambulatorio y el nivel secundario
de atención de salud de Cosam.
o La responsabilidad de los profesionales sobre el cuidado de la vida del paciente, en
contexto de crisis, se limitará a los momentos de contención en Cosam, el
acompañamiento en la ambulancia hacia la Urgencia Psiquiátrica (si este fuera el
caso), y sólo hasta que el paciente ingrese a la atención de urgencias.
o El paciente y el familiar (si éste se hace presente en Urgencia Psiquiátrica) tomarán
responsabilidad plena de la situación una vez que sea concluida su atención en
Urgencia Psiquiátrica.
o Si no acuden familiares ante la crisis, el profesional será responsable de acompañar
al paciente en ambulancia a la urgencia psiquiátrica, y de acompañarlo en la
entrevista, no teniendo la obligación de escoltar al paciente más allá del término de
la misma.
ACOMPAÑAMIENTO EMPÁTICO AL PACIENTE EN CRISIS SUICIDA.

Es importante considerar actitudes y acciones a establecer en la realización de la intervención

en crisis del riesgo suicida.

 Mantener una actitud de plena presencia y escucha para el paciente.

 Mostrar aceptación, validación y comprensión empática hacia las expresiones del
paciente.
 Explorar la ideación suicida.
 Explorar el plan suicida (si existe).
 Ayudar al paciente a hacerse consciente de la ambivalencia interna acerca de morir o vivir.
 Ayudar al paciente a profundizar en los sentimientos o conductas que señalen el deseo de
mantenerse vivo.
 Ayudar a identificar y expresar sentimientos de dolor emocional, soledad, desesperanza,
impotencia, rabia, o necesidad de venganza, acogiendo esto de manera empática.
 Asistir al paciente con técnicas más específicas o directivas para reducir la angustia o la
agitación psicomotora.
 Dar señales claras de compromiso en ayudar al paciente.
 Orientar sobre la posibilidad de atravesar y resolver la crisis en curso.
 Orientar sobre las posibilidades de ayuda en la atención de salud mental.
 Realizar con el paciente contratos de No-Suicidio al menos hasta la siguiente cita.
 Realizar con el paciente compromisos de contacto y seguimiento (llamados, citas, visitas,
etc.).
 Comprometerse con el paciente a intentar ayudar en solucionar problemas directamente
relacionados con la ideación suicida.

SOBRE LAS ESTRATEGIAS DE SEGUIMIENTO.

 Ante evaluación de riesgo o en la intervención en crisis de la conducta suicida de deben

realizar seguimientos oportunos, para ello se recomienda lo siguiente:
 Anotar fonos de contacto del paciente (idealmente el propio y el de alguna otra persona
de apoyo).
 Precisar la dirección y referencias del domicilio del paciente.
 Establecer acciones de seguimiento a la brevedad.
o Llamados telefónicos con el paciente y con familiar.
o Realizar visita domiciliaria al paciente y familiares.
o Establecer citas de seguimiento con al menos dos profesionales del equipo en el
centro de atención.
o Si la persona fue internada, monitorear el alta, e indicar citas de seguimiento a la
brevedad después de ésta.
POST-VENCIÓN DEL SUICIDIO.

 Se estima que la intervención oportuna en familias que han sufrido la pérdida de un ser
querido por acción suicida es una valiosa herramienta de prevención del suicidio en otras
personas.
 Se deben considerar acciones a seguir en caso que un paciente, o familiar de un paciente,
haya concretado el suicidio.
 Tomar contacto con la familia a la brevedad, ya sea telefónicamente o en domicilio.
 Ofrecer contención terapéutica a la familia.
 Ofrecer espacios de evaluación más específicos para detectar oportunamente la
configuración de cuadros psicopatológicos que pueden incluir ideación o intencionalidad
suicida.
 Ofrecer tratamiento a largo plazo para la correcta elaboración de la pérdida debido al
suicidio de la persona.
 Si la familia no se muestra disponible ante la cercanía de la pérdida comprometerse a re-
contactar a la familia en un plazo determinado acordado con la misma.

SOBRE ACCIONES DE AUTO-CUIDADO DE LOS PROFESIONALES.

 El auto-cuidado de profesionales que realizan intervención en crisis, en particular cuando

se aborda el riesgo suicida, es un aspecto fundamental de las prácticas en salud mental de
especialidad. Según lo anterior, se establecen las siguientes sugerencias respecto del auto-
cuidado profesional.
 Lea y revise con su equipo los Protocolos de Atención en situaciones de crisis. El
conocimiento de protocolos y su correcta ejecución pueden contribuir a reducir el estrés
asociado a las intervenciones en crisis.
 Ejecute las intervenciones en crisis siempre con el apoyo de al menos otro profesional del
equipo.
 Evítese acudir a urgencias psiquiátricas toda vez que los familiares estén disponibles para
acompañar y apoyar al paciente.
 Revise y comente en las reuniones de Equipo las atenciones en crisis que les haya tocado
realizar, en especial los aspectos que le hayan provocado estrés.
 Oriente a los pacientes que en la medida de lo posible utilicen los recursos de la
comunidad que son pertinentes para la atención en crisis (SAPU; Urgencia Psiquiátrica),
recalcando que Cosam no es un centro de intervención en crisis en esencia, si no que un
centro de atención ambulatorio.

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Formulación del Documento,

Ps. Luis Robles.

Revisión del Documento:

Programa Adultos Cosam Huechuraba
Ps. Jennie Urzúa.
Ps. Luis Robles.
Ts. Paula Martínez.
Psa. Marina Solis.