Planilla de trabajo de supervisión

Entrenamiento Básico

Nombre y apellido del terapeuta:

Fecha de entrega de ficha:

Estimado/a colega:
Es importante que tenga en cuenta que el presente formulario representa una forma
de ayudarlo a seguir su trabajo con EMDR de modo ordenado para usted, y evaluar
el trabajo con su supervisor/a. Le solicitamos completar el presente formulario con la
mayor precisión posible.

Este material es para uso exclusivo de los/as entrenados en EMDR y que han sido
aprobados por entrenadores reconocidos por el EMDR Institute, Inc. (USA).

Por favor recuerde utilizar un seudónimo cuando se refiera al paciente en función de

preservar la confidencialidad del caso.

Advertencia: Este formulario no reemplaza el manual de entrenamiento, ni el libro de

Francine Shapiro, ni el uso del paquete de tratamiento. Este en un formato para
permitir que la supervisión sea ordenada y adecuada.

Este formulario está organizado de la siguiente manera:

• Primera parte: Reúne las Fases 1 y 2 del abordaje EMDR. En fase 1, la
información del paciente, de sus síntomas y las experiencias contribuyentes
a la disfunción y a la salud, con la finalidad de tener una comprensión inicial
del problema y diagnóstico para comenzar a planificar el tratamiento. En fase
2, la preparación del paciente para las fases de procesamiento.
• Segunda parte: Reúne las Fases 3, 4, 5, 6, 7 y 8 del Abordaje EMDR para
cada uno de los blancos del pasado reprocesados.
• Tercera parte: La tercera parte reúne las Fases 3, 4, 5, 6, 7 y 8 del Abordaje
EMDR para cada uno de los disparadores reprocesados, junto con el
desarrollo del Patrón a Futuro
• Cuarta Parte: Seguimiento y evaluación general del tratamiento

No dude en consultar su manual en caso de dudas o dirigirse a su supervisor/a.

1
 PRIMERA PARTE

FASE 1: HISTORIA

1. DATOS GENERALES
 Alias o seudónimo del paciente
 Sexo: M____; F____
 Edad:
 Estado civil:
 Nivel Educacional:
 Profesión:
 Fecha:
 Indicar si el paciente fue derivado a tratamiento con usted por otro
profesional o institución y razón de la derivación:
 Indicar si el paciente se encuentra en tratamiento psiquiátrico y de ser
así, si tiene usted contacto con su psiquiatra:
 Número de sesiones mantenidas hasta la fecha:
 Frecuencia de las sesiones:

2. MOTIVO DE CONSULTA
 Problema Presentado (si el paciente presenta más de un problema, hacer
una lista de los problemas a trabajar)

 De cada problema indicar:

o Síntomas
 Conductuales:
 Emocionales (ansiedades, depresión, ira, vergüenza, etc.):
 Cognitivos (pensamientos o creencias negativas,
rumiaciones, etc.):
 Sensaciones físicas y somáticas (dolor, contracturas, tics,
gestos automáticos, etc.):
 Otros (pesadillas, flashbacks, etc.):
o Evolución de los síntomas
o Inicio
o Duración

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 o Frecuencia
o Disparadores Presentes (situaciones que en la actualidad hacen
emerger los síntomas)
o Malestar general (impacto del problema en la vida del paciente)

3. ANTECEDENTES
 Datos Relevantes (Historia)
 Lista de episodios traumáticos a lo largo de su vida
 Estilo de apego/ Problemas con figuras de apego (cuidadores primarios)
 Déficits en el desarrollo
 Experiencias previas de psicoterapia y evaluación que hace el paciente
de estas
 Antecedentes familiares a considerar (Trastornos psicológicos en
familiares directos)

4. IDENTIFICACIÓN DE REDES DE MEMORIAS POSITIVAS

 Recursos y Fortalezas
 Experiencias positivas útiles
 Maneras en las que superó otras crisis en su vida
 Red de sostén familiar y social
 Capacidad para relajarse y auto-apaciguarse: ¿qué hace y cómo
responde?

5. FUNCIONAMIENTO ACTUAL EN OTRAS ÁREAS

 Trabajo
 Relación de pareja
 Familia
 Relaciones Sociales
 Esparcimiento
 Salud

6. TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO UTILIZADAS

 DES / DES A: Anotar elementos significativos:
 PCL 5: Anotar elementos significativos:
 ACE: Puntuación: Anotar el nº de las preguntas que marcan positivo:

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  Otras técnicas:

7. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES

(Marque con OK / Problema / Necesita supervisión)
Brindar una explicación breve en caso de marcar P o S.
 Asuntos Clínicos: los siguientes puntos permitirán evaluar la posibilidad
de tendencias disociativas; indican características que pueden requerir de
una evaluación más exhaustiva
o Años de psicoterapia infructuosa OK P S
o Hospitalizaciones psiquiátricas OK P S
o Baja respuesta a medicamentos OK P S
o Despersonalización y/o desrealización OK P S
o Lapsus de memoria OK P S
o Flashbacks y pensamientos intrusivos OK P S
o Síntomas somáticos OK P S
o Perturbaciones del sueño OK P S
o Depresión OK P S
o Ganancia Secundaria OK P S
o Ganancias Terciarias OK P S

 Presentaciones Severas: requieren precaución y Supervisión del Caso

o Abuso de sustancias OK P S
o Intentos de suicidio u homicidio OK P S
o Automutilación / Autolesión OK P S
o Severo comportamiento agresivo / impulsivo OK P S
o Trastorno Disociativo OK P S
o Pérdidas mayores, enfermedad o heridas OK P S
o Amenazas a la vida OK P S
o Episodios psicóticos OK P S
o Tratamiento sin éxito de adicciones o compulsiones
OK P S
o Inestabilidad crónica OK P S

 Estabilización:
o Estrategias adecuadas de estabilización OK P S

4
 o Redes de apoyo adecuadas OK P S
o Personas cercanas que puedan hacerle daño OK P S
o Capacidad de pedir ayuda si la necesita OK P S

o Se han abordado los problemas que puedan poner en peligro al

paciente OK P S
o Tolerancia al Afecto Positivo (posibilidad de acceder a estados
positivos) OK P S

 Consideraciones Médicas
o Condiciones físicas o de salud a considerar (que puedan
exacerbarse con el estrés): OK P S
o Medicación clínica (citar): OK P S
o Medicación Psiquiátrica: OK P S
 Ansiolíticos o benzodiacepinas
 Antidepresivos
 Antipsicóticos o Neurolépticos
 Estabilizadores del humor
 Otros medicamentos
o Uso medicinal de marihuana: OK P S
o Dolor ocular que contraindique MO OK P S
o Discapacidades neurológicas OK P S
o Embarazo OK P S
o Hospitalizaciones médicas OK P S

 Consideraciones de tiempo y preparación

o Momento apropiado para iniciar tratamiento OK P S
o Disponibilidad tanto del terapeuta como del paciente para tener
soporte y seguimiento.
o Buena voluntad para participar en tratamiento OK P S
o Sesiones de 90 minutos (mínimo 50 minutos) OK P S

8. DIAGNÓSTICO
 ¿Cuál es su criterio con respecto a la presentación clínica?
 ¿Cómo conceptualizaría el caso a partir del SPIA?

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 9. PLAN DE TRATAMIENTO
A partir de la conceptualización del caso realizada, ¿cuál cree que es el mejor plan
de tratamiento de inicio? (Por ejemplo, problema prioritario elegido para trabajar,
principales memorias a considerar, herramientas de estabilización en fase 2, etc.).
*Si en el momento de presentar la planilla, ha tenido que hacer algún cambio en el
plan de tratamiento planteado inicialmente, puede también indicarlo en esta parte.

10. PLAN DE SECUENCIA DE BLANCOS

*Empiece eligiendo un problema y realice su plan de secuencia de blancos. Una vez
finalizado el trabajo de las 3 vertientes con ese problema, pasará al siguiente
problema realizando el mismo proceso.
Nota: En caso de ser un evento único reciente (ocurrido en los últimos tres meses)
se empleará el Protocolo de Trauma de Reciente (Manual 1, que se explica en el
Módulo 3 del entrenamiento). Si fuera el caso, especifique en la Segunda Parte de la
planilla, cómo lo realizó. Especificar, también, en caso se haya utilizado el Protocolo
EMD.

 Problema elegido para trabajar (si el paciente presenta más de un problema,

explicar las razones por las que se elige este como primer problema a
trabajar)

 Detallar una experiencia reciente del problema elegido (y que permitirá

encontrar los blancos relevantes del pasado). La experiencia reciente surge
de la pregunta: “Hábleme del incidente o experiencia más reciente
relacionada con ese problema”. Se sugiere evaluar elementos de la
experiencia reciente para lograr un mayor acceso a la red de memoria
traumática.

Experiencia Reciente
Ingreso Sensorial
Pensamiento
Emoción
Sensación física

 ¿En qué plataforma informativa se encuentra el paciente?

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  Responsabilidad  Seguridad  Opciones

TRES VERTIENTES: PASADO, PRESENTE Y FUTURO

a) Incidentes del Pasado

Elegir la herramienta o herramientas utilizadas para la ubicación de los blancos:
Preguntas Directas Flotar Hacia Atrás Escaneo Afectivo

Edad Experiencia

Seleccionar el recuerdo blanco para la primera sesión de reprocesamiento

 Evento base  Peor  Otro

b) Disparadores Presentes (estímulos del presente que activan la

sintomatología descrita)
-
-
c) Proyección a Futuro (resultados deseados a futuro en relación con el
problema de trabajo)
-
-

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FASE 2: PREPARACIÓN

LISTA DE CONTROL DE LA FASE DE PREPARACIÓN

Posición de los asientos en EMDR

Ubicación de los asientos (barcos que se cruzan).

Movimientos Oculares
Distancia cómoda para el paciente.
Velocidad cómoda (MO horizontales).
Direcciones Alternativas (/ \).

Estimulación Bilateral Alternativa (para ser usada solo en caso de necesidad)

Toques
Auditiva

Explicación del EMDR

Estabilidad del Paciente/Estrategias de afrontamiento:

Metáfora (tren/vídeo).
Señal de Pare.
Desarrollar e incrementar habilidades de manejo del estrés y la
ansiedad:
 Lugar Seguro (Breve descripción y Palabra Clave)
 DIR: Desarrollo e Instalación de Recursos – *solo para
quienes han llevado el segundo módulo de entrenamiento
(describir en caso de haber sido utilizado).
 Otras habilidades y recursos a desarrollar

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 SEGUNDA PARTE
(Completar el trabajo realizado en Fases 3, 4, 5, 6, 7 y 8 por cada Blanco
reprocesado de la vertiente del pasado)

FASE 3: EVALUACIÓN
*Si el paciente presenta más de un problema, especificar a qué problema (secuencia
de blancos) pertenece el blanco elegido:

Describir brevemente el blanco elegido, y marcar si es el evento base, el peor u otro:

1er Blanco seleccionado:

 Vertiente del pasado:  Evento base  Peor  Otro

I:

C:  Responsabilidad Seguridad Opciones

(CN-)
(CP+) VoC:

E: SUD:

S:

FASE 4: DESENSIBILIZACIÓN
 N° de sesiones usadas en esta fase:
 Última medición SUD realizada:
 Abreacciones:

9
  ¿Habla demasiado?
 Atascamiento o bloqueo:
o ¿Cuáles?
o ¿Qué estrategias se usaron para salir del bloqueo?
 ¿Surgió alguna creencia limitante?
 ¿Surgió algún recuerdo alimentador?
 ¿Se utilizó algún entretejido cognitivo? *solo para quienes han llevado el
segundo módulo de entrenamiento

FASE 5: INSTALACIÓN
 N° de sesiones usadas en esta fase:
 Última medición VOC realizada:
 ¿Cuál fue la creencia positiva instalada? (¿Hubo un cambio en la creencia
positiva o fue la misma que se brindó en Fase 3?)

FASE 6: CHEQUEO CORPORAL

 N° de sesiones usadas en esta fase:
 ¿Hubo que procesar información corporal?

FASE 7: CIERRE
 Si se hizo cierre de sesión completa:
o ¿Se cerró con SUD 0 o SUD 1 (Ecológico)? ¿Por qué?
o ¿Se cerró con VOC 7 o VOC 6 (Ecológico)? ¿Por qué?
 Si se hizo cierre de sesión incompleta:
o ¿Se utilizó alguna herramienta de estabilización? (“contenedor”, “lugar
seguro”, etc.)
o ¿Se sugirió algún recurso o técnica para la estabilización entre
sesiones?
o ¿Le dio la consigna de llevar un diario durante la semana (con el
DICESASI1)?
o Otras intervenciones usadas
 ¿Le dio el número telefónico al que llamar entre sesiones?

FASE 8: RE-EVALUACIÓN
1
DICESASI: D: disparadores; I: imágenes, sueños, recuerdos; C: creencias, cogniciones; E: emociones; S: sensaciones
corporales; A: acciones; S: salud; I: interrelaciones.

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  ¿Revisó con el paciente el diario de la semana? (observaciones):
 Progresos y cambios desde la última sesión:
 Situación del blanco procesado la sesión anterior
 Observaciones

TERCERA PARTE
(Completar el trabajo realizado en Fases 3, 4, 5, 6, 7 y 8 por cada Disparador.
Recordar que para cada disparador que necesite ser procesado en la vertiente del
presente, se realizará después un patrón a futuro centrado en dicho disparador. Si
no hay disparadores que procesar, se hará un solo patrón a futuro general)

FASE 3: EVALUACIÓN
*Si el paciente presenta más de un problema, especificar a qué problema (secuencia
de blancos) pertenece el blanco elegido:

Describir brevemente el blanco (disparador) elegido:

Blanco seleccionado:

I:

C:  Responsabilidad Seguridad Opciones

(CN-)
(CP+) VoC:

E: SUD:

S:

FASE 4: DESENSIBILIZACIÓN
 N° de sesiones usadas en esta fase:
 Última medición SUD realizada:
 Abreacciones:
 ¿Habla demasiado?
 Atascamiento o bloqueo:
o ¿Cuáles?

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 o ¿Qué estrategias se usaron para salir del bloqueo?
 ¿Surgió alguna creencia limitante?
 ¿Surgió algún recuerdo alimentador?
 ¿Se utilizó algún entretejido cognitivo? *solo para quienes han llevado el
segundo módulo de entrenamiento

FASE 5: INSTALACIÓN
 N° de sesiones usadas en esta fase:
 Última medición VOC realizada:
 ¿Cuál fue la creencia positiva instalada? (¿Hubo un cambio en la creencia
positiva o fue la misma que se brindó en Fase 3?)

FASE 6: CHEQUEO CORPORAL

 N° de sesiones usadas en esta fase:
 ¿Hubo que procesar información corporal?

FASE 7: CIERRE
 Si se hizo cierre de sesión completa:
o ¿Se cerró con SUD 0 o SUD 1 (Ecológico)? ¿Por qué?
o ¿Se cerró con VOC 7 o VOC 6 (Ecológico)? ¿Por qué?
o ¿Se trabajó el patrón a futuro correspondiente? De ser así:
 ¿Surgió perturbación a procesar?
 ¿Apareció ansiedad anticipatoria?
 ¿Surgió la necesidad de desarrollar habilidades?
 Observaciones:
 Si se hizo cierre de sesión incompleta:
o ¿Se utilizó alguna herramienta de estabilización? (“contenedor”, “lugar
seguro”, etc.)
o ¿Se sugirió algún recurso o técnica para la estabilización entre
sesiones?
o ¿Le dio la consigna de llevar un diario durante la semana (con el
DICESASI2)?
o Otras intervenciones usadas
 ¿Le dio el número telefónico al que llamar entre sesiones?
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DICESASI: D: disparadores; I: imágenes, sueños, recuerdos; C: creencias, cogniciones; E: emociones; S: sensaciones
corporales; A: acciones; S: salud; I: interrelaciones.

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FASE 8: RE-EVALUACIÓN
 ¿Revisó con el paciente el diario de la semana? (observaciones):
 Progresos y cambios desde la última sesión:
 Situación del blanco procesado la sesión anterior
 Observaciones
PATRÓN A FUTURO
 Indicar los patrones a futuro realizados con la principal información relevante

CUARTA PARTE
(Seguimiento y evaluación general del tratamiento)

 Relación terapéutica actual (cuestiones de transferencia y contra

transferencia)
 Áreas problemáticas anticipadas y posibles soluciones
 ¿En qué parte del trabajo estamos?
o Problema que se está trabajando (problema elegido para comenzar,
problema 2°, etc).
o Historia (Fase1) - Preparación (Fase 2) - Fases de Procesamiento
(Fases 3,4,5,6) – Otro…
o En caso de estar trabajando en Fases de Procesamiento, definir la
vertiente en la que se está trabajando (Blancos del pasado –
Disparadores Presentes – Patrón a Futuro)
 ¿Es necesario hacer algún cambio en el tratamiento planteado inicialmente?
 Observaciones:

PREGUNTAS QUE USTED NECESITA HACER A SU SUPERVISOR/A:

SOLO PARA USO DE SUPERVISORES:

Nombre del supervisor/a:

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Fecha:
Respuestas a las preguntas:

Recomendaciones:

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