Mg.

Florencia Duthu
Tratamiento diseñado para la
atención de pacientes de
gravedad severa con conductas
de alto riesgo y con múltiples
problemas.

Filosofía Dialéctica
▪ 1970 buscaban aplicar TCC a 1. Pacientes ante propuestas de
pacientes con IS crónica, tentativas o cambios tenían alta taza de
conductas de autolesiones abandono.
2. Pacientes de forma no intencional
reforzaban a terapeutas a dar un
tratamiento no efectivo y se
castigaba cuando brindaban uno
efectivo.
3. Ante la gran cantidad y severidad
de problemas no se alcanzaba a
abordar los problemas y a la vez
aprender nuevas habilidadades
más adaptativas
 El 23 de Junio de 2011, Marsha
revela su propia historia y su propio
recorrido para salir del infierno.
DISMINUYE AUMENTA

▪ Intentos de suicidio ▪ Adaptación (general y social)

▪ Conductas de autolesión deliberada ▪ Auto estima positiva (introyectada)
▪ Depresión
▪ Desesperanza
▪ Enojo
▪ Dependencia de Sustancias
▪ Impulsividad

Lieb, K., Zanarini, M.C., Schmahl, C., Linehan, M.M., & Bohus, M. (2004). Borderline
personality disorder. Lancet, 364, 453-461.
 17 Estudios Randomizados Controlados en
14 centros Independientes

▪ Linehan ▪ Carter
▪ Koons ▪ Turner
▪ Safer & Telch ▪ Clarkin
▪ Craighead ▪ Faigenbaum
▪ Van den Bosch & Verhuel ▪ Psitorello
▪ Lynch ▪ Van Dijk
▪ McMain ▪ Priebe
RCT No RCT

▪ Mehlum et al. (2014) ▪ Rathus & Miller (2002)

▪ Goldstein et al. (2015) ▪ Fleischaker, Bohme, Sixt, Bruck,
Schneider, & Schulz (2011)
▪ James, Winmill, Anderson, &
Alfoadari (2011)

http://www.linehaninstitute.org/research/data-to-date.php
 Conducta Problema (suicidio, cortes, abuso de sustancias, sobre ingestas,
atracones, vómitos, restricción)

Resolución de Problema (para el paciente)

y
un Problema (para el terapeuta y familia)

Construir una vida que valga la pena ser vivida

▪ Los consultantes hacen lo mejor que pueden

▪ Quieren mejorar

▪ Necesitan mejorar, probar, intentar más y estar más motivados al cambio

▪ Podrían no ser la causa de todos sus problemas pero los tienen que resolverlos ellos
mismos de todos modos
▪ La vida con TLP es insoportable en la forma que es vivida.

▪ Los consultantes deben aprender nuevas conductas y todos los contextos son
importantes
▪ Los consultantes no fracasan, las terapias sí – que no dispongamos de la tecnología
para asistirlos es parte de un déficit de nuestra profesión, no de ellos y su problema
▪ Los terapeutas necesitan sostén, asistencia y colaboración.
Alta Reactividad
Alta Sensibilidad
Lento Retorno a la
Calma
 INTENSIDAD

DURACIÓN

OLA EMOCIONAL DE PERSONA CON DRE

OLA EMOCIONAL DE PERSONA SIN DRE
No podes sentir Tenes todo para Algo esta mal en
miedo de eso… estar bien y no mi.. Soy un idiota
no es para te animas… no debería haber
tanto!! desagradecido. tenido miedo

Las experiencias
personales y respuestas
de la persona son
desacreditadas,
trivializadas o se les
atribuye contenido
negativo por personas
significativas en sus
vidas.
 Ambiente
invalidante

Desregulación
Emocional
▪ Intentos de suicidio (con o sin internaciones
previas)
▪ Ideas de suicidio
▪ Conductas de autolesión (cortes, quemaduras,
rasguños, autogolpes)
▪ Trastornos de la conducta alimentaria
▪ Abuso de sustancias
▪ Conductas heteroagresivas

▪ Fugas del hogar

▪ Abandono escolar
▪ Psicoterapia individual
▪ Farmacoterapia de ser necesaria
▪ Coaching telefónico a adolescente
▪ Grupo de habilidades multifamiliares
▪ Coaching telefónico a padres
▪ Orientación a padres

▪ Reuniones de Equipo DBT

Acuerdo de trabajo: Limites Personales

1. Incrementar las capacidades del
cliente y su familia
2. Incrementar la motivación del
cliente
3. Asegurar la generalización de
respuestas habilidosas de la clase
y el consultorio al ambiente
natural
4. Incrementar la habilidad y
motivación del terapeuta
5. Estructurar el entorno mediante
manejo de contingencias
Entrenamiento en habilidades,
farmacoterapia, psicoeducación
Psicoterapia, estructuración del medio
ambiente
Coaching de habilidades en
psicoterapia, intervenciones in vivo,
repaso de grabaciones de sesión,
involucramiento de familia/amigos
Supervisión, consultas, educación
contínua, manuales de tratamiento,
monitoreo de adherencia y
competencia
Case management, intervenciones
familiares
Problemas a disminuir Conductas a aumentar
1. La confusión sobre uno mismo y el 1.Habilidades de conciencia plena
irse con la mente al pasado o al
futuro

2. Desregulación emocional 2. Habilidades de regulación emocional

3. Impulsividad 3. Habilidades de tolerancia al malestar

4. Problemas interpersonales 4. Habilidades de efectividad

interpersonal.
5.Desafíos de la adolescencia y la 5. Habilidades del camino del medio o
familia dialéctica
 Efectividad
Interpersonal

Orientación y Orientación y
Mindfulness Mindfulness

Regulación Tolerancia Al
Emocional Malestar

Orientación y Orientación y
Mindfulness Mindfulnes
Punto de
Entrada Camino del
Medio
 ADOLESCENTES
▪ Pedir Ayuda. Dispuesto a recibirla
poner en practica habilidades.
▪ Reparar Relación Terapéutica.
▪ Buena Noticia. Contar sobre
efectividad.
Regla de 24hs.
PADRES
▪ Para uso de habilidades llaman a su
Orientador.
▪ Objetivo generalizar uso de
habilidades
▪ Dar feedback en los déficits de la
implementación de habilidades
▪ Mantener llamados cortos y
focalizados en uso de habilidades
▪ Llamados para darnos información o mantenernos al tanto de alguna situación.
▪ Toda información es conocimiento público.

▪ Para preguntarnos sobre la conducta del adolescente

▪ Orientarlos al ppio. del tratamiento

▪ Para mencionar sus preocupaciones de lo que no esta funcionando

▪ Tentación de coachear a padres!
▪ Validar
▪ Orientarlos a que llamen al Orientador designado para coaching
▪ Recomendar tomar sesión de orientación.
 Excesiva Flexibilidad

Naturalizar conductas Forzar independencia

patológicas

Patologizar conductas típicas

Fomentar la dependencia

Control Autoritario
▪ Pretratamiento
▪ Orientación, compromiso, acuerdo de objetivos

▪ Etapa 1
▪ Disminuir conductas que atentan contra la vida
▪ Disminuir conductas que interfieren con la terapia
▪ Disminuir conductas que atentan contra la calidad de vida
▪ Incrementar habilidades conductuales

▪ Etapa 2
▪ Disminuir estres post traumatico

▪ Etapa 3
▪ Incrementar el autorrespeto
▪ Conseguir metas individuales

▪ Etapa 4
▪ Resolver la sensación de incompletud
▪ Encontrar o aumentar libertad y alegría
▪ Acordar conductas a aumentar y conductas a disminuir
▪ ¿Cuál es la vida que te merece la pena vivir?
▪ Valores
▪ Metas

▪ Conceptualización a través de análisis en cadena

▪ Presentación de registro diario
1. Conductas que atentan contra la vida
2. Conductas que atentan contra
tratamiento
3. Conductas que atentan contra la
calidad de vida
4. Incrementar habilidades conductuales
▪ Procedimientos, protocolos, técnicas para alcanzar objetivos específicos.
▪ Se dividen en cuatro
1. Estrategias Dialécticas.
2. Estrategias Centrales.
3. Estrategias Estilísticas.
4. Estrategias de Manejo de caso (Case management)
 Dialécticas
Cambio Aceptación
Estilísticas

irreverente Reciproco

Resolución de
problemas Validación

Consulta con el Intervención

paciente Ambiental

Manejo de Caso
1. Validación
Las respuestas del cliente tienen sentido y son comprensibles en un
contexto o situación.
2. Comunicación recíproca
Calidez, empatía, compasión, ser genuino, auto develación, autenticidad en
la relación.
3. Intervención ambiental
Ajustar el ambiente para acomodar al cliente.
4. Cheerleading
Los clientes hacen lo mejor que pueden en cierto momento.
Se le recuerda a los clientes logros específicos del pasado.
 Comunicar al paciente que sus respuestas
tienen sentido y son entendibles dentro del
contexto actual, de su vida o de la situación.
Aceptar activamente al paciente y le
comunica esta aceptación.
▪ Lo que haces te funciono en el pasado pero ahora ya no sirve.
▪ Estas enojado conmigo? Terapeuta pese a estar
experimentando algo de enojo lo niega para poder continuar
con sesión
▪ Estas enojado conmigo? Terapeuta responde diciendo que
paciente esta proyectando su propio enojo

▪ Fortalecer el progreso clínico

▪ Como aceptación para balancear el cambio
▪ Fortalecer la autovalidación
▪ Como Feedback
▪ Para fortalecer la relación terapéutica
1. Prestar Atención. Mirar y escuchar
2. Reflejar (lo que dice el otro)
3. Leer lo no dicho
4. Comprender por la historia personal
5. Entender por contexto actual
6. Mostrar igualdad
▪ Análisis conductual y registro diario
▪ Análisis de conductas alternativas y soluciones
▪ Estrategias de compromiso, motivación, y psicoeducacionales
▪ Entrenamiento en habilidades
▪ Resolución de problemas
▪ Procedimientos basados en exposición
▪ Procedimientos basados en contingencia – Refuerzo de conductas que
representan progreso y extinción de conductas desadaptativas a través
de consecuencias aversivas
▪ Modificación cognitiva – cambiar los supuestos y creencias
disfuncionales de los clientes
▪ Comunicación irreverente y confrontativa – consigue la atención del
cliente, cambia la respuesta afectiva, inesperada: Äre you out of your
mind?
▪ Consulta al cliente – No intervención en la red personal o profesional del
cliente, sino coachear al cliente en la solución de problemas de
comunicación y de relación.
▪ El cambio se vera facilitado por enfatizar la aceptación y la
aceptación por enfatizar el cambio.
▪ Moverse de estrategia en estrategia, de la aceptación al cambio, el
control con el libertad de elección, la confrontación con el sostén,
la zanahoria con el látigo, el filo con la suavidad, y así en rápida
sucesión.
Paciente: Terapeuta:

“No puedo Soportarlo” “Si podes hacerlo”

“No puedo hacerlo”

Me doy cuenta que es terriblemente difícil

para vos. Quizás no puedas hacerlo sola,
pero voy a ayudarte. Creo en vos
PACIENTE SUBE A BUS Y LLAMA DICIENDO QUE NO IRA A
LA CONSULTA CON PSIQUIATRA Y SE VA A SUICIDAR.
Ir a buscar al bus o estación que y
aceptar que no vaya al psiquiatra

Llamarlo manipulador y negarse

P a hablar
T

validando su sufrimiento, y promoviendo que se

baje del bus, vuelva y trabaje con el terapeuta
para resolver el problema.
VULNERABILIDAD

CONDUCTA PROBLEMA

DISPARADOR
ESLABONES

▪ ¿Cuál es la conducta problema? CONSECUENCIAS

▪ ¿Qué cosas en mi y en el ambiente me hicieron vulnerable?

▪ ¿Cuál fue el evento en el ambiente que empezó con mi
conducta problema?
▪ ¿Qué paso? ¿Justo antes? Acción / Emoción / Sensación
fisiológica / Pensamiento
▪ Conducta problema
▪ ¿Cuáles exactamente fueron las consecuencias (+ y -) en el
ambiente? Y en mi?
▪ Formas de reducir mi vulnerabilidad en el futuro
▪ Formas de prevenir que el disparador suceda nuevamente
▪ Existe algo para ser reparado
▪ Exposición
▪ Habilidades de Ccia. Plena, Tolerancia, de Regulación Emocional, Efectividad
interpersonal
▪ Intervención en el ambiente: refuerzos inadecuados…
▪ Explicar a un compañero la teoría biosocial como si se la explicásemos a
consultante y a familia.
▪ Realizar un análisis en cadena de una situación de ellos o de paciente.
▪ Habilidades del Sendero del Medio: Validación
▪ Habilidades de Regulación Emocional: Entender las emociones
▪ Habilidades de Tolerancia al Malestar
▪ Aceptar al otro y su estado actual
mediante la observación y la
empatía.

▪ Escuchar al otro atentamente y

prestarle atención.

▪ Describir lo que se observa (sin

juzgar o criticar).

▪ Darle a entender algo especifico

como: “Si te entiendo bien estas
desilusionado por la nota baja”.
¿Para Qué? ¿Qué?

▪ Mejorar comunicación ▪ Sentimientos, deseos, pensamientos

y conductas en nosotros mismos y
▪ Construye confianza
otros.
▪ Evitar escaladas emocionales. Baja la
activación emocional del otro.
▪ Validar lo válido, no lo inválido.
▪ Disminuye la sensación de
Puedes aún validar los sentimientos
aislamiento sin validar la conducta.
▪ Alienta a que el otro se exprese y
acepte sus emociones
Por ejemplo: validar los sentimientos de enojo de alguien por haber obtenido una baja nota
en una prueba, aun cuando tú sabes que no estudió, pero no validar la falta de estudio que lo
llevó a obtener esa baja nota.
1. Prestar Atención. Mirar y escuchar
2. Reflejar (lo que dice el otro)
3. Leer lo no dicho
4. Comprender por la historia personal
5. Entender por contexto actual
6. Mostrar igualdad
 ▪ No es dar alabanzas, consuelos o soluciones.

▪ No es necesario entender ni comprender lo

que alguien está sintiendo para validarlo.

RECORDÁ LO
▪ Solamente es suficiente aceptar lo que alguien
está sintiendo.

QUE NO ES LA
▪ No es necesario saber las razones que la
llevaron a su actual estado emocional.
▪ No es necesario estar de acuerdo o
VALIDACIÓN: desacuerdo con las percepciones de alguien
para validarlo.
▪ No hay que reaccionar ante una situación de la
misma manera que alguien para validarlo.
▪ La respuesta emocional de cada persona
siempre es válida.
Frases invalidantes Frases más validantes

▪ “No es para tanto”. ▪ “No veo tu cara como siempre…

▪ “No podes sentirte así”. pasó algo… cuando quieras
▪ “Siempre lo mismo”. estoy”.

▪ “Por que tenés esa cara”. ▪ NO HABLAR… ESCUCHAR sin

▪ “No es nada sabes a cuantos les aconsejar. “Que difícil, te sentís

pasa eso”. más con miedo o triste”.
▪ “Tenés que… (consejo)”. ▪ “¿Qué necesitás ahora? ¿De mí
solo que te escuche o te ayude a
resolver el problema?”.
▪ Escribí 1 frase de auto-invalidación y 2 frases de auto-validación:

1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________

▪ Escribí 1 frase de invalidación a otros y 2 frases de validación a otros:

1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
¿Para qué sirven las emociones?

▪ Nos dan información:

▪ Señal de que algo esta sucediendo
▪ Presentimientos: ojo chequear hechos
▪ A veces confundimos emociones con
hechos
▪ Comunican e influencian a otros

▪ Nos preparan y motivan para la acción

▪ El impulso a la acción conectado a
emociones específicas frecuentemente
está “fuertemente atada”.
▪ Las emociones ahorran tiempo al
llevarnos a actuar en situaciones
importantes
 2

1
Interpretación d el evento
Disparador
Pensamientos 3
Evento
desencadenante E x periencias Internas
(interno o externo) Pensamientos, recuerdos, Cambios cerebrales
imágenes mentales
Cambios corporales

(músculos, ritmo de
F ac tores de corazón, temperatura,
vulnerabilidad
transpiración, etc )

Impulso de acción

5
4
C o nsecuencias : Lenguaje facial y corporal
¿Qué pasó, qué pensé y
Expresión facial, postura
qué sentí después?
¿Qué digo en palabras?

¿Qué hago? Acción

▪ Identifica una situación en donde
hayas experimentado una
emoción. Realiza el recorrido de
la ola emocional. Recordá que son
instantes la duración de una
emoción.
¿Por qué molestarse Tolerando Sentimientos Dolorosos e Impulsos ?

▪ El dolor es parte de la vida y no puede

ser siempre evitado.
▪ Si no podés lidiar con tu dolor, puede
que actúes impulsivamente.
▪ Cuando actuás impulsivamente, podés
terminar dañándote a vos mismo/a,
dañando a alguien más o no logrando lo
que querés. Es decir, empeorando la
situación.

Recordá una situación de una emoción intensa.

¿qué hiciste para no emporar el momento?
Habilidades para tolerar situaciones y emociones dolorosas cuando no podés
hacer que las cosas mejoren ¡y no querés empeorárlas!
Distraerse con la “Mente Sabia” ACCEPTS
Actividades Hacer algo. Mirar película favorita, escucha música…

Contribuyendo Contribuí con (hacé algo bueno por) alguien. Ayudá a

un amigo con su tarea; hacé algo agradable por alguien
Comparaciones Comparate con aquellos menos afortunados o un
tiempo tuyo en el que te sentías peor.
Emociones Creá emociones diferentes

Poniendo distancia Poné fuera de tu mente, temporalmente, las

situaciones dolorosas. En una cajita y en un estante
PensamienTos Reemplazá tus pensamientos. Conta personas,
números, repeti la canción de una publicidad.
Sensaciones Intensificá otras sensaciones. Sostené hielo; escuchá
música ruidosa; tomá una ducha tibia o fría…
Reconfortarse a Sí Mismo/a con Seis Sentidos
Visión Andá a tu lugar favorito y disfrutá de todos los paisajes; mirá un álbum de fotos; distraete con
un poster/pintura; contemplá los colores de una puesta de sol; mirá a la gente.

Audición Escuchá tu música favorita y tocala una y otra vez; poné atención a los sonidos de la naturaleza
(pájaros, lluvia, truenos, tráfico); tocá un instrumento o cantá; escuchá un equipo de sonido.

Olfato Usá tu perfume favorito; usá un gel de baño aromático; hacé galletitas caceras o pochoclo; olé
café recién hecho; andá a un parque y olé flores o pasto.

Gusto Comé algo de tu comida favorita; tomá tu bebida no alcohólica favorita; tomá un helado de tu
sabor favorito; realmente notá la comida que comés; come una cosa con atención plena; ¡no te
excedas!

Tacto Date un largo baño de bañera o ducha; acariciá a tu perro o gato; tomá una sesión de masajes;
cepillá tu pelo; abrazá o sé abrazado; poné un paño frío en tu cabeza; ponete tu ropa más
cómoda.

Movimiento Hamacate; estírate; salí a correr, hacé yoga; ¡bailá!

Mejorar el Momento
Imaginación Imaginá escenas muy relajantes en un lugar calmo y seguro. Imaginá que las
cosas van bien; imaginate arreglándotelas bien.
Significado Buscá o crea algún propósito, significado o valor del dolor.
Oración Abrí tu corazón a un ser superior, una sabiduría mayor o tu propia Mente Sabia.
Pedí fortaleza para soportar el dolor en este momento.

Relajación Intentá relajar tus músculos tensando y relajando cada grupo muscular grande,
comenzando con la frente y luego bajando.
Una cosa a la vez Focalizá toda tu atención en lo que estás haciendo en este momento presente.
Está atento/a a los movimientos del cuerpo o sensaciones mientras estás
caminando, limpiando, comiendo.
Vacaciones Regalate unas breves vacaciones. Salí afuera, dá una corta caminata, andá a
tomar un café o un jugo, tomá una hora de recreo del trabajo que tengas que
hacer. Desconectate de todos los aparatos eléctricos.
Darse Ánimo Animate a vos mismo. Repetí una y otra vez: “yo puedo soportarlo”, “esto no va
a durar para siempre”,“voy a salir bien de esto”,“hago lo mejor que puedo”
Habilidades TIPP para Manejar Emociones Extremas
Cuando la activación emocional es ¡¡¡¡¡ muy ALTA!!!!!!!!
▪ ·Estás completamente tomado por la Mente Emocional
▪ ·Tu cerebro no está procesando información.
▪ ·Estás emocionalmente desbordado.
Reduce Mente Emocional Extrema por la química en tu cuerpo
▪ Temperatura
▪ Cambiá la temperatura de tu rostro con agua helada para calmarse rápidamente.

▪ Intenso Ejercicio
▪ Para calmar tu cuerpo cuando está acelerado por la emoción.

▪ Pausada Respiración
▪ Enlentecé el ritmo de tu respiración.

▪ Progresiva Relajación
▪ Tensá y relajá cada grupo muscular.
 ▪ Impulsos o comportamientos que
hacés cuando estás en crisis

▪ Tipos de situaciones que provocan

sensaciones de crisis y
comportamientos impulsivos
DISEÑANDO EL ▪ Cosas que te vuelven vulnerable
PLAN DE ▪ Signos de advertencia de que no
CRISIS podés manejar efectivamente el
malestar

▪ Cosas que podés hacer y habilidades

que podés usar para prevenir una
crisis:
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www.trastornoborderline.com