NEUROPSICOLOGA DEL

TRASTORNO BIPOLAR
ESTUDIO DE CASO






MSTER NEUROPSICOLOGA ISEP 2011.
LVAR RAMS PARREO.

"


"El autntico amigo es el que sabe todo sobre ti
y sigue siendo tu amigo".
KURT COBAIN ( 1967-1994).


Si oyes una voz dentro de ti dicindote "no
sabes pintar", pinta, Faltara ms! y la voz se
callar.
VINCENT VAN GOGH ( 1853 1890).


El hombre nunca sabe de lo que es capaz hasta
que lo intenta.
CHARLES DICKENS (1812-1870).
#
NDICE:
1 INTRODUCCIN.
2 JUSTIFICACIN.
3 DEFINICIN.
4 CLASIFICACIN.
5 ETIOLOGA.
5.1 FACTORES NEUROBIOLGICOS.
5.2 ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS
5.3 ACONTECIMIENTOS.
5.4 EFECTO KINDLING.
5.5 FACTORES GENTICOS.
6 NEUROIMAGEN.
7 ESTIMULACIN MAGNTICA TRASCRANEAL (TMS) EN TRASTORNO
BIPOLAR.
8. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
9 EFECTOS DE LA MEDICACIN EN PACIENTES BIPOLARES.
10 FUTUROS FRMACOS.
ESTUDIO DE CASO N=1.
1 INTRODUCCIN.
2 NEUROPSICOLOGA DEL TRASTORNO BIPOLAR.
2.1 MEMORIA.
2.2 FUNCIONES EJECUTIVAS.
2.3 DEFICIENCIAS ATENCIONALES.
2.4 DFICIT VISUAL.
2.5 LENGUAJE
2.6 CONTROL POSTURAL.
2.7 TOMA DE DECISIONES.
2.8 TEORIA DE LA MENTE ( TOM) EN TRASTORNO BIPOLAR.
2.9 EMPATIA.
2.10 EL PROCESAMIENTO EMOCIONAL: EL RECONOCIMIENTO FACIAL
DE EMOCIONES.
2.11 ISBD BANC.
3 EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA DE LA PACIENTE.
4 TRATAMIENTO.
5 CONCLUSIONES.
6 BIBLIOGRAFIA.
$
1 INTRODUCCIN:
El estado de nimo segn Eduard Vieta es algo variable, cambiante, pero no aleatorio
o casual: todas nuestras variaciones anmicas, normales o no tienen una explicacin.
El problema es que la mayora de las veces desconocemos cul es, ya que en muchas
ocasiones la causa de nuestras variaciones no se encuentra fuera de nuestro cerebro,
sino dentro de nuestro cerebro o, mejor dicho, la causa de nuestras variaciones es
nuestro cerebro.
El trastorno Bipolar es una enfermedad que afecta a los mecanismos encargados de
regular el estado de nimo. La mayora de estos mecanismos forman parte del
sistema lmbico, tambin denominada (cerebro emocional o cerebro reptiliano por su
antigedad filogentica); esta parte del cerebro se encarga de que el nimo sea
estable, regular y coherente con el mundo externo. El sistema lmbico de una persona
bipolar sufre ciertas disfunciones que le impiden regular el nimo ordenadamente. Por
ello, la persona que est afectada de un trastorno bipolar padece graves alteraciones
del humor que no responden a estmulos exteriores.
Evidentemente los acontecimientos positivos o negativos que le ocurran a una
persona con trastorno bipolar afectarn de un modo u otro a su estado de nimo.
El trastorno bipolar est asociado a un significativo deterioro en el funcionamiento
social, laboral y familiar, incluso en los periodos de estabilidad clnica. Este desajuste
psicosocial se traduce en problemas para encontrar y mantener un empleo, realizar
actividades de ocio y sociales, desenvolverse de manera autnoma o llevar una vida
estable de pareja. Esta fuente de discapacidad, adems, no parece deberse
exclusivamente a la aparicin de recadas afectivas, y se observa tanto en pacientes
con Trastorno Bipolar tipo I como en aquellos con tipo II Ruggero CJ et al 2007.
Algunos estudios han tratado de identificar los factores que participan en este
deterioro funcional, tales como el dficit cognitivo, la cormobilidad del abuso de
sustancias, los efectos secundarios del tratamiento, la historia previa de sntomas
psicticos, el bajo funcionamiento premrbido, los sntomas subsindrmicos
persistentes, el nmero de episodios previos, el nmero de ingresos hospitalarios, la
falta de adherencia al tratamiento, la personalidad premrbida y la edad precoz de
inicio. Vieta E et al 2007.
La conceptualizacin psiquitrica contempornea de la enfermedad manaco-
depresiva es usualmente fechada cerca de 1850. El 31 de enero de 1854, J ules
Baillarger describi a la Academia de Medicina del Imperio Francs una enfermedad
mental de dos fases que causa oscilaciones entre la mana y la depresin. Dos
semanas despus, el 14 de febrero, J ean-Pierre Falret presento una descripcin a la
Academia de lo que era esencialmente el mismo trastorno.
Esta enfermedad fue designada como folie circulaire (locura circular) por Falret, y
como folie double forme (locura de forma dual) por Baillarger (Sedler 1983).
Emil Kraepelin (1856-1926), un psiquiatra alemn, considerado por muchos como el
padre de la conceptualizacin moderna de trastorno bipolar, fue quien categoriz y
estudi el curso natural de pacientes bipolares que no estaban siendo tratados, tiempo
antes de que se descubrieran los estabilizadores del humor. Al describir a estos
pacientes en 1902, l acu el trmino "psicosis manaco-depresiva". Not que sus
pacientes bajo observacin tenan unos intervalos de enfermedad, manaca o
depresiva, y generalmente despus venan intervalos libres de sntomas en los que el
%
paciente poda funcionar normalmente.
Despus de la segunda guerra mundial, el psiquiatra Dr. J ohn Cade, en el Hospital
Bundoora ubicado en Melbourne, Australia, estaba investigando los distintos
compuestos que utilizaban los pacientes veteranos que tienen la enfermedad. En
1948, el Dr. Cade descubri que el carbonato de litio poda ser usado como un
tratamiento eficiente para las personas que padecen la enfermedad. ste fue el primer
compuesto o droga que demostr ser eficiente en el tratamiento de cualquier condicin
psiquitrica. El descubrimiento fue quizs el inicio de los tratamientos farmacolgicos
ocupados en la psiquiatra. Este descubrimiento precedi al de los tratamientos con
fenotiazinas para la esquizofrenia, y el descubrimiento del tratamiento con
benzodiazepina para los estados de ansiedad, por cuatro aos.
Leonhard en 1957, realiza una gran aportacin al diferenciar dentro de los trastornos
afectivos las formas bipolares de las formas monopolares. Esta separacin aporta
importantes ventajas, tanto desde el punto de vista clnico como experimental.
El trmino "enfermedad manico-depresiva" apareci por primera vez en 1958. La
actual nosologa, trastorno bipolar, se volvi popular slo recientemente, y algunos
individuos prefieren la terminologa antigua debido a que provee de una mejor
descripcin de una enfermedad multidimensional que continuamente cambia.
2 JUSTIFICACIN.
Desde el periodo de estudiante, me ha sido de especial inters el estudio del
Trastorno Bipolar.
Fue al transcurrir la carrera cuando comenc a trabajar con el trastorno Bipolar,
intentando aprender da a da de los profesionales que trabajan a mi lado.
La paciente que se presenta, es el primer caso que empec a tratar, por lo que no
dud en ningn instante en realizar la investigacin sobre el Trastorno Bipolar.
La presente investigacin tratar de profundizar en los siguientes aspectos:
Desde un punto de vista terico, esta investigacin generar reflexin y
discusin sobre (etiologa, farmacoterapia, neuroimagen, gentica y
neuropsicologa) del trastorno bipolar.
Desde un punto de vista prctico, esta investigacin, tratar de exponer un
caso n=1, en el cual se ha intentado abordar desde un enfoque multidisciplinar
para potenciar mejoras tanto emocionales, cognitivas, fsicas y sociales en una
paciente con trastorno Bipolar desde hace 30 aos.
Por otra parte, en cuanto a su alcance, este trabajo puede ampliar
conocimientos sobre el trastorno Bipolar a profesionales y futuros profesionales
sociosanitarios
Profesionalmente pondr en manifiesto los conocimientos adquiridos durante la
carrera y Master, permitiendo sentar las bases para otros estudios que surjan
partiendo de la problemtica aqu especificada.
&
3 DEFINICIN
1 El trastorno bipolar es una enfermedad caracterizada por la existencia de una
alteracin en los mecanismos cerebrales de regulacin del nimo.
El trastorno bipolar es una enfermedad crnica que produce un deterioro funcional en
los pacientes que la padecen. La prevalencia, incluyendo trastorno bipolar I y II, oscila
entre el 2-4% de la poblacin (Kessler et al., 1994, 2005).
Los individuos bipolares se pasan deprimidos casi el 50% de su vida y el 11% con
sntomas maniacos o hipomaniacos (Post et al., 2003). En el 2004, Hirschfeld,
compara el impacto que tiene el trastorno bipolar antes y despus de un tratamiento
adecuado, y observa que tras un tratamiento adecuado, la carga experimentada
disminuye considerablemente en todas las reas evaluadas tras el tratamiento:
conflictos interpersonales, problemas maritales, funcionamiento acadmico y laboral,
dificultades econmicas y abuso de alcohol o de sustancias.
En el trastorno bipolar se altera esta regulacin y aparecen estados de nimo bajo
(episodio depresivo), exaltado (episodio maniaco) o mezcla de ambos (episodios
mixtos) ms all de lo normal, con repercusin negativa en el funcionamiento y que
toman un curso independiente de las circunstancias externas.
2 Esta enfermedad est distribuida por todo el mundo, afectando por igual a distintas
razas, clases sociales, economas, etc.
El trastorno bipolar es una enfermedad que aparece con mayor frecuencia en la
adolescencia, interfiriendo en el desarrollo social y laboral de la persona que lo
padece. La deteccin y tratamiento temprano son cruciales para mejorar el curso de la
enfermedad. La estrategia teraputica habitual es la farmacolgica, adems, se est
investigando los posibles beneficios aadidos al combinarlo con el tratamiento
psicolgico. El objetivo es focalizar la atencin teraputica en el trastorno bipolar en
las fases iniciales, y dar el mejor tratamiento farmacolgico y psicolgico desde el
primer momento. As podremos prevenir recadas, que generan alteraciones en
factores neurotrficos, y atrofias cerebrales que probablemente podran ser evitadas y
que empeoran la evolucin de la persona que padece el trastorno.
3 Afecta tanto a hombres como mujeres, con pequeas diferencias. El clsico
trastorno bipolar tipo I es igual de frecuente en hombres que en mujeres, el tipo II y
otras manifestaciones del espectro bipolar seran ms frecuentes en mujeres.
4 Los sntomas oscilan desde la euforia.
El episodio maniaco es de mayor gravedad y repercusin en el funcionamiento del
sujeto, motivando el ingreso hospitalario en muchos casos para evitar las conductas
de riesgo con las que se puede asociar.
Los episodios hipomaniacos, al presentar los sntomas con menor intensidad
pueden pasar ms desapercibidos, sobre todo para el sujeto que los sufre, ya que
adems suele vivenciarlo como un periodo de mayor actividad y energa.
Adems del estado de nimo bajo (tristeza), aparecen sntomas como la apata,
cansancio, alteraciones del sueo (insomnio o somnolencia excesiva) y apetito
(aumento o disminucin), pensamiento enlentecido con tendencia a culpabilizarse o
recurrente sobre temas concretos de forma obsesiva, baja autoestima y desesperanza
hacia el futuro. Tambin es muy frecuente que se d ansiedad asociada. En este
'
contexto es muy frecuente que aparezcan ideas de muerte, intentos de suicido y por
desgracia, suicidios consumados.
Los estados mixtos se caracterizan por presentar de forma simultnea sntomas de
la esfera depresiva y maniaca. Desde el punto de vista prctico esta combinacin se
traduce en un predominio de un humor irritable (disforia) que suele provocar
enfrentamientos en las relaciones interpersonales a la mnima situacin de
contrariedad.
En las fases maniacas, como depresivas o mixtas pueden aparecer los denominados
sntomas psicticos, los cuales, son a veces tan predominantes en el cuadro clnico
que dificultan el diagnstico. Es por ello que, en ocasiones, muchos pacientes que
realmente sufren trastorno bipolar son errneamente diagnosticados de un trastorno
psictico en los primeros episodios de la enfermedad.
Cuando los episodios aparecen con una frecuencia de al menos cuatro por ao nos
encontramos ante la ciclacin rpida.
5 Existe una predisposicin gentica a sufrir Trastorno Bipolar: Investigaciones
recientes hablan de un gen ANK3 en el cromosoma 10q21 vinculado con el trastorno
bipolar el cual expondremos en adelante.
El trastorno bipolar no tiene por qu ser considerado una enfermedad discapacitante.
Esta enfermedad, como todas, tiene, sus rangos de gravedad que provocan un grado
variable de discapacidad.
6 El trastorno bipolar se asocia a ciertas dificultades en nuestras capacidades
cognitivas como la atencin, memoria, toma de decisiones. Siendo esto verdad para
algunos casos pero no para todos, hay que decir que algunos personajes que han
realizado contribuciones relevantes a la humanidad podran haber sufrido trastorno
bipolar y, por lo tanto, no se puede decir de ellos que tuvieran un dficit cognitivo.
7 Terapias como la psicoeducacin y Terapia psicosocial son un tratamiento
complementario eficaz, pero nunca por s solas sin el tratamiento farmacolgico.
8 En ocasiones puede ser necesario un ingreso hospitalario para prevenir situaciones
de riesgo o en casos ms resistentes.
9 Es recomendable mantener una actividad regular.
10 El alcohol y las drogas siempre actan como desestabilizantes del estado de
nimo.
11 Los familiares y allegados pueden ayudarnos en la prevencin de recadas.
12 Las asociaciones de afectados pueden resultar tambin de gran ayuda.
4 CLASIFICACIN.
BIPOLAR 1 Debera haber sufrido uno o ms episodios manacos o mixtos, y uno o
ms episodios depresivos. Afecta por igual a hombres y a mujeres, aunque los
hombres debutan con episodio manaco y las mujeres con uno depresivo
(postparto).Edad ( 18 - 30) aos.
(
BIPOLAR 2 Cuando el cliente ha sufrido uno o ms episodios depresivos y , al menos
un episodio hipomanaco. Afecta ms a las mujeres ( postparto).Un 10%en cinco aos
desarrollan un tipo 1.
CICLOTMICO Implica una alteracin del estado de nimo constante con sntomas
hipomanacos y depresivos, pero ni la frecuencia ni la intensidad de esos cambios es
suficiente como para cumplir con los requisitos del episodio manaco, hipomanaco o
depresivo. El sujeto para recibir este diagnstico debera sufrir este malestar al menos
2 aos. Entre el 15 y el 50 % de ciclotmicos acaban desarrollando un tipo 1 o 2 .
EPISODIO MANACO Es un estado anormalmente alto y eufrico que dura una
semana. La autoestima crece hasta la grandiosidad delirante, algunos estn
convencidos de tener poderes especiales. Los pensamientos van muy rpidos, ms
que el habla. Algunos clientes describen su ideacin como estar sintonizados al mismo
tiempo a una gran cantidad de canales de televisin diferentes. El lenguaje es un
torrente, con un ritmo muy rpido. Se involucran en muchas actividades. La necesidad
de dormir se reduce sintindose en plena forma sin descansar, por lo que favorece a
la aparicin de alucinaciones y delirios paranoicos ante la reaccin negativa de los
dems. No hay consciencia del problema.
EPISODIO HIPOMANACO Se parece mucho al episodio manaco pero slo debe
durar 4 das siendo las alteraciones mucho ms suaves, pidindose confundir con un
perodo de felicidad, no hay deterioro prctico ni episodios psicticos.
EPISODIO MIXTO Es un perodo de al menos una semana de duracin en el que se
mezclan alteraciones manacas y depresivas. En escasas horas se puede pasar de
estar en la cspide a estar en el pozo. Afecta entre el 6 - 16 % de los bipolares 1(
ndice de suicibilidad ms alto).
CICLADORES RPIDOS Afectan entre el 5 - 15 % de los bipolares y se caracterizan
por sufrir habitualmente cuatro o ms episodios en un ao. Se da ms en mujeres y
suele asociarse a deficiencias tiroideas.
Juan Sevill, Carmen Pastor et al. Revista Infocop 2004.
5 ETIOLOGA.
5.1 FACTORES NEUROBIOLGICOS
Dopamina.
Una de las razones que apoyan el papel de la dopamina en el TB es su intervencin
en la motivacin por recompensa. La prdida de motivacin es una clave en la
depresin. El cido homovalnico (AHV), metabolito principal de la dopamina, se ha
encontrado en altas concentraciones en el LCR de pacientes manacos y en bajas
concentraciones en la depresin.
Cuando el paciente empieza a virar hacia la mana, los niveles de dopamina en orina
avisan de ello aumentando su concentracin. Los frmacos antidopaminrgicos
mejoran los sntomas manacos.
)
Noradrenalina
En los pacientes con mana, un aumento en la concentracin de noradrenalina y de su
metabolito, 3-metoxi-4- hidroxifenilglicol (MHPG), en orina y lquido cefalorraqudeo
indica que el gasto de noradrenalina y MPHG es mayor en la mana que en la
depresin, y pueden aparecer valores ms altos en la depresin unipolar frente a la
bipolar.
Los niveles elevados de MHPG y de la propia noradrenalina en el LCR, se relacionan
ms con hipomana, como se observa en el trastorno bipolar II.
Serotonina
En la depresin y en la mana hay baja actividad serotoninrgica central (estudios
metabolitos en el LCR y mecanismos de accin del litio). La serotonina y su metabolito
(5-HIAA) se han observado en concentraciones disminuidas en los pacientes que
sufren TB, especialmente en los que tuvieron intentos de suicidio.
El estudio de los receptores de serotonina aporta evidencias fundamentales del papel
de la serotonina en pacientes con TB. Varios estudios mostraron aumento en la
densidad de los receptores 2 de serotonina en las plaquetas y el cerebro de pacientes
deprimidos, que podra ser causado para adaptarse a la disminucin del nivel de
serotonina en la sinapsis.
Tambin se ha visto una disminucin en los receptores 1A en diversas reas del
cerebro de pacientes deprimidos, especialmente con TB. El triptfano, aminocido
esencial para la sntesis de serotonina, puede, en ocasiones, revertir el efecto de los
ISRS y remediar la depresin.
Las manas inducidas por los ISRS y otros antidepresivos como la accin euforizante
atribuida a algunos antipsicticos atpicos, podran tener como responsable a la accin
sobre los receptores serotoninrgicos.
Las variaciones tpicas del trastorno afectivo estacional se correlacionan con los
cambios en la actividad serotoninrgica. No se sabe cul es la relacin exacta entre
los sntomas del TAE, la serotonina y la melatonina. Si se sabe, que la concentracin
de serotonina es menor y la de melatonina es mayor durante los episodios depresivos.
Colina
En el TB, los eritrocitos tienen un nivel de colina inferior al normal. Esto hizo pensar
que semejante desequilibrio de la actividad colinrgica y catecolaminrgica intervena
en la gnesis del trastorno.
La arecolina (agonista muscarnico) produce sntomas depresivos en bipolares
eutmicos. Una sensibilidad aumentada a la induccin de la fase de sueo REM con
arecolina puede ser un marcador de riesgo de TB.
Gabargica
El litio, la carbamazepina, el cido valproico, el clonacepn y el propanolol aumentan
la transmisin gabargica, prueba de que el GABA (cido g amino- butrico) participa
en la fisiopatologa y curso del TB.
La gabapentina (molecularmente muy parecida al GABA) es eficaz en los bipolares
refractarios.
*
La ubicacin de los ncleos monoaminrgicos en el cerebro, as como las
proyecciones de estos ncleos en todo el cerebro. Los ncleos, as como sus
proyecciones estn codificados por colores: amarillo colinrgicos; dopaminrgicos
verde; noradrenrgico azul, y el rojo, serotoninrgicos.
Keri Martinowich et al. From genes to behavior pathways .Pubmed 2009.pags
727-734.
Es posible que la disfuncin de la modulacin de estos circuitos pueden predisponer a
un individuo hacia la manifestacin de los sntomas del TB. Por ejemplo, los estudios
han demostrado reduccin de la actividad en el PFC Derecho durante los episodios de
mana Blumberg, H.P., et al 2008, y la disfuncin del PFC derecho contribuyen a
una falta de control de los impulsos, la toma de riesgos, la distraccin, atencin
sostenida pobre , y los delirios, los cuales se asemejan a los sntomas de la mana
Wilkins, A.J . et al.1997.
Etiologa del trastorno Bipolar. Bipolarneuro 2006.
5.2 ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS
Los trastornos del nimo se acompaan de alteraciones en los ritmos circadianos,
incluyendo la temperatura corporal y hormonas como el cortisol, la melatonina y la
hormona del crecimiento. No obstante, no est claro si tienen un papel etiopatognico
o son slo fenmenos accesorios, por lo que no se incluyen como marcadores
clnicos.
Eje hipotlamo-hipfiso-tiroideo (HHT).
Las hormonas de este eje (TRH, TSH, triyodotironina y tiroxina) estn implicadas en la
fisiopatologa y curso de la enfermedad bipolar.
"+
Puede haber hipotiroidismo subclnico relacionados con la aparicin de ciclos rpidos.
Algunas formas del TB en la mujer se asocian a alteraciones detectables del sistema
tiroideo, particularmente cuando existen ciclos rpidos, disforia prominente y una
respuesta pobre a los tratamientos habituales. La tiroxina a altas dosis es eficaz en los
casos resistentes (incluso sin hipotiroidismo subclnico).
Eje hipotlamo-hipfiso-adrenal (HHA).
Este eje est compuesto por un circuito de retroalimentacin que comprende el
hipotlamo y las glndulas pituitaria y suprarrenal.
Las hormonas que lo regulan son la corticoliberina (CRH), la arginina vasopresina
(AVP o ADH), la corticotropina (ACTH) y el cortisol.
El eje interviene en la respuesta al estrs y sus anomalas se implican en los
trastornos del estado de nimo. Su actividad est aumentada en la mana y en la
depresin.
Fase Depresiva:
Hiperconcentracin de metabolitos del cortisol en orina. Falta de supresin mediante
dexametasona de la secrecin de cortisol. Hipercortisolemia inducida por la
administracin oral de 5-hidroxi-triptfano.
Fase maniaca:
Est precedida por un aumento en la produccin de ACTH por interrupcin brusca de
la produccin de CRF.
Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal (HHG).
El eje hipotlamo-hipfisis-gonadal controla la sntesis hormonal ovrica a travs de
factores liberadores (GnRH) y hormonas gonadotropicas (LH, FSH). Los esteroides
ovricos ejercen una retroalimentacin negativa sobre el hipotlamo y la hipfisis.
Mayor riesgo de fase manaca en la mujer en las dos primeras semanas tras el parto
(brusca cada niveles estrgenos provoca sensibilizacin receptores dopaminrgicos
mesolmbicos, hiperactividad dopaminrgica).
Las hormonas sexuales intervienen igualmente en los cambios de fases relacionados
con la menstruacin y las variaciones de la libido.
Otras hormonas Secrecin de la hormona del crecimiento (GH), inducida por CRF, en
bipolares deprimidos. Secrecin de prolactina y melatonina, relacionada con el
Trastorno Afectivo Estacional.
Alteraciones Neuropeptidrgicas.
Se han encontrado alteraciones, en deprimidos o manacos, de opiceos endgenos,
somatostatina, vasopresina, oxitocina, factor inhibidor de la hormona estimuladora de
""
los melanocitos, calcitonina, factor P, colecistoquinina, pptido vasoactivo intestinal,
neurotensina, neuropeptido Y, TRH y CRF.
Alteraciones inicas y de Membrana.
En bipolares descompensados: alteraciones de Na+intracelular, Mg++y Ca++.
La eficacia de los bloqueadores de los canales de calcio en la mana hablan de este
in en la fisiopatologa del TB.
El calcio es muy importante en la mayora de las vas intracelulares de sealizacin y
en la regulacin de la sntesis y en la liberacin de neurotransmisores.
Alteraciones Electrofisiolgicas.
En la arquitectura del sueo de muchos pacientes se ha demostrado un acortamiento
en la latencia del perodo de movimientos oculares rpidos (REM) durante un episodio
depresivo mayor.
Las polisomnografas sugieren que las alteraciones del sueo importan en el viraje o
cambio de fase (switch) y en las recadas.
Adems, se ha constatado un sueo superficial, a menudo no reparador, con una
disminucin neta de las etapas tres y cuatro. Se ha demostrado que la privacin de
sueo tiene capacidades antidepresivas agudas, que se pierden al dormir. Por otra
parte, la privacin de sueo prolongada es un factor generador de episodios de
elevacin anmica patolgica en individuos vulnerables.
Potenciales evocados. Hay una reduccin de amplitud del potencial auditivo P50 tanto
en fase manaca como depresiva por alteraciones de la transmisin noradrenrgica.
La respuesta somatosensorial puede estar aumentada en la mana para amplitud corta
y reducida para amplitudes mayores.
Alteraciones del sistema de sealizacin.
Tras la liberacin del neurotransmisor y la unin en la membrana postsinptica, tiene
lugar una cascada de sealizacin de mensajeros secundarios que provoca la
respuesta celular. Es una va compleja cuya alteracin parece intervenir en la etiologa
del TB.
En el sistema AMP cclico (AMPc)/proteincinasa A (PKA) la concentracin de unidades
reguladoras de PKA en el citoplasma es significativamente menor en las clulas de la
corteza frontal, temporal, occipital y parietal, del cerebelo y del tlamo en pacientes
con TB.
Tambin es mayor la concentracin de fosforilacin de Rap1, protena presente en las
plaquetas, en pacientes con TB, estimulada por AMPc.
La fosforilacin de la protena Rap1 se relaciona con las vas de sealizacin
intracelulares del calcio. El calcio se muestra en una alta concentracin intracelular en
las plaquetas, los linfocitos y neutrfilos de pacientes con TB.
Etiologia del trastorno Bipolar. Bipolarneuro 2006.
"#
5.3 ACONTECIMIENTOS.
Ambientales.
Importante es sealar que la alteracin del ritmo del sueo suele ser un dato
premonitorio que se sita entre el factor estresante y la sintomatologa, manaca
generalmente. Vieta et al 2006.
El ao 2009, Netta Horesh y Iulian Iancu (Universidad de Bar Ilan y Universidad de
Tel-Aviv, Israel) publicaron un estudio cuyo objetivo fue determinar la asociacin entre
acontecimientos vitales estresantes y la presencia de sntomas del estado de nimo.
Se formaron 2 grupos: el primero de ellos lo conformaron 30 pacientes con trastorno
unipolar y el segundo 30 pacientes con trastorno bipolar. Asimismo, participaron 60
personas sanas las cuales fueron distribuidas al azar 30 en el grupo unipolar y 30 en
el grupo bipolar. Todos los pacientes participantes se encontraban estables
anmicamente (eutmicos) al momento del inicio del estudio que incluy 2 entrevistas
con una duracin de 3 horas.
A todos los participantes se les administr un cuestionario (Adult Life Events
Questionnaire) y los eventos vitales se clasificaron como positivos (boda, inicio de
estudios, etc.), negativos (enfermedades, accidentes, etc.) o ambiguos (cambio de
vivienda o persona nueva en casa). Asimismo se les realiz un cuestionario
relacionado con eventos vitales durante la infancia y adolescencia (Childhood Life
Events List) y luego se hicieron los anlisis estadsticos correspondientes.
Los principales hallazgos fueron los siguientes:
Los pacientes (unipolares y bipolares), mostraron en general ms situaciones vitales
estresantes (sobre todo negativas y relacionadas con alguna prdida) en el ao previo
al primer episodio depresivo en comparacin a los sujetos sanos en un perodo
paralelo de tiempo.
La relacin entre acontecimientos vitales estresantes y episodios manacos fue
estadsticamente significativa en los pacientes bipolares durante el ao previo al
primer episodio manaco; sobre todo eventos de tipo general y ambiguo.
Cambios Estacionales en el Trastorno Bipolar.
TAE. se asocia a una disminucin de la luz durante el invierno en regiones de mayor
latitud que afecta el reloj biolgico localizado en el ncleo supraquiasmtico (NSQ) del
hipotlamo. Esto a su vez altera el ciclo en el cual ocurren los procesos bioqumicos,
fisiolgicos o conductuales de los seres vivos (ritmo circadiano). Lam & Lewitt, 2002).
El trmino Trastorno Afectivo Estacional (TAE) (en ingls SAD, Seasonal Affective
Disorder) fue definido por el equipo de Rosenthal en 1983 (Rosenthal, Lewy, Wehr,
Kern & Goodwin, 1983), a raz del seguimiento de las variaciones del humor durante
aos en un paciente con trastorno bipolar. Sugirieron la posible relacin entre el
trastorno y los cambios estacionales ambientales, tras observar una clara ritmicidad en
la sintomatologa. Las fases manacas aparecan en primavera y verano, mientras que
las depresivas eran tpicas del otoo e invierno. Si bien en la historia de la psiquiatra
existan numerosas referencias a la relacin entre cambios estacionales y trastornos
del humor (Rosenthal, Barbato & Bonaveglio, 2002), el trabajo de Rosenthal hizo
"$
resurgir el inters de la comunidad cientfica por el tema en concreto y, ms en
general, por los aspectos cronobiolgicos de las psicopatologas.
En las personas que padecen el trastorno se han encontrado:
Altos niveles de melatonina, una hormona secretada en las noches por la glndula
pineal, la cual regula los ritmos circadianos. Su produccin puede disminuirse a travs
de la exposicin a luz brillante que penetra por la retina hasta el NSQ a travs del
tracto retinohipotalmico y contina su recorrido por una complicada va neural hasta
la glndula pineal (Lam & Lewitt, 2002).
Algunos estudios con gemelos monocigotos y dicigotos han mostrado que el TAE
puede tener una base gentica (Matulis, 2003; Lam & Lewitt, 2002).
El cuestionario de evaluacin de patrn estacional (Seasonal Pattern Assessment
Questionnaire, SPAQ& Rosenthal, Bradt & Wehr, 1984) es el instrumento de auto-
evaluacin ms usado para determinar la sensibilidad de los individuos a los cambios
estacionales.
El trastorno bipolar es sensible a la influencia del medio ambiente en general. La
exposicin a la luz natural parece tener un efecto sustancial en el bienestar de los
pacientes con trastorno bipolar (Colombo C,Lucca A 2000).
El otoo es generalmente el peor momento para los pacientes con episodios
depresivos y manacos, especialmente para aquellos con episodios recurrentes. Por lo
tanto, la influencia negativa de otoo sobre el bienestar mental debe ser observado
con ms cuidado en el trabajo clnico(J ean- louis G, Kripke DF 2000).
Por lo general el trastorno bipolar cursa con episodios de depresin en invierno que
son seguidos por remisiones de verano, aunque en algunos casos el patrn puede ser
revertido (Rosenthal 1987).
Lam, R. & Lewitt, A et al. Evidence-Based Management of Seasonal Affective
Disorder American Psychiatric Publishing, Inc.2002.
Factores Biolgicos.
Parto y menstruacin.
Factores Txicos.
Caf, alcohol, cannabis, cocana
Sueo La estabilidad de los horarios del sueo tiene gran importancia en la
prevencin de las recadas. Dormir poco tiende a facilitar la aparicin de los cuadros
de mana e hipomana.
Ejercicio Fsico. No hay duda que para trastornos psiquitricos puede ser muy
positivo debido al control de ansiedad durante la eutimia, pero puede ser perjudicial
ante un inicio de descompensacin hipomanaca, manaca o mixta, ya que el ejercicio
fsico nos estimula.( Nunca se puede vencer a la hipo(mana)) por agotamiento. Vieta
et al 2007.
Debido a otra Enfermedad.
Hormonas tiroideas, infarto cerebral, Glndulas Adrenales
"%
5.4 EFECTO KINDLING.
El fenmeno electrofisiolgico conocido como kindling (aumento progresivo de la
respuesta y reactividad elctrica del cerebro al ser estimulado repetidamente), es
homologado al curso natural de los TB en el sentido de que los factores estresantes
psicosociales, generalmente presentes como generadores de los episodios en los
comienzos de la enfermedad, se van haciendo menos relevantes en los episodios
venideros.
As, luego de varios, stos comienzan a desencadenarse espontneamente, sin que
medien factores estresantes significativos. Es decir, la vulnerabilidad para tener
recadas se vera aumentada con cada una de ellas, lo que explicara porqu los
primeros episodios estaran ms relacionados con los acontecimientos vitales que los
ltimos. Por otro lado este fenmeno se ajusta a los modelos de kindling y
sensibilizacin.
El modelo kindling de las convulsiones lmbicas, va sensibilizacin de
sustratos orgnicos, podra aclarar:
Aspectos del curso de los trastornos del nimo, incluyendo la predisposicin
por experiencias estresantes tempranas en la vida.
El empeoramiento de los episodios segn progresa el trastorno.
El acortamiento de la latencia entre el comienzo de un episodio y el momento
de su mxima severidad, la progresiva aceleracin en la frecuencia de los
ciclos y la aparicin de autonoma y espontaneidad de la enfermedad
( Hammen y Gitlin et al.2008).
MJ Gitlin et al. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Psychiatry
1995.
5.5 FACTORES GENTICOS.
El riesgo de sufrir TB en los parientes de primer grado de consanguinidad de un
paciente con TB es del 40%, del 70% para un gemelo monocigoto y del 5-10% para el
resto de parientes de primer grado. Hay evidencias de subtipos genticamente
distintos.
Los avances en el mapeo del genoma humano y el anlisis de la ligacin gentica
sugieren un modo complejo de herencia de los trastornos del nimo y la posibilidad de
que varios genes intervengan en la vulnerabilidad individual para sufrirlos.
En estudios de familias de Trastorno Bipolar se han encontrado evidencias de un gen
de susceptibilidad en el cromosoma 18. Otros estudios han hallado en subgrupos de
familias un fenmeno de anticipacin gentica (comienzo ms temprano o ms grave
en generaciones posteriores). En algunas familias este fenmeno de anticipacin es
causada por la expansin de secuencias inestables de DNA.
Varias regiones cromosmicas han sido implicadas, incluyendo, 13q13, 15q11-qter,
11p15, Xp27, Xq24-q27, la regin pericentromrica del cromosoma 18 y 21q22.3. Sin
embargo, estudios posteriores no han podido confirmar su implicacin, posiblemente
debido a la heterogeneidad gentica y la complejidad de los factores genticos.
Investigadores de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos han
identificado una variante gentica en el cromosoma 3p21.1 que influye en el riesgo de
"&
desarrollar trastornos graves del estado de nimo, incluyendo el trastorno bipolar y el
trastorno depresivo mayor. El descubrimiento, que se publican en la edicin digital de
Nature Genetics2010, apoya la teora de que las variantes genticas que influyen en
el trastorno bipolar y el trastorno de depresin mayor se solapan.. Los cientficos,
dirigidos por Francis McMahon, realizaron un metaanlisis de cerca de 7.000
individuos con trastorno mayor del estado de nimo y descubrieron que las variantes
genticas en el cromosoma 3p21 se asociaban a un mayor riesgo de desarrollar estos
trastornos.
Francis J McMahon et al. Meta-analysis of genome-wide association data
identifies a risk locus for major mood disorders on 3p21.1.Nature Genetics 2010.
Como los genes implicados en el TBP pueden ser transmitidos sin una expresin
clnica (fenotipo), se ha pensado en el concepto de endofenotipo (rasgos objetivos,
hereditarios, cuantitativos, con conexin gentica) como estrategia para identificar
genes de riesgo MacQueen GM et al 2005.
Estos endofenotipos seran estables en el tiempo y no se corresponderan con la
evolucin de la enfermedad Burdick KE. et al 2006 y tambin estaran presentes en
familiares de primer grado (aunque en menor intensidad).
En un estudio a larga escala se han propuesto como endofenotipos para TBP la
velocidad de procesamiento, la memoria de trabajo y la memoria declarativa facial;
todos ellos, procesos influyentes en procesos de cognicin social, y con una relacin
directa con el funcionamiento global Glahn DC et al 2010.
Distintas medidas de cognicin social han sido medidas, a su vez, en poblacin
peditrica eutmica con TBP McClure EB et al 2003, y se han encontrado dficits
similares a los de la poblacin adulta.
Estos datos apoyaran un dficit no ligado directamente al curso de la enfermedad, y
que podra hallar su gnesis en el modelo del fenotipo intermedio. Por otro lado, no
estn claras las diferencias en los dficits cognitivos entre los subtipos de TBP.
Mientras que se ha encontrado un dficit mayor de la memoria verbal en pacientes con
TBP tipo1 Martnez-Arn A, Vieta E, Colom F, et al.2004 , por su parte, Summers M,
Papadopoulou K, Bruno S, et al 2006 encontr un peor rendimiento en la memoria y
las funciones ejecutivas en pacientes tipo II.
6 NEUROIMAGEN.
El modelo actualmente ms vigente relacionado a la neurobiologa de la afectividad
fue propuesto por Cummings en 1993 e involucra una serie de estructuras crtico-sub-
corticales, donde destaca la participacin de corteza prefrontal, estriado y tlamo.
El neurobilogo F. Varela ha propuesto el modo de suceder ms comprensivo de los
fenmenos afectivos. Su hiptesis es ampliamente conocida como sincrona neuronal
e integracin a gran escala.
El fundamento central de esta teora describe el funcionamiento de los fenmenos
mentales como no direccionales, en lo que se ha llamado propiedades emergentes.
As, todo momento afectivo emergera a partir de la accin simultnea de redes
neuronales sincronizadas en una escala de milisegundos.
De acuerdo a este modelo terico, solamente la accin sincrnica de una serie de
estructuras neuroanatmico-funcionales determinar la emergencia de un momento
"'
afectivo. Por consiguiente, alteraciones en cualquier segmento de un circuito afectivo
sincrnico, determinarn un cuadro clnico con caractersticas psicopatolgicas
similares.
Estudios identificaron a un grupo de estructuras cerebrales relacionadas con la
actividad afectiva, destacando la participacin de la corteza ejecutiva, regin frontal
interna, lbulo temporal, tlamo, caudado y ncleo lentiforme.
Evaluacin de cambios funcionales cerebrales a partir de la tcnica de spect
Tc
99m
HMPAO. Alasbimn Journal January 2004.
Trastorno Bipolar, inicio precoz. Se observa aumento marcado de perfusin
frontal bilateral y parietal posterior. Se observa hipoperfusin orbito-frontal
bilateral, temporal anterior y mesial bilateral.
Trastorno Bipolar inicio precoz. Aumento de perfusin frontal en reas 9 y 10 de
Brodmann, corteza ejecutiva. Tambin, en rea 40 y 22 de Brodmann Se observa
hipoperfusin en reas 11, 12, 38, 24, 25 y 32 de Brodmann (color azul).
"(
Las anomalas halladas en el circuito dorso-lateral prefrontal-subcortical, en el que se
localiza la mayor parte de funciones cognitivas, pueden ser uno de los factores
implicados en el desarrollo del trastorno bipolar. Segn J ulio Vallejo, jefe del Servicio
de Psiquiatra del Hospital de Bellvitge 2007, es necesario investigar qu circuitos
cerebrales estn involucrados en el desarrollo de esta enfermedad, dado que su mejor
conocimiento permitir un mejor tratamiento. Si el TAC, que aporta datos sobre la
estructura del cerebro, constituye la primera fase en las tcnicas de imagen en
neurologa, y la neuroimagen funcional, en la que se obtienen datos sobre la actividad
y densidad de los receptores, es la responsable de la segunda fase, la tercera se abre
paso a travs de la neuroimagen cognitiva, que consiste en someter al cerebro al
esfuerzo de realizar una tarea, por ejemplo, reconocer una cara, distinguir unos
estmulos... Son test que se utilizan en neuropsicologa al mismo tiempo que se realiza
una prueba de imagen.
Los estudios funcionales de neuroimagen han identificado anormalidades en los
cerebros de las personas con Trastorno bipolar, que pueden ser indicativas de una
alteracin en los principales circuitos de los nervios .
Estos circuitos se distribuyen en una amplia gama de estructuras neuronales,
incluyendo la amgdala, la corteza prefrontal orbital y medial (PFC), el cingulado
anterior, el tlamo medial, y las regiones relacionadas de los ganglios basales.
Es plausible que la disfuncin o la modulacin de estos circuitos pueden predisponer a
un individuo hacia la manifestacin de los sntomas del Trastorno bipolar. Por ejemplo,
los estudios han mostrado una reduccin de la actividad del Cortex Prefrontal derecho
durante los episodios de mana, por lo que se cree que contribuyen a un perfil
desinhibido, incluido el control de los impulsos, la asuncin de riesgos, la distraccin,
la atencin sostenida pobres, y ideas delirantes, las cuales se asemejan a los
sntomas de la mana.
Keri Martinowich, Robert J. Schloesser, and Husseini K. Manji 2009.
")
Estudios volumtricos en gran medida han puesto de manifiesto las diferencias
regionales anormales en la corteza prefrontal, medial-temporal, y las estructuras
lmbicas. La corteza prefrontal puede subdividirse en mltiples regiones.
Las funciones cognitivas tales como el comportamiento de recompensa guiado,
atencin, memoria a corto plazo, estrategia y flexibilidad cognitiva se encuentran en el
crtex prefrontal.
Sin embargo, debido a que no es posible delimitar esas subregiones con el uso de la
RM actual resolucin espacial de 1 mm, la RM estructural no se puede utilizar para
distinguir estas regiones y los resultados en la corteza prefrontal puede superponerse
a travs de los trastornos.
La corteza orbitofrontal en lugar de la corteza prefrontal-dorsolateral podra estar
alterada en pacientes bipolares en comparacin con esquizofrnicos.
Un rea importante en el trastorno bipolar es el cingulado anterior. Estudios
anatomopatolgicos han revelado reducciones en la densidad y nmero de clulas glia
en el subgenual crtex cingulado (ventral al genu del cuerpo calloso).
El anterior cingulado subgenual de la corteza se reduce en un 39% en sujetos con
depresin bipolar.
Los dos principales sntomas del trastorno bipolar son la inestabilidad del estado de
nimo y un mal control cognitivo de las funciones ejecutivas.
Inicialmente propuesto ya en 1937 por Papez, la regulacin de la emocin es posible
gracias a ricas conexiones recprocas entre las partes de la corteza prefrontal y la
amgdala, regiones temporales anteriores, cingulado anterior subgenual, el estriado y
el tlamo.
En este sentido, la difusin tensor de difusin de imgenes basado en FA y coeficiente
aparente (ADC) trazan medidas muy valiosas de la interrupcin de la sustancia
blanca en diversas partes de la corteza prefrontal y la cpsula interna, lo que sugiere
una desconexin anatmica en los circuitos fronto-subcorticales.
Sobresalientes resultados de la RM funcional observaron en pacientes bipolares un
anormal aumento de la actividad en la amgdala que causa la inestabilidad del estado
de nimo y una disminucin de la actividad en las subregiones de la corteza prefrontal
que son responsables de los dficits cognitivos.
Existen reducciones de sustancia gris en cingulado, crtex prefrontal, zona temporal
medial y parietal. Lyoo J k, Kim MJ , Stoll AL, et al 2004.

#+
Se ha encontrado :
Una reduccin en los niveles de marcador neuronal (NAA) en el crtex
prefrontal y hipocampo en trastorno bipolar.
Altos niveles de COLINA en el estriado y cingulado anterior. Dichos niveles son
reducidos por el efecto del Litio y de otros antidepresivos.
Alteracin del metabolismo fosfolpidos.
Nivel anormal de myo- inositol.
Nivedita Agarwal, MD John D. Port, MD, PhD Massimo Bazzocchi, MD Perry F.
Renshaw. Radiology 2010.
Reduccin de la plasticidad neuronal Molteni R et al 2009..
El volumen del hipocampo se reduce en la depresin mayor en comparacin
con la edad y el sexo con controles sanos. Koolschijn PC et al 2009.
Anormalidades cerebrales tambin se asocian con la mana. Despus del
primer episodio de mana, en comparacin con los controles normales, los
sujetos tenan una reduccin del 6% en la corteza cingulada anterior izquierda.
Yatham LN et al 2007.
Aumento del tercer ventrculo en comparacin al volumen cerebral. Strakowski
SM et al 2002.
Disminucin del grosor cortical en la corteza cingulada, corteza frontal, angular,
fusiforme y occipital Lyoo IK et al 2006.
Los pacientes que toman antidepresivos durante 3 aos muestran un aumento
significativo en el volumen Frodl T, J ger M 2008. Hallazgos similares se han
observado en personas con esquizofrenia y trastorno bipolar en comparacin
con los controles normales Scherk H et al 2008.
Louisa G. Sylvia et al. Exercise Treatment for Bipolar Disorder: Potential
Mechanisms of Action Mediated through Increased Neurogenesis and
Decreased Allostatic Load Psychotheraphy Psychosomatic.2010.pag 91.
Cientficos de la Divisin de Psiquiatra de la Universidad de Edimburgo, en el Reino
Unido, examinaron la presencia y localizacin de anomalas prefrontales ventrales en
una muestra amplia de individuos con trastorno bipolar y su relacin con el gnero,
sntomas psicticos y edad. Para ello, se llev a cabo exploraciones con resonancia
magntica estructural en 66 individuos con trastorno bipolar, tipo I y 66 controles y se
examinaron las diferencias en la densidad de la materia gris y blanca entre los grupos
y su relacin con la ocurrencia de sntomas psicticos y la edad. Andrew C Stanfield y
su equipo observaron reducciones de la densidad de la materia gris en el giro orbital
lateral izquierdo-derecho y en el giro frontal inferior derecho, mientras que las
reducciones de la densidad de la materia blanca se observaron en la corona radiada y
el tallo temporal izquierdo. En contraste, las alucinaciones y los sntomas positivos
estuvieron asociados con una reduccin de la materia gris en el giro temporal medio
izquierdo. La edad estuvo vinculada ms estrechamente a las reducciones de la
materia gris en el giro inferior derecho en el grupo bipolar que en los controles.
Los autores concluyen que las anomalas de la corteza prefrontal ventral estn
probablemente implicadas en la etiopatologa del trastorno bipolar, mientras que las
alucinaciones parecen estar ms asociadas con anomalas del lbulo temporal. Se
requieren otros estudios prospectivos para abordar comprensivamente la trayectoria
de estos resultados.
#"
Andrew C Stanfield et al. Structural abnormalities of ventrolateral and
orbitofrontal cortex in patients with familial bipolar disorder. 2009 bipolar
disorders.
7 ESTIMULACIN MAGNTICA TRANSCRANEAL (TMS) EN TRASTORNO
BIPOLAR.
Se ha reportado que la TMS (Estimulacin Magntica Transcraneal) puede causar
cambios en el estado de nimo, que son especficos de acuerdo al lado del cerebro
estimulado. A. Pascual Leone et al.
En sujetos normales se ha visto que estimulando la corteza prefrontal izquierda, hay
sensacin subjetiva de tristeza. Mientras que al estimular la corteza prefrontal derecha
se ha visto un aumento de la alegra.
Estos cambios son subclnicos y transitorios. Basados en estos hallazgos y en que la
TMS comparte algunas propiedades con la TEC (terapia Electroconvulsiva), Grisaru et
al, trataron a 16 pacientes con mana, durante 14 das (diez das de tratamiento), en
un diseo doble-ciego, con TMS sobre la corteza prefrontal izquierda en la mitad de
los pacientes, y en la corteza prefrontal derecha en el otro grupo, a una frecuencia de
20 hz.
Vieron una mejora significativa en el grupo que recibi la TMS en el lado derecho, lo
cual sugiere una lateralidad en la respuesta en la mana, la cual es opuesta a la vista
en los pacientes con depresin.
Nikolaus et al en un estudio abierto, encontraron resultados similares en un grupo de
ocho pacientes con diagnstico de trastorno afectivo bipolar I, en fase manaca;
aunque concluyen que es un tratamiento potencialmente efectivo, aceptan que se
necesitan estudios con mayor nmero de pacientes y un mejor diseo metodolgico.
Recientes estudios han hallado conexiones prefrontal-paralmbicas y la evidencia de
que las regiones lmbicas y la corteza prefrontal son disfuncionales en la depresin.
Lorberbaum J P et al.
TMS podra causar cambios en el flujo sanguneo en la corteza prefrontal, cerca de la
bobina de TMS (crtex prefrontal dorsolateral) y en partes especficas de la corteza
lmbica y paralmbicas (cngulo, caudado, polos temporales y la corteza temporal
inferior frontal, orbitofrontal y medial).
Ziad Nahas et al. Brain Effects of TMS Delivered Over Prefrontal Cortex in
Depressed AdultsJ Neuropsychiatry Clin 2001.
Se ha encontrado que la TMS induce una despolarizacin neuronal en la corteza
cerebral superficial y que esta despolarizacin local causa cambios a distancia a
travs de la comunicacin entre clulas. Este principio de la estimulacin local de la
iniciacin de un circuito con efectos a distancia se demuestra fcilmente por la
estimulacin en la corteza motora primaria, lo que puede inducir el movimiento en la
parte contralateral. Loo CK, Taylor et al.
Los resultados actuales sugieren que la accin de TMS en la parte izquierda del
Dorsolateral, prefrontal crtex, estimula un circuito cortico-subcortical, similares a los
propuestos por Alexander et al.
Accin de TMS en la corteza prefrontal, provoca una mayor actividad en la corteza
justo debajo de la estimulacin (relacin inversa con la distancia desde la raz hasta la
##
corteza) y crea una disminucin de la actividad en las regiones remotas (cingulado
anterior y la anterior polos temporales).
8. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
8.1 Tratamiento Farmacolgico de la Depresin.
Criterios DSM IV ( 1994) para episodio depresin mayor.
Durante al menos 2 semanas, presencia casi diaria de al menos cinco de los
siguientes sntomas, incluyendo el 1 o el 2 necesariamente.
Estado de nimo deprimido.
Disminucin de placer ante cualquier actividad.
Aumento de peso / apetito.
Insomnio o hipersomnio.
Agitacin o enlentecimiento psicomotor.
Fatiga o prdida de energa.
Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa.
Problemas de concentracin o toma de decisiones.
Ideas recurrentes de muerte o suicidio.
Interferencia de los sntomas con el funcionamiento cotidiano.
No debido a medicamentos ( Ej. Hipotiroidismo.)
No asociado a la prdida de un ser querido ocurrida hace menos de 2 meses (
excepto en casos de marcado deterioro en el funcionamiento).
La mayora de frmacos que se utilizan para la depresin bipolar son los mismos que
se utilizan para la depresin unipolar, utilizados de un modo distinto, y siempre
combinados con un estabilizador de humor. Vieta et al.
#$
Antidepresivos Tricclicos
Imipramina ( Tofranil), Clomipramina( Anafranil), Amitriptilina ( Triptyzol), disminuyen la
recaptacin de serotonina y adrenalina, inhibiendo su recaptacin en la misma
medida.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ( ISRS).
Fluoxetina(Prozac),Sertralina,(Aremis),Paroxetina(Serotax),Citalopram
(Seropram),Escitalopram ( Cipralex).
Ofrecen un potencial de induccin de viraje manaco menor que los tricclicos y tienen
un perfil de interaccin mucho ms favorable, por lo que se puede combinar con otros
frmacos.
Inhibidores de la Monoaminooxidasa ( IMAOs).
Fenelzina, Tranilcipromia (Parnate) y Monoclobemida (Manerix) son eficaces pero
escasamente utilizados debido a que obliga a los pacientes a tener que someterse a
una dieta muy estricta.
Aparte de los antidepresivos, han aparecido la Lamotrigina (Lamictal), un frmaco
Anticonvulsivo que se ha mostrado muy eficaz para prevenir las recadas depresivas
en el trastorno bipolar y til para algunas depresiones bipolares. Al no ser un
antidepresivo puro, no tiene riesgo de provocar un cambio de fase (un viraje manaco).
Antipsicticos o Antimanacos.
Olanzapina (Zyprexa) y Quetiapina (Seroquel) pueden ser de especialidad utilidad en
la depresin bipolar en los casos que aparece irritabilidad. Son frmacos tiles en
pacientes con gran riesgo de viraje, con tendencia a sufrir ciclacin rpida o que
presentan sntomas psicticos habitualmente.
8.2 Tratamiento Farmacolgico de la mana.
Desencadenantes de la Hipomana y la mana.
El mejor predictor de que un paciente este en riesgo de iniciar una fase
manaca es que este deprimido.
Algunos virajes manacos sbitos son debidos al consumo de
antidepresivos
Uso de determinadas drogas.
Aumento brusco del ejercicio fsico.
Estilo de vida.
Deprivacin de sueo.
Cambio estacional.
Cambio hormonal en mujeres. Vieta et al 2007.
La historia del tratamiento de la mana est unido a la historia del tratamiento de
cualquier psicosis (aunque la mana no siempre puede considerarse como psicosis)
debido a que, durante mucho tiempo, no se diferenci claramente entre los distintos
tipos de psicosis.
#%
Segunda mitad del siglo XIX, los psiquiatras de la poca intentaban tratar a sus
pacientes con opio, morfina, cocana, hachs o codena.
Primera mitad del siglo XX se intenta utilizar la fiebre por Paludizacin, tuberculina,
trementina, duchas heladas o comas insulticos. Vieta et al.
Siglo XX aparecen los primeros Neurolpticos:
El 11 de febrero de 1958, el equipo de farmaclogos del doctor Paul J ansen intentaron
modificar la estructura de las Dolantinas para hacerlas ms potentes.
Durante el paso del tiempo acab por demostrar la gran eficacia del Haloperidol en
pacientes psicticos, irritabilidad, hiperactividad, agresividad y sndrome de Tourette.
El Haloperidol ralentiza los procesos mentales a partir de disminuir la produccin de
dopamina. An hoy es el antimanaco con mayor rapidez de accin y el ms potente,
por lo que todava se usa en algunos casos, slo o junto a otros antimanacos atpicos.
El inconveniente es que bloquea la transmisin dopaminrgica provocando muchos
efectos secundarios (cognitivos, sequedad de boca, rigidez muscular, lentitud de
movimientos, temblores, frecuencia cardaca ms rpida de lo habitual).
Clotipina (Etumina) Es un potente antipsictico con efecto sedativo para facilitar el
sueo de los pacientes manacos.
Antipsicticos Atpicos:
Clozapina (Leponex) Se parece ms a los ansiolticos que al resto de los
neurolpticos, es un antagonista dopaminrgico parcial, por lo que bloquea slo
algunos de los receptores dopaminrgicos.
Risperidona (Risperdal) Antagonista monoaminrgico selectivo. Bloquea receptores
serotoninrgicos y dopaminrgicos y no bloquea los colinrgicos por lo que no genera
tantos efectos secundarios.
Olanzapina (Zyprexa) Acta sobre diversos neurotransmisores (receptores
serotoninrgicos, dopaminrgicos y muscarnicos colinrgicos, adrenrgicos alfa e
histaminrgicos. Bloquea ms serotonina que dopamina.
Quetiapina (Seroquel) Tercer antipsictico atpico moderno en aparecer al mercado.
Los primeros ensayos en depresin bipolar han sido muy prometedores. En un futuro
se podr utilizar este frmaco para todas las fases del trastorno.
Ziprasidona (Zeldox). Antipsictico atpico con pocos efectos extrapiramidales.
Acta sobre receptores dopaminrgicos e inhibe la recaptacin de norepinefrina y
serotonina ( puede tener tambin efecto antidepresivo.
Aripiprazol (Abilify) Nueva generacin.
Acta de Agonista y Antagonista. Vieta et al 2006.
#&
8.3 Tratamiento Farmacolgico de las fases Mixtas.
El tratamiento es muy similar al de la mana. Debe evitarse el uso de antidepresivos.
Los nuevos antimanacos se han mostrado muy eficaces en el abordaje de estas
fases, y tambin es til la combinacin de dos estabilizadores. Vieta et al 2006.
Eutimizantes:
Descubierto el uso teraputico en 1949 (J. Cade), no aprobado por la FAD hasta
1970.
El litio es un metal de la familia de los alcalinos, ampliamente distribuido en la
naturaleza. En el ser humano se pueden detectar infinitsimas cantidades de litio que,
probablemente, se ingieren con los alimentos. No se conoce la funcin del litio en el
cuerpo humano, al contrario que la funcin de sus compaeros de grupo, el sodio y el
potasio.
Se emplea con eficacia en el tratamiento en fase aguda y en la prevencin de los
sntomas manacos y depresivos de pacientes con trastorno bipolar.
El mecanismo de accin es desconocido. Parece que el litio estabiliza los receptores
de catecolaminas, influye sobre las funciones intracelulares mediante la accin en el
canal de calcio y aumenta la actividad del GABA.
El litio acta inhibiendo una proten-kinasa denominada glucgeno sintasa kinasa-3
(GSK-3), que tiene importantes acciones en la transmisin de seales intracelulares
mediante la fosforilacin de protenas.
El litio inhibe las enzimas clave como IPPasa y IMPasa que regulan inositol-1 ,4,5-
trifosfato (IP3). Por lo tanto, la inhibicin de IMPasa puede reducir los niveles de
mioinositol y por lo tanto se reducen los niveles de fosforilacin.
2009, American Society for Clinical Investigation.
#'
Valproato o cido valproico (Depakine) Antiepilptico. En estos momentos es el
ms empleado en USA, por encima del litio incluso. Es bastante bien tolerado. Dosis
de 1000 a 1500 mg/da.
Carbamacepina (Tegretol) Antiepilptico. Dosis: 16-17 mg por kg de peso y da. Se
emplea tambin la Oxcarbamacepina (Trileptal), mejor tolerado que la carbamacepina
(que, con facilidad, produce vrtigos y mareos). Los riesgos ms importantes de la
carbamacepina, y que deben ser evaluados, son las bajadas de glbulos blancos y las
bajadas de sodio.
Topiramato (Topamax). Antiepilptico. Dosis de 50 a 100 mg diarios, o ms. Muy
adecuado en pacientes con bulimia, porque tiende a reducir el apetito aparte de ser un
buen controlador de los impulsos. Tener en cuenta su capacidad para provocar
disfunciones cognitivas (problemas de concentracin) a algunas personas, as como
efectos secundarios neurolgicos en forma de calambres musculares.
Gabapeptina (Neurontin). Antiepilptico. Dosis, hasta de 3600 mg diarios. Tiene un
moderado efecto ansioltico, aunque no est del todo claro su efecto como
normalizador o estabilizador.
Lyrica Pertenece a un grupo de medicamentos que se utilizan para el tratamiento de
la epilepsia, del dolor neuroptico y del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en
adultos.
9 EFECTOS DE LA MEDICACIN EN PACIENTES BIPOLARES
Mdicos tienen problemas a la hora de discernir los dficits relacionados con la
enfermedad de los relacionados con el tratamiento.
Engelsman y su grupo en 1998, encontraron que las puntuaciones de memoria se
mantuvo estable durante 6 aos de tratamiento con litio.
Goodwin y J amison ( 1990) Hablan de efectos perjudiciales del litio en:
Memoria.
Transformacin asociativa.
Razonamiento semntico y cognitivo
Velocidad psicomotora
Disminucin del entusiasmo y Embotamiento de los sentidos
Pachet y Wisniewski (2003). Encontraron dficit en velocidad psicomotora y memoria
en pacientes medicados con litio.
Hamer y colaboradores (2002). Afirman que el dficit en atencin sostenida persiste
durante eutimia en los sujetos con TB. Resultados sugieren que el deterioro atencional
puede estar relacionado con el tratamiento de medicamentos.
MartinezAran (2004). Observaron dficits en memoria verbal y funcin ejecutiva en
sujetos eutmicos con TB ( los cuales recibieron medicacin).

Antiepilpticos (cido valproico) afecta menos a la cognicin que los antiguos
antiepilpticos. Aldeakamp 2004, Observa que el cido valproico en voluntarios sanos
sufren deterioro cognitivo y alerta).
Estudios han intentado comparar el efecto del litio y de otros medicamentos en
pacientes con TB MEDICADOS, TB NO MEDICADOS Y CONTROLES mediante las
siguientes tcnicas:
CANTAB ( Tarea en monitor de pantalla tctil ).
RVP: Rpido procesamiento informacin visual
PRM :Modelo de memoria de reconocimiento
SWM: Memoria de trabajo espacial.
Los resultados indican:
Dficit en atencin y enlentecimiento psicomotor en sujetos medicados.
No se encuentra alteracin en memoria visual.
La diferencia entre Litio y cido valproico no es significativa.
M. Kathleen Holmes et al. A comparison of cognitive functioning in
medicated and unmedicated subjects with bipolar depression.pubmed 2008.
#)
10 FUTUROS FRMACOS.
La eritropoyetina (EPO), est involucrada en la neuroplasticidad y es un candidato
para el futuro tratamiento de los trastornos afectivos.
Los investigadores han demostrado que una sola dosis de EPO mejora la funcin
cognitiva y reduce el procesamiento neurocognitivo de la informacin negativa
emocional en los individuos sanos y deprimidos similares a los observados con
antidepresivos convencionales.
Atrofia neural y reduccin de la neuroplasticidad estn implicados en la depresin y el
trastorno bipolar por lo que la restauracin de la plasticidad sinptica puede ser un
mecanismo importante en el tratamiento crnico con antidepresivos y estabilizadores
del humor Berton O et al 2006.
La eritropoyetina (Epo), tiene propiedades interesantes, que lo convierten en un
candidato para la investigacin como un nuevo agente teraputico en neuropsiquitria.
Se utiliza para el tratamiento de la anemia y protege contra la obesidad inducida por
dieta provocando efectos beneficiosos sobre los parmetros metablicos. Hojman et al
2010.
En estudios con animales Epo atraviesa la barrera hematoenceflica (BBB) y tiene
efectos neuroprotectores y neurotrficos en modelos animales de lesin cerebral
aguda y en enfermedades neurodegenerativas Brines ML et al 2000.
#*
En humanos, EPO mejora la funcin neuropsicolgica en pacientes con esquizofrenia
y esclerosis. Ehrenreich et al 2007. Varias vas bioqumicas complejas median en
estas acciones (regulacin de los mecanismos de neuroplasticidad como BDNF que
comentaremos posteriormente, factor de crecimiento nervioso y acciones
antiinflamatorias).Wang L.
La eritropoyetina aumenta la respuesta del hipocampo BDNF y Neuroplasticidad J
Neurosci et al 2007.
3A La respuesta neuronal durante la codificacin de imagen. Epo (n =11) provoca un
aumento de la activacin durante la codificacin de imagen en una red que abarca la
circunvolucin frontal media, ncleo caudado, precuneus y cuneus en comparacin
con placebo (n =12). $B Respuesta neuronal durante una tarea de reconocimiento
visual. Epo( n=11) incrementa la zona bilateral frontal y crtex temporal medial
izquierdo y temporal inferior. Las reas de mayor respuesta EPO versus placebo
estn marcadas con rojo, reas activadas por el grupo placebo estn marcadas con
verde.
Epo, tambin modula la activacin fronto parietal en la memoria de trabajo espacial y
mejora el rendimiento de fluidez verbal. Miskowiak K et al 2008.
$+
Epo reduce la activacin parietal occipital durante la presentacin de expresiones
faciales de miedo y el reconocimiento del comportamiento de esta emocin. Miskowiak
K et al 2008.
Un reciente equipo de investigacin en Dinamarca esta investigando la actuacin de
Epo durante 8 semanas en 40 pacientes Bipolares/40 pacientes placebo.
Observndose la posible mejora (hiptesis) de:
Rendimiento en memoria medida con el RAVLT en la semana 9 y 14
Atencin sostenida mediante el Test RVIP en la semana 9 y 14
Reconocimiento de expresiones faciales emocionales evaluados con una
prueba de reconocimiento de expresiones faciales en semana 9 y 14
Estado de nimo en semana 9 y 14.
Tambin se evaluaron los parmetros metablicos con anlisis de sangre al inicio del
estudio y a las semanas 5, 9 y 14, y la masa grasa corporal por la energa de doble
absorciometra de rayos X (DXA) de exploracin en el momento basal y la semana 9.
El reclutamiento de pacientes comenz en septiembre de 2009 y seguir su curso
hasta septiembre 2013 para ampliar muestras y objetivizar las hiptesis previamente
citadas.
Kamilla W Miskowiak et al. Effects of erythropoietin on depressive symptoms
and neurocognitive deficits in depression and bipolar disorder BioMed Central
Ltd 2010.pags 2-10.
OMEGA3
Los estabilizadores del humor son la principal intervencin farmacolgica, tanto en el
tratamiento de episodios agudos y en la profilaxis. Hay, sin embargo, la creciente
evidencia de que los suplementos dietticos con cidos grasos omega-3, los cuales,
pueden ser beneficiosos en los trastornos psiquitricos, en particular los relacionados
con los trastornos del estado de nimo. Montgomery P, Richardson AJ 2008.
Los efectos beneficiosos del litio pueden tardar en aparecer, y con frecuencia no
logran estabilizar el estado de nimo completamente (Bowden 1996). Tambin se cree
que es menos eficaz en algunos subgrupos, en particular los pacientes con una
mezcla de estados afectivos McElroy 1992; Keck 1995.
Uno de los candidatos para complementar el tratamiento del trastorno bipolar es el uso
de ciertos cidos grasos altamente insaturados que desempean un papel clave en la
estructura y funcin del cerebro y que deben proceder de fuentes dietticas (Yehuda,
1999). Hay dos tipos de estos cidos grasos esenciales omega-3 y omega-6.
Hay creciente evidencia de que los suplementos dietticos con cidos grasos omega-
3, pueden ser beneficiosos en los trastornos psiquitricos como esquizofrenia,
depresin y borderline. Freeman 2006 .
Pruebas bioqumicas que observan anomalas de cidos grasos en las membranas
celulares ayudan a apoyar esta teora (Mahadik 1996; Yao 2002, Peet 1998). Adems,
estudios epidemiolgicos han indicado que en todos los pases, las tasas de trastorno
bipolar se asocian negativamente con el consumo de pescados y mariscos (Hibbeln
2003). Se sugiere que los omega-3 en escaso consumo, pueden ser indicadores de
estas deficiencias.

Los estudios revisados sugieren que los omega-3 pueden ser ms eficaces en el alivio
de los sntomas de depresin segn lo medido por el HDRS (Test de depresin de
Hamilton) y ms amplia sintomatologa diaria, medida por el CGI. Es de destacar que
no existen estudios que muestren ningn beneficio para los sntomas manacos segn
la evaluacin de la YMRS (Young Mania Rating Scale).
La posible eficacia de los cidos grasos omega-3 para los sntomas depresivos en el
trastorno bipolar es consistente con los resultados preliminares emergentes de
ensayos similares en la depresin unipolar (Freeman 2006).
Los posibles mecanismos para detectar cualquier efecto antidepresivo de los omega-3
no se conocen, pero existen muchos candidatos, ya que los omega-3 son nutrientes
esenciales que afectan a casi todos los sistemas fisiolgicos y bioqumicos.
Pueden influir en una amplia gama de neurotransmisores como la dopamina, la
serotonina y la norepinephrina, ya sea directamente o travs de sus efectos sobre la
fluidez de la membrana.
Actualmente se sugiere que los efectos ms positivos para los trastornos del estado
de nimo es la combinacin de ambos Omega3 EPA y DHA, o que contengan EPA
solo (Freeman 2006) en una dosis de al menos 1g/da.
El DHA est altamente concentrado en el cerebro, donde ayuda a las clulas del
cerebro a comunicarse y proteger de sustancias dainas como las que repercuten en
la enfermedad de Alzheimer.
El EPA es importante para tener vasos sanguneos saludables, para la salud del
corazn y en la funcin del cerebro. Tambin tiene propiedades antiinflamatorias y
anticoagulantes que favorecen al cerebro y corazn.
Robert K. McNamara et al 2007 han observado Dficits en el cido docosahexaenoico
y elevaciones asociadas en el metabolismo del cido araquidnico y los cidos grasos
saturados en la corteza orbitofrontal post mortem de pacientes con trastorno bipolar.
$#
En los pacientes bipolares que se suicidaron (n = 11), el nico cido graso que
mostraron una alteracin significativa en relacin con los controles normales fue DHA,
que mostraron una reduccin modesta.! 16%, P =0.03) (Fig. 1C).
En los pacientes bipolares que fallecieron por otras causas (n =7), dficit de DHA en
OFC se han observado (- 35%, P =0,0006) y alteraciones en varios cidos grasos
adicionales se han observado, incluyendo el cido palmtico (- 16%, P =0,0026 ),
cido esterico (- 8%, P =0,0001), cido vacnico (+21%, P " 0,0001), el cido oleico
(+22%, P =0,001) y el cido araquidnico (-22%, P =0.0001).(Fig. 1C).
Aunque no hubo diferencias entre los pacientes bipolares con antecedentes de
psicosis (n =12) en relacin con los pacientes bipolares sin antecedentes de psicosis
(n =6) de cualquier cido graso o proporcin de cidos grasos. Ps N0.05)
Los pacientes bipolares con antecedentes de psicosis mostraron numricamente
mayor OFC dficit de DHA en relacin con los controles normales que los pacientes
bipolares sin antecedentes de psicosis.! 28%, P =0.002 vs.!16%,P=0.04)(Fig1D).
Los pacientes bipolares con antecedentes de psicosis presentaron una reduccin
numricamente mayor de cido palmtico y elevaciones numricamente mayores en el
cido oleico y cido adrnico que los pacientes bipolares sin antecedentes de psicosis.
Fig. 1D)
Los pacientes bipolares con antecedentes de psicosis tambin mostraron un cido
numricamente mayor adrnico: proporcin de cido araquidnico en relacin con los
pacientes bipolares sin antecedentes de psicosis (+25%, p =0,006 vs 13%, P =
0,057).
Montgomery P, Richardson AJ. Omega-3 fatty acids for bipolar disorder
(Review). Cochrane 2008.pags 7-11.
$$
ESTUDIO DE CASO N=1
1 INTRODUCCIN
En el presente estudio se va a presentar el caso de una paciente de 70 aos con
historia de Trastorno Bipolar tipo 2 durante 30 aos y que ha recibido numerosas
terapias incluyendo neurolpticos, Litio, Estimulacin magntica Transcraneal,
antidepresivos etc..
En el ao 2004 la paciente acude a nuestro centro (Copps Psiclogos Valencia Slp) a
fin de poder intervenir en los predominantes episodios depresivos con intensa
inhibicin y aislamiento social que provocaban una atencin constante por parte de su
cnyuge debido a un alto grado de incapacidad.
La paciente durante esta poca, cuando presentaba un cuadro eutmico segua
presentando dificultades, las cuales agudizaban en una mayor desorganizacin,
dificultad en planificacin y atencin a los quehaceres diarios.
El principal objetivo que ha intentado nuestro centro es el de mejorar el da a da de la
paciente a nivel funcional y familiar, mediante las tcnicas empricas (psicoeducacin,
terapia psicosocial, rehabilitacin cognitiva) que se mostrarn prximamente.
La presentacin de este caso, es sin duda la consecucin de un trabajo bien
organizado y elaborado por un equipo multidisciplinar (Psiquiatra, Neurlogo,
Psiclogos y Fisioterapeuta), que en todo momento han trabajado de forma conjunta.
Otro de los factores que nos brinda la presentacin de este estudio, son las
consecuencias y secuelas a primera vista del trastorno bipolar en una paciente de 70
aos, ya que actualmente presenta un grado de discapacidad de un 81% y de cmo
podemos intervenir de forma precoz en futuros pacientes que cursen con la misma
enfermedad.
Datos Generales
La paciente ingresa en nuestro centro Copps Psiclogos valencia SLP en Abril de
2004 a la edad de sesenta aos. Remitida por su familia, para complementar a travs
de tratamiento psicoteraputico el tratamiento psiquitrico al que estaba sometida en
la clnica del Doctor Francisco Pallard desde el ao 1995, con el cual se establece
una lnea de contacto y coordinacin desde el inicio del ingreso en nuestro centro.
Diagnosticada por el Doctor Pallard de un trastorno Afectivo Bipolar tipo ll de carcter
moderado, crnico, con sntomas ( al ingreso en dicha clnica), de carcter catatnico,
motivo por el cual se le aplicaron varias sesiones de Terapia Electroconvulsiva (TEC) y
Estimulacin Magntica transcraneal ( TMS).
La paciente inici su trastorno en el ao 1972 con sintomatologa de episodio
depresivo mayor y comienza a ser tratada ese ao por el Doctor Morales Meseguer y
despus de un tiempo de tratamiento es remitida al Doctor Bugani, el cual a su vez y
despus tambin de un tiempo de tratamiento le remite en 1995 y como ya se ha
mencionado al Doctor Federico Pallardo.
$%
Datos al ingreso
En 2004 a su ingreso en nuestro centro (COPPS) la paciente presenta un trastorno
Bipolar ll con un predominio de sntomas depresivos y ansiosos. Convive nicamente
con su esposo en domicilio familiar, el cual relata una fuerte dependencia de la
paciente hacia el, por lo que es atendida constantemente por una asistenta y por el
propio esposo, dado el importante deterioro cognitivo y psicomotriz que manifestaba.
El deterioro motor inclua posturas anormales, discinesias, problemas de coordinacin
y de motricidad fina que provocaban una falta de autonoma y gran dependencia.
Desde un punto de vista cognitivo se observaban grandes deterioros en la atencin,
memoria y razonamiento con consecuencias en su adaptacin personal y social.
Este deterioro cognitivo y motriz tenan segn su esposo un carcter progresivo y muy
incapacitante.
El deterioro motor le impeda moverse con una mnima autonoma por lo que
constantemente necesitaba de alguien que le ayude no solo a moverse sino tambin a
orientarse. Apenas poda andar y mostraba graves problemas de coordinacin motora
de graves consecuencias funcionales: no puede tener autonoma a la hora de comer,
beber, vestirse y actividades de higiene.
Mostraba graves problemas de interrelacin: apenas poda mantener la mirada y
presentaba grandes deficiencias en la comunicacin pues apenas poda mantener una
mnima atencin en la recepcin como en la emisin del mensaje. Al mismo tiempo
manifestaba un fuerte estado de inquietud y tristeza.
Este negativo proceso evolutivo estaba provocando en su cnyuge un notable
malestar emocional (preocupacin, estrs, ansiedad, estado de nimo bajo) por lo
que se contempl tambin desde el inicio del tratamiento la aplicacin de psicoterapia
de apoyo, la cual se comenz a llevar a cabo a travs de sesiones individuales de
carcter quincenal.
La paciente fue definida por su esposo como una persona, sensitiva, emocional,
creativa con grandes dotes para el canto y muy activa hasta el inicio de la enfermedad.
Datos Biogrficos y evolucin de la enfermedad.
Segn su esposo a los tres aos de estar casados y viviendo en Zaragoza apareci la
primera crisis depresiva, al poco tiempo se manifestaron episodios manacos que
desaparecan y tras un intervalo de estabilidad y normalidad, de un da o dos, apareca
otro episodio depresivo. Desde ese momento su trastorno no ha dejado de
manifestarse.
La paciente es natural de Pamplona y se traslada a Valencia a la edad de seis aos
junto con sus cinco hermanos.
La familia se traspalada a Valencia por motivos laborales del padre de la paciente.
A la edad de diecinueve aos conoce a su pareja natural de Bilbao afincado tambin
en Valencia junto a su familia. En total llevan 42 aos casados de los cuales la
paciente ha padecido su enfermedad 39 aos, lo cual ha condicionado de una forma
notable la historia vital de la pareja.

Sin embargo su cnyuge ha intentado a lo largo de todos estos aos una notable lnea
de cuidados, apoyo y complicidad hacia la paciente y que han ido aumentando
conforme el deterioro de la enfermedad iba incapacitndola.
A los 19 aos cuando conoce a su cnyuge, trabajaba como empleada de una
zapatera del centro de la ciudad y hasta casarse obtuvo el ttulo de esteticin y el
carnet de conducir por lo que el contraste entre el nivel de actividad y autonoma inicial
con el declive que ha ido manifestndose a lo largo de todos estos aos, han
provocado una percepcin an ms negativa de su problemtica.
Resonancia Magntica Cerebral
Tcnica de estudio: Se practican planos axiales, sagitales y coronales con secuencias
potenciadas en T1, DP, T2 Y FLAIR.
En el estudio se aprecian imgenes puntiformes de alteracin de seal en la sustancia
blanca subcortical con distribucin bilateral de lbulos frontales y parietales, y que son
inespecficas pudiendo corresponder a leucoaraiosis o lesiones del migraoso.



Resonancia Magntica Cervical
Tcnica de Estudio: Se obtienen planos axiales y sagitales con tcnica FSE Y GRE Y
Secuencias potenciadas en T1 Y T2.
Rectificacin de la normal curvatura lordtica cervical.

Deshidratacin discal con pinzamiento de los espacios del segmento C4-C6, donde se
ven pequeos osteofitos marginales resultando en un parcial compromiso sobre el
espacio subaracnoideo anterior del canal y sobre los agujeros de canal.
Por ltimo, se ven signos de rotura en el anillo fibroso posterior del disco C5-C6, con
una lesin osteoltica benigna y de predominio qustico en el muro posterior del soma
C5, de 10 mm de tamao.
Mdula espinal cervical estructuralmente normal.
Dr. Bulto Monteverde, J os Antonio. Hospital Clnico Universitario.1/7/2006.
Tratamiento
En 2004 se inici psicoterapia en nuestro centro de carcter complementario al
tratamiento farmacolgico que en esos momentos se le estaba aplicando. El objetivo
planteado fue reducir el malestar y mejorar el funcionamiento.
Siguiendo esta lnea se trat de aplicar Terapia Interpersonal y del ritmo social para
tratar de seguir a travs de la misma un patrn regular de actividades diarias, manejar
los sntomas afectivos y resolver los problemas interpersonales que se relacionaban
con la persistencia de los periodos afectivos.
Las principales caractersticas de la Terapia Interpersonal y del Ritmo Social son las
siguientes:
Los cambios en el ritmo de vida causan cierta inestabilidad en el estado de nimo la
cual es la disfuncin fundamental del Trastorno Bipolar.
Es preciso tener una visin integral de cmo interactan los factores biolgicos y
psicosociales en el trastorno bipolar. Por este motivo, en el tratamiento del Trastorno
Bipolar aparte de la medicacin se deben de realizar cambios en el ritmo de vida. Ellen
Frank y Holly Swartz.1999.
$)
Pautas:
Duelo ante la perdida (prdida del yo sano)
Conflictos interpersonales
Cambio de roles
Estrategias interpersonales deficitarias.
Tuvo que aplicarse al mismo tiempo terapia Conductual de pareja no estructurada en
el que se contempl un aumento de actividades agradables y disminucin de las
desagradables, solucin de problemas, habilidades de comunicacin y establecimiento
de expectativas razonables.
Ambos enfoques resultaban eficaces en los lmites que marcaba sus dficits cognitivos
y motores. Es decir estas limitaciones bloqueaban los objetivos de las mismas por lo
que se trat de enfocar de una forma prioritaria el tratamiento neurocognoscitivo, sin
olvidar los aspectos de interrelacin.
Al mismo tiempo se aplic Psicoterapia de apoyo a su cnyuge a travs de sesiones
de psicoterapia de apoyo y complementaria al tratamiento farmacolgico que a la vez
se le est aplicando.
Su cnyuge manifiesta crisis de angustia predispuesta a situaciones ambientales
relacionadas con el trastorno de su esposa y con el estrs que estas situaciones
producen al sumarse al estrs de la vida diaria.
En el ao 2005 deja de asistir a la clnica del Doctor Pallard y comienza a ser tratada
por la unidad de Bipolares del Hospital La Fe, manteniendo por nuestra parte la misma
lnea Psicoteraputica complementaria haciendo ms hincapi a partir de ese
momento en su problemtica cognitiva, realizndose, desde esa fecha hasta ahora,
una programacin individual y grupal que iremos concretando posteriormente.
A partir del ao 2006 y hasta la fecha, cuando la paciente comienza a remitir de su
estado emocional debido a una ptima regulacin farmacolgica y psicoteraputica,
comenzamos a aplicarle Terapia Familiar y psicoeducacin, las cuales representan
beneficios en estos pacientes demostrables de forma emprica.
Las principales caractersticas de estas Terapias son las siguientes:
Tratamiento Familiar.
El ambiente donde el paciente vive influye en las recadas.
La TF se aplica una vez que el paciente se estabiliza de la fase aguda de un episodio.
El objetivo de la terapia es mejorar el funcionamiento familiar mediante la educacin
del paciente y su familia sobre la naturaleza, los sntomas, el curso, el tratamiento de
la enfermedad.
La finalidad es que tanto el paciente como su familia adquieran un buen manejo de la
enfermedad. Adicionalmente, se ayuda a los miembros de la familia a adquirir recursos
en comunicacin y resolucin de problemas que ayudarn a disminuir la tensin en el
mbito familiar.
$*
Existen mltiples estudios controlados que evalan la TF y es la intervencin
teraputica mejor conocida y vlida para el tratamiento del TB. Goldstein y Miklowitz.
Pautas.
Psicoeducacin familiar: en esta etapa Miklowitz seala que se debe revisar el
material educacional sobre la enfermedad, sntomas, factores de riesgo,
factores protectores, origen de la enfermedad, tratamiento mdico y
psicoteraputico as como automanejo de la enfermedad.
Habilidades en comunicacin: Miklowitz considera que el paciente debe
adquirir habilidades en la comunicacin para poder manejar el estrs familiar.
Estas estrategias en comunicacin incluyen: a) escucha activa, entrenamiento
para escuchar atentamente e incorporar el significado verbal, los sentimientos,
emociones, y lenguaje corporal que aparece en el discurso. b) expresin de
sentimientos positivos y negativos; c) solicitar cambios adaptativos en la
conducta de otro. Esta tcnica permite solicitar cambios en la conducta de sus
seres queridos sin hacer uso del ataque verbal. Estas estrategias en
comunicacin se adquieren mediante role-playing y estudios del
comportamiento.
Entrenamiento en estrategias de afrontamiento y resolucin de problemas: es
la etapa final.
En 1999, Perlick y su equipo menciona que el 93% de las familias de pacientes con
trastorno bipolar sufren sensacin de carga relacionado con el trastorno del paciente.
La carga familiar se describe como la presencia de problemas, dificultades o
acontecimientos negativos que afectan a las vidas de las personas importantes para el
paciente, como, por ejemplo, los miembros de su hogar y/o su familia (Platt., 1985).
Dicha carga experimentada por los cuidadores informales se puede dividir en dos
tipos: la objetiva y la subjetiva. La primera se caracteriza, segn Fadden et al., 1987,
en una ruptura de la vida familiar observable. Incluye separaciones, divorcios,
estigmatizacin y problemas econmicos. El segundo tipo incluye los sentimientos
personales derivados de la carga, del estrs, de la infelicidad y del propio trastorno
(Grad y Sainbury, 1963; Hoening y Hamilton, 1966, 1969; Platt, 1985; Fadden et al.,
1987).
Las expectativas de los cuidadores acerca de la capacidad de control de los sntomas
por parte del paciente, llevan a stos a experimentar una mayor carga y conducen al
paciente a un peor pronstico (Perlick et al., 1999). Por tanto, hacer que los allegados
entiendan que la conducta de su familiar est causada por la enfermedad y no por la
personalidad del paciente lleva a una disminucin en la carga experimentada (Heru et
al., 2004). +
En el 2001, Perlick apunta que el grado de carga referido por los cuidadores del
paciente bipolar influye en el curso del trastorno del paciente, dependiendo de la fase
en la que se encuentre. Aunque hay pocos estudios con pacientes bipolares, tambin
se ha investigado la influencia de la Emocin Expresada (EE) en la evolucin del
paciente.
Psicoeducacin individual.
La psicoeducacin tiene como objetivo la intervencin desde un punto de vista terico
y prctico, se ocupa de que las personas que la reciben comprendan la enfermedad,
su curso y pronstico, enfatizando en aquellas variables que afectan a la misma,
dando estrategias para hacer frente desde una perspectiva cognitiva, conductual y
%+
emocional. Zaretsky et al. 2008, realizan un estudio aleatorizado en el que compara la
terapia cognitivo conductual, que incluye contenidos psicoeducativos (13 sesiones)
con un tratamiento psicoeducativo (7 sesiones) en una muestra de pacientes bipolares
(n=46) y concluye que los pacientes que reciben la terapia cognitivo conductual
experimentaron un 50% de das menos con sintomatologa depresiva en un ao de
seguimiento y no se les tuvo que subir la dosis de antidepresivos tanto como a los que
nicamente recibieron psicoeducacin. Por lo que concluyen que la terapia cognitivo
conductual con contenidos psicoeducativos aporta beneficios aadidos comparando
con el tratamiento psicoeducativo.
Psicoeducacin familiar
La psicoeducacin en familias se ocupa de que las personas que la reciben
comprendan la enfermedad, su curso y pronstico, enfatizando en aquellas variables
que afectan a la misma, dando estrategias para hacer frente desde una perspectiva
cognitiva, conductual y emocional, se basa en la hiptesis que la mejora de la
informacin y de sus actitudes y conductas influir favorablemente no slo en la
reduccin de sus propios sntomas de carga familiar, sino en la evolucin favorable del
trastorno bipolar.
Estrategias Teraputicas en Psicoeducacin:
Cumplimiento teraputico.
Entender los factores de riesgo que pueden precipitar una recada. En este
enfoque, los pacientes, aprenden qu sucesos estresantes pueden precipitar
una recada, por ejemplo dejar la medicacin o un simple cambio de domicilio.
Con este conocimiento los pacientes adquieren mayor capacidad para
identificar y anticipar los sntomas.
Aprender el reconocimiento de los signos de recada. Los pacientes adquieren
la capacidad para identificar sus signos de alarma individuales.
Aprender el manejo de situaciones estresantes de la vida diaria. Se ayuda al
paciente a identificar qu acontecimientos de su vida son especialmente
estresantes y a desarrollar tcnicas que faciliten el manejo de dichas
situaciones (p. Ej. ejercicio, llamar a un amigo, etc.).
Identificacin de factores protectores. Los pacientes aprenden a conocer qu
factores facilitan el cumplimiento teraputico y el manejo de los sntomas del
TB. (p. Ej. contacto diario con un familiar, o tener un grupo de apoyo). Miklowitz
et al 2000.
A partir de una muestra aleatoria de 120 pacientes de los que a un grupo se le
aplicaron 21 sesiones de psicoeducacin grupal frente a otro grupo al que se
realizaron sesiones grupales no estructuradas. Y seala que estos investigadores
observaron que la psicoeducacin era significativamente ms eficaz que la
intervencin no estructurada en la prevencin de recadas tanto de mana como de
depresin, el tiempo de aparicin de recurrencias era mayor para el grupo de
psicoeducacin y, a lo largo de los dos aos, el numero de hospitalizaciones y su
duracin fue significativamente menor en el grupo de la psicoeducacin que en el
grupo control. Colom y cols (2003).
%"
Ana Mara Gonzlez-Pinto Arrillaga et al. ABORDAJE INTEGRAL DEL
TRASTORNO BIPOLAR. Centro de Investigacin Biomdic a en Red (CIBERSAM)
2011.
2 NEUROPSICOLOGA DEL TRASTORNO BIPOLAR.
Desde un principio la paciente recibi en nuestro centro rehabilitacin cognitiva debido
a los mltiples problemas cognitivos que presentaba y que le impedan una
organizacin tanto funcional y motivacional en sus quehaceres diarios.
Los principales dficits de nuestra paciente, correlacionan con las siguientes reas
neurocognitivas que vamos a presentar y que actualmente se agravan debido al
estado avanzado de su enfermedad y al Handicap de su edad (70 aos).
En los ltimos aos, se han realizado diversos estudios para encontrar los loci
genticos del TB con pocos resultados hasta la fecha.
Es por ello que se plantea la necesidad de identificar los procesos que median entre el
genotipo y fenotipo dando importancia al estudio de los endofenotipos.
Endofenotipo: Se refiere al fenotipo interno que no se advierte clnicamente, pero que
puede observarse de manera indirecta a travs de pruebas neuropsicolgicas.
Diversos autores sealan que los estudios genticos moleculares sobre Trastorno
bipolar se pueden beneficiar de la aplicacin de pruebas neuropsicolgicas porque al
definir los marcadores endofenotpicos cognitivos mejorara la capacidad para detectar
genes que predisponen a la aparicin del trastorno y ayudara a una mejor
realizacin de criterios diagnsticos.
Glahn D et al. The feasibility of neuropsychological endophenotypes in bipolar
disorder. pubmed 2004.
Muchos investigadores han encontrado una disfuncin en hemisferio derecho y una
anormal lateralizacin en los pacientes con trastorno bipolar mediante puntuaciones
Wechsler IQ, ofreciendo puntuaciones bajas en PIQ en comparacin con puntuaciones
VIQ.Sackeim HA et al 1983.
Tareas PIQ son ms dependientes de la velocidad, que se veran afectados por una
lesin bilateral, as como el retraso psicomotor asociado con el estado de nimo
deprimido, lo que resulta en una disminucin mayor en el PIQ que en VIQ.
En la mayora de los estudios que comparan a los esquizofrnicos con bipolares, los
pacientes esquizofrnicos exhiben un comportamiento relativamente peor,
particularmente en los dominios de la funcin verbal Gruzelier J , Seymour K et al.
2.1 MEMORIA.
Los hallazgos respecto a los procesos mnsicos en pacientes bipolares son
contradictorios, principalmente debido a problemas metodolgicos como la heteroge-
neidad de las muestras y los mtodos de evaluacin (Martnez-Arn y cols, 2000).
Los pacientes afectivos suelen caracterizarse por alteraciones de la memoria
declarativa o explcita (directamente accesible a la conciencia, relacionada con
hechos y datos adquiridos a travs del aprendizaje) mientras que la no declarativa o
%#
implcita (que incluye un grupo heterogneo de habilidades de aprendizaje: destrezas,
hbitos, facilitacin, condicionamiento clsico simple y aprendizaje o asociativo) suele
permanecer intacta.
Algunas de las disfunciones mnsicas son el resultado de una pobre codificacin de
la informacin como consecuencia de problemas atencionales y de concentracin.
Pacientes deprimidos muestran un rendimiento mejor en tareas que requieren
memoria de reconocimiento (decidir si una palabra haba sido previamente
presentada o no) que en aquellas tareas que exigen un recuerdo espontneo (recordar
una lista de palabras o una breve historia) (Calev y Erwin, 1985).
Se han observado dficit en relacin a la memoria de reconocimiento en pacientes
bipolares (Gourovitch y cols, 1999). Adems durante los episodios depresivos, los
bipolares suelen mostrar ms dficit que los unipolares (Wolfe y cols, 1987) en
pruebas de evocacin y reconocimiento.
Los problemas en el recuerdo de material verbal de manera libre o espontnea
podran explicarse, en gran parte, por las dificultades en la planificacin y
mantenimiento de estrategias de recuerdo o procesos que dependeran de funciones
ejecutivas. Asimismo se han hallado alteraciones en la memoria verbal y visual en
pacientes melanclicos en remisin, lo que sugiere que estos dficit pueden constituir
ms un rasgo que una caracterstica propia del estado depresivo (Marcos y cols,
1994).
Van Gorp y cols (1998; 1999) estudiaron la memoria verbal en pacientes bipolares
eutmicos (con y sin dependencia de alcohol) a travs del test de aprendizaje verbal de
California (Delis y cols, 1987) y observaron que aprendan y recordaban menos
palabras que los sujetos controles, tanto respecto al recuerdo libre como guiado; de
manera que algunos dficit mnsicos parecen persistir en estado de remisin.
La mayora de pacientes deprimidos la memoria episdica est alterada. En
pacientes eutmicos, sintomatologa subclnica de tipo depresivo puede estar
influyendo en las disfunciones mnsicas (Kessing, 1998; Ferrier y cols, 1999; Clark y
cols).
Se han encontrado discrepancias con otras tareas como el subtest de dgitos del
WAIS (Wechsler, 1981), mientras que la mayora de estudios no hallaron span
reducidos en pacientes deprimidos (Whitehead, 1973; Gass y Russell, 1986;
Mitrushina y cols, 1996) otros s lo hicieron (Breslow y cols, 1980), e incluso ms
recientemente se observ un span reducido (dgitos en orden inverso) en pacientes
eutmicos, lo que sugiere alteracin de la memoria de trabajo o working memory
(Ferrier y cols, 1999). Los dficit de memoria inmediata pueden reflejar, de hecho,
dficit atencionales; lo que significa que las dificultades de concentracin pueden
comportar una mayor distraibilidad y efecto de interferencia.
La mayor parte de la informacin sobre memoria y cognicin en mana procede de
algunas investigaciones sobre cognicin en esquizofrenia que utilizaron pacientes
manacos como grupo control. Se ha observado que las estructuras de memoria en
dichos pacientes son sobreinclusivas e idiosincrticas (Andreasen y Powers, 1974),
incluso por encima de los esquizofrnicos. Durante la fase manaca, los pacientes
poseen redes o cadenas asociativas ineficaces, lo que se traduce en un decremento
en la capacidad de memoria a largo plazo.
Bearden y su grupo 2004 sealan que los pacientes eutmicos tienen dificultades en el
aprendizaje de palabras y recuperan pocos estmulos, tanto a corto y largo plazo, pero
no tienen dificultades para retener las palabras una vez aprendidas.
%$
Estas deficiencias se observan: recuerdo libre y reconocimiento, pero no se observan
en tareas donde se utilizan estrategias donde pacientes son capaces de realizar un
procesamiento organizacional al utilizar estrategias semnticas para el aprendizaje y
recuperacin de la informacin.
Presencia de intrusiones durante la recuperacin de la informacin, lo cual indica
deficiencia en el monitoreo que depende del funcionamiento de la corteza prefrontal.
Ms problemtica en la codificacin en relacin con un olvido rpido.
El perfil de ejecucin de pacientes en fase depresiva se caracteriza por un pobre
desempeo en el recuerdo libre inmediato y en la memoria operativa o de trabajo,
mientras que conservan la memoria de reconocimiento.
Las deficiencias en el recuerdo libre de palabras se deben a la dificultad para planear,
as como para implementar estrategias eficientes de recuperacin que dependen de la
integridad de funciones ejecutivas controladas por funciones frontales.
La ejecucin mnsica durante las fases de mana/hipomana se caracteriza por
presentar fallas tanto en la adquisicin como en la retencin de informacin, al tiempo
que los pacientes expresan asociaciones verbales irrelevantes.
Estudios neuropsicolgicos de sujetos con trastorno bipolar sugieren deterioro en la
memoria de trabajo no slo en los estados de nimo, sino tambin mientras que los
sujetos estn eutmicos.
Anabel Martnez-Arn Eduard Vieta et al. Neuropsicologa del Trastorno
Bipolar.Revista Psiquiatra Fac Med Barna 2000. Pags 205.
Memoria de trabajo se localiza en la corteza prefrontal-dorsolateral (BA9/46) y la
corteza parietal posterior (BA40). Se evalu la activacin de estas regiones mediante
una tarea n-back en 42 sujetos bipolares (13 sujetos en estado manaco,15 eutmicos,
14 depresivos y 14 controles).
Los sujetos bipolares presentaron en los tres estados de nimo una reduccin de la
activacin de BA9/46 y BA40 (derechos).
Esta reduccin neuronal en estas reas puede explicar los dficits de memoria de
trabajo en estos pacientes.
Los sujetos con trastorno bipolar activan otras regiones frontales y temporales
adicionales, tal vez como un mecanismo de compensacin, pero esto est por
estudiarse ms a fondo.

Los controles activan las reas tpicas de memoria de trabajo (Figura 1a) incluyendo
lbulo frontal bilateral (BA 9/46),parietal bilateral, giro supramarginal, giro frontal
inferior(derecho BA 47 y izquierdo BA 44).
Grupo manaco activan otras regiones del lbulo frontal, giro frontal inferior bilateral (
BA 44/45 y BA 47), giro precentral izquierdo (BA44) y giro frontal medial bilateral (BA
10 y BA 11).Este grupo tambin activa el giro temporal medial izquierdo (BA 21,37 y
39) y lbulo parietal inferior izquierdo.
Giro frontal medial bilateral y temporal no se activan en el grupo control, pero estas
activaciones tambin se observan en el grupo de eutmicos y depresivos. (Figura 1b).
Sujetos eutmicos activan regiones del hemisferio derecho predominante. Ellos
mostraron una activacin similar a los controles y a los sujetos con depresin bipolar
en el crtex prefrontal dorsolateral derecho (BA9/46).
Activan ms la porcin ventral y el giro frontal inferior (BA 47) en comparacin con el
grupo control. Los sujetos eutmicos, adems, activa el giro frontal superior derecho
(BA 10) y la corteza cingulada anterior derecha (BA 24).(Figura 1c).
Los sujetos con depresin bipolar tambin se activan las regiones parietal bilateral
(BA 39/40).
Se activan las siguientes regiones, giro frontal medial bilateral (BA 47), y regiones
lmbicas temporales ( BA 39/40 y la nsula izquierda).Figura 1D.
Este estudio demuestra la activacin del crtex prefrontal, dorsolateral bilateral y de
las regiones parietales en sujetos normales Adler et al.,2004.
%&
Sujetos bipolares mostraron una activacin significativamente menor que los sujetos
control en las regiones frontal y parietal derecha involucradas en la memoria de
trabajo.
Las principales diferencias entre pacientes y controles se encuentran en el hemisferio
derecho. La pobre activacin de la cara dorsal frontal derecha en pacientes bipolares
explica el dficit en memoria de trabajo en estos pacientes. Altshuler et al., 2008.
Una mayor activacin en una regin orbitofrontal (BA10) tambin se observ en los
sujetos con trastorno bipolar, pero no en los sujetos de control.
Tareas que implican la resolucin de conflictos y toma de decisiones suelen aparecer
en esta regin. Cabeza et al., 2000.
Otros estudios han encontrado activacin de esta regin del cerebro durante la
recuperacin semntica y hacer juicios de familiaridad. Buckner et al., 2000.
La activacin de esta regin frontopolar no es comn en la memoria de trabajo.
Es posible que la activacin de BA10 en el grupo bipolar puede representar una
activacin fisiolgica compensatoria. Altshuler et al., 2008.
Jennifer Townsend et al. fMRI abnormalities in dorsolateral prefrontal cortex
during a working memory task in manic, euthymic and depressed bipolar
subjects pubmed.2010 pags 2-9.
2.2 FUNCIONES EJECUTIVAS
Son actividades mentales complejas necesarias para planificar, organizar, guiar,
revisar, regularizar y evaluar el comportamiento. (Martinez-Arn A: Deterioro cognitivo
y trastorno bipolar 2000).
Se observan dficits en las siguientes pruebas:
TOWER OF LONDON TEST( TL)
TRIAL MAKING TEST PART B
BROWN- PETERSEN PARADIGM
WISCONSIN CARD SORTING TEST ( WCST)
STROOP COLOR-WORD INTERFERENCE TEST
FAS
En trminos generales pacientes bipolares presentan deficiencias en funciones
ejecutivas por problemas en la planificacin, organizacin, control de accin,
formacin de conceptos y flexibilidad..
Pacientes con trastorno bipolar parece tener ms errores de perseveracin en la
prueba de Wisconsin Card Sorting. Goldberg & Harrow.1999.
Fracasan en tareas que carecen de estructura o claves y preservan al repetir sus
errores con estrategias inadecuadas.
En fase depresiva se caracteriza por un pobre desempeo en tareas de toma de
decisiones y formacin de conceptos como la que se requiere en el WCST, ante
tareas de fluidez verbal, muestran deficiencias selectivas porque solamente se afectan
las categoras semnticas y se mantienen las fonmicas.
%'
Durante las fase de mana/hipomana se presentan alteraciones en tareas de
formacin de conceptos, en el cambio de set atencional y en el sistema de control de
impulsos (autorregulacin).
Pacientes eutmicos no exhiben diferencias en comparacin con controles sanos. Se
observa una tendencia para resolver pobremente tareas de fluidez verbal semntica y
enlentecimiento en velocidad de procesamiento.
The Hayling Sentence Completion Test (HSCT) es una medida de control inhibitorio,
conocido por ser favorecidos por la corteza prefrontal ventral (CFPV), que requiere
que los sujetos terminen las frases incompletas utilizando (parte A) contexto relevante
o parte (B ) contexto irrelevante ( B).
Pacientes con trastorno bipolar muestran un deterioro sustancial en esta tarea (efectos
de una SD o mayor, en comparacin con los controles sanos), Dixon T Et al 2004. (lo
que indica deficiencias en el control inhibitorio que podrn referirse a una disfuncin
del crtex prefrontal ventral.
Cambridge Neuropsychological Test Auto-mated Battery (CANTAB) McKirdy J
2009,encontraron que pacientes eutmicos y esquizofrnicos obtuvieron dficits en
estas pruebas donde aparece involucrado el crtex prefrontal ventral.
Las pruebas de la estrategia y la planificacin (por ejemplo, la Torre de Londres),
tambin incluyen un componente de control inhibitorio y muestran un efecto moderado
deficitario en pacientes con trastorno bipolar en comparacin con los controles.
Stefanopoulou E.et al 2009..
Toma de decisiones y la inhibicin de respuesta representan manifestaciones del
comportamiento de un mecanismo biolgico subyacente comn, posiblemente
relacionada con la disfuncin del crtex prefrontal ventral CFPV.
Anabel Martnez-Arn Eduard Vieta et al. Neuropsicologa del Trastorno
Bipolar.Revista Psiquiatra Fac Med Barna 2000..pags 207.
Kolleen et al. Cognitive Impairment in Patients With Bipolar Disorder.Psychiatric
Times.2009.pags1,2,3.
2.3 DEFICIENCIAS ATENCIONALES.
Estudios neuropsicolgicos se han orientado hacia la atencin sostenida, la cual se
refiere a la capacidad para mantener una actividad atencional por un perodo de
tiempo y comprende complejas interacciones de funciones por medio de las cuales el
foco atencional es mantenido con esfuerzo, resistiendo el incremento de fatiga y
distractibilidad. (Bora E, Vahip S et al.2006).
Las mediciones neuropsicolgicas utilizadas para medir la atencin sostenida en el TB
incluyen:
CONTINUOUS PERFORMANCE TEST( CPT)
MACKWORH CLOCK TASK.41.
Durante la fase depresiva existe menor sensibilidad para detectar el estmulo y por
ende mayor porcentaje en errores por omisin.
%(
Durante la fase de mana/hipomana se presentan errores de omisin o falsas
respuestas, perseveraciones, y menor deteccin del estmulo (inatencin, impulsividad
y vigilancia).
Durante la fase eutmica tambin presentan alteraciones por fallos en el componente
de inatencin debido a que obtienen menores puntajes en la deteccin del estmulo y
requieren mayor tiempo de reaccin.
Anormalidades en la corteza prefrontal-ventrolateral (VLPFC) y otras regiones
relacionadas funcionalmente con el control cognitivo que se basa en la tarea de Stroop
Color Palabra (SCWT) han sido investigados en pacientes con trastorno Bipolar.
En este estudio de resonancia magntica funcional se utiliz el anlisis de interaccin
psicofisiolgica para examinar la conectividad funcional durante el SCWT.
Se encontr:
Una desconexin funcional en el crtex prefrontal, el cingulado anterior y
nsula.
Una conexin funcional entre crtex prefrontal, caudado y parietal en pacientes
con Trastorno Bipolar.
Anormalidades en el circuito Fronto-Insular, demuestran puntuaciones ms
bajas de estos pacientes en esta prueba.
Estos hallazgos sugieren que durante el SCWT las regiones VLPFC y subcorticales
estn involucradas en una interaccin dinmica. Ruptura de estas interacciones se
asocia con el riesgo y expresin de la enfermedad para los trastornos del estado de
nimo.
Francesco Pompei et al. Dissociable functional connectivity changes during the
Stroop task relating to risk, resilience and disease expression in bipolar disorder
pubmed 2011.
En relacin al dficit cognitivo ligado al trastorno bipolar se ha investigado en estudios
recientes el gen ANK3 en el cromosoma 10 q21.
Esta protena est involucrada en la facilitacin de la propagacin de potenciales de
accin mediante la regulacin de la unin de los canales de sodio inicos.
ANK3 influye en la eficiencia de la transmisin de impulsos neuronales, la variacin
allica de este gen pueden tener amplios efectos cognitivos.
Los datos preclnicos sugieren que esto puede aplicarse principalmente a la deteccin
de la seal secuencial, un proceso bsico de la atencin sostenida.
Los procesos de atencin se asocian con el acoplamiento funcional de la corteza
prefrontal y visual dentro de la banda de frecuencia gamma que tambin depende de
la funcin ptima de los canales de sodio.Cunningham MO, Whittington MA et al 2004.
Por lo tanto, investigar el efecto potencial de ANK3 en la atencin sostenida visual
representa un primer paso lgico en el descubrimiento de relaciones genotipo-
fenotipo.
Se estudi el efecto del genotipo en las siguientes pruebas cognitivas (the Stroop
Colour Word Test (SCWT), the Wisconsin Card Sorting Test (WCST), the Wechsler
Memory Scale- 3rd Edition UK (WMS-III) , y la Iowa Gambling Task (IGT).

Se encontr que el genotipo ANK3 puede estar relacionado especficamente con la
atencin sostenida visual, pero no con medidas de la funcin intelectual global como el
CI. El efecto del genotipo ANK3 tambin fue explorado en los dominios de la memoria,
la inhibicin de respuesta, la toma de decisiones y la funcin ejecutiva.
En este estudio, el alelo de riesgo se asoci a un peor rendimiento en el DS-CPT, en
trminos de las falsas alarmas y la sensibilidad, pero no tasa de aciertos o criterio de
respuesta. Esto sugiere un efecto especfico de la ANK3 en la disminucin de la
deteccin de seales en lugar de bajar los criterios de respuesta. Esta ltima a
menudo se asume para reflejar el aumento "impulsividad", en la respuesta.
El impacto potencial de ANK3 en la agrupacin del canal de sodio y la propagacin
potencial de accin puede influir en el estmulo de codificacin y de acoplamiento de la
corteza prefrontal y visual , tanto en los procesos clave relacionados con la deteccin
de seales.
Gaia Ruberto, Evangelos Vassos et al. The Cognitive Impact of the ANK3 Risk
Variant for Bipolar Disorder: Initial Evidence of Selectivity to Signal Detection
during Sustained Attention. Pubmed 2011.
Se han realizado estudios con pruebas como Rapid visual information processing
(RVIP), es una prueba que dura 7 minutos, lo que requiere la deteccin de secuencias
diana de tres dgitos.
Esta prueba nos indica el dficit de estos pacientes en atencin sostenida. Luke Clark
et al 2002.
N=30 - - - - Eutmicos.
N=30 _______Controles sanos.

2.4 DFICIT VISUAL.
Se han observado en los ltimos estudios hallazgos en dficit de procesamiento
sensorial visual en pacientes con trastorno bipolar y esquizofrenia.
Estos estudios se realizaron en Dubln (2009). Muestra de 12 sujetos con TB y 12
controles sanos. Administrndose previamente el Hamilton Depression rating scale.
En cuanto al experimento: Se presentan 100 imgenes de bsqueda aislada ( grises
sobre fondo blanco y 40 lneas de dibujos de 2 tipos de animales sobre fondo blanco).
Al mismo tiempo de presentacin se administr un estmulo central para cada
participante (monitor localizado a 160 cm del participante que evaluaba las reas
cerebrales implicadas en el procesamiento visual).
Los pacientes tenan que ir discriminando los animales que se iban presentando al
mismo tiempo que aparecan las imgenes aisladas. Los participantes tenan que
responder con el ndice derecho en la barra espaciadora del ordenador cada vez que
apareca el animal pertinente. Las tarjetas de animales y no animales aparecan de
manera aleatoria.
Se observ que la amplitud de P1 fue menor en los grupos de TB (Zona bilateral,
parieto-occipital).
Estos estudios demuestran causas endofenotpicas en dficit de procesamiento visual
tanto en esquizofrenia como en TB.
Sherlyn Yeap, MRCPsych; Simon P. Kelly, et al. Visual Deficit in bipolar
disorder.pubmed 2008.pags 460-463.
2.5 LENGUAJE.
Mientras los pacientes deprimidos se caracterizan por un enlentecimiento del habla,
los manacos suelen presentar un discurso caracterizado por la rapidez y la presin
del habla (Goodwin y J amison, 1990). Wolfe y cols (1987) compararon pacientes
deprimidos unipolares y bipolares en pruebas de fluidez verbal y observaron que estos
ltimos emitan menos respuestas correctas y ms errores que los unipolares. Cuando
&+
se han evaluado pacientes unipolares y bipolares en un primer episodio sin sntomas
psicticos, su rendimiento en tareas de fluidez verbal no ha diferido respecto a
controles sanos (Albus y cols, 1996). Otros autores han sugerido que la fluidez verbal
puede mejorar cuando el paciente se recupera de un episodio depresivo (Trichard y
cols, 1995). En pacientes bipolares relativamente estables las alteraciones en la
comunicacin pueden estar ligadas a un peor rendimiento en tareas que implican
formacin de conceptos y fluidez verbal, mientras que en el caso de pacientes
esquizofrnicos estaran ms relacionadas con procesos de atencin y working
memory (Docherty y cols, 1996). No obstante, las discrepancias se dan incluso en el
estudio de pacientes bipolares eutmicos, puesto que van Gorp y cols (1998) no
hallaron diferencias significativas en la fluidez verbal entre bipolares y controles sanos,
mientras que Ferrier y cols (1999) encontraron un bajo rendimiento en bipolares
estables; dichas discrepancias podran estar relacionadas con la presencia de
sintomatologa subsindrmica depresiva (Martnez-Arn y cols).
Anabel Martnez-Arn Eduard Vieta et al. Neuropsicologa del Trastorno
Bipolar.Revista Psiquiatra Fac Med Barna 2000 pag 5.
Recientes investigaciones han demostrado activacin anormal prefrontal en los
pacientes bipolares a travs de una amplia gama de tareas de lenguaje con diferentes
demandas de la tarea.
Doce hombres en estado eutmico que reciban monoterapia de litio fueron
comparados con 12 controles sanos. Los grupos fueron emparejados por edad, aos
de educacin y estado premrbido estimado.
Se emple un diseo factorial de manipulacin de demanda de trabajo (decisin
frente a fluencia) y el dominio de la tarea (fontica frente semntica) para investigar las
diferencias en el procesamiento del lenguaje entre los grupos y en todos los dominios
de tareas y requisitos.
Los datos se ajustaron a los modelos de la respuesta hemodinmica para el diseo
experimental.
Pacientes bipolares demostraron una mayor lentitud en los tiempos de reaccin y en
decisin fontica.
Pacientes bipolares mostraron alteracin de los patrones de activacin prefrontal, que
estaban relacionados con la naturaleza de la tarea, el procesamiento del lenguaje, y la
creciente demanda de trabajo.
Grupo control activaba las mismas reas especializadas en el lenguaje.
Curtis VA et al. The nature of abnormal language processing in euthymic bipolar
I disorder: evidence for a relationship between task demand and prefrontal
function.Bipolar Disord. 2007.
2.6 CONTROL POSTURAL
Las anomalas estructurales, neuroqumicas y funcionales han sido identificados en el
cerebro de los individuos con trastorno bipolar, incluso en las estructuras clave del
cerebro implicadas en el control postural, es decir, el cerebelo, tronco enceflico y
ganglios basales. Dados estos resultados, se prueba la hiptesis de que los dficit de
control postural estn presentes en los individuos con trastorno bipolar.

Las reas del cerebro que participan en la regulacin del humor se ha comprobado
que es anormal en Trastorno Bipolar y tambin juegan un papel crtico en la funcin
motora. Por ejemplo, el cerebelo es una estructura clave en el control motor y
desempea un papel integral en la produccin de movimientos suaves, coordinados y
en mantener el control postural a travs de la activacin apropiada de los msculos
agonistas y antagonistas. Ms recientemente, la evidencia emprica y terica han
indicado que el cerebelo juega un papel importante en las funciones psicolgicas, as,
como la modulacin de la percepcin, cognitivas y afectivas. Katz DB et al 2002.
Los ganglios basales tambin juegan un papel crucial en la conducta motora y muestra
anomalas en el trastorno bipolar. Este circuito cerebral es fundamental para la
iniciacin del movimiento y juega un papel importante en la integracin multisensorial,
en especial la integracin propioceptivo-motor Konczak et al 2009. Esta ltima funcin
es especialmente importante para el control postural. Hallazgos en Neuroimagen
sugiere alteraciones en los ganglios basales de los individuos con trastorno bipolar.
Bora E. et al 2010.
En respectivos estudios pacientes bipolares obtuvieron puntuaciones bajas en funcin
motora, la firmeza de fuerza y velocidad que son sensibles a anormalidades en
ganglios basales Lohr J b et al 2006.
El tronco cerebral esta involucrado en la funcin motora, y est especialmente
involucrada en la coordinacin de la informacin vestibular y visual con la informacin
aferente, propioceptiva. Radebold et al 2001. Varios estudios han reportado
alteraciones en los ncleos del tronco cerebral de pacientes con TB, especialmente en
el locus coeruleus. Baumann B et al 1999.
Diecisis participantes con trastorno bipolar (BD) y 16 de la misma edad no
psiquitricos controles sanos se les pide que permanezcan lo ms quietos posible en
una plataforma de fuerza durante 2 minutos en cuatro condiciones: (1) los ojos
abiertos, (2) los ojos cerrados-abiertos, (3) los ojos abiertos-cerrados, y (4) ojos
cerrados-cerrados.
&#
El grupo de trastorno bipolar tenan un control postural reducido y una disminucin de
la complejidad en la direccin medio-lateral.
El grupo de Trastorno Bipolar fueron perjudicados en su capacidad para hacer
correcciones a su patrn de dominio cuando no hay informacin visual disponible.
En el contexto del presente estudio, cuatro de los 16 pacientes con Trastorno Bipolar
tomaban litio, lo que podra haber tenido un efecto de normalizacin en el
funcionamiento balanceo postural de estos pacientes.
Litio suprime la excitotoxicidad inducida por lesiones del cuerpo estriado en un modelo
de rata de la enfermedad de Huntington H.Wei et al 2001. La proteccin de litio contra
la neurotoxicidad del pptido beta-amiloide podra implicar la sobreexpresin de Bcl-2,
y el tratamiento de litio para la enfermedad de Alzheimer deberan ser reexaminados.
H.Wei et al 2001 . Todo esto sugiere que el Litio es un mecanismo por el cual se
podra mejorar la funcin motora a largo plazo.
Existe evidencia de que el litio mejora la coordinacin motora y el equilibrio en una
prueba con un ratn transgnico con la enfermedad de Huntington Wood Ni et al 2006.
El presente estudio examin la hiptesis de que los pacientes con Trastorno Bipolar
presentan un aumento de la oscilacin postural, lo que indica una escasa regulacin
de la postura, en relacin con un grupo control sano. Propiedades dinmicas de
movimiento a medida que evoluciona con el tiempo tambin son anormales en el
Trastorno Bipolar Vaillancourt DE et al 2000.
El estudio sugiere que los individuos con trastorno bipolar tienen un dficit en
integracin sensorial y una reducida gama de escalas de tiempo disponible en el que
puedan hacer las correcciones posturales.
Participantes con Trastorno Bipolar se ven ms afectados por un cambio en la postura
y la prdida de la informacin visual, lo que refleja una disminucin de la integracin
sensorial.
Reduccin de la entrada propioceptiva puede explicar la reduccin de la regulacin
postural en estos pacientes.
Estos hallazgos sugieren que la desregulacin del estado de nimo puede ser una
caracterstica central del proceso de la enfermedad de Parkinson. LohrJ Bet al 2006.
En la enfermedad de Huntington, la depresin y la mana son frecuentes. Zheng J et al
2009.
Alteraciones fisiopatolgicas en los circuitos implicados en la depresin tambin se
han observado en la enfermedad de Huntington, es decir, la disminucin del
metabolismo de la glucosa en la corteza orbitofrontal y regiones parietal posterior
Mayberg HS et al 1992.
Amanda R et al. Postural Control in Bipolar Disorder: Increased Sway Area and
Decreased Dynamical Complexity.Pubmed 2011.
Otros estudios han examinado las alteraciones de la fisiologa motora de un grupo de
pacientes con trastorno bipolar mediante el uso de procedimientos instrumentales. El
objetivo secundario del estudio fue examinar los efectos del estado de nimo en el
estado motor de estos pacientes.
&$
Los autores estudiaron a 67 personas que cumplen los criterios DSM-IV para el
trastorno bipolar y 47 sujetos controles sanos.
Se Considera que si las alteraciones en el funcionamiento de los ganglios basales son
importantes en el trastorno bipolar, entonces es posible que los pacientes con esta
condicin pueden mostrar anomalas en los aspectos de la fisiologa motora. Con los
aos se han desarrollado mtodos cuantitativos instrumentales para medir
alteraciones en la funcin motora que parecen estar relacionados con la disfuncin de
los ganglios basales. Caligiuri MPe et al 1994.
Pacientes con trastorno bipolar presentan anormalidades en medidas de fuerza,
firmeza y escala de velocidad.
Adems, debido a la posible importancia de hiperdopaminergia en mana y
hipodopaminergia en la depresin se considera que el rendimiento en la firmeza-
fuerza y escala de velocidad se correlacionan con los sntomas de mana y depresin,
respectivamente. Yatham LN,Klimek V et al 2002.
El grado de los sntomas manacos podran correlacionar positivamente con
puntuaciones de firmeza de fuerza y el grado de sntomas depresivos correlacionan
negativamente con las puntuaciones de escala de velocidad.
En pruebas de movimientos a gran escala se ha observado que pacientes con
Parkinson ejecutan todos los movimientos, sin importar la distancia o la complejidad,
con una velocidad uniforme. Draper IT et al 1964.Los investigadores han demostrado
que la pendiente de la relacin entre la velocidad de movimiento y la distancia del
objeto es caracterstico de bradicinesia. Este fenmeno es consistente con estudios
recientes que muestran que los pacientes con enfermedad de Parkinson pueden
aumentar la velocidad de movimiento con incrementos en la distancia de movimiento.
La pendiente de la relacin entre la velocidad mxima y la distancia de destino suele
ser menor que en los sujetos sanos. Pfann KD et al 2002.
En el presente estudio se midi la relacin entre velocidad-distancia mediante la
rotacin de la mueca adaptada a un sensor de rotacin (electrogonimetro),se utiliz
un software personalizado para convertir la seal digital (muestreo de 100 muestras /
segundo) a un cursor que apareca en el monitor del ordenador.
Figura A muestra una escala normal, representada por el aumento de la velocidad con
el incremento del ngulo de rotacin de la mueca.( 32 ensayos).La figura B muestra
la falta de escala representada por la relacin independiente entre la velocidad y el
ngulo de rotacin de la mueca ms de 32 ensayos.

En la prueba de firmeza los sujetos se sientan frente a un monitor de ordenador con
una de sus manos colocadas sobre una plataforma equipada con una clula de carga
que proyecta la fuerza aplicada por la flexin del dedo ndice.
El objetivo (target line) equivala a 350 CentiNewtons de fuerza la cual se observaba
en el monitor cuando pulsaba con el dedo ndice cada usuario.
Se muestran los trazados de fuerza a partir de tres ensayos de 20 segundos (con
perodos de descanso en el medio) de un sujeto sano normal (A) puntuacin 1.6 y un
sujeto con fuerza constante insuficiente(B), puntuacin 8.4.
Se ha encontrado que el 60% de los pacientes de este estudio con Trastorno bipolar
presentan alteraciones en fuerza-velocidad y que el 84% de los pacientes presentan
anormalidades en cualquiera de las pruebas.
No existe correlacin entre puntuaciones velocidad-firmeza con alteraciones
emocionales (mana-depresin).
Pacientes bipolares tratados con frmacos-Pacientes bipolares no tratados con
frmacos presentaron las mismas puntuaciones disruptivas, aunque queda la
posibilidad de que la exposicin previa a ciertos medicamentos podran haber
contribuido a las anomalas observadas en la funcin motora en pacientes no tratados.
James B et al. Abnormalities in Motor Physiology in Bipolar Disorder pubmed
2006.
&&
2.7 TOMA DE DECISIONES
Las pruebas desarrolladas para evaluar la decisin afectiva se centran en el efecto de
recompensa y castigo en la seleccin de la accin.
Las pruebas ms populares son el Iowa Gambling Task (IGT). Bechara A et al 1994 y
la Cambridge Gamble Test(CGT) Rogers RD et al 1999.
Hay tres estudios que han examinado la toma de decisiones afectivas en mana con la
prueba IGT.Clark L. et al 2001.provocando puntuaciones mas bajas en comparacin
con controles sanos,
La diferencia en rendimiento se debi a un comportamiento ms errtico, tanto en
enfermedad aguda y en pacientes remitidos Christodoulou T et al 2006.
En Cambridge Gamble Test (CGT),eran ms lentos que los controles para aumentar
sus apuestas como las probabilidades de ganar Taylor Tavares J V et al 2007.
A pesar del papel central de la desregulacin del estado de nimo en los trastornos del
humor, hay grandes lagunas en nuestra base de datos en relacin con el
procesamiento emocional y la cognicin social en el trastorno bipolar.
Consensus Article The International Society for Bipolar DisordersBattery for
Assessment of Neurocognition (ISBD-BANC) 2011.pag 355.
2.8 TEORIA DE LA MENTE (TOM) EN TRASTORNO BIPOLAR.
La teora de la mente (TOM) es uno de los aspectos ms analizados en el campo de la
cognicin social. Como ya se ha mencionado, consiste en la habilidad para
comprender y predecir la conducta de otras personas, sus conocimientos, intenciones
y creencias, y existe una evidencia cada vez mayor de que incluso en estado de
intercrisis se objetiva un dficit de la TOM, entre los que se encuentran las creencias
falsas tanto de primero como de segundo orden.
Diversas publicaciones a menudo carecen de remisin total interepisdica, y son
habituales los estados subsindrmicos (sin criterios de gravedad, lo cual dificulta
catalogarlos como descompensaciones), y en los cuales se observara un deterioro en
el procesamiento cognitivo relacionado con la TOM McKinnon MC et al 2010.
Es importante diferenciar los procesos cognitivos de los afectivos en la TOM, pues si
bien existe una interrelacin entre ellos, cada uno de ellos engloba estructuras
cerebrales diferentes. Una persona puede entender los acontecimientos vitales y el
contexto de una persona para inferir su estado mental; sin embargo, eso no equivale a
inferir el estado emocional que esas circunstancias estn provocando, proceso en el
cual interviene el procesamiento emocional.
Elementos como la atencin sostenida, la memoria verbal o las funciones ejecutivas
se han encontrado deterioradas en pacientes eutmicos Robinson LJ , et al 2006 , y
pueden interferir de forma directa en la evaluacin de la TOM cognitiva. Algunos
trabajos han hallado alteraciones en la faceta cognitiva de la TOM, pero no en la
afectiva.
Recientes instrumentos de TOM basados en tests video-realistas han encontrado
alteraciones en los procesos de TOM cognitiva, pero no en los de la TOM afectiva
&'
Segn este trabajo, un mayor nmero de episodios maniacos en la historia previa se
relacionaran con un aumento del dficit en la TOM cognitiva. Montag C et al 2010.
Algunos estudios han encontrado un mayor deterioro de TOM en pacientes en fase
maniaca que en pacientes en fase depresiva. Fenmenos como la supramentalizacin
(una exagerada percepcin sobre las atribuciones emocionales presentes en una
interaccin interpersonal) pueden hallarse tanto en pacientes manacos como en
depresivos. Bazin N et al 2010.
Una excesiva percepcin de la influencia de uno mismo sobre los dems se
relacionara con un estado de grandiosidad. Este concepto, a su vez, tendra relacin
con algunos de los aspectos psicolgicos nombrados como positivos en el trastorno
bipolar, tales como el aumento de la empata afectiva Glvez J F et al 2011.
Se ha observado, igualmente, una alteracin en el lenguaje no verbal en pacientes
maniacos (necesidad de mayor espacio interpersonal, ms dificultades para mantener
la mirada...), independientemente de la presencia de sntomas psicticos Kim E, et al
2009.
Consensus Article The International Society for Bipolar DisordersBattery for
Assessment of Neurocognition (ISBD-BANC) 2011.pag 355-356.
2.9 EMPATIA
Recientes estudios entienden la empata como un proceso multidimensional, con un
componente cognitivo (la comprensin de la perspectiva del otro, ms dependiente del
crtex prefrontal dorsolateral, equivalente a la TOM) y otro afectivo (respuesta
emocional al estado afectivo del otro, dependiente de amgdala y crtex prefrontal
ventromedial). Todo ello, junto a los circuitos implicados en la memoria (hipocampo,
cingulado anterior y posterior), formara una red emptica interconectada. Riccardi L.et
al 2010.
En un reciente estudio Cusi A et al 2010. se han utilizado instrumentos para medir la
empata en sus distintas dimensiones.
En pacientes bipolares se ha hallado un dficit en la capacidad de entender la
perspectiva del otro (empata cognitiva, lo cual coincide con los resultados en TOM) y
una alteracin en la respuesta emocional al estrs. Tal resultado coincide con
hallazgos de alteraciones en la percepcin y la regulacin emocional Bozikas VP et al
2007, , lo cual, a su vez, tiene un correlato fisiopatolgico Wang F et al 2009.
En pacientes bipolares eutmicos se ha hallado un dficit en la empata cognitiva (de
nuevo, congruente con el deterioro hallado en la TOM), y, curiosamente, un aumento
de la empata afectiva Shamay-Tsoory S, et al 2009.
El grupo de Shamay-Tsoory 2009, asocian una disfuncin prefrontal en eutmicos, a la
cual relacionan con la hiperempata, o hipersensibilidad a los estmulos emocionales.
El aumento de la empata afectiva en pacientes con TBP ya ha sido nombrado como
un aparente factor psicolgico positivo de esta enfermedad Glvez J F et al 2011.Sin
embargo, no se ha aclarado la influencia de este posible aumento de la empata
afectiva en la calidad de vida de dichos pacientes. Ningn estudio, hasta la fecha,
relaciona la empata en el trastorno bipolar con el nmero de episodios o
caractersticas de la enfermedad.
&(
Cusi A et al. Altered self-report of empathic responding in patients with bipolar
disorder.Elsevier 2010.
2.10 EL PROCESAMIENTO EMOCIONAL: EL RECONOCIMIENTO FACIAL DE
EMOCIONES.
En pacientes con TBP se ha identificado una mayor dificultad para reconocer las
emociones de sorpresa o de miedo, tendencia a no reconocer expresiones de tristeza
o enfado Bozikas VP et al 2007.
Tambin se han encontrado dficits en la interpretacin global de las emociones en el
rostro al compararlos con controles incluso en estado de eutmia Bozikas VP et al
2007 ,lo cual sugiere una alteracin en el procesamiento emocional. A este respecto
existen resultados contradictorios en la fase de eutmia o remisin, donde no se
encontraron alteraciones significativas en algunos trabajos Addington J et al 1998
En pacientes con TBP se han hallado alteraciones independientemente de los
sntomas depresivos. La mejora de los instrumentos de medida ha permitido evaluar
con ms precisin la sensibilidad para reconocer emociones, a travs de modelos
faciales animados. Summers M et al 2006 y se ha encontrado una disminucin global
de la sensibilidad y la precisin para identificar emociones en pacientes con TBP
deprimidos ,sin que este dficit se asociara a los sntomas depresivos (lo cual ocurre
en depresiones monopolares).
Otros estudios slo han encontrado un dficit en la sensibilidad para la identificacin, y
han requerido una mayor intensidad de las emociones para su reconocimiento facial .
Rich BA et al 2008.
Ambos estudios se realizaron con la misma herramienta y obtuvieron resultados
similares tanto en adultos como en nios, lo cual orientara a un dficit independiente
del curso de la enfermedad. Se ha sugerido que un dficit en la capacidad para
reconocer la emocin en el rostro del otro podra ser un factor indicador de mayor
gravedad en pacientes deprimidos.
En pacientes maniacos se ha observado una tendencia a subestimar las emociones
negativas (tristeza, miedo, enfado), lo cual se ha puesto de manifiesto en una reciente
revisin, Rocca CC et al 2009.
Un reciente estudio ha objetivado una disminucin de la amplitud en potenciales
evocados p300 ante estas emociones Ryu V, An SK et al 2010.
Son escasos los estudios que han distinguido entre el subtipo de TBP en el
reconocimiento de emociones, con resultados contradictorios. En un estudio de
Summers et al. no se encontraron diferencias entre pacientes con TBP tipo I o tipo II
aunque recientemente en un estudio de 62 pacientes con TBP y 62 controles slo se
hallaron dficits en el reconocimiento de las emociones en pacientes con TBP tipo I
Derntl B et al 2009.
Brendan A. Rich et al. Face emotion labeling deficits in children with bipolar
disorder and severe mood dysregulation.Development and Psychopathology
2008. Pg340.

2.11 ISBD BANC.
En respuesta a la necesidad de evaluar la viabilidad de adoptar una batera cognitiva
para su uso en trastornos bipolares, la Sociedad Internacional de Trastornos Bipolares
(ISBD), estableci un comit de expertos, presidido por Lakshmi Yatham, y le
encomend la tarea de resumir la literatura cognitiva sobre el trastorno bipolar
proponiendo una batera preliminar para su uso en estudios de investigacin sobre el
trastorno bipolar.
La implicacin de esta heterogeneidad cognitiva es que una batera cognitiva
adecuada para el trastorno bipolar debe ser capaz de detectar el rango de deterioro
cognitivo.
MCCB MATRICS PROYECT( esquizofrenia).
Dficits cognitivos en el trastorno bipolar son similares, pero menos severos que en la
esquizofrenia. Se estim que la mayora de los subtests que comprende el MCCB
(MATRICS PROYECT) parece adecuado para su uso en el trastorno bipolar.Kern RS,
Nuechterlein KH, Green MF et al. The MATRICS Consensus Cognitive Battery 2008.
Existen diferencias del tamao del efecto en el funcionamiento cognitivo entre los
pacientes con trastorno bipolar y esquizofrenia, apareciendo ms severidad en
pacientes esquizofrnicos. Stefanopoulou et al 2009.

Batera cognitiva actual para el trastorno bipolar.
En la siguiente tabla se observan los principales tests neuropsicolgicos aplicables
para evaluar las diferentes reas cognitivas citadas previamente como afectadas para
el trastorno bipolar.
Consensus Article. The International Society for Bipolar DisordersBattery for
Assessment of Neurocognition (ISBD-BANC) 2011.pags 351-360.
'+
3 EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA DE LA PACIENTE.
Desde la fecha de ingreso de nuestra paciente hasta la actualidad, se le han ido
realizando de forma semanal,Talleres Cognitivos que se intercalan con Psicoterapia,
en los cuales se trabajaba la memoria, atencin, psicomotricidad, control de agenda,
funciones ejecutivas, tcnicas de relajacin, pautas de trabajo ha realizar en el
domicilio como creacin de horarios, rutinas, actividades de canto y actividades
deportivas.
Es a partir del ao 2009 cuando comenzamos a realizar Evaluacin Neuropsicolgica
de manera semestral para cuantificar objetivamente las reas cognitivas deficitarias y
de cmo estas reaccionan al mtodo Neurocognitivo implantado por el centro.
Todas estas exploraciones son remitidas a la unidad de Bipolares del Hospital La Fe
de Valencia para realizar posibles ajustes en los frmacos o acontecimientos
ambientales y estresantes que puedan estar afectando a la funcionalidad de la
paciente.
Gracias a la realizacin de esta revisin, podemos apoyarnos a corto plazo de la
nueva batera neurocognitva para el Trastorno Bipolar ( ISBD-BANC) 2011, en la que
aparecen los mejores tests neuropsicolgicos para abordar este trastorno a nivel de
evaluacin.
Las principales carencias cognitivas que se presentan, correlacionan con las
revisiones previamente citadas en el apartado de neuropsicologa del trastorno
Bipolar. (Memoria, Atencin, Funciones Ejecutivas, Dficit Postural y Empata).
Actualmente la paciente permanece en un estado eutmico durante los siguientes aos
2008- 2011, en los cuales la presencia de sntomas manacos son en menor medida
apreciables, siendo los estados depresivos-ansiosos los ms manifestados y los que
ms afectan a su estado funcional diario.
Los dficits que ms nos preocupan y los que ltimamente se estn trabajando de
forma multidisciplinar con fisioterapeuta, psiquiatra y neurlogo, son los dficits
atencionales y motores (temblores involuntarios y problemas posturales, ocasionados
por los mltiples frmacos que durante 30 aos ha adquirido la paciente as como del
estado avanzado de su propia enfermedad).
A continuacin se presentan las exploraciones Neuropsicolgicas realizadas
siempre en estado Eutmico.
Las evaluaciones corresponden a las siguientes fechas: Octubre2009 (Azul), Octubre
2010 (Rojo), J unio 2011 (Verde).
- MEMORIA:
- Test de alteracin de Memoria T@M 41/ 50 ( No existe alteracin en ninguna de las
fechas)
- Rey Auditory Verbal Learning Test. (RAVLT). Rey (1964)
A nivel de Memoria a Corto Plazo no se observa alteracin, generndose una lnea
de aprendizaje ( 3 6 7 9 - 10 ), ( 3- 7 -7 -9 -11), (4,6,8,10,10).
'"
Tampoco observamos dficit a largo plazo (10 palabras recordadas en las tres
fechas)
- Memoria Inmediata Escala WECHSLER- III: Subprueba Dgitos orden directo e
inverso.
La paciente debe repetir en el mismo orden y en orden inverso unas series numricas.
Orden Directo: 4, 5 ,5 (Dentro del lmite de Normalidad)
Orden Inverso: 2 ,2,2 (Alteracin en memoria de trabajo y atencin dividida.
- Memoria Remota
Aparecen 4 fallos en las tres exploraciones (ligera alteracin).
- Memoria Lgica 12/ 23, 13/23,13/23 Normal. Tanto a corto plazo como corto plazo.
- Wechsler Memory Scale Memoria Visual Inmediata
( 6, 7,7 ) Alteracin.
- LECTURA Y COMPRENSIN
No se observa alteracin en la lectura, pero si a nivel de comprensin ya que
tiende a realizar confabulaciones para rellenar informacin no recordada.
- PRAXIAS
No se observa alteracin a nivel praxias ( simbolicas, ideatorias y de vestirse).
Si se que se observa alteracin en las praxias de imitacin ( 3 Fallos de 4 en
Octubre2009, Octubre 2011).1 Fallo de 4 J unio 2011).
- Praxias Constructivas y memoria. (Figura Compleja de Rey): Alteracin en las
tres fechas. Puntuacin Centil 1 en copia y memoria diferida.
- TEST DEL RELOJ, (Funciones visoperceptivas, visoespaciales,
visoconstructivas, ejecutivas y atencin).
6 ( alteracin) , 9 ( mejora), 9 ( mejora).
- GNOSIAS (Participacin de los centros corticales superiores percepcin,
reconocimiento y denominacin de los estmulos provenientes de un objeto)
3 fallos de 4, 3 fallos de 4, 3 fallos de 4 (Alteracin y mantenimiento).
- TEST DEL POPPELREUTER
No aparece alteracin hasta la fecha.
'#
-TEST DE COLORES Y PALABRAS (STROOP) FUNCIONES EJECUTIVAS,
ATENCIN DIVIDIDA Y SELECTIVA ): Alteracin en todas las fechas.
Puntuaciones Tpicas:
P ( 32) (32) ( 36)
C ( 40) (41) ( 34)
PC(30) (30) (37)
Interferencia ( mayor de 65 aos) ( 37) (37) (49)
-TRAIL MAKING TEST: FUNCIONES EJECUTIVAS, CAPACIDAD VISUOMOTORA,
FLEXIBILIDAD DE PENSAMIENTO, VELOCIDAD MOTORA Y ATENCIN
SELECTIVA - ALTERNANTE.
Trail A ( 130 seg , 120 seg,130 seg ) Alteracin.
Trail B ( 300 seg, 300 seg ,300 seg ) Alteracin.
- ALTERNANCIAS GRFICAS
Mucho temblor (Octubre2009, Octubre 2011, J unio 2011).
- EXPLORACIN DE LBULOS FRONTALES
-Reproduccin de ritmos (premotor) (correcto, correcto, correcto).
-Coordinacin Motora (premotor): Alteracin en Velocidad, Ritmo y persistencia en
las tres fechas.
-Alternancias Motoras (premotor): Alteracin en aprendizaje y mantenimiento de la
tarea en las tres fechas.
- LBULO PREFRONTAL
Alteraciones atribuibles en la paciente en memoria de trabajo y atencin provocan :
-Inhibicin Recproca ( Prefrontal): (Alterado , Alterado, Alterado )
-Fluencia Verbal (Consigna Semntica) Activacin Zonas temporo-occipitales:
Animales ( 8/ 12) Alterado en los tres pases.
-Fluencia Verbal (Consigna Fontica): FAS ( especialmente sensible a lesiones
en el lbulo frontal izquierdo). Resultado de la suma de las tres letras inferior a 21
alterado en los tres pases.10,11,11. ( Se mantiene igual).
'$
-TEST DE VOCABULARIO DE BOSTON ABREVIADO (No aparece alteracin hasta
la fecha).
- TOKEN TEST ( Comprensin del lenguaje)
Obtiene una puntuacin de 29 las tres fechas ( Normal).
RESULTADOS
Los resultados de las pruebas nos indican que la paciente no presenta dficits
a nivel de Memoria a corto plazo y largo plazo (curioso en relacin a la
enfermedad, farmacoterapia establecida y Handicap de la edad). Es tan solo
en periodos depresivos cuando decae esta rea cognitiva.
A nivel de memoria de trabajo no podemos decir lo mismo. Puntuacin en
Memoria Inmediata Escala WECHSLER- III: Subprueba Dgitos orden directo e
inverso ,Orden Inverso: 2 aunque ltimamente este generando una mejora en
atencin dividida y memoria de trabajo, debido a los ejercicios neurocognitivos
que posteriormente citaremos y a una mejora a nivel emocional.
En cuanto a la Memoria Visual, la paciente tiene muchas limitaciones debido a
los movimientos parkinsonianos, los cuales repercuten a nivel de motricidad
fina y por lo tanto interfieren a la hora de realizar la copia del material
memorizado.
Aparecen unas lagunas atencionales muy agravantes ya que no solo
repercuten a nivel cognitivo sino a nivel de cadas, las cuales provocan virajes
depresivos y por lo tanto un paso hacia atrs en su recuperacin emocional y
funcional, observndose de forma ms marcada esta alteracin en: Stropp y
Trail Mail test.
Se observan dficits prxicos de imitacin, es por ello que desde el ao 2007
realiza ejercicios fsicos en un gimnasio y a principio del 2011 esta acudiendo
a un centro de Fisioterapia que posteriormente comentaremos.
Praxias Constructivas aparecen alteradas. Durante la ltima evaluacin se
han observado mejoras subjetivas, mediante ejercicios desarrollados en terapia
como Miniarco, Tangram, y realizacin de cubos de Kross. En las puntuaciones
de la Figura Compleja de Rey se sigue manteniendo en las tres fechas una
Puntuacin Centil 1 en copia y memoria diferida lo que indica una reproduccin
defectuosa, crendose un tiempo de copia largo, dispraxia de construccin
grfica, percepcin visual confusa, sincretismo y dificultad de anlisis viso-
espacial. En la fase de reproduccin de memoria es muy pobre, falla ms la
reproduccin que el recuerdo.
A nivel de Gnosias (Participacin de los centros corticales superiores
percepcin, reconocimiento y denominacin de los estmulos provenientes de
un objeto), existe alteracin aunque se esta observando hasta la fecha una
notable mejora ya que se estn realizando ejercicios manipulativos para
generar mejoras.
'%
Aparece una alteracin a nivel Prefrontal Consignas Fonticas, semnticas,
inhibicin recproca,(caracterstico del Trastorno bipolar previamente citado) y
totalmente atenuado por dficit a nivel Atencional y Memoria de Trabajo.
A nivel Premotor (Cooordinacin, alternancias), hay mucha alteracin
debidas a los movimientos involuntarios que sufre la paciente, as como
dificultades en atencin visual, aprendizaje y mirada voluntaria. Es importante
remarcar una notable mejora en las ltimas fechas debido al trabajo
manipulativo y fisioteraputico que se est realizando.
Capacidad Visomotora, Velocidad motora y flexibilidad de pensamiento
Tambin aparecen alteradas y tambin afectadas por el dficit Atencional.
Funciones Ejecutivas y Atencionales (stropp y Trail Mail), existe
alteracin.
La paciente presenta deficiencias en funciones ejecutivas por problemas en la
planificacin, organizacin, control de accin, formacin de conceptos,
flexibilidad ,rastreo visoespacial, atencin alternante, selectiva y dividida.
En las ltimas Pruebas del Test de Stroop, presenta mejoras en nmero de
palabras ledas en tinta negra(P) y en nmero de palabras color (PC),
altamente significativo ( antes 30- muy bajo, fecha reciente 37- bajo).
Aparece mayor alteracin en relacin a fechas anteriores en nmero de color
de cruces (C) y en interferencia, antes 37 ( baja), ltima fecha49 (Media).
4 TRATAMIENTO
El tratamiento que sigue la paciente se divide en 4 bloques:
Estimulacin Cognitiva.
Psicoterapia (Psicoeducativa).
Farmacoterapia.
Fisioterapia.
Canto de coral.
La paciente acude dos veces por semana de forma individualizada a nuestro centro
donde se le realiza Estimulacin Cognitiva y Psicoterapia.
La hora de tratamiento se divide a su vez en 3 procesos muy sistematizados:
CONTROL DE AGENDA ( 10 minutos): En los cuales fijamos objetivos y observamos
consecucin de metas alcanzadas a nivel de organizacin diaria y regulacin
emocional mediante economa de fichas u otros procedimientos de ndole
psicoteraputica.
La agenda es un procedimiento fundamental para la paciente ya que gestiona:
'&
Listas (No olvidar hacer )
Hoja semanal
Prioridades
Calendario Mensual
Diario personal
Marcar actividades diarias realizadas.
Recordatorios Visuales
Autoconciencia-Insight ( Capacidades / puntos fuertes actuales, Dificultades /
puntos dbiles actuales).
ESTIMULACIN COGNITIVA ( 40 minutos):
Aunque las principales reas deficitarias que presenta la paciente las abordamos en
un nivel jerrquico superior como puede ser la Atencin, solemos tambin trabajar
reas que presentan menor dificultad para generar motivacin y alcance de respuesta
ptima.
La filosofa de nuestro centro no es solo la de abordar la estimulacin cognitiva
nicamente mediante ejercicios de lpiz y papel, sino utilizando las nuevas tecnologas
y tareas manipulativas (las cuales mejoran en nuestra paciente la motricidad fina y
nivel vestibular-motor).
reas de abordaje en Estimulacin Cognitiva:
Memoria:
Mtodo PQRST.
PQRST es un acrnimo para las palabras inglesas Preview (previsualizar), Question
(preguntar, cuestionar), Read (leer), Summary (resumir), Test (evaluar).
1. Previsualizar: El paciente observa el tpico a ser aprendido, revisando los ttulos
principales o los puntos en el slabo.
2. Preguntar: luego se formula preguntas para ser respondidas, una vez que el tpico
ha sido estudiado.
3. Leer: se revisa material de referencia relacionado con el tpico, y se selecciona la
informacin que mejor se relaciona con las preguntas.
4. Resumir: el paciente resume el tpico, utilizando su propia metodologa para resumir
informacin en el proceso, incluyendo tomar notas, diagramas en red,
diagramas de flujo, diagramas etiquetados, nemotcnias, o incluso grabaciones
de voz.
Evaluacin: luego, el paciente responde las preguntas creadas en la etapa de
cuestionamiento, con el mayor detalle posible, evitando agregar preguntas que puedan
distraerle o le lleven a cambiar de tema.
Esta tcnica la utilizamos eligiendo una noticia de un peridico o de una revista que la
paciente elige.
''
Hallazgos recientes sobre esta tcnica sugieren que un programa de entrenamiento
integrado y global que incorpora los principios de la teora de la autoeficacia tiene un
gran potencial para mejorar la capacidad de los adultos mayores en su memoria West
RL et al 2008.
Adems realizamos ejercicios sobre:
Memoria Reciente (Observar y memorizar fotografas de personajes donde
aparece su nombre, trabajo, edad..)
Memoria Semntica (Completar frases pudiendo utilizar diccionario,
enciclopedia, Internet para encontrar la respuesta.)
Memoria Inmediata (Intentar memorizar series de palabras por ejemplo: baile,
zapato, espejo utilizando acrnimos o estrategias mnemotcnicas.
Memoria de Trabajo (Memorizar parejas de palabras u objetos que
posteriormente se tapan y el paciente tiene que volver a reagruparlos como
previamente aparecan. Memorizar seis objetos durante un minuto para
posteriormente reconocerlos en un contexto ms amplio donde aparecen
imgenes intrusivas. Deletrear palabras o nmeros en orden directo- inverso).
Vanishing Cues (Pistas de Aprendizaje) Wilson 1987,94 y 2000. (Recordatorio
de calles).
PROMPT: 60,2,3,5,10,20,24h. (Tratamiento de memoria prospectiva).
Mejoras de Codificacin, Van der Linden, 1997 (Asociacin Cara-Nombre
Quin es Quin).
Movimientos Motores. Al ensear una foto con su nombre asociado, comentar
en que trabaja y solicitar que asocie a la profesin del sujeto un movimiento
motor correspondiente a ese trabajo. Avila R, et al 2004.
Uso de ayudas externas ( Alarmas, mvil, agenda, grabadora, listas).
Como hemos mencionado previamente estas tareas se realizan pudindose utilizar
Lpiz y papel, Manipulacin y ordenador.
Atencin
Es el principal punto dbil de nuestra paciente y por ello debemos escoger con
cautela actividades para que generen motivacin y no una estimulacin aversiva.
Atencin Focal (La paciente tiene que observar atentamente una imagen de
muestra y posteriormente elegir que imgenes son similares a la original).
Atencin Selectiva (Mediante la utilizacin de mapas geogrficos, seales de
trfico etc. la paciente tiene que localizar los objetivos que se le remarcan).
Atencin Continua Discriminativa, (Es la principal tcnica que abordamos a lo
que se refiere la atencin) por ejemplo:
De la siguiente serie de letras, rodear con un crculo la que est
dos lugares antes de la Y.
( A R T Y B M G F J Y P I R V Y).
Atencin Continua Localizacin, Cuantificacin. (Observar objetos y
posteriormente contestar a preguntas que se formulan).
Atencin Focal-Visual (Completar modelos, bsqueda de diferencias).
Realizacin de Mandalas mediante copia o pudiendo realizar inhibicin
cambiando de consigna.
Estas tareas se realizan mediante Lpiz y papel, Manipulacin y ordenador.
'(
Praxias
Las principales actividades para trabajar las praxias son las siguientes:
Praxias Construtivas Grficas: Completar dibujos o figuras iguales a un
modelo. Se pueden trabajar estas actividades mediante ejercicios de lpiz y
papel, Cubos de Kross, Tangram, Fanta Color, Mini arco
Praxias Constructivas Manipulativas: Realizar pulseras, bolsos, monederos,
etc. utilizando tijeras, sobres, pegamento , pinturas.
(Todas estas actividades las realizamos de forma regular y las mejoras son ptimas en
las ltimas fechas).
Gnosias
Actividades:
Reconocimiento de Estmulos Visuales. (Por ejemplo reconocer las seales de
trfico que aparecen en un texto).
Percepcin de Figura-Fondo. Reconocer cuantos cubos, tringulos, aparecen
en un texto o imagen, vendar los ojos a la paciente presentndole objetos para
posteriormente discriminarlos mediante el tacto. Esta actividad la solemos
realizar en movimiento para poder trabajar movimientos posturales y equilibrio.
Orientacin Espacial en Rotacin, (Actividades que aparecen en el mini arco
donde se pueden trabajar diferentes reas cognitivas a la vez y de forma muy
manipulativa).
Discriminacin perceptiva, (observar un dibujo y sealar todos los que sean
iguales al original).
Realizar ejercicios mediante relojes reales donde se pueden manipular las
manecillas, pudindose realizar diferentes ejercicios provocando espacio
temporalidad.
Lenguaje
Tareas del lenguaje las trabajamos mediante ejercicios de lpiz-papel y ordenador.
Denominacin
Evocacin Categorial
Comprensin Lxica y lectora
Repeticin Verbal
Lectoescritura
Analoga-Razonamiento-Abstraccin (Coche es a carretera como tren es
a.).
Tareas Lexicosemnticas (por ejemplo Completar con el adjetivo que indica lo
contrario una frase).
Sopa de letras.
Lectura, Escritura.
Grafomotricidad (Seguir mediante un color que escoge la paciente un
laberinto, realizar palabras mediante plastilina). Estas tareas sirven para paliar
movimientos involuntarios que sufre la paciente.
')
Clculo
Realizamos:
Sumas, restas, multiplicaciones, divisiones, problemas matemticos con lpiz y papel
y tambin apoyndonos en Tcnicas de Role Playing (el terapeuta es un cliente de
una tienda y la paciente una cajera, por lo que podemos establecer un problemas
matemtico de manera ms motivacional y generando feedback).
PSICOEDUCACIN (10 minutos).
Normalmente en consulta dedicamos 10 minutos a realizar (Psicoterapia de
Psicoeducacin), pudindonos adaptar a posibles eventos estresantes y por lo tanto
aumentar la Psicoeducacin a ms minutos.
La paciente aprende nociones de su enfermedad y afronta posibles eventos negativos
y estresantes, a travs de pautas teraputicas mediante el control de la agenda.
El principal objetivo es que gane autonoma a la hora de seguir esas pautas en su
domicilio de manera individualizada y aprenda a autorregularse ella misma.
La paciente se muestra emptica con todo el equipo multidisciplinar que le trata,
caracterizndola con una gran inteligencia social, no obstante es a nivel conyugal,
cuando aparece un declive emptico debido a que no consiente crticas constructivas
por parte de su marido, lo cual provoca estrs, mayor inestabilidad motora y por lo
tanto una recada a un cuadro depresivo.
REDUCCIN DEL ESTRS
En periodos depresivos utilizamos :
Tcnicas de Relajacin (Ayudar a la imaginacin con imgenes dirigidas a la
visualizacin). Combinamos J acobson (grupos musculares).Schultze (EA),
Respiracin Profunda, Escena Relajante.
Tcnicas Cognitivo-Conductuales.
FARMACOTERAPIA.
Actualmente, la paciente recibe el siguiente tratamiento farmacolgico:
DOBUPAL. Venlafaxina (hidrocloruro), 150 mg. Dos comprimidos al da.
Est indicado para:
Tratamiento de episodios depresivos mayores.
Para la prevencin de recurrencias de episodios depresivos mayores.
Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada.
LYRICA. Pregabalina 75 mg. Dos comprimidos al da.
'*
Est indicado para:Tratamiento de la epilepsia, del dolor neuroptico y del trastorno de
ansiedad generalizada (TAG) en adultos.
TRANKIMAZIN. 0,25mg. Opcional. Un comprimido al da.
PLENUR. Carbonato de litio 400 mg. Un comprimido diario.
Esta indicado para Profilaxis y tratamiento de la psicosis manacodepresiva. Depresin
unipolar recurrente. Depresin endgena resistente a tratamiento convencional.
Neutropenia consecutiva a tratamiento con citostticos, aplasia medular y sndrome de
Felty.
CRISOMET. Lamotrigina 100 mg. 2 comprimidos diarios.
Frmaco Anticonvulsivo que se ha mostrado muy eficaz para prevenir las recadas
depresivas en el trastorno bipolar y til para algunas depresiones bipolares. Al no ser
un antidepresivo puro, no tiene riesgo de provocar un cambio de fase (un viraje
manaco).
SINEMET PLUS. 3 comprimidos diarios.
Principios activos: 25 mg de carbidopa anhidra y 100 mg de levodopa. Los dems
componentes son xido de hierro rojo (E-172), Hidroxipropilcelulosa, Co-polmero de
poli (acetato de vinilo-cido crotnico) y estearato de magnesio.
Es una formulacin en comprimidos de liberacin retardada que se utiliza para el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson idioptica, en particular para reducir el
perodo off, en pacientes que hayan sido tratados previamente con
levodopa/inhibidores de la descarboxilasa, o con 1 levodopa sola y que hayan
experimentado fluctuaciones motoras.
Se empez a administrar este frmaco en J unio de 2011, debido a los problemas
motores que sufra la paciente. No olvidemos, como presentamos previamente en el
apartado de dficit postural, de los problemas motores que pueden presentar estos
pacientes.
La paciente tiene que realizar constantes anlisis de litio en sangre: Litemia, para que
no existan problemas de interaccin entre el frmaco Sinemet y Plenur.
Existe una buena interaccin entre el equipo multidisciplinar a la hora de observar
posibles complicaciones en el tratamiento Farmacolgico, por la insercin del nuevo
frmaco Sinemet.
Hasta ahora es importante sealar que desde la introduccin de este frmaco y del
programa de rehabilitacin fisioteraputica, han mejorado los problemas motores.
VESICARE 10 mg. Un comprimido al da.
Se utiliza para el tratamiento de los escapes involuntarios de orina.
Desde la introduccin de este frmaco ha mejorado la incontinencia urinaria que
padeca la paciente.
CARDYL 10 mg. Un comprimido al da.
Se utiliza para reducir las grasas como el colesterol y los triglicridos de la sangre.

EUTIROX 25mg. Medio comprimido al da.
Es indicado para Hipotiroidismo.
OMEOPRAZOL. Un comprimido al da.
MOTILUM. 3 comprimidos al da. (Nauseas).
FISIOTERAPIA ( EJERCCIO FSICO).
El ejercicio es un eficaz tratamiento para la depresin unipolar Stathopoulou G et al
2006.
Pacientes con trastorno bipolar que han participado en un grupo de caminata cinco
das a la semana durante 40 minutos por sesin muestran menores sntomas de
depresin y ansiedad que los que no lo hicieron. Ng F, Dodd S et al 2007.
Este beneficio del ejercicio es particularmente importante para el trastorno bipolar, ya
que individuos con trastorno bipolar tienen un alto riesgo de desarrollar sndrome
metablico y diabetes tipo 2 Morriss R et al 2005.
El trastorno bipolar se asocia con malos hbitos alimenticios, altas tasas de
tabaquismo, y el aumento de peso asociado con los frmacos. Elmslie J L et al 2001.
Estudios recientes han encontrado que el ejercicio aumenta la expresin del gen del
factor neurotrfico derivado del cerebro (BDNF) Vega SJ et al 2006.
BDNF promueve la proliferacin y diferenciacin de las clulas madre neurales en el
hipocampo y aumenta la supervivencia de estas nuevas neuronas, un proceso
conocido como neurognesis.
El BDNF es un modulador de varios neurotransmisores y desempea un papel clave
en la supervivencia neuronal y la fuerza sinptica.
BDNF aumenta la plasticidad del cerebro y podra estar involucrado en la mejora de
los aspectos de la cognicin, como las funciones de aprendizaje y memoria en el
hipocampo (consolidacin, corto plazo, largo plazo). Binder DK et al 2004.
("
Efectos de BDNF se asemejan a la neuroproteccin observada con el tratamiento con
litio. Litio disminuye la expresin del gen de la protena GSK3, lo que aumenta los
niveles de protenas neuroprotectoras.
BDNF aumenta de la densidad de materia gris en el giro cingulado anterior Moore G et
al 2000 y el hipocampo Bearden CE et al 2008.
El ejercicio aumenta la capacidad de adaptarse a los factores estresantes del medio
ambiente Anisman H et al 2008 y podra reducir los marcadores de carga alosttica
por la disminucin de la actividad del eje hipotlamo-pituitario-adrenal, el sistema
nervioso simptico, y los glucocorticoides
Dficits cognitivos estn asociados con niveles bajos de BDNF Binder DK et al 2004 y
una disminucin del ARNm de BDNF en el hipocampo correlaciona con Alzheimer Lu
B et al 2003.
BDNF tambin aumenta el efecto de los antidepresivos en modelos animales, lo que
sugiere que los antidepresivos y el BDNF podran operar a travs de vas
neuroqumicas similares Russo-Neustadt A et al 2001.
Es posible que el ejercicio inducido por aumento de la neurognesis mejora el
funcionamiento cognitivo, permitiendo a los pacientes una mayor capacidad cognitiva y
flexibilidad para adaptarse a los acontecimientos estresantes; El ejercicio fsico
disminuye la carga de las adaptaciones fisiolgicas asociadas con el estrs repetido
conocido como carga alosttica. Zhao C et al 2008.
Una advertencia importante para la asociacin de BDNF y los antidepresivos es el
potencial de BDNF para desencadenar mana (similar al efecto de los antidepresivos
estndares). Un estudio piloto encontr que el BDNF se redujo durante un episodio
manaco, pero se recuper en 6 de los 10 sujetos despus del episodio Tramontina J F
et al 2009.
El BDNF esta asociado con la mana y puede ser un marcador biolgico de respuesta
al tratamiento para las personas con trastorno bipolar. Teniendo en cuenta que el
cambio a mana con el uso de antidepresivos se minimiza con la prescripcin de un
estabilizador del nimo en combinacin con un antidepresivo, se sugiere que el
ejercicio tambin se prescriba en combinacin con un estabilizador del nimo.
Esta recomendacin est destinada a ser cautos, ya que no est claro que el ejercicio
y la mana puedan estar asociados, pero es posible que el ejercicio pueda inducir a
mana. Salvi V, Fagiolini A et al 2009.
Louisa G. Sylvia et al. Exercise Treatment for Bipolar Disorder: Potential
Mechanisms of Action Mediated through Increased Neurogenesis and Decreased
Allostatic Load. Psychotheraphy Psychosomatic.2010.pags 88-93.
Informe y tratamiento Fisioteraputico.
La paciente ,acudi a la clnica Feres, el da 20 de J unio de 2011, con una evidente
flexin lateral derecha de todo el raquis, que le produca una postura escolitica de
convexidad izquierda a nivel dorsal.
En la exploracin posterior se pudo observar tambin una ligera hipotona general,
siendo ms destacable en los miembros inferiores. En la musculatura cervical se
apreci una distona entre los lados derecho e izquierdo. Siendo el lado derecho la
parte hipertnica (en los msculos escalenos, esternocleidomastoideo y trapecio)
(#
mientras que el lado izquierdo es el lado claramente hipotnico. Produciendo esta
descompensacin una lateralizacin del raquis cervical hacia el lado derecho.
El trabajo realizado con la paciente durante dos sesiones semanales de una hora
aproximadamente de duracin, consta de:
- Ejercicios activos resistidos de los miembros superiores.
- Ejercicios de potenciacin de la musculatura del raquis, tanto en sedestacin
como en cuadrupedia.
- Estiramientos de la musculatura lateral derecha cervical.
- Ejercicios de potenciacin de miembro inferior, especialmente de los grupos
musculares de cudriceps y de isquiotibiales
- Ejercicios de propiocepcin.
- Ejercicios de reeducacin de la marcha.
- Ejercicios posturales.
Adems la paciente, realiza una serie de ejercicios para tonificar musculatura y
mejorar movimientos involuntarios. Estos ejercicios los realiza la paciente en:
Domicilio.
Gimnasio y Piscina.
Los ejercicios son bsicos y beneficiosos ya que provocan motivacin y como hemos
mencionado en la revisin ( efecto antidepresivo).
Debemos tener cautela:
A la hora de realizar los ejercicios (siempre por la maana y una duracin de
15-20 minutos), estudios recientes indican que realizar deporte por la tarde,
noche es negativo para estos pacientes ya que despus de una sesin
deportiva el organismo tarda incluso cuatro horas en recuperarse
completamente, y con recuperarse queremos decir: volver a la frecuencia
cardaca normal, volver a recargar los depsitos energticos musculares,
recuperar el equilibrio hdrico y en general, volver a un estado de reposo que
nos permita el correcto descanso.
(La estabilidad de los horarios del sueo tiene gran importancia en la
prevencin de las recadas y virajes manacos).
Siempre se deben realizar ejercicios con una intensidad adecuada a las
capacidades de la pacientes (20 minutos de deporte 3 veces por semana), ya
que tambin se puede provocar un viraje manaco.
Es recomendable realizar ejercicio fsico para salir de una depresin y controlar
los niveles de ansiedad durante una fase eutmica, pero puede ser perjudicial
ante un inicio de descompensacin hipomanaca, manaca o mixta. Nunca se
puede vencer a la (hipo) mana por agotamiento. Eduard Vieta 2007.

CANTO DE CORAL
Aspectos de la experiencia musical pueden ser mediados por el sistema de neuronas
espejo.
Las caractersticas auditivas de la seal musical se procesan principalmente en la
circunvolucin temporal superior, todo esto se combina con el movimiento que
transmite la seal musical en la parte posterior del giro frontal inferior (BA 44) y la
corteza premotora adyacente.
La nsula anterior forma un conducto neural entre el sistema de neuronas espejo y el
sistema lmbico, permitiendo a esta informacin ser evaluada en relacin con el propio
estado autonmico y emocional que contribuye a una respuesta compleja afectiva
mediada por el sistema lmbico.
Los posibles mecanismos de retroalimentacin pueden influir en el posterior
procesamiento de la seal musical en los plazos inmediatos y a largo plazo.
El reclutamiento de este mecanismo neuronal, tanto en el emisor y el perceptor del
mensaje musical permite la correpresentacin y el intercambio de la experiencia
musical.
El papel del sistema de neuronas espejo en, el rea de Broca y reas
premotoras (mediatizan transformaciones sensorio motoras que subyacen a la
imitacin).
Iacoboni et al., 1999; Koski et al., 2002, 2003; Heiser et al., 2003; Molnar-Szakacs et
al., 2005.
La emocin, especialmente en lo comunicado por la cara, el cuerpo y la voz es un
proceso motor. La emocin y la accin se entrelazan en varios niveles, y este
acoplamiento del motor-afectivo puede proporcionar la base neural de empatizacin.
Carr et al., 2003; Leslie et al., 2004
Dos regiones, incluyendo la parte posterior del giro frontal inferior y la nsula anterior
se suelen activar durante la evocacin musical de estados emocionales.
Estas dos estructuras pueden ser la clave para entender cmo el cerebro utiliza un
mecanismo de simulacin para representar los estados emocionales evocados por
experiencias musicales.
(Koelsch et al 2005, 2006; Menon and Levitin, 2005).
(%
La nsula anterior tambin puede apoyar los nervios con representaciones subjetivas
de los estados autonmicos, incluyendo los estados corporales como el dolor y el
hambre, as como los estados ms sutiles, como la percepcin de la frecuencia
cardaca y conciencia emocional Craig, 2002, 2003, 2004; Critchley et al 2004.
Istvan Molnar-Szakacs and Katie Overy. Music and mirror neurons: from motion
to emotion SCAN (2006) pag 236-239.
En octubre del ao 2009, decidimos implantar en la paciente una nueva tarea que
consiste en acudir dos veces por semana a un centro de Hogar del J ubilado, en el cual
se realizan cantos de coral, provocndose:
Una mayor motivacin debido a lo atractivo que es la actividad para ella.
Formacin de nuevos vnculos sociales que se extrapolan a otros contextos
sociales.
Asiduidad y organizacin espacio-temporal ya que estas actividades se
realizan (siempre dos veces por semana).
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO.
Gracias a la elaboracin del tratamiento previamente citado, nuestra paciente se
encuentra:
En un estado eutmico durante dos aos, en los cuales no se presentan de
manera agravante virajes depresivos-manacos.
Debido a la estimacin del tiempo y generacin de hbitos diarios, como puede
ser acudir a un centro para cantar, se ha generado un aumento en su
autoestima y motivacin.
Aparecen menos conflictos en el ncleo familiar, aceptndose las crticas
constructivas que recibe de su marido ya que si no las recibe puede tener
cadas fsicas y virajes.
El trabajo fisioteraputico y la introduccin del frmaco Sinemet, estn
generando una mayor estabilidad y por lo tanto una mejora en el plano motor.
En cuanto al plano Neuropsicolgico es evidenciable un deterioro
neurocognitivo, debido a mltiples factores: Handicap de la edad (recordemos,
70 aos), el estado avanzado de su enfermedad y farmacoterapia desde hace
30 aos, por lo que nuestro principal objetivo es el de mejorar y estabilizar
tanto las reas deficitarias como las preservadas.
Posiblemente, la paciente no presentara este grado de incapacidad tan marcado
si este tipo de tratamiento se hubiera implantado de manera precoz y no
nicamente mediante la farmacoterapia. Por lo tanto creemos oportuno, que a
corto plazo, estos pacientes reciban un tratamiento multidisciplinar para poder
combatir esta enfermedad.
(&
5 CONCLUSIN.
La consecucin de este trabajo me ha aportado numerosos beneficios tanto a
nivel acadmico como profesional ya que me ha ayudado a comprender de
manera ms satisfactoria el funcionamiento de una persona que sufre este
trastorno.
A modo de conclusin podramos decir que el trastorno Bipolar es:
Una enfermedad orgnica y crnica.
No debemos subestimar los efectos ambientales que afectan al
paciente.
Cursa con deterioro cognitivo.
Crea un deterioro Multifuncional.
Constructo social y Familiar se deterioran.
Farmacoterapia es indispensable, pero deben investigarse nuevos
frmacos que no agraven en mayor medida el dficit cognitivo.
La aportacin de la Neuropsicologa a nivel preventivo y precoz es
necesaria para estos pacientes.
La reciente aportacin de ISBD-BANC: Batera cognitiva especfica para
el trastorno bipolar, ha mejorado la distincin entre esquizofrenia y
trastorno bipolar en el plano Neuropsicolgico y psicolgico.
Esta batera ser importante a corto plazo para mi trabajo, ya que me
ayudar a detectar futuros dficits de manera ms precisa.
No basta con una nica terapia para estos pacientes, el enfoque
multidisciplinar crea menos reduccionismo y por lo tanto una va
multifactorial a la hora de abordar este trastorno.
El tratamiento del componente familiar, es un elemento fundamental en
el abordaje global del trastorno.

No podra finalizar este trabajo sin mencionar la capacidad de lucha, constancia y
tenacidad de la paciente, as como la confianza ofrecida por su marido a la hora de
tratar a su mujer.
Se han presentado momentos crticos en el tratamiento, debido al deterioro que
presentaba la paciente en diferentes mbitos de su conducta y de su organismo. Sin
embargo actualmente nos encontramos en un periodo de evolucin positiva en la
recuperacin en el cual es indispensable que el trabajo de todos los profesionales que
intervienen en el tratamiento siga en la lnea de integracin e interrelacin que se ha
seguido hasta el momento actual.
He aprendido y sigo aprendiendo mucho cada da con esta paciente, tanto a nivel
profesional como personal, por lo que este trabajo esta dedicado a ella, a su esposo y
a todos las personas y familias que sufren esta enfermedad.
La culminacin de este trabajo no finaliza aqu, debemos de seguir pensando en
nuevas estrategias de terapia, pautas de trabajo y sobre todo seguir buceando en la
literatura del trastorno Bipolar para intentar profundizar an ms en este trastorno.
('
6 BIBLIOGRAFIA
M. Kathleen Holmes, BS1, Kristine Erickson. et al. A comparison of
cognitive functioning in medicated and unmedicated subjects with bipolar
depression. Pubmed 2008.
Sherlyn Yeap, MRCPsych et al. Visual sensory processing deficits in
patients with bipolar disorder revealed through high-density electrical
mapping . Pubmed 2009.
Deficiencias Mnsicas, ejecutivas y atencionalescomo endofenotipos
neurocognitivos en el trastorno bipolar: una revisin. Marisol Castaedo
Franco, Elsa Tirado Durn.Salud mental vol 31, 2008.
Reeta Hakkarainen et al. Seasonal changes, sleep length and circadian
preference among twins with bipolar disorderReeta Pubmed 2003.
Psychological Treatment of bipolar disorder. Autores: Sheri L. Johnson y
Robert L. Leahy. New York, The Guilford Press, ao 2004
Keri Martinowich et al. From genes to behavior pathways .Pubmed
2009.pags 727-734.
Clasificacin de los trastornos bipolares y historia INTERPSIQUIS. 2005.
Manual Prctico de Cognicin de la Esquizofrenia y el Trastorno Bipolar
ars medica Autores: Rojo, Ao: 2007.
Alex Fornitoa et al. Reconciling neuroimaging and neuropathological
findings in schizophrenia and bipolar disorder. Pubmed 2009.
Etiologia del trastorno Bipolar. Bipolarneuro 2006.
Juan Sevill, Carmen Pastor et al. Clasificacin del Trastorno Bipolar.
Revista Infocop 2004.
((
Assessment Questionnaire, SPAQ& Rosenthal, Bradt & Wehr, 1984.
Lam, R. & Lewitt, A et al. Evidence-Based Management of Seasonal
Affective Disorder American Psychiatric Publishing, Inc.2002.
Francis J McMahon et al. Meta-analysis of genome-wide association data
identifies a risk locus for major mood disorders on 3p21.1.Nature
Genetics 2010.
Evaluacin de cambios funcionales cerebrales a partir de la tcnica de
spect Tc
99m
HMPAO.. Alasbimn Journal January 2004.
Nivedita Agarwal, MD John D. Port, MD, PhD Massimo Bazzocchi, MD
Perry F. Renshaw. Radiology 2010.
Andrew C Stanfield et al. Structural abnormalities of ventrolateral and
orbitofrontal cortex in patients with familiar bipolar disorder. 2009 bipolar
disorders.
Ziad Nahas et al. Brain Effects of TMS Delivered Over Prefrontal Cortex in
Depressed AdultsJ Neuropsychiatry Clin 2001.
Kamilla W Miskowiak et al. Effects of erythropoietin on depressive
symptoms and neurocognitive deficits in depression and bipolar disorder
BioMed Central Ltd 2010.pags 2-10.
Montgomery P, Richardson AJ. Omega-3 fatty acids for bipolar disorder
(Review). Cochrane 2008.pags 7-11.
Jennifer Townsend et al. fMRI abnormalities in dorsolateral prefrontal
cortex during a working memory task in manic, euthymic and depressed
bipolar subjects.pubmed 2010.pags 2-9.
Francesco Pompei et al. Dissociable functional connectivity changes
during the Stroop task relating to risk, resilience and disease expression
in bipolar disorder pubmed 2011.
()
Gaia Ruberto, Evangelos Vassos et al. The Cognitive Impact of the ANK3
Risk Variant for Bipolar Disorder: Initial Evidence of Selectivity to Signal
Detection during Sustained Attention. Pubmed 2011.
Sherlyn Yeap, MRCPsych; Simon P. Kelly, et al. Visual Deficit in bipolar
disorder.pubmed 2008.pags 460-463.
Amanda R et al. Postural Control in Bipolar Disorder: Increased Sway
Area and Decreased Dynamical Complexity.Pubmed 2011.
James B et al. Abnormalities in Motor Physiology in Bipolar Disorder
pubmed 2006.
Consensus Article The International Society for Bipolar DisordersBattery
for Assessment of Neurocognition (ISBD-BANC) 2011.pags 351-360.
Louisa G. Sylvia et al. Exercise Treatment for Bipolar Disorder: Potential
Mechanisms of Action Mediated through Increased Neurogenesis and
Decreased Allostatic Load. Psychotheraphy Psychosomatic.2010.pags 87-
93.
KolleenH et al. Cognitive Impairment in Patients With Bipolar
Disorder.Psychiatric Times.2009.pags1,2,3.
Istvan Molnar-Szakacs and Katie Overy. Music and mirror neurons: from
motion to emotion SCAN (2006) pag 236-239.
Ana Mara Gonzlez-Pinto Arrillaga et al. ABORDAJE INTEGRAL DEL
TRASTORNO BIPOLAR. Centro de Investigacin Biomdic a en Red
(CIBERSAM)2011.
Anabel Martnez-Arn Eduard Vieta et al. Neuropsicologa del Trastorno
Bipolar.Revista Psiquiatra Fac Med Barna 2000.pags 205-207.
.Brendan A. Rich et al. Face emotion labeling deficits in children with
bipolar disorder and severe mood dysregulation.Development and
Psychopathology 2008. Pg340.
(*
MJ Gitlin et al. Relapse and impairment in bipolar disorderAm J
Psychiatry 1995.
Cusi A et al. Altered self-report of empathic responding in patients with
bipolar disorder.Elsevier 2010.
Curtis VA et al. The nature of abnormal language processing in euthymic
bipolar I disorder: evidence for a relationship between task demand and
prefrontal function.Bipolar Disord. 2007.
Glahn D et al. The feasibility of neuropsychological endophenotypes in
bipolar disorder. pubmed 2004.