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ACCIN psicolgica, junio 2013, vol. 10, n.o 1, 21-32.

ISSN: 1578-908X 21

Introduccin al tratamiento basado


en la mentalizacin para el trastorno lmite
de la personalidad
Introduction to the mentalization-based treatment
for borderline personality disorder
Sabrina Snchez Quinteroa e Irene de la Vegab
a
Psicloga Clnica. Centro de Atencin Integral a Drogodependientes CAID Sur, de la Comunidad de
Madrid. sabrinasanchez1984@hotmail.com
b
Psicloga Clnica. Hospital de Da de Trastornos de Personalidad. Hospital Clnico San Carlos, Madrid.

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Snchez-Quintero, S. y De la Vega, I. (2013). Introduccin al tratamiento basado en la mentalizacin para
el trastorno lmite de la personalidad [Introduction to the mentalization-based treatment for bor-
derline personality disorder]. Accin Psicolgica, 10(1), 21-32. http://dx.doi.org/10.5944/ap.10.1.7030

Resumen borderline ha quedado demostrada en ensayos


controlados aleatorizados que justifican su
La terapia basada en la mentalizacin (TBM) utilidad.
para el Trastorno Lmite de Personalidad Palabras clave: trastorno lmite de la per-
(TLP) ha sido desarrollada principalmente por sonalidad; mentalizacin; apego; Hallwick;
Anthony Bateman y Peter Fonagy. La mentali- funcin reflexiva.
zacin es el proceso mediante el cual entende-
mos a los otros y a nosotros mismos en
trminos de estados subjetivos (deseos, pensa- Abstract
mientos, sentimientos), y la estrecha relacin
de nuestras conductas con los mismos. Esta Mentalization based treatment (MBT) for Bor-
capacidad no es innata: debe desarrollarse en derline Personality Disorder (BPD) has been de-
un contexto de apego seguro. Segn este mo- veloped mainly by Anthony Bateman and Peter
delo, los sntomas del TLP resultan del re-sur- Fonagy. Mentalization is the process by which
gimiento de modos pre-mentalizadores de we understand others and ourselves in terms of
funcionamiento psquico tras una supresin subjective states (wishes, thoughts, feelings) and
parcial y especfica de la mentalizacin, ocurri- the close link between these and our behaviors.
da en un contexto de hiperactivacin del siste- Such ability is not innate: it must develop in a
ma de apego. En la Unidad de Hallwick (Hos- secure attachment context. According to this
pital St. Ann, Londres), dirigida por Bateman, model, the BPD symptoms result from the re-
el tratamiento se estructura en tres fases, cen- emergence of pre-mentalizing modes of psychic
trndose en favorecer la mentalizacin. Su functioning, after a partial and specific suppres-
efectividad en la reduccin de los sntomas sion of mentalizing in a context of hyperactiva-

Recibido: 02/10/2012
Aceptado: 24/10/2012
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tion of the attachment system. In Hallwick Unit que en la mayora de las ocasiones, equivale o
(Hospital St. Ann, London), conducted by Bate- sustituye al de funcin reflexiva (Bouchard et
man, treatment is structured in three phases, al., 2008; Fonagy, Target, Steele y Stelle, 1997;
keeping focus on enhancing mentalization. It Lanza Castelli, 2011), hace referencia al proce-
has been proved effective in reducing borderline so psicolgico mediante el cual percibimos e
symptoms in randomized controlled trials, interpretamos la conducta humana, tanto la
which support its usage. propia como la ajena, como un elemento de-
pendiente o relacionado con estados mentales
Keywords: borderline personality disorder;
subjetivos e intencionales, tales como los de-
mentalization, attachment; Hallwick; reflective
seos, los pensamientos o sentimientos (Allen y
function.
Fonagy, 2006). Bateman y Fonagy (2004, 2006,
2010) consideran que la disfuncin en la capa-
cidad de mentalizacin es un elemento clave en
Introduccin el TLP y, por tanto, su trabajo teraputico se
centra en intentar optimizar y favorecer el uso
La terapia basada en la mentalizacin
de dicha capacidad, en un contexto de apego
(TBM) es una terapia de corte psicodinmico,
seguro. En el presente trabajo intentaremos re-
sustentada sobre todo en la teora del apego
sumir los principales puntos terico-prcticos
(Bowlby, 2011) y desarrollada especialmente
del enfoque del tratamiento basado en la men-
para el abordaje integral del Trastorno Lmite
talizacin para el TLP.
de la Personalidad (TLP). Sus autores princi-
pales son Anthony Bateman y Peter Fonagy
(Cuevas y Lpez, 2012), si bien tambin han
surgido otros nombres importantes como el de
Concepto de mentalizacin
Jon Allen (2006). Desafortunadamente, sus
Mentalizar puede definirse como la capa-
manuales no han sido traducidos al castellano,
cidad para percibir e interpretar la conducta
lo que puede haber contribuido a su limitada
como estrechamente relacionada con estados
difusin en nuestro pas.
mentales intencionales, y se basa en el supues-
El conocimiento que tenemos sobre la rele- to de que nuestros estados mentales influyen en
vancia de la teora del apego tanto en el desa- nuestra conducta (Bateman y Fonagy, 2006).
rrollo del TLP como en el tratamiento del mis-
A grandes rasgos, la mentalizacin es una
mo no es algo nuevo (Keinnen, Johnson,
capacidad que nos permite tener una represen-
Richards y Courtney 2012; Nickell,Waudby y
tacin de nosotros mismos, de nuestro self,
Trull, 2002). En estudios realizados con la En-
como un agente, es decir, nos permite sentir-
trevista de Apego del Adulto (AAI) (George, Ka-
nos dueos de nuestras conductas y pensa-
plan y Main, 1985) ha quedado demostrado que
mientos. Al contrario de lo que ha afirmado
las narrativas de los pacientes con TLP reflejan
durante siglos la tradicin cartesiana, la capa-
una mayor prevalencia de apego inseguro, ms
cidad implcita en la frase pienso, luego exis-
concretamente, del estilo desorganizado (Fona-
to, no es innata, no nos viene dada por el he-
gy et al., 1996; Fonagy, Target y Gegerly, 2000;
cho de ser humanos. Es un logro, el resultado
Gunderson y Lyons-Ruth, 2008). Sin embargo,
de un proceso evolutivo que, desgraciadamen-
de acuerdo con Bateman y Fonagy (2004), el
te, puede torcerse en determinadas circunstan-
simple establecimiento de esta relacin entre
cias (Bateman y Fonagy, 2004). Adems, la
TLP y apego desorganizado no explica la gne-
capacidad de mentalizacin nos permite inter-
sis del trastorno lmite de personalidad.
pretar las conductas de los otros en funcin de
Estos autores ponen el acento en la capaci- sus estados mentales (creencias, sentimientos,
dad de mentalizacin como variable fundamen- deseos, etc.). La capacidad de interpretar a los
tal a la hora de entender y abordar la patologa otros en trminos psicolgicos, llamada por es-
borderline (Bateman y Fonagy, 2004, 2006, tos autores funcin interpersonal interpretati-
2009, 2010). El trmino de mentalizacin, va (FII) (op. cit p.58) requiere de una robusta
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actividad mentalizadora y es un proceso emi- agente) y l, a su vez, sea consciente de que los
nentemente social, que precisa, para su desa- otros le perciben como tal (Fonagy, 1991).
rrollo, de la proximidad de una figura de apego
El desarrollo de este self agente se produce
durante los primeros aos de vida. Asimismo,
en un contexto que permita al nio regular sus
una adecuada capacidad para mentalizar es
afectos. En el caso de que se den las condicio-
fundamental para la regulacin de nuestras
nes necesarias, el nio atraviesa una serie de
emociones (Bateman y Fonagy, 2006). Alguien
estadios: stos van desde el momento en que el
con una dbil capacidad de mentalizacin re-
nio se da cuenta de que, mediante sus accio-
sulta mucho ms vulnerable a los cambios y a
nes, puede influir fsicamente sobre el entorno
las presiones que se produzcan en el entorno,
como puede sucederle a un individuo con TLP. (esto es, se percibe como un agente fsico),
lo cual ocurre antes de los tres meses de edad,
Las disfunciones en la mentalizacin pue- hasta el quinto estadio (que se inicia alrededor
den dar lugar a malinterpretaciones de los es- de los 3-4 aos) en que el nio logra percibirse
tados mentales, las cuales a su vez pueden de- como un agente representacional, cuando
rivar en los problemas propios del TLP, tanto a entiende que sus acciones estn guiadas por
nivel de relaciones interpersonales, como a ni- sus estados mentales (deseos, creencias) y
vel de malestar psquico y a alteraciones con- que estos son suyos, independientes y opacos
ductuales caractersticas, tales como los inten- para el resto de las personas, ya que son repre-
tos de suicidio o las auto/heteroagresiones. Sin sentacionales por naturaleza. Es capaz de
embargo, Bateman y Fonagy (2006) no consi- identificar y etiquetar sus sentimientos y sus
deran que los dficit en la capacidad de menta- pensamientos. Adems, puede relacionar sus
lizacin sean exclusivos de los individuos con recuerdos de acciones intencionales para ad-
TLP ya que, potencialmente, todos los trastor- quirir un sentido de la identidad coherente
nos mentales pueden concebirse como un tras- (Bateman y Fonagy, 2004).
torno en la mentalizacin, esto es, como un
trastorno consistente en una mente que ma- Por razones de espacio no podemos exten-
linterpreta su propia experiencia de s misma dernos en la explicacin de todas las fases evo-
(p. 8). No obstante, y esto es un punto central lutivas en el desarrollo de la capacidad agen-
de su teora, consideran que no en todos los tiva del self. Remitimos al lector interesado en
casos es tan productivo o necesario centrarse, el conocimiento de estas fases evolutivas al ter-
de cara al tratamiento, en el aumento de la ca- cer captulo del manual de Bateman y Fonagy
pacidad mentalizadora como en el caso de los (2004). nicamente haremos referencia a dos
individuos con personalidad lmite. modos de comprender los estados mentales
que anteceden a la mentalizacin, ya que son
de crucial importancia para la comprensin de
Cmo se desarrolla normalmente algunos aspectos del funcionamiento mental
la capacidad de mentalizacin de los pacientes con TLP. Estos dos modos pri-
mitivos pre-mentalizadores de funcionamiento
en un contexto de apego seguro?
psquico son la equivalencia psquica y el
Como hemos explicado anteriormente, un modo aparentado* (Fonagy y Target, 1996;
beb carece de una representacin subjetiva y Bateman y Fonagy 2004, 2006).
coherente de s mismo, y no es capaz de distin-
* No hemos encontrado una traduccin plenamente
guir sus estados mentales de la realidad, ni de satisfactoria para el concepto pretend mode. Pretend
percibirse como un self agente (no ha desarro- puede entenderse como aparentar, fingir, de menti-
llado una representacin del s mismo como ra (como en los juegos infantiles) o hacer un como si.
dueo consciente de sus actos, o como pensa- En un trabajo en castellano sobre TBM hemos encontra-
dor de sus propios pensamientos). El desarro- do hacer de cuenta (Lanza Castelli, 2011) y nos consta
que algunos profesionales hablan del modo como si
llo de dicha representacin requiere, al principio (Mas, 2012). Sin embargo, nos parece que el trmino
de la vida, que los otros le perciban como una modo aparentado recoge mejor la esencia del concepto
persona que piensa, siente y hace (como un self de pretend mode y por eso lo utilizamos aqu.
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En el modo de equivalencia psquica, la cin sine qua non para una adecuada mentali-
realidad interna y la externa son isomrficas. zacin?
Lo que existe en la mente, existe en el mundo
Hemos de tener en cuenta que en un pri-
externo y viceversa. La fantasa se siente como
mer momento, los humanos no somos cons-
tremendamente real, lo cual puede generar un
cientes de nuestros estados emocionales. Ni si-
intenso malestar. Bateman y Fonagy (2004, p.
quiera somos capaces de diferenciarlos: somos
69) nos ponen como ejemplo la historia de un
un manojo de seales fisiolgicas indiferencia-
nio de tres aos que, disfrazado de Batman,
das. Un beb siente miedo, pero no es capaz de
huy aterrorizado al mirarse al espejo. Aqu, el
identificarlo ni de etiquetarlo como tal porque
considerar la fantasa y la realidad como equi-
carece de un sistema conceptual en el que tal
valentes no supuso ms que una divertida
emocin est representada. De bebs, aprende-
ancdota (no tan graciosa para el nio, quizs,
pero s para su entorno). Sin embargo, en el mos a diferenciar nuestros estados afectivos a
caso de un individuo adulto funcionando en el travs de las seales retroalimentadoras que
modo de equivalencia psquica, puede dar lu- nos envan nuestras figuras de apego ante
gar a catastrficas consecuencias, como vere- nuestra expresin de emociones (Gegerly y
mos en el siguiente apartado. Watson, 1996). En otras palabras, cuando el
nio pequeo emite una seal que exprese al-
Por otro lado, el modo aparentado supo- gn afecto (por ejemplo, enfado), el padre o
ne lo contrario: hay una disociacin total entre madre responden especularizando, o reflejan-
los estados mentales y la realidad fsica, entre do, dicho afecto, de manera contingente y con-
lo interno y lo externo. Los mismos autores po- gruente con dicho afecto. Sin embargo, dicho
nen otro ejemplo, en el cual un nio de dos reflejo debe ser marcado, es decir, exagerado o
aos y medio jugaba empujando una silla tum- dramatizado, para que el nio pueda entender
bada y disparando a un enemigo imaginario. que no se trata del afecto de la madre el que
No obstante, al preguntarle al nio si se trata- est viendo reflejado en su rostro, sino una
ba de una silla o un tanque, inmediatamente imitacin del suyo propio (Bateman y Fonagy,
puso la silla en su posicin, abandonando el 2004, 2006).
juego. En este modo de funcionamiento, no
puede haber ninguna conexin entre lo que se Este reflejo contingente que el cuidador
finge y la realidad. realiza, a modo de espejo, de las emociones del
nio ya ha sido descrito como una fase clave
La mentalizacin se logra al integrar am- en el desarrollo del self (Winnicott, 1982). Ejer-
bos modos de representacin, de tal manera ce un papel fundamental en la regulacin de
que los estados mentales representan con bas- sus emociones, ya que cuando la madre reme-
tante precisin la realidad, pero al mismo da la expresin de las emociones de su beb,
tiempo se mantienen separadas de la misma de algn modo las atempera. Sin embargo, si
(Bateman y Fonagy, 2006); es decir, se sitan este reflejo no es marcado, el nio no atribuir
en un nivel de abstraccin superior a la reali- esa emocin a s mismo, sino a su madre,
dad concreta, pero no en un plano de fantasa como si fuera real. De este modo, lo que se
totalmente alejado de la realidad. produce es un aumento de esa emocin, espe-
En el siguiente apartado volveremos sobre cialmente cuando se trata de malestar. El refle-
estos dos modos de experiencia subjetiva, dada jo no marcado, por tanto, no ejercera esa fun-
su gran implicacin en el funcionamiento bor- cin regulatoria. Algunos estudios revelan que
derline. la ausencia de esta especularizacin contingen-
te, congruente y marcada de la expresin del
Volvamos al desarrollo normal de la menta-
nio se asocia con un desarrollo posterior de
lizacin y de las representaciones del self Cu-
un estilo de apego desorganizado (Bateman y
les son las condiciones contextuales necesa-
Fonagy, 2004, 2006).
rias para este desarrollo de una
representacin del self subjetivamente cohe- Esta especularizacin es fundamental, por
rente, la cual constituye, a su vez, una condi- tanto, por dos motivos. Por un lado, la res-
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puesta de una figura de apego ante su malestar do de las expresiones del nio, para que ste
le permite adquirir cierto sentido de control pueda elaborar en su mente unas representa-
y de autoeficacia, al ser capaces de obtener ciones de dichos afectos. Si dicho reflejo es
una respuesta contingente a su expresin afec- congruente, pero no marcado, el nio atribuir
tiva. Y por otro lado, la internalizacin de la el afecto a su cuidador, con lo que dichas re-
respuesta reflejo de la madre dar lugar a la re- presentaciones no se establecern porque el
presentacin simblica de ese estado interno. nio no puede dar un significado a su expe-
El cuidador, de este modo, moldea y da signifi- riencia y porque se producir adems a una es-
cado a los estados afectivos del nio, propor- calada en el afecto negativo, no logrando el ob-
cionndole las representaciones que formarn jetivo de regular y atemperar tal manifestacin
el ncleo de su sentido del self (la representa- afectiva. Este patrn relacional, mantenido en
cin mental que el cuidador tiene de la mente el tiempo, podra dar lugar a la identificacin
del nio ser interiorizada e integrada y as, el proyectiva, la cual constituye el principal me-
nio lograr una realidad psquica en la que su canismo de defensa del TLP (Kernberg, 1999)
representacin del self est claramente separa- y favorece la persistencia de la equivalencia
da de su representacin del otro). (Bateman y psquica como modo de experimentar la reali-
Fonagy, 2004). dad interna, ya que, en este caso, sta se co-
En su principal trabajo sobre la TBM, Bate- rrespondera con lo observado en el exterior, y
man y Fonagy (2004), aportan una gran canti- por tanto, se vivira como si fuera 100% real.
dad de evidencia sobre la relacin entre la fun- Por otro lado, si la especularizacin no es
cin reflexiva de las figuras de apego y la congruente con el afecto del nio, es decir, no
capacidad de mentalizacin que desarrollan refleja de manera ms o menos precisa la emo-
los hijos. En varios estudios controlados (para cin que el nio est expresando, ste no po-
una revisin, ver la obra citada), se ha visto dr establecer ningn vnculo entre sus esta-
que las madres que utilizan vocabulario refe- dos mentales y la realidad que observa. No
rente a estados mentales y generan un contex- siente que la expresin del adulto tenga algn
to de apego seguro (con interacciones ldicas y tipo de relacin con l. Por tanto, las represen-
desenfadadas con sus bebs) dan lugar a una taciones de los afectos que se generen en este
buena funcin interpersonal interpretativa nio no tendrn ningn peso a nivel emocio-
(FII) y una adecuada capacidad para regular nal. Las etiquetas referidas a emociones que
sus emociones, que permite a los nios prote- aprenda posteriormente no se correspondern
gerse mejor de desafos ambientales posterio- con estados mentales reales. En este caso
res. Por el contrario, un sistema de apego defi- hablaramos de un modo aparentado de fun-
citario constituir un importante factor de cionamiento psquico, que subyace al discurso
vulnerabilidad que, en presencia de ciertos es- pseudo-mentalizador que encontramos en
tresores, podra dar lugar a una grave patolo- muchos pacientes con TLP. La pseudo-mentali-
ga de la personalidad. zacin, en terapia, puede dar lugar a eternas
charlas improductivas sobre emociones, de tal
manera que el paciente podra parecernos ca-
El TLP desde el punto de vista paz de mentalizar. No obstante, todas esas eti-
de la Terapia Basada en la Mentalizacin quetas enlatadas utilizadas por el paciente
no tienen ninguna conexin con sus sentimien-
Como factores de vulnerabilidad para un tos reales, para los cuales no tiene un sistema
ulterior desarrollo de un TLP, entenderamos simblico representacional adecuado que le
cualquier circunstancia que impidiera la emer- permita entenderlos y manejarlos (Bateman y
gencia de una representacin del self coherente Fonagy, 2006). De ah que tambin se emplee
e integrada, para la cual es necesaria una ro- el vocablo como si para referirse a este tipo
busta capacidad para mentalizar. Recordemos de funcionamiento, ya que el paciente habla de
que, para que esto se produzca, es precisa una sus emociones como si las estuviese experi-
especularizacin o reflejo congruente y marca- mentando realmente.
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Idealmente, estos aprendizajes se dan en sentido de identidad propia. Los autores des-
un contexto de apego seguro y en un ambien- criben las conductas manipuladoras de los
te de interaccin ldica entre el nio y sus cui- pacientes con TLP como un intento de restau-
dadores. La ausencia de un sentido del self es- rar la coherencia del self mediante identifica-
table, agente, est ntimamente ligada con el cin proyectiva.(Bateman y Fonagy, 2004,
patrn de apego desorganizado (Lyons-Ruth, 2006). Cuando el self detecta que existen senti-
1996), caracterizado sobre todo por miedo al mientos y pensamientos propios (parte de este
cuidador y una falta de coherencia en la estra- alien self), que no vive como reales, manipu-
tegia de apego. Cuando el nio carece del refle- la inconscientemente a la figura de apego has-
jo adecuado de su propia experiencia, y por ta que sta tenga las emociones que l mismo
tanto, no puede desarrollar una representacin tiene contra s mismo. As, logra externalizarlas
de su self, se ve obligado internalizar represen- y se restaura, de algn modo, la deseada cohe-
taciones incongruentes, provenientes de su fi- rencia interna. Lo hace as porque no puede
gura de apego, como parte de su representa- hacerlo de otro modo, porque carece de la po-
cin del self (Bateman y Fonagy, 2004). Los sibilidad de mentalizar estas experiencias in-
autores denominan a esta representacin self ternas. Y adems, suele resultar contraprodu-
ajeno** o alien self, una representacin dentro cente, ya que la respuesta del otro,
del self que genera una incongruencia dentro especialmente si es una figura de apego, puede
de la representacin global del self, dando ser tambin de intenso enfado y en estas cir-
como resultado una sensacin de tener pensa- cunstancias, decrece tambin su capacidad re-
mientos o ideas que el individuo sabe que flexiva, lo cual repercute, si se mantiene en el
son suyas, pero no siente como suyas. tiempo, en la funcin mentalizadora del nio.
Es posible que todos tengamos, dentro de An ms dramtico resulta en los casos de ni-
nuestro self, ciertos estados mentales que no os que han resultado vctimas de maltrato o
logremos integrar coherentemente dentro de negligencia. Aqu, internalizan, como parte de
nuestra estructura. Eso es debido a que, inclu- la estructura de su self, adems de representa-
so en contextos de apego seguro, con figuras ciones incoherentes, una representacin mal-
parentales atentos a las seales emitidas por tratadora. Posteriormente, la experiencia de
sus hijos, la capacidad mentalizadora parental auto-maltrato que esto puede sostener crea
que permite detectar la emocin y reflejarla un estado mental abrumador e insoportable,
congruente y marcadamente no siempre es de la que deben liberarse para no atacarse a s
perfecta. En estos casos, en que esta especula- mismos, mediante estas conductas controla-
rizacin sea bastante contingente con la ex- doras o manipuladoras que solemos identi-
presin afectiva del beb, es posible que todos ficar en los pacientes con TLP. Como bien
interioricemos ciertas representaciones del apuntan Bateman y Fonagy (2006) la identifi-
otro que creen cierta discontinuidad dentro cacin proyectiva en tales casos se vive como
de nuestro self. No obstante, si desarrollamos esencial para la supervivencia (p. 17).
una capacidad robusta de mentalizacin, estas Desde este enfoque, los sntomas del TLP se
incoherencias pueden integrarse perfectamen- entienden como resultado de una supresin
te sin generar ningn tipo de malestar. Cuando parcial y especfica de la mentalizacin. Los
existe una historia de apego desorganizado, pacientes borderline no muestran una capacidad
este alien self interiorizado es bastante ms nula para la comprensin de sus estados menta-
amplio y si adems el individuo no puede ha- les en todo momento. Pero s suelen fracasar en
cer uso de la mentalizacin para integrarlo este sentido cuando se encuentran en una situa-
dentro de una estructura coherente, ser tre- cin de elevada activacin emocional, especial-
mendamente difcil para l desarrollar una mente en el contexto de relaciones de apego in-
tensas, y ocurre con mayor probabilidad
** Alien self es el trmino que aparece en los textos
originales de Bateman y Fonagy (2004, 2006). Lo conser-
cuando hay un trasfondo traumtico en la his-
vamos en su forma original por haberse extendido entre toria biogrfica del individuo. Quiz se trate, di-
profesionales espaoles (Mas, 2012). cen Bateman y Fonagy (2004), de una estrategia
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defensiva aprendida en la primera infancia. El tando erradicar ese malestar que no podemos
nio aprende que es preferible evitar pensar so- mentalizar. Por otro lado, recordemos que el
bre estados mentales del otro, simplemente por- funcionamiento en modo aparentado da lu-
que debe de ser insoportable pensar sobre los gar a la pseudo-mentalizacin. En terapia, po-
estados mentales de alguien que le maltrata, demos verlo porque el paciente emite un dis-
cuando debera estar cuidndole y protegindo- curso aparentemente mentalizador (usando
le. Adems, se da una situacin paradjica, y es mltiples trminos que hacen referencia a sen-
que, dado que el sistema de apego (bsqueda de timientos, pensamientos, deseos), pero real-
proteccin por parte del cuidador) se activa mente habla sin decir nada, y son sesiones
ante el peligro percibido, y la persona a la que aparentemente productivas pero el tiempo pasa
recurrimos buscndolo es la misma que nos sin progresar realmente; el terapeuta se queda
maltrata, dicho sistema de apego puede estar con la sensacin de que no puede llegar a co-
permanentemente activado, en una especie de nectar con lo que le dice el paciente. Instamos
crculo vicioso (cuanto ms me maltratas, ms al lector interesado a que consulten la gua
miedo siento, y cuanto ms miedo siento, ms prctica de Bateman y Fonagy (2006) para una
te busco). Esto podra explicar por qu, poste- explicacin sencilla de otros sntomas desde el
riormente, muchos de estos pacientes se man- punto de vista de este modelo, que nosotros por
tienen en relaciones tormentosas con parejas falta de espacio no podemos abordar aqu.
maltratadoras, a las que no abandonan pese al
Cuando el terapeuta detecta seales de que
dao que saben que les hacen.
el paciente no mentaliza, los autores aconsejan
La hiperactivacin del sistema de apego, explorar los antecedentes del fallo, sin interpre-
que le lleva a buscar la proximidad de una fi- tar nada ms all de lo que el paciente nos
gura de apego maltratante, y que resulta de es- cuenta. Si damos por hecho que sabemos lo
tas experiencias tempranas, pueden llegar a in- que el otro piensa, caemos en una postura no-
hibir las estructuras cerebrales implicadas en mentalizadora. Los estados mentales del otro
la mentalizacin (rea frontal). son deducibles, pero no adivinables. Es por ello
A su vez, la supresin parcial de la menta- que en fases iniciales o en momentos de no-
lizacin puede dar lugar al re-surgimiento de mentalizacin, al contrario que otros autores
los modos pre-mentalizadores de subjetividad: (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006), Bateman
la equivalencia psquica y el modo aparentado, y Fonagy consideran que realizar interpretacio-
los cuales a su vez favorecen la aparicin de nes puede resultar intil o contraproducente.
manifestaciones conductuales tpicas del TLP. La TBM pretende ayudar al paciente a incre-
En sus dos manuales de referencia (Bateman y mentar su capacidad de mentalizacin, me-
Fonagy; 2004, 2006) los autores nos proporcio- diante la exploracin e identificacin de emo-
nan explicaciones detallada de su forma de ciones en multiplicidad de situaciones. Se trata
comprender la sintomatologa borderline desde de estimular una relacin de apego lo suficien-
el modelo de supresin de la mentalizacin. temente significativa como para que el paciente
Por ejemplo, deducimos que el paciente se en- se implique en terapia, pero al mismo tiempo
cuentra funcionando en el modo de equivalen- ayudndole a mantenerse en una postura men-
cia psquica, cuando muestra la ideacin pa- talizadora (Bateman y Fonagy, 2006)
ranoide: como est absolutamente convencido
de que lo que est en su mente equivale a la
realidad y no acepta interpretaciones alternati- Tratamiento del TLP desde la TBM:
va, si lo que hay en su mente es un modelo de organizacin del tratamiento
relacin maltratante, tendr plena seguridad en
que en el otro le est maltratando. La autole- En la Unidad de Halliwick (que dirige el Dr.
sin tambin puede explicarse as: las partes Bateman en el hospital de St. Ann, en Londres)
del cuerpo agredidas equivaldran a estados se sigue el modelo de equipo nico***, un
mentales que nos resultan insoportables. Ata-
cando a esas partes del cuerpo, estamos inten- *** One-team model.
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equipo interdisciplinar en el que todas las deci- terapeutas ocupacionales y enfermeros), si-
siones se toman en conjunto El objetivo es evi- guiendo una estrategia coherente. Para cada
tar las escisiones por parte de los pacientes, paciente existira un profesional de referencia,
entre los miembros del equipo teraputico casi siempre el terapeuta individual.
buenos y los malos. Las responsabilidades
El tratamiento se estructura en tres gran-
son asumidas por todo el personal.
des fases, cada una con su propio objetivo y
Se combina terapia individual y grupal en procesos especficos (Bateman y Fonagy,
todos los casos, no primndose una por enci- 2006). En la primera fase (fase inicial) se
ma de la otra. Las dificultades, ansiedades y intenta lograr que el paciente se involucre en el
miedos que puedan surgir en los grupos pue- tratamiento. En ella, se evala la capacidad de
den ser tratadas en las sesiones individuales mentalizacin del paciente mediante el anli-
como ejemplo de situaciones interpersonales a sis conjunto de las relaciones interpersonales
trabajar. Por otra parte, los autores son cons- del paciente y explorando atentamente cmo
cientes de que la atencin sanitaria difiere en relata los eventos situacionales pasados y pre-
funcin del sistema de salud de cada pas y sentes, los sentimientos y pensamientos que el
consideran que las directrices generales del paciente tuvo, los estados mentales atribuidos
modelo pueden ser aplicadas y adaptadas a las al otro, cmo entiende los propios actos y en el
exigencias del contexto. En Halliwick cuentan caso de sospechar que el paciente est pseu-
con dos programas: el hospital de da, por un do-mentalizando, se puede recurrir a pregun-
lado, y el Programa Intensivo Ambulatorio (In- tas que los autores llaman contrafactuales
tensive Out-patient Programme: IOP). En ste (en las que se le pide que contemple una idea
ltimo, la terapia individual y en pequeos totalmente opuesta a la que estaba consideran-
grupos constituyen los elementos fundamenta- do) y observando la flexibilidad con la que res-
les; si bien, tambin se procura que los pacien- ponde a la misma. Asimismo, se analiza el pa-
tes acudan a sesiones de terapia ocupacional y trn de relaciones interpersonales que el
expresiva, sin obligarles a ello. Consiste en una paciente suele establecer. Concluye con la for-
sesin individual de 50 minutos y una grupal mulacin del caso. En la fase media tiene lu-
de 90 a la semana. En el caso del Hospital de gar el trabajo ms duro para el paciente, pues
Da, los pacientes acuden a diario y son dividi- incluye terapia individual y grupal encaminada
dos, de cara a la terapia grupal, en pequeos a trabajar la mentalizacin (mediante tcnicas
grupos, si bien existen sesiones grupo gran- especficas, de profundidad creciente) mien-
de de carcter bimensual. Lo ms caracters- tras el terapeuta debe luchar para controlar la
tico del hospital de da es el carcter holsti- contratransferencia y mantener la alianza tera-
co de la intervencin, es decir, la relacin putica. Durante la fase final (generalmente
entre todos los componentes. De esta manera, tras 12-18 meses) se prepara al paciente para
los asuntos que emergen en las diferentes se- la finalizacin del tratamiento intensivo, traba-
siones teraputicas deben ser abordados y co- jando los sentimientos de prdida y el mante-
nocidos por el equipo para lo cual se estable- nimiento de los logros.
cen reuniones peridicas- y, de ser necesario,
tenerlas en cuenta para el resto de intervencio-
nes. De ah que los autores sealen la capaci- Terapia basada en la mentalizacin:
dad para el trabajo en un equipo multidiscipli- estrategias generales de tratamiento
nar como una habilidad fundamental del
terapeuta, entre otras (Bateman y Fonagy, Como ya hemos dicho, el objetivo que sub-
2004). Un equipo cohesionado, si ya es desea- yace a toda intervencin en pacientes con TLP
ble para trabajar con cualquier patologa men- desde este modelo es el de favorecer la capaci-
tal grave, se convierte en absolutamente funda- dad de mentalizacin, necesaria para lograr un
mental en el caso de los pacientes con TLP. Es sentido del self, de la identidad, ms fuerte y
necesaria la comunicacin fluida entre los dis- seguro (Bateman y Fonagy, 2004). Se trata de
tintos profesionales (psiquiatras, psiclogos, que el paciente averige ms sobre cmo
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piensa y siente sobre s mismo y los dems, d) Tener en cuenta los dficit del paciente:
cmo esto gobierna sus respuestas a los otros y en ocasiones, los pacientes parecen fun-
cmo los errores en la comprensin de s cionar adecuada y sofisticadamente. Sin
mismo y de los otros le llevan a emprender ac- dejar de fijarnos en sus potencialidades,
ciones en un intento de mantener la estabili- es importante tener en cuenta sus difi-
dad y dar sentido a sentimientos incomprensi- cultades para evitar, por ejemplo, viola-
bles (Bateman y Fonagy, 2006, p. 37). Para ciones de los lmites o interpretaciones
lograrlo, Bateman y Fonagy (2004) sugieren inadecuadas por parte del paciente.
cuatro estrategias generales, que describire-
mos someramente a continuacin: Remitimos al lector interesado en profun-
dizar en aplicacin de las tcnicas especficas
a) Favorecer la mentalizacin: para ello, el para favorecer la mentalizacin a la gua de
terapeuta debe tratar de mantenerse en
tratamiento de Bateman y Fonagy (2006).
una posicin mentalizadora, reflexio-
Como hemos dicho anteriormente, stas se
nando sobre la relacin entre los eventos
organizan en funcin de su profundidad y de-
externos (lo que el paciente dice, o hace)
ben aplicarse en diferentes momentos de la
y los estados mentales internos que pue-
den inferirse de ellos, as como sobre sus terapia. En lneas generales, el tipo de inter-
propios estados internos. En la relacin vencin est inversamente relacionada con in-
con el paciente, el terapeuta debe tratar tensidad emocional que presente el paciente
de mantenerse en el aqu y ahora de la en ese momento. Es decir, si el paciente se ve
relacin teraputica, favoreciendo que el desbordado por la emocin, es mejor quedar-
paciente explore e identifique las emo- se en el nivel de apoyo; si vemos que es ca-
ciones asociadas. paz de contener los afectos, podemos ir pro-
fundizando para avanzar en la mentalizacin.
b) Tender puentes entre los vacos: existe El espectro de intervenciones con el que
un vaco entre la experiencia afectiva contamos (de menor a mayor profundidad) es
primaria y su representacin en los pa- el siguiente:
cientes con TLP, que da lugar a su carac-
terstica impulsividad. Se trata de favo- Reaseguracin, apoyo y empata.
recer los procesos reflexivos, ayudando Clarificacin, desafo y elaboracin de
al paciente a que integre las experiencias los afectos.
y les de un significado, para que pueda
acomodarlas a su narrativa. No se trata Mentalizacin bsica: dirigidas a reins-
de darle interpretaciones complejas, sino taurar la mentalizacin cuando sta se
de revelarle cmo el terapeuta cree que ha perdido. Los autores organizan estas
el paciente est viviendo la relacin te- tcnicas en dos grupos: prate, escu-
raputica. El objetivo es que el paciente cha, mira (stop, listen, look) y p-
sienta que su mente est siendo explo- rate, rebobina, explora (stop, rewind,
rada por otra mente, que sienta que el explore). La primera consiste en mante-
terapeuta tiene su mente en mente. La ner la sesin en suspenso mientras se
relacin ser vista como un lugar en el investiga lo que est sucediendo en ese
que se puede jugar con las ideas momento. La segunda trata de analizar
hacia atrs, una vez se ponen de ma-
c) Trabajar con estados mentales actuales:
nifiesto conductas/verbalizaciones que
No centrarse en el pasado continuamen-
apuntan a un fallo en la mentalizacin,
te, sino tratar de dilucidar cmo los esta-
toda la secuencia de hechos que nos han
dos mentales actuales pueden estar sien-
llevado hasta all, para reflexionar con-
do influidos por los eventos pretritos.
juntamente sobre lo que ha pasado.
Hay que reorientar todas las emociones
fuertes relacionadas con el pasado hacia Mentalizacin interpretativa: un paso
el presente, para aprender a manejarlas ms all, que debe hacerse con cautela.
en el aqu y el ahora. El terapeuta ofrece una perspectiva al-
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ternativa sobre lo que el paciente dice, el espritu que subyace a este modelo, tanto en
relacionando la reaccin del paciente su manera de entender el desarrollo del sentido
a un estado mental, en una secuencia del self, como en su comprensin sobre lo que
causal. funciona mal en el TLP y en cmo abordarlo.
Mentalizacin de la transferencia: con- Para Bateman y Fonagy (2004) es fundamental
siste en animar al paciente a pensar la creacin de un contexto de apego seguro en
sobre la relacin con el terapeuta en el que se puede explorar libremente la mente
el momento actual, para que centre su del otro para encontrar la mente propia repre-
atencin en la mente del otro, y para sentada en ella. Y esto es una mxima que po-
ayudarle a contrastar su propia percep- demos (y en nuestra opinin, debemos) aplicar
cin sobre cmo es visto por el otro. los profesionales en el tratamiento con estos
pacientes, independientemente de nuestro en-
En todo momento, el terapeuta procura foque teraputico. De ah la grandeza del traba-
mantener el foco en la mentalizacin, expli- jo de Anthony Bateman y Peter Fonagy.
cando al paciente los estados mentales que in-
fiere de l a partir de sus conductas, aceptan-
do que la mente del paciente no es 100% Referencias
accesible para l y que puede errar en sus in-
terpretaciones. No se trata de dar al paciente Allen, J. G y Fonagy, P. (2006). Handbook of Mental-
interpretaciones hechas, sino de estimular el ization-Based Treatment. New York: Wiley.
anlisis conjunto de las situaciones para lle-
Bateman, A. y Fonagy, P. (1999). Effectiveness
gar a conclusiones lo ms consensuadas posi-
of partial hospitalization in the treatment of
ble. En definitiva, se trata de trabajar codo
borderline personality disorder: a randomized
con codo con el paciente para lograr el fin controlled trial. American Journal of Psychiatry,
ltimo, es decir, percibirse como un sujeto 156, 1562-1569.
agente detrs de cuyas conductas existen
una serie de deseos, creencias, pensamientos Bateman, A. y Fonagy, P. (2001). Treatment of
y afectos que le son propios, que surgen de su borderline personality disorder with psycho-
propia mente. Slo as podr sentirse dueo analytically oriented partial hospitalization: an
de s. 18-month follow-up. American Journal of Psy-
chiatry, 158, 36-42.
Bateman, A. y Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for
Conclusiones Borderline Personality Disorder: mentalization-
based treatment. Nueva York: Oxford University
Hemos intentado presentar, a modo intro- Press.
ductorio, un modelo de psicoterapia psicodin-
Bateman, A. y Fonagy, P. (2006). Mentalization-
mica desarrollado especficamente para el TLP based treatment for Borderline Personality Dis-
que se ha demostrado efectivo en varios ensa- order: a practical guide. Nueva York: Oxford
yos controlados aleatorizados, tanto en su mo- University Press.
dalidad de hospitalizacin parcial, como en el
tratamiento intensivo ambulatorio (Bateman y Bateman, A. y Fonagy, P (2008). 8-year follow-up
Fonagy, 1999, 2001, 2008, 2009, 2010), en la re- of patients treated for Borderline Personality
duccin de conductas suicidas y autolesivas, Disorder: mentalization-based treatment versus
as como en la mejora del funcionamiento so- treatment as usual. American Journal of Psycha-
cial e interpersonal, por encima de otros trata- try, 165, 631-638.
mientos convencionales. Adems, muchos de Bateman, A. y Fonagy, P. (2009). Randomized con-
dichos logros pueden llegar a mantenerse en trolled trial of outpatient mentalization-based
los seguimientos a 18 meses (Bateman y Fona- treatment versus structure clinical management
gy, 2001) y a los ocho aos (Bateman y Fonagy, for borderline personality disorder. American
2008). Es difcil resumir en unas pocas pginas Journal of Psychiatry, 166, 1355-1364.
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