Unidad IV: Sistema inmune

El término inmunidad hace referencia a la protección frente a las infecciones, y el

sistema inmunitario es el grupo de células y moléculas responsables de
defendernos frente a los innumerables microbios patógenos del ambiente. Las
deficiencias en las defensas inmunitarias dan lugar a una mayor susceptibilidad a
las infecciones, que pueden ser potencialmente mortales si no se corrigen. Por otra
parte, el sistema inmunitario es, por sí mismo, capaz de causar un gran daño y es
la causa principal de algunas de los trastornos más molestos e intratables del
mundo moderno. Así, las enfermedades inmunitarias van desde las causadas por
una actividad inmunitaria «demasiado escasa» a las provocadas por una actividad
inmunitaria «demasiado elevada o inapropiada».

Inmunidad innata y adaptativa

La defensa contra los microbios incluye dos tipos de reacciones (fig. 4-1). La
inmunidad innata (también denominada inmunidad natural o nativa) está mediada
por células y proteínas que se hallan siempre presentes y equilibradas para luchar
frente a los microbios y son llamadas a entrar en acción inmediatamente en
respuesta a una infección. Los principales componentes de la inmunidad innata
son las barreras epiteliales de la piel, los tubos digestivo y respiratorio, que
previenen la entrada microbiana; los leucocitos fagocíticos (neutrófilos y
macrófagos); un tipo de célula especializada denominada linfocítico citolítico
natural (NK, del inglés natural killer); y varias proteínas plasmáticas circulantes, de
las que las más importantes son las del sistema del complemento.

La inmunidad adaptativa es silente y responde (o «se adapta») a la presencia de

microbios infecciosos, de modo que se vuelve activa, se expande y genera
mecanismos potentes para neutralizar y eliminar los microbios. Los componentes
del sistema inmunitario adaptativo son los linfocitos y sus productos. Por
convención, los términos «sistema inmunitario» y «respuesta inmunitaria» hacen
referencia a la inmunidad adaptativa. Hay dos tipos de respuestas inmunitarias
adaptativas: la inmunidad humoral, mediada por anticuerpos solubles producidos
por los linfocitos B (también denominados células B), y la inmunidad mediada por
células (o celular), mediada por los linfocitos T (también denominados células T).
Células y tejidos del sistema inmunitario

Linfocitos

Los linfocitos se encuentran en la circulación y en diversos órganos linfoides.

Aunque todos los linfocitos tienen un aspecto morfológicamente idéntico, en
realidad existen varias poblaciones linfocíticas funcional y fenotípicamente
distintas. Los linfocitos se desarrollan a partir de precursores en los órganos
linfoides primarios; los linfocitos T se denominan así porque maduran en el timo,
mientras que los linfocitos B lo hacen en la médula ósea. Cada linfocito T o B
expresa receptores para un antígeno único y la población total de linfocitos (que
alcanza una cifra de, aproximadamente, 1012 en el ser humano) es capaz de
reconocer decenas o centenares de millones de antígenos.

Linfocitos T

Los linfocitos derivados del timo, o linfocitos T, son células efectoras de la

inmunidad celular y las «células colaboradoras» en las respuestas Figura 4-1
Principales mecanismos de la inmunidad innata y de la inmunidad adaptativa.
Células NK, linfocitos citolíticos naturales. Células y tejidos del sistema inmunitario
101 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. De los anticuerpos frente a
los antígenos proteicos. Los linfocitos T suponen el 60-70% de los linfocitos en
sangre periférica y son la principal población linfocítica en las vainas
periarteriolares esplénicas y en las zonas interfoliculares de los ganglios linfáticos.
Los linfocitos T no detectan antígenos libres o circulantes; por el contrario, la
inmensa mayoría (más del 95%) de los linfocitos T reconocen solo los fragmentos
peptídicos de los antígenos proteicos unidos a las proteínas del complejo principal
de histocompatibilidad (CPH).

Linfocitos B
 Los linfocitos B derivados de la médula ósea son las células del huésped que
producen anticuerpos y, por tanto, son las células efectoras de la inmunidad
humoral. Los linfocitos B suponen el 10-20% de los linfocitos periféricos
circulantes, y también pueden encontrarse en la médula ósea y en los folículos de
los tejidos linfoides periféricos (ganglios linfáticos, bazo, amígdalas y otros tejidos
de la mucosa). Los linfocito B reconocen el antígeno mediante un anticuerpo unido
a la membrana perteneciente a la clase de inmunoglobulinas M (IgM), que se
expresa en la superficie junto a moléculas de señalización para formar el complejo
del receptor de linfocitos B (BCR) (fig. 4-2, B). Mientras que los linfocitos T pueden
reconocer solo los péptidos asociados al CPH, los linfocitos B pueden reconocer
muchas más estructuras químicas, como proteínas solubles o relacionadas con
células, lípidos, polisacáridos, ácidos nucleicos y pequeñas moléculas químicas,
ante los que responden.

Células presentadoras de antígeno

Células dendríticas

Las células con morfología dendrítica (es decir, con prolongaciones

citoplasmáticas finas a modo de dendritas) se presentan con dos tipos
funcionalmente diferenciados. Las células dendríticas (CD), también llamadas CD
interdigitantes, expresan altas concentraciones de moléculas de clase II del CPH y
moléculas coestimuladoras de los linfocitos T, y actúan capturando y presentando
los antígenos a los linfocitos T. Las CD residen en los epitelios y por debajo de
ellos, donde se localizan estratégicamente para capturar los microbios invasores.
Un ejemplo son las células de Langerhans en la epidermis.

Otras células presentadoras de antígeno

Los macrófagos ingieren microbios y otras partículas antigénicas, y muestran

péptidos para que sean reconocidos por los linfocitos T, que, a su vez, activan los
macrófagos para destruir microbios, la reacción central de la inmunidad celular. Los
linfocitos B presentan péptidos a los linfocitos T colaboradores y reciben señales
para estimular las respuestas de anticuerpos a los antígenos proteicos.

Inmunidad humoral: activación de linfocitos B y eliminación de microbios

extracelulares

Tras su activación, los linfocitos B proliferan y después se diferencian en células

plasmáticas que segregan varias clases distintas de anticuerpos, con funciones
también diferentes (fig. 4-6). La activación de los linfocitos B sigue dos
mecanismos principales. • Independiente de linfocitos T. Muchos antígenos
polisacáridos y lipídicos tienen determinantes antigénicos idénticos (epítopos) que
les permiten interaccionar con varias moléculas de receptores antigénicos en cada
linfocito B e iniciar el proceso de activación de linfocitos B.
Dependiente de linfocitos T. Los antígenos proteicos globulares habituales no
pueden unirse a muchos receptores antigénicos y la respuesta completa de los
linfocitos B a los antígenos proteicos requiere la ayuda de los linfocitos T CD4+.
Los linfocitos B también actúan como CPA —ingieren los antígenos proteicos, los
degradan y presentan los péptidos unidos a las moléculas de clase II del CPH para
su reconocimiento por los linfocitos T colaboradores—. Los linfocitos T
colaboradores expresan CD40L y segregan citocinas, que actúan coordinadamente
para activar los linfocitos B.

Reacciones de hipersensibilidad: mecanismos de la lesión de mediación

inmunidad

Las respuestas inmunitarias que normalmente son protectoras también pueden

causar lesión tisular. Las reacciones inmunitarias nocivas se agrupan bajo el
término de hipersensibilidad y los trastornos resultantes se denominan
enfermedades por hipersensibilidad. Este término se originó a partir de la idea
de que las personas en las que se organizan respuestas inmunitarias frente a
un antígeno están «sensibilizadas» frente al mismo, de manera que las
reacciones patológicas o excesivas representan manifestaciones de un estado
«hipersensible».

Tipos de reacciones de hipersensibilidad

• La hipersensibilidad inmediata (tipo I), a menudo denominada alergia, es

consecuencia de la activación por antígenos ambientales del subgrupo TH2 de
linfocitos T CD4+ colaboradores que conduce a la producción de anticuerpos
IgE, que se unen a los mastocitos. Cuando estas moléculas de IgE se unen al
antígeno (alérgeno), en los mastocitos se desencadena la liberación de
mediadores que, de modo temporal, afectan a la permeabilidad vascular e
inducen la contracción del músculo liso en diversos órganos, al mismo tiempo
que pueden estimular una inflamación más prolongada (reacción de fase
tardía). Estas enfermedades se denominan comúnmente trastornos alérgicos o
atópicos.

• Las enfermedades de hipersensibilidad mediadas por anticuerpos (tipo II) son

provocadas por anticuerpos que se unen al tejido o a antígenos de la superficie
celular, y promueven la fagocitosis y la destrucción de las células revestidas o
desencadenan inflamación patológica en los tejidos.

• Las enfermedades de hipersensibilidad mediadas por inmunocomplejos (tipo

III) están causadas por anticuerpos que se unen a antígenos para formar
complejos que circulan y pueden depositarse en los lechos vasculares y
estimular la inflamación, típicamente secundaria a la activación del
complemento. La lesión tisular en estos trastornos es el resultado de la
inflamación.
• Las enfermedades de hipersensibilidad mediadas por linfocitos T (tipo IV) se
deben, principalmente, a las respuestas inmunitarias en las que los linfocitos T
de las subpoblaciones TH1 y TH17 producen citocinas que inducen la
inflamación y activan los neutrófilos y macrófagos, que son responsables de la
lesión tisular. Los LTC CD8+ también pueden contribuir a la lesión, al matar
indirectamente las células del huésped.
Manifestaciones clínicas y patológicas

Una reacción de hipersensibilidad inmediata puede manifestarse como un

trastorno sistémico o como una reacción local. La naturaleza de la reacción
viene determinada con frecuencia por la vía de exposición al antígeno. La
administración sistémica (parenteral) de antígenos proteicos (p. ej., en el
veneno de abeja) o fármacos (p. ej., penicilina) puede ocasionar una anafilaxia
sistémica. A los pocos minutos de la exposición en un huésped sensibilizado,
se produce picor, urticaria y eritema cutáneo, seguidos de profunda dificultad
respiratoria causada por broncoconstricción pulmonar y acentuada
hipersecreción de moco. El edema laríngeo puede exacerbar el cuadro al
causar obstrucción de la vía respiratoria superior. Además, puede verse
afectada la musculatura de todo el tubo digestivo, lo que da lugar a vómitos,
dolores cólicos abdominales y diarrea. Sin una intervención inmediata puede
producirse una vasodilatación sistémica con caída de la presión sanguínea
(shock anafiláctico), y es posible que el paciente progrese a colapso circulatorio
y muerte en pocos minutos. Las reacciones locales se producen, generalmente,
cuando el antígeno queda confinado a una localización particular, como la piel
(por contacto, que causa urticaria), el tubo digestivo (por ingestión, que provoca
diarrea) o el pulmón (por inhalación, que da lugar a broncoconstricción). Las
formas comunes de alergias cutáneas y de los alimentos, fiebre del heno y
ciertas formas de asma son ejemplos de reacciones alérgicas localizadas. No
obstante, la ingestión o la inhalación de los alérgenos también pueden
desencadenar las reacciones sistémicas.

Unidad V: Enfermedades infecciosas

Todas las disciplinas científicas se desarrollan con un conocimiento y un
vocabulario específicos, y el estudio de las enfermedades infecciosas no es la
excepción. La forma más apropiada de aproximarse a este tema es una
discusión breve de la terminología que se utiliza para describir las interacciones
entre humanos y microbios. Cualquier organismo capaz de dar respaldo a los
requerimientos nutricionales y de crecimiento físico de otro se denomina
hospedero. A lo largo de este capítulo, el término hospedero se utiliza muy a
menudo para hacer referencia a los humanos que sostienen el crecimiento de
los microorganismos. En ocasiones, los términos infección y colonización se
emplean de manera intercambiable. Sin embargo, el término infección describe
la presencia y multiplicación de otro organismo viviente en un hospedero, con
una lesión subsecuente a este último, mientras que colonización describe el
acto de establecerse de un microorganismo, un paso necesario en el proceso
multifacético de la infección.

Agentes que causan enfermedad infecciosa

Priones

En el pasado, los microbiólogos supusieron que todos los agentes infecciosos

debían poseer un plan maestro genético (un genoma de ácido ribonucleico
[ARN] o ácido desoxirribonucleico [ADN]) que codificara la síntesis de las
proteínas y enzimas esenciales para la sobrevivencia y la reproducción. Sin
embargo, ahora se sabe que la infección puede ser transmitida mediante
proteínas aisladas y en ausencia de ácido nucleico. Los priones, partículas
proteicas que carecen de algún tipo de genoma demostrable, son capaces de
transmitir la infección. Se han identificado distintas enfermedades relacionadas
con priones, como la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob y el kuru en el humano,
así como la encefalopatía espongiforme ovina, la enfermedad de desgaste
crónico en los venados y renos, y la encefalopatía espongiforme bovina (EEB o
enfermedad de las vacas locas) en las reses.

Virus

Los virus son los patógenos intracelulares obligados más pequeños. No tienen
estructuras celulares organizadas, sino que están constituidos por una capa
proteica o cápside, que circunda el centro de ácido nucleico, o genoma, de
ARN o de ADN, pero nunca de ambos (figura 12-2). Algunos virus se
encuentran incluidos en una cubierta lipoproteica derivada de la membrana
citoplásmica de la célula del hospedero parasitada. Los virus con cubierta
incluyen miembros del grupo de los herpesvirus y los paramixovirus (p. ej.,
influenza y poxvirus). Ciertos virus con cubierta se eliminan de manera continua
de la superficie de la célula infectada envueltos en estructuras gemantes que
se desprenden de la membrana celular.

Los virus de los humanos y los animales se clasifican de forma un tanto

arbitraria con base en sus distintas características. Comprenden el tipo de
genoma viral (ADN de 1 o 2 cadenas, o ARN), características físicas (p. ej.,
tamaño, presencia o ausencia de cubierta membranosa), mecanismo de
multiplicación (p. ej., retrovirus), modo de transmisión (p. ej., virus transmitidos
por artrópodos, enterovirus), tejido blanco y tipo de enfermedad que produce
(p. ej., virus de la hepatitis A, B, C, D y E), por nombrar algunas.
Etapas de un virus

1- Fijación: una vez el virus en la superficie celular se une a la célula

hospedera mediante una molécula receptora.

2-Penetracion: allí el virus empieza a introducir su material genético infectado

en la célula.

3- Replicación del genoma: en esta etapa el genoma viral se copa y los genes
empiezan a producir sustancias víricas.

4- Ensamblaje: en esta etapa las sustancias víricas se empiezan a ensamblar

a partí de las copas del genoma.

5- Liberación: donde estas células víricas ya copiados y ensambladas salen

para infectar otras células.
Bacterias

Las bacterias son microorganismos unicelulares que se multiplican de manera

autónoma y se conocen como procariotas porque carecen de un núcleo
organizado. En comparación con las células eucariotas nucleadas, la célula
bacteriana es pequeña y su estructura es más bien primitiva. De modo similar a
las células eucariotas, pero a diferencia de los virus, las bacterias contienen
tanto ADN como ARN. Son las células vivas más pequeñas y su tamaño varía
entre 0,1 μm y 10 μm. No contienen orgánulos intracelulares organizados y su
genoma consiste en un solo cromosoma de ADN. Muchas bacterias albergan
de manera transitoria porciones extracromosómicas más pequeñas de ADN
circular denominadas plásmidos. En ocasiones, los plásmidos contienen
información genética que incrementa la virulencia o resistencia del
microorganismo a los antibióticos. acterias Las bacterias son microorganismos
unicelulares que se multiplican de manera autónoma y se conocen como
procariotas porque carecen de un núcleo organizado. En comparación con las
células eucariotas nucleadas, la célula bacteriana es pequeña y su estructura
es más bien primitiva. De modo similar a las células eucariotas, pero a
diferencia de los virus, las bacterias contienen tanto ADN como ARN. Son las
células vivas más pequeñas y su tamaño varía entre 0,1 μm y 10 μm. No
contienen orgánulos intracelulares organizados y su genoma consiste en un
solo cromosoma de ADN. Muchas bacterias albergan de manera transitoria
porciones extracromosómicas más pequeñas de ADN circular denominadas
plásmidos. En ocasiones, los plásmidos contienen información genética que
incrementa la virulencia o resistencia del microorganismo a los antibióticos.
La célula procariota se organiza en un compartimiento interno conocido como
citoplasma, que contiene la maquinaria reproductiva y metabólica de la célula.
El citoplasma está circundado por una membrana lipídica flexible, llamada
membrana citoplásmica. Ésta, a su vez, está incluida en una pared celular
rígida. La estructura y la síntesis de la pared celular determinan el aspecto
microscópico de la bacteria (p. ej., esféricas [cocos], helicoidales [espiroquetas]
o elongadas [bacilos]). Casi todas las bacterias sintetizan una pared celular
compuesta por un polímero distintivo conocido como peptidoglucano. Este
polímero es sintetizado sólo por los procariotas y, por ende, es un objetivo
atractivo para el tratamiento antibacteriano. Varias bacterias sintetizan una
cápsula extracelular compuesta por proteínas o carbohidratos. La cápsula
protege el microorganismo de los riesgos ambientales, como las defensas
inmunitarias del hospedero.

Hongos

Los hongos son saprofitos eucariotas de vida libre que se distribuyen en todos
los hábitats de la tierra. Algunos son miembros de la microflora humana normal.
Por fortuna, pocos hongos son capaces de causar enfermedades en los
humanos y casi todas son infecciones incidentales autolimitadas de la piel y el
tejido subcutáneo. Las infecciones micóticas graves son raras y suelen iniciarse
por heridas por punción o inhalación. No obstante su naturaleza inocua
ordinaria, los hongos pueden generar afecciones oportunistas que ponen en
riesgo la vida cuando la capacidad de defensa del hospedero está inhabilitada.

Los hongos pueden dividirse en 2 grupos, levaduras y mohos, con base en

diferencias rudimentarias de su morfología. Las levaduras son
microorganismos de una sola célula, con un tamaño aproximado al de los
eritrocitos, que se reproducen por un proceso de gemación. Las gemaciones se
separan de la célula progenitora y maduran para constituir células hijas
idénticas. Los mohos producen filamentos largos, huecos y ramificados que se
denominan hifas. Algunos mohos forman paredes transversales, que segregan
las hifas en compartimientos, en tanto que otros no lo hacen. Un número
limitado de hongos es capaz de crecer en forma de levaduras a una
temperatura y como mohos en otra. Estos microorganismos se denominan
hongos dimorfos e incluyen cierto número de patógenos humanos, como los
agentes que producen la blastomicosis (Blastomyces dermatitidis), la
histoplasmosis (Histoplasma capsulatum) y la coccidioidomicosis (Coccidioides
immitis).

Parásitos

En sentido estricto, cualquier organismo que obtenga beneficios de su relación

biológica con otro es un parásito. En el estudio de la microbiología clínica, sin
embargo, el término parásito evolucionó para designar los miembros del reino
animal que infectan y causan enfermedad en otros animales, e incluye
protozoarios, helmintos y artrópodos.

Los protozoarios son animales unicelulares con un complemento completo de

maquinaria celular eucariota, lo que incluye un núcleo bien definido y
organelos. Su reproducción puede ser sexual o asexual, y sus ciclos de vida
pueden ser simples o complejos, con varias fases de maduración que requieren
más de un hospedero para completarse. Casi todos son saprofitos, pero unos
cuantos se han adaptado para habitar en el ambiente humano y producir
distintas enfermedades, como paludismo, disentería amibiana y giardiasis. Las
infecciones por protozoarios pueden transmitirse de forma directa de un
hospedero a otro por contacto sexual, de forma indirecta por agua o alimentos
contaminados, o por mediación de algún vector artrópodo. La transmisión
directa o indirecta deriva de la ingestión de quistes o esporas con gran
resistencia que se eliminan en las heces del hospedero infectado. Cuando los
quistes alcanzan el intestino, maduran y se transforman en sus formas
vegetativas denominadas trofozoítos, que son capaces de reproducirse por vía
asexual o formar quistes. La mayor parte de los trofozoítos puede desplazarse
mediante flagelos, cilios o movimiento ameboide.
Patógenos Frecuentes

Portal de entrada

Portal de entrada se refiere al proceso por el que un patógeno ingresa al

cuerpo, accede a los tejidos susceptibles y produce enfermedad. Entre las
modalidades potenciales de transmisión se encuentran la penetración, el
contacto directo, la ingestión y la inhalación. El portal de entrada no determina
el sitio de la infección. Los patógenos ingeridos pueden penetrar a través de la
mucosa intestinal, diseminarse por el sistema circulatorio y causar
enfermedades en otros órganos, como el pulmón o el hígado. Cualquiera que
sea al mecanismo de entrada, la transmisión de agentes infecciosos guarda
relación directa con el número de agentes que el hospedero absorbe.

Penetración

Cualquier pérdida de la integridad de la barrera superficial del cuerpo—piel o

mucosas—es un sitio potencial para la invasión de microorganismos. La
disrupción puede ser resultada de una lesión accidental que genera
abrasiones, quemaduras o heridas penetrantes; de procedimientos médicos
como una intervención quirúrgica o cateterismo; o de un proceso infeccioso
primario que produce lesiones superficiales, como la varicela o el impétigo. La
inoculación directa por el consumo de fármacos intravenosos o por mordedura
de animales o artrópodos también es posible.
Contacto directo

Algunos patógenos se transmiten directamente desde el tejido infectado o las

secreciones hacia las mucosas intactas expuestas. Esto es en particular válido
para ciertas ETS, como gonorrea, sífilis, clamidiasis y herpes genital, en las
que la exposición de las membranas no infectadas a los patógenos tiene lugar
durante el contacto íntimo. La transmisión de las ETS no se limita al contacto
sexual. La transmisión vertical de estos agentes, de la madre al hijo, es factible
a través de la placenta o durante el parto, cuando las mucosas del niño entran
en contacto con las secreciones vaginales infectadas de la madre. Cuando una
enfermedad infecciosa se transmite de la madre al hijo durante la gestación o el
parto se clasifica como infección congénita. Las infecciones congénitas que se
observan con mayor frecuencia incluyen toxoplasmosis (generada por el
parásito Toxoplasma gondii), sífilis, rubéola, infección por citomegalovirus e
infecciones por VHS (las infecciones del complejo TORCH), virus varicela-
zóster (varicela), parvovirus B19, estreptococos del grupo B (Streptococcus
agalactiae) y VIH. De éstos, el citomegalovirus es por mucho la causa más
frecuente de infección congénita en Estados Unidos.

Ingestión

El ingreso de microorganismos patógenos o sus productos tóxicos a través de

la cavidad bucal y el tubo gastrointestinal constituye uno de los medios más
eficientes de transmisión de enfermedad en el humano. Muchas infecciones
bacterianas, virales y parasitarias, como cólera, fiebre tifoidea, disentería
(amibiana y bacilar), intoxicación alimentaria, diarrea del viajero,
criptosporidiosis y hepatitis A, comienzan con la ingestión de alimentos y agua
contaminados. Este mecanismo de booksmedicos.orgtransmisión requiere que
un agente infeccioso sobreviva al pH bajo y la actividad enzimática de las
secreciones gástricas, así como a la acción peristáltica de los intestinos, en
número suficiente para establecer una infección, lo que determina la dosis
infecciosa14. Los patógenos ingeridos también deben competir con éxito con la
flora bacteriana normal del intestino por sus requerimientos nutricionales. Las
personas con acidez gástrica disminuida por efecto de alguna enfermedad o
consumo de medicamentos son más susceptibles a la infección por esta vía
porque el número de microorganismos ingeridos que sobrevive al ambiente
gástrico es mayor.

Inhalación

Las vías respiratorias de las personas saludables están dotadas con un

sistema de defensa de elementos múltiples para impedir que los patógenos
potenciales ingresen a los pulmones. La superficie del árbol respiratorio está
recubierta por una capa de moco que se desplaza de manera continua y se
aleja de los pulmones para dirigirse hacia la boca mediante el movimiento
batiente de las células epiteliales ciliadas. La humidificación del aire inspirado
incrementa el tamaño de las partículas de aerosol, que son filtradas de manera
efectiva por las membranas mucosas de la vía respiratoria superior. La tos
también ayuda a eliminar la materia particulada de las vías respiratorias
inferiores. Las secreciones respiratorias contienen anticuerpos y enzimas
capaces de inactivar los agentes infecciosos. Las células fagocíticas eliminan la
materia particulada y los microorganismos que logran llegar al pulmón.