EXAMEN FISICO DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES E

INFERIORES

INSPECCION Y PALPACION
• Inspeccionar ambos brazos desde la punta de los dedos hasta los hombros.
Examine:

• Su tamaño, simetría y cualquier aumento de volumen

• El patrón venoso

• El color de la piel y los lechos ungueales, así como la textura de la piel.

• Pulso radial: con los pulpejos de los dedos sobre la

parte lateral de la superficie flexora de la Muñeca. La
flexión parcial de la muñeca ayuda a percibir el
pulso. Compare los pulsos de ambos brazos.
Describir si esta aumentados, disminuidos, ausentes
o presentes.

• Si se observa una dilatación considerable de la

arteria, se describe como aneurismica.

• El linfedema del brazo y la mano puede ser secundario a la disección de los

ganglios axilares y la radioterapia.

• Las venas prominentes en un brazo edematoso sugieren obstrucción venosa.

• En la enfermedad de Raynaud, los pulsos de la

muñeca casi siempre son normales, pero el
espasmo de las arterias más distales induce
episodios de palidez bien delimitada en los dedos

• La enfermedad de Raynaud consiste en crisis

intermitentes de palidez de los dedos seguida de cianosis y después
rubincundez, desencadenadas por el frio, emociones o esfuerzos físicos
prolongados. Puede llevar a depresiones induradas en los pulpejos,
acortamientos de los dedos por reabsorción ósea distal, a trastornos tróficos e
infecciones.
• Pulso braquial. Flexione un poco el codo del paciente y con el pulgar de su
mano contraria palpe la arteria, justo medial al tendón del bíceps en el pliegue
antecubital. La arteria humeral también puede percibirse en un punto más
proximal en el brazo, en la hendidura entre los músculos biceps y triceps

Las manos:

• Deben analizarse las siguientes características morfológicas y funcionales de

la mano.

• 1. Tamaño y forma; 2. Piel y tejido subcutáneo; 3. dedos y articulaciones; 4.

uñas; 5. Músculos y tendones; 6. motilidad y fuerza; 7. Movimientos
anormales (temblor)

Tamaño y Forma:

• Manos exageradamente grandes que conservan su armonía global con dedos

grandes y gruesos (dedos en salchichón) se ven en la acromegalia. Manos y
dedos pequeños (acromicria) en diversas formas de enanismo, mongolismo y
la acondroplasia.

• •
 • En la aracnodactilia o colicostenomelia los dedos son muy largos y delgados
como lo es la mano en general; forma parte del síndrome de Morfan

Deformaciones de la mano:

• La retracción palmar de Dupuytren se caracteriza por flexión de los dedos

anular, menique y medio y una dureza en la palma de la no, debido a
engrosamiento, esclerosis y retracción de la aponeurosis palmar; el índice y el
pulgar quedan libres. Se ve en sujetos aparentemente normales y en la
cirrosis hepática de Laennec.

• En la esclerodermia hay engrosamiento y rigidez de la piel, la

que está adherida a los planos profundos; de los dedos (mano
en garra). Un aspecto similar se ve en la fascitis palmar o
eosinofilica.

• En fases avanzadas de la artritis reumatoidea se

observa deformación, engrosamiento, subluxación,
 luxación y anquilosis de las articulaciones metacarpofalángicas e
interfalangicas proximales; hay flexión de los dedos y atrofia marcada de los
interóseos . Una deformación típica es la desviación cubital del eje de la
mano a nivel de las metacarpofalángicas (mano en ráfaga)

Enfermedades neurológicas producen diversas deformidades de la mano

• 1. mano colgante en la parálisis del nervio radial

• 2. mano en garra cubital en la parálisis de este nervio.

• 3. mano plana en la parálisis del mediano y cubital.

• Lo mismo ocurre en afecciones que conducen a atrofia muscular

• (ej. Atrofia muscular esoinal progresiva): mano de simio o mano de Aran

Duchenne

(por atrofia de los músculos de la eminencias tenar e hipotenar); mano en garra

(por compromiso de los lumbricoides e interóseos); mono del predicador

(por compromiso de los flexores del antebrazo) mano colgante

(por compromiso de los flexores, similar a la observada en la parálisis del radial).

Piel de la mano:

• Se examina el color, temperatura y humedad. Puede haber palidez propia de

la anemia que, cuando es muy acentuada, borra el color normalmente más
oscuro de los pliegues o líneas de la palma de la mano. La palidez adquiere
un tinte amarillento en la insuficiencia renal crónica, por retención de
urocromógeno, y es francamente amarillento en caso de ictericia.

• Un eritema difuso de aspecto moteado en las eminencias tenar e hipotecar se

ve en enfermedades difusas del hígado, especialmente cirrosis de Laennec
(eritema palpar o palma hepática); también se puede observar en el embarazo
y en sujetos aparentemente normales. Lo mismo ocurre con las arañas
vasculares o nervis aracniformes, que se ubican en el dorso de la mano y
dedos.
• Un eritema difuso de aspecto moteado en las eminencias tenar e hipotecar se
ve en enfermedades difusas del hígado, especialmente cirrosis de
Laennec(eritema palpar o palma hepática); también se puede observar en el
embarazo y en sujetos aparentemente normales. Lo mismo ocurre con las
arañas vasculares o nervis aracniformes, que se ubican en el dorso de la mano
y dedos.

• Maculas pequeñas, aisladas, de color amarillento o café

oscuro (o bien una macula única de mayor tamaño)
diseminadas en la piel del dorso de la mano aparecen de
regla en la cuarta o quinta década de la vida (lentigo senil

• El edema de la mano puede ser parte de un edema

generalizado ( insuficiencia cardiaca, sindrome nefrosico,
cirrosis, etc), o deberse a una causa local (inflamación
cutánea o articular, traumatismo, fracturas). Edema del
dorso es frecuente en infecciones de la palma de la mano

• Los dedos hipocráticos (acropaquia) se caracterizan

por ensanchamiento de la falangeta que recuerda el
ensanchamiento distal de un palillo de tambor (dedos
en palillo de tambor) se observa en cardiopatía
congénita cianógeno, endocarditis bacteriana sub-
aguda; bronquiectasia; supuraciones pulmonares
crónicas y cáncer del pulmón, cirrosis de Laennec,
enfermedad celiaca.

UÑAS:
 Uñas: El lecho ungueal es un área apropiada para pesquisar
anemia (palidez) y cianosis. En la anemia ferropriva las uñas
adquieren una forma concava (uñas en cuchara o
Koiloniquia).

• Opacidad blanquesina de las uñas se observa en la cirrosis de

Laennec y en la insuficiencia renal crónica.

• La infección por hongos de las uñas (onicomicosis o tinea

unguium) cuando es superficial se manifiesta por puntos blancos
opacos de formas irregulares bajo la superficie de ellas
(leuconiquia tricofitica);

• Uñas hipotrofia y frágiles (onicorrexis), caedizas y estrías

con numerosas manchitas blancas se ven en enfermedades
metabólicas. En el arsenicismo hay estrías blancas
transversales.

Uñas muy cortas con borde irregulares

se observan en sujetos ansiosos que se las comen
(onicofagia)

• Uñas hipertrófica se observan en la acromegalia

• La inflamación aguda o crónica de los tejidos periungueales se

denomina paroniquia.

• La inflamación aguda de la piel periungueal que se observa

hinchada, enrojecida, caliente y sumamente dolorosa se conoce
como panadizo

MOTILIDAD Y FUERZA:
• El médico debe conocer los movimientos propios de cada articulación, los
músculos que las mueven, su inervación y la amplitud y ejecución normal de
los movimientos. Para examinar la motilidad voluntaria se pide al enfermo
que junte y separe los dedos, que los flete y extienda: que toque cada dedo
con la yema del pulgar (oposición) y que abra y cierre los dedos en abanico.
El medico observa la facilidad o dificultad de ejecución, rapidez y existencia
o no de dolor.

• Cuando hay dificultad o imposibilidad de movimientos hay que precisar si es

de causa neurológica (parresia o parálisis) u osteomuscular (impotencia
funcional) sea por fractura, luxación, anquilosis, artritis, etc. La actitud de la
mano o del miembro superior, deformaciones, aumento de volumen, artritis,
heridas o cicatrices en la piel, etc.,

• La palpación del aparato osteomuscular permiten saber si existe o no una

causa local.

• Para apreciar la fuerza muscular se pide al enfermo que apriete con fuerza la
mano del examinador y que realice un determinado movimiento en tanto que
el medico se opone a el; debe compararse ambos lados.

TEMBOR DE LAS MANOS:

• Oscilaciones involuntarias, rítmicas de la mano de distinta intensidad,

amplitud y frecuencia pueden aparecer durante el reposo (temblor estático) o
cuando el sujeto ejecuta algún movimiento (temblor intencional).

• Para investigar el temblor estático se pide al enfermo que extienda las manos
con los dedos separados; se coloca una hoja de papel sobre las manos que
hace más evidente un temblor.

• Para investigar el temblor intencional se le pide que se toque la nariz o el

lóbulo de la oreja con la punta de un dedo; que beba un vaso de agua,
encienda un cigarrillo o escriba en un papel

• Existe un temblor emocional de oscilaciones finas en enfermos emotivos.

Debe diferenciarse de otros temblores finos acentuados por emoción (ej.
Hipertiroidismo).
• Temblor Senil se presenta en edades avanzada: es de oscilaciones rápidas y
amplias, acompañado a veces de temblor rítmico de la cabeza; puede ser
difícil de diferenciar del temblor del parkinsonismo.

• En el hipertiroidismo el temblor de las manos es fino, rápido, bilateral y

simétrico, muy influido por las emociones.

• Una forma especial de temblor es el flapping tremor o temblor aleteante

(asterixis) que se observa en la encefalopatía portal por cirrosis hepática;
puede verse también en la encefalopatía anoxica y en el síndrome urémico

• En la enfermedad del Parkinson el temblor es de reposo, lento de oscilaciones

amplias; los movimientos intencionales lo disminuyen o hacen desaparecer
momentáneamente. Los movimientos de los dedos flectados sobre el pulgar
remedan el movimiento de contar billetes o liar un cigarrillo.

• En la esclerosis en placas el temblor es intencional y se acentúa con los

esfuerzos y la emoción, pudiendo predominar a un lado. En el síndrome
cerebeloso el temblor puede ser estático, fino y rápido, o intencional,
parecido al de la esclerosis en placas.

EXTREMIDADES INFERIORES:

• Inspeccionar ambas piernas desde la ingle y las nalgas hasta los pies.
Observe:

• Tamaño, simetría y cualquier aumento de volumen

• El patrón venoso y cualquier crecimiento venoso

• Pigmentación anormal, exantemas, cicatrices o ulceras

• El color y textura de la piel, el color de los lechos ungueales y la distribución

del pelo en las piernas, pie y dedos

• Palpe los ganglios inguinales superficiales, incluidos los grupos horizontales

y verticales. Registre su tamaño, consistencia y notoriedad, así como
cualquier ganglio sensible.

• Es frecuente hallar ganglios inguinales insensibles y discretos hasta de 1 e

incluso 2 cms en las personas normales.
• Palpe los pulsos para valorar la circulación arterial.

• El pulso femoral. Presione con fuerza abajo del ligamento inguinal t a la al

mitad de la distancia entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del
pubis.

• Al igual que en la palpación abdominal, el uso de las dos manos, una sobre la
otra, facilita la exploración, sobre todo en pacientes obesos.

• La disminución o ausencia de un pulso indican oclusión arterial próxima

parcial o completa. por ejemplo, un pulso femoral disminuido se sugiere
enfermedad o nivel aórtico o iliaco. Todos los impulsos vitales o la oclusión
se alteran la oclusión arterial Crónica produce claudicación intermitente

• Todos los impulsos vitales o la oclusión se alteran la oclusión arterial Crónica

produce claudicación intermitente, cambio de color con la posición y
cambios tróficos en la piel

• La causa más frecuente es la

• Arterioesclerosis obliterante,

En la cual las placas adiposas

• (ateromatosas) impiden el

• Flujo arterial

• Un pulso femoral amplio y exagerado hace pensar en un aneurisma femoral,

una dilatación patológica de la arteria

Pulso poplíteo:
• El pulso poplíteo. La rodilla del paciente debe estar un poco flexionada, con
la pierna relajada. Coloque las pintas de los dedos de ambas manos de tal
forma que se encuentren en la línea media posterior

• De la rodilla y presione en los planos profundos de la fosa poplítea. Muchas

veces el pulso poplíteo es más difícil de encontrar que otros. Es más profundo
y se percibe en forma más difusa.
• Si no puede sentir el pulso poplíteo con esta técnica, intente con el paciente
en posición prona. Flexione la rodilla del individuo unos 90 grados, permita
que la pierna se relaje contra su hombro o brazo y presione con ambos
pulgares en la fosa poplítea

• la arteriosclerosis obliterante obstruye a menudo la circulación arterial en el

muslo. El pulso femoral es normal y el poplíteo esta disminuido o ausente.

• El pulso dorsal del

pie. Palpe el dorso del
pie (no el tobillo), justo
al lado del tendón
extensor del dedo grueso. Si no puede percibir el pulso, explore el dorso del
pie en una zona más lateral

• Es posible que haya ausencia congénita de la arteria dorsal del pie o que
ramifique en un punto más proximal en el tobillo. Busque el pulso en un
punto más lateral.

• La disminución o ausencia de pulsos en el pie ( se

presupone que el ambiente es tibio) con pulsos femoral
y poplíteo normales indican enfermedad oclusiva en la
arteria poplítea inferior o sus ramas, patrón que muchas
veces acompaña a la diabetes.

• El pulso tibial posterior. Flexione sus dedos y colóquelos atrás

y un poco abajo del maléolo interno. (a veces es difícil
percibir este pulso en un tobillo obeso o edematoso.)
• La oclusión arterial súbita, como sucede en la embolia o trombosis, causa
dolor y entumecimiento u hormigueo. La parte de la extremidad distal a la
oclusión esta pálida, fría y sin pulsos. Es necesario el tratamiento de urgencia.

• Si la circulación colateral es buena, solo hay entumecimiento y frialdad.

• Verifique si hay edema que forme godete. Presione con firmeza y suavidad
con el pulgar durante cinco segundo, por lo menos, 1) sobre el dorso de
ambos pies 2) atrás de ambos maléolos internos 3) sobre las espirillas.

• Constate si se forma un godete, depresión ocasionada por la presión del

pulgar. En condiciones normales , no lo hay. La intensidad del edema se
gradúa en una escala de cuatro puntos, desde ligero hasta muy marcado.

• Si hay edema, busque las causas posibles en el sistema vascular periférico.

Estas incluyen: 1) trombosis venosa profunda reciente, 2) insuficiencia
venosa crónica por trombosis venosa profunda previa o incompetencia de las
válvulas venosas

• 3) linfedema. Identifique la extensión del edema. ?hasta que parte de la

extremidad inferior asciende?