REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL POLITECNICA DE LA

FUERZA ARMADA

U.N.E.F.A

NUCLEO CARABOBO – EXTENSION ISABELICA

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

PROFESORAS: BACHILLER:

CHIRINOS MARY PERALTA GRECIA

BARRIENTOS MARLENES C.I: 30.252.101

PEÑA SILVIA SECCION: D-01

VALENCIA, MARZO 2020

 Examen físico céfalo caudal

El examen físico que se realiza en enfermería tiene como principal fin el

reunir datos inherentes a la salud del cliente, mediante técnicas específicas
que permiten esa recolección de datos. el examen físico puede ser general o
segmentario, el general se utiliza para recoger datos de forma aleatoria, el
segmentario permite examinar parte por parte las zonas a examinar. si al
momento del examen, no es la primera vez que el enfermero y el paciente se
ven entonces el examen físico también sirve para Complementar, confirmar o
refutar datos obtenidos en la Historia de Enfermería. así como para
Confirmar e identificar Diagnósticos Enfermeros, Realizar Diagnósticos Enf.
sobre la evolución del paciente/cliente y/o evaluar los resultados.

Técnicas de las que se vale el enfermero para realizar el examen físico

1. Inspección
2. Palpación
3. Percusión
4. Auscultación
5. Olfacción
Inspección

Proceso de observación. Detectar características normales, signos físicos

significativos, y hallazgos anómalos. se deben considerar factores como
edad, sexo. y tener en cuenta los siguientes principios

 Zona bien expuesta.

 Comparar zonas.
 Tiempo

Palpación

Empleo de las manos y los dedos para recoger información mediante el

tacto de ciertas características de las estructuras corporales, por debajo de la
piel:

1. Tamaño
2. Forma
3. Textura
4. Temperatura
5. Humedad
6. Pulsos
7. Vibraciones
8. Consistencia
 9. Movilidad
 El dorso de la mano es útil para estimar Tº ya que su piel es más fina.
 Las puntas de los dedos se utilizan para determinar textura y tamaño,
ya que ellos concentran las terminaciones nerviosas.
 La cara palmar, son más sensibles a vibraciones, por lo que son
eficaces en la detección de fenómenos como peristaltismo intestinal.

Percusión

Es golpear un cuerpo con la punta de los dedos produciendo vibraciones

que generan ondas sonoras. Para determinar tamaño, límites, consistencia o
presencia de líquidos en cavidades.

 Las ondas sonoras se oyen como "tonos de percusión" (resonancia).

 La intensidad de los tonos de percusión está determinada por la
densidad del medio a través del que viajan las ondas sonoras.
 El tono de percusión es intenso sobre aire, menos intenso sobre
líquido y leve sobre las zonas sólidas.
 Timpánico (intensidad fuerte, por ejemplo, cámara de aire del
estómago)

 Resonante (intensidad fuerte, por ejemplo, tejido pulmonar sano)

 Mate (intensidad entre ligera y modera, por ejemplo, sobre el hígado)

  Plano (intensidad ligera, por ejemplo, sobre músculo)

Auscultación

Consiste en escuchar los sonidos producidos por los órganos del cuerpo.
Está técnica se emplea para determinar las características de los ruidos
cardiacos, pulmonares e intestinales, de los cuales se describe frecuencia,
intensidad, calidad y duración. Algunos ruidos se escuchan directamente y
otros requieren el uso de fonendoscopio. Se requiere de un ambiente
silencioso y colocar la campana del fonendoscopio sobre la piel desnuda.

Orden céfalo – caudal

Se recomienda seguir un orden céfalo – caudal, aunque ya como

estudiantes sabemos que existe otra forma de realizar un examen físico
segmentario, el denominado "examen físico por sistemas"

La posición que debe adoptar la persona para realizar el examen físico,

es posición decúbito dorsal.

Cabeza

 Postura y alineamiento de la cabeza respecto a la posición en la que

se encuentra la persona.
 La valoración del cráneo se realiza con movimientos suaves, usando
las técnicas de observación y palpación superficial.
  Palpar con movimientos rotativos los diferentes huesos, evaluando su
morfología, presencia de nódulos

Cuero cabelludo

 Desplazar suavemente el cuero cabelludo sobre el cráneo.

 Inspeccionar el cuero cabelludo en busca de lesiones, descamación,
sensibilidad y presencia de parásitos.

Cabello

Inspeccionar el cabello, describiendo color, cantidad, textura, y distribución.

Cara

 Observar simetría, color y presencia de lesiones, manchas, lunares.

 Inspeccionar presencia de movimientos, "tic" y temblores.
 Palpar arterias temporales, en busca de engrosamientos.
Ojos

 Expresión, agudeza visual, uso de lentes, prótesis, reacción pupilar,

diplopía, fotofobia, movimientos, esclerótica, conjuntivas, dolor,
infección, picazón, párpados.
 Inspeccione párpados observando color, optosis, edema, orzuelo,
exoftalmia

Observe movimientos oculares; posición y alineamiento

 Inspeccione conjuntivas observando color, hidratación, exudado y

lesiones.
 Inspeccione esclerótica observando color, pigmentación,
vascularización.
 Inspeccione pupilas observando tamaño, simetría y reflejo al rayo de
luz

Oídos

 Otoscopio para inspección del oído

Inspeccionar:

Forma, Integridad, estado de audición, lesiones, dolor, tinitus, secreciones

(olor, cantidad, consistencia), picor, uso de audífonos, sensibilidad a los
ruidos, presencia de vértigos.

Mediante el otoscopio, según disponibilidad de este, inspecciona oído

medio e interno observando color, inflamación, secreción, presencia de tapón
u objetos.

Nariz y senos paranasales

 Forma, dolor, inflamación, permeabilidad, secreciones, epistaxis,

lesiones

Boca

 Inspeccionar olor, capacidad para hablar, tragar y morder.

 Inspeccionar labios, lengua, (movimiento) mucosas y encías
(retracción), observando color, hidratación, edema, inflamación,
lesiones y sangramiento.
 Observar paladar (forma, prominencias)
 Inspeccionar dentadura: Número de dientes, caries, estado del
esmalte, sensibilidad al calor y frío, prótesis y dolor
Garganta

 Evaluar características de la voz, tono, ronquera o pérdida de ésta.

 Inspeccionar glándulas salivales, observar tamaño, color, sensibilidad,
secreción y dolor.

Cuello

 Movilidad, dolor, nódulos, arteria carótidas (pulsación), venas,

yugulares (dilataciones, durezas.), alineamiento de la tiroides y
tráquea.
 Observar simetría de esternocleidomastoideo y trapecios en posición
anatómica e hiperextensión.
 Observar pigmentación, lesiones, masas, pliegues, edema,
describiendo localización, forma y tamaño.

Ganglios linfáticos

Generalmente, los ganglios linfáticos, no deben ser palpables. Cuando su

palpación es positiva, significa que están aumentados de volumen, lo que
podría implicar la existencia de un proceso inflamatorio o tumoral.
Tórax

Inspeccionar las características generales:

 Tamaño, simetría, deformaciones.

 Palpar músculos torácicos y esqueléticos, evaluando contracturas,
abombamientos, depresiones y frémitos subcutáneos.
 Inspeccionar características de la piel: color, hidratación, turgencia,
cicatrices, erupciones, edema y distribución del vello.

Tronco

En el caso de la mujer luego de inspeccionar las características de la piel,

corresponde efectuar la valoración de las glándulas mamarias. Se debe
observar tamaño, simetría, forma, color, cicatrices, dolor, masas y posibles
depresiones.

Observar características de los pezones; color, forma, tamaño, lesiones,

cicatrices, glándulas supernumerarias, inversión, sangrado, exudado (color,
cantidad, consistencia)
Corazón

 Inspeccionar pericardio en busca de latido visible, cicatrices e

implantación de marcapaso.
 Palpar pericardio, sintiendo movimientos cardíacos.
 Palpar el ápex, identificando el punto de máxima intensidad, su
localización (5º espacio intercostal, línea media clavicular izq.) y
movimientos o turbulencias anómalas.

Valoración de signos vitales

Principalmente, la valoración de los signos vitales es una de las funciones

del personal de enfermería que permite detectar alteraciones potenciales o
reales, modificatorias del equilibrio sico-físico del individuo. Esta valoración
constituye el punto de partida en la toma de decisiones objetivas que
determinan un cuidado reflexivo e individualizado al paciente.

Por otro lado, la profesión de enfermería exige una preparación teórico-

práctica continua a fin de permitir al enfermero actuar en forma segura y
ordenada en el control de los signos vitales, al reconocimiento de sus
alteraciones y la adopción de una conducta apropiada.
 Además, una de las funciones propias de enfermería consiste en observar
y vigilar al enfermo. Para ello requiere conocimientos básicos sobre las
constantes vitales (respiración, pulso, temperatura y presión arterial), así
como un control de la ingesta y la eliminación de líquidos con el fin de
mantener el equilibrio hidroelectrolítico, es decir prevenimos la
deshidratación.

También, hay que tener en cuenta que las constantes vitales no son fijas,
es decir que cada individuo tiene valores distintos y por ello no se consideran
valores anormales o patológicos. Además, estos valores también pueden
cambiar en una misma persona por diversos factores, como después de
realizar un ejercicio intenso, en la tensión emocional, durante las diferentes
horas del día, etc.

Temperatura

La temperatura del cuerpo varía según el medio. La temperatura interna o

central del cuerpo es regulada de forma precisa y se conserva dentro de
límites muy estrechos.

Es esta temperatura interna la que suele medirse para conocer la

temperatura de la persona. Varía en relación con la hora del día, siendo más
baja por la mañana y aumentando por la tarde-noche.

Las constantes vitales quedan reflejadas en una gráfica, mediante la cual

se evalúa el proceso del enfermo. El registro de estas constantes se debe
expresar de forma clara y precisa, para así poder evaluar el estado del
paciente con rapidez.

Zonas donde se puede tomar la temperatura

Axila

Comprobar que en la
axila no haya
transpiración, si es así se
secara, ni inflamaciones
locales. El termómetro se
coloca entre la cara
interna del brazo del
paciente y el tórax y se
conserva el brazo
cruzado sobre el tórax.

El termómetro ha de estar en contacto directo con la piel. Se ha de

esperar unos 10 min. Después se retira y se lee la temperatura. Como último
procederemos a bajar el mercurio del termómetro y se limpiará.

Boca

Asegurarse de que el
paciente no ha ingerido
una bebida fría o caliente
previa a la toma de temperatura y colocar el termómetro debajo de la lengua
a un lado de la boca, manteniendo está cerrada, y se le comunica al paciente
que lo sujete con los labios. Esperar unos 5 min. Retirar el termómetro y
proceder a la lectura. Esta forma de aplicación está contraindicada en niños,
enfermos agitados, inconscientes.

Además, la parte del termómetro que debe estar en contacto con la piel o
mucosa del paciente es el bulbo del termómetro. La lectura debe realizarse
manteniéndola a la altura de los ojos, girando el termómetro entre los dedos
hasta ver la columna del mercurio, que llegará hasta un determinado punto
de este, que estará numerado.

Frecuencia respiratoria

La frecuencia respiratoria es la cantidad de respiraciones que una

persona hace por minuto. La frecuencia se mide por lo general cuando una
persona está en reposo y consiste simplemente en contar la cantidad de
respiraciones durante un minuto cada vez que se eleva el pecho. La
frecuencia respiratoria puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y
otras afecciones médicas. Cuando se miden las respiraciones, es importante
tener en cuenta también si la persona tiene dificultades para respirar.

La frecuencia respiratoria normal de un adulto que esté en reposo oscila

entre 12 y 16 respiraciones por minuto.
 La presión arterial, medida con un tensiómetro y un estetoscopio por una
enfermera u otro proveedor de atención médica, es la fuerza que ejerce la
sangre contra las paredes de las arterias. Cada vez que el corazón late,
bombea sangre hacia las arterias, lo que produce una presión sanguínea
más alta cuando el corazón se contrae. No puede tomarse su propia presión
arterial a menos que utilice un tensiómetro electrónico. Los tensiómetros
electrónicos también pueden medir el ritmo cardíaco o el pulso.

Cuando se mide la presión arterial se registran dos números. El número

más elevado, la presión sistólica, es la presión dentro de la arteria cuando el
corazón se contrae y bombea sangre a través del cuerpo; mientras que el
número más bajo, la presión diastólica, es la presión dentro de la arteria
cuando el corazón está en reposo y llenándose con sangre. Tanto la presión
sistólica como la diastólica se registran en "mm de Hg" (milímetros de
mercurio). Este registro representa cuán alto la presión sanguínea eleva la
columna de mercurio en un tensiómetro antiguo (como el manómetro o el
esfigmomanómetro de mercurio). Hoy en día, es más probable que el
consultorio de su médico esté equipado con un simple tensiómetro para esta
medición.

La presión arterial elevada, o hipertensión, aumenta directamente el

riesgo de enfermedades coronarias (ataques cardíacos) y derrames
cerebrales (ataques cerebrovasculares). Con la presión arterial elevada, las
arterias pueden tener una mayor resistencia contra el flujo sanguíneo, lo que
obliga al corazón a bombear con mayor fuerza.
De acuerdo con el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre
("NHLBI", por sus siglas en inglés) de los Institutos Nacionales de la Salud, la
hipertensión en adultos se define de la siguiente manera:

 Presión sistólica de 140 mm Hg o más

 Presión diastólica de 90 mm Hg o más
 Presión sistólica de 120 mm Hg a 139 mm Hg
 Presión diastólica de 80 mm Hg a 89 mm Hg
 Las pautas del NHLBI ahora definen a la presión sanguínea normal de
la siguiente manera:
 Presión sistólica de menos de 120 mm Hg
 Presión diastólica de menos de 80 mm Hg

Pulso

El pulso arterial es una dilatación transitoria de la arteria, debida a la

llegada brusca de una cierta cantidad de sangre procedente del corazón.
Se percibe al palpar el latido con los dedos la arteria sobre un plano duro
(hueso).

Se denomina pulso a la sensación táctil de elevación de la pared

arterial, sincrónica con los latidos cardíacos y que se percibe cada vez
que (con técnica adecuada) se palpe una arteria contra un plano de
resistencia.
 Las pulsaciones de un paciente corresponden a las contracciones
cardíacas.

Los valores normales en un adulto sano oscilan entre 60 y 80

pulsaciones por min. (ppm).

Características del pulso

Cuando se toma el pulso a una paciente hay que tener en cuenta los
siguientes aspectos:

 Frecuencia: Es el número de pulsaciones por minuto.

 Frecuencia normal: Entre 60 y 80 ppm.
 Bradicardia: Cifras por debajo de 60 ppm.
 Pulso acelerado: Entre 80 y 90 ppm.
 Taquicardia: Por encima de 100 ppm.
 Ritmo: Es la regularidad con que aparecen las pulsaciones.
 Rítmico: Cuando las pulsaciones se producen en intervalos
regulares.
 Arrítmico: Cuando las pulsaciones no se producen en intervalos
iguales.
 Amplitud: El volumen de sangre expulsado por el corazón en cada
contracción ventricular. Pueden ser:
 Débil o filiforme: Es difícil de percibir ya que es muy débil.
 Febril: Es un pulso pleno y rebotante, Característico en los
procesos febriles.
  Fuerte: Tiene una gran amplitud.
 Pleno: Se palpa con gran facilidad, ya que se produce una
amplitud en el vaso que se palpa.
 Rebosante: Se produce una expansión normal pero luego
desaparece rápidamente

Zonas donde se puede tomar el pulso

Se toma el pulso en las zonas del cuerpo donde se encuentran las

arterias del cuello, de la cabeza y de las extremidades.

Las arterias donde se suelen tomar el pulso son:

Arteria temporal: Por encima del hueso

temporal (sien), entre la oreja y la ceja del
paciente.
 Arteria carótida: Situada en la cara
anterior del cuello a ambos lados de la
laringe.

Arteria braquial: En la cara interna del músculo

bíceps.

Arteria femoral: Situada en la mitad

de la ingle.

Arteria pedia: Situado en el dorso del pie.

 Arteria poplítea: En la cara posterior de la
flexura de la rodilla.

Arteria humeral: En la cara anterior del brazo

a la altura de la flexura del codo.

El pulso más tomado es el radial.

El pulso radial o apical es el que se toma directamente sobre el corazón

mediante un fonendoscopio.

El pulso apical-radial, se ha de tomar entre dos personas. Una se encarga

de la medición del pulso apical mientras la otra lo toma en el radial. Cuando
no hay ninguna patología los dos coinciden. Si hay diferencia entre estos dos
pulsos a esta diferencia se le denomina déficit de pulso.

SOAPIE
 Es el sistema de documentación orientada al problema paralelo al
proceso de enfermería incluye la recolección de datos, la identificación de
respuestas del paciente, el desarrollo del plan de cuidados y la evaluación de
la consecución de los objetivos. En este sistema, la información esta
enfocado

los problemas del paciente, y está integrada y registrada por todas las
disciplinas, utilizando un formato constante

Modelo SOAPIE

Es un método sistemático para el registro e interpretación de los

problemas y necesidades de la persona o paciente. Así como las
intervenciones, observaciones y evaluaciones que realiza la enfermera;
también se le conoce como estructura o reglas del registro de la enfermera.

La sigla SOAPIE corresponde a los siguientes contenidos:

S Datos subjetivos: Es la información referida por el paciente con respecto a

los problemas de salud, deben guardar relación con el diagnostico de
enfermería. Se registra con el vocabulario utilizado por el paciente.

O Datos objetivos: Se registran los datos objetivos que guarden relación con
el problema referido por el paciente en la parte subjetiva.

A Análisis: Es la relación entre los datos subjetivos y objetivos y llevan hacia

el diagnostico de enfermería.
P Planificación: Es el registro de los cuidados de enfermería que van a
realizar para resolver el diagnóstico. (Acción del verbo en presente)

I Implementación: Es la realización de la acción planificada. (Acción del verbo

en pasado)

E Evaluación: Se evalúa el estado final de los datos subjetivos y objetivos,

así como las actividades pendientes.
 PLAN DE CUIDADO

Teorizante DX de Criterio de Acciones de Evolución

enfermería evaluación enfermería
Betty Neuman  Valoración de
signos vitales
El modelo de sistemas de Neuman  Enseñarle Las acciones planificadas
está basado en la teoría general de técnicas de permitieron que la
sistemas y refleja la naturaleza de los Alteración en el relajación paciente lograra disminuir
organismos como sistemas abiertos en bienestar profunda. el dolor de moderado a
Las acciones
interacción entre ellos y con el entorno ‘’Cefalea  Interrelación leve.
planificadas permitirán
(Neuman, 1982) El modelo aprovecha moderada’’ enfermera
que la paciente
elementos de la teoría Gestalt (Perls, relacionadas a disminuya el dolor de paciente
1973), que describe la homeostasis cifras  Orientarla sobre
moderado a leve.
como un proceso a partir del cual un tensionales la importancia de
organismo mantiene el equilibrio y, en elevadas. la tranquilidad
consecuencia, la salud cuando las para disminuir el
condiciones varían. La vida se dolor.
caracteriza por un cambio continuo del
equilibrio al desequilibrio del
organismo.
S Me duele la cabeza

A la inspección se observa paciente de 42 años de edad,

O orientada en tiempo y espacio, con vía periférica

permeable de piel morena conservada, con facie de
angustia sudorosa, se valoran signos vitales T/A 140/100
mm hg, pulso 90 X’, respiración 20 X’, temperatura 37ºc.

Alteración en el bienestar ‘’Cefalea moderada’’

A relacionadas a cifras tensionales elevadas.

Se le enseño técnicas de relajación, interrelación

P/I enfermera paciente, se le oriento sobre la importancia de

la tranquilidad para poder disminuir el dolor, se le
controlaron los signos vitales cada 30 minutos.

Las acciones planificadas permitieron que la paciente

E lograra disminuir el dolor de moderado a leve.

SOAPIE