Mini clase de marcapasos para anestesiologxs dummies

(back up cardiología)
Para momentos de aprietos intraquirofano

Este mini resumen es para que usted, no entre en colapso mental cada vez que ve un
dispositivo de estimulación cardiaco (marcapasos, CDI, o CRT).

Entienda que conocer los aspectos básicos prácticos de la estimulación eléctrica cardiaca en el
posoperatorio o cualquier paciente con indicación de esta terapéutica (el marcapasos), le va a
dar a usted, valores agregados como anestesiologx y se sentirá una diosa del olimpo en el
manejo cardiovascular de pacientes críticos.
Sin más preámbulos, ahí vamos. ¡Suerte! Y espero que se entienda:

Conceptos generales
- Es normal que mas del 80% de los pacientes que se sometes a una cirugía cardiaca
desarrollen “eventos arrítmicos en el intraquirofano y posoperatorio”.
- El origen de estos eventos arrítmicos es multifactorial, pueden ser lesiones propias de
los pacientes (degenerativas) por la edad, sumadas a las lesiones adquiridas como ser
isquémicas o bien el trauma quirúrgico en si mismo.
Las alteraciones del sistema autónomo, los trastornos del medio interno, fármacos, la
hipotermia de la CEC y la cardioplejia, TODOS constituyen noxas para generar “eventos
arrítmicos” (cualquiera sea).
- Saber que casi el 5% de las CRM se van a bloquear (BAV completo), y de las cirugías
valvulares hasta el 15%. Siempre saber las estadísticas, nos anticipa y nos da alarma de
QUE complicaciones esperar, y anticipar las estrategias terapéuticas de rescate. Esto
hace a la excelencia médica.
- El simple hecho de que un paciente desarrolle algún tipo de evento arrítmico genera
un aumento de la morbilidad, y dependiendo el tipo de arritmias, hay impacto en la
mortalidad.
- La estimulación con marcapasos es una herramienta diagnostica y terapéutica, (no un
elemento lúdico), por tanto, podemos usarlo (y debemos aprender a manejarlo
correctamente) porque ello nos va a permitir mejorar la estabilidad hemodinámica del
paciente, o bien caso contrario, probarle un evento adverso centinela (MUERTE).
- Y por último, una cosa importante: la indicación de marcapaso la pone el médico
recuperadxr y el anestesiólogx (no el CCV), son quienes se ocupan de manejar la
hemodinamia del paciente (intraquirofano y posoperatorio) por ende, son los que
determinan la indicación de colocación, e incluso cuantos cables se necesitan para
poder estabilizar al paciente.

Marcapasos y sus partes

1) Generador (es el equipo propiamente dicho, de estimulación).
2) Cable de estimulación: que pueden ser epicardicos (auriculares o ventriculares), que
son los que se colocan en los posoperatorios de cirugía cardiaca y/o endocavitario
(ventriculares), que son los que se colocan de manera programada y definitiva, o bien
de urgencia con marcapasos transitorios.

Los cables y sus partes:

- Cables monopolares: son los electrodos únicos que se implantan en el corazón (el polo
negativo), y se logra un polo positivo a través de una aguja en la piel de paciente. (es el
ej de los Posoperatorios).
 - Cables bipolares: son electrodos que tienen tanto el polo positivo y negativo en el
mismo cable. Ej los marcapasos definitivos.

Conceptos Generales

• INTENSIDAD de estimulación o “Salida”: es la cantidad de corrientes (en miliamperios

“mA”) que tiene que enviar el generador para generar contracción miocárdica.

• UMBRAL de estimulación: es la menor intensidad con la cual logro generar contracción

miocárdica. Es un parámetro dinámico, va aumentando (la necesidad de mA a lo largo
de los días de utilización).

• SENSIBILIDAD o “Detección”: es la capacidad que tiene el marcapasos de inhibirse

(ósea no estimular) en respuesta o ante la descarga eléctrica del corazón, medida en
milivoltios “mV” (descarga propia). Sería la mínima señal que el marcapasos puede
detectar.

• UMBRAL de sensado: es la menor cantidad de señal eléctrica que el marcapaso puede

detectar para poder inhibirse

A > SENSIBILIDAD < ES EL VOLTAJE NECESARIO PARA INHIBIRLO

(podemos tener errores de inhibición por artefactos, estímulos externos, electrobisturí, etc etc).

A < SENSIBILIDAD > ES EL VOLTAJE NECESARIO PARA INHIBIRLO

(podemos tener errores en el sensado de la estimulación cardiaca y nunca inhibirse)

¡¡!! ATENCIÓN: entonces→ si ponemos la sensibilidad MUY ALTA: el marcapasos va a necesitar

muy poca energía para poder inhibirse, y se va a inhibir fácilmente. Lo cual es peligroso si
necesitamos que el paciente realmente esté estimulado: ej, bradiarritmias.

→ si ponemos la sensibilidad MUY BAJA: el marcapaso va a necesitar mucha energía para

inhibirse, y como por lo general el corazón no llega a estimular tanto, el marcapasos no se
inhibe nunca, y marcapasea TODO.
Es una buena estrategia cuando el marcapasos tiene problemas de sensado.

• FRECUENCIA: es frecuencia cardiaca y listo. No hay remate.

• INTERVALO AV: cantidad de tiempo entre que se estimula la aurícula y el ventrículo

(solo se usa en pacientes con 2 cables).

COMO PROGRAMARLO
- Salida: ya sea A/V por regla, todos vienen programados en 10 mA o V.
- PR o intervalo AV: por norma (fisiológica) vienen programados a 150 mseg (se puede
programar desde 20 hasta 300 mseg) pero lo conveniente es poner en modo
“automatico” y se que ajuste según frecuencia.
- Frecuencia de estimulación: 40 lpm (seguridad) / 80-90 lpm (estimulación). > 90 lpm
(según necesidad clínica y hemodinámica del paciente).
- Sensibilidad Auricular: 0.5 mV (pero podemos manejarlo desde 0.4 hasta 10).
- Sensibilidad Ventricular: 2 mV (pero podemos manejarlo desde 0.8 hasta 20 mV).
 ** “Si usted pone “20 mV de salida ventricular” hay 2 opciones:
- Su marcapasos no funciona adecuadamente: (deberá verificar la sensibilidad de cada
catéter o programar en otro modo de estimulación)
- usted está queriendo romper las cosas, y la historia no terminará bien.
¡No realizar programaciones zacariescas, porque el paciente muere! ¡Se rompe!

- Téngalo en cuenta “la menor cantidad de energía necesaria para estimular, la

menor…repita conmigo: la menor (umbral de estimulación)”

¿DE DONDE SURGEN LAS LETRAS DEL MARCAPASO?:

Clasificacion según Heart Rhythm Society y British Pacing Electrophysiology Group.

Para las estimulaciones pericárdicas solo se tiene en cuenta las 3 primeras letras.

I II III IV I
Cámara Cámara Respuesta al Modulación de Estimulación
estimulada Sensada sensado frecuencia multipoint
O: Ninguna O: Ninguna O: Ninguna Biauricular
A: Aurícula A: Aurícula T: Triggering Biventricular
V: Ventrículo V: Ventrículo I: Inhibición
D: Doble (A+V) D: Doble (A+V) D: Doble (I+T)

MODOS DE ESTIMULACIÓN

MONOCAMERALES:
- AOO y VOO: ósea, el marcapaso estimula la cámara “A” (auricular) en el caso del modo
AOO, y “V” (ventricular) en el caso del modo VOO, independientemente de los que
sense, o de qué tipo de respuesta tiene programado.

¡SIEMPRE VA A ESTIMULAR! Taca taca taca taca!!!

Es le modo indicado para usted anestesiologx amigo, (porque el electrobisturí) puede

interrumpir la actividad del marcapasos.
Como usted no puede programar el marcapaso sin un programador, lo que DEBE hacer
es: COLOCAR UN IMAN SOBRE EL GENERADOR, esto le permite al marcapasos,
ponerse automáticamente en modo de “EMERGENCIA” y estimular
indiscriminadamente a pesar de que estén ocupando el electrobisturí.

Riesgo: que se desencadene una arritmia (auricular: como la FA) o ventricular (como la
TV o FV) por “fenómeno de R sobre T” (que lo explicaremos en otro capítulo, si lo
desea). Si eso ocurre, ¡¡usted está ante una EMERGENCIA!!: CARDIOVIERTA
ELECTRICAMENTE EN MODO ASINCRONICO CON 360 JOULE TAN RAPIDO COMO
PUEDA, o bien inicie maniobras de RCP básicas.

- AAI y VVI: el marcapaso estimula la cámara “A” (auricular) en el caso del modo AAI, y
“V” (ventricular) en el caso del modo VVI, teniendo en cuenta lo que sense en cada
una de estas cámaras, y si la FC programada está por debajo de la programada.

Es el modo ideal para aquellos pacientes que tienen bradiarritmias:

Ej: Bradicardia sinusal: estimular AAI (aprovechamos que hay conducción AV y
estimulamos las A. de manera tal que la conducción llegue a los V).
Ventajas del modo AAI: se conservada la sincronía “fisiológica” del corazón.
 En el BAV: el modo adecuado seria VVI (no está conservada la conducción entre A y V,
por tanto, solo estimularemos V).
Desventaja del modo VVI: se pierde la sincronía del corazón, por ende la patada
auricular, y con ello el 30% del llenado ventricular. Por lo general este modo no es bien
tolerado hemodinamicamente, excepto en casos de emergencia.

BICAMERALES:
- DOO: estimula A y V con la frecuencia de base y el intervalo AV programados,
independiente de la actividad propia del corazón. Tiene la misma indicación que el
modo VOO. Y por tanto también, riesgo de “Fenomeno de R sobre T”, si esto ocurre, ya
sabe: ¡CVE URGENTE Y RCP!

- DDD: si no sensa actividad auricular, el marcapasos estimula la aurícula, mientras

sensa si hay actividad y respuesta ventricular, si no la obtiene también estimula el
ventrículo.
Ventajas: mantiene la sincronía AV.
Riesgos: que siga a una taquiarritmia auricular y estimule a la misma frecuencia al
ventrículo, comportándose hemodinamicamente como una arritmia ventricular, y
genera rápido deterioro hemodinámico.

TIPS PARA EL POSOPERATORIO:

- La FC optima en el posoperatorio es entre 75 y 90 lpm. No es un valor fijo, es dinámico

y según el estado y necesidades hemodinámicas del paciente.
- ¡Siempre que se pueda estimular A, hacerlo! Esto nos permite mantener la sincrónica
AV.
- Cualquier modo que mantenga la sincronia AV, es hemodinamicamente mejor
tolerada que los modos de estimulación unicamerales como (VOO o VVI).
EJEMPLOS DE ECG CON ESTIMULACIÓN DE MARCAPASOS.

AAI

VVI

DDD