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GUÍA RÁPIDA DE MANEJO DEL OXIGENADOR DE MEMBRANA

EXTRACORPÓREA (ECMO)

A continuación se realiza una breve descripción del funcionamiento del ECMO,


a modo de guía rápida de manejo, siendo necesario la consulta del manual del
usuario del Cardiohelp, así como la revisión de la bibliografía actual para una
información más detallada.

El sistema ECMO nos va a permitir un soporte cardiopulmonar, asegurando un


flujo sanguíneo (perfusión retrógrada desde la canalización femoral) y
oxigenación a través del oxigenador de membrana; para conseguirlo debemos
programar y manejar los siguientes parámetros:

1.- Potencia (revoluciones por minuto) y flujo:

Ambos parámetros se encuentran visibles en todo momento en la pantalla de la


unidad de control y nos informan de la potencia a la que funciona la bomba
(revoluciones/min), así como de su rendimiento (Flujo sanguíneo que
proporciona). A una potencia constante, el flujo que obtenemos va a depender
de la precarga y la postcarga del sistema.

Inicialmente aumentaremos la potencia hasta conseguir un flujo del ECMO


entre 50 - 80 ml/Kg/min y un índice cardíaco 2,5 l/min/m2. Posteriormente
ajustaremos la potencia para alcanzar los objetivos de: sat venosa mixta >
65%, diuresis > 0,5 ml/Kg/h y disminución o normalización de la acidosis.

Además debemos mantener una TAm 65 mmHg, en caso de hipotensión a


pesar de un flujo adecuado iniciaremos soporte vasopresor con infusión
contínua de noradrenalina; por el contrario, en caso de hipertensión, esto
supondrá un aumento de la postcarga que debemos evitar mediante la
utilización de inotrópicos con efecto vasodilatador (dobutamina, milrinona,
levosimendan) o vasodilatadores (nitratos)

Valoraremos la evolución de la función cardíaca mediante el gasto cardíaco


medido por Swan-Ganz, la presión diferencial de pulso y la evolución de la
saturación arterial radial. Si no existe contraindicación se recomienda mantener
soporte inotrópico contínuo con el fin de mejorar el vaciado ventricular y
mantener un flujo pulsátil (presión diferencial de pulso 10 mmHg)

2.- Control de Presiones:

- P1.- presión de succión venosa. Rango normalidad hasta -70 mmHg.


o Cuando se activa dicha alarma debemos disminuir las
revoluciones de la bomba hasta que la presión se sitúe dentro de
los límites, descartar las posibles causas y actuar en
consecuencia.
o Valores más negativos pueden deberse a:
 Hipovolemia.- es la causa más frecuente, en este caso
debemos administrar volumen hasta conseguir una PVC 8
– 10 mmHg.
 Clampaje o acodamiento de la cánula venosa.
 Desplazamiento / malposición de cánula venosa:
comprobar colocación mediante ecocardiograma +/- Rx
tórax. En caso de desplazamiento o persistencia de
presiones de succión elevadas tras descartar otras causas,
debe procederse a la recolocación guiada por ETE,
comprobando la posición con mejor succión.
 Hemo - Neumotórax o taponamiento cardíaco. Pacientes
de alto riesgo (anticoagulación, trombocitopenia,
Manipulación). Descartarlo mediante la realización de ETE
y Rx tórax.
- P2.- Presión interna, es la presión monitorizada entre la bomba
centrífuga y el oxigenador. Rango < 250 mmHg
- P3.- Presión arterial, presión cánula arterial post-oxigenador, resistencia
de la cánula arterial al flujo. Rango < 250 mmHg
- P aux.- P (P2 – P3), gradiente de presión entre el oxigenador y la
cánula arterial.
o El aumento de ambas presiones con reducción del gradiente se
debe a la obstrucción de la cánula arterial (acodamiento, paciente
incorporado, etc)
o Si se produce un aumento de la presión interna con caída de la
presión arterial y aumento del gradiente debemos pensar en
aumento de la resistencia a nivel del oxigenador, siendo la causa
más frecuente la presencia de trombos en el oxigenador.
o La caída de todas las presiones simultáneamente nos indicará la
disfunción de la bomba.

Cuando se supera un límite de presión se activará una señal de aviso (no se


detiene el funcionamiento de la bomba); aunque si el límite se supera en más
de un 10% se activará una señal de alarma deteniéndose la bomba

3.- Oxigenación / Ventilación:

En el paciente totalmente soportado mediante sistema ECMO, la oxigenación y


ventilación se realizará en su totalidad en el intercambiador de dicho sistema, lo
que permite mantener al pulmón en una situación de “reposo”, evitando el
barotrauma, volutrauma, así como la toxicidad de las altas concentraciones de
oxígeno (Pautaremos FiO2 50%, Vol corriente 6-8 mmHg, PEEP 10,
manteniendo presión meseta < 30 cm H2O); sin embargo conviene recordar
que a medida que la función del corazón se recupera (aumento del gasto y
pulsatilidad), aumenta el flujo de sangre a los pulmones, y por lo tanto debemos
ajustar la ventilación para evitar la desaturación a nivel de los troncos supra-
aórticos.

El oxigenador cumple una doble función, por un lado la eliminación del CO2
producido en el organismo y por otro lado el aporte de oxígeno. Generalmente
un flujo de aire de 50 - 80 ml/Kg/min es suficiente para eliminar todo el CO2
que produce el organismo; durante la implantación del ECMO ajustaremos el
flujo del caudalímetro con una relación 1:1 respecto al flujo de la bomba y la
FiO2 al 100%; y posteriormente lo ajustaremos según los resultados de las
gasometrías.

- Gasometría arterial radial (de elección radial derecha): nos informa de la


oxigenación a nivel de los troncos supra-aórticos, que reciben un flujo
mixto: anterógrado (sangre poco oxigenada procedente del VI tras
atravesar la circulación pulmonar) y retrógrado (sangre oxigenada en el
ECMO). Los objetivos son:
o pO2 > 60 mmHg
o PaO2/FiO2 > 200
o pCO2 35 – 45 mmHg
o pH 7,35 – 7,45
- Gasometría post-oxigenador: valoración del funcionamiento de la
membrana del oxigenador. El deterioro del intercambio gaseoso a nivel
del oxigenador puede deberse al depósito de fibrina o trombos en la
interfase sanguínea, o la presencia de vapor de agua o plasma en la
fase interfase gaseosa. El vapor de agua de la fase gaseosa puede
eliminarse mediante un “barrido” aplicando alto flujo de aire a través del
caudalímetro durante breve espacio de tiempo (30 – 60 segundos), en
caso de ser plasma sería preciso la sustitución del sistema.

Los controles gasométricos tanto de sangre arterial como post-oxigenador se


realizarán cada 6-8hs, salvo que se detecte deterioro del intercambio gaseoso
e hipoxia en alguno de las determinaciones, en cuyo caso se realizarán cada 4
horas o cuando la situación clínica a criterio del facultativo lo requiera.

4.- Anticoagulación:

El contacto de la sangre con el circuito del ECMO (cánulas, bomba y


oxigenador) se asocia a la activación de la cascada de la coagulación, y por lo
tanto a la formación de trombos, pudiendo ocasionar la disfunción u obstrucción
completa del sistema, por tal motivo, debemos mantener a todos los pacientes
con soporte extracorpóreo anticoagulados. Para la anticoagulación utilizaremos
heparina sódica no fraccionada (bolo + perfusión), salvo si existe
contraindicación (pacientes con trombocitopenia inducida por heparina), en los
que utilizaremos fondaparinux o hirudina.

El nivel de anticoagulación necesario va a variar dependiendo de varios


factores:

- Dispositivo utilizado: el sistema Cardiohelp, así como sus cánulas,


presentan el recubrimiento Bioline (polipéptido unido a heparina), que
aumenta la biocompatibilidad y disminuye el riesgo trombótico,
disminuyendo la necesidad de heparina sistémica.
- Flujo de sangre: la utilización de flujos bajos aumenta el riesgo de
trombosis del sistema, y por lo tanto requiere niveles de anticoagulación
mayores, por el contrario, con flujos elevados podemos manejar niveles
de anticoagulación menores.
- Situación clínica del paciente: riesgo de sangrado. En el paciente post-
cardiotomía o que presenta sangrado activo va a ser necesario utilizar
niveles bajos de anticoagulación, siendo preciso en ocasiones
interrumpir temporalmente la anticoagulación.

Los controles de anticoagulación se realizarán mediante determinación del


tiempo de coagulación activado (ACT) cada 2 horas, modificando la perfusión
de heparina atendiendo a dichos resultados; y realizando controles de la
hemostasia: TTPA, fibrinógeno, dimeros D, antitrombina III (si está disponible) y
plaquetas cada 12 -24hs.

Los objetivos generales de anticoagulación serán:

Flujo ECMO ACT TTPA (segundos)


> 1,5 l/min 160-180 45 – 70
0,5 – 1,5 l/min 200-250 71-90
< 0,5 l/min 250-300 90

Si presenta sangrado importante mantener ACT entre 140 – 160, pudiendo


disminuir hasta ACT 120 si no se controla el sangrado.

La dosis de heparina se calculan en función del peso, iniciando con un bolo de


1mg/Kg (100 UI/Kg), continuando con una perfusión a 8-10 UI/Kg/h y posterior
ajuste según resultado de TCA:

TCA objetivo TCA medido Modificación


< 90 Bolo 80 UI/Kg y aumentar perfusión 4
UI/Kg/h
91-159 Bolo 40 UI/Kg y aumentar la perfusión 2
UI/Kg/h
160-180
160-180 No modificar
181-320 Disminuir la perfusión 2 UI/Kg/h
> 320 Parar la infusión 1 h. Reiniciarla reduciendo
3 UI/Kg/h
< 90 Bolo 80 UI/Kg y aumentar la perfusión 6
UI/Kg/h
91-159 Bolo 60 UI/Kg y aumentar la perfusión 4
UI/Kg/h
200 - 250
160-200 Aumentar la perfusión 4 UI/Kg/h
201-320 No modificar
>320 Disminuir la perfusión 2 UI/Kg/h
<90 Bolo 80 UI/Kg y aumentar la perfusión 8
UI/Kg/h
91-159 Bolo 60 UI/Kg y aumentar la perfusión 6
UI/Kg/h
250-300
160-200 Aumentar la perfusión 6 UI/Kg/h
201-320 No modificar
> 320 No modificar

5.- Control de la temperatura:

Incorporado al sistema Cardiohelp disponemos de un dispositivo de control de


la temperatura modificando la temperatura del baño de agua que circula a
través de un circuito cerrado, cuyo objetivo es mantener la normotermia (salvo
en caso de que el paciente sufriese parada cardiocirculatoria, en tal caso
podríamos realizar hipotermia terapéutica a 33ºC como medida de
neuroprotección durante las primeras 24-48hs). El control de la temperatura va
a depender del operador, es decir, no integra la temperatura del paciente
variando la temperatura del baño como ocurre en otros sistemas de hipotermia
terapéutica; por lo tanto, es el operador el que determina la temperatura
objetivo del baño (accionando las flechas ascendente o descendente) pantalla
inferior, y en la pantalla superior se indica la temperatura real del baño; siendo
la temperatura del paciente la que midamos externamente, o la que aparece
reflejada en la consola del ECMO como temperatura arterial y temperatura
venosa.

En general se consigue la normotermia manteniendo temperaturas objetivo del


baño de 36-36,5ºC, siendo preciso subir la temperatura del baño en caso de
hipotermia, y disminuirla en caso de fiebre.
6.- Monitorización:

- Hemodinámica:
o Frecuencia cardíaca, tensión arterial y PVC horario.
o Si se dispone de Swan-Ganz oximétrico: Gasto cardíaco,
índice cardíaco, PAP, PCP, índice de resistencias vasculares
sistémicas y pulmonar, Sat venosa O2 horario.
o ECMO: Sat venosa, Flujo de la bomba (litros/min) y potencia
(revoluciones/min), presiones (P1,P2 y P3) cada 2hs.
- Respiratoria:
o Sat arterial O2/h. Registrar parámetros del respirador c/2hs
o Realizar gasometría del paciente y del oxigenador c/6-8hs.
Anotar los parámetros del oxigenador (flujo aire del
caudalímetro y FiO2 del oxigenador)
- Temperatura c/2hs
- Anticoagulación:
o ACT c/2hs. TTPA c/12-24hs. Anotar dosis de heparina c/2hs

7.- Complicaciones:

- Burbujas en el sistema: el Cardiohelp dispone de un sistema de


eliminación de burbujas a nivel del oxigenador, pero como medida de
seguridad se complementa con un sensor mediante ultrasonidos capaz
de medir el flujo sanguineo, así como la presencia de burbujas en el
sistema (detecta microburbujas < 5mm). Cada vez que se detecta una
burbuja se activa una señal de alarma de prioridad alta y se detiene la
bomba, con el fin de que el usuario descarte la retención de burbujas.
Para reiniciar el funcionamiento de la bomba tras inspeccionar la
ausencia de burbujas, seguiremos los siguientes pasos:
- Activar el sistema antirreflujo (modo flujo nulo)
- Entrar en el menú de monitorización de burbujas.

o Desactivar la intervención accionando el botón


o Restablecer la alarma
o Confirmar la acción.

1º 2º


En caso de que se produzca un fallo de
funcionamiento de la pantalla táctil durante una retención de burbujas, el
sensor de burbujas no puede restablecerse, por lo que revisaremos la
causa de retención de burbujas, y una vez solucionado
desconectaremos el cable del sensor de flujo/burbujas del Cardiohelp,
con ello desactiva automáticamente la intervención.

- Hemorragias: Complicación frecuente dada la necesidad de


anticoagulación en paciente portador de múltiples dispositivos invasivos.
En caso de sangrado importante debemos disminuir el nivel de
anticoagulación, administrar plaquetas para mantener cifras > 125000,
corregir las alteraciones de la coagulación (fibrinógeno, plasma, factores
de la coagulación) y realizar compresión local y revisión quirúrgica si es
preciso.

- Hemólisis: El contacto tanto con la bomba como con el oxigenador


puede dar lugar a hemólisis, siendo mayor el riesgo si se asocia a
presiones elevadas (> 300 mmHg), hipotermia, etc. Se realizará control
del hematocrito, hemoglobina libre (haptoglobina), LDH, bilirrubina, y
determinación de la presencia de esquistocitos en sangre periférica.
Mantener hematocrito 30%.

- Tombocitopenia: puede deberse a la enfermedad de base, la utilización


de fármacos, el contacto con superficies plásticas; o a la presencia de
anticuerpos antiplaquetarios inducidos por heparina. En caso de
trombopenia debe realizarse transfusión de plaquetas para mantener
cifras > 80000 (125000 si hay sangrado no controlado), y en caso de
anticuerpos inducidos por la heparina cambiar la anticoagulación por
fondaparinux o hirudina.

- Infecciones: Profilaxis antibiótica; cuidado estricto de los dispositivos


invasivos, medidas de prevención de la NAVM (cabecera 30º,
descontaminación digestiva selectiva), seguimiento del desarrollo de
infección mediante realización de cultivos seriados de control, así como
determinación de procalcitonina.