PSICOPATOLOGÍA DE LA ANSIEDAD Y TRASTORNOS DE

ANSIEDAD: HACIA UN ENFOQUE TRANSDIAGNÓSTICO:

1.- CONCEPTOS BÁSICOS

• Ansiedad: No hay fuente externa de amenaza reconocible (psíquicos). Sin fuente externa, anticipación.
**Capacidad para motivar la conducta. Ansiedad patológica difiere cuantitativamente, interfiere y
produce un nivel elevado de malestar. Concepto aprensión ansiosa de Barlow.
• Angustia: Predominio componentes físicos.
• Miedo: asociado a un E externo amenazante identificable. Respuesta lucha-huida. Asociada a la vía
nerviosa “ojo-tálamo-amígdala”. El drive para actuar lo tiene más claramente el miedo que la ansiedad.
Motiva la conducta de evitación también.
• Estrés: Concepto más amplio. Mecanismos y procesos psicobiológicos característicos, siendo la
ansiedad una de las muchas formas de respuesta psicológica. La ansiedad se asocia con el
estrés agudo, la depresión con el estrés crónico.

Barlow: MIEDO: alarma primitiva en R a un peligro presente, caracterizado por elevada activación y alto
afecto negativo vs ANSIEDAD O APRENSIÓN ANSIOSA naturaleza cognitiva y marcada orientación hacia
el futuro.

Modelo del miedo de Ledoux:

Subrayó la importancia de una vía nerviosa que comunica directamente el tálamo con la amígdala en
las reacciones emocionales, y que puede representar un papel crucial en los procesos emocionales
automáticos (no conscientes). La amígdala sería la sede de la memoria emocional, los estímulos visuales
se procesan inicialmente en el tálamo que transmite una información rudimentaria a la amígdala, que
produciría una R automática evitación/huída ante el peligro potencial. Después, la coordinación de esta
información básica con la corteza nos permitirá realizar la verificación o suspender la respuesta.

- Base importante para las teorías de preparación de las fobias.

- Explica componentes automáticos y no conscientes de la ansiedad.
- Apoya la hipótesis de Zajonc sobre la primacía del afecto (respecto a la cognición).

1
La distinción entre memoria declarativa y memoria emocional es muy importante. La memoria
emocional puede heredarse (memoria filogenética). El aprendizaje emocional opera de forma
independiente a nuestros procesos conscientes.
Los recuerdos emocionales y declarativos se almacenan y se recuperan (se hacen conscientes) en
paralelo, lo cual “no significa que tengamos acceso consciente directo a la memoria emocional, sino que
lo tenemos a las consecuencias modo de comportarnos o sensación que experimentamos”.

• Fobia (Marks): – Miedo Desproporcionado – Irracional. – Sufrimiento – Conduce necesariamente a

Evitación. – No control voluntario.

*Irracional solo en adultos, pero DSM-5 lo elimina

**Evitación, DSM matiza que puede no haber si soporta gran malestar (con fuerte deseo de evitar les
vale).

• Wolpe → Ansiedad; reacción autónoma del organismo tras presentación de un estímulo nocivo
(propiedad anticipatoria). Los divide según con o sin utilidad adaptativa. Esta respuesta sería
desadaptativa cuando se trate de un peligro irreal; a nivel cuantitativo → frecuente, intenso,
persistente; a nivel cualitativo → supone una demanda de ayuda; a nivel de grado→ es
dimensional.

• TRIPLE SISTEMA DE RESPUESTA (COMPONENTES DE LA ANSIEDAD DE LANG):

❖ SUBJETIVO-COGNITIVO: Elemento central de valor

clínico. Miedo inquietud, alarma, pánico.
Fenomenológico.
❖ FISIOLÓGICO-SOMÁTICO: S.N.Autónomo
❖ MOTOR-CONDUCTUAL: Expresiones. Evitación-
Huída

Fraccionamiento de R: disociación entre los 3 tipos de R. A

menor fraccionamiento mejor respuesta al tt.
Se establecen ocho patrones de respuesta , solo tienen
relevancia clínica los cuatro primeros que tienen alto el
componente fenomenológico.

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE NEUROSIS/ANSIEDAD:

• Ansiedad surge por 1ª vez en la CIE-7

• Cullen: 1º usar término neurosis. Tx producidos por alteración del S.N.General. Concepción
negativa.
• Freud. Psicopatología ansiedad como tª señal de peligro → reacción emocional situación de
peligro. Mecanismos de defensa y síntomas neuróticos.
Diferencia:
– Neurosis sentida: Fóbicas y de ansiedad. (fobias, pánico, TAG y TEPT).
– Neurosis inferida: obs-compulsiva e histérica. (también incluiría disociaciones).

• Rosenhal y Selligman: comparten la distinción de Freud.

– Ansiedad observada: Fobias, pánico, ansiedad generalizada, TEPT – Inferidas: obsesión, histeria,
disociación

2
• Eysenck: Neuroticismo. Una diferencia entre Freud y Eysenck es que Freud considera a la neurosis y a
la psicosis en una única dimensión del funcionamiento del yo, habiendo en la psicosis más regresión que
en la neurosis.

• Roth y Tyrer: Síndrome Neurótico General: Continuos polos ansiedad y depresión (antecesor
transdiagnóstico). Estructura subyacente perfil premórbido sin sucesos vitales.

• Neurosis vs Psicosis. En las neurosis: -Intacto contacto con la realidad. - No violación de las normas
sociales. - Los síntomas son reconocidos por el sujeto como inaceptables. (síntomas egosintónicos*y
egodisfóricos) - Foco de alteración síntomas de malestar emocional.

HISTORIA DSM-CIE ANSIEDAD:

DSM I (1952). T psiconeuróticos. Reacción de conversión/ disociativa/ psiconeurótica… *Tipo de
reacción de Mayer
DSM II (1968). T neuróticos. Etiología psicodinámica
DSM III: Incluye por 1ª vez el grupo de T de ansiedad y desaparece el grupo general de Neurosis
sustituido por T de ansiedad, T somatoformes, T disociativos.

– Desaparece la neurosis neurasténica (continua en CIE)

– Más descriptivo y detallado. Específico y operativo. Fiable y válido. Ateórico.
– Operativiza por primera vez → TP*, TEPT, TAG y TAS.
Neurosis de ansiedad. NUEVAS:
Neurosis histérica. *Neurosis neurasténica (desaparece de DSM pero presente
Neurosis fóbica. en CIE)
Neurosis obs- *Neurosis de despersonalización
compulsiva *Neurosis hipocondriaca
Neurosis depresiva
– Se define por primera vez el TEP, ya en CIE incluyen la reacción de estrés aguda y la reacción de
ajuste.
– 2 grandes subgrupos de ansiedad. T fóbicos (agorafobia con y sin AP, fobia social y simple) y
Estados de ansiedad (TAG, TOC, Pánico). También incluyen TEP, T.Ansiedad atípico y T.
Ansiedad de inicio en la infancia o adolescencia (TAS, T.evitación y t.hiperansiedad).
– Uso de un criterio jerárquico de exclusión.
– ADIS (Anxiety Disorder Interview Schedule).

– TAS – TAG
– Mutismo – Trastorno de ansiedad atípico → Equivale a
Selectivo especificados.
– Fobia simple – TOC
– Fobia Social – TEPT
– TP – Trastorno de evitación en la infancia o adolescencia
– Agorafobia – Trastorno de hiperansiedad

DSM III-R: Suprime los subgrupos de “T fóbicos” y “estados de ansiedad” (serían todos T de ansiedad)

- TAG mejora criterios y deja de ser cajón de sastre.

- Trastorno de Pánico PRIMARIO, naturaleza biológica y tendría q primar porque sería lo nuclear
de la agorafobia, importancia del tratamiento farmacológico. T.P sin o con agorafobia.
Agorafobia sin historia de pánico. (Resto de trastornos igual)
- Suprime la mayoría de reglas de supresión jerárquica.

3
DSM-IV:

– Trastorno de Pánico: En lugar de exigir un mínimo de 4 durante un mes, se exige que sean
recurrentes. Además existen 3 Tipos diferentes de AP (inesperado, limitado situacionalmente,
predispuesto situacionalmente) (Siguen incluyen TP sin o con agorafobia y agorafobia sin hª de
pánico).
– Fobias especifica: (antes era llamada fobia simple) , también incluyen diferentes tipos; animal,
ambiente, sangre-inyección-herida, situacional, otro tipo.
– Diferencia TEP agudo y crónico. T.Estrés Agudo (1 mes evento)-vs- TEP (dsps 1 mes, dura + 1
mes).
– Nuevas categorías:
o T de estrés agudo.
o T de ansiedad por condición médica general.
o T de ansiedad inducida por sustancias.
– Tendencia a una interpretación unitaria de los T de ansiedad con independencia de la etapa
de desarrollo.
– El T de evitación (pasa a FS) hiperansiedad ( pasa TAG) y sólo permanece el “ T de ansiedad
por separación”.
– No hay trastorno mixto depresión-ansiedad → Sería un tx Ansiedad NO especificado. Sin
embargo en la CIE tiene entidad propia.

DSM 5

– Trastorno de ansiedad por separación

– Mutismo selectivo
– Fobia especifica. -Animal - Fenómenos naturales - Sangre- inyección- daño: miedo a la sangre,
miedo a inyecciones y transfusiones, miedo a otros tt médicos, miedo al daño. - Situacional -
Otros
– Trastorno de ansiedad social (FS). Especificar si: sólo actuación.
– TP: Especificador de AP (no se puede codificar, se puede producir en el contexto de cualquier
trastorno de ansiedad u otro TM)
– Agorafobia
– TAG
– T de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos.
– T de ansiedad debido a otra afección médica.
– Otros T de ansiedad especificado:
o Ataques sintomáticos limitados.
o Ansiedad generalizada que no se produce en mayor número de días de los que no
están presentes
o Ataque de viento
o Ataque de nervios
– Otro NE
**Desparecen T. de estrés agudo, TOC, TEP
- Criterios dimensionales.

CIE 10. T. NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS.

T de ansiedad fóbica TOC

– Agorafobia (con /sin AP) Reacciones a estrés grave y T de adaptación.
– FS – Reacciones a estrés agudo
– F. Especifica. – TEPT
Otros T de ansiedad. – T de adaptación
– TP T disociativos.
– TAG T somatomorfos.
Otros T neuróticos (neurastenia)

4
 – T mixto ansioso-depresivo: frecuente en
población subclínica, no hay gravedad
suficiente para diagnosticar ambos.
Habitual en fase prodrómica o residual
de enfermedad. Diferencia tipo severo.
*Hipótesis estado básico ansiedad: distintas
categorías ansiedad como manifestaciones
diferentes de un mismo trastorno básico. (Tyrer y
Roth S.Neurótico General piensan igual)

CIE 11:
Trastornos de Ansiedad: TAG
TAS Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
Mutismo Selectivo Síndrome de ansiedad secundario → Equivale a
Fobia específica trastorno de ansiedad debido a una condición
Trastorno de Ansiedad Social médica.
Trastorno de Pánico Otro trastorno de ansiedad o miedo
Agorafobia especificado/no especificado.

5.- FRECUENCIA Y COMORBILIDAD: 30-80% de los que tenían un T de ansiedad, tienen al menos otro T
de ansiedad (ECA)!!!
FE: más comórbida como 2ª pero el menos comórbido como 1ª (pringui).
TAG: el más comórbido como 1ª pero el menos comórbido como 2ª (todos quieren ir con él, pero él va
solo. Guay).
En infancia-adolescencia: Ppal síndrome T de ansiedad por separación (TAS). Tiene como dx secundario
la FE y la agorafobia.
T.pánico/TOC/TAG comorbilidad con depresión/distimia.
T de hiperansiedad aparecen como secundarios F.específica y F.Social, curiosidad, no presenta
comorbilidad con TP o depre.

6.- ANSIEDAD Y DEPRESIÓN. MODELO TRIPARTITO DE CLARK Y WATSON.

*Alloy, Kelly, Mineka y Clements tª indefensión-desesperanza

**Lo que comparten la depresión y la ansiedad es el distrés, el alto efecto negativo.
*** Si todos los síntomas se presentan de forma moderada/severo → CIE-10 T.Mixto A-D/ severo.

5
MODELO TRANSDIAGNÓSTICO JERÁRQUICO DE LOS TRASTORNOS EMOCIONALES:

Nivel I: Rasgos de temperamento generales: Afecto negativo o neuroticismo.

- En la infancia se ha definido habitualmente como inhibición conductual. Predisposición a ser
irritable cuando se es bebé, a ser miedoso y triste cuando el niño comienza a andar y a ser
callado y retraído durante la edad escolar, con marcada evitación, restricción comportamental.
- Se relaciona con el apego inseguro, influencias ambientales mediante estrés traumático y
estilos de crianza adversos. Tales experiencias podrían ser responsables de expectativas de
impredecibilidad e incontrolabilidad, aspectos nucleares del neuroticismo constitutivos de la
denominada vuelnerabilidad psicológica.
- La influencia genética sería del 40% y el 60% según Eysenck.
- El afecto positivo, o extraversión, sería factor protector general de la sintomatología emocional
negativa.

Nivel II: Rasgos clínicos

- Sensibilidad a la ansiedad: miedo fundamental (miedo al miedo) -vs- otros no fundamentales

(por ejemplo el de las fobias).
- Intolerancia a la incertidumbre: cuanto menos tolerante sea mayor será su frecuencia de
preocupación. TAG, TOC, Ansiedad Social, Depresión. Estudio COVID-19 intolerancia
incertidumbre mejor predictor del miedo al coronavirus, incluso mejor que el afecto negativo o
pertenecer al género femenino.
- Tolerancia al estrés: soportar estados psicológicos negativos. Ansiedad, depresión, TEPT,
trastornos alimentarios y el TLP.

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 - Sensibilidad al asco: Fobias, TOC, TCA, síntomas hipocondríacos.
- Fusión pensamiento-acción: de a) probabilidad (la ocurrencia de un evento es más probable
por el simple hecho de tener un pensamiento sobre dicho suceso) b) moral (pensar igual de
malo que hacerlo). Asociado a TOC, TAG, Ansiedad Social, TP y depresión.
- Perfeccionismo (Egan): Perfeccionismo clínico. Trastornos de Ansiedad, depresión, TCA,
trastornos somatomorfos, TOC, TP, TAG y TEPT. También se ha visto en el tx. dismórfico
corporal (Relacionado con el perfeccionismo en el cuerpo) y en la fatiga crónica
(perfeccionismo principales variables que mantienen el síndrome).

Nivel III: Nivel de afrontamiento (Estrategias de regulación emocional):

Aldao et al. Examinaron en un metanálisis la relación entre seis estrategias de regulación emocional
(Evitación conductual, supresión, rumiación, reevaluación, resolución de problemas y aceptación) con
varios trastornos psicológicos.
Se vio que (excepto para la solución de problemas) otras estrategias consideradas adaptativas
(aceptación y reevaluación) resultaron ser menos influyentes que las consideradas desadaptativas.
El tamaño del efecto de:
➔ rumiación fue elevado
➔ evitación, resolución de problemas fueron medios
➔ reevaluación y aceptación fueron bajos

El uso de estrategias de evitación emocional se reducía en consonancia con la eficacia del tratamiento,
en pacientes con trastornos de ansiedad y otros emocionales.
Enfoque déficits generales en el funcionamiento emocional: Evaluar →
1) Capacidad de aceptación, conocimiento y conciencia emocional.
2) Habilidad para llevar a cabo conductas dirigidas a objetivos y para inhibir conductas impulsivas ante la
experiencia de emociones negativas.
3) Uso flexible de estrategias apropiadas a la situación emocional.
4) Disponibilidad a experimentar emociones negativas.

Nivel IV: Síndromes clínicos.

Nivel V: Sintomatología
Protocolos de TCC-T para trastornos emocionales:

➔ Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment o Emotional (UP). Barlow et al. Adultos.
Protocolo más consistente y con mayor grado de validez empírica.
➔ Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders in Children (UP-C) and
Adolescents (UP-A): Ehrenreich- May. Infantil 7-13 y adolescente 13-18.
➔ Protocolo Unificado para el tratamiento transdiagnóstico de los trastornos emocionales en
adolescentes a través de internet (iUP-A): Sandín et al. A partir de 13 años. Plataforma web
“Aprende a Manejar tus Emociones (AMTE)”.
➔ EmotionRegulation (González-Robles): para adultos mayores de 18 años a través de internet.
Regulación emocional.
➔ Transdiagnostic Cognitive-Behavioral Therapy (TD-CBT) Cano-Vindel: población adulta en
contexto de atención primaria y formato grupal. TDM, Somatización, Ansiedad Social y TP.
➔ Super Skills for Life (SSL) Essau y Ollendick. Programa para prevenir la ansiedad y depresión
infantil. Versión para niños (SSL-C) y otra para adolescentes (SSL-A).

7
 TRASTORNOS DE ANSIEDAD
DSM-5
Trastornos de Ansiedad
Trastorno de ansiedad por separación
Mutismo selectivo
Fobia específica*
Especificar: Animal/ Entorno
natural/Sangre-inyección-herida→
miedo a la sangre, a inyecciones y
transfusiones, a otra atención médica,
miedo a una lesión/ Situacional/ Otra
Trastorno de ansiedad social (fobia
social) Especificar si: Sólo actuación
Agorafobia
Trastorno de pánico. Especificador de
ataque de pánico
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos.
Especificar si: Con inicio durante la
intoxicación, Con inicio durante la
abstinencia, Con inicio después del
consumo de medicamentos
Trastorno de ansiedad debido a otra
afección médica
Otro trastorno de ansiedad
especificado
Otro trastorno de ansiedad NO
especificado
CIE-10
Trastornos neuróticos, trastornos relacionados con
el estrés y trastornos somatomorfos
Trastornos Fóbicos de ansiedad:
- Agorafobia
- Fobia Social (antropofobia, neurosis social).
- Fobias específicas (aisladas). Acrofobia,
Claustrofobia, Fobia a los animales, fobia
simple. Excluye: dismorfofobia y nosofobia.
- Otros trastornos fóbicos de ansiedad
- Trastorno fóbico de ansiedad, NE. Estado fóbico
SAI/ Fobia SAI
Otros trastornos de ansiedad
- Trastorno de pánico (ansiedad paroxística
episódica). Ataque de pánico/ estado de pánico.
- Trastorno de ansiedad generalizada (estado,
neurosis, reacción de ansiedad) Excluye
neurastenia.
- Trastorno mixto de ansiedad y depresión.
- Otros trastornos de ansiedad mixtos
- Otros trastornos de ansiedad especificados
(Histeria de ansiedad).
- Trastorno de ansiedad NE.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo
Incluye: neurosis anancástica y neurosis obsesivo-
compulsiva.
Excluye: trastorno obsesivo-compulsivo de la
personalidad.
Predominio pensamientos/rumiaciones obsesivas
Predominio actos compulsivos/rituales obsesivos
Actos e ideas obsesivos mixtos
Otros trastornos obs-comp y toc NE.
Reacción al estrés grave y trastornos de adaptación
8
 - Reacción al estrés agudo (choque psíquico,
estado de crisis, fatiga de combate, reacción
aguda al estrés, reacción de crisis aguda).
- TEPT
- Trastornos de adaptación (Choque cultural,
Hospitalismo en niños, Reacción de duelo).
Excluye: trastorno de ansiedad de separación en
la niñez.
- Otras reacciones al estrés grave, reacción estrés
grave NE.
Trastornos disociativos (de conversión).
Incluye: histeria, histeria de conversión, psicosis histérica
y reacción de conversión.
Excluye: simulación consciente (Enfermo simulador).
- Amnesia disociativa. Excluye: amnesia
anterógrada, postictal en la epilepsia,
retrógrada, SAI, síndrome amnésico orgánico no
alcohólico, trastorno amnésico alcohólico o
inducido por drogas.
- Fuga disociativa. Excluye: fuga postictal en la
epilepsia.
- Estupor disociativo. Excluye: estupor SAI,
catatónico, depresivo, maníaco, trastorno
catatónico orgánico.
- Trastorno de trance y de posesión. Excluye →
SQZ, intoxicación sustancias, síndrome
postconcusional, tx. orgánico de la personalidad
y tx. psicóticos agudos y transitorios.
- Trastornos disociativos del movimiento. Afonía
psicógena y disfonía psicógena.
- Convulsiones disociativas
- Anestesia disociativa y pérdida sensorial/
Sordera de origen psicógeno.
- Trastornos disociativos mixtos (y de conversión)
- Otros trastornos disociativos (De conversión).
Confusión psicógena, estado crepuscular
psicógeno, personalidad múltiple, síndrome de
Ganser.
- Trastorno disociativo (de conversión) NE.
Trastornos Somatomorfos.
Excluye: Ceceo, disf.sexual no ocasionada por causas
orgánicas, factores psicológicos y del comportamiento
asociados con trastornos o enfermedades clasificados en
otra parte, jaladura de cabellos, lambdacismo (lalación),
onicofagia, Tourette, succión del pulgar, tics, Trastorno
de Briquet, trastornos disociativos, tricotilomanía.
- Trastorno de Somatización. Trastorno
psicosomático múltiple. Excluye simulación
consciente.
- Trastorno Somatomorfo indiferenciado.
- Trastorno hipocondríaco (Dismorfofobia,
hipocondría, Neurosis hipocondríaca, Nosofobia,
trastorno dismórfico corporal). Excluye: delirios.
- Disfunción autonómica somatomorfa.
Astenia neurocirculatoria
Formas psicógenas de:

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 Aerofagia/diarrea/dispepsia/disuria/flatulencia/
hiperventilación, hipo,pilorospasmo,
polaquiuria, síndrome de colon irritable, tos.
Neurosis cardíaca
Neurosis gástrica
Síndrome de Da Costa
Excluye: factores psicológicos y del
comportamiento asociados con trastornos o
enfermedades clasificados en otra parte.
- Trastorno de dolor persistente somatomorfo.
Cefalea psicógena, dolor de espalda psicógeno,
psicalgia, trastorno doloroso somatomorfo.
Excluye: cefalea debida a tensión. SAI agudo,
crónico o crónico intrarable. Dolor de espalda
SAI.
- Otros trastornos somatomorfos. Disfagia
psicógena, incluye globus hystericus.
Dismenorrea psicógena, prurito psicógeno,
rechinamiento de dientes, tortícolis.
- Trastorno somatomorfo NE.
Otros trastornos neuróticos
- Neurastenia/Síndrome de fatiga. Excluye:
Astenia, consumisión, malestar y fatiga,
psicastenia, síndrome de fatiga postviral.
- Síndrome de despersonalización y
desvinculación de la realidad.
- Otros trastornos neuróticos especificados.
Neurosis ocupacional, incluido el calambre del
escritor, neurosis psicasténica, psicastenia,
síncope psicógeno, síndrome de Dhat, trastorno
neurótico NE.

❖ TRASTORNO DE PÁNICO (Síndrome de Dacosta/ Corazón irritable/ Corazón de Soldado)

Con solo un ataque de pánico no podemos diagnosticar un trastorno, en DSM-5 hay especificador para
ataque de pánico para cualquier otro trastorno. En DSM-IV se podía diagnosticar crisis de angustia (4
síntomas máxima expresión en los 10 minutos).

Las crisis que no reúnen los 4/13 criterios pero si el resto de los síntomas se denominan CRISIS
SINTOMÁTICAS LIMITADAS.

• Barlow: tipos de AP:

– Señalado/esperado (limitadas situacionalmente) → FE
– Señalado/no esperado (predispuestos situacionalmente) → Agorafobia
– No señalado/ no esperado (inesperado)→ Primer ataque de pánico.
– No señalado/ Esperado (espera tener un AP durante un determinado período de tiempo)

• Tipos de AP (DSM-IV)
– Inesperadas (no señaladas) → T.Pánico con o sin agorafobia
– Situacionales, condicionadas situacionalmente, limitadas situacionalmente (señaladas) → Fobias
– Predispuestas por una situación determinada → T. Pánico con agorafobia (predispuesto significaría
que a veces ocurre ante señal, pero otras veces no).

10
**Aproximadamente la mitad de los individuos con trastorno de pánico presenta ataques de pánico
esperados y también inesperados
** El ataque de pánico nocturno es de tipo inesperado y le sucede a 1/4 o 1/3 de los que sufren el
trastorno.

DSM 5: ESPECIFICADOR DEL ATAQUE DE PÁNICO

El ataque de pánico no es un trastorno mental y no se puede codificar. Los ataques de pánico se pueden
producir en el contexto de cualquier trastorno de ansiedad así como en otros trastornos mentales (p.ej.
T. depresivos, t por consumo de sustancias o TEPT). Cuando se identifica la presencia de un ataque de
pánico se ha de anotar como un especificador. Aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso
que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se producen cuatro o más de los
síntomas siguientes: (mismos síntomas que en DSM-IV-TR)
Se establece dos tipos: ataques de pánico esperados -vs- ataques de pánico inesperados (no pueden
asociarse a una señal obvia (externa o interna). Puede haber señales internas apenas perceptibles.
Quizás el único ataque auténticamente inesperado es el que ocurre por primera vez.
Hay autores que sugieren que esta distinción no constituye una característica nosológica esencial, ya
que ello depende de la sensibilidad del paciente para detectar los cambios fisiológicos.
 Ataque de pánico con síntomas limitados (menos de cuatro síntomas).
Dimensiones ataques de pánico (Sandín):
- Pánico respiratorio: Sensación de atragantarse, dolor o molestias en el pecho, parestesias o
entumecimiento, sensación de falta de aire o asfixia, miedo a morir, vértigos, mareos,
inestabilidad.
- Pánico autonómico: Sudoración, escalofríos o sofocaciones, palpitaciones o taquicardia,
temblores musculares.
- Pánico cognitivo: miedo a perder el control o volverse loco/a, sensaciones de irrealidad o
despersonalización, náuseas o malestar en el estómago.

DSM 5: TRASTORNO DE PÁNICO

A) Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico es la aparición súbita de miedo

intenso o de malestar intenso que alcanza su máxima expresión en minutos y durante este tiempo se
producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: NOTA: la aparición súbita se puede producir
desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad.

1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca (¿más frecuente?)

2. Sudoración
3. Temblor o sacudidas
4. Sensación de dificultad para respirar o asfixia*
5. Sensación de ahogo
6.Dolor o molestas en el tórax
7. Náuseas o malestar abdominal
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo*
9. Escalofríos o sensación de calor
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o hormigueo) *
11. Desrealización* o despersonalización
12. Miedo a perder el control o de volverse loco*
13. Miedo a morir

11
NOTA: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (ej: acúfenos, dolor de cuello, dolor de
cabeza, gritos o llanto incontrolable). Estos síntomas no cuentan como uno de los cuatro síntomas
requeridos.

B) Al menos a uno de los ataques le ha seguido al mes (o más) uno o los dos hechos siguientes:

1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias

(pérdida control, tener un ataque al corazón, “volverse loco”).
2. Cambio significativo de mala adaptación en el comportamiento relacionado con los ataques (ej,
comportamientos destinados a evitar los ataques de pánico, como evitación del ejercicio o de las
situaciones no familiares).

C) No se puede atribuir a efectos fisiológicos de una sustancia o afección médica. D) La alteración no se

explica
mejor por otro trastorno mental.

(Descartar por condición médica porque a veces se confunde con hipertiroidismo, prolapso de la válvula
mitral, síndrome de intestino irritable).

Hasta el DSM III- R: Agorafobia primacía sobre pánico. A partir de entonces, si coexisten, se considera la
agorafobia, como secundaria a éste. • ¿Y en la CIE- 10? ¡El dx de agorafobia sigue teniendo primacía,
incluyendo al AP! • En DSM-5 los diagnósticos son independientes!

Población clínica: tienen más ataques inesperados y más cogniciones catastrofistas

Población NO clínica: están más asociados a situaciones de tipo social y evaluativa (más similar a fobia).

TX. PÁNICO: continuidad -vs- discontinuidad:

- Hº Continuidad: Pánico extremo continuo de ansiedad representado por el máximo nivel de

esta. Diferencias cuantitativas la avalan. Perfiles de respuesta miedo ansiedad igual en
diferentes ataques de pánico.
- Hº Discontinuidad (Klein y Klein ): Ataque de pánico cualitativamente diferente al pánico de las
fobias. Diferencias cuali la avalan. Sintomatología específica (* en criterios). Tx. pánico habría
mayor vigilancia a las sensaciones corporales. En el pánico espontáneo el paciente necesita
hacer alguna interpretación (me muero, me vuelvo loco). En la fobia la persona puede asociar
su R de miedo a la fobia.
- Hº continuo de pánico: Pánico presente en todos los trastornos de ansiedad. Elevado % de
pacientes con ataque de pánico entre personas con diagnóstico de trastorno de ansiedad.

T de pánico con agorafobia: ¡T de ansiedad + frecuente en contextos clínicos y el menos frecuente sería
Agorafobia sin trastorno de pánico!

Tx. Pánico con Agorafobia (diagnóstico de DSM-IV en 5 ya son dx. independientes): sería el diagnóstico
más prevalente en clínica y el cuadro que produce más malestar (marks).

A) Ansiedad lugares dónde escapar es difícil/Embarazoso/ o donde se podría tener un AP.

B) Se evitan estas situaciones/se aguantan con elevado malestar/Se requiere la compañía de alguien
para soportarla.
C)No se explica mejor por fobias, TOC, TAS, TEPT.

Más gravedad que fobias y PEOR PRONÓSTICO si va con depresión y abuso de alcohol.
Las personas con trastorno de pánico tienen menor grado de habituación a la actividad electrodermal
de estímulos aversivos, mayor labilidad electrodermal.

12
Personas con evitación fóbica grave y tx de pánico tienden a presentar mayor deterioro marital, laboral,
social y mayor abuso de alcohol.

Un fenómeno común al pánico es la ansiedad anticipatoria, miedo al miedo (Golstein y Chambless) o la

fobofobia. (También es frecuente en TAG).

Prevalencia: Los AP son 2:1 (>mujeres), la diferenciación entre ambos géneros se produce en la
adolescencia y ya es observable antes de la edad de 14 años. Aunque los ataques de pánico pueden
aparecer en los niños, la prevalencia global de TP es baja antes de los 14 años (< 0,4 %). Los índices del
trastorno muestran un aumento gradual durante la adolescencia, particularmente en las mujeres y
posiblemente a raíz de la aparición de la pubertad, y alcanzan el máximo durante la edad adulta. Las
tasas de prevalencia disminuyen en las personas mayores, a partir de los 65 años (p. ej., el 0,7 % en las
personas mayores).

2-3% en población general. Prevalencia vital= 28,3% y Prevalencia Anual=11%

Desarrollo y curso:
- La media de la edad de inicio es de 20 a 24 años
- Un pequeño número de casos comienza en la infancia (sin embargo, la primera aparición de
"episodios de miedo" a menudo se remonta de forma retrospectiva a la niñez), y la aparición
después de los 45 años es poco común, aunque puede ocurrir.
- Algunos estudios sugieren que el inicio es anterior en la mujer (25-34 años) que en el varón (30-
44 años).
- El curso normal, si el trastorno no se trata, es crónico, pero con oscilaciones. [Recaídas del 37%
para el TP y del 17% para el TP con agorafobia]. Empeora mucho por sus comorbilidades.
- Los adolescentes, pueden estar menos preocupados por los ataques de pánico que los
adultos jóvenes y pueden estar menos dispuestos a hablar de ellos. Pero no hay diferencias
en general.
- Hay cierta '"amortiguación" relacionada con la edad (>45) que se produce en la respuesta del
sistema nervioso autónomo. Se observó que muchas las personas mayores con "sentimientos
de pánico" parecían presentar un cuadro "híbrido" de ataques de pánico con síntomas
limitados y ansiedad generalizada.
- También, los adultos mayores tienden a atribuir sus ataques de pánico a ciertas situaciones
estresantes, como un procedimiento médico o situaciones sociales. Dificultando el diagnóstico.

Factores de riesgo y pronóstico:

Temperamentales: Neuroticismo, sensibilidad a la ansiedad, una historia de "episodios de miedo" (esto
es, ataques con síntomas limitados que no cumplen todos los criterios durante una crisis de pánico) y el
TAS aunque no sea factor de riesgo si puede predecir, sobre todo si es grave, un TP.
Ambientales. La historia de experiencias infantiles de abusos sexuales y malos tratos físicos es más
frecuente en el trastorno de pánico que en algunos otros trastornos de ansiedad. Fumar y sucesos
estresantes.
Genéticos y fisiológicos. Se cree que hay múltiples genes que confieren vulnerabilidad para el trastorno
de pánico pero sin especificar. Papel de la amígdala también es importante. Algunas dificultades
respiratorias, como el asma, se asocian con el trastorno de pánico en cuanto a antecedentes personales,
familiares y de comorbilidad.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura: Los síndromes culturales influyen en los síntomas y
frecuencia del trastorno, incluyendo la atribución invidividual de lo esperado/inesperado. Influyen en la
presentación intercultural de los ataques de pánico, lo que origina diferentes perfiles de síntomas a
través de los distintos grupos culturales:
- ataques khyâl (viento), un síndrome cultural de Camboya que cursa con mareos, acúfenos y
dolor de cuello.

13
 - ataques trúng gió (relacionados con el viento), un síndrome de la cultura vietnamita asociado
con dolores de cabeza.
- ataque de nervios es un síndrome cultural de latinoamericanos que puede implicar temblor,
gritos incontrolables o llanto, comportamiento agresivo suicida y despersonalización o
desrealización, y puede experimentarse durante un tiempo mayor que los pocos minutos
típicos de los ataques de pánico (también pueden cumplir para disociativo NE)

Los síndromes culturales pueden originar miedo a ciertas situaciones que van desde las discusiones
interpersonales (Asociadas al ataque de nervios), hasta algunos tipos de ejercicio (asociados a los
ataques khyâl),pasando por el viento atmosférico (asociado a los atauqes trúng gió “golpeado x el
viento”).

Los norteamericanos presentan menos deterioro que los afroamericanos, en individuos de ascendencia
africana, los criterios del trastorno de pánico se satisfacen cuando el trastorno es grave y existe un
deterioro sustancial.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género: parece no haber diferencias. Sin embargo sí se ha
asociado un gen con el sexo femenino y el TP.

Marcadores diagnósticos:
- La frecuencia cardíaca, alcanza su máxima expresión en minutos y que desaparece también en
cuestión de minutos, y en un porcentaje de estos individuos el ataque de pánico podría estar
precedido de inestabilidad cardiorrespiratoria.
- Lactato de sodio, la cafeína, el isoproterenol, la yohimbina, el dióxido de carbono y la
colecistocinina, pueden provocar ataques de pánico, en los individuos con trastorno de pánico,
en un grado mucho mayor que en los controles sanos.
- También se relacionan detectores medulares hipersensibles al dióxido de carbono, lo que
ocasiona hipocapnia y otras irregularidades respiratorias.

Consecuencias funcionales del ataque: trastornos de ansiedad, el trastorno depresivo, el trastorno

bipolar, los trastornos por consumo de sustancias, los trastornos psicóticos y los trastornos de la
personalidad, pueden concurrir los ataques de pánico con una mayor gravedad los síntomas, unas tasas
más altas de comorbilidad y de tendencia suicida, y una respuesta más pobre al tratamiento.
Absentismo laboral/académico, tienen la mitad de probabilidad de tener un trabajo a tiempo completo
y más del doble de experimentar discapacidad laboral.
La mayor incapacitación se produce con el TP con agorafobia.
Riesgo de suicidio: Los ataques de pánico y un diagnóstico de trastorno de pánico en los últimos 12
meses están relacionad con una mayor tasa de intentos de suicidio y de ideación suicida en los últimos
12 meses.

Diagnóstico diferencial: Otros trastornos de ansiedad especificados o trastorno de ansiedad no

especificado, Tx Ansiedad debido a otra condición médica, Tx de ansiedad inducido por
sustancias/medicamentos, otros trastornos mentales con ataques de pánico como característica
asociada (otros tx de ansiedad y tx psicóticos).
Es importante diferenciar los ataques de pánico también de otros episodios paroxísticos (como ira,
pena…).

Comorbilidad: El trastorno de pánico se observa con poca frecuencia en la práctica clínica en ausencia
de otra psicopatología. Suele aparecer antes que el trastorno comórbido , pero su aparición a veces se
produce después de la comorbilidad considerándose un marcador de gravedad.
Se asocia con depresión (en 1/3 de los casos la EDM precede al TP), consumo de sustancias (para rebajar
la ansiedad), y otros trastornos de ansiedad (TAG) y psicosis. También se asocia con síntomas físicos →
mareos, arritmias cardíacas, hipertiroidismo, el asma, EPOC y el síndrome del intestino irritable.

14
La comorbilidad puede ir en ambas direcciones, enfermedad arterial coronaria puede facilitar el
desarrollo del trastorno de pánico, y viceversa.
La prevalencia del TP puede llegar al 60% entre los casos de patología cardíaca.

ETIOLOGÍA:
➔ Modelo de hiperventilación (Ley): Produce síntomas físicos y psíquicos muy similares.
Hipocapnia, aumento PH sanguíneo, taquicardia y palitaciones. Mediante un proceso de
feedback positivo (el individuo trata de incrementar la respiración), se incrementan los
síntomas y se provoca de forma rápida el ataque de pánico.
Klein, basándose en esto formuló la alarma de asfixia. Propuso que los individuos con TOP
poseen detectores de asfixia hipersensibles, monitorean la presión arterial parcial. Klein sugirió
que la disnea es un fenómeno común en los pacientes con TP pero raro en otras personas con
reacciones de miedo. * La inducción experimental de condiciones fisiológicas relacionadas con
la asfixia provoca síntomas similares al pánico.
➔ Modelo de aprendizaje interoceptivo (Wolpe y Rowan): condicionamiento interoceptivo de
sensaciones somáticas que producirán nuevos ataques de pánico.
➔ Modelo cognitivo (Clark): Se basa en la interpretación catastrofista de las sensaciones
corporales que generan un círculo vicioso de más ansiedad.
➔ Casey, concepto autoeficacia ante el pánico: “faceta positiva”, deriva de la teoría de
autoeficacia de Bandura y de la perspectiva de Beck, ambos factores, cogniciones negativas
(interpretaciones catastrofistas) y positivas son elementos mediadores del trastorno de pánico.
*Ampliación del modelo de Clark.
➔ Modelo cognitivo trifactorial (tripartito) del TP. Sandín.
o La sensibilidad a la ansiedad + interpretaciones catastrofistas + Autoeficacia
➔ Modelo integrativo cognitivo-conductual
1) Hiperventilación y condicionamiento de las sensaciones corporales.
Las personas difieren en la predisposición a hiperventilar, las personas que respiran por la boca, tienen
niveles elevados de lactato en sangre o tasas respiratorias altas están más predispuestas. La
hiperventilación reduce progresivamente el CO2 parcial respiratorio y sanguíneo, aumentando la
hiperventilación, hipocapnia y disnea. El afrontamiento que adopta el individuo ante lo síntomas es lo
que facilita y provoca el ataque de pánico.
El condicionamiento interoceptivo es muy fácil de establecer y muy resistente a la extinción.
2) Evaluación cognitiva de las sensaciones corporales (influye la sensibilidad a la ansiedad e
interpretaciones catastrofistas). La autoeficacia hacia el pánico inhibe el temor.
3) Condicionamiento pavloviano a las señales externas (condicionamiento exteroceptivo).
Las personas con TP suelen realizar a parte de la evitación exteroceptiva, la evitación interoceptiva,
forma más sútil en la que evitan sensaciones corporales (tomar café, comidas demasiado fuertes,
actividades sexuales, deporte…).

❖ AGORAFOBIA: (Whestpal fue el primero en describirla)

Whestpal: miedo a los lugares públicos. Pero Whestpal la definió como miedo a los espacios abiertos.
Freud: Miedo circunstancias especiales dónde no se podrá escapar del ataque de pánico.
Goldstein y Chambless: Teoría Miedo al miedo, basada en el condicionamiento interoceptivo.
Klein: cambia ataque de ansiedad a ataque de pánico. Evitación agorafóbica secundaria a los ataques,
agravamiento ataque de pánico. Realiza también una distinción cualitativa entre pánico y ansiedad
crónica anticipatoria (ansiedad generalizada).

Agorafobia sin pánico: relativamente raro en poblaciones clínicas, pero común en la población general.
En estudios epidemiológicos: la agorafobia posee tasas de prevalencia significativamente más elevadas
que el pánico →
Población general: Las personas con agorafobia no suelen tener TP (70% Agorafobia, pero no pánico).

15
 Estudios clínicos: la mayoría de agorafóbicos han tenido pánico (90%).
¿A qué se puede deber esta discrepancia?
– Los pctes con agorafobia sin P. no buscan ayuda clínica. Por eso a nivel epidemiológico hay +
pero nunca llegan a la clínica.
– Los estudios epidem. Se hacen con herramientas poco fiables, subestimando el pánico y
sobrestimando la agorafobia.

En DSM-5 la codificación de ambos trastornos es independiente por lo que este cambio reconoce q un
número sustancial de individuos con la agorafobia no experimenta síntomas de pánico (70%).
- Datos epidemiológicos muestras que la agorafobia puede darse sin pánico y asociarse a
deterioro funcional significativo y un curso crónico.
- Hay diferencias entre la agorafobia y el TP en incidencia y respuesta al tratamiento.
- Hay diferencias (aunque limitadas) entre los tres síndromes: TP, Agorafobia, TP + Agorafobia,
en estabilidad y progresión temporal del trastorno.

Los criterios dx para la agorafobia son similares a los del DSM IV, aunque ahora requieran la aparición de
miedos a dos o más situaciones de agorafobia. Sin embargo, hay solapamiento conceptual en los
criterios para la separación diagnóstica entre ambos trastornos (TP y agorafobia).
También los criterios para la agorafobia son ampliados para ser compatibles con otros T de ansiedad.

DSM-5 AGORAFOBIA:

A. Miedo o ansiedad intensa acerco de dos (o más) de las 5 situaciones siguientes:

1. Uso del transporte público
2. Estar en espacios abiertos
3. Estar en espacios cerrados.
4. Hacer cola o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa solo.
B. El individuo teme o evita estas situaciones debido a la idea de que escapar podría ser difícil o podría
no disponer de ayuda si aparecen síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos
C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad
D. Las situaciones agorafóbicas se evitan activamente, requieren la presencia de un acompañante o se
resisten con miedo o ansiedad intensa.
E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real de las situaciones.
F. El miedo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente, seis o más meses.
G. Causa malestar clínicamente significativo H. Si existe otra afección médica, la ansiedad o el miedo es
claramente excesivo I. No se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental

DSM incluye también otros síntomas incapacitantes o embarazosos (vómitos, síntomas inflamatorios del
intestino o el miedo a caerse en las personas mayores).

Prevalencia: aproximadamente el 1,7 % de los adolescentes y de los adultos es diagnosticado de

agorafobia. Las mujeres tienen el doble de probabilidad que los varones de experimentar agorafobia. La
agorafobia puede ocurrir en la infancia, pero la incidencia máxima se encuentra en la adolescencia
tardía y en la vida adulta temprana.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género Los patrones de trastornos comórbidos de las
mujeres y de los varones son distintos, los varones tienen mayores tasas de comorbilidad con los
trastornos por consumo de sustancias.
Consecuencias funcionales del trastorno: Más de un tercio de los individuos con agorafobia permanece
completamente confinado en casa y no puede trabajar.

16
Dx diferencial: fobia específica de tipo situacional, TAS, Fobia social, TPánico, TEPT, EDM, otras
afecciones médicas.
Comorbilidad: La mayoría de los individuos que padecen agorafobia tiene también otros trastornos
mentales. Los diagnósticos adicionales más frecuentes son otros trastornos de ansiedad, trastornos
depresivos), TEPT y trastorno por consumo de alcohol.
→Otros trastornos de ansiedad (p. ej., trastorno de ansiedad por separación, fobias específicas,
trastorno de pánico) con frecuencia preceden a la aparición de la agorafobia.
→ el trastorno depresivo y los trastornos por consumo de sustancias suelen ocurrir de forma secundaria
a la agorafobia.

Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales. La inhibición de la conducta , neuroticismo y la sensibilidad a la ansiedad están
estrechamente relacionadas con la agorafobia.
Ambientales. Los sucesos negativos de la infancia (ej. separación, muerte de los padres) y otros
acontecimientos estresantes, como haber sido atacado o atracado, se asocian a la aparición de la
agorafobia. Además, las personas con agorafobia describen un clima familiar y una crianza
caracterizados por escasa calidez y exceso de sobreprotección.
Genéticos y fisiológicos. La heredabilidad de la agorafobia es del 61 %. De las diversas fobias, la
agorafobia es la que tiene la asociación más intensa y específica con el factor genético de propensión a
las fobias.

Desarrollo y curso
Muy relacionada con TP.
Inicio:
- 2/3 de los casos aparecen antes de los 35 años. Riesgo importante de incidencia en la
adolescencia tardía y en la vida adulta temprana, segunda fase de alto riesgo de incidencia
después de los 40 años.
- La primera aparición en la infancia es poco común, se puede asociar a dificultades para
expresar los síntomas. Los adolescentes, y en particular los varones, pueden estar menos
dispuestos que los adultos a expresar abiertamente los temores.
- La edad media de inicio de los síntomas de agorafobia en la población general son los 17 años,
aunque la edad de inicio de la agorafobia sin ataques de pánico o trastorno de pánico
precedentes es 25-29 años
- Las personas mayores suelen citar los trastornos comórbidos con síntomas somáticos y las
alteraciones motoras (p. ej., la sensación de caerse o de tener complicaciones médicas).

Curso: típicamente persistente y crónico. A menos que se trate, la remisión completa de la agorafobia es
rara (10 %). Se asocia con riesgo elevado de EDM, D.Persistente o tx. por consumo

Características clínicas son estables pero las situaciones cambian con la edad:
Niños → estar fuera de casa a solas es la situación temida más frecuente. Cogniciones (temor a
perderse).
Adultos mayores → estar en tiendas, haciendo cola y en espacios abiertos. Síntomas angustia.
Personas mayores → Experimentan sensaciones parecidas a caerse.

❖ FOBIAS ESPECÍFICAS

• T de ansiedad + común en la población general.•2ª menos predispuesta genéticamente •T menos

incapacitante
En niños crisis de angustia con rabietas, llanto, apego, inhibición. Además, en niños es más importante
para su adquisición el condicionamiento vicario, mientras que para adultos sería más importante el
condicionamiento directo.

17
Tipos:
1. Animal (+ mujeres)
2. Ambiental (+ hombres) Es la más frecuente. (p. ej., alturas, tormentas, agua)
3. Sangre Inyección daño. (H=M) Patrón bifásico (1º ^presión sanguínea y tasa cardíaca 2º disminuye la
presión y tasa). Tratamiento Tensión aplicada de Öst.
4. Situacional (avión, ascensor, sitios cerrados).
5. Otros tipos

Aparecen antes en hombres.

DSM-5: FOBIA ESPECÍFICA

A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica. Nota: En los niños el miedo o la
ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados o aferrarse.
B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata
C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa
D. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantea el objeto o situación
específica y al contexto sociocultural
E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura típicamente 6 meses o más
F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento
G. No se explica mejor por otro trastorno mental

Especificar tipo: Animal, entorno natural (alturas, tormentas, agua), sangre inyección-herida,
situacional (avión, ascensor, sitios cerrados)

- No nos dice que el miedo sea irracional, aunque sigue diciendo que es desproporcionado
- Añade criterio temporal de 6 meses que antes solo existía para los menores de 18 años.
- Es común que los sujetos tengan múltiples fobias específicas. El individuo con fobia específica
tiene un promedio de tres objetos o situaciones, y aproximadamente el 75 % de las personas
con fobia específica temen a más de una situación u objeto.

Prevalencia:

FENÓMENOS MUY COMUNES.

Miedos más frecuentes por orden:

1. Alturas
2.Animales
3.Espacios cerrados
4.Viajar en avión
5.La sangre
6. El agua
7. las tormentas

Los trastornos de ansiedad son los más frecuentes y la fobia específica es el más frecuente de los
trastornos de ansiedad. Los trastornos de ansiedad son el triple que de la depresión mayor y casi el
doble durante la edad adulta.

- Mujeres 2:1.

18
 - Aunque los miedos son muy prevalentes en la población en general (más del 70% de la gente
suele experimentar uno o más miedos irracionales), aunque muchos no cumplen criterios.
Entre el 25-33% reúnen criterios para el diagnóstico de la fobia.
- Se ha estimado que la fobia específica entre la población general es del 7-9 %
aproximadamente.
- Las tasas de prevalencia son de aproximadamente el 5% los niños y del 16 % entre los de 13 a
17 años de edad. Niños y adolescentes informan entre 15 y 20 miedos. Las tasas de prevalencia
son más bajas en las personas mayores (alrededor de 3-5 %).
- Las fobias específicas a los animales, al entorno natural y situacionales se presentan
predominantemente en las mujeres (2:1), mientras que la fobia específica a la sangre-
inyección-herida se produce de una forma casi similar en ambos sexos.

Desarrollo y curso:
- Generalmente se desarrolla en la primera infancia, la mayoría de las veces antes de los 10
años. Suele aparecer entre los 7 y los 11 años, siendo la edad media unos 10 años. Las fobias a
las alturas son las que suelen desarrollarse de forma más tardía. Las fobias específicas
situacionales presentan una edad de inicio más tardía que fobias específicas del entorno
natural, animal o a la sangre-inyección-herida. Las fobias especificaron que se inician en la
infancia y la adolescencia suelen sufrir altibajos durante ese período. Sin embargo, las fobias
que persisten en la edad adulta rara vez suelen remitir. No son trastornos transitorios. 11-
19% se mantienen a los 3 años, 25-38% a los 10 años y 6-28% a los doce años.
- Pueden acontecer tras un acontecimiento traumático, observación de otros individuos que lo
sufren, una crisis de pánico en una situación inesperada, o por transmisión de información.
- Se pueden desarrollar a cualquier edad, a menudo como resultado de experiencias
traumáticas. Por ejemplo, las fobias a la asfixia casi siempre son consecuencia de un
acontecimiento cercano a la asfixia a cualquier edad.
- La prevalencia de fobia específica es menor en las poblaciones de mayor edad, sin embargo,
continúa siendo uno de los trastornos más comúnmente padecidos en edades avanzadas.
- Fobias en mayores:
- Suelen ser más propensas a presentar fobias específicas del entorno natural, como fobias a las
caídas.
- Como todos los trastornos de ansiedad tiende a ocurrir juntamente con otros trastornos
médicos como enfermedad coronaria y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
- Son más propensas a atribuir los síntomas de ansiedad a afecciones médicas.
- Manifiestan la ansiedad de una manera atípica (p. ej., manifestando síntomas de ansiedad y
depresión al mismo tiempo) y, por lo tanto, es más probable justificar un diagnóstico de
trastorno de ansiedad no especificado.
- Está asociada con una disminución de la calidad de vida y puede ser un factor de riesgo de
trastorno neurocognitivo importante.

Las fobias son un factor de riesgo para padecer otros trastornos mentales, especialmente otro trastorno
de ansiedad, estado de ánimo y por consumo de sustancias.

Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales. neuroticismo o la inhibición conductual, son también factores de riesgo para otros
trastornos de ansiedad.
Ambientales, sobreprotección de los padres, la pérdida de los padres, la separación, el maltrato físico y
los abusos sexuales, tienden a predecir también otros trastornos de ansiedad. A veces (pero no siempre)
las exposiciones negativas o traumáticas al objeto o situación temida preceden al desarrollo de la fobia
específica.
Genéticos y fisiológicos. Susceptibilidad genética a una determinada categoría de fobia específica (p. ej.,
una persona con un familiar de primer grado con una fobia específica a los Animales es

19
significativamente más propensa a tener la misma fobia específica que cualquier otra fobia de otra
categoría). Las personas con fobia a la sangre-inyección-herida muestran una tendencia singular para el
síncope vasovagal (desmayo) en presencia del estímulo fóbico.

Riesgo de suicidio: Los sujetos con fobia específica tienen un 60 % más de probabilidades de cometer
intentos de suicidio que las personas no diagnosticadas. Sin embargo., es probable que estas tasas
elevadas se deban principalmente a la comorbilidad con los trastornos de la personalidad y otros
trastornos de ansiedad.

Consecuencias funcionales: ^ situaciones temidas ^ interferencia. Las personas con fobia específica a la
sangre, las inyecciones y las heridas a menudo son reacias a solicitar ayuda médica incluso cuando
tienen problemas de salud. Asimismo, el miedo a vomitar y a atragantarse puede reducir
sustancialmente la ingesta dietética.

Diagnóstico diferencial: TP/ TAS/ Fobia Social / Esquizo’s / TOC/ TEPT/ Trastornos alimentación.

Agorafobia: Si un individuo teme sólo a una de las situaciones de agorafobia, entonces se puede realizar
el diagnóstico de fobia específica situacional.(+2 agorafobia). Además en la agorafobia las situaciones
son temidas o evitadas debido a "tener pensamientos sobre el desarrollo de unos síntomas similares a la
crisis de pánico u otros síntomas incapacitantes o humillantes en situaciones en las que sería difícil
escapar o donde no se podría disponer de ayuda".

Comorbilidad:

– La fobia específica es poco frecuente en los ambientes médicos o clínicos en ausencia de otra
psicopatología, y se ve con más frecuencia en los entornos no médicos relacionados con la
salud mental.
– Debido a su aparición temprana, la fobia específica es clásicamente un trastorno temporal
primario. Las personas con fobia específica tienen mayor riesgo de desarrollar otros trastornos,
muy asociada a la depresión de los mayores. Dentro de los TPersonalidad al que más se asocia
es al trastorno de personalidad dependiente.

❖ FOBIA SOCIAL

Janet: Introdujo el concepto de Psicastenia e incorporó en el mismo las características de la ansiedad

social (phobie des situations sociales). Por ello se atribuye a Janet la acuñación del término fobia social.
Sin embargo, no se realizó una clasificación cuidadosa hasta el trabajo de Marks “The classification of
phobic disorders”. Vió que las fobias sociales eran el 8% de los trastornos tratados en el Hospital
Maudsley de Londres, tanto en hombres como en mujeres, solían comenzar después de la pubertad, con
un pico en los últimos años de la adolescencia y la edad de inicio era similar a la de la agorafobia.

DSM-5: Se cambia el nombre de fobia social a trastorno de ansiedad social, se incluye un especificador:
solo actuación y se genera un criterio específico para el miedo a la evaluación negativa (criterio B), hay
miedo tanto a ser humillado, evaluado negativamente como a ofender a los otros.

Más frecuente en mujeres a nivel epidemiológico, pero en clínica se igualan o incluso + hombres.

DSM 5. T DE ANSIEDAD SOCIAL.

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al
posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p.ej.
Mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p.ej. Comiendo o
bebiendo) y actuar delante de otras personas (p.ej., dar una charla). Nota: en los niños la ansiedad se

20
puede producir en las reuniones con individuos de su misma edad y no solamente en la interacción con
adultos.
B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se
valoren negativamente (NUEVA)
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: en los niños, el miedo o la
ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse, encogerse o el fracaso
de hablar en situaciones sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa
E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados
F. EL miedo, la ansiedad o la evitación es persistente y dura típicamente 6 o más meses

• No nos dice que el miedo sea irracional , aunque sigue diciendo que es desproporcionado. • Añade
criterio temporal de 6 meses que antes solo existía para los menores de 18 años.

Especificar si: Solo actuación (cuando tiene que ver con hablar en público)

En DSM-IV → especificar si Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones
sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).

Características fobia social generalizada:

- Edad de inicio más temprana.
- Niveles de estudio más bajo
- Mayores niveles de ansiedad y depresión
- Curso evolutivo más deteriorante.
- Más relacionada con una vulnerabilidad estructural , tanto a nivel biológico como en patrones
básicos de personalidad alterados → inhibición comportamental.
- La forma específica: mayor nivel de reactividad psicofisiológica al confrontarse con estímulos
temidos.

Heimberg y cols, situaciones social-fóbicos relevantes:

– Centro de atención (hablar en público 90%, ser observado por otros formal)
– Interacción social. (desconocidos, fiestas) informal
– Interacción asertiva. (expresar desacuerdo)
– Beber/comer en público.

Características diagnósticas:

– El miedo a ofender a los demás -por ejemplo, por una mirada o al mostrar síntomas de
ansiedad- puede ser el miedo predominante en los individuos de culturas de fuerte orientación
colectivista.
– Una persona con miedo al temblor de manos puede evitar beber, comer, escribir o señalar en
público
– Una persona con miedo a la sudoración puede evitar dar la mano o comer alimentos picantes
– Una persona con miedo a sonrojarse puede evitar actuar en público, las luces brillantes o la
discusión de temas íntimos.
– Algunas personas temen y evitan orinar en los baños públicos cuando están presentes otras
personas (esto es, paruresis o "síndrome de la vejiga tímida").
– Estas personas pueden vivir en la casa familiar durante más tiempo. Los varones pueden
demorarse a la hora de casarse y crear una familia, mientras que las mujeres con deseos de
trabajar fuera de casa pueden acabar viviendo como amas de casa y madres.
– Es común la automedicación con sustancias (p. ej., beber antes de asistir a una fiesta).
– La ansiedad social entre los adultos mayores también puede incluir la exacerbación de los
síntomas de enfermedades médicas, tales como aumento del temblor o taquicardia.

21
 – El rubor es una respuesta física característica del trastorno de ansiedad social. Otros:
temblores, sudoración.
– Conductas de seguridad → rehuir el contacto ocular, utilizar alguna treta (mirar el móvil),
apoyar las manos en algún lugar por si tiemblan, ponerse ropa gruesa para que se perciba
menos el sudor.
– Pensamientos: desprecio hacia uno mismo, anticipar fracasos en la situación temida o que van
a ocasionar juicios por parte de los demás.
– Criterios generales para diferenciarla de una AS normal: intensidad del miedo, grado de
malestar emocional experimentado en las situaciones temidas, evitación, incapacitación que
producen grado en que interfiere en el conocimiento cotidiano.
– Suele acompañarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las críticas.

Prevalencia: 4-7 %. Es uno de los trastornos más prevalentes.

– Las tasas de prevalencia anual en los niños y los adolescentes son comparables a las de los
adultos. La tasa de prevalencia disminuye con la edad.
– En la población general se han encontrado cifras más altas del trastorno de ansiedad social en
las mujeres que en los varones y la diferencia entre géneros es más marcada en los
adolescentes y los adultos jóvenes.
– En la población clínica, las cifras de prevalencia según el género son similares o ligeramente
más altas en los varones. (presión de género por buscar tratamiento).

Desarrollo y curso:

Edad de inicio media: 13 años, y el 75% de los individuos tiene una edad de inicio entre los 8 y 15 años.
- Puede ocurrir tras una historia de inhibición social o de timidez en la infancia, pero también
puede ocurrir bruscamente tras una experiencia estresante o humillante. (Ser intimidado por
ejemplo).
- Una primera aparición en la edad adulta es relativamente rara y es más probable que ocurra
después de un evento estresante o humillantes, o después de cambios vitales que requieren
nuevos roles sociales (p. ej., casarse con alguien de clase social diferente, obtener un ascenso
de trabajo).
- La fobia social puede disminuir cuando el individuo, que siente temor por las citas con las
chicas, logra casarse, y puede volver a aparecer con toda su intensidad tras el divorcio.
- Entre las personas que acuden a consulta, el trastorno tiende a ser particularmente
persistente. La cronicidad es mayor en países de ingresos medios-altos.

Diferencias por edades:

- Los adolescentes manifiestan un patrón más amplio de miedo y evitación, incluidas las citas
amorosas, en comparación con los niños más pequeños.
- Los adultos mayores expresan niveles de ansiedad social más bajos, pero en una amplia gama
de situaciones -vs- Los adultos más jóvenes expresan mayores niveles de ansiedad social en
situaciones específicas.
- En las personas mayores, la ansiedad puede deberse a una discapacidad debido a una
disminución del funcionamiento sensorial (audición, visión), o a vergüenza a causa del
aspecto (p. ej., el temblor como síntoma de la enfermedad de Parkinson), o del
funcionamiento debido a afecciones médicas, incontinencia o deterioro cognitivo |p, ej.,
olvidar los nombres de las personas). ** Cuesta más detecta el trastorno en estas edades.
Curso:
- Aproximadamente el 30 % de las personas con trastorno de ansiedad social experimenta
remisión de los síntomas en 1 año, y en tomo al 50 % experimenta remisión en unos pocos
años.
- Para aproximadamente el 60 % de las personas que no recibe un tratamiento específico para la
fobia social, el curso va a ser de varios años o más.

22
Factores de riesgo y pronóstico
Temperamentales. inhibición del comportamiento y el miedo a la evaluación negativa.
Ambientales. No se evidencia un papel causal del maltrato infantil u otro factor de adversidad
psicosocial de aparición temprana en el desarrollo del trastorno de ansiedad social. Sin embargo, el
maltrato infantil y la adversidad son factores de riesgo para el trastorno de ansiedad social.
Genéticos y fisiológicos. la inhibición conductual, está altamente influenciados genéticamente. La
influencia genética está sujeta a la interacción gen-ambiente; así, los niños con alta inhibición
conductual son más susceptibles a las influencias ambientales, como el modelado de la ansiedad social
por los padres.
Además, el trastorno de ansiedad social es hereditario (pero lo es menos la fobia social sólo de
actuación). Los familiares de primer grado tienen de dos a seis veces más posibilidades de tener
trastorno de ansiedad social, y esta predisposición supone una interacción entre trastornos genéticos
específicos (p. ej., el miedo a una evaluación negativa) e inespecíficos (p. ej., el neuroticismo).

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura

- El síndrome de taijin kyofusho (p. ej., en Japón y Corea) a menudo se caracteriza por una
preocupación por la evaluación social y cumple los criterios del trastorno de ansiedad social
que se asocian al temor a hacer que otras personas se sientan incómodas (p. ej., "mi mirada
molesta a la gente, por lo que miran hacia otro lado y me evitan"); se trata de un miedo que a
veces se experimenta con intensidad delirante. Este síntoma también se puede encontrar en
lugares no asiáticos. Otras presentaciones de taijin kyofusho pueden cumplir los criterios del
trastorno dismórfico corporal o del trastorno delirante.
- Las tasas de prevalencia del trastorno de ansiedad social pueden no estar en consonancia con
los niveles de ansiedad social autopercibidos en la misma; cultura; es decir, las sociedades con
fuertes orientaciones colectivistas pueden referir altos niveles ansiedad social pero una baja
prevalencia del trastorno de ansiedad social.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género:

- Las mujeres con trastorno de ansiedad social refieren un mayor número de miedos sociales y
trastornos depresivos, bipolares y de ansiedad comórbidos. Belloch: más prevalente en
mujeres y mayores niveles de disfuncionalidad.
- Los varones son más propensos a temer a las citas, a tener un TND o un Tde Conducta y al uso
alcohol y drogas para aliviar los síntomas del trastorno. La paruresis es más común en los
varones

Consecuencias funcionales del trastorno:

- Se relaciona con abandono escolar y con alteraciones del bienestar, el empleo, la
productividad laboral, el nivel socioeconómico y la calidad de vida.
- También se asocia con estar solo, soltero o divorciado y con no tener hijos, sobre todo en
varones.
- Se puede asociar a déficits en tareas de autocuidado, impedimento actividades de ocio.
- En las sociedades occidentales la mitad de los individuos con este trastorno busca tratamiento
y tiende a hacerlo sólo después dé 15-20 años de experimentar síntomas.
- No tener empleo es un factor que predice claramente la persistencia del trastorno de ansiedad
social.

Dx diferencial:
- El trastorno que aparentemente más se superpone es el trastorno de la personalidad evitativa.
Los individuos con trastorno de la personalidad evitativa tienen un patrón de evitación más
amplio que las personas con trastorno de ansiedad social.

23
 - Sin embargo, el trastorno de ansiedad social presenta típicamente más comorbilidad con el
trastorno de la personalidad evitativa que con otros trastornos de la personalidad, y el
trastorno de la personalidad evitativa presenta más comorbilidad con el trastorno de ansiedad
social que con los otros trastornos de ansiedad.

Comorbilidad:
- Comórbido con otros trastornos de ansiedad (FE, TP y TAG)*subfactor miedo*.
- Trastorno depresivo mayor, 19,5% presentan ambos trastornos. Altos niveles de afectividad
negativa y baja afectividad positiva. La comorbilidad aumenta la gravedad clínica.
Características comunes: perseveración cognitiva, baja auotestima y autoeficacia y altos niveles
de perfeccionismo. Cabe destacar, que la depresión atípica constituye una forma
particularmente grave cuando se asocia con la ansiedad social, tanto respecto a la edad de
inicio como a los niveles de disfuncionalidad. Incluso puede haber una asociación significativa
con trastorno bipolar.
- Trastornos por consumo de sustancias, el consumo es una estrategia conductual y emocional
para superar las dificultades del TAS.
- Trastorno dismórfico corporal, trastorno bipolar.
- Bajo rendimiento académico y laboral, perturbación de las relaciones sociales, dependencia
del alcohol. Importante sufrimiento personal.
- La aparición del tomo de ansiedad social, en general, precede a la de los otros trastornos, a
excepción de la fobia específica y el trastorno de ansiedad por separación.
- El aislamiento social crónico en el curso del trastorno de ansiedad social puede provocar un
trastorno depresivo mayor. La comorbilidad con depresión es también alta en los adultos
mayores.
- Las sustancias se pueden utilizar como automedicación para los miedos sociales, pero los
síntomas de la intoxicación o de la abstinencia de sustancias, tales como el temblor, también
pueden ser una fuente de (aún más) miedo social.
- La forma más generalizada del trastorno de ansiedad social, (pero no trastorno de ansiedad
social sólo de actuación), es a menudo comórbida con el trastorno de la personalidad
evitativa.
- En los niños es frecuente la comorbilidad con el autismo de alto funcionamiento y el mutismo
selectivo.

Problemas de estructura: limitaciones de los modelos categoriales y la aparición de propuestas

dimensionales.

HiTOP (Taxonomía Jerárquica de Psicopatología)

➔ La AS/TAS comparte un subfactor del espectro internalizante (junto a la FE, Agorafobia, TP).
➔ Afectividad negativa alta, y positiva baja presentes en depre y TAG.
➔ Procesos disfuncionales de regulación emocional, sesgos en la memoria autobiográfica o en los
sesgos atencionales.

Research Domain Criteria (RDoC): hallazgos neurocientíficos basados en una matriz bidimensional que
comprende dominios y constructos, por un lado, y unidades de análisis por el otro.
➔ Dominio de sistemas de valencia negativa, que comprende la amenaza aguda (el miedo) y la
amenaza potencial (la ansiedad). (aquí encaja el miedo a la evaluación de los demás, el uso de
conductas de seguridad y la evitación en general).
➔ Dominio de sistemas de valencia positiva y procesos sociales: miedo a la evaluación positiva y
los problemas de relaciones interpersonales y de interacción que presentan las personas que
sufren AS/TAS.

24
Características transdiagnósticas:
➔ Alteraciones en la regulación cognitiva y emocional:
- Supresión expresiva, menos motivación para la interacción la interacción social, sesgos en el
procesamiento, menos desarrollo de habilidades e incremento de conductas de evitación.
- Reevaluación cognitiva → Rumiación, niveles elevados de auto-focalización, apreciación
negativa del self. Procesamiento sesgado de los fallos. Autojustificación de así podrá planificar
mejor las interacciones futuras.
*Procesamiento pre-evento social: anticipación, ayuda a activar modo agónico. Se perciben las
interacciones sociales de forma amenazante. En línea con la aprensión ansiosa descrita por
Barlow.
*Procesamiento post-evento social: revisa sus propias acciones y reacciones de los demás
después de una situación de interacción social, previsión de un evento próximo similar. Factor
de mantenimiento central en la AS/TAS.
→ Sesgos atencionales:
*Sobredetección de estímulos amenazantes (internos/externos). Auto-focalización y atención
focalizada.
- Clark y Wells, miedo a la evaluación negativa, y tendencia a focalizarse en sí mismos buscando
indicios internos de mala ejecución en la interacción social. Esto da lugar a que se reduzcan los
recursos atencionales disponibles para toma en consideración los estímulos externos.
* Sesgo atencional producto de conductas de evitación más que de una atención excesiva a los
estímulos amenazantes. Diferenciación FE y Fobia social: en una fobia por ejemplo a las cucarachas,
no disminuye el temor por evitar el contacto ocular, sino que aumenta, por aumentar la
incontrolabilidad. En la fobia social, evitar el contacto ocular sí disminuye la ansiedad, siendo una
conducta de seguridad.
→ Sesgos de memoria:
- Memoria implícita: priming mayor en situaciones de interacción negativa -vs- sujetos sanos.
- Memoria explícita: reconocen y recuerdan mejor expresiones faciales negativas respecto a las
neutrales y a las positivas.
➔ Imágenes mentales y memoria autobiográfica negativa:
- Se ha visto que las imágenes mentales son un medio con mayor capacidad motivacional, desde
el punto de vista emocional, que otras formas simbólicas de cognición, como el pensamiento
basado en palabras o el conocimiento semántico. La utilización de imágenes positivas puede
ser un potente activador de afectividad positiva y la utilización de imágenes negativas, un
indicador presente en trastornos en los que se observa un bajo afecto positivo, la depresión o
la AS/TAS.
- Las personas con TAS tienen imágenes mentales negativas relacionadas con eventos
conflictivos que se produjeron en la vida de las personas o situaciones socialmente traumáticas.
Memoria biográfica clave aquí. Veríamos un déficit en el guión o la narrativa personal de la
persona afectada.
- Tienen mayor nivel de detalle respecto a memorias aversivas, valorándolas de forma más
angustiante e intrusiva, además de juzgarlas como más relevantes a la hora de conformar la
autopercepción.
➔ Variabilidad del ritmo cardíaco:
La arritmia sinusal respiratoria, que responde a la sincronía entre la frecuencia alta de la
variabilidad del ritmo cardíaco y la respiración, se ha propuesto como un factor
transdiagnóstico general de psicopatología. (Muestra menor flexibilidad del sistema
parasimpático a la hora de pasar de momentos de activación a momentos de reposo, es decir,
dificultad para inhibir las respuestas excitatorias).

FACTORES ETIOLÓGICOS:

25
Marks diferenció las fobias monosintomáticas (miedo a animales, o miedos a situaciones específicas) y
fobias difusas (agorafobia y algunas fobias sociales). Marks tomó una perspectiva evolucionista,
subrayando el enorme valor adaptativo del miedo.
Al hablar del AS/TAS se está apelando a amenazas que pueden provenir del exterior del grupo social:
miedo al extraño o incluso miedo a nuestro propio grupo social, miedo a los congéneres.

Gillbert y Trower, en la línea de Seligman defienden la naturaleza biológicamente preparada de la AS, y

al igual que Marks, afirman que la AS surge de la activación de primitivos sistemas de
valoración/respuesta evolucionados para hacer frente a la amenaza intra-especie.
La AS sería la activación inadecuada de los mecanismos de valoración/respuesta.
Trower y Gilbert postulan dos grandes sistemas:
- El sistema de defensa: Chance relacionado con esta forma de interacción habla del modo
agónico. Permite a los subordinados del grupo reconocer y anticipar amenazas (expresiones de
ira o rechazo por parte del miembro dominante) para poder reaccionar de inmediato dando
muestras de sumisión y apaciguamiento. Permite vivir juntos al líder y al subordinado. Pero
inhibe iniciativas como la exploración, la creatividad o la innovación.
- Mentalidad competitiva/defensiva; Atención se centra en el self; se compara frente al otro.
- El sistema de seguridad: forma de organización social que Chance denomina modo hedónico.
Ha hecho posible que los miembros de la misma especie cooperen en estrecha proximidad sin
activar comportamientos agónicos. El sistema de apego, suministra normas y directrices
esenciales para la supervivencia a los miembros jóvenes del grupo a través del cuidador
primario.
- Atención ya no se centra en el self ni se compara con el otro; percepción a señales de seguridad
amigables que hacen que esto ya no sea necesario.
AS sería el fracaso para activar el modo hedónico, un sistema filogenéticamente más tardío. Fracaso
para identificar señales de seguridad. Explicación en el apego, sistema de crianza de los padres,
relaciones con los otros, expectativas, capacidad de coping, el contexto, los valores y la cultura.

Modelos cognitivo-verbales y cognitivo-imaginativos:

a) Modelo de Clark y Wells;

- Importancia a factores cognitivos y al arousal fisiológico que experimentan en las situaciones
sociales. Utilizan la información interoceptiva para construir una impresión de sí mismas.
- El problema empieza al detectar una audiencia que las puede observar y juzgar. La mera
presencia del otro activa la posibilidad de ser juzgado.
- Proceso crítico: Atención focalizada en uno mismo y la creación de la impresión del self como
un objeto social.
1) La persona está motivada y desea presentar una impresión favorable de sí misma (self). Pero
duda acerca de su capacidad para lograrlo.
2) Esta inseguridad es una manifestación de un procesamiento autofocalizado negativo.
Asociada a conductas de seguridad para salvaguardar su autoestima, al contrario, acaban
dando lugar a una ejecución deficitaria y más problemas.
3) Síntomas ansiedad, consecuencias negativas conductas de seguridad + autoevaluación
negativa e impresiones distorsionadas del self.
4) Procesamiento distorsionado en tres fases a) Anticipación de la situación b)Durante la
ejecución c)Una vez finalizada/procesamiento post-mortem.
**Ciclos de feedback involucrados en el mantenimiento de este procesamiento auto-
focalizado, atención autofocalizada sería el aspecto central del trastorno. El sesgo atencional
hacia la amenaza externa también se considera muy importante, pero otros modelos hacen
más énfasis en él.
- Supuestos que aumentan la vulnerabilidad de la persona con AS/TAS:
 Creencias básicas acerca del self. Self como objeto social, y valorar situaciones sociales como
potencialmente peligrosas.

26
  Supuestos disfuncionales: representaciones explícitas que lleva acabo la persona acerca de las
posibles consecuencias que puede tener comportarse de cierta forma. Patrones de
pensamiento rígido que favorecen un procesamiento disfuncional.
 Reglas rígidas respecto a la ejecución en situaciones sociales, Reglas rígidas que conducen al
fracaso, ya que antes o después no se cumplirán estos estándares imposibles que mantiene.

Tres procesos adicionales para explicar el mantenimiento de la AS/TAS:

 Procesamiento del self como objeto social. Autofocalización que reduce los recursos
atencionales disponibles para procesar la información externa y desvía la atención de otras
fuentes de información necesarias para realizar adecuadamente la tarea.
 Conductas de evitación y de seguridad. Clark y Wells plantean cuatro mecanismos a través de
los cuales las conductas de seguridad mantienen las creencias negativas:
o Exacerbación de los síntomas.
o Impiden la desconfirmación de las creencias negativas
o Mantienen la auto-atención
o Contaminan la situación social, puede hacer que se produzca la catástrofe temida.
 Sistemas cognitivos o somáticos. Hipervigilancia a los síntomas.

b) Modelo de Rapee y Heimberg:

 La AS/TAS surge cuando la persona está motivada para dar una determinada impresión pero
no está segura de lograrlo. Aquí participan dos factores: La motivación y la probabilidad
subjetiva que tenga de conseguirlo.
 La presencia de una audiencia puede constituir una importante amenaza. Experimentan temor
porque asumen que los demás son naturalmente críticos. Dan una importancia fundamental a
conseguir aprobación.
 Se focalizan en varias fuentes para obtener información acerca de la posibilidad de que se
produzcan los resultados temidos: estímulos ambientales, representación mental de cómo
creen que los ven los demás y percepción de síntomas cognitivos, conductuales y afectivos que
sienten en ese momento.
Conceptos básicos:
 La audiencia
 La representación mental del self como cree que la persona con AS es percibida por la audiencia.
Deriva de varios inputs:
- Información previa de la memoria a largo plazo (apariencia general derivada de espejos,
fotografías).
- Situaciones sociales pasadas, creencias centrales acerca del self.
- Síntomas de ansiedad que la persona cree que resultan visibles.
- Déficits reales en la ejecución, sensación de que su ejecución resulta inadecuada.
- Posibles señales externas de rechazo.
Todo ello conforma y retroalimenta la representación del self y hace que cada vez reajuste su imagen en
una dirección negativa y la convierta todavía más en el foco de su atención.
 El foco de la amenaza y la distribución de los recursos atencionales. Desdobla sus recursos
atencionales sobre los aspectos más destacados de la imagen interna y vigila las posibles amenazas
externas para ir ajustando su imagen a partir de ellas. Este desdoblamiento puede perturbar la
ejecución.
 La comparación de la representación mental del self, vista por la audiencia, frente a los
estándares que la persona con AS espera utilice la audiencia. La persona con AS formula también
una predicción acerca de la ejecución adecuada o criterios que espera va a utilizar la audiencia para
juzgar su ejecución.
 El juicio acerca de la probabilidad y las consecuencias de la evaluación negativa por parte de la
audiencia. Juzgará la probabilidad de recibir una evaluación negativa por parte de la audiencia

27
 (Alta) y las consecuencias que se pueden derivar de dicha valoración (muy negativas). Esto le lleva a
sobreestimar las consecuencias negativas.
 La respuesta de ansiedad en las personas con AS/TAS. La interacción de la información procedente
de señales internas y externas suele proporcionar a la persona pruebas de que su actuación ha sido
deficiente.
 Conformaría un círculo vicioso que se renueva en cada situación social.

Actualizaciones del modelo (Heimberg)

- Las imágenes en la AS/TAS. Las imágenes afectivas activan una red que evoca respuestas
fisiológicas, conductuales y cognitivas del miedo (red de Lang). Esta respuesta se intensifica en
las personas ansiosas. Se ha visto que las imágenes activan respuestas emocionales más
potentes que el procesamiento verbal.
o ¿Personas ansiosas se involucran de forma espontánea en imágenes que pueden tener
un efecto negativo en la representación mental? Sí
o ¿Recuerdan las imágenes perceptivas desde la perspectiva de la audiencia? ¿Esta
perspectiva de observador aumenta la autocrítica y emociones negativas? Sí y Sí.
o ¿Tener una imagen negativa del self mientras se realizan diversas tareas afecta el
rendimiento? Sí.
- Procesamiento pos-evento social (PES). Rumia posterior. Es un importante factor de
mantenimiento. Facilita la activación de sesgos de memoria respecto a eventos pasados y
también las predicciones sobre el éxito en situaciones futuras. La memoria
reconstruida/distorsionada estará más fácilmente accesible, perpetuando la ansiedad.
- El miedo a la evaluación positiva. Lo que temen las personas con AS/TAS es cualquier
evaluación. El miedo a la evaluación positiva puede activar la idea de que los demás esperarán
un éxito igual o incluso mayor en el futuro.
**Gillbert habló de la perspectiva evolutiva del TAS, habló del “miedo a hacerlo bien” como
el temor de que las evaluaciones positivas puedan dar lugar a un aumento del estatus,
incrementando la probabilidad de tener conflictos con otros individuos más poderosos. MEP
(Fear of Postive Evaluation Scale, Weeks et al, 2012).
- Desregulación emocional en el trastorno de ansiedad social. Las personas con AS inhiben la
expresión de un conjunto de emociones en un intento de controlar las consecuencias sociales
potencialmente negativas.

c)Modelo de Botella, Baños y Perpiñá (2004):

- Planteamiento evolucionistas: siguen el modelo de Chance, sobre el modo agónico y hedónico.
Examinan el funcionamiento de dos sistemas bio-comportamentales que nos pueden ayudar a entender
los mecanismos básicos de la ansiedad social. El rango social (incluyendo dominancia, competencia o
capacidad, agencia, poder, instrumentalidad y autoridad) y la afiliación (incluyendo comunión,
seguridad, calidez, moralidad y expresividad).
- Factores genéticos, evolutivos y familiares: defendimos la importancia de una vulnerabilidad, tanto
biológica como psicológica y social, a padecer trastornos emocionales.
 Factores psicológicos: temperamento, inhibición comportamental, introversión y neuroticismo,
autoconciencia. Creencias básicas sobre el self. Sesgos de procesamiento, auto-focalización.
Sesgos de memoria (más eventos negativos) y de juicio (más valoraciones negativas), sesgos de
interpretación (tendencia a percibir de forma inadecuada su propia conducta y a interpretar los
sucesos sociales ambiguos de modo negativo).
 Factores sociales y culturales: La teoría de la auto-presentación (Schlenker y Leary) AS
aparecerá cuando la persona esté motivada para dar una determinada impresión y, sin
embargo, no esté segura de lograrlo (Schlenker y Leary). Lo peor que puede pasar es que se
sienta enormemente motivada para dar una impresión y sentirse incapaz de lograrlo. Cuidado
estándares muy altos de actuación.

28
 AS no solo surge en situaciones se sumisión/apaciguamiento, sino también cuando la persona
no es capaz de percibir las señales de aceptación. Conceptos culturales de ganador/perdedor
no ayudan.

d)Cómo surge y se mantiene el TAS:

Aproximación biológica, psicológica y social:

EVALUACIÓN:
- Psicofisiológica: Aumento actividad insular, amígdala, hiperreactividad del córtex del cíngulo
anterior y de la corteza prefrontal.
- Evaluación ecológica momentánea: medir dinámicas temporales, como para evitar los sesgos
que produce la evaluación retrospectiva.
- Realidad virtual
- Eye tracking: evaluar el proceso atencional en función de los movimientos oculares que realiza
un individuo.

❖ TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA

• 2ª más común en la población general. • Menos predispuesta genéticamente (1/3).

29
 – Sintomatología primaria: “expectativa de aprensión” o preocupación: Preocupación crónica
bastante inespecífica, relacionada con múltiples circunstancias de la vida y no controlable.
(Borkovec y Barlow PSWQ→ penny state worry questionnaire)
– Énfasis en lo cognitivo y más en sintomatología somática que autónoma.
– R. fisiológica más modesta que en otros. Síntomas estado mantenido de tensión y vigilancia
(tensión muscular).
– Asimilación al TAG del antiguo T de hiperansiedad de la infancia/adolescencia.

DSM-5: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

A. Ansiedad y preocupación excesiva (anticipación aprensiva), que se produce durante más días de los
que ha estado ausente durante un mínimo de seis meses, en relación con diversos sucesos o actividades
(como en la actividad laboral o escolar)
B. Al individuo les es difícil controlar la preocupación
C. La ansiedad y la preocupación se asocian a 3 o más de los seis síntomas siguientes (y al menos
algunos síntomas han estado presentes durante los últimos 6 meses). Nota: en los niños, solamente se
requiere 1 ítem:
1. Inquietud o sensación de estar atrapado o con los nervios de punta
2. Fácilmente fatigado
3. Dificultad para concentrarse o quedarse con la mente en blanco
4. Irritabilidad
5. Tensión muscular
6. Problemas de sueño

D. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos causan malestar clínicamente significativo o

deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento E. La alteración no se puede
atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia F. La alteración no se explica mejor por otro trastorno
mental.

Características diagnósticas: preocupación patológica-vs-no.

- Preocupaciones asociadas con el TAG son excesivas y, por lo general, interfieren

significativamente con el funcionamiento psicosocial (las preocupaciones de la vida cotidiana
no son excesivas, se perciben como más manejables y pueden ser aplazadas si surgen asuntos
más urgentes).
- Preocupaciones asociadas con el TAG son más penetrantes, pronunciadas y angustiosas;
tienen una mayor duración y se producen con frecuencia sin desencadenantes.
- Cuanto mayor sea la variedad de circunstancias de la vida sobre las que una persona se
preocupa (ej., las finanzas, la seguridad de los niños, el rendimiento en el trabajo), es más
probable que sus síntomas cumplan los criterios del TAG.
- Las preocupaciones cotidianas se asocian con mucha menos frecuencia a síntomas físicos (p.
ej., inquietud, sentimiento de agitación o nerviosismo).

Características asociadas que apoyan el diagnóstico:

- Asociación con tensión muscular → temblores, contracciones, inestabilidad, molestias
musculares y dolor.
- Síntomas somáticos (sudoración, náuseas y diarrea) además de respuesta de sobresalto
exagerada (síntomas de hiperactividad vegetativa son más característicos de TP)
- Se asocian otras afecciones asociadas con el estrés (síndrome del intestino irritable, dolores de
cabeza).

Prevalencia: varía entre el 0,4 y 3,6%. Riesgo de por vida de 9%

- Mujeres x2 (vs hombres).

30
 - La mayor prevalencia se da en la edad media de la vida, con disminución en las edades más
avanzadas.
- Tasa de prevalencia vital media 5%, variando entre el 4,2% y 12,7%. En atención primaria la
prevalencia puntual estimada de casos ha variado entre el 3,7% y el 13,4%
- Ascendencia europea tienden a experimentar el trastorno de ansiedad generalizada más
frecuentemente que los individuos de ascendencia no europea.
- Países más desarrollados más probabilidad.

Factores de riesgo y pronóstico:

- Temperamentales. La inhibición de la conducta, la afectividad negativa (neuroticismo) y la
evitación del daño.
- Ambientales. Adversidades en la infancia y la sobreprotección de los padres, pero no se han
identificado factores ambientales más específicos.
- Genéticos y fisiológicos. 1/3 del riesgo de sufrir trastorno de ansiedad generalizada es
genético, y estos factores genéticos se superponen con el riesgo de neuroticismo y son
compartidos con otros trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, sobre todo con el
trastorno depresivo mayor.

Desarrollo y curso:
- La edad media de inicio es de 30 años, Los síntomas de preocupación y ansiedad excesiva
pueden aparecer en edades tempranas de la vida, pero entonces se manifiestan como un
temperamento ansioso. Rara vez ocurre el tx. antes de la adolescencia.
- Curso crónico, fluctuante con remisión completa muy baja.
- Los niños y los adolescentes tienden a preocuparse más por la escuela y el rendimiento
deportivo, preocupaciones sobre la puntualidad. También pueden preocuparse por sucesos
catastróficos, como los terremotos o la guerra nuclear. Suelen ser demasiado formales,
perfeccionistas e inseguros y tienden a repetir las tareas debido a una excesiva insatisfacción
con su rendimiento. Por lo general son muy propensos a buscar seguridad y aprobación.
*Puede sobrediagnosticarse en los niños, muy importante dx diferencial con TOC, Fobia Social y
TAS.
- Personas mayores refieren una mayor preocupación por el bienestar de su familia o de su
propia salud física.
- Ancianos → enfermedad física crónica, preocupaciones seguridad y caídas.
- Adultos más jóvenes experimentan síntomas más graves que los adultos mayores.
- Inicio precoz más deterioro.

Durham, factores asociados a peor pronóstico:

- Comorbilidad con trastornos de ansiedad y depresivos, así como trastornos de personalidad.
- Elevada gravedad de los síntomas
- Elevados niveles de neuroticismo
- Ajuste social pobre
- Nivel socieconómico bajo
- Estar sin trabajo

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura:

Los síntomas somáticos predominan en algunas culturas mientras en otras lo hacen los cognitivos, esto
sobre todo sucede al inicio del trastorno.
Aspectos diagnósticos relacionados con el género: Diferentes patrones de comorbilidad según género:
En mujeres → trastornos de ansiedad y a la depresión unipolar.
En varones → trastornos por uso de sustancias.
Consecuencias funcionales del trastorno:
Discapacidad significativa y una angustia que son independientes de los trastornos comórbidos, y la
mayoría de los adultos no institucionalizados por este trastorno tiene una discapacidad entre moderada

31
y grave. El trastorno de ansiedad generalizada ocasiona, en la población de Estados Unidos, una pérdida
de 110 millones de días al año por incapacidad.

Diagnóstico diferencial: tx ansiedad debido a otra afección médica/ sustancias-medicamentos/ tx

ansiedad social / TOC/ TEPT/ Trastornos depresivos, bipolares y psicóticos.

Comorbilidad: Raramente se da de forma aislada, muy común con otros trastornos de ansiedad y
depresión. Suele ser el diagnóstico principal. Si la comorbilidad es elevada, mayor gravedad del cuadro.
Comorbilidad TLP, evitativo y TPOC.
Por su responsabilidad es menos común la comorbilidad con los trastornos por consumo de sustancias,
con los trastornos de la conducta, con los trastornos psicóticos, con los trastornos del neurodesarrollo y
con los trastornos neurocognitivos.

DSM III: 4 categorías: I) Tensión motora II) Hiperactivación autónoma III) Expectación aprensiva IV)
Vigilancia y escrutinio.
A partir del del DSM-IV se eliminó la hiperactivación autónoma, predominando síntomas somáticos
relacionados con estados mantenidos de tensión y vigilancia (tensión muscular).

ETIOLOGÍA:

➔ Factores genéticos: 1/3 es genético, se solapa con riesgo a neuroticismo. La heredabilidad ha

variado entre el 30-40%, bastante más baja que para el trastorno depresivo mayor (70%).
La vulnerabilidad psicobiológica es particularmente influyente en la etiología del TAG. El
elevado neuroticismo puede ser suficiente para el desarrollo. Se caracterizan psicológicamente
por presentar elevadas expectativas de impredecibilidad e incontrolabilidad respecto a los
sucesos negativos.
El conocimiento sobre la etiología del TAG es menor que respecto a otros trastornos. Estudios
actuales de sus procesos. Borkovec → Preocupación como mecanismo de evitación cognitiva.

a) Modelo de aprensión ansiosa (Barlow). Afecto negativo, estructura difusa, sesgos cognitivos ,
hipervigilancia hacia la amenaza, tendencia a interpretar la información ambigua como amenazante. El
individuo trata de resolver los problemas mediante la evitación conductual o la preocupación. Evitación
conductual bastante habitual, especialmente de los estímulos relacionados con situaciones de tipo
social.
→ Evitación cognitiva basada en la preocupación (Borkovec)
→Intolerancia a la incertidumbre (Dugas).

b) Modelo de evitación emocional basado en la preocupación (Borkovec):

32
Proceso de evitación cognitiva, mediante el
pensamiento repetido se evitan las imágenes
generadoras de elevada ansiedad, reduciéndose la
activación emocional. Así se impide el procesamiento
emocional del miedo que es necesario para su
habituación y extinción. Se basa en la teoría
bifactorial de Mowrer y modelo y Foa y Kozak.

En la preocupación hay una preponderancia de

diálogo interno de tipo verbal, mayor que centrado
en la imaginación.
Hay un efecto inhibitorio sobre el procesamiento
emocional.
Hay una asociación significativa entre TAG y factores
interpersonales.

c) Modelo de intolerancia a la incertidumbre

(Dugas):

Intolerancia a la incertidumbre como elemento causal

activador de la cadena de preocupación, de
orientación negativa hacia el problema y de la
evitación cognitiva. Terapias derivadas de este
modelo énfasis en incrementarla.
4 elementos principales del modelo:
- Intolerancia a la incertidumbre
- Creencias positivas sobre la preocupación
- Orientación negativa hacia el problema
- Evitación cognitiva

d) Modelo metacognitivo (Wells):

La preocupación excesiva, generalizada e incontrolable resulta de la interacción de las creencias

positivas y negativas sobre la preocupación. Las personas con TAG tienen la tendencia a preocuparse
como medio de afrontamiento al peligro anticipado. Esto puede incrementar la ansiedad a corto plazo,
pero se asocia a una reducción de la ansiedad si las metas de la preocupación se consiguen, potenciando
el uso de la preocupación como estrategia de afrontamiento.
 Preocupaciones tipo I: sucesos externos o internos NO cognitivos. (ej. Síntomas físicos).
 Preocupaciones tipo II: preocuparse sobre preocuparse. Activando meta-creencias negativas y
meta-creencias positivas. (Muy elevadas en las personas con TAG).

Cadena:
1) Preocupación → 2) Meta-creencia positiva sobre preocuparse →
3) El uso de la preocupación incrementa la sensibilidad a la información relacionada con la amenaza,
activándose meta-creencias negativas sobre el preocuparse. Emociones negativas que exacerban esto y
diversas conductas de evitación, reaseguración que previenen la exposición a la evidencia
desconfirmatoria que probaría que la preocupación NO es peligrosa.

33
4) Estrategias ineficaces de tipo cognitivo, supresión del pensamiento, distracción y evitación de
situaciones que generan preocupación

e ) Newman et al: Modelo de evitación del contraste: Teoría cognitiva del contraste afectivo, el
impacto de una experiencia emocional es moderado por el estado que la precede. Las personas con TAG
prefieren un estado emocional negativo prolongado para evitar experimentar el contraste por un
incremento brusco en emocionalidad negativa en caso de que ocurriera algo malo. E influencias
familiares y ambientales.

f) Mennin et al: Modelo de desregulación emocional: a) Experimentan las emociones muy

intensamente y poseen un pobre conocimiento de sus emociones, sufriendo un elevado malestar
cuando se producen emociones intensas. Lo que genera un estado de hipervigilancia y estrategias
desadaptativas de regulación y manejo de las emociones.

g) Roemer y Orsillo: integran el mindfulness y otros enfoques basados en la aceptación emocional.

Modelo basado en la aceptación →
a) Tienen relaciones problemáticas con las experiencias internas b) evitación experiencial c) restricción
conductual.
Se centran en la preocupación y en la aceptación y tolerancia de la incertidumbre. Tienen una finalidad
más enfocada al tratamiento que al conocimiento de la etiología del TAG.

h) Sesgos en la interpretación de información ambigua de naturaleza amenazante. MacLeod Y

Rutherford.
i)Procesos de aprendizaje (Mineka)
j) Mecanismos neurobiológicos, excesos de reactividad de la amígdala. Porta-Casteràs

❖ TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

DSM 5. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN

A) Miedo o ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del individuo concerniente a su
separación de aquellas personas por las que siente apego, puesta de manifiesto por al menos 3 de las
siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo y recurrente cuando se prevé o se vive una separación del hogar o de las
figuras de mayor apego.
2. Preocupación excesiva y persistente por la posible pérdida de las figuras de mayor apego o
de que puedan sufrir un posible daño, como una enfermedad, daño, calamidades o muerte.
3. Preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un acontecimiento adverso (p.
ej., perderse, ser raptado, tener un accidente, enfermar) cause la separación de una figura de
gran apego.
4. Resistencia o rechazo persistente a salir, lejos de casa, a la escuela, al trabajo, o a otro lugar
por miedo a la separación.
5. Miedo excesivo y persistente o resistencia a estar solo o sin las figuras de mayor apego en
casa o en otros lugares.
6. Resistencia o rechazo persistente a dormir fuera de casa o a dormir sin estar cerca de una
figura de gran apego.
7. Pesadillas repetidas sobre el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p.ej., dolor de cabeza, dolor de estómago, náuseas,
vómitos) cuando se produce o se prevé la separación de las figuras de mayor apego.
B) El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, dura al menos 4 semanas en niños y adolescentes
y típicamente 6 meses en adultos. C) Deterioro D) No se explica por otros

34
En DSM 5 → no está catalogado dentro de los “ T de inicio en la infancia y adol”. Por eso ahora se puede
dx en adultos, y aparece un nuevo criterio temporal:
Niños: > 4 semanas **Los niños más pequeños pocas veces manifiestan síntomas cardiovasculares como
palpitaciones, vértigos y sensación de desmayo, síntomas que sí pueden observarse en los sujetos de
más edad.
Adultos > 6 meses

En DSM-IV → La duración del trastorno es de por lo menos 4 semanas. El inicio se produce antes de los
18 años. Había un especificador de inicio temprano: si el inicio tiene lugar antes de los 6 años.
En CIE→ el diagnóstico debe ser antes de los 6 años).

Características:

- Trastorno de ansiedad más prevalente en los niños menores de 12 años.

- Poblaciones clínicas de niños, el trastorno tiene la misma frecuencia en los varones y en las
mujeres. En la población general es más frecuente en las mujeres.

Prevalencia:
- Entre 6 y 12 meses es del 4 %, adultos va del 0,9 al 1,9%. En población clínica adulta la
prevalencia es elevada en centros de atención psiquiátrica (12-40%). Prevalencia vital media
del 4,8% con independencia del nivel económico del país.

Desarrollo y curso:
- Inicio posible en cualquier momento antes de los 18 años; sin embargo, no es frecuente el
inicio en plena adolescencia.
- En los adultos que lo padecen, normalmente se orginaría antes de la adolescencia. Pero
estudio Silove , la mitad de casos se originaban en la edad adulta.
- La mayoría de niños que lo padezcan no tendrán problemas de adultos, teniendo mejor
evolución que otros trastornos de ansiedad.
Se ha relacionado con el desarrollo futuro del trastorno de pánico y agorafobia en edad adulta.

Factores de riesgo:
- El trastorno de ansiedad por separación se desarrolla con frecuencia después de un estresor
vital, en especial de una pérdida. (Sobreprotección e intrusismo relacionada).
- Heredabilidad estimada es del 73 % en una muestra comunitaria de gemelos de 6 años, con
cifras más altas en las niñas.
- Aumento de la sensibilidad a la estimulación respiratoria mediante aire enriquecido con CO2.

Aspectos diagnósticos según género:

- Las niñas manifiestan una mayor reticencia o evitación a asistir a la escuela que los niños. La
expresión indirecta del miedo a la separación puede ser más común en los varones que en las
mujeres.

Comorbilidad:
- En los niños, el trastorno de ansiedad por separación es muy comórbido con otros tx. ansiedad
, especialmente TAG y fobia específica. También con TDAH.
- En los adultos, las dolencias comórbidas comunes son la fobia específica, el trastorno de estrés
postraumático, el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno de
ansiedad social, la agorafobia, el trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos de
personalidad. Los trastornos depresivos y bipolares son también comórbidos.

Diagnóstico diferencial:

35
 - TAG, TP, Agorafobia, T.Conducta, T.Ansiedad social, TEP, T.Ansiedad por enfermedad, Duelo, T.
Depresivos y bipolares, TND, T.Psicóticos, TP (dependiente y límite).

Interferencia:
El 75% posee rechazo escolar, lo que puede llevar a fracaso académico, problemas de maduración e
interacción social y conflictos familiares (muy dependientes o incluso conducta oposicional). Se ha visto
que tienen mayor sensibilidad al estrés y mayo grado de discapacidad en los centros de salud mental.

Etiología:
- La inhibición conductual tiene un papel principal en su desarrollo.
- Estilo de apego inseguro, miedoso/preocupado.
- Práctica de crianza con estilo sobreprotector y controlador *intrusión parental*, potente
mantenedor de ansiedad en la infancia y factor de riesgo específico del TAS.
- Adversidades del niño en la familia , padres con tx. mental, estresores traumáticos, etc.

❖ MUTISMO SELECTIVO

DSM-5. MUTISMO SELECTIVO

A. Fracaso constante de hablar en situaciones sociales específicas en las que existe expectativa por
hablar (p.ej. En la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones
B. La alteración interfiere en los logros educativos o laborales o en la comunicación social
C. La duración de la alteración es como mínimo de un mes (no limitada al primer mes de escuela)
D. El fracaso de hablar no se puede atribuir a la falta de conocimiento o a la comodidad con el lenguaje
hablado necesario en la situación social
E. La alteración no se explica mejor por un trastorno de la comunicación (p.ej. Trastorno de la fluidez
de inicio en la infancia) y no se produce exclusivamente durante el curso de un trastorno del espectro
del autismo, la esquizofrenia u otro trastorno psicótico

• También desaparece de los “T de inicio en la infancia “y se introduce en “T de ansiedad”

Características diagnósticas que apoyan el diagnóstico:

- En el ámbito clínico, a los niños con mutismo selectivo también se les diagnostica casi siempre
algún trastorno de ansiedad (especialmente fobia social).
- Puede estar asociado a un trastorno de la comunicación.
- Además de timidez también hay rasgos compulsivos, negativismo y pataletas o
comportamiento controlador o negativista, en especial en casa.
- Aunque hay un grado elevado de ansiedad general , predomina la ansiedad social.

Prevalencia: Baja, 0,03% y el 1 % Más frecuente en pequeños. No hay diferencias por género!!

Desarrollo y curso:
Suele darse antes de los 5 años (entre los 2 y 5 años) y puede asociarse al inicio de ir al cole. Suele tener
buena progresión, pero, sobre todo en las personas con trastorno de ansiedad social, el mutismo
selectivo podría desaparecer, pero los síntomas del trastorno de ansiedad social permanecerán.
En caso de que el mutismo no desaparezca, la duración media suele ser de ocho años.

Factores de riesgo y pronóstico:

Temperamentales: afecto negativo e inhibición conductual, ciertos problemas en lenguaje receptivo
(pero siempre dentro de la normalidad).
Ambientales: Modelado de inhibición conductual por parte de los padres, sobreprotección y control.
Fisiológicos: comparte los mismos factores que ansiedad social por su elevada comorbilidad.

Comorbilidad

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Las condiciones comórbidas más habituales son otros trastornos de ansiedad, más frecuentemente el
trastorno de ansiedad social> el trastorno de ansiedad por separación> la fobia específica.
Se han observado comportamientos oposicionistas en los niños con mutismo selectivo, aunque la
conducta de oposición podría limitarse a las situaciones que requieren hablar.
También pueden aparecer trastornos o retrasos de la comunicación en algunos niños con mutismo
selectivo.

Diagnóstico diferencial:
Tx. Comunicación , Neurodesarrollo, esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (a diferencia del
mutismo selectivo aquí la alteración no se limita a situaciones concretas).
Tx Ansiedad Social; Cuidado por si hay que hacer dx doble.

Etiología:
- Genética: timidez y ansiedad social en padre y hermanos, fobia social generalizada y
TPEvitación. Evidencia indirecta de contribución genética.
- El temperamento (inhibición conductual de Kagan).
- Ambiente, abuso sexual y físico, familias divorciadas y tener padres con trastornos mentales.
Otros estresores asociados → hospitalización, mudanza y muerte de algún miembro de la
familia.
- Muris y Ollendick: Dicen que podría consisitr en trastorno de neurodesarrollo, se basan en la
prevalencia de problemas del habla y del lenguaje. La conducta de “no hablar” podría constituir
esencialmente en una estrategia de regulación emocional (Evitación). Permaneciendo en
silencio, reducen la ansiedad u otras emociones negativas en situaciones amenazadoras.

❖ TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLÓGICOS:

Debido a condición médica o inducido por sustancias, pueden tener ansiedad generalizada, A.Pánico,
sintomatología obsesivo-compulsiva (nuevo DSM 5).

❖ OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ESPECIFICADO:

1. Ataques sintomáticos limitados.

2. Ansiedad generalizada que no se produce en mayor número de días que en los que no está
presente.
3. Khyál cap (ataque del viento): Véase “Glosario de conceptos culturales de malestar” en los Apéndices
de esta obra.
4. Ataque de nervios: Véase “Glosario de conceptos culturales de malestar” en los Apéndices de esta
obra.

EPIDEMIOLOGÍA GENERAL:

- T psicológicos de aparición temprana (edad media 11 años), apareciendo la mayoría entre los
6 y los 21.
- Infancia (fobia específica), Adolescencia (fobia social), 20-30 años (T.Pánico, agorafobia y
TAG)

- Mucho mayor en mujeres (2:1), excepto en:

FS (más frecuente en mujeres a nivel epidemiológico, pero en clínica se igualan o incluso +
hombres)
TOC (no diferencias entre sexos en adultos, en infancia + niños).

- Tasas de pánico, fobias y TOC: + dx en personas de bajo estatus educativo.

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PREVALENCIAS GENERALES:
• T más frecuente en población general: FE > FS> TAG
• T más frecuente en población clínica: T de angustia con agorafobia.
• T menos prevalente en población clínica: Pánico sin agorafobia

Población general:
Ansiedad> Abuso > Depresión
Población clínica:
Depresión>Ansiedad

TEORÍAS DE ANSIEDAD

1.- Tª APRENDIZAJE

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1.1.- WATSON Y RAYNER (1920)  1ª GRAN MODELO DE COND.
Ppo equipotencialidad: Cualquier E inicialmente neutro puede adquirir la propiedad de elicitar R de
miedo por su asociación.
Ppos:
1. Repetición asociación EC- EI incrementará la fuerza de la RC de miedo.
2. Reacciones de miedo fóbico se favorecen cuando la intensidad del miedo (RC) inducida por el
EI es elevada. (P.ej. Martillo o balón)
3. Otros E neutros similares a los ECs pueden elicitar reacciones de miedo. (sobretodo a +
semejanza)
Críticas:
- Equipotencialidad: no cualquier estímulo puede asociado a una R de ansiedad
- Carácter traumático: no es necesaria la presencia de eventos traumáticos ni todas las
experiencias llevan a cond de miedo
- No explicación de la no extinción de la R en ausencia de Ref (desde el CC si yo presento EC sin
EI se extinguiría, no solo no se extinguía sino q se aumentaba  paradoja neurótica

1.2.- MOWRER. MODELO BIFACTORIAL MEDIACIONAL  2º GRAN MODELO DE CONDICIONAMIENTO.

CC. Establecimiento de RC de miedo. Adquiere propiedades de impulso (DRIVE) secundario con cap.
para mediar y motivar la cta de escape/ evitación
 ADQUISICIÓN CI: proceso de evitación activa: aprende a escapar de la exposición del EC, q le avisa de
la proximidad de un evento aversivo. (no aprende a evitar un castigo, EI). Reducción del miedo (cta
reforzada negativamente)
 MANTENIMIENTO Explica el fenómeno de no extinción de la RC de miedo. Paradoja neurótica: ?¿ Cta
neurótica mantenida y a veces incrementada a pesar de ser desfavorable y desadaptativa y a pesar de
no ser reforzada. La evitación impide la exposición a presentaciones sucesivas del EC.
Crítica: no explica toda la paradoja neurótica
1. Aunque el miedo puede extinguirse, las ctas de evitación son altamente resistentes a
extinción.
2. Puede darse miedo sin cta de evitación, la cta de evitación esta mantenida por algo + q el
miedo condicionado.

1.3.- ALTERNATIVAS AL MODELO BIFACTORIAL

1.3.1.- Alternativas operantes no mediacionales (desde el condicionamiento operante)
Explicaban q aunque no existiese señal de miedo sigue habiendo la conducta de evitación.
Se centran en ppos del C.operante dando poco valor al CC. Prescinde del componente del miedo y se
centra en los procesos de CI.
1. Tª de señal de seguridad: Evitación x reforz positivo, el suj se aproxima a E q señalan
seguridad o no shock.
2. Tª del estímulo discriminativo: El EC en lugar de señalar peligro, solamente es un EC
discriminativo.

1.3.2.- Alternativas operantes mediacionales (CC como mediador)

1. Solomon y Wynne: nueva versión del modelo bifactorial
• Ppo de conservación de la ansiedad: Latencias cortas de las R de evitación previenen que se
produzcan reacciones autónomas al EC, impidiendo que se extingan.
• Ppo de irreversibilidad parcial: Intensidad. En reacciones muy intensas de miedo las RC son más
difíciles de extinguir.
2. Rescorla y Solomon: Consideran el miedo como un estado central del organismo, las RC periféricas
(autónomas) no median necesariamente las R de evitación. El miedo es algo + q resp autónomas.
3. Levis: COMPLEJIDAD Y SERIALIDAD. La ansiedad se mantiene x la existencia de sistemas seriales de
EC complejos y cortas presentaciones del EC (con latencias cortas en las R de evitación). Ej: todo lo q
puede pasar cuando llega al niño al laboratorio.

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1.3.3.- ALTERNATIVAS OPERANTES SOBRE LAS R AUTÓNOMAS  Invierten la secuencia, es la cta
operante la q influye sobre las R autónomas.
Kimmel
• Semejanzas Mowrer: - 1º CC y 2º CI - Situación de Reforzamiento negativo
• Diferencia: Lo q se evita no es el EC si no el EI. el refuerzo se produce porque el sujeto evita la
aparición del evento traumático.
 Tª relevante TAG La resistencia a la extinción (preocupándome me evito que pase algo malo)

2.- Tª PREPARACIÓN (SELIGMAN)

Critica al Ppo de equipotencialidad: existen E potencialmente fóbicos (p.ej. Araña) más difíciles de
extinguir que E neutros (p.ej flor)

E. Prepotente (Marks): Un estímulo prepotente es aquel que, por su valor evolutivo, elicita en el
organismo respuestas elevadas de atención y activación (p.ej ruido fuerte o objeto muy luminoso)
E preparado (Seligman): El estímulo preparado es aquel que está primado biológicamente para ser
asociado a determinadas respuestas. (p.ej. Saborenfermedad)
Predisposición o vulnerabilidad individual (Fact ontogenéticos)

Un aspecto común a ambos es que el organismo posee predisposición innata, bien para responder al
estímulo prepotente, bien para establecer asociaciones preparadas

García (1972). Las ratas están:

Preparadas: asociar sabor- enfermedad (+ fácil)
No preparadas (arbitrarios): E visuales- descargas
Contrapreparadas: sabor- descarga eléctrica (+ dif)

Propiedades de las fobias (Selligman) [RISA]

Resistencia a la extinción: mayor evidencia.

Irracionalidad: desproporción entre el peligro real del E y sus R de ansiedad
Selectividad: no son arbitrarias, están limitadas a un determinado rango de estímulos
Adquisición fácil: pueden adquirirse tras un solo ensayo y sin necesidad de E traumáticos

El suj posee cap innata para aprender reacciones fóbicas. Las fobias poseen un sig biológico- evolutivo.
OJO! No confundir con Marks (DISEN): Irracionales, evitarse, desproporcionadas y generan malestar.

Öhman: Amplia la Tº de la preparación incluyendo el concepto de “sistemas conductuales” –

• Miedos no comunicativos (ej alturas, espacios cerrados…) Agorafobia (comienzo etapas tardías
>20a). EE interoceptivos papel esencial. Miedos agorafóbicos son mucho menos preparados
que las fobias. Forma madura de A.Separación (Desadaptativa si va más allá de los 6 años).
• Miedos comunicativos:
Miedos interespecíficos: Animales. Comienzo temprano (7 años). Sistema Defensa.
Más fáciles de aprender y difíciles de extinguir. Procesos automáticos, no reflexivos, sistema
simpático implicado. Respuesta Evitación-escape.
Miedos intraspecíficos: Fobia Social. Comienzo adolescencia. Sistema dominancia sumisión.
Procesamiento más reflexivo, menos relevante la evitación-escape, no hay una relación estricta por
tanto con la activación autónoma. Importancia aquí de la expresión facial.

Estudios experimentales: Incrementaba la Resistencia a la extinción de las R autónomas condicionadas

a E fóbico relevantes

40
Belongingness: Asociación particular entre un EC y un EI. (ejemplo: Estímulos de animales pequeños
fóbico relevantes (araña) se asocia mejor a estímulos aversivos q impliquen daño en la piel q a estímulos
aversivos en general. Aspecto no lo suficientemente aclarado.

Alternativas al concepto de preparación:

- Elementos Significativos-vs- no (araña -vs- figura geométrica random).
- Evitación de la enfermedad (Davey). Factor asco y miedo animales para evitar enfermedad.
- Prepotencia (activación y no asociabilidad, Marks).
- Bandura; aprendizaje ontogenético base de la preparación, ofreciendo la experiencia más resistencia.
Filogenético (arañas) -vs- Ontogenético (enchufes).
- Discrepancia respecto a la forma humana “Principio discrepancia” de Bennet-Levy.

3.- Tª INCUBACIÓN DE LA ANSIEDAD (3ER GRAN MODELO DE COND) EYSENCK

Aporta mecanismos explicativos mientras Seligman no.

Ansiedad seguiría un Condicionamiento tipo B: (tipo A: Salivación vs tipo B: condicionamiento aversivo)
Se crea una motivación generada por el propio paradigma, habiendo una motivación interna. El EC al
asociarse con el EI solo refuerza por sí mismo adquiriendo la propiedad de drive. (Menor dependencia
del estado motivacional del organismo)

Es por esto que no necesitan reforzamiento, ya que la propia RC al ser similar a la RI puede reforzar.
Concepto de Respuesta Nociva como gestatlitke que incluye el EI+RI (shock+dolor). Esta respuesta se
asocia al EC, produciendo una RC con incremento de dolor miedo. No podemos percibir un EI nocivo sin
la RI (por ejemplo descarga sin miedo). No percibimos el EI sino la R nociva (EC-RI → luz-miedo). El EC no
se asocia al EI se asocia a la R nociva por eso adquiere propiedades drive.

Punto crítico: a partir del cual la exposición del EC puede aumentar o disminuir la RC. Determina la
fuerza crítica de la R y la duración crítica del tiempo de exposición del EC para que se dé incubación de
ansiedad.
Fuerza: RC fuerte
Duración: EC corto → Si ocurre esto la AD (ansiedad) se incuba.
Intervenciones: DS: Poca intensidad o Inundación: Duración larga.

Efecto Napalkov: (Apoyo empírico a la incubación). Incremento paradójico (incubación) de una R

autónoma (presión sanguínea), inducido por la presentación repetida de un EC solo. En contraste la RI
tendería a habituarse. (condicionaban un EC neutro ej luz, a un Ei (disparo). Al presentar la luz, se
incrementaba la RC.
EI (disparo) -- RI (aumenta la PS) → No incubación
EC (pañuelo)-- RC (aumenta la P.S) → Incubación

Actualmente Eysenck propone q el efecto de la incubación está mediado por procesos neuroendocrinos
(neuropéptidos) →Neurosis = condicionamiento x neurohormonas (diferencias interindividuales
neurohormonales Kelley). Los neuropéptidos modulan la incubación. Las hormonas aumentan la
atención (EC + excitatorio).

Alternativas al modelo de Eysenck

– Restablecimiento del miedo (Rescorla y Heth): durante el CC se establecen representaciones
mnésicas del EC y el EI. Presentar el EC fortalece la huella de memoria del EI y por tanto
aumenta la RC.
– Reevaluación del EI (Davey). La reevaluación del EI sobrevalorándolo-inflándolo produce la
incubación. Vulnerabilidad: tendencia a procesar lo negativo y a sobreestimar la ansiedad.
Es un modelo incubación/mantenimiento de la ansiedad.

41
 Cuando se presenta el EC hay una expectativa de resultado ya que elicita la representación
cognitiva del EI y su reevaluación (mediante evaluación de creencias existentes EC-EI, info.
transmitida socialmente, estrategias de afrontamiento) y finalmente se da la RC.

EC→ Expectativa de resultado (info contingencia situacional, info transmitida sobre la

contingencia, creencias sobre la contingencia) → Representación cognitiva del EI →
Evaluación del EI aversivo/agradable (experiencia con el EI, info social transmitida,
autoobservación reacciones entre EC-EI , estrategias de afrontamiento) → RC.

4.- Tª COGNITIVA DEL APRENDIZAJE. TªS MEDIACIONALES (modelos cognitivos)

La vía + relevante para la adquisición de los T fóbicos es el condicionamiento DIRECTO (ojo! Desacuerdo
con el Nelson q nos dicen q es el aprendizaje vicario). Las fobias a los animales son las q más se asocian a
acontecimientos distintos a las experiencias directas de condicionamiento. Los miedos innatos podrían
originarse sin necesidad de procesos asociativos (agua, alturas, extraños y separación)

Aprendizaje Vicario: no implica la presencia del EI (basta observar la reacción de otro niño ante un EC).
Condicionamiento Semántico: Relaciones de info E-E.
Neocondicionamiento: Estímulos unidos de información representados cognitivamente.

Agorafobia y claustrofobia (+ condicionamiento directo)

Animales, SID y F.Social (+ aprendizaje vicario)

4.1.- EXPECTATIVA DE RESULTADO (SELIGMAN): Contingencia entre respuesta y resultado de una

situación determinada: ejecución-no ejecución. Lo que se aprende son expectativas de ocurrencia o no
ocurrencia.
4.2.- EXPECTATIVA DE AUTOEFICACIA (BANDURA): Percepción de la capacidad para llevar a cabo
acciones con éxito. explica mantenimiento de la ansiedad. Papel en adherencia tratamiento.
4.3.- EXPECTATIVA DE LA ANSIEDAD (REISS): miedos motivados por expectativas y sensibilidades
– Expectativa de peligro (es probable q el avión caiga)
– Sensibilidad al peligro (no puedo soportar lastimarme)
– Expectativa de ansiedad (puedo tener un ataque de pánico durante el vuelo)
– Sensibilidad a la ansiedad** Miedo a las sensaciones de ansiedad. ESCALA ASI-3: somática, cg
y social. Factor de riesgo para T. ansiedad (ataque de pánico) OJO! Diferenciamos rasgo
ansiedad (propensión a experimentar ansiedad) y sensibilidad a ansiedad (miedo a los
síntomas de ansiedad).
– Expectativa a la evaluación social (no seré capaz de dominar mi miedo a volar)
– Sensibilidad a la evaluación social (Siento vergüenza cuando fallo en algo)

La sensibilidad a la ansiedad se encuentra asociada a la agorafobia, el pánico, TEPT y drogadicciones.

**Sensibilidad al asco (modelo evitar enfermedad) Disgust Scale

Podría tener un papel en fobias a animales y en TOC (obsesiones-compulsiones).

5.- TEORIAS DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN

5.1.-PROCESAMIENTO BIOINFORMACIONAL. LANG

• Concepción descripcionalista de las estructuras proposicionales: Las imágenes emocionales

aparecen semánticamente como estructuras proposicionales (+ como una descripción q como
un cuadro) y NO icónicamente.
• Existencia de redes proposicionales: La información sobre la ansiedad se guarda en la MLP
formando redes. → Redes proposicionales: relaciones lógicas entre conceptos (NODOS), de tal

42
 manera la proposición: se compone de nodos y un elemento relacional (predicador). Programa
afectivo: la expresión afectiva (emoción) se produce cuando por acceso al programa se activa
un numero suficiente de proposiciones. Puede ser activada por determinados input (ej veo
una araña).
• Habla de PROTOTIPO: red conceptual de información codificada proposicionalmente
procesada como unidades lógicas donde lo imp es el contenido.
• Memoria asociativa tiene 3 tipos de información:
- Estímulos externos (características físicas)
- Respuesta (expresión facial, acciones de proximación-evitación, cambios somáticos)
- Proposición semántica (significado del objeto).
• Ofrece un dispositivo de alarma, prototipo → Info de R → Programa de expresión afectiva →
“set acción” → Evitación-escape (muy unido a fobias específicas).
• SCRIPT: Texto base para una imagen emocional (lo q usamos en terapia para activar la
memoria asociativa.) Para la R emocional del miedo, existe un prototipo de imagen del miedo
codificado en la MLP (prototipo de la fobia). Los prototipos de fobia incluyen información sobre
las R (set acción).
• Distingue:
- FE: red muy organizada. Escape/evitación
- FS: menos coherente para escape, definidas por vigilancia y preocupación
valoración.
- Agorafobia: redes de baja fuerza asociativa (+ difícil de activar)

• Critica a Bower que vea las emociones como estados emocionales discretos. Ofrece
dimensiones básicas de conducta → VALENCIA (placer/displacer), ACTIVACIÓN
(arousal/reposo) y POTENCIA (dominancia/sumisión).
- Respuestas estratégicas→ Valencia (aproximación-evitación) y activación.
- Tácticas → Dominancia-Sumisión. Fobias Sociales gestos sumisión en lugar de lucha.
• Importante terapia basada en la Respuesta (activación red-prototipo). Emoción como
disposición a la acción.

5.2.- MODELO DE FOA Y KOZAC

Procesamiento emocional: modificación de las estructuras de la memoria q subyacen a las emociones,
corrección de las redes asociativas. ¿cómo? Exponemos a la persona a lo q causa miedo, y se encuentra
con información incompatible con su red asociativa). → TEP

5.3.- BECK Y BOWER

BOWER. Tª de la red asociativa Las emociones se representan en la memoria en forma de red

semántica. La activación de un nodo emocional facilita la accesibilidad al material congruente con el EA.
– Hº congruencia EA: Cierto tipo de material por tener una valencia afectiva es + probable q sea
procesado cuando el sujeto se encuentra en un EA congruente. (Si estoy feliz proceso
información alegre) ** más datos a favor.
– Hº dependencia EA: Mejor recuerdo de material memorizado si hay acoplamiento entre
condiciones en q se 43prendió y bajo las q se pretende recordar (si estoy estudiando un tema
cuando estoy nerviosa lo recuerdo mejor si el día del examen tb estoy nerviosa)

43
5.4.- ÖHMAN: MODELO INTEGRADOR: ansiedad originada a partir de “sistemas de defensa biológicos”

1. Detector de características: Discrimina la información favoreciendo la dirección de la atención

(automático, involuntario y preconsciente). **Hiperactividad en ansiedad
2. Evaluador de significación: Dota significado global. Prima estados congruentes. Semi-
controlado. Preconsciente. **Hiperactividad en ansiedad
3. Sistema de activación. Fisiológica + da significado a amenaza al evaluador. Muy importante en
pánico.
4. Sistema de expectativas. Favorece el proceso selectivo de información y aporta contexto para
interpretación consciente.
5. Sistema de percepción consciente. Integra 3 sistemas anteriores conscientemente + elige
estrategia
6. Integración de los demás sistemas.

Tª ansiedad de Barlow:
Alarma: reacción interna de miedo de tipo primigenio q va a implicar respuestas de evitación/escape.
- Alarma verdadera/exteroceptiva → fobias.
- Alarma falsa/interoceptiva→ pánico.
Aprensión ansiosa → TAG

Se heredan tres vulnerabilidades:

- Biológica
- Psicológica general (incontrolabilidad e impredecibilidad)
- Psicológica específica (para cada trastorno).
-
Clark: Importancia interpretaciones catastrofistas para pánico. Espiral del pánico

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TAG: Es el trastorno menos conocido etiológicamente.
Preocupación patológica → ansiedad cognitiva → TAG
Sensibilidad a la ansiedad → Somática → Pánico
La preocupación se usa como evitación de peligros futuros. Suprime aspectos somáticos y se refuerza
negativamente sin llegar a resolver nada. Está relacionada con la historia personal de sucesos vitales
traumáticos y de apego inseguro en la infancia.

6.- EXPERIMENTOS SOBRE LA ANSIEDAD

A) ATENCIÓN SELECTIVA: paradigma de escucha dicótica, prueba de stroop modificada (nombrar

palabras con contenido emocional) y paradigma de prueba o detección de puntos (pulsar cuando
aparezca un punto después de la palabra)
Conclusiones: Existe un sesgo atencional de los pacientes hacia las palabras de amenaza. Los resultados
apoyan la hipótesis de la congruencia específica (ej fóbico social atendería selectivamente a amenaza
social-evaluativa. Por ej, para “incompetente”). OJO! No hay diferencias siempre que se igualen las
palabras en emocionalidad (muy positivas o muy negativas).

Alto rasgo ansiedad, sesgo interpretativo amenazante, ^atención amenaza, ^ansiedad, ^actividad
autónoma, ^c.pavloviano, ^trastornos de ansiedad. (También hay evidencia del proceso inverso).

B) PROCESAMIENTO AUTOMÁTICO:
Importancia en los T de ansiedad del procesamiento automático.
El sesgo atencional vinculado a la ansiedad está determinado (en gran parte) por mecanismos que
operan a nivel no consciente, no intencional, automático, preatencional.

C) MEMORIA
Efecto priming: la exposición a determinados estímulos influye en la respuesta que se da a estímulos
presentados con posterioridad
Ansiedad: Sesgo congruente con la emoción en memoria implícita (priming), sesgo de integración.
Alteración cog de tipo integrativo (automático, preconsciente)
Depresión: Sesgo congruente con memoria explicita, sesgo de elaboración. Alteración cog controlada o
elaborativa.

7.- ASPECTOS BIOLÓGICOS DE LA ANSIEDAD

A) Papel de los factores hereditarios (vulnerabilidad):

TAG no evidencias factores genéticos. TAG Y FE (excepto SID) menor grado de determinación genética.
Sin embargo, sí se ve bastante predisposición genética, heredándose la vulnerabilidad a los trastornos
de ansiedad.
34% hermanos MZ y 17% DZ.

B) Aspectos psicofisiológicos:
Se ve una hiperactividad del SNA y un cambio en los potenciales evocados del SNC (variación negativa
contingente)
[habría una disminución de la asociación entre E-E potencial de respuesta en los trastornos de ansiedad
por un exceso de la distracción-activación].
TOC: Es el tx de ansiedad que tiene el SNC más alterado.
FE: No evidencian alteración de R psicofisiológica (Ej habituación psicofisiológica), aunque si fuertes
respuestas autónomas. EXCEPCIÓN → SID Patrón de respuesta cardiovascular bifásico. Fobias p300
aumentada.

45
FS: Generalizada: elevada activación simpática (^tasa cardiaca en grupos sin HHSS). Especifica: Similar FE
TAG: Disminución en R correspondientes al sistema somático (fatiga), aunque no tanto en R vinculadas
al sistema simpático (menor activación autónoma).TAG no evidencias factores genéticos. TAG Y FE
menor grado de determinación genética
TP: Fuertes reacciones simpáticas (aunque puede haber excepciones). Disminución del tono vago=
hiperventilación. ^ Frec y tono cardíaco.

C) Respuestas neuroendocrinas:
Niveles elevados de catecolaminas e incremento de la activación del eje H-H-S (+cortisol).
TAG, único trastorno en el que no se aprecia supresión de cortisol en el test de dexametasona (como en
la depresión). Por estado mantenido de activación cortico-suprarrenal.

D) Neurobiología:
– Alteración sistema GABA-érgico: Inhibe en este caso no a las neuronas noradrenérgicas.
Habiendo en los trastornos de ansiedad una Hiperactividad locus coeruleus (NA+) alteración del
sistema GABA, 5HT (e interacción con catecolaminas).
– Sistema serotoninérgico: Ansiedad exceso y depresión déficit.
– Modelo GRAY; sistema de inhibición conductual (Tálamo → Sistema septohipocámpico).
Señales NO recompensa, castigo, E. innato miedo lo activaría. La respuesta asociada sería de
activación/Arousal y de inhibición conductual.
– LeDoux: importancia de vía nerviosa q comunica tálamo- amígdala en reacciones emocionales
(memoria emocional). Habría una vía rápida NO consciente tálamo-amígdala que permite la
activación autónoma y muscular de escapa.
*Memoria declarativa: reproducción consciente. Dependiente de hipocampo y corteza.
*Memoria emocional: Se hereda (filogenética) o se adquiere por aprendizaje.

46
 TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO Y TRASTORNOS RELACIONADOS

Esquirol: monomanía. 1ª descripción del cuadro.

Morel: obsesiones (délire émotif=delirios emotivos), carácter emocional.
Westphal (el de agorafobia), tres rasgos se mantienen hasta hoy:
1. Ideas percibidas por el sujeto como extrañas y anormales
2. Irrumpen en la conciencia
3. Esfuerzos de la persona para evitarlo.
Janet: “Las obsesiones y la psicastenia”. Hito fundamental. A caballo entre la neurosis y la psicosis.
Inclusión como categoría DSM-II (1968).

1.- CLASIFICACIÓN:

CIE 9: TOC dentro de T neuróticos

CIE 10: TOC dentro de T neuróticos:
a. Incorpora gravedad
b. Puede no reconocer como irracional
c. Abandono de la resistencia
DSM III: T. ansiedad
DSM III-R: a) imp de la gravedad; b) compulsiones en R a una obsesión; c) sin sentido d) puede no
querer resistirse.
DSM IV: Obsesiones: no preocupaciones excesivas acerca de problemas reales (son algo más)
Compulsiones: Ctas. repetitivas o acciones mentales (diferencia con CIE) Especificación: pobre insight.

DSM-5: TOC Y TRASTORNOS RELACIONADOS

– TOC
– T. dismórfico corporal (antes T. somatomorfos)
– T. de acumulación (nuevo)
– Tricotilomanía (antes T de control de impulso)
– T de excoriación (nuevo: antes sería T de control de impulsos NE)
– TOC y trastornos relacionados inducidos por sustancias / medicamentos
– TOC y trastornos relacionados debido a otra afección médica
– Otro TOC y trastornos relacionados especificados
– TOC y otros T relacionados no especificados

CIE-10:
- Categoría independiente en trastornos neuróticos, secundarios
- Criterio temporal: ansiedad incapacitante la mayor parte de los días durante 2 semanas (frente
a 1 hora diaria en DSM).
- Matiz compulsiones como conductas estereotipadas que no proporcionan placer (-vs-conducta
impulsiva).
- El DSM reconoce la existencia de compulsiones de tipo cognoscitivos (ej contar) la CIE las
considera obsesiones.
- No señaliza abiertamente q la compulsión se realiza como R a una obsesión.

3 tipos:
- Predominio actos compulsivos
- Pensamientos rumiaciones obsesivas

47
 - Mezcla
CIE: diferencia obsesión y compulsión por su topografía:
Pensamientos, ideas, imágenes → obsesiones.
Actos → Compulsiones
DSM: diferencia obsesión y compulsión por funcionalidad.

**En cuanto los argumentos que marcan la distancia entre el TOC con la psicosis según Vallejo Ruiloba
→ AUSENCIA DE DETERIORO.

CIE 11: Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados:

TOC
Tx. dismórfico corporal
Tx. acumulación
Tx. por conductas repetitivas focalizadas en el propio cuerpo: elevada comorbilidad entre ambas.
También se ha visto con onicofagia. *Regulación del arousal.
- Tricotilomanía (Hasta DSM-III no se incluyó como trastorno). Antes en tx. control impulsos.
- Excoriación (En CIE-10 excoriación neurótica, otros procesos del CIE-10 frecuentemente
asociados con alteraciones mentales y del comportamiento. Enfermedades de la piel y del
tejido subcutáneo).
Hipocondría (tx. ansiedad por la salud). → En DSM-5 sería un trastorno somatoforme.
Síndrome de referencia olfativo. Preocupación persistente por el olor corporal o del propio aliento,
halitosis. Jikoshu-Kyofu. (Taijin kyofoshu: miedo a las relaciones interpersonales por creencia de que el
propio aspecto físico o comportamiento puede ofender a los demás.)
Otro trastorno obsesivo-compulsivo relacionado.
** Especificar grado de introspección comprensión conciencia de enfermedad (insight).
– Bastante bueno o bueno. – Pobre o ausente.

Razones para un espectro de trastornos obsesivo-compulsivos:

- Síntoma nuclear: la compulsividad o comportamientos repetitivos, que varían a lo largo de un
continuo en cuyo extremo opuesto se sitúa la impulsividad. *No hay evidencias de esta
afirmación.
- Comparten características clínicas, ej. edad de inicio, curso, historia familiar y hay una elevada
comorbilidad entre los trastornos que forman la categoría. (En realidad no es mayor que la que
habría entre el TOC y otros trastornos de ansiedad).
- Comparten un mismo circuito neuronal, caracterizado por una hiper-activación de la región
fronto-estriada, que contrasta con un circuito característico de los trastornos de ansiedad en
los que es nuclear la activación de la amígdala.
- Respuesta similar a la SHT. Sin embargo, la EPR no está indicada para la excoriación ni la
tricotilomanía.
- Necesidad de “estar completo o acabado” que no se ve en otros trastornos de ansiedad.
Sentimientos de asco, que no están en otros trastornos de ansiedad.
- Dificultades para inhibir o detener un comportamiento una vez iniciado, y en otras ocasiones
las tienen para NO iniciarlo. Estas dificultades de inhibición, que tienen un correlato
neurológico evidente, no son explicables apelando exclusiva ni prioritariamente a la ansiedad.

Detallitos del nuevo DSM-5* El término impulso se sustituye por el de urge (apremio, urgencia). Impuso
hace referencia a un deseo repentino, mientras que urge conlleva una mayor dificultad para resistirse.
En la definición de las obsesiones “inadecuada” se sustituye por no “no deseada”. Han ampliado el
criterio de insight y se ha añadido el nuevo especificador “relacionado con tics”. [Comorbilidad con tics
es del 30%, especialmente común en hombres con TOC de inicio en la infancia].

TRASTORNOS DESMENUZADOS:

48
 DSM-5: TOC
A) presencia de obsesiones, compulsiones O ambas:
Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en
algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los
sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):
1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales
(p. ej;, rezar, contar, repetir palabras en-silencio) repetitivos que el sujeto realiza como
respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. Su objetivo es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o
situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados
de una manera realista, o bien resultan claramente excesivos.
Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos
comportamientos o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o
causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento C) Interferencia D) Descartar otras causas, si hay otro trastorno el contenido de las
obsesiones no se limita a las del trastorno.
Especificar si:
– Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno
obsesivo-compulsivo son clara o probablemente no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
– Con poca introspección: El sujeto piensa que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo
son probablemente ciertas.
– Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente
convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.

Especificar si:
El sujeto tiene una historia reciente o antigua de un trastorno de tics.

Diferencias con DSM-IV:

En DSM-IV cuando adquiría dimensiones delirantes se diagnosticaba T delirante o de T psicótico NE.
En la definición de obsesiones añadían
- Estos pensamientos…no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la
vida real (eliminado en DSM 5)
- La persona reconoce q son producto de su mente (y no vienen impuestos como en la inserción
del pensamiento)

CIE-11:
1. Presencia de obsesiones y/o compulsiones persistentes:
a) Obsesiones consisten en pensamientos repetitivos y persistentes, imágenes, impulsos/incitación que
se experimentan como intrusos y no deseados y que habitualmente se acompañan de ansiedad. El
individuo intenta ignorar/suprimir o neutralizarlas con compulsiones.
b) Compulsiones (o rituales) consisten en comportamientos repetitivos, incluyendo actos mentales
repetitivos, que el individuo se siente impelido a realizar como respuesta a una obsesión, siguiendo
ciertas reglas, o para conseguir una sensación de acabado. → No están conectadas de manera realista
con el evento que se teme o son claramente excesivas.

49
2)Consumen tiempo, o dan lugar a malestar o deterioro significativos. En caso de que el funcionamiento
se mantenga es a costa de un esfuerzo adicional importante.
3) Los síntomas o los comportamientos no son la manifestación de otra condición médica y no se deben
a los efectos de una sustancia o un medicamento sobre el SNC.
**La referencia al dx.diferencial se proporciona en una sección adicional, no formando parte de los
criterios diagnósticos. Específicamente se menciona la necesidad de establecer diferencias con un
umbral del trastorno subclínico.

Especificaciones:
- Con insight entre aceptable y bueno: La mayor parte del tiempo el individuo puede considerar
la posibilidad de que las creencias específicas del trastorno pueden no ser ciertas y está
dispuesto a aceptar una explicación alternativa de sus experiencias. Aplicable también si en
algunas situaciones específicas (ej. cuando está muy ansioso) el individuo no muestra insight.
- Con insight escaso o ausente: Durante la mayor parte del tiempo el individuo está convencido
de que las creencias específicas del trastorno son ciertas y no es capaz de aceptar una
explicación alternativa de su experiencia. La falta de insight no cambia significativamente en
función del nivel de ansiedad.

Características asociadas:
• Sentido exagerado de la responsabilidad, la tendencia a sobrestimar la amenaza; el
perfeccionismo, la intolerancia a la incertidumbre, otorgar excesiva importancia a los
pensamientos y necesidad de controlar los pensamientos.
• Conciencia ausente de sus creencias o ideas delirantes → Peor pronóstico
• Hasta un 30 % de los individuos con TOC tiene un trastorno de tics en la vida. Esto es más
común en los varones con el inicio del TOC en la niñez.
• El insight fluctúa a lo largo de la evolución del trastorno. Es menor en las obsesiones religiosas,
agresivas y sexuales. Probablemente porque estos contenidos son más amenazantes para la
propia identidad.
• Insight bajo se relaciona con una mayor gravedad del trastorno, comorbilidad, duración del TOC
y un inicio temprano de los síntomas.
• Generan un proceso de “acomodación familiar” , que acaban cediendo a las peticiones de la
persona con TOC en aras de disminuir la conflictividad familiar.

Prevalencia:
La prevalencia anual del TOC en Estados Unidos es de 1,2 %, y la observada a nivel internacional es
similar (1,1-1,8 %). 2,5% prevalencia vital, Belloch. Ocupa el cuarto lugar en cuanto prevalencia de los
trastornos mentales (Depresión, ansiedad social y tx. debidos a uso de sustancias y alcohol).
Síntomas subclínicos en un 28,8%
Las mujeres se ven afectadas con una tasa ligeramente más alta que los varones en la edad adulta,
aunque los varones se ven más frecuentemente afectados durante la infancia.
Más obsesiones de contaminación y limpieza en mujeres y hombres más con obsesiones de tipo sexual y
mágico.

Desarrollo y curso:
Inicio:
– La edad media de inicio del TOC es de 19,5 años y el 25% de los casos se inicia a la edad de 14
años. 65% antes de los 25 años y menos del 5% después de los 40.
– Su comienzo después de los 35 es inusual, pero ocurre.
– Los varones tienen una edad más temprana de inicio de los síntomas que las mujeres: casi el 25
% de los varones tiene un inicio antes de la edad de 10 años.
– El inicio de la sintomatología suele ser gradual; sin embargo, también se ha descrito la aparición
aguda. Suele comenzar en un periodo de la vida en el que aumenta la responsabilidad personal.

50
Curso:
– Si el TOC no se trata el curso suele ser crónico con síntomas oscilantes, si no se trata las tasas
de remisión son bajas (20%). El curso se suele complicar por comorbilidades.
– El inicio en la infancia o en la adolescencia puede conducir a un TOC de por vida. Sin embargo,
el 40 % de los individuos con inicio del TOC en la niñez o en la adolescencia puede experimentar
una remisión en la edad adulta.
– Patrón de síntomas más estable en adultos que en niños.
– 34-40% buscan tratamiento. Tardan 2-5 años en pedir ayuda.

Contenido obsesiones/compulsiones: * compulsiones son más fáciles de ver

• Tasas de obsesiones sexuales y religiosas son más altas en los adolescentes que en los niños; las
tasas de obsesiones del daño [p. ej., el temor a los acontecimientos catastróficos, tales como la
muerte o la enfermedad para sí mismo o para sus seres queridos] son más altas en los niños y
los adolescentes que en los adultos).

Factores de riesgo y pronóstico

• Temperamentales.
Los síntomas de interiorización, la mayor emotividad negativa y la inhibición del comportamiento en
la infancia son posibles factores de riesgo temperamental.
• Ambientales.
El maltrato físico y sexual en la infancia y otros sucesos estresantes o traumáticos se han asociado con
un mayor riesgo de desarrollar TOC. Algunos niños pueden desarrollar repentinamente síntomas
obsesivo-compulsivos que se han asociado con diferentes factores ambientales, incluidos varios
agentes infecciosos y un síndrome autoinmune posinfeccioso.
• Genéticos y fisiológicos.
– La tasa de TOC en los familiares de primer grado de los adultos con TOC es aproximadamente 2
veces mayor que entre los familiares de primer grado de los que no tienen el trastorno.
– Entre los familiares de primer grado de los individuos con un inicio del Trastorno en la niñez o en la
adolescencia, la tasa se incrementa 10 veces.
– Esta transmisión familiar se debe parte a factores genéticos (p. ej., una tasa de concordancia de
0,57 para los gemelos monocigóticos frente a 0,22 para los gemelos dicigóticos).
– La disfunción de la corteza orbitofrontal, de la corteza cingulada anterior y del cuerpo estriado
está fuertemente implicada.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género:

– Las mujeres más propensas a tener síntomas en la dimensión de la limpieza
– Los varones más propensos pensamientos prohibidos y simetría. Se le asocia el inicio temprano
con mayor comorbilidad de TICS.
– Se ha informado comienzo/exacerbación del TOC durante el período del periparto, así como de
síntomas que puede interferir en la relación madre-bebé (p. ej., las obsesiones agresivas que
conducen a la evitación del niño).

Riesgo suicida: pensamientos suicidas en la mitad de los individuos con TOC. Intentos de suicidio hasta
en una cuarta parte de las personas con TOC (presencia comórbida con depresión aumenta el riesgo).
36-63% informa de ideación suicida, y entre el 11 y 26% ha llevado algún intento autolítico. Los
contenidos sexuales y religiosos incrementan el riesgo suicida. Así como la gravedad y comorbilidad con
depresión.

Dx diferencial: Ansiedad, Depresión, otros TOC, alimentación, TIC’s, Tx. Psicóticos, otros
comportamientos compulsivos (parafilias, juego, sustancias), TPOC.

51
Comorbilidad:
Existe una comorbilidad extraordinariamente alta. Entre el 50/75%. Se trata de una comorbilidad
asimétrica. La mayor parte de las personas con TOC tienen otro trastorno (depresión, ansiedad), PERO la
mayoría de los pacientes con un trastorno de ansiedad o una depresión, no tienen, además un TOC. La
ordenación temporal difiere según el trastorno de que se trate: Tx. Ansiedad precede a TOC. PERO,
depresión aparece después de que se instaure el TOC.

Muy comórbido con ansiedad (76%) o con depresión (63%) ** A menudo precede la depresión o con
TPOC (23-32%), TND, Esquizofrenia, Tx. Esquizoafectivo, Tx. bipolar y otros TCA (Anorexia nerviosa y
bulimia) y Tx. Tourette.
– El inicio del TOC es generalmente más tardío que el de los trastornos de ansiedad comórbidos
(excepto en TAS o TEPT).
– Comorbilidad con TIC’s, comorbilidad, patrón de transmisión familiar específico, se asocia una
tríada compuesta por el TOC (+ TICS + TDAH).

TOC y Depresión: 30-50%. Parece que es habitual que la depresión sea secundaria al TOC (trastorno
depresógeno). La depresión también puede enmascarar a un TOC subyacente, les parece más adecuado
consultar por una depresión que por un TOC. Cuando sucede la comorbilidad la gravedad del cuadro es
mayor. Estudios indican que la depresión tiene mayor impacto sobre las obsesiones que sobre las
compulsiones.
TOC y otros trastornos del espectro O-C: En el trastorno dismórfico corporal de inicio temprano la tasa
de TOC es considerablemente alta, entre el 31-35%.
TOC y trastornos de personalidad: Estudios consideraban más comorbilidad entre dependiente,
evitativo e histriónico sin considerar TPOC. Pero posteriormente se vio que alta comorbilidad con TPOC.
Representarían un grupo específico de TOC caracterizado por un inicio temprano de los síntomas,
elevadas tasas de comorbilidad con trastornos de ansiedad, mayor frecuencia de algunos síntomas obs-
comp y mayor deterioro funcional. Peor evolución y mayor resistencia al tratamiento.
TOC y abuso de sustancias: Importancia aquí del factor compulsividad, compartirían un circuito
neurológico que se caracteriza por un deterioro en el procesamiento de la recompensa y del castigo,
ubicado en el cuerpo estriado ventral, una disminución de la capacidad de autoregulación debida al
funcionamiento atenuado de la región prefrontal ventromedial, y a desequilibrios entre las áreas
estriadas dorsal y frontal.
- Estaría más asociado con el consumo de alcohol que con otras sustancias.
- Consumo mayor en hombres
- Cuanto más grave es el TOC menor es la probabilidad de que haya una historia vital de
consumo de alcohol.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Depresión: preocupaciones congruentes con el EA. Sino doble diagnóstico.

1. Depresión secundaria a TOC: empeoran con la pena. Tratar 1º depresión
2. TOC secundario a depresión → Depresión anancástica.
• T.psicóticos: ideas delirantes de inserción. Se piensan que provienen del exterior mientras que las
obsesiones se consideran propias. Hay intencionalidad exterior (autorreferencia), en TOC no.
Delirios egosintónicos, obsesiones egodistónicas. Psicosis obsesivo-compulsiva: cuando el paciente
ve las obsesiones lógicas. Importante, cuando el paciente está ansioso ve las obsesiones como más
racionales.
• Idea sobrevalorada: eutímico entre la vida y la persona. Egosintónicas.
• Obsesiones y Compulsiones: pueden ir juntas o separadas. Menos frecuente que la compulsión
vaya sola. Rachman diferencia compulsiones manifiestas y encubiertas.

52
 ❖ TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL. (o dismorfofobia).

Viene de la palabra griega dismorfia, “mujer más fea de Esparta”. Recibió otras denominaciones como
hipocondría dermatológica cuando la preocupación estaba centrada en la piel y el pelo, o hipocondría
de la belleza.
Apareció en DSM-III: como trastorno somatoforme atípico.

DSM-5:
A. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidas en el aspecto físico que no son
observables o parecen sin importancia a otras personas.
B. En algún momento durante el curso del trastorno, el sujeto ha realizado comportamientos (p. ej.,
mirarse en el espejo, asearse en exceso, rascarse la piel, querer asegurarse de las cosas) o actos
mentales (p. ej. comparar su aspecto con el de otros) repetitivos como respuesta a la preocupación por
el aspecto. C. Malestar/Deterioro. D. La preocupación por el aspecto no se explica mejor por la
inquietud acerca del tejido adiposo o el peso corporal en un sujeto cuyos síntomas cumplen los
criterios diagnósticos de un trastorno de la conducta alimentaria.

Especificar si: Con dismorfia muscular: Al sujeto le preocupa la idea de que su estructura corporal es
demasiado pequeña o poco musculosa. Este especificador se utiliza incluso si el sujeto está preocupado
por otras zonas corporales, lo que sucede con frecuencia. (casi exclusiva de hombres).

Especificar si: Indicar el grado de introspección sobre las creencias del trastorno dismórfico corporal→
*Con introspección buena o aceptable/ con poca introspección/ con ausencia de introspección/con
creencias delirantes

CIE 11:

1. Preocupación por uno o más defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico que no son
observables o son muy sutiles para otras personas.
2. Excesiva autoconsciencia acerca del defecto/s imperfección/es percibidas, incluyendo a menudo
ideas autoreferentes.
3. La preocupación se acompaña por alguno de los siguientes aspectos:
a) Comportamientos repetitivos y excesivos, examinar la apariencia o la gravedad del/os
defecto/s o imperfección/es (espejos) o comparándose con otros.
b) Intentos excesivos de camuflar o alterar el defecto percibido.
c) Evitación importante de situaciones sociales o de otro tipo, o de estímulos, que puedan
aumentar el malestar por el defecto percibido.
4) Los síntomas no son una manifestación de otra condición médica y no se deben a efectos de una
sustancia, incluyendo su abstinencia.

Especificar: insight entre aceptable y bueno/ escaso o ausente.

Características diagnósticas:

– Trastorno dismórfico corporal por poderes es una forma de trastorno dismórfico corporal en
que los individuos se preocupan por defectos que perciben en la apariencia de otra persona.
– Dismorfia muscular: sería como una especie de “anorexia inversa”.
– Conciencia de enfermedad escasa, 1/3 o más de los individuos tiene realmente un trastorno
dismórfico corporal con creencias delirantes. Los individuos con trastorno dismórfico corporal
con creencias delirantes tienden a tener una mayor morbilidad en algunas áreas (p. ej., en las
tendencias suicidas), pero esto puede explicarse por la mayor gravedad de los síntomas del

53
 trastorno. Pueden llegar a verse como verdaderos monstruos. El 84% fueron clasificados como
delirantes o insight pobre o nulo en un estudio con 129 pacientes.
– Suele acompañarse de ideas delirantes de referencia y la creencia de que otras personas se
fijan especialmente o se burlan de ellas debido a su aspecto.
– Altos niveles de ansiedad, ansiedad social, evitación social, depresión, neuroticismo y
perfeccionismo, así como con baja extraversión y autoestima.
– Muchos realizan tratamientos estéticos, incluso cirugía, pero el trastorno dismórfico corporal
parece responder mal a esto. Algunas personas emprenden acciones legales o se muestran
violentas contra el clínico porque no están satisfechas con el resultado estético.
– Disfunción ejecutiva y del procesamiento visual que genera un sesgo en el análisis y la
codificación de los detalles en lugar de los aspectos integrales u holísticos de los estímulos
visuales.
– Sesgo de interpretación negativa y amenazante de las expresiones faciales y de las situaciones
ambiguas.
– Alta proporción de hospitalización psiquiátrica, mucha discapacidad asociada (^evitación).
– Realizan muchas comparaciones con otras personas (90%), realizan ejercicio físico excesivo y/o
localizado, buscan ocultar el defecto, pueden rascarse o pellizcarse la piel y realizan diferentes
evitaciones de situaciones y personas.
– Suelen examinar su apariencia en espejos (a veces albergan esperanza de que su apariencia
sea diferente a la temida).
– Se someten a más intervenciones estéticas y dermatológicas. El profesional médico más
buscado sería el dermatólogo. Se han sometido a procedimientos “caseros” , así no se les
puede rechazar tratamiento médico y será necesariamente objeto de intervención urgente.
– Tras operaciones estéticas suelen tener sentimientos de insatisfacción (80%), y ponen múltiples
querellas a cirujanos (40%). (Problema más de imagen mental que de apariencia física).

Prevalencia: del 1,7- 2,4 %, llegando hasta un 13% en pacientes universitarios. Ligera superioridad del
trastorno en el género femenino. Con la excepción de los entornos cosméticos en los que hubo una
mayor tasa de hombres.
- 9 al 15 % entre los pacientes dermatológicos
- 7 al 8 % entre los pacientes de cirugía estética Estados Unidos
- 3 al 16 % entre los pacientes de cirugía estética internacionales (la mayoría de 1 1 estudios),
- 8 % entre los pacientes adultos de los ortodoncistas
- 10 % entre los pacientes q requieren cirugía oral o maxilofacial.

Estudio pacientes cirugía plástica-cosmética: 9% pacientes cumplían criterios, edad media de 35 años,
preocupaciones más comunes se centraban en la piel, nariz, pechos, piernas o rodillas. Comorbilidad con
depresión, agorafobia, ansiedad social y ansiedad generalizada.

Desarrollo y curso:
• Inicio: 16-17 años trastorno, edad media inicio síntomas 15 años. Edad más frecuente aparición
12-13 años. (2/3 desarrollan el trastorno antes de los 18 años). El desarrollo suele ser gradual,
pero a veces puede aparecer de forma brusca. Puede permanecer muchos años sin
diagnóstico, por el ocultamiento de síntomas, de media unos 15 años hasta detectarlo.
• Curso: crónico, pero mejor tras tratamiento. Remisión total muy baja y tasa de recaídas muy
elevadas.
• Edades: no hay diferencias clínicas entre adolescentes y adultos. Se sabe poco de la
prevalencia en ancianos.
o Los individuos con trastorno de inicio antes de los 18 años son más, propensos a
realizar intentos de suicidio, tienen más comorbilidad y tienen un inicio gradual del
trastorno (en lugar de agudo) comparado con aquellos con el trastorno dismórfico
corporal del adulto.

54
Factores de riesgo y pronóstico:
Ambientales: abandono y abuso en infancia
Genéticos y fisiológicos: prevalencia elevada en familiares de primer grado de personas con TOC.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura: internacional

Taijin kyofusho → incluido en el tradicional sistema de diagnóstico japonés, tiene un subtipo similar al
trastorno dismórfico corporal: el shubo-kyofu ("la fobia de un cuerpo deformado").

Aspectos diagnósticos relacionados con el género:

Muchas similitudes clínicas entre géneros, sin embargo, los varones son más propensos a tener
preocupaciones genitales y las mujeres son más propensas a tener un trastorno de la conducta
alimentaria comórbido. La dismorfia muscular se produce casi exclusivamente en los varones.

Riesgo de suicidio: Riesgo muy elevado, sobre todo en adolescentes. 45 veces más que en población
general. Se asocian características que aumentan la probabilidad de que el suicidio sea consumado →
alto índice de ideación suicida, intentos de suicidio, las características demográficas asociadas con el
suicidio y las elevadas cifras de trastorno depresivo mayor comórbido.

Dx. diferencial:
- Preocupaciones normales sobre la apariencia y defectos físicos claramente perceptibles:
cuidado mirar interferencia aquí.
- Trastornos de conducta alimentaria/ Otros TOC/ Ansiedad por enfermedad/ Depresión
Mayor/ Trastornos Ansiedad/ Trastornos psicóticos/ Disforia de género.
- Otros trastornos-síntomas: NO diagnosticar tx. dismórfico corporal si…
o Preocupación se limita a molestias o al deseo de deshacerse de las características
sexuales primarias y/o secundarias en un individuo con malestar sobre su género.
o Creencia de que uno emite un olor corporal fétido o repugnante, como en el síndrome
de referencia olfativo.
o El trastorno de identidad de la integridad corporal → implica un deseo de tener una
extremidad amputada para corregir una falta de correspondencia entre el sentido que
la persona tiene de su identidad corporal y su anatomía real.
o Koro → que es un trastorno relacionado con la cultura, aparecer en forma de
epidemias en el sudeste de Asia y consiste en un temor a que el pene (los labios
mayores, los pezones o los senos en las mujeres) se estén reduciendo o retrayendo
hasta desaparecer en el abdomen, a menudo acompañado de la creencia de que se
producirá la muerte.
o Preocupación dismórfica (que no es un trastorno del DSM-5) es un constructo mucho
más amplio que no es equivalente al trastorno dismórfico corporal. Se trata de
síntomas que reflejan una preocupación excesiva por los defectos leves o imaginarios
del aspecto físico.

Comorbilidad: el trastorno depresivo mayor es el trastorno comórbido más común, con un inicio por lo
general después del trastorno dismórfico corporal y motivo de consulta principal.
Los trastornos de ansiedad social (fobia social), el TOC y los trastornos relacionados con sustancias
(alcohol) son también comórbidos habitualmente, también los trastornos de personalidad de tipo
ansioso (50%) también lo tienen.

ETIOLOGÍA:
Factores neurobiológicos: Desregulación serotonina. Reducción triptófano. No específico TDC.
Alteraciones en los procesos cognitivos y emocionales (procesamiento de la información): Sesgos en la
percepción, interpretación y memoria de estímulos relacionados con la apariencia de las personas. Las
personas con TDC tienen más tendencia a centrarse en los detalles y una atención selectiva visual a los

55
defectos o imperfecciones, tanto en ellos como en desconocidos. Déficits en el procesamiento
emocional, relacionados con una predisposición a malinterpretar las expresiones faciales neutras de
forma negativa.
Factores de riesgo: experiencias tempranas negativas (burla, acoso por su aspecto). Creencias
sobrevaloradas sobre atractivo físico.

Modelos y teorías cognitivo-conductuales generales:

- La modificación de patrones desadaptativos o disfuncionales de pensamiento, creencias y

comportamientos, conducen a una mejoría en los síntomas dismórficos.
- Concepto de sensibilidad estética “yo” como objeto estético.
- Tres modelos:

1) Aprendizaje social de Fugen Neziroglu: condicionamiento clásico y operante, así como el papel que
tienen los marcos relacionales en el desarrollo de las creencias relacionadas con el TDC.
- Las experiencias tempranas pueden hacer que una persona se focalice en la apariencia,
contribuyendo el valor al atractivo físico.
- Los medios de comunicación envían constantemente mensajes relacionados con la importancia
del aspecto físico.
- La teoría de los marcos relacionales de Hayes, busca explicar la naturaleza generativa del
lenguaje y las cogniciones. Proponen así Neziroglu que el TDC se mantiene a través de
condicionamiento operante, mediante el refuerzo negativo, con sus comprobaciones y
“camuflajes” intentan evitar las emocionas negativas relacionadas con su cuerpo.

2) La propuesta de David Veale: se centra en el rol de las imágenes, sesgos y procesos cognitivos como
la rumiación en el trastorno. Habla de una excesiva autoconsciencia y autofocalización.
I) Activación de la representación externa de la imagen corporal de la persona. Proceso de atención
selectiva, la persona se centra en aspectos de la representación externa, aumentando la
autoconsciencia y exageración, construyendo así una imagen mental distorsionada.
II) Activación de valores y supuestos acerca de la importancia de la apariencia. Muy relacionada con su
identidad.
III) Múltiples anticipaciones, preocupaciones y metacogniciones. Comparaciones entre tres tipos de
imágenes, la representación externa, la imagen corporal ideal y la distorsionada, lo que le generan
dudas e incertidumbre. De tal manera que el deseo del paciente por saber exactamente cómo luce, sólo
se ve satisfecho al mirarse en el espejo. Cuanto más tiempo en el espejo peor, se refuerza la creencia del
defecto y la fealdad. Existe una gran discrepancia entre la imagen corporal deseada y la real.
IV) Múltiples emociones: vergüenza interna y asco, tristeza y desesperanza, vergüenza externa por el
temor o cómo será evaluado por los demás, rabia y frustración hacia sí mismo y culpa por dañar su
apariencia.

3) Propuesta de Sabine Wilhelm: Modelo que comparte semejanzas con el TOC.

Habría sesgos de la atención dirigidos a los defectos físicos que pondrían en marcha conductas
compensatorias que acabarían manteniendo estas creencias e interpretaciones disfuncionales con
refuerzo negativo a C/P.
Las intrusiones más desagradables tendrían que ver con la necesidad e hacer algo para ocultar o
disimular el defecto, se vio que eran mayores en mujeres y que disminuía con la edad.
Influencias de otras variables como la sensibilidad al rechazo, miedo a la evaluación social negativa,
experiencias tempranas, valores familiares y culturales, factores neurobiológicos y genéticos.

56
 ❖ TRASTORNO DE ACUMULACIÓN

En el DSM-IV la acumulación se consideraba uno de los criterios para dx. trastorno de personalidad
obsesivo-compulsiva.

CIE-11:
1) Acumulación de posesiones que
dan lugar a que los espacios de la
vivienda estén abarrotados hasta el
punto de que su uso o seguridad sean
problemáticos. NOTA: si no hay zonas
abarrotadas es por la intervención de
terceros.
2) Se debe a estas circunstancias:
a) Necesidad
urgente/comportamientos repetitivos
de amasar objetos, puede ser pasiva o
activa.
b) Dificultades para deshacerse de
posesiones por necesidad de salvarlos.
3) Malestar y deterioro.
Especificar introspección.

Especificación con adquisición de forma excesiva: lo tienen entre el 80-100% que padecen el trastorno.
También acumulan animales domésticos muy frecuentemente, lo que se sugirió como posible
especificador para el DSM-5.

57
Características asociadas:
- Indecisión, perfeccionismo, evitación, dilación, dificultad en las tareas de planificación y de
organización y la pérdida de atención.
- Condiciones insalubres sobre todo si hay acumulación de animales (gran número y falta de
estándares mínimos de nutrición, sanidad, atención veterinaria y de actuación sobre el
empeoramiento de su situación)
- El malestar por deshacerse de los mismos corresponde a tres categorías de motivos: por su
valor emocional, por su valor instrumental o por su valor intrínseco (estético en la mayor parte
de los casos).
- Se asocia al síndrome de Diógenes (negligencia y miseria doméstica), hay elevada prevalencia
de miseria doméstica entre los pacientes con trastorno de acumulación (35-72%).
- La dificultad para tener las posesiones ordenadas se ha relacionado con déficits de
procesamiento de la información relacionada con la categorización, atención y toma de
decisiones.
- La mitad de los pacientes tienen bajo insight, lo que caracteriza la naturaleza egosintónica de la
sintomatología.
- Suelen vivir solos y nunca se han casado o vivido en pareja. Ese modo de vida es una amenaza
para la seguridad y salubridad.

Prevalencia: 2,5%. Se distribuye de forma similar entre géneros (Belloch).

En población general → +varones.
Muestras clínicas → +mujeres.
Síntomas 3 veces más frecuente en los adultos mayores (55-94) que en los adultos más jóvenes (34-44).

Desarrollo y curso:
Inicio: Comienza en etapas tempranas de la vida y se extiende hasta bien entradas las últimas etapas.
Los primeros síntomas de acumulación pueden surgir en tomo a los 11-15 años (13,4 años) con
interferencia con el funcionamiento de la vida cotidiana del individuo en tomo a la mitad de la segunda
década, causando un deterioro clínicamente significativo a mediados de la tercera. ** gravedad del
trastorno de acumulación aumenta con cada década de la vida. El 80% tuvo los primeros síntomas
antes de los 18 años. El 60% antes de los 12.
Curso: crónico, en algunos pocos oscilante.

Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales. La indecisión es una característica destacada de las personas con trastorno de
acumulación y de sus familiares de primer grado.
Ambientales. Informan a menudo retrospectivamente de acontecimientos vitales estresantes
traumáticos anteriores a la aparición de la enfermedad o que causan una exacerbación de la misma.
Genéticos y fisiológicos. El comportamiento de acumulación es familiar y aproximadamente el 50 % de
los individuos que acumulan informa de que tiene un familiar que también lo hace. Los estudios de
gemelos indican que aproximadamente el 50 % de la variabilidad de la conducta de acumulación es
atribuible a factores genéticos añadidos.

Trastorno culturalmente uniforme

Aspectos relacionados con el género: Similitudes clínicas pero las mujeres tienden a mostrar una
adquisición excesiva, en particular una compra excesiva, en comparación con los varones.

Dx. diferencial:

– Otras afecciones médicas: daño de las cortezas prefrontal, ventromedial anterior y cingulada
se ha relacionado particularmente con la excesiva acumulación de objetos. En estas personas,
la conducta acumulativa no se presenta antes de la aparición del daño cerebral; aparece poco

58
 después de producirse el mismo, Algunas de estas personas parecen tener poco interés por los
elementos acumulados y son capaces de desecharlos con facilidad.
– Trastornos de neurodesarrollo /Trastorno del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos/ Episodio depresivo mayor/
– T Neurocognitivos: aquí típicamente, el inicio del comportamiento de acumulación es gradual y
sigue al inicio del trastorno neurocognitivo. El comportamiento de acumulación puede ir
acompañado de autoabandono y de una miseria doméstica importante, junto con otros
síntomas neuropsiquiátricos, cómo desinhibición, juegos de azar, rituales/estereotipias, tics y
conductas autolesivas.
– Síndrome Prader-Willi: Aquí se da acumulación de comida, pero también otros síntomas muy
diferentes como baja estatura, hipogonadismo, hipotonía muscular, dificultades de
alimentación en el periodo neonatal.
– TOC: A veces en el TOC hay necesidad de comprar los artículos que han tocado
accidentalmente con el fin de evitar la contaminación de otras personas, pero no a causa de un
verdadero deseo de poseer los elementos. Los individuos que acumulan en el contexto de un
TOC son también más propensos a acumular objetos extraños, tales como basura, heces, orina,
uñas, cabello, pañales usados o comida en mal estado. La acumulación de estos elementos es
muy inusual en el trastorno de acumulación. Sí se permite comorbilidad en caso de que se den
los dos de forma clara.

Comorbilidad: 75% tiene un trastorno del estado de ánimo o ansiedad, depre (50%), fobia social, TAG.
20% personas con trastorno de acumulación tiene TOC. También se ha visto cleptomanía o compra
compulsiva. TDAH.

Aproximadamente el 80-90% cumpliría el especificador de “adquisición excesiva”. La forma más

frecuente es la compra excesiva, seguido de artículos gratuitos (folletos, objetos desechados por otros),
siendo el robo el menos común.

ETIOLOGÍA:

Modelo propuesto por Frost:

1.Variables de vulnerabilidad distales: vulnerabilidad ambiental y familiar. Sucesos estresantes que han
guardo relación con el inicio de la sintomatología de acumulación. Menos experiencias cálidas en su
familia. Siendo la acumulación una estrategia para incrementar la sensación de seguridad tras haber
experimentado sucesos traumáticos o haberse criado en ambientes desestructurados.
2. Variables próximas: El modelo sugiere que la dificultad para deshacerse de objetos, la adquisición
excesiva y el abarrotamiento son el resultado de:
→ Alteraciones en procesos cognitivos, las creencias disfuncionales y emocional específico. Dificultades
de atención; menor rendimiento en la atención a estímulos no verbales, mayor variabilidad en los
tiempos de reacción. Baja confianza en la memoria, mayores dificultades en la toma de decisiones y
mayor indecisión.
→Creencias y patrones de apego disfuncionales: Creencias disfuncionales sobre las posesiones,
necesidad excesiva de control, poca confianza en su memoria (lo que le lleva a utilizar posesiones como
“claves” visuales para facilitar el recuerdo. Mayor apego por objetos, perfeccionismo excesivo.
Deshacerse de los objetos se interpretará como perder a un ser querido.

59
 ❖ TRICOTILOMANÍA

DSM-5:
A. Arrancarse el pelo de forma recurrente, lo que da lugar a su pérdida.
B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de arrancar el pelo.
C. malestar clínicamente significativo D. No afección médica E. No se explica mejor por otro tx.

CIE-11:
1. Arrancarse el pelo de forma recurrente.
2. Intentos infructuosos de parar o disminuir.
3. Pérdida significativa de pelo como consecuencia del comportamiento. 4. Malestar/ Deterioro.

Características diagnósticas:
- Patrón automático o consciente. Respuesta a una emoción negativa o impulso.
– Localizaciones más frecuentes: cuero cabelludo, las cejas y los párpados.
– Sitios menos comunes: vello axilar, el facial, el púbico y el de las regiones perirrectales.
– Es posible que los sitios donde se producen los tirones de pelo varíen con el tiempo.
– El acto de arrancarse el pelo puede aparecer en forma de episodios breves repartidos durante
todo el día o en períodos menos frecuentes, pero más sostenidos, de horas de duración, y
tales tirones de pelo pueden durar meses o años.
– Pueden buscar un tipo específico de pelo para tirar (p. los pelos con una textura específica o
color), pueden tratar de extraer el pelo de una manera específica (p. ej., de manera que la raíz
salga intacta), o pueden examinarlo visualmente o al tacto, o por vía oral y manipular el pelo
después de haberlo arrancado.

60
 – Puede provocarse por sentimientos de ansiedad o aburrimiento, puede está precedido de un
creciente sentimiento de tensión, o puede conducir a la gratificación, al placer o a una
sensación de alivio una vez se ha arrancado el pelo.
– Diversos grados de conciencia → algunas personas muestran una mayor atención al arrancarse
el cabello (tensión + alivio) y otros individuos exhiben un comportamiento más automático (se
tiran del pelo sin darse cuenta del todo).
– Sensación de "hormigueo" en la cabeza que se alivia al arrancarse el cabello. El dolor no suele
acompañar a la extracción del cabello.
– Patrones de pérdida de cabello son muy variables:
o Son comunes zonas de alopecia completa, así como áreas de menor densidad del
cabello.
o Cuando afecta al cuero cabelludo, puede haber predilección por eliminar el cabello de
las regiones de la coronilla o parietales.
o Puede haber un patrón de: calvicie casi completa, excepto en un estrecho perímetro
alrededor de los márgenes externos del cuero cabelludo, particularmente en la nuca
("tonsura por tricotilomanía").
o Puede haber una ausencia total de cejas y pestañas.
– El acto de arrancarse el cabello por lo general no se produce en presencia de otras personas,
salvo miembros muy cercanos de la familia.
– Ciertos individuos tienen impulsos de arrancar el pelo de otras personas y pueden tratar de
buscar oportunidades para hacerlo a escondidas.
– Pueden tirar de los pelos de las mascotas, las muñecas y otros materiales fibrosos (p. ej.,
suéteres o alfombras).
– También presentan conductas repetitivas centradas en el cuerpo, como son pellizcarse la piel,
morderse las uñas y mordisquearse los labios.
– Comportamientos de acicalamiento para ocultar o disimular las calvas resultantes.

Prevalencia:
Adultos y los adolescentes está entre el 1 y el 2 %.
Las mujeres > Hombres 10:1.
Entre los niños con tricotilomanía (H=M).

Desarrollo y curso:
Inicio: se puede llegar a observar en bebés y por lo general llegaría a resolverse durante el desarrollo
temprano. Frecuentemente el comienzo de la actividad coincidiría con la llegada de la pubertad (13
años).
Curso:
– Los sitios dónde se arranca el pelo pueden ir variando con el tiempo, el curso suele ser crónico y
fluctuante si no hubiese tratamiento.
– Es posible que los síntomas empeorasen en las mujeres acompañando a los cambios hormonales.
– Para algunas personas el trastorno puede aparecer y desaparecer durante semanas, meses o años.
– Una minoría experimenta la remisión sin recaída posterior a los pocos años del inicio.

Se manifiesta de manera similar en todas las culturas

Factores de riesgo y pronóstico

Genéticos y fisiológicos. Hay pruebas de que existe vulnerabilidad genética a la tricotilomanía. El
trastorno es más frecuente en los individuos con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y en sus
familiares de primer grado que en la población general.

Marcadores diagnósticos:
– La mayoría de los individuos con tricotilomanía admiten que se arrancan el pelo, por lo que rara
vez se requiere un diagnóstico dermatopatológico.

61
 – La biopsia de piel y el examen con dermatoscopia son capaces de diferenciar el trastorno de
otras causas de alopecia. En la tricotilomanía, la dermatoscopia muestra una serie de
características, entre las que están la disminución de la densidad del cabello, el vello corto y
los pelos rotos con diferentes longitudes.

Consecuencias funcionales:
- Puede haber un daño irreversible en el crecimiento del pelo y en la calidad del mismo. Las
consecuencias médicas de la tricotilomanía son infrecuentes: púrpura, lesiones
musculoesqueléticas.
- La ingestión de pelo (tricofagia) puede llevar a tricobezoares, con la consiguiente anemia, dolor
abdominal, hematemesis, náuseas y vómitos, obstrucción intestinal e incluso perforación.

Dx diferencial:
– Depilación o manipulación normal/ Otros TOC y trastornos relacionados/ Trastornos de
Neurodesarrollo (arrancarse el pelo como estereotipia) / Psicóticos/
– Trastornos relacionados con sustancias → Los síntomas de los tirones de pelo se pueden exacerbar
por ciertas sustancias (p. ej., los estimulantes), pero es menos probable que sean las sustancias la
causa primaria de arrancarse el pelo de una forma persistente.
– Otra afección médica → Se deberían considerar otras causas de alopecia cicatricial (p. ej., la
alopecia areata, la alopecia androgénica, el efluvio telógeno) o no cicatricial (p. ej., el lupus
eritematoso discoide crónico, el liquen plano folicular, la alopecia cicatricial central centrífuga, la
seudopelada, la foliculitis decalvante, la foliculitis disecante, el acné queloide de la nuca) en los
individuos con pérdida de pelo que niegan arrancárselo. La biopsia de piel o la dermatoscopia se
pueden utilizar para diferenciar los individuos con tricotilomanía de aquellos con trastornos
dermatológicos.

Comorbilidad:
Suele ir acompañada de trastorno depresivo mayor y excoriación. Después Tx. Ansiedad, TOC, Consumo
de Sustancias , TEPT, onicofagia.
El 13-27% personas con TOC tienen tricotilomanía.
En la mayoría hay conductas repetitivas centradas en el cuerpo (ej. Morderse las uñas).

– Prevalencia: 1,4 %. ¾ son mujeres

– Inicio: habitual en la adolescencia, suele comenzar
con el acné. Los sitios de rascado van cambiando.
– Curso: habitualmente crónico y fluctuante. En
algunas personas el tx. puede aparecer y desaparecer
durante semanas, meses o años.
– Factor genético: + frecuente en los individuos con
trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y en sus
familiares de primer grado que en la pobl. general.

CIE-11:

1. Pellizcarse (hurgarse) la piel de forma recurrente. 2. Intentos infructuosos de parar o disminuir

3. Lesiones cutáneas significativas 4. Malestar o deterioro.

Características diagnósticas:
– Los sitios más frecuentemente escogidos son la cara, los brazos y las manos, las piernas, el
pecho/abdomen/estómago y el interior de la boca, pero muchas personas eligen múltiples
lugares del cuerpo.

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 – También habría una forma automática y otra consciente.
– Pueden rascarse la piel sana, las irregularidades menores de la piel y las lesiones, como granos
o callos, o las costras de anteriores rascados.
– Lo realizan con sus uñas, aunque muchos utilizan pinzas, alfileres u otros objetos. Además del
rascado de la piel puede haber frotamiento, presión, punción y mordedura de la piel.
– El rascado de la piel puede estar acompañado por una serie de comportamientos o rituales que
involucran la piel o las costras, Pueden buscar un tipo específico de costra para tirar, examinar,
llevarse a la boca o tragarse la piel después de que se ha arrancado. El rascado de la piel
también puede estar precedido o acompañado de diferentes estados emocionales (como en
tricotilomanía automático-vs-consciente o mixto).
– Algunos individuos informan que lo realizan en respuesta v'; a una irregularidad menor de la
piel o para aliviar una sensación corporal incómoda. El dolor no suele acompañar al rascado de
la piel.

Marcadores diagnósticos: La mayoría de los individuos con trastorno de excoriación admite que se rasca
la piel, por lo tanto, rara vez se requiere un diagnóstico dermatopatológico. Sin embargo, el trastorno
puede tener rasgos característicos histopatológicos.

Epidemiología y curso evolutivo: Es frecuente el inicio en la adolescencia, asociado a la aparición del

acné. Se ha descrito un curso crónico y fluctuante para el trastorno, puede desaparecer y aparecer
durante semanas, meses o inclusos años.
Prevalencia entre un 1,4-5,4%. Mayor prevalencia en mujeres (mayor tendencia a buscar ayuda
mujeres).

Consecuencias funcionales del trastorno:

– Pueden darse complicaciones médicas al rascarse, haciéndose heridas que pueden llegar a
infectarse, pudiendo ser potencialmente mortal.
– En raras ocasiones se ha informado de sinovitis de las muñecas debido a rascado crónico.
– Con frecuencia se necesita tratamiento con antibióticos para la infección, y en ocasiones se
puede requerir cirugía.

Diagnóstico diferencial:
– Trastorno psicótico
– Otros TOC
– Trastornos de neurodesarrollo (rascado autolesión como , Síndrome de Prader-Willi → tendría
más que ver con TICS).
– Síntomas somáticos y trastornos relacionados (ojo con el trastorno facticio)
– Otros trastornos (lesiones autoinfinglidas no suicidas)
– Otras afecciones médicas (Sarna, aunque hay afecciones como el acné que pueden exacerbar
la excoriasis. En este caso habría que verificar si habría la excoriasis sin el acné).
– Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos: puede darse por sustancias como la
cocaína.

Comorbilidad:
Muy habitual comorbilidad con trastorno bipolar. Suele ir acompañado de TOC y tricotilomanía, así
como trastorno depresivo mayor, TDC, TAG.
También puede asociarse a conductas repetitivas centradas en el cuerpo distintas de rascarse la piel y
arrancarse el pelo (ej. morderse las uñas).

ETIOLOGÍA de conductas repetitivas centradas en el cuerpo. (Excoriación y Tricotilomanía):

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1. Vulnerabilidad genética y variables neurobiológicas. Son
más frecuentes en familiares de primer grado de pacientes
con excoriación o tricotilomanía.
2. Déficits neuropsicológicos. Déficits en la capacidad para
inhibir conductas motoras que la población general.
3. Variables conductuales. Proceso similar al de la
formación de los hábitos.
a) variables internas: sensaciones físicas (ej. notar que el
cabello es más grueso).
b) variables externas: estar en un lugar en concreto o ver un
objeto determinado.
c) facilitadoras o inhibidoras del comportamiento: objetos,
lugares, personas… “nadie me está viendo ahora”.
d) reforzadoras del comportamiento: el placer que puede
producir el comportamiento a nivel sensorial (por ejemplo).
4. Dificultades para regular las emociones o el nivel de
activación (Arousal). Muestran un déficit en la regulación de
sus emociones. Los comportamientos repetitivos serían el resultado de un intento por dejar de
experimentar un estado negativo, junto con la imposibilidad de emplear una estrategia alternativa para
afrontarlo.
5. Estresores ambientales. Historia de trauma. También la restricción de actividades o la baja
estimulación podrían ser factores de vulnerabilidad para el desarrollo tanto de la tricotilomanía como de
la excoración.

❖ TOC y relacionados inducido por sustancias medicamentos (especificar si durante

intoxicación/abstinencia/consumo medicamentos).
❖ TOC y relacionados debidos a otra afección médica:
Especificar si: con síntomas de tipo TOC/ con preocupación por el aspecto/ con síntomas de
acumulación/ con síntomas de arrancarse el pelo/ con síntomas de rascarse la piel.

❖ OTROS TOC ESPECIFICADOS:

Trastorno del tipo dismórfico corporal con imperfecciones reales

Trastorno del tipo dismórfico corporal sin comportamientos repetitivos
Trastorno de comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo (Ej. Morderse uñas, labios,
la mucosa de las mejillas e intentos repetidos de dejarlo).
Celos obsesivos (con interferencia). Preocupación NO delirante, no se explica mejor por
trastorno delirante celotípico o el trastorno de personalidad paranoide.
Shubo-kyofu: Variante de taijin kycfusho, que es similar al trastorno dismórfico corporal y se
caracteriza por miedo excesivo a tener una deformidad corporal.
Koro: Relacionado con el síndrome dhat, episodio súbito de ansiedad intensa de que el pene (o
la vulva y los pezones en las mujeres) se retraerá en el cuerpo y posiblemente causará la
muerte.
Jikoshu-kyofu: Variante de taijin kyofusho, que se caracteriza por miedo a tener un olor
corporal desagradable (también se denomina síndrome de referencia olfativo).

❖ OTROS NO ESPECIFICADOS

APORTACIONES TEÓRICAS SOBRE EL TOC:

CLASIFICACIONES:

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5.1.- CLASIFICACIÓN DE MARKS: Rituales compulsivos con obsesiones: (de + a – común).
A) Obsesiones
B) Lentitud sin rituales visibles. (numerosas repeticiones, ensimismamiento, controles mentales, +
hombres. Horas en hacer algunas actividades y otras normales).
- Limpieza: (51%): + mujeres
- Repetición
- Comprobación: + hombres
- Orden
- Acumulación

5.2.- CLASIFICACIÓN DE SILVA Y RACHMAN

- Limpieza y lavado
- Comprobación (= ambos sexos, 2º tipo + común)
- Otro tipo de compulsiones manifiestas (ej. orden y repetición)
- Rituales mentales
- Lentitud obsesiva primaria (+ hombres). No lo viven de forma intrusiva. Inicio edad adulta.
Curso crónico.

5.3.-GRUPO FOA: clasificación por indicios que evocan ansiedad y por el tipo de actividad que reduce
ansiedad (motora o cognitiva). Tipos:
- R. cognitiva encubierta: obsesivos puros (tipos II, IV y VI).
- Temor al desastre + señal externa con reducción conductual. (Tipo III, limpieza-orden).
- Temor al desastre + SIN señal externa con reducción conductual (Tipo V, repetidores)
- Sin temor al desastre + SIN señal externa → Dicen que NO existe en clínica.

5.4.- RACHMAN: distingue

Polución mental: Suciedad interior, responsabilidad exagerada, pensamientos tipo sexual, violentos o
blasfemos.
Ansiedad por limpieza: Contacto directo TÁCTIL algo sucio. Se va con limpieza.
Ansiedad por enfermedad: Contacto físico con personas enfermas.

OBSESIONES:

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TOC relacional (investigación grupo Doron): Los contenidos de las obsesiones no siempre se refieren a
uno mismo. Tienden a dirigirse a personas con las que mantiene una relación afectiva estrecha, en
forma de duda. (“¿Quiero realmente a mi pareja?, “¿Es correcta mi relación con X?”) o , que le asalten
pensamientos desagradables sobre sus defectos. Compulsión más frecuente: comprobación.
El 81% de las personas tienen obsesiones con diferentes contenidos.
➔ Obsesiones relacionadas con evitar el daño/riesgo (agresión, conducta sexual inadecuada,
actos inmorales, contaminación, compulsiones de lavado/limpieza y comprobación) -vs-
obsesiones motivadas por la necesidad de conseguir o alcanzar un estado de “estar completo
o acabado” completeness.
➔ Rasmussen y Eisen modelo basado en 3 elementos: evaluación excesiva o anormal del riesgo/
duda patológica/ sensación de acabado o incompleto** única solo propia de los trastornos
obsesivos.
➔ Obsesiones autógenas y reactivas.
➔ Obsesiones puras (suelen ser religiosas, morales, agresivas o sexuales). No se considera
actualmente adecuada esta categoría porque puede llevar a errores de diagnóstico y
tratamiento.

COMPULSIONES:
- Más comunes son: lavado, limpieza, comprobación, orden, simetría, repetición, acumulación y
búsqueda de reaseguro.
- Las encubiertas se han visto que son más idiosincrásicas (más de 200 tipos), utilizan más las
estrategias encubiertas y experimentan más síntomas emocionales negativos, con mayor
intensidad y más interferencia.
o El contenido obsesivo aquí no resulta especialmente egodistónico, la egodistonía
estaría más vinculada con la recurrencia de las obsesiones que con su contenido.
o Las estrategias encubiertas responden peor al tratamiento y tienen más recaídas.
- Las compulsiones les llevan tanto tiempo que se puede hablar del TOC como un estilo de vida
“TOC a jornada completa”.
- Los compulsivos puros, tienen muy poco apoyo empírico. Menos del 1%.
- Hay otros intentos de suprimir sus obsesiones, mediante la distracción, control social,
preocupación, autocastigo, revaloración.
- El auto-castigo y preocupación por las obsesiones también son frecuentes.

PREVALENCIA, CURSO Y COMORBILIDAD

– Los síntomas son + frecuentes q el trastorno.
– Rituales frecuentes en niños: Lavado, comprobación y ordenar objetos (ojo! Rituales
evolutivos)
– Prevalencia global: 2,5 %.
– Adultos misma frecuencia hombres q mujeres, pero comienzo + habitual en la infancia en
niños (subtipo más de desarrollo).
– Comienza en la adolescencia.
– Curso crónico.
– Entre ½ y 1/3 otro T asociado, especialmente: depresión y otros T de ansiedad. Comorbilidad:
TOC y Tourette: Alta incidencia de TOC en pacientes con S. de Tourette (30-50 %). 20-30%
pacientes con TOC tienen tics.

ETIOLOGÍA

66
7.1.- TEORÍAS DEL APRENDIZAJE. La explicación conductual
1. Tª bifactorial de Mowrer (+ aceptado): evitación pasiva -vs- evitación activa (ritual).
- Explicaría bien el mantenimiento de las obsesiones pero no explica la variedad simultánea de
obsesiones y compulsiones, sin similitud en muchos casos.
- La persistencia de la conducta de evitación, con independencia del miedo asociado a ella
(desaparece el miedo pero siguen evitando).
2. Tª del doble refuerzo de Hernstein (positivo y negativo): Rf+ al acercamiento y Rf- evitación.
Explica casos en los que el ritual eleva la ansiedad. Si no hicieran el ritual la ansiedad sería
mucho mayor.
3. Tª de la preparación de Selligman.
4. Tª de la incubación de Eysenck.
5. Rachman: también contribuye en las teorías conductuales. Hipótesis adicional: las obsesiones
persisten por dos aspectos relacionados:
I. La persona fracasa en habituarse a su irrupción en el flujo normal de pensamientos.
II. Se ha producido un aumento de la sensibilización a los productos cognitivos conscientes.
Crítica a la hipótesis de reducción de la ansiedad y nuevas teorías:
➔ Hay pocos datos que indiquen que las obsesiones se hayan adquirido vía asociación con la
experiencia traumática.
➔ Influyen otras variables como perfeccionismo o sensaciones de inacabado.
➔ Reducir la ansiedad no es siempre el criterio en el que se basa la persona para dar por
finalizados sus rituales “sensación de acabado”.
➔ La ansiedad vuelve a estar presente cuando se retoma la obsesión.

Rachman y el procesamiento emocional: la ansiedad, en tanto que alteración emocional, se mantendrá

mientras no se haya producido un procesamiento completo de la emoción y disminuirá cuando se haya
conseguido elaborar (procesar) de forma satisfactoria. (Persistencia a través de obsesiones, pesadillas,
etc.). De aquí el éxito de la EPR, no solo en habituar la ansiedad, sino también en procesar el estado
emocional.

Teoría del procesamiento emocional: El miedo está almacenado en una red de memoria que incluye
información sobre los estímulos que lo provocan, las respuestas que suscita, además de la información
sobre su significado. Para conseguir reducir el miedo cualquier intervención terapéutica debe ser capaz
de activar esa red de memoria.

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Teoría del aprendizaje inhibitorio: extensión del condicionamiento pavloviano.
- La TAI plantea que la asociación inicial entre el estimulo condicionado (EC) y el incondicionado
(EI), no desaparece durante el proceso de extinción, sino que permanece intacta mientras se
desarrolla un nuevo -y secundario- aprendizaje inhibitorio sobre el EC-EI. Es decir, la persona
con TOC ha aprendido a asociar un pensamiento desagradable con miedo y esa asociación
permanece intacta en la red de memoria aunque la EPR tenga éxito.
- Esta teoría propone que la EPR se debe al hecho de que la persona aprende a tolerar al miedo,
y no tanto porque se habitúe a él, su eficacia se debe al hecho de que las nuevas asociaciones
aprendidas inhiben o dificultan la accesibilidad a, y la recuperación de, la asociación basada en
el miedo que se había aprendido antes.
- Por lo tanto, ahora el objetivo sería maximizar la discrepancia entre las asociaciones basadas en
el miedo durante la fase de adquisición del TOC y las nuevas asociaciones NO basadas en el
miedo, aumentando la posibilidad de inhibir la red de memoria de miedo.

7.2.- APRENDIZAJE SOCIAL

Rachman: Insuficiencia de los modelos de condicionamiento. Adquisición de los miedos por:
condicionamiento, modelado y transmisión de información.
Patrones de crianza: Contenido de las obsesiones está determinado fundamentalmente por las áreas en
las que éste se siente responsable. (Ej “estaré siempre limpio”).
– De limpieza en familias con padres protectores
– De comprobación en padres críticos.

Emmelkamp y Rabbie: diferencias sexuales por áreas:

mujeres→ limpieza
hombres → comprobación-verificación.

Hoestra: Las practicas parentales de crianza son uno entre otros factores.

7.3.- ORIENTACIONES COGNITIVAS:

Tres perspectivas:
1) el modelo de las valoraciones disfuncionales
2) el enfoque centrado en la búsqueda de errores o déficits de razonamiento
3) déficits de procesamiento, vinculados a los procesos y funciones mentales.

❖ Modelos basados en las valoraciones disfuncionales sobre los pensamientos

intrusos:

CARR. TOC producto de 2 factores:

- Valoraciones no realistas sobre posibles amenazas o desastres
- Evaluaciones equivocadas de su habilidad para hacerles frente.

McFALL y WOLLERSHEIM: Reformulan el modelo de Carr.

Las valoraciones no realistas provienen de una serie de pensamientos irracionales. Usan tª de Lazarus→
Valoración primaria, de la amenaza) Valoración NO realista del estímulo.
Valoración secundaria, de los recursos) Valoración subestimada recursos.

BARLOW: Dos tipos de vulnerabilidad:

- Vulnerabilidad biológica: Fuerte R emocional.
- Vulnerabilidad psicológica: Aprendes que cierto tipo de pensamientos son peligrosos e inaceptables.
*Círculo vicioso, estrés y pensamientos intrusivos , disminuyendo el estado de ánimo*

68
REDD:
TOC = Déficit en el procesamiento de la información. Dificultades en la integración y organización de la
experiencia.
1. Dificultad distinguir relevante/irrelevante → umbrales bajos de relevancia
2. Dificultad categorizan en la MLP → Sobreestucturación inputs
3. Dificultad para hacer predicciones sobre el medio → Dificultad para tomar decisiones.
Replantean un deterioro en el proceso inhibitorio.

FOA Y KOZAK: Se apoyan en la Tª bioinformacional de Lang.

TOC: No hay una forma común de estructura de miedo en este trastorno. Lo que diferencia de otros
trastornos es la gran cantidad de asociaciones con elementos de daño, culpa o amenaza.
– Las redes son más heterogéneas que en otros trastornos. Hay más formas de presentación.
– La evitación pasiva pasa a ser casi imposible (típica en las fobias) y la evitación activa pasa a ser
un elemento necesario (las compulsiones)

Déficits cognitivos:
– Todo es peligroso hasta que se demuestre lo contrario, más sobreestimación de peligro.
– Deterioro organización-integración de la información.

Miedos neuróticos-vs-miedos normales:

– Mayor estimación errónea de amenaza y valencia MUY negativa para eventos amenazantes.
– Excesivos elementos de respuesta y resistencia a la modificación (debida a fracaso a acceder a
red del temor por evitación).

Modelo de SALKOVSKIS:

Dos tipos de cogniciones intrusivas desagradables/ molestas:

Pensamientos automáticos negativos: Pueden parecer plausibles y razonables al paciente.
Egosintónicas. Son elicitados por estímulos, desencadenados por las obsesiones, son los q crean el
malestar, giran en torno a la responsabilidad personal.
*Supuestos disfuncionales (percepción de responsabilidad). → Neutralización reduce el malestar
(generalización). (Importancia del EA previo a la neutralización →puede aumentarlas))

Obsesiones: Más intrusivas y egodistónicas, origen interno, difícil de controlar.

Tipos de pensamientos automáticos (falsas creencias):

1.Pensamiento = Acción
2. Fracaso impedir= causa daño
3.Responsabilidad NO se atenúa
4.No neutralización= desear daño intrusión
5. Persona debe controlar sus pensamientos

Consecuencias neutralizaciones:
1. Disminuyen malestar, por tanto, aumentan la probabilidad de neutralización en el futuro +
generalización estrategia.
2. La neutralización se refuerza apoyando las creencias del sujeto.
3. Realización neutralización → estilo desencadenante.

Estado de ánimo previo a la neutralización:

1) Amplían gama de estímulos que provocan intrusiones
2) Amplían gama de intrusiones que provocan estímulos negativos
3) Aumentan la actividad de esquemas disfuncionales preexistentes.

69
Salkovskis, Belloch 2020:

El pensamiento obsesivo tiene su origen en los pensamientos intrusos normales que experimentan
muchas personas. La escalada desde un pensamiento intruso normal hasta una obsesión clínica se
produce cuando el individuo evalúa ese pensamiento como significativo, en el sentido de que se siente
responsable bien de las consecuencias nocivas que puede tener, impedir que suceda o se haga realidad.

En un trabajo posterior, situará las valoraciones de responsabilidad en la mera ocurrencia del

pensamiento y no tanto en su contenido (responsabilidad por incapacidad personal para controlar la
frecuencia de los propios pensamientos desagradables). Esto es una característica específica del TOC.

70
Las personas con TOC además manejan criterios no realistas acerca de cuándo un comportamiento ha
sido eficaz para detener la obsesión o impedir que reaparezca. Posteriormente suman aquí “la sensación
de acabado” como criterio final del ritual.

La piedra angular de estos modelos (teorías de la valoración) es que cualquier alteración emocional es
productor de la evaluación subjetiva, o la valoración, que realiza una persona sobre el significado que
para ella tiene un determinado evento, estímulo o situación.

La revolución cognitiva en la explicación del TOC ha contribuido con cuatro aportaciones fundamentales:
1) Personas sin trastornos experimentan pensamientos intrusos no deseados cuyos contenidos son
similares a los de las obsesiones que tienen las personas con TOC.
2) El problema del TOC radica en que cuando las personas con el trastorno tienen ese tipo de
pensamientos, les atribuyen un significado amenazante y revelador de su auténtico yo.
3) Los esfuerzos por neutralizar esos pensamientos y los comportamientos de evitación asociados son
fundamentales para que persistan las obsesiones.
4) Las personas con obsesiones se caracterizan por poseer un escaso control sobre sus productos
mentales.

El efecto sumativo a lo largo del tiempo de estos micro-procesos (malestar – valoración negativa –
esfuerzos de control y/o estrategias de afrontamiento – fracasos de control) acaban por aumentar la
frecuencia de apariciones y re-apariciones de la intrusión inicial. Lo que acaba convirtiéndose en una
obsesión clínicamente significativa. Cuantas más veces se repita el ciclo, más aumenta las
probabilidades de que se convierta en una obsesión.

Clark y Purdon: abogan por prestar una especial atención a la importancia que poseen las creencias
disfuncionales sobre la importancia de los pensamientos en sí mismos y la necesidad de conseguir
controlarlos. La diferencia con Salkovskis radica en que , en este caso, la limpieza (ritual) se llevará a

71
cabo hasta que se consiga eliminar (controlar, neutralizar) el pensamiento. Clark añade un elemento
interesante, las valoraciones secundarias a las intrusiones (acerca del control, importancia y
consecuencias percibidas del fracaso en dicho control).

Rachman: pone el énfasis en el significado personal que se concede a estos pensamientos. Las personas
con TOC interpretan las sensaciones físicas de la ansiedad como indicadoras de pérdida de control
personal. Esta interpretación refuerza la idea de que el pensamiento y sus posibles consecuencias
negativas eran importantes.

Valoraciones primarias disfuncionales sobre la ocurrencia de pensamientos. Explican la transición

entre normalidad y psicopatología. Se han destacado las siguientes:

1. Sobrevalorar la importancia del pensamiento:

a) Atribuir un significado personal y negativo al pensamiento. “Pienso en algo porque es importante, y
es importante porque pienso en ello” Razonamiento circular.
b) fusión pensamiento-acción de tipo moral.
c) fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad. Pensamiento mágico y superstición.
2. Importancia de controlar los pensamientos: efecto paradójico de Wegner, efecto rebote.
3. Sobrevalorar el peligro o las amenazas: problemas de razonamiento epistemológico, excesivo temor
a posibles daños y creencia de que muchas situaciones son peligrosas “mientras no se demuestre lo
contrario”, al contrario de lo que ocurre a la mayoría de la gente.
4. Responsabilidad excesiva: Salkovskis la coloca como implicada en la génesis misma del trastorno. En
los trastornos depresivos está más relacionada con su mantenimiento. Salkovskis lo denomina “sentirse
agente”, observa una extrema preocupación por consecuencias remotas, y no solo se sienten mal por
errores de omisión, sino también de comisión “dejar de hacer bien” por un descuido. Esto amplía
extraordinariamente el rango de acciones y situaciones.
5. Intolerancia a la incertidumbre: por algo el TOC es conocido como “la enfermedad de la duda”. La
relación más intensa que se ha encontrado de esta dimensión se produce en las comprobaciones.
6. Perfeccionismo: orientación a logros positivos (perfeccionismo positivo) y preocupación no
adaptativa por la evaluación (perfeccionismo negativo).

Modelo metacognitivo de Wells: Creencias metacognitivas de las intrusiones.

Fusión: pensamiento= acción
pensamiento=evento
pensamiento= objeto

Críticas, problema en el modelo:

◼ Compulsiones sin sentido: serían tan extremadamente eficaces que ya no
hay intrusiones. Adquisición señal seguridad sin malestar asociado.
◼ Obsesiones aumentan cuando hay EA bajo: contradicciones.
Cogniciones depresivas →
Desesperanza, incontrolabilidad. BAJA OBSESIÓN.
Autocensura/ culpa. AUMENTA LA OBSESIÓN.

Modelo basado en estilos de razonamiento disfuncional: relacionados esencialmente con la duda

(“enfermedad de la duda”). Inferencia acerca de un posible estado de las cosas como si se estuvieran
produciendo en la realidad. La confusión inferencial aumenta la duda patológica.

1) El ciclo se inicia con una duda que adquiere la forma de inferencia con significado personal y
emocional (inferencia primaria). Inicio del TOC.
2) Esta duda obsesiva deriva de un razonamiento inductivo típico de las personas con TOC que los
autores denominan “confusión inferencial” cuya característica esencial es que se confunde lo que es real

72
“aquí y ahora” con lo posible. Esto conlleva dos ideas, la desconfianza de los propios sentidos y otorgar
mayor credibilidad a una posibilidad remota y ficticia.
3) La duda obsesiva induce a la persona a anticipar las consecuencias negativas (inferencias secundarias:
si me lo dejé abierto, alguien puede robarlo). Aquí la duda se materializará en su aspecto más negativo y
dañino, llegando a experimentar un alto grado de malestar emocional (ansiedad).
Los autores reconocen que las personas con TOC no tienen estos errores de razonamiento de forma
habitual, sino solo cuando razonan sobre sus obsesiones. Lo que diferencia a un pensamiento intruso y
a una obsesión son dos elementos:
1. El contexto en el que se producen. Los pensamientos intrusos se producen en contextos adecuados o
coherentes con su contenido, las obsesiones se producen en contextos inapropiados, sin evidencias
contextuales que apoyen la realidad de su contenido.
2. El significado que tienen para el sí-mismo. En la confusión inferencial se le da más importancia al
“posible yo” (por ejemplo agresivo) que se deriva de ese pensamiento que al “yo real”. Cuestionario de
miedo al sí mismo. (También hay otro cuestionario para evaluar la confusión inferencial, cuyas
puntuaciones se asocian con síntomas 0-C).

Modelo basados en déficits de procesamiento:

- Problemas de memoria:
Falta de confianza en el funcionamiento de su memoria (relación con rituales de
comprobación).
Facilidad para olvidar información positiva/neutra es normal, mientras que les cuesta mucho
más olvidar información relacionada con sus miedos y obsesiones.
Sesgos de memoria a favor de estímulos amenazantes.
Funcionamiento más deficiente de la memoria episódica NO verbal que verbal. Parece que la
memoria NO verbal depende más de las funciones ejecutivas superiores y, por tanto, es más
vulnerable a un deterioro de esas funciones.
- Alteraciones atencionales:
Sesgo atencional a los estímulos relacionados con el contenido de sus obsesiones. Si la
información es amenazante, les resulta más difícil ignorar o suprimir de la consciencia el flujo
de pensamientos.
Deficiencias en mecanismos inhibitorios “priming negativo”, pedir a la persona que ignore a
ciertos estímulos. El fracaso en inhibir de manera preconsciente estímulos irrelevantes o no
deseados tendría como resultado una especie de bombardeo en la experiencia consciente de
pensamientos e imágenes no deseados.
- Se ha propuesto un déficit más generalizado, no circunscrito a un proceso o función mental
específico como la atención o la memoria, sino relacionado con el control cognitivo general.

73
74
 ESTRÉS POST TRAUMÁTICO

1.- DATOS GENERALES

- ¿Aparición? DSM- III

- En DSM-III y CIE el TEP se relaciona con un acontecimiento fuera del marco habitual de la exp
humana, esto cambia en el DSM IV, habiendo más + Imp la reacción d la persona, no tanto el
tipo de acontecimiento traumático.
- También en DSM IV: aparecen los subtipos, lo q responde a tratamientos diferenciados →
- Especificar si: Agudo: < 3 m Crónico: > 3 m De inicio demorado: Entre el acontecimiento
traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. (Mínimo 1 mes).

DSM-IV: T. Ansiedad DSM-5: Trauma CIE-10: reacciones a estrés y trastornos adaptativos

Un TEP más grave y duradero sería si: A) + intenso. B) Obra del ser humano. C) Ocurre en un ambiente
seguro.

DSM-IV: (Trastornos de ansiedad)

A) Suceso traumático (experimentación + intenso miedo).
B) REEXPERIMENTACIÓN (1) ACTIVACIÓN (2) EVITACIÓN (3) C) >1 mes D) Malestar/Interferencia

DSM-5: (Trastornos por traumas y estrés)

- Más explícito, muerte real, peligro, lesiones serias o violencia sexual mediante exposición
directa, testigo o conocimiento directo directo, o experiencia repetida aversiva a detalles. A2)
eliminado.

75
 - 4 tipos de síntomas: reexperimentación, activación y dividen evitación en evitación y
cogniciones-afectos.
- Incluyen criterios específicos para menores de 6 años
- Incluyen el especificador “con síntomas disociativos” y se elimina el especificador
“agudo/crónico”.

SUCESOS TRAUMÁTICOS Y DAÑO PSICOLÓGICO:

- Los sucesos traumáticos generan terror e indefensión, ponen en peligro la integridad física o
psicológica de una persona que es incapaz de afrontarla por sí misma. Genera una quiebra en el
sentimiento de seguridad de una persona y le produce un profundo desvalimiento. El daño refiere
por un lado lesiones psíquicas agudas, y por otro, secuelas emocionales que pueden persistir en
algunas personas de forma crónica.
- Lo que genera habitualmente daño psicológico suele ser la amenaza a la propia vida o a la
integridad psicológica, una lesión física grave, la percepción del daño como intencionado y la
pérdida violenta de un ser querido. El daño generado suele ser mayor si las consecuencias del
hecho violento son múltiples.
- Las diferencias de reacción ante un mismo hecho traumático son muy variables de una persona a
otras. Desde una perspectiva psicológica, una fragilidad emocional previa, un historial de
victimización, un estrés acumulativo, una red de apoyo familiar y social débil y una mala adaptación
a los cambios debilitan la resistencia a las frustraciones y contribuyen a generar una sensación de
indefensión y de desesperanza.
- Un suceso traumático genera un cuadro clínico solo cuando el acontecimiento supera en una
persona el umbral para el trauma e interfiere negativamente de forma grave en su vida cotidiana.
El trauma viene definido por la respuesta traumática, no por el suceso traumático en sí mismo.
- Daño psicológico viene mediado por la gravedad del suceso, el daño físico o grado de riesgo sufrido,
la mayor o menor vulnerabilidad de la víctima, la posible concurrencia de otros problemas actuales
(familiares, escolares y laborales) y pasados (historia de victimización), el apoyo social existente y
los recursos psicológicos de afrontamiento disponibles. Todo ello configura la mayor o menor
resistencia de la víctima al estrés.
- Las reacciones psicológicas van también en función de la mayor o menor proximidad temporal al
suceso.

Factores - Psicopatología previa personal o familiar

predisponentes - Exposición previa a traumas
(pretrauma) - Personalidad vulnerable
- Estrés acumulativo
Factores - Tipo de suceso traumático (intencionalidad)
precipitantes - Gravedad del suceso traumático (modelo dosis/efecto o modelo
(suceso dosis/dependiente)
traumático)
Factores de - Anclaje en el pasado
mantenimiento - Hacerse preguntas sin respuesta o buscar explicaciones imposibles de
(postrauma) obtener.
- Necesidad de buscar culpables
- Negación cognitiva o emocional del suceso.

DSM-5: TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS

– Trastorno de apego reactivo

– Trastorno de relación social deshinibida (explicados en infantil)
– Trastorno de estrés postraumático

76
 – Trastorno de estrés agudo
– Trastorno de adaptación (explicado en CAP estrés)
– Otro T relacionado
– NE

❖ Trastorno de estrés postraumático:

A) Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual ya sea real o amenaza, en una o más de las
formas siguientes:
1. Experiencia directa.
2. Presencia directa.
3. Conocimiento de q le ocurre a familiar o amigo (tiene q ser violento o
accidental).
4. Experiencia repetida a detalles repulsivos relacionados con el trabajo

NOTA: El criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o

fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el trabajo.

B. Intrusión (1)
1. Recuerdos→ juegos repetitivos con el tema en niños
2. Sueños → en niños pueden suceder sueños aterradores sin contenido
reconocible
3. Reacciones disociativas en las que el sujeto siente o actúa como si se repitiera el
suceso traumático. → En los niños, la representación específica del trauma puede
tener lugar en el juego.
4. Malestar psicológico intenso al exponerse a factores internos o externos.
5. Reacciones fisiológicas intensas a los recordatorios intrusivos del suceso.

C. Evitación (1)
1.Evitación de recuerdos/pensamientos/ sentimientos relacionados.
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (lugares, personas, etc)

D. Alteración negativa cognitiva o EA (2)

1. Incapacidad para recordar
2. Creencias o experiencias negativas → triada negativa
3. Percepción distorsionada sobre la causa
4. Estado emocional negativo persistente *
5. Baja interés en actividades *
6. Desapego, comportamiento socialmente retraído *
7. No experiencia emocional positiva. *

E. Alerta y reactividad (2)

1. Comportamiento imprudente o autodestructivo
2. Alteraciones del sueño
3. Sobresalto (respuesta de sobresalto exagerada)
4. Hipervigilancia
5. Irritable/ Ira/ Furia con poca o ninguna provocación.
6. Concentración

Especificar si: con síntomas disociativos: despersonalización//desrealización

Especificar si: con expresión retardada: si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen hasta
al menos seis meses después del acontecimiento.

77
TEP, diferencias para menores de 6 años:
A) = que en adultos salvo punto 4 (detalles repulsivos).
B) INTRUSIÓN (1) = que en adultos
C) EVITACIÓN O ALTERACION COGNITVA Y EA (1) (1 de los dos como mínimo, solo incluyen los cuatro
últimos de alteración cognitiva).
D) ALTERTA Y REACTIVIDAD (2) (= pero quitando comportamiento autodestructivo)

CIE:
1. La naturaleza del evento tiene q ser extraordinariamente amenazadora o catastrófica (DSM a partir
del III + imp como la experimentes tú)
2. Aumento de la activación no es indispensable si hay incapacidad para recordar aspectos imp (DSM
mínimo de 2 síntomas)
3. No duración mínima de los síntomas (DSM 1 MES).

MATICES DIAGNÓSTICOS:

– No TEP si exacerbación de otro trastorno mental

– TOC: intrusiones sin relación con el trauma
– Trastorno adaptativo: Desencadenante no riesgo vital, muerte.
Distinción entre pensamientos invasivos y flashbacks: Los pensamientos invasivos constituyen
recuerdos (muy vívidos) recurrentes. Un flashback supone revivir el acontecimiento con pensamientos e
imágenes (personas, luces, sonidos, olores) como si estuviese ocurriendo ahora mismo. La intensidad de
la vivencia y su carácter impredecible generan en la víctima a menudo una sensación de terror.
Amnesia disociativa: puede explicarse en sentimientos de vergüenza, rabia o culpa, así como tendencia
a olvidar hechos desagradables. Impide la expresión emocional del suceso, evita el apoyo social
adicional que se da en estos casos, bloquea la reevaluación cognitiva de lo ocurrido y facilita conductas
de evitación.
➔ Puede haber reacciones paradójicas: hipermnesia (persistencia de los recuerdos dolorosos,
pesadillas, vivencias invasivas) mientras que por el contrario, hay una amnesia parcial o total
(recuerdos inconexos, fragmentados). En la memoria se graban más fácilmente los recuerdos
repetidos o los que tienen una carga emocional.
Síntomas positivos: reexperimentación, alteraciones cognitivas evitación y activación.
Síntomas negativos: apatía, embotamiento afectivo, sensación de indefensión.
Interferencia significativa: pérdida de interés por lo que anteriormente resultaba atractivo.
Cierto embotamiento afectivo (Anestesia emocional).
La reexperimentación es muy alta en las víctimas de agresiones sexuales, terrorismo y maltrato.
La evitación es muy marcada en todas las categorías de pacientes (excepto en el caso de los
accidentados).
La hiperactivación y los cambios en el estado de ánimo afectan a todas las víctimas.
EVOLUCIÓN TEMPORAL DE LOS SÍNTOMAS:
 Reacciones inmediatas: malestar emocional generalizado, aislamiento, pérdida de apetito,
insomnio, que tienden a remitir a las pocas semanas. Pueden experimentar síntomas de ansiedad y
depresión. Pérdida de autoestima y una cierta desconfianza en los recursos propios para encauzar
la vida futura.
 Sentimientos de culpa por omisión de conductas adecuadas. O incluso del hecho de sobrevivir
cuando ha habido una desgracia colectiva (la culpa del superviviente). Puede dañar seriamente la
autoestima y dificultar la readaptación emocional posterior.
 Disminución de la capacidad para disfrutar de la vida. Reducción de la actividad social y lúdica de
los sujetos.

78
 Trastornos de conducta, irritabilidad resultado de una baja tolerancia a la frustración ante los
contratiempos cotidianos y puede traducirse en reacciones agresivas dirigidas a los familiares o
hacia sí mismos.
 Dependencia emocional excesiva, actitudes victimistas, pasividad, etcétera. Mayor tendencia a la
introversión y al embotamiento afectivo.
 Tendencia a la desconexión en el relato del suceso traumático y la vivencia emocional.
 Puede haber una transformación persistente de la personalidad de la víctima (la persona ya no es
lo que era), que es muy resistente al tratamiento.
 Tras meses o años, puede manifestarse de forma enmascarada. En lugar de las cuatro patas básicas
del trauma (imágenes invasivas, conductas de evitación, alteraciones cognitivas y estado de alerta)
el cuadro clínico puede mostrarse en forma de depresión, alteraciones del sueño, consumo
excesivo de alcohol, distanciamiento emocional respecto a las personas queridas.

Modalidades de TEPT:

 Presentación diferida/ expresión retardada. Al menos 6 meses después. Los síntomas de este
cuadro pueden estar presentes desde el principio -especialmente la evitación- aunque de forma
atenuada.
 Especificar también si viene acompañado de forma persistente de síntomas disociativos, es decir,
de una sensación de distancia y de extrañeza respecto a uno mismo, sensación de irrealidad.
 TEPT complejo, no viene definido en DSM-5 pero sí en CIE-11:
- A) Reexperimentación del trauma.
- B)Evitación de pensamientos y recuerdos del
evento o evitación de actividades, situaciones
o personas que recuerden el suceso
traumático.
- C)Percepción persistente de una amenaza
actual acentuada y problemas de regulación
del afecto, creencias negativas con respecto a
uno mismo (sentirse sin valía, derrotado, tener
sentimientos de culpa o fracaso relacionados
con el suceso traumático), dificultades para
mantener relaciones y sentirse cerca de los
demás.
- Sintomatología más grave y variada con más comorbilidad (depresión, alcoholismo, trastornos
de personalidad).
- Esta variante es más frecuente en casos de aislamiento social, personas que han sufrido una
exposición precoz en la infancia a la violencia o una revictimización prolongada (ej. Víctimas de
abuso infantil, violencia de pareja o de secuestros prolongados).
- Trauma a una edad temprana interrumpe el normal desarrollo del sentido de uno mismo y de
los otros. Debido al daño emocional, sexual y/o físico o la negligencia fue inflingida por figuras
de apego como padres, hermanos y/o parientes cercanos. Pueden sentir que hay algo
intrínsicamente malo en ellas y que no se puede confiar en nadie.

Síntomas sugeridos para dx. TEPT complejo
Otros síntomas descritos por pacientes con TEPT
complejo
Alteraciones en la regulación y los impulsos
Alteraciones en la atención y la conciencia.
Alteraciones en la percepción de uno mismo
Alteraciones en las relaciones con otros
Somatización
Alteraciones en el sistema de valores
Sentir vergüenza y culpa
Sensación de embotamiento, falta de
sentimientos.

79
 No poder disfrutar de nada
Controlar las emociones mediante el uso de
drogas, alcohol o haciéndose daño a sí mismo.
Aislarse de lo que está sucediendo a su alrededor
(disociación).
Tener síntomas físicos causados por la angustia
No poder expresar las emociones con palabras
Tener deseos de querer acabar con la vida
Asumir riesgos y hacer cosas “sin pensarlo”

TEPT: Otros aspectos:

- 1-2 % población adulta . 0,5-3,5% población adulta.

- Adolescentes 1,6-9,2%
- Población infantil 1-10% (ejemplos, haber presenciado el asesinato de uno de los padres,
secuestro, abusos o agresiones sexuales, maltrato físico y abandono infantil).
- Curso crónico. No remite espontáneamente
- 50-70 % mujeres agredidas sexualmente desarrolla TEP -vs- 15-30% de quienes sufren un
suceso traumático. ( % > que en excombatientes). Además, 1 año después de la violación el
80% muestra síntomas (20% no) → esto es debido a que la violación es seguramente en un sitio
“seguro”:
- Maltrato de género en un 45-60%
- Agresiones sexuales: ¿Cronificación o peor dx? A + intensidad de la reacción en las primeras
horas y días tras la agresión mayor probabilidad de q se cronifique el problema.
- Mujeres casadas y mayores peor pronóstico q niñas y jóvenes.
- Apoyo social: La percepción de un apoyo social es un recurso clave en la reducción del impacto
ps.
- Mujeres más gravedad e incidencia del trastorno.

Perfiles:
- Víctimas Sexuales: Mayor activación (debido a que están más cerca de dónde sucedió) y menos
pesadillas (seguramente debido a que solo fue un evento).
- Excombatientes: Apatía (lejos de dónde sucedió). Más pesadillas (fueron eventos repetidos).
Síntomas disociativos y alcoholismo asociado.
- Niños: evitación-intrusiones, ansiedad generalizada, disminución concentración y pesadillas.

Factores predictores: larga duración, lesiones, amenazas a la vida, menos apoyo social, problemas
económicos.
- Embotamiento: anestesia psíquica, mayor probabilidad de cronificación (alexitimia).
- Disociación: mal pronóstico. Mala respuesta al tratamiento.

Comorbilidad: Hasta el 70% con otros trastornos de ansiedad. + depresión, TAG, FS, y TOC.
Excombatientes: depresión, alcoholismo, drogas, conductas antisociales y trastorno control de impulsos.

Factores predictivos en víctimas sexuales:

• Vulnerabilidad psicológica: (menos asertividad y abusos sexuales en la infancia).

Habilidades afrontamiento estrés, apoyo social, estabilidad emocional previa.
Intensidad agresión interacción HHpropias.
Interacciones sociales (^tanto estrés como afrontamiento).
• Intensidad inicial del trastorno: cuanto más intenso más cronificación
• Características biográficas/Demográficas: mujeres casadas y mayores peor pronóstico.

80
 • Trastornos psicológicos previos
• Problemas grave salud
• Características agresión sexual: C/P no influyen. L/P si fue cruel peor pronóstico.
• Experiencia con sucesos estresantes en los últimos meses (muerte, soledad)
• Consumo coito // Percepción muerte// lesiones físicas (fuerte predictor) Penetración el más
importante.

EXTRA DSM-5:

Características clínicas: La presentación clínica del TEP varía:

- En algunos casos se basa en la reexperimentación del miedo y pueden predominar síntomas

emocionales y de comportamiento.
- En otros serían más angustiosos, la anhedonia o los estados de ánimo disfóricos y las
cogniciones negativas.
- En otros individuos sobresalen la excitación y la externalización de los síntomas reactivos,
- Otros predominan los síntomas disociativos.
- Por último, algunos individuos presentan combinaciones de estos patrones.

– No se consideran eventos necesariamente traumáticos las afecciones médicas potencialmente

mortales o las enfermedades debilitantes. Los incidentes médicos que se califican como
sucesos traumáticos, implicarían eventos trágicos repentinos (p.ej, despertarse durante una
cirugía, un shock anafiláctico).
– Se puede producir una regresión en el desarrollo (pérdida de lenguaje en niños pequeños
pseudoalucinaciones auditivas (experiencias sensoriales auditivas de los propios pensamientos
en forma de una o más voces diferentes que hablan) e ideación paranoide.
– También puede padecer problemas para regular las emociones o mantener relaciones
interpersonales estables o síntomas disociativos.
– Cuando el evento traumático ocasiona una muerte violenta pueden presentar síntomas de
duelo complicado.

Prevalencia: A la edad de 75 años el riesgo vital de TEPT es del 8,7%. Prevalencia anual en estados
unidos del 3,5%

Desarrollo y curso:

- El TEPT puede ocurrir a cualquier edad, empezando a partir del primer año de vida. Los
síntomas generalmente comienzan dentro de los 3 primeros meses después del trauma,
aunque puede haber un retraso de meses o incluso años antes de que se cumplan los criterios
para el diagnóstico. → expresión retrasada.
- Con frecuencia, la reacción de un individuo a un trauma inicialmente cumple con los criterios
para el trastorno de estrés agudo en el período inmediatamente posterior al trauma.
- La duración de los síntomas varía con el tiempo, hay recuperación completa a los 3 meses
aproximadamente en la mitad de los adultos. Mientras que otras personas permanecen
sintomáticas durante más de 12 meses y a veces durante más de 50 años.
- Puede aparecer una recurrencia y una intensificación de los síntomas en respuesta a los
recuerdos del trauma original, a los estresores vitales o a los nuevos acontecimientos
traumáticos experimentados.

- En las personas mayores (al haber deterioro de la salud, peor función cognitiva y más
aislamiento social) pueden estar exacerbados los síntomas del TEPT.
- Los individuos que continúan experimentando TEPT a edades mayores pueden expresar
menos síntomas de hiperexcitación, de evitación, de cogniciones y de estado de ánimo negativo

81
 en comparación con los adultos más jóvenes con trastorno de estrés postraumático, aunque los
adultos expuestos a eventos traumáticos en etapas posteriores de la vida pueden mostrar
más evasión, hiperexcitación, problemas de sueño y ataques de llanto, que no se producen
entre los adultos más jóvenes expuestos a los mismos eventos traumáticos.
- En las personas mayores, el trastorno se asocia a una percepción negativa de la salud, a la
utilización de la atención primaria y a la ideación suicida.

- En los niños,
- Debido a las limitaciones para expresar los pensamientos o para clasificar las emociones, en su
lugar tienden a expresarse a través de sus comportamientos manifestando cambios de humor.
- Tienden a mostrar su dolor de manera más global, conductas de retraimiento pérdida de
aprendizajes y hábitos adquiridos.
- Síntomas físicos (náuseas, molestias en el estómago, dolores de cabeza).
- Ansiedad de separación respecto a seres queridos, dependencia excesiva.
- En situaciones crónicas pueden no ser capaces de identificar el inicio de la sintomatología. Solo a
partir de los 8/9 años el niño es capaz de aportar una cronología fidedigna de los acontecimientos.
- Aparición de nuevos sueños aterradores sin un contenido específico del evento traumático.
- Son más propensos a reexperimentar los síntomas a través del juego, refiriéndose de forma
simbólica al trauma. Pueden no manifestar reacciones de miedo durante la reexperimentación.
- Sus conductas evasivas se pueden asociar a:
Niños pequeños → Reexperimentación simbólica en el juego o en sueños. Pueden reaccionar de
forma intensa cuando se exponen a recuerdos internos o externos relacionados con el trauma.
Edad escolar → participación reducida en las actividades nuevas.
Adolescentes → resistencia a buscar oportunidades de desarrollo. Los niños y los adolescentes
pueden juzgarse a sí mismos como cobardes. Los adolescentes pueden creer que se están volviendo
socialmente indeseables y se alejan de sus compañeros (p. ej., "ahora nunca voy a encajar") y
pierden sus aspiraciones de futuro. Tendencia a adoptar cambios radicales de estilo de vida,
actitudes escapistas, alejarse del hogar y consumir alcohol y drogas. Se ponen en situaciones de
riesgo o muestran un interés extremo por buscar experiencias nuevas.
La hiperactivación se presenta con alteraciones del sueño, elevada irritabilidad, rabietas, un
constante estado de alerta ante el peligro, dificultades de concentración, incremento exagerado de
los niveles de actividad.
- Comportamiento irritable/agresivo + comportamiento imprudente (pudiendo ocasionar lesiones a sí
mismos o a los demás). Sentimientos de ira y venganza.
- Búsqueda de emociones fuertes o conductas de alto riesgo. Esto va a depender de la reacción de los
seres queridos. La traumatización de los padres y la ausencia de atmósfera de apoyo, tienden a
agravar el desarrollo psicológico del menor.
- Los niños tienen más dificultades para expresar sus emociones que las niñas.
- Niñas suelen predominar síntomas ansiosos y depresivos. Niños trastornos de conducta, conductas
temerarias e irritabilidad. En ambos puede surgir inadaptación escolar y dificultades de
socialización.
- En los niños la reacción emocional implica mayor desorganización que en adultos, tienden más a
culparse, directa o indirectamente. Pero también su grado de recuperación suele ser mayor.

TEPT en la vida adulta como consecuencia de sucesos traumáticos en la infancia: sucede en el 20% de
las personas afectadas. La victimización infantil podemos considerarla un factor de riesgo, pero el
impacto psicológico a largo plazo puede ser pequeño si la víctima no cuenta con otras adversidades.

La mayor vulnerabilidad de un adulto dependerá de:

- Frecuencia, magnitud o diversidad de los sucesos sufridos (polivictimización) e inestabilidad
previa.
- Duración prolongada de la exposición a los estímulos traumáticos (revictimización continuada).
- Alta intensidad de los síntomas experimentados por el niño

82
 - Disociación peritraumática.

Factores pretraumáticos Factores peritraumáticos Factores postraumáticos

Temperamentales -Tnos mentales previos
-Problemas emocionals en torno a los 6
años.
*Genéticos: sexo femenino, edad más
joven exposición al trauma (en adultos).
** Hay genotipos protectores para
exposición a sucesos traumáticos.
Ambientales - Bajo nivel socioeconómico
- Educación escasa
- Exposición a un trauma previo
(Especialmente durante la niñez).
- Adversidad en la niñez.
- Características culturales (estrategias
de afrontamiento fatalistas o de
autoculpa).
- Deficiencia de inteligencia.
- Condición racial/étnica minoritaria.
- Historia psiquiátrica familiar.
**Apoyo social antes de la exposición al
suceso es protector.
- Gravedad, dosis del trauma.
- Peligro vital percibido
- Lesiones personales
- Violencia interpersonal
(Trauma hecho por un cuidador
o al presenciar cómo se
amenaza a un cuidador) (En
personal militar, ser autor o
testigo de atrocidades, matar al
enemigo).
-Disociación que se produce
durante el trauma que persiste
después.
- Evaluaciones negativas
- Estrategias de afrontamiento
inadecuadas
- Desarrollo de un trastorno de estrés
agudo.
- Exposición a recuerdos molestos
repetitivos.
- Acontecimientos adversos
posteriores
-Pérdidas relacionadas con traumas
financieros o de otra índole.
**El apoyo social (incluyendo
estabilidad familiar niños) es un factor
protector.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura:

– los grupos de síntomas del TEPT pueden variar culturalmente, en particular con respecto a la
evitación y los síntomas de entumecimiento, los sueños angustiosos y los síntomas somáticos
(p.ej. los mareos, la falta de respiración, la sensación de calor).
– La evaluación completa de las expresiones del TEPT en cada zona debe incluir una valoración de
la diversidad cultural de los conceptos de peligro.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género: + frecuente entre las mujeres que entre los varones
durante toda la vida. En la población general hay mayor duración del TEPT en comparación con los
varones. ^ probabilidad de exposición a eventos traumáticos.

Riesgo de suicidio: el abuso infantil aumenta el riesgo de suicidio. El TEPT se asocia con la ideación y con
el intento suicida.

Comorbilidad:
– 80 % más propensos a presentar síntomas que cumplen con los criterios diagnósticos para, al
menos, otro trastorno mental.
– El TEPT puede manifestarse inicialmente en forma insidiosa con síntomas de ansiedad, después
depresión, más tarde conductas antisociales y abuso de alcohol.
– Uso de sustancias comórbidos y los trastornos de conducta son más comunes entre los varones
que entre las mujeres
– Entre personal militar y veteranos de guerra, la incidencia conjunta de TEPT y de lesión cerebro
traumática leve es de un 48 %.
– En niños hay predominio del trastorno negativista desafiante, menores de 6 años, trastorno de
ansiedad de separación, TOC, TDAH y depresión, mayores de 6 años, trastornos de ansiedad,
TDAH, trastorno psicótico breve e ideación suicida.
– En adultos; comorbilidad con depresión, TAG, fobia social, TOC.

83
 – Considerable comorbilidad entre el trastorno de estrés postraumático y un trastorno
neurocognitivo importante, y algunos de los síntomas se solapan en estos trastornos.

Diagnóstico diferencial:

- Trastorno de adaptación: El factor estresante puede ser de cualquier gravedad (ej., despido) ,
también se diagnostica cuando no se cumplen todos los criterios para TEPT.
- Otros trastornos y afecciones postraumáticas: si el patrón sintomatológico de respuesta al
factor estresante extremo cumple con los criterios para otro trastorno mental, se deberían
aplicar estos diagnósticos en lugar o además del diagnóstico de trastorno de estrés
postraumático.
- Trastorno de Estrés Agudo (aquí síntomas van de 3 días a 1 mes).
- Trastorno de Ansiedad y Trastorno Obsesivo-Compulsivo/ Trastorno depresivo mayor/
Trastornos de personalidad/ Trastornos disociativos/ Trastorno de conversión (Trastorno de
síntomas neurológicos funcionales)/ Trastornos psicóticos.
- Lesión cerebral traumática: Hay que tener cuidado cuando se produce una lesión cerebral en el
contexto de un evento traumático (por ejemplo, cuando explota una bomba). Los
anteriormente denominados síntomas posteriores a una conmoción (p. ej., dolores de cabeza,
mareos, sensibilidad a la luz o al sonido, irritabilidad, déficit de concentración) pueden aparecer
en los individuos con daños cerebrales, pero también pueden hacerlo en aquellos que no
presentan lesiones cerebrales, incluidas las personas con trastorno de estrés postraumático. La
reexperimentación y evitación son más característicos del TEPT y no de la lesión cerebral
traumática, mientras que la desorientación persistente y la confusión son más específicos de la
lesión cerebral.

MODELOS:

Modelos de condicionamiento
- A mayor nº de EC presentes en el trauma mayor magnitud del miedo.
- Generalización de E y condicionamiento de orden superior: generalización de ansiedad a otros
E.
- Explica: adquisición del miedo: ansiedad y miedos.

Indefensión aprendida: Los síntomas depresivos cuando se está expuesto a situaciones aversivas
percibidas como incontrolables y en las que la cta no tiene consecuencias efectivas
Explica: Miedo, evitación y creencias generalizadas de no poder hacer frente al futuro.

Evaluación cognitiva: Intensidad moderada por el tipo de atribución: PEOR: Internas, globales y
estables.
Depresión= menos autoestima + Evaluación cognitiva distorsionada (Atribución culpabilidad) +
disminución actividades previamente reforzantes.
Tª procesamiento de la información: Foa y Kozak (PIR) TEPT a partir de sucesos aversivos incontrolables
no procesados emocionalmente de forma adecuada y q interfieren en la integración cog y emocional de
otras experiencias y ctas. Hablarían de una estructura de miedo, malla mnésica de miedo patológico. La
tendencia a escapar sensibiliza al sujeto (Vs exposición) pues impide la modificación de la estructura.
Explica → reexperimentación.
Teoría de representación dual de Brewin: La información vinculada al sufrimiento de un suceso
traumático se almacena de forma dual a través de dos tipos de representaciones (memoria verbalmente
accesible y memoria situacionalmente accesible). Las respuestas patológicas surgen cuando los
recuerdos traumáticos se disocian del sistema de memoria ordinario.

84
Modelo cognitivo de Ehlers y Clark: señala que las respuestas patológicas al trauma surgen cuando el
individuo procesa la información traumática de forma que produce una sensación de amenaza actual, ya
sea una amenaza externa para la seguridad o una amenaza interna para la persona y el futuro.
En este último modelo resulta fundamental la memoria del evento traumático (pobre elaboración y falta
de integración), así como la evaluación negativa o inadecuada que hace la persona de múltiples
aspectos (p.ej señales de peligro que tienden a generalizarse, la evaluación de sus comportamientos, la
relación con los demás y la perspectiva de vida que tiene).

Factores de vulnerabilidad ante un suceso traumático

Biográficos Historia de victimización en la infancia
Antecedentes de otros sucesos traumáticos
Psicobiológicos Elevado neuroticismo
Baja resistencia al estrés
Psicológicos: precariedad del equilibrio emocional. Escasos recursos de afrontamiento
Mala adaptación a los cambios
Inestabilidad emocional previa
Autoestima baja
Actitud de fatalismo
Psicopatológicos Tx. psiquiátricos anteriores.
Sociofamiliares Falta de apoyo familiar/Social.
Biológicos: menor umbral de activación psicofisio. Hipersensibilidad
Predisposición genética al estrés. (Ej.
Portadores de alelo corto del gen que
transporta 5HT) cuentan con más
posibilidades de tener niveles anormales de
ansiedad, respuestas condicionadas al
temor y padecer trastornos afectivos.

Víctimas de agresiones sexuales, intensidad del trauma dependerá de:

- Gravedad del hecho traumático. Duración abusos. Existencia penetración.
- Credibilidad del testimonio. Reorganización familiar a raíz del abuso o el impacto de la
intervención judicial.
- Tipo de apoyo familiar, social recibido. Actuación de la justicia.

Resiliencia: capacidad para superar el dolor ante una grave contrariedad o para adaptarse
positivamente a sucesos de vida desafiantes o traumáticos. Presencia de a)resistir a la adversidad
b)transformar las situaciones adversas en oportunidades de desarrollo y crecimiento.

Crecimiento postraumático:
a) Cambios en uno mismo (aumento de las capacidades de afrontamiento)
b) Modificaciones en las relaciones interpersonales (fortalecimiento de las relaciones con los verdaderos
amigos).
c) Cambios en la espiritualidad y en la filosofía de vida (modificación en la escala de valores).
Las personas que son resistentes a la aparición de síntomas clínicos no quiere decir que no sufran, sino
que a pesar de ello, son capaces de hacer frente a la vida cotidiana y pueden disfrutar de otras
experiencias positivas.
Personalidades resistentes al estrés: Control emocional, autoestima adecuada, confianza en los propios
recursos, aficiones gratificantes, vida social estimulantes, mundo interior rico y actitud positiva ante la
vida. Amortiguador al estrés.

Factores predictores de recuperación:

- Indicadores positivos: Reaparición de expresiones de afecto gestuales, como la sonrisa, o física
como abrazos o besos. Implicación en actividades lúdicas cotidianas y establecimiento de

85
 nuevas metas. Formar parte de un grupo de apoyo social, a algunas personas les viene mal que
los grupos no sean naturales. (ej. Grupos de autoayuda).
- Indicadores negativos: inestabilidad anterior al suceso, duración prolongada de la exposición a
los estímulos a los estímulos traumáticos (ej. Abuso sexual intrafamiliar en la infancia).
Respuestas de embotamiento afectivo (Anestesia emocional), conductas de sobresalto y de
hiperactivación pueden ser las más espectaculares en los primeros momentos, pero lo peor
que le puede pasar a una persona afectada por un suceso de este tipo es que pierda su
capacidad de atender y responder emocionalmente a su entorno habitual.
* Haber sido hospitalizado por heridas, haber padecido un trastorno ansioso-depresivo grave,
haber sido victimizado anteriormente, mala capacidad de adaptación a diferentes situaciones
en la vida anterior.
* Lo que más importa son las estrategias de afrontamiento. Ej. no estrategias negativas como
beber, automedicarse, evadirse mentalmente o volcarse en el trabajo de una forma
compulsiva. Refugiarse en el pasado o alienta sentimientos de venganza.
* Presencia de culpa y rabia son predictores de un peor pronóstico, así como la rumiación y la
evitación intencionada de pensamientos intrusivos.

TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO:

A) Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual ya sea real o amenaza, en una o más de las
formas siguientes:
1. Experiencia directa.
2. Presencia directa.
3. Conocimiento de q le ocurre a familiar o amigo (tiene q ser violento o accidental).
4. Experiencia repetida a detalles repulsivos relacionados con el trabajo

B) 9 (o +) de los síntomas de alguna de las 5 categorías:

Intrusión -→ Igual que TEPT salvo que no mete lo de las reacciones fisiológicas
intensas.
EA negativo→ Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas
Disociación→ Sentido de realidad alterado en torno a uno mismo (verse uno mismo
desde la perspectiva del otro, estar pasmado, lentitud del tiempo) o incapacidad de
recordar un aspecto importante del suceso debido a la amnesia y no a otros factores
como lesión o sustancias.
Evitación→ Esfuerzos para evitar recuerdos, así como recordatorios externos.
Alerta (los de TEP + disociativos).

C) Criterio temporal: 3 días a 1 mes (aunque suelen empezar ya tras el trauma).

D) Malestar
E) No efectos fisiológicos
* Suele preceder al TEP y se asocia con una peor evolución.

En DSM-IV:
- Criterio A igual que en TEP del DSM-IV → Suceso traumático (experimentación + intenso
miedo).
- Exigía 3 síntomas disociativos (más imp que en TEP), 1 de reexperimentación, 1 de activación y
1 de evitación.
- Duración 2 días a 1 mes. (Si más de 1 mes TEP en caso de cumplir criterios, sino NE).

CIE:
- Aparece en 1ª hora y desaparece entre las 8 y 48h
- No necesita de síntomas disociativos

86
TRASTORNO ADAPTATIVO:
CIE → 1 mes. Prolongado sería de 6 meses a 1 año.

Características clínicas:

- Muerte debida a causas naturales no se incluye.

- El trastorno puede ser especialmente grave cuando el factor estresante es interpersonal e
intencional (p. ej., la tortura, la violación).
- La probabilidad de desarrollar este trastorno puede aumentar a medida que aumente la
intensidad del estresor y la proximidad física a éste.
- Los estados disociativos pueden durar desde unos pocos segundos hasta varias horas, o incluso
días, durante los que se reviven los detalles del evento y la persona se comporta como si
estuviese experimentando el evento en ese momento. (Solo habría que considerar síntomas
disociativos que duran más de 3 días).
- Memorias retrospectivas (flashbacks), suelen ser breves, pero implican la sensación de que el
acontecimiento traumático está ocurriendo en el presente en lugar de estar siendo recordado
en el pasado, y están asociados a un malestar significativo.
- Suelen presentar pensamientos catastróficos o muy negativos acerca de su papel en el evento
traumático, su respuesta a la experiencia traumática o respecto a la probabilidad de un daño
futuro. También pueden interpretar las memorias retrospectivas {flashbacks) y el
entumecimiento emocional como signos de una capacidad mental disminuida.
- Pueden presentar ataques de pánico el primer mes al recordar el trauma. También realizan
comportamiento impulsivo y autodestructivo.
- En los niños es significativa la ansiedad por separación.
- En reacciones de duelo por circunstancias traumáticas podría haber reacciones agudas del
duelo (incredulidad de la muerte, ira, recuerdos intrusivos…).
- También son frecuentes los síntomas tras una conmoción (dolores de cabeza, mareos,
sensibilidad a la luz o el sonido, irritabilidad, déficit de concentración).

Prevalencia: El trastorno de estrés agudo tiende a identificarse en menos del 20% de los casos después
de suceso traumático que no impliquen un asalto interpersonal.
- Entre el 13 y el 21 % de los accidentes de vehículos a motor.
- En el 14% de las lesiones cerebrales traumáticas leves.
- En el 19% de los casos 4 asalto.
- En el 10 % de las quemaduras graves
- Entre el 6 y el 12 % de los accidentes industriales.
- Las tasas más altas (es decir, el 20-50%) se manifiestan después de eventos traumáticos
interpersonales entre los que están el asalto, la violación y ser testigo de un tiroteo masivo.

Desarrollo y curso:
El trastorno puede ser transitorio o pasar a un TEPT. La mitad de las personas que finalmente
desarrollan TEPT presentan inicialmente trastorno de estrés agudo. Los síntomas pueden empeorar a lo
largo del primer mes, a menudo como resultado de los factores estresantes de la vida o a causa de más
eventos traumáticos.

Factores de riesgo y pronóstico:

- Temperamentales, Trastorno mental previo, altos niveles de afecto negativo (neuroticismo), mayor
gravedad percibida del evento traumático y un estilo de afrontamiento evitativo. Las evaluaciones
catastróficas de la experiencia traumática a menudo se caracterizan por apreciaciones exageradas
de un daño futuro, por la culpa o por la desesperanza, y son unos predictores robustos del trastorno
de estrés agudo.
- Ambientales. El propio evento traumático y una historia de trauma anterior empeora el pronóstico.

87
- Genéticos y fisiológicos. Las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar un trastorno de estrés
agudo. Una reactividad elevada antes de la exposición al trauma (PIR), como se refleja en la
respuesta al sobresalto acústico, aumenta el riesgo de desarrollar el trastorno de estrés agudo.

Diferencias por género:

Las diferencias neurobiológicas ligadas al sexo en respuesta al estrés pueden contribuir a un mayor
riesgo de trastorno de estrés agudo en las mujeres. El mayor riesgo de la enfermedad en las mujeres
puede ser atribuible en parte a una mayor probabilidad de exposición a eventos de tipo traumático
con un alto potencial de riesgo para el trastorno de estrés agudo, como la violación y otras formas de
violencia interpersonal.

Diagnóstico diferencial:
Trastornos de adaptación, trastorno de pánico, trastornos disociativos, trastorno de estrés
postraumático, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos psicóticos y lesión cerebral traumática.

TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN:

A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor o factores de

estrés identificables que se producen en los 3 meses siguientes al inicio del factor(es) de estrés.
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de manifiesto por
una o las dos características siguientes:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés, teniendo
en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir en la gravedad y la
presentación de los síntomas.
2.Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno mental y no es
simplemente una exacerbación de un trastorno mental preexistente.
D. Los síntomas no representan el duelo normal.
E. Una vez que el factor de estrés o sus consecuencias han terminado, los síntomas no se mantienen
durante más de otros seis meses.

Especificar si:
- Con estado de ánimo deprimido
- Con ansiedad
- Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido
- Con alteración de la conducta
- Con alteración mixta de las emociones y de la conducta
- Sin especificar

Agudo (si la alteración dura menos de 6 meses) / Persistente (si dura más de 6 meses) **En caso de
duración prolongada del factor de estrés.

Características diagnósticas:
El factor de estrés puede ser solo un evento, o múltiples. Pueden ser recurrentes o continuos. Pueden
afectar a un solo individuo, a una familia, grupo o comunidad.
Se pueden llegar a diagnosticar después de una muerte si las reacciones de duelo superan lo que
normalmente cabría esperar debido a las normas culturales. Hay un dx más específico de síntomas tmb
llamado “duelo complejo persistente”.

Prevalencia: En torno el 5-20% en PG. En población clínica puede alcanzar casi el 50%
Comorbilidad Los trastornos de adaptación pueden acompañar a la mayoría de los trastornos mentales
y a cualquier trastorno médico. Se puede diagnosticar. trastorno de adaptación, además de otro

88
trastorno mental, sólo si este último no explica los síntomas particulares que se producen al reaccionar
ante el factor estresante.

Dx. diferencial: Ante reacciones normales de estrés, Factores psicológicos que influyen en otras
condiciones médicas (el tx de adaptación puede ser la principal respuesta psicológica a una enfermedad
médica), trastornos de personalidad, Trastorno depresivo mayor, TEPT y Trastorno por estrés
postraumático.

OTRO TRASTORNO RELACIONADO CON TRAUMAS Y FACTORES DE ESTRÉS ESPECIFICADO:

Trastornos del tipo de adaptación con inicio retardado de los síntomas que se producen más de 3
meses después del factor de estrés.
Trastornos del tipo de adaptación con duración prolongada de más de 6 meses sin duración
prolongada del factor de estrés.
Ataque de nervios y otros síndromes culturales: Véase el “Glosario de conceptos culturales de
malestar” en el Apéndice.
Trastorno de duelo complejo persistente: Este trastorno se caracteriza por la pena intensa y persistente
y por reacciones de luto (véase el capítulo “Afecciones que necesitan más estudio” en la Sección III).

TRASTORNO DE APEGO REACTIVO:

A. Patrón constante de comportamiento inhibido, emocionalmente retraído hacia los cuidadores

adultos, que se manifiesta por las 2 características siguientes:
1. El niño raramente o muy pocas veces busca consuelo cuando siente malestar.
2. El niño raramente o muy pocas veces se deja consolar cuando siente malestar.
B. Alteración social y emocional persistente que se caracteriza por 2 o más de los síntomas siguientes:
1. Reacción social y emocional mínima a los demás.
2. Afecto positivo limitado.
3. Episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicado que son evidentes incluso durante las
interacciones no amenazadoras con los cuidadores adultos.
C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente como se pone de manifiesto por
una o más de las características siguientes:
1. Negligencia o carencia social que se manifiesta por la falta persistente de tener cubiertas
las necesidades emocionales básicas para disponer de bienestar, estímulo y afecto por parte
de los cuidadores adultos.
2. Cambios repetidos de los cuidadores primarios que reducen la oportunidad de elaborar un
apego estable (p. ej., cambios frecuentes de la custodia).
3. Educación en contextos no habituales que reduce en gran manera la oportunidad
establecer un apego selectivo (p. ej., instituciones con un número elevado de niños cuidador).

D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del comportamiento
del Criterio A (p. ej., las alteraciones del Criterio A comienzan cuando falta el cuidado adecuado del
Criterio C).
E. No se cumplen los criterios para el trastorno del espectro autista.
F. El trastorno es evidente antes de los 5 años. G. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9
meses.

Especificar si: Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses.

Especificar la gravedad actual: El trastorno de apego reactivo se especifica como grave cuando un niño
tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un grado relativamente elevado.

Características clínicas:

89
- Ausencia de emociones positivas en sus interacciones con los cuidadores.
- Comprometida la capacidad de regulación emocional
- Episodios de emociones negativas que no se explican fácilmente
- A menudo concurre con retrasos en el desarrollo, especialmente con retrasos en la cognición y el
lenguaje.
- Otras características asociadas incluyen estereotipias y otros signos de negligencia grave (p. ej., la
desnutrición o signos de déficit de atención).
- También pueden coexistir síntomas depresivos.

Prevalencia: poco frecuente, incluso aparece en menos del 10 % en poblaciones de niños gravemente
descuidados.

Factores de riesgo y pronóstico: La negligencia social grave es el único y necesario factor para el
diagnóstico. Sin embargo, la mayoría de los niños gravemente descuidados no desarrolla la enfermedad.
El pronóstico parece depender de la calidad del ambiente de cuidado después de la negligencia grave.

Desarrollo y curso: Parece ser que sin tratamiento y sin una recuperación en entornos de cuidado
normativos, los signos del trastorno podrían persistir, al menos, durante varios años. No está claro si el
trastorno de apego reactivo se puede producir en los niños de mayor edad y, de ser así, tampoco se
sabe cómo se podría diferenciar su presentación de la de los niños pequeños. Debido a esto, se debería
diagnosticar con precaución en los niños mayores de 5 años.

Dx. Diferencial:
- Discapacidad intelectual ( los niños con trastorno de apegó reactivo muestran una falta de apegos
preferentes a pesar de haber alcanzcar una edad de desarrollo de por lo menos 9 meses y ellos no).
- Trastornos depresivos deberían buscar y responder a los intentos de consuelo por parte de sus
cuidadores
- Trastorno del espectro autista: se pueden distinguir basándose en las diferentes historias de
abandono y por la presencia de intereses restringidos o comportamientos ritualizados.
Además, sólo los niños con trastorno del espectro autista muestran alteraciones selectivas en
los comportamientos sociales de comunicación tales como la comunicación intencional (p. ej.,
dificultades en la comunicación deliberada, dirigir a una meta y con objeto de influir en el
comportamiento del destinatario).
Por último, los niños con trastorno del espectro autista normalmente muestran una conducta
de apego que es característica de su nivel de desarrollo. Por el contrario, los niños con trastorno de
apego reactivo lo hacen de una manera rara o inconsecuente.

TRASTORNO DE RELACIÓN SOCIAL DESINHIBIDA

A. Patrón de comportamiento en el que un niño se aproxima e interacciona activamente con

adultos extraños y presenta dos o más de las características siguientes:
1. Reducción o ausencia de reticencia para aproximarse e interaccionar con adultos extraños.
2. Comportamiento verbal o físico demasiado familiar (que no concuerda con lo aceptado
culturalmente y con los límites sociales apropiados a la edad).
3. Recurre poco o nada al cuidador adulto después de una salida arriesgada, incluso en
contextos extraños.
4. Disposición a irse con un adulto extraño con poca o ninguna vacilación.
B. Los comportamientos del Criterio A no se limitan a la impulsividad (como en el trastorno por
déficit de atención/hiperactividad), pero incluyen un comportamiento socialmente desinhibido.
C. El niño ha experimentado un patrón extremo de cuidado insuficiente (= que en apego reactivo).
D. Se supone que el factor cuidado del Criterio C es el responsable de la alteración del
comportamiento del Criterio A.
E. El niño tiene una edad de desarrollo de al menos 9 meses.

90
 Especificar si Persistente: El trastorno ha estado presente durante más de 12 meses.
Especificar la gravedad actual: El trastorno de relación social desinhibida se especifica como
grave cuando un niño tiene todos los síntomas del trastorno, y todos ellos se manifiestan en un
grado relativamente elevado.

Características clínicas:
- Puede coexistir con retrasos del desarrollo, sobre todo con retrasos cognitivos y del lenguaje,
estereotipias, y con otras señales de negligencia grave, como desnutrición o cuidados deficientes.
- Sin embargo, los signos de este trastorno a menudo persisten incluso después de que ya no existan
estos otros signos de abandono. Por lo tanto, no es raro que los niños con este trastorno no
muestren signos de abandono recientes.
- La afección se puede presentar en niños que no muestran signos de alteraciones del apego.
- Dx diferencial con TDAH por la impulsividad, aunque también es muy frecuente el doble
diagnóstico.

Prevalencia: es poco frecuente, incluso en poblaciones de alto riesgo, la afección sólo aparece
en alrededor del 20 % de los niños.

Desarrollo y curso:
A menudo presentan problemas de negligencia social en los primeros meses de vida, sin
embargo, no hay pruebas de que el abandono después de la edad de 2 años se asocie con
manifestaciones del trastorno.
- Los niños pequeños no suelen mostrar reticencia a acercarse, a interactuar e incluso a
acompañar a los adultos.
- En los niños preescolares, parece destacar más la intromisión verbal y social, que a
menudo se acompaña de comportamientos de búsqueda de atención. La familiaridad
excesiva verbal y física permanece durante toda la infancia media, acompañada de
expresiones no genuinas de emoción.
- En la adolescencia, el comportamiento desinhibido se extiende a los compañeros. En
relación con los adolescentes sanos, los adolescentes con el trastorno tienen relaciones
con los compañeros más "superficiales" y más conflictos entre iguales.
- En adultos. Se desconocen las manifestaciones clínicas de la enfermedad (el trastorno no
se ha descrito en adultos).

Factores de riesgo y pronóstico:

Modificadores del curso. La calidad del cuidado parece moderar el curso del trastorno de relación social
desinhibida de forma moderada. Incluso después de ubicarlos en un ambiente normal de cuidados
algunos niños siguen mostrando signos persistentes dé enfermedad, por lo menos, hasta la
adolescencia.

La vulnerabilidad neurobiológica podría diferenciar entre los niños abandonados que desarrollan la
enfermedad y los que no la desarrollan**

91
 TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Histeria: disociativos + somatomorfos

Disociación: Separación estructurada de los procesos mentales que normalmente están
integrados.
Janet: CONCEPTO disgregación → Disociación.
Automatismos ps: cada una de las estructuras elementales del sistema mental. o Cada uno
representaba un acto complejo o Los automatismos unidos en un único flujo de conciencia o En
determinadas circunstancias, uno o + automatismos se dividen del resto funcionando fuera de
la consciencia e independientemente del control voluntario = disagregación

¡OJO! Hay que diferenciar lo que funciona a nivel subconsciente (fuera de la consciencia que
podía volver) e inconsciente (represión freudeana).

CONCEPTO HISTERIA:
1)Hipócrates: útero errante.
2)Histeria de Janet (post. Síndrome de Conversión).
3)Histeria de Breuer y Freud (cualquier enfermedad funcional).
4) Histeria→ Síndrome de Briquet (quejas somáticas, recurrentes, crónicas).
5) Personalidad Histérica/Histriónica (DSM-III).

Es difícil de separar de otros trastornos por su curso cambiante.

Histero-epilepsia: difícil saber si hay trastorno orgánico detrás.

92
Tanto belle indiferènce como represión enmascarada asociadas.
Siempre hay en la “simulación” un ganancia inconsciente
No son fenómenos psicopatológicos necesariamente, se pueden inducir. Alta hipnotizabilidad
riesgo de disociación.

Trastornos Disociativos:
Ausencia de integración normal (emoción, sensación, movimiento y/o pensamiento). Es
diferente a esquizofrenia dónde habría una desintegración de las funciones.
Gran compensación. Observador externo NO lo nota.
Presencia de estresor psicosocial claro que mantiene la forma y el resultado del trastorno (Esto
lo diferenciaría de los trastornos somatomorfos según Tyrer).
Relación con TEPT. Muchos abusos sexuales de origen.
Ausencia de trastornos orgánicos, aunque muchas veces son una imitación de estos.

DELIMITACIÓN CONCEPTUAL Y MODELOS EXPLICATIVOS:

Podemos entender una disociación normativa (por ejemplo, quedarse absorto en una actividad,
soñar despierto o quedarse inmerso en fantasías y ensoñaciones). Existen además cambios en
el estado de conciencia que no tienen como base un trastorno mental y que implicarían la
alteración o separación temporal de lo que s experimenta normalmente como procesos
mentales integrados.

DES (Dissociative Experiences Scales), recoge tanto disociación normativa como síntomas
claramente patológicos considerándolos a lo largo de un continuo dimensional en cuyos
extremos se sitúan la normalidad y la psicopatología, respectivamente.

CLASIFICACIONES:
Tyrer:
• Disociación Personalidad (Personalidad Múltiple).
• Disociación Conductas Complejas (Fugas/trance).
• Disociación movimientos-sensación (Conversión).
• Disociación función cognitiva (amnesia psicógena).

93
 • Disociación percepción (despersonalización).
• Disociación otros (Experiencias de posesión, corta duración, pseudodemencia,
Síndrome de Ganser).

Kihlstrom:
• Anestesia disociativa: ceguera, sordera, analgesia
• Parálisis disociativa: afonía, trastornos motores.
• Amnesia disociativa: el resto

Etzel Cardeña: señalando las siguientes tres agrupaciones:

1. Disociación como módulos o sistemas mentales no conscientes o no integrados. Aquí no existiría

una mente unitaria, pudiente aparecer tres situaciones:
a) Ausencia de percepción consciente de los estímulos entrantes o salientes. En la dimensión patológica
se encontraría la fuga disociativa.
b) Coexistencia de sistemas mentales separados que deban estar integrados en la conciencia de la
persona, su memoria o identidad. En el extremo nos encontraríamos el trastorno de identidad
disociativo.
c) Disociación entre la conducta saliente o percepción inconsistente con la introspección verbal relatada
por el sujeto. Por ejemplo, llorar sin experimentar tristeza o relatar un evento traumático sin ninguna
emoción.
2. Disociación como alteración en la conciencia normal. Desconexión del yo o del entorno. Aquí se
encuentra la despersonalización y la desrealización , son una experiencia cualitativamente diferente, no
solo una disminución del nivel de conciencia.
3. Disociación como mecanismo de defensa. Rechazo intencional de contenidos emocionales
dolorosos. En etología, la disociación supondría un equivalente a la respuesta de congelación de un
animal cuando es alcanzado por un depredador (ej. generar auto-anestesia).

DSM-5: Interrupción y/o discontinuidad en la integración normal de la conciencia, la memoria, la

identidad propia y subjetiva, la emoción, la percepción, la identidad corporal, el control motor y el
comportamiento.
CIE-11: Mantiene la misma definición pero añade un matiz de no-voluntariedad , además de la
posibilidad de que la disociación pueda ser total o parcial junto con la idea de su labilidad o inestabilidad
temporal. La interrupción o discontinuidad pueden ser completas, pero lo más habitual es que sea
parcial y puede variar de un día para otro, e incluso de hora en hora.

Holmes: disociación como compartimentalización y la disociación como distanciamiento.

➔ Compartimentalización: fallo parcial o completo en la capacidad para controlar
deliberadamente procesos o acciones que habitualmente están bajo el control voluntario. Ej.
Amnesia, dada su inaccesibilidad se dice que la información está compartimentalizada.
➔ Distanciamiento: alejamiento de los procesos mentales, el cuerpo o la realidad externa. Un
ejemplo sería la despersonalización. La persona se observa como un espectador mientras
funciona en automático, se siente desconectado del cuerpo, del dolor o de las emociones.

Dell y O’Neil: distinguen entre alteración de la integración de los contenidos mentales y multiplicidad,
que implica la presencia de más de un centro de conciencia de sí-mismo.
Liotti: disociación como compartimentalización/multiplicidad que se deriva de la desorganización del
apego. Conflicto entre motivaciones, el niño está expuesto a experiencias de apego incompatibles
(vincularse al adulto para protegerse, pero a la vez este adulto es atemorizante o atemorizado). Se
construyen modelos internos incoherentes que generarán una autopercepción fragmentada y
compartimentalizada que comprometerá la organización de la autoconciencia.

94
Bromberg: la disociación es una solución contra la incoherencia afectivo-cognitiva. Al existir estados del
sí-mismo que se sienten completamente ajenos entre sí, que son tan discrepantes que no pueden
coexistir en un simple estado de conciencia, estos no pueden estar activos simultáneamente sin generar
una desestabilización de la estructura de sí-mismo.

Farina: distinción entre desintegración y disociación:

Desintegración: Las emociones desbordantes y las defensas arcaicas activadas por los eventos
traumáticos y las memorias de estas situaciones afectan, según estos autores, a la conectividad cerebral.
- Esto afecta a las funciones integradoras de alto orden que subyacen la conciencia, la
continuidad de la identidad del self, la percepción y el control de las emociones, control
conductual, representación corporal, movimiento y la mentalización.
- Estos procesos se mantendrían debido a los efectos a largo plazo en las estructuras
neurointegradoras de las hormonas del estrés. Corresponden a la desintegración síntomas
como la despersonalización y desrealización, desregulación emocional repentina y la
disminución brusca de monitorización metacognitiva.

Disociación: fallo de integración en la que se produce una recomposición de los elementos psíquicos de
modo más separado. Se produciría una reorganización funcional de la mente en distintas estructuras
paralelas existentes.
- Incluirían disposiciones que favorecerían determinados tipos de recomposición. Entre los
síntomas más relacionados estarían los que Holmes define como compartimentalización;
amnesia, personalidad múltiple, trastornos conversivos, la fragmentación del sentido del self,
los recuerdos traumáticos relacionales implícitos y las somatizaciones persistentes o la
alexitimia, que pueden verse como productos de los procesos disociativos.

CLASIFICACIONES DIAGNÓSTICAS:

CIE-11

1.Amnesia disociativa

2.Trastorno de trance
3.Tx. trance y
posesión
4.Tx. disociativo del
movimiento,
sensación o cognición.
5.Trastorno de
identidad disociativo.
6. Trastorno de
identidad disociativo
parcial
7. Trastorno de
despersonalización y
desrealización.
8.Otros t disociativos.

95
 DSM- 5: Trastornos Disociativos

Síntomas positivos: intrusiones espontáneas en la conciencia, pérdida continuidad de la

experiencia subjetiva , fragmentación de la identidad, despersonalización y desarealización.
Síntomas negativos: Incapacidad de acceder a la información o de controlar las imágenes
mentales que normalmente son fácilmente accesibles o controlables (ejemplo amnesia).

La mayoría de los individuos con trastornos disociativos es incapaz de reconocer sus amnesias.

Conjunto de síntomas que pueden considerarse transdiagnósticos:

Cardeña y Carlson lo resumen en tres áreas:

1) Pérdida de continuidad en la experiencia subjetiva con intrusiones involuntarias y no
deseadas en la conciencia y en la conducta.
2) Una incapacidad para acceder a información, o para controlar funciones mentales,
manifestada mediante síntomas tales como lapsos en la conciencia, la memoria o la
identificación del sí-mismo, que suelen estar sujetos a dicho control.
3) Una sensación de desconexión experiencial que puede incluir una distorsión perceptiva
respecto al sí-mismo o al entorno.

Steirnberg y Schnall, cinco ámbitos: amnesia, despersonalización, desrealización, confusión de

la identidad y alteración de identidad. Resumibles en tres áreas:
a) Alteraciones de la memoria.
b) Alteraciones perceptivas. Distanciamiento y alteración cualitativa de la percepción, con
sensación de extrañeza o de no pertenencia de los procesos mentales y de las conductas.
c) Alteraciones de la identidad/autoconciencia: pensamientos, emociones, voces que no se
sienten como propios. Alteración del sentido de la agencia.

Schimmerti y Sar: síntomas que se manifiestan en el mundo interno -vs- los que se hacen en el
mundo externo, denominándolos procesos disociativos intra-tensivos-vs-extra-tensivos.

Listado de elementos en la evaluación que nos pueden hacer pensar que estamos ante
síntomas disociativos:

- Amnesia total o parcial en relación con la historia personal de la infancia y adolescencia.

- Múltiples diagnósticos psiquiátricos diferentes a lo largo del tiempo y diferentes perfiles de
síntomas (ej. psicótico, afectivo, trastorno de la personalidad).
- Amnesia en relación con conversaciones, aspectos de la vida y el comportamiento, como el daño
autoinflingido.
- La aparente “resistencia” de cualquier trastorno mental a mejorar con los tratamientos
estándar.
- TLP con daños graves autoinflingidos y sin responder a la TDC.
- Aparición reciente de síntomas en la edad adulta, en particular, conductas de riesgo y un
aparente “trastorno de personalidad”, tras una trayectoria previa de buenos niveles de
funcionamiento.

❖ DSM 5. AMNESIA DISOCIATIVA. El más prevalente de los t. disociativos.

A. Incapacidad para recordar información autobiográfica importante, generalmente de

naturaleza traumática o estresante q es incompatible con el olvido ordinario (localizada o
selectiva, generalizada). En DSM IV énfasis en demasiado extensa para ser incompatible con el
olvido ordinario.

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 Especificar: Con fuga disociativa: Deambular aparentemente con un propósito o vagabundeo
desorientado q se asocia a amnesia de la identidad o por otra información autobiográfica
importante!
Exclusión: no ocurre exclusivamente durante: T. disociativo de identidad, fuga disociativa (En
DSM-IV ya que entonces era un diagnóstico independiente), TEPT, T de somatización o por
sustancia o condición médica general, trastorno neurocognitivo.

Es REPENTINA, RETRÓGRADA, EPISÓDICA y EXPLÍCITA.

La característica definitoria de la amnesia disociativa es una incapacidad para recordar

información importante autobiográfica que: 1) debe almacenarse con éxito en la memoria, y 2)
normalmente sería recordada fácilmente (Criterio A). La amnesia disociativa se diferencia de las
amnesias permanentes debido al daño neurobiológico o a la toxicidad que impiden el
almacenamiento de memoria o la recuperación, ya que siempre es potencialmente reversible
porque la memoria ha sido almacenada con éxito.

TIPOS JANET:
• Localizada: Específica horas después del trauma. (ej no recuerdo los 2 días siguientes al accidente).
Los individuos con amnesia disociativa suelen desconocer sus problemas de memoria (o sólo son
conscientes parcialmente). Incapacidad de recordar hechos durante un período restringido de
tiempo, y constituye la forma más común de amnesia disociativa. La amnesia localizada puede ser
más amplia que la amnesia para un solo evento traumático (p. ej., meses o años de abuso durante
la infancia o una guerra intensa). Muchos, especialmente los que tienen amnesia localizada,
reducen al mínimo la importancia de su pérdida de la memoria y pueden llegar a sentirse
incómodos cuando se les enfrenta a los hechos.
• Selectiva: Localizada con recuerdo parcial. (ej recuerdo determinados momentos de la violación).
Puede recordar algunos, pero no todos, los eventos durante un período de tiempo circunscrito. Por
lo tanto, el individuo puede recordar parte de un evento traumático, pero no otras partes. Algunas
personas informan de ambas amnesias, localizada y selectiva.
• Generalizada: Pérdida completa (personalidad múltiple). También pueden no recordar algunos
conocimientos previos sobre el mundo (p. ej., ej conocimiento semántico) y ya no puede acceder a
sus habilidades bien aprendidas (p. ej., el conocimiento procedimental). La amnesia generalizada
tiene un comienzo agudo; la perplejidad, la desorientación y la deambulación sin propósito de los
individuos con amnesia generalizada llama la atención de la policía o de los servicios de urgencias
psiquiátricas. La amnesia generalizada puede ser más común entre los veteranos de guerra, las
víctimas de agresión sexual y los individuos que experimentan conflictos o un estrés emocional
extremo.
• Continua: Única amnesia psicógena anterógrada, desde el pasado hasta el presente incluyéndolo. A
la persona se le olvida cada nuevo evento que ocurre desde un acontecimiento determinado hasta
la actualidad.

NEMIAH:

• Localizada. Primeras horas tras el trauma. Temporal

• Generalizada. Total vida (Difícil de diferenciar de la fuga).
• Sistematizada: Afecta sólo a acontecimientos específicos y al material relacionado con ellos.

CIE-10:

• Parcial y selectiva.
• Incluye como requisito para los diagnósticos → “Asociaciones convincentes en el tiempo para
relación síntomas-estrés”.

¿Amnesia orgánica o psicógena?

97
 • Puede existir pérdida de la identidad personal (poco frecuente en las orgánicas, excepción:
demencias avanzadas).
• No afectación del aprendizaje de material nuevo.
• Recuerdo de la info. “olvidada” por hipnosis o barbitúricos.

Características diagnósticas:
Dificultad crónica en la capacidad para formar y mantener relaciones satisfactorias.
Historias de trauma y abuso, así como victimización.
Flashbacks disociativos (ver en tr. De identidad)
Antecedentes de automutilación, intentos de suicidio y comportamientos de algo riesgo.
Síntomas depresivos, síntomas neurológicos disfuncionales, despersonalización, síntomas
autohipnóticos y una elevada capacidad de sufrir hipnosis. Son frecuentes las disfunciones sexuales.
Una lesión cerebral traumática leve podría preceder a la amnesia disociativa.

Prevalencia: 1,8%. 2,6 mujeres -vs- 1 hombres.

Desarrollo y curso:

- El comienzo de la amnesia generalizada suele ser repentino. Menos se sabe acerca de la

aparición de las amnesias localizadas y selectivas debido a que estas amnesias rara vez son
evidentes, incluso para el individuo. Puede ser en cualquier etapa vital.
- Aunque los acontecimientos abrumadores o intolerables habitualmente preceden a la
amnesia localizada, su aparición puede retrasarse horas, días o más tiempo.
- Los individuos pueden informar de múltiples episodios de amnesia disociativa. Un solo
episodio puede predisponer a episodios futuros.
- Entre los episodios de amnesia, puede parecer que el individuo está muy sintomático o no.
- La duración de los eventos olvidados puede variar desde minutos hasta décadas. Algunos
episodios de amnesia disociativa se resuelven rápidamente (p. ej., cuando la persona se retira
del combate o de alguna otra situación de estrés), mientras que otros episodios persisten
durante largos períodos de tiempo.
- Algunas personas pueden recordar gradualmente los recuerdos disociados años más tarde.
- Las capacidades disociativas pueden disminuir con la edad, pero no siempre. A medida que la
amnesia remite, puede haber una considerable angustia, conducta suicida y síntomas de
trastorno de estrés postraumático (TEPT).

La amnesia se ha observado en diferentes edades, con más dificultades para evaluar en niños.

Factores de riesgo y pronóstico:

Ambientales: experiencias traumáticas. La amnesia disociativa es más probable que ocurra con: 1) un
mayor número de experiencias adversas en la infancia, particularmente el abuso físico y/o sexual, 2) la
violencia interpersonal y 3) el aumento de la gravedad, la frecuencia y la violencia del trauma.
Modificadores del curso. La eliminación de las circunstancias traumáticas que subyacen a la amnesia
disociativa (p. ej., el combate) puede provocar una recuperación rápida de la memoria. La pérdida de la
memoria de los individuos con fuga disociativa puede ser particularmente resistente al tratamiento. El
inicio de síntomas de TEPT puede disminuir la amnesia localizada, selectiva o sistematizada. La memoria
que se recupera, sin embargo, puede experimentarse como flashbacks que se alternan con una amnesia
sobre el contenido de esos flashbacks.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura:

En Asia, Medio Oriente y América latina la amnesia puede estar acompañada con convulsiones no
epilépticas y otros síntomas neurológicos funcionales.
En las culturas socialmente muy restrictivas la amnesia puede causarse simplemente por conflictos y
tensión interpersonal sin necesidad de que haya un trauma.

98
Riesgo de suicidio: El comportamiento suicida puede ser un riesgo en particular cuando la amnesia
remite de repente y la memoria oprime al individuo con recuerdos intolerables.

Consecuencias del trastorno: Muy variable. Incluso cuando estos individuos "reaprenden" los aspectos
de su historia vital, la memoria autobiográfica sigue siendo muy reducida; Muchos llegan a ser
discapacitados a nivel profesional e interpersonal.

Diagnóstico diferencial:
Trastorno de identidad disociativo, TEPT (si la amnesia va más allá del tiempo inmediato al trauma sí
está justificado el dx de amnesia disociativa), Trastornos Neurocognitivos, Blackouts de consumo de
sustancias, Amnesia postraumática debida a lesión cerebral, estupor catatónico (el mutismo puede
sugerir amnesia, pero en realidad no la hay), Trastorno facticio o de simulación, cambios normales en
la memoria asociados a la edad.
Trastornos convulsivos: dx diferencial del vagabundeo errático post convulsión con la fuga disociativa
cuyo vagabundeo suele ser intencionado, complejo, dirigido hacia una meta y puede durar días,
semanas o más tiempo. Sin embargo, las personas con un trastorno convulsivo refieren que los
recuerdos autobiográficos previos se van "borrando" según progresa el trastorno convulsivo. Tal pérdida
de la memoria no está asociada con circunstancias traumáticas y parece ocurrir al azar. Los
electroencefalogramas seriados suelen mostrar anomalías.

Comorbilidad:
- Cuando la amnesia disociativa comienza a remitir, pueden surgir una amplia variedad de
fenómenos afectivos: disforia, pena, rabia, vergüenza, culpa, conflictos y alteraciones
psicológicas, ideación suicida y homicida, impulsos y actos. Así pueden llegar a cumplir criterios
para distimia, EDM, T.Adaptación.
- Muchos desarrollan TEPT en algún momento de sus vidas, especialmente cuando los
antecedentes traumáticos de su amnesia regresan a la conciencia.
- Muchos cumplen para Trastornos de síntomas somáticos, trastorno de conversión. Trastornos
personalidad (especialmente dependiente, evitativa y límite).

❖ FUGA DISOCIATIVA (DSM-IV)

A. Viajes repentinos e inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para
recordar el pasado del indv. B. Confusión sobre la identidad personal, o asunción de una nueva
identidad (parcial o completa) C. No: T. de identidad disociativo, sustancia, médico. D. Malestar

Clasificación a) Fisher:
• Amnesia historia personal + cambio identidad
• Amnesia historia personal + sin cambio identidad
• Regresión periodo pasado vida + sin cambio identidad

CIE 10: No deterioro del cuidado básico de sí ni de la interacción simple con extraños. Recuperación:
espontánea.

Dx diferencial:
• Poriomanía: Vagar por causa de la epilepsia: precedida por aura, duración de minutos,
conducta como si estuviera intoxicado. Movimientos azarosos y ctas estereotipadas y violentas.
• Frenesí: correr como un frenético. > hombres. El sujeto parece estar en trance, agrede y puede
llegar a matar, después no recuerda el episodio

Características:
- Duración del episodio variable, desde horas a semanas. Recuperación espontánea por
apercibimiento propio o pregunta de los demás.

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 - En la fuga se crean nuevos elementos que le ayuden a definirse, a veces esta nueva identidad
es más desinhibida que la original, pero en ocasiones es más tranquila y prosaica.
- Es rara en las personas con amnesia disociativa pero frecuente en los que tienen trastorno de
identidad disociativo.
- Memoria autobiográfica (epsiódica): hay amnesia retrógrada para los acontecimientos
premórbidos, es decir, que no recuerdan acontecimientos anteriores al estado de fuga.
- Cuando la fuga remite, pueden manifestar amnesia retrógrada localizada, total o
parcial/selectiva para los hechos ocurridos durante el estado de fuga y del acontecimiento
traumático que motivó la fuga.
- Memoria semántica: suele estar preservada, excepto alguna información semántica relativa a
la identidad personal.

**Tanto DSM-5 como CIE-11 lo ven como una categoría que puede darse o no dentro de la categoría de
amenesia disociativa, describiéndola como una pérdida del sentido de la identidad personal, que lleva a
la persona a viajar repentinamente lejos de su entorno habitual.

T DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (DSM 5)

A. Perturbación de la identidad q se caracteriza por dos o + estados de la personalidad bien
definidos (en algunas culturas experiencias de posesión) implica una discontinuidad
importante del sentido del yo y del sentido de identidad (acompañado de alteraciones en el
afecto, comportamiento, conciencia..). Estos signos y síntomas pueden ser observados por
parte de otras personas o comunicados por el individuo (+ extenso q DSM IV).
B. Lapsos recurrentes en la memoria de acontecimientos cotidianos, información personal
importante y /o sucesos traumáticos incompatibles con el olvido ordinario.
C. Malestar. D. No practica cultural o religiosa ampliamente aceptada. Nota: niños no
amigos imaginarios o juegos de fantasía. E. No: sustancia/ médica (ej: epilepsia compleja)

**DSM-5 añade en el A) experiencia de posesión y excluye prácticas culturales-religiosas.

Al menos 2 de estas identidades controlan de forma recurrente el comportamiento de la persona.
Desaparece en DSM-5

• Amnesia Lacunar
• Estresores precipitantes (historia previa alcohol, epilepsia, traumatismo, tendencia a mentir).
• Depresión (fuga sustituto suicidio, después muchas veces se suicidan).
• Rasgos gregarios y desinhibidos (pararrespuestas).
• Conductas muy complejas, siendo muy difícil ver si simulación.
• La transición de una identidad a otra es repentina o gradual; se puede apreciar parpadeo
rápido, cambios faciales, cambios de voz o conducta o interrupción del curso normal del
pensamiento.
Características diagnósticas:

• La característica definitoria de un trastorno de identidad disociativo es la presencia de dos o

más estados de personalidad distintos o una experiencia de posesión (Criterio A). Sin embargo,
la manifestación o no de estos estados de personalidad varía en función de la motivación
psicológica, el nivel actual de estrés, la cultura, los conflictos internos y dinámicos y la
tolerancia emocional.
• Puede haber períodos continuos; de interrupción de la identidad en el contexto de presiones
psicosociales graves y/o prolongadas.
• Las identidades en forma de posesión en el trastorno de identidad disociativo normalmente
se manifiestan como conductas en que parece que un "espíritu", un ser sobrenatural o una
persona ajena ha tomado el control, de tal manera que la persona comienza a hablar o actuar

100
 de una manera muy diferente. ** Por lo general la mayor parte forman parte de la práctica
espiritual y no cumplen con los criterios para el trastorno.
• En muchos casos de trastorno de identidad disociativo en forma de posesión y en una
pequeña proporción de casos sin manifestación de posesión, son muy evidentes las
manifestaciones de las identidades alternativas.
• Sin embargo, durante largos períodos de tiempo, la mayoría de los individuos con trastorno de
identidad disociativo sin manifestaciones de posesión no muestran abiertamente la
discontinuidad de su identidad, y sólo una pequeña minoría presenta una alternancia
clínicamente observable entre las identidades. (aquí detectaríamos el trastorno por sensación
de discontinuidad del yo y lapsos/amnesias frecuentes).

▪ La amnesia disociativa (no se limita solo a sucesos estresantes sino también a acontecimientos
diarios) de las personas con trastorno de identidad disociativo se manifiesta de tres formas
principales:

1) Lagunas en la memoria remota de los acontecimientos vitales personales (p. ej., períodos de la niñez
o de la adolescencia, algunos eventos importantes de la vida, como la muerte de un abuelo, casarse, dar
a luz),
2) Lapsos de memoria reciente (p. ej., de lo que sucedió hoy, de habilidades tales como la forma de
trabajar, usar un ordenador, leer, conducir).
3) El descubrimiento de una evidencia de sus acciones diarias y de las tareas que no recuerdan haber
realizado (p. ej., la búsqueda de objetos inexplicables en sus bolsas de la compra o entre sus posesiones,
encontrar escritos o dibujos desconcertantes que parecen haber realizado, descubrir lesiones,
"regresar" justo en el momento de la realización de una acción).

Las fugas disociativas, en las que la persona experimenta viajes disociativos, son frecuentes. Por lo
tanto, las personas con trastorno de identidad disociativo pueden comunicar que, de repente, se han
encontrado en la playa, en el trabajo, en un club nocturno o en algún lugar del hogar (p. ej., en el
armario, en una cama o un sofá, en una esquina), sin acordarse de cómo llegaron hasta allí.

El individuo con trastorno de identidad disociativa presenta:

a) recurrentes e inexplicables intrusiones en su funcionamiento consciente y en el sentido de
sí mismo (p. ej., voces/disociación de las acciones y del habla, pensamientos, emociones e
impulsos intrusivos),
b) alteraciones del sentido de sí mismo (p. ej., en actitudes, preferencias, y sensación de que
su cuerpo o sus acciones no corresponden a sí mismo),
c) cambios dispares de la percepción (p. ej., despersonalización o desrealización, como sentirse
escindido de su cuerpo durante el episodio)
d) síntomas neurológicos funcionales intermitentes. El estrés a menudo produce
exacerbaciones transitorias de los síntomas disociativos que los hacen más evidentes.

Fenomenología del trastorno:

- Sensación de que, de repente, se han convertido '"en observadores despersonalizados de su

"propio" discurso y acciones, y que pueden sentirse impotentes para detenerlos (sentido del
yo).
- Percepción de voces (p. ej., la voz de un niño, el llanto, la voz de un ser espiritual). En algunos
casos, las voces se experimentan como múltiples, desconcertantes e independientes del
pensamiento y sobre las que el individuo no tiene ningún control.
- Las emociones fuertes, los impulsos e incluso el habla u otras acciones pueden surgir de
repente, sin un sentido de control o de pertenencia personal (sentido de identidad entidad).
Estas emociones e impulsos son con frecuencia comunicadas como egodistónicas y
desconcertantes.

101
 - Las actitudes, las perspectivas y las preferencias personales (p. ej., acerca de la comida, las
actividades, el vestido) pueden cambiar de repente y después pueden cambiar nuevamente.
- Los individuos pueden referir que sienten sus cuerpos diferentes (p. ej., como un niño pequeño,
como del género opuesto, enorme y musculado).
- Las alteraciones en el sentido del yo y la pérdida de la identidad personal pueden estar
acompañadas por la sensación de que estas actitudes, emociones y comportamientos, incluso
el propio cuerpo, "no son míos" y/o "no están bajo mi control".

• La mayoría de los síntomas son subjetivos, PERO muchas de estas interrupciones bruscas del
habla, del afecto y de la conducta pueden ser observadas por la familia, los amigos o el clínico.
Las convulsiones no epilépticas y otros síntomas de conversión son evidentes en algunas
presentaciones del trastorno de identidad disociativo, especialmente en algunos contextos no
occidentales.
• Algunos de sus comportamientos amnésicos pueden ser evidentes para los demás, como
cuando estas personas no recuerdan algo que los demás habían presenciado que había hecho o
dicho, cuando no pueden recordar su propio nombre, o cuando no reconocen a su cónyuge, a
sus hijos o a los amigos cercanos.
• Los individuos con trastorno de identidad disociativo varían en su conciencia y actitud hacia
sus amnesias. Es frecuente en estos individuos que minimicen sus síntomas amnésicos.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico:

- Comorbilidad con depresión, ansiedad, abuso de sustancias, autolesiones, convulsiones no

epilépticas.
- Disimulan las interrupciones de la consciencia no siendo plenamente conscientes en muchas
ocasiones.
- Muchos presentan flashbacks disociativos durante los cuales reviven sensorialmente un evento
anterior como si estuviera ocurriendo en el presente, a menudo con un cambio de identidad, una
desorientación o pérdida parcial o total de contacto con la realidad momentánea durante el flashback y
una amnesia retrospectiva posterior del contenido del flashback.
- Los individuos con este trastorno suelen informar de múltiples tipos de maltrato interpersonal en
la infancia y en la edad adulta. También se pueden notificar acontecimientos abrumadores en la
vida temprana, aunque no sean en forma de maltrato, como múltiples procedimientos médicos
dolorosos y largos en edades tempranas de la vida.
- La automutilación y el comportamiento suicida son frecuentes.
- Estas personas alcanzan niveles más elevados de capacidad de sufrir hipnosis y disociación en
comparación con las medidas estándar de otros grupos clínicos y sujetos control sanos.
- Algunos individuos experimentan fenómenos o episodios psicóticos transitorios.
- Se han implicado varias regiones cerebrales en la fisiopatología del trastorno de identidad
disociativo, como la corteza orbitofrontal, el hipocampo, la circunvolución del hipocampo y la
amígdala.

Prevalencia:
• Más mujeres. (3/9 veces más frecuente)
• En DSM no hay diferencias entre géneros, y es de 1,5%.

Desarrollo y curso:
• Inicio en la infancia, pero atención más tarde. Podría ser la adaptación más extrema del estrés
postraumático en la infancia. El trastorno puede sin embargo manifestarse a cualquier edad.
• NIÑOS: problemas de memoria, concentración y apego, y juego traumático. Sin embargo, los niños, por
lo general, no presentan cambios de identidad, sino que presentan principalmente solapamientos e
interferencias entre los estados mentales.

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• ADOLESCENTES: cambios repentinos de identidad durante la adolescencia que pueden ser sólo crisis de
los adolescentes o de las primeras etapas de otro trastorno mental.
• MAYORES: clínica de trastornos del estado de ánimo de la edad avanzada, trastorno obsesivo-
compulsivo, paranoia, trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos o incluso trastornos
cognitivos debidos a la amnesia disociativa. En algunos casos, en edades avanzadas, los afectos
incómodos y los recuerdos pueden invadir progresivamente la conciencia del individuo.

La descompensación psicológica y los cambios en la identidad manifiestos se pueden desencadenar

porque:
1) se suprime la situación traumática (p. ej., el abandono de la casa), 2) la persona tiene niños que
alcanzan la misma edad que ella tenía cuando fue víctima de abuso o en el momento en que fue
traumatizada, 3) existen experiencias traumáticas posteriores, incluso aparentemente intrascendentes,
como un accidente de un vehículo a motor pequeño, o 4) se produce la muerte o surge una enfermedad
mortal en el maltratador o los maltratadores.

Factores de riesgo y pronóstico

Ambientales. El abuso físico y sexual interpersonal se asocia con un mayor riesgo de trastorno de
identidad disociativo. La prevalencia de abuso infantil y negligencia en Estados Unidos, Canadá y
entre aquellos con el trastorno es de aproximadamente el 90 %. También se han descrito otras
experiencias traumáticas, incluyendo procedimientos médicos y quirúrgicos de la infancia, la guerra, la
prostitución infantil y el terrorismo.
Modificadores del curso. El abuso continuo, la retraumatización posterior, la comorbilidad con
trastornos mentales, una enfermedad médica grave y el retraso en el tratamiento adecuado se asocian
con un peor pronóstico.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura: *hay mucha relación*

El trastorno de identidad disociativo en forma de posesión se puede distinguir de los estados de
posesión culturalmente aceptados en que el primero es involuntario, angustiante e incontrolable, y con
frecuencia recurrente o persistente; implica un conflicto entre el individuo y su familia, el entorno social
o en el trabajo, y se manifiesta en momentos y lugares que violan la normas de la cultura o la religión.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género:

- Las mujeres en la práctica clínica de los adultos, pero no en la práctica clínica de los niños.
PERO Los varones adultos con trastorno de identidad disociativo pueden negar sus síntomas y
los antecedentes dé trauma, y esto puede conducir a tasas elevadas de falsos negativos en el
diagnóstico.
- Las mujeres se presentan con mayor frecuencia con estados disociativos agudos (p. ej.,
escenas retrospectivas, amnesia, fuga, síntomas funcionales neurológicos [conversión],
alucinaciones, automutilación).
- Los varones suelen mostrar comportamientos más criminales o violentos que las mujeres, y
entre los varones, los desencadenantes más comunes de los estados disociativos agudos están
las guerras, las condiciones carcelarias y las agresiones físicas o sexuales.

Riesgo se suicidio: Más del 70 % ha intentado suicidarse. Dificultad en evaluarlo por las amnesias.

Consecuencias funcionales el trastorno: Desde aparentemente mínimo hasta uno profundo.

Independientemente del nivel de discapacidad, las personas con trastorno de identidad disociativo
comúnmente minimizan el impacto de sus síntomas disociativos y postraumáticos.

Diagnóstico diferencial:
- Otro trastorno disociativo especificado
- Trastorno depresivo: cuidado porque el estado de ánimo deprimido y las cogniciones son
fluctuantes, puesto que aparecen en algunos estados de identidad, pero no en otros.

103
 - Trastorno bipolar: Habitualmente se diagnostican de TBPII, en el trastorno de identidad
disociativo las fluctuaciones del EA son mucho más rápidas pudiendo ir de minutos a horas,
días.
- Trastorno de Estrés Postraumático: En el trastorno de identidad habría estos síntomas que no
se presentan en el TEPT: 1) las amnesias para muchos eventos no traumáticos de cada día, 2)
los flashbacks disociativos que pueden estar seguidos de una amnesia retrospectiva de su
contenido, 3) las intromisiones perjudiciales (no relacionadas con el material traumático) de los
estados de identidad disociada, y 4) los cambios infrecuentes y totales entre los diferentes
estados de identidad.
- Trastornos psicóticos: Los individuos con trastorno de identidad disociativo experimentan
estos síntomas como causados por identidades alternativas, no tienen explicaciones delirantes
de los fenómenos y a menudo describen los síntomas de una forma personificada.
- Trastorno facticio y simulación: Las personas que simulan el trastorno de identidad disociativo
suelen crear identidades alternativas limitadas y estereotipadas con amnesia fingida, y
relacionadas con los hechos por los que se busca la ganancia. Por ejemplo, pueden presentar
una identidad de "todo bien" y una identidad de "todo mal" con la esperanza de obtener la
exculpación por un crimen.

- También con otros trastornos como los trastornos convulsivos (EEG normal-vs-NO), trastorno
de Conversión (la amnesia aquí sería más circunscrita -vs- más generalizada), Trastornos de
personalidad y trastornos inducidos por sustancias/medicamentos.

Comorbilidad: con un gran número de trastornos→ TEPT, trastornos depresivos, el trauma y trastornos
relacionados con factores de estrés, los trastornos de personalidad (trastorno de personalidad límite y
evitativa), el trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos funcionales), el trastorno de
síntomas somáticos, los trastornos de la alimentación, los trastornos relacionados con sustancias, el
trastorno obsesivo-compulsivo y los trastornos del sueño. Las alteraciones disociativas en la identidad, la
memoria y la conciencia pueden afectar la presentación de los síntomas de los trastornos comórbidos.

• Único trastorno de personalidad dx como enfermedad mental (eje I)

• Propósito protector. Hay una importante ganancia secundaria, cambios ante disgustos.
• Las personalidades pueden ser simultáneas y conocerse entre sí y mantener conversaciones o pueden
ser sucesivas, mutuamente amnésicas o amnesia en una sola dirección.
- Simétricas (Amnesia mutua). → Asimétricas (Amnesia en 1 sola dirección).
- Co-conciencia: Una personalidad sigue funcionando, pensando y sintiendo mientras la otra
controla. (Ella le da la mano , yo siento lo fría que está).
- Identidad primaria generalmente más convencional y depresiva, el resto hostiles. Sería la más
frecuente/está más tiempo. Depresiva/Pasiva→ Recuerdos más limitados.
• Factor de riesgo: Abuso físico y sexual (90% de los casos).
• Epidemiología: curso fluctuante, crónico, recidivante (suicidio→ 70%)
• Comórbido con TEPT, Bipolar tipo II, TP (límite y evitativa).
• Niños: dentro de sus síntomas aparecen discontinuidades en sus experiencias cotidianas. Cambios de
personalidad repentina y espectacular.

CIE-11: diferencia el trastorno de identidad disociativo y el trastorno disociativo parcial: Ambos

comparten la definición principal de ser una disrupción de la identidad con dos o más personalidades
distintas con su propio patrón de percepción del mundo y su relación con el mismo.
➔ TX. id disociativo: una de las voces es dominante y funciona normalmente por el día (pero
interferida por la no dominante a modo de intrusiones disociativas).
➔ Tx. disociativo parcial: las personalidades no dominantes no toman control ejecutivo
recurrentemente, pero existen episodios transitorios ocasionales en las que sí se produce ese
control ejecutivo. Aquí destaca la ausencia de amnesia durante los episodios disociativos, en

104
 caso de darse, suele ser breve y relacionada con una respuesta a emociones intensas,
episodios de autolesiones o revivir recuerdos traumáticos. Esta categoría está más relacionada
con historia de trauma en la vida de la persona.

❖ T DE DESPERSONALIZACIÓN DSM IV-TR // DSM5 DESPERSONALIZACIÓN/ DESREALIZACIÓN

A) Presencia de experiencias persistentes o recurrentes de despersonalización, desrealización o

ambas.) (DSM-IV Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un observador
externo de los propios procesos mentales o del cuerpo)
B) Durante el episodio, el sentido de la realidad permanece intacto. (PIR) (¡No son síntomas psicóticos!).
Insight posterior. (lo diferencia de esquizo’s).
C) Interferencia. D Y E) No por otro T mental, enfermedad médica o consumo de sustancias.

- Suele acompañarse de desrealización

- Es común como diagnóstico secundario en Trastorno de Pánico, TAG, Fobias, depresión y
esquizofrenia.
- CIE: dentro de T neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos.
Despersonalización/desrealización
- En DSM se exige malestar, en CIE no. (la desrealización es agradable por ejemplo en el
consumo de drogas).
- DSM-5 junta despersonalización y desrealización.
- La despersonalización fue descrita por Kirshaber. El término fue introducido sin embargo por
Dugas y Moultier.
- La desrealización fue descrita por Mapother, serían experiencias de irrealidad, distanciamiento
con el entorno.
- Para Tyrer sería un trastorno perceptivo puro.
- Factor de riesgo: temperamento evitativo, inmaduro, defensas idealizadas, abuso o negligencia
emocional.

Características diagnósticas:

Despersonalización: El individuo puede sentirse independiente de todo su ser (p. ej., "no soy nadie", "no
tengo nada de mí"). Él o ella también puede sentirse subjetivamente separado de aspectos del yo,
incluyendo los sentimientos (p. ej., baja emocionalidad "sé que tengo sentimientos, pero no puedo
sentirlos"), los pensamientos (p. ej., "mis pensamientos no parecen míos", "tengo la cabeza llena de
algodón"), partes del cuerpo o todo el cuerpo, o sensaciones /p ej./ el tacto, la propiocepción, el
hambre, la sed, la libido). También puede haber una disminución en el sentido de la entidad (p. ej-,
sensación robótica, como de un autómata, que carece de control para el propio habla o los
movimientos). La experiencia de la despersonalización a veces puede ser de un yo escindido, con una
parte de observador y otra de participante, conocida como una "experiencia fuera del cuerpo" cuando se
da en su forma más extrema.
➔ El síntoma unitario de "despersonalización" se compone de varios factores: experiencias
corporales anómalas (p. ej., la irrealidad del yo y alteraciones perceptivas), entumecimiento
físico o emocional y distorsiones temporales con memoria subjetiva anómala.

Desrealización: Los episodios de desrealización se caracterizan por una sensación de irrealidad o

distanciamiento o no estar familiarizado con el mundo, ya sean individuos, objetos inanimados o todos
los alrededores (Griterío A2). El individuo puede sentirse como si él o ella estuviese en una niebla, un
sueño o una burbuja, o como si existiese un velo o una pared de cristal entre el individuo y el mundo
que le rodea. El entorno puede verse como artificial, sin color o sin vida. La desrealización está
acompañada normalmente por distorsiones visuales subjetivas, tales como visión borrosa, agudeza
visual aumentada, campo visual ampliado o reducido, bidimensionalidad o planitud, exageración de la

105
tridimensionalidad, alteraciones en la distancia o tamaño de los objetos (p. ej., macropsia o micropsia).
También pueden ocurrir distorsiones auditivas, silenciándose o acentuándose las voces o los sonidos.

Características asociadas que apoyan el diagnóstico:

- Sensación de volverse locos, temor a daño cerebral irreversible.
- Alteración subjetiva del sentido del tiempo (demasiado rápido o lento).
- Dificultad subjetiva para recordar vívidamente memorias del pasado o ser dueños de estas,
tanto personal como emocionalmente.
- Síntomas somáticos tenues (saturación de cabeza, hormigueo, sensación de desmayo).
- Preocupación obsesiva y rumiación marcada (se obsesionan si realmente controlan sus
percepciones para determinar si parecen reales).
- Ansiedad y depresión asociadas.
- Hiporreactividad fisiológica a los estímulos emocionales. Sustratos neuronales de interés son el
eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, el lóbulo parietal inferior y los circuitos de la corteza
prefrontal-límbica.

Prevalencia:
Aproximadamente la mitad de todos los adultos han experimentado al menos un episodio en la vida de
despersonalización/desrealización. Sin embargo, la sintomatología que cumple con todos los criterios
para el trastorno de despersonalización/desrealización es mucho menos común que los síntomas
transitorios (aproximadamente sería de un 2%). Prevalencia por sexos es 1:1.

Desarrollo y curso:
- La edad media suele ser de 16 años, el 50% de adultos va a experienciarlo alguna vez.
- Menos del 20 % de los casos aparece después de la edad de 20 y sólo el 5 % después de los 25
años. La aparición en la cuarta década de la vida o más tarde inusual (teniendo que ver
lesiones médicas subyacentes).
- Duración del episodio variable, desde horas, días hasta semanas, meses o años.
- El curso es a menudo crónico: 1/3 → episodios separados 1/3→ episodios continuos desde el
principio 1/3 episodios inicialmente separados y después continuos.
- Puede ir aumentando/disminuyendo la intensidad con el tiempo, mientras que para otros
puede ser constantes.
- Puede haber exacerbaciones por el estrés, el empeoramiento del humor o de los síntomas de
ansiedad, por las circunstancias estimulantes o sobre estimulantes nuevas y por los factores
físicos, como la iluminación o la falta de sueño.

Factores de riesgo y pronóstico:

Temperamentales. Los individuos con trastorno de despersonalización/desrealización se caracterizan
por presentar un temperamento evitativo de daños, defensas inmaduras y tanto esquemas desconexión
como de sobreconexión. Las defensas inmaduras, como la idealización /devaluación, proyección y el mal
comportamiento, conllevan la negación de la realidad y una mala adaptación.
- Esquemas cognitivos de desconexión reflejan una deficiencia e inhibición emocionales y suelen
corresponderse con temas de abuso, negligencia y privación.
- Los esquemas de sobreconexión implican una autonomía deteriorada y suelen corresponderse
con dependencia, vulnerabilidad e incompetencia.
Ambientales: Estrés, y trauma (Aunque menos que en otros disociativos), depresión, ansiedad (en
particular ataques de pánico) y drogas ilícitas (NMDA, ketamina, alucinógenos, salvia etc…). La
marihuana puede precipitar un comienzo simultáneo de ataques de pánico y síntomas de
despersonalización/desrealización.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura: La meditación puede provocar estos estados sin ser
criterio diagnóstico, aunque con el tiempo puede perderse el control y desarrollar miedo y aversión.

106
Dx. diferencial:
- Trastornos mentales debidos a otra afección médica. Características tales como la aparición
después de la edad de 40 años o la presencia de síntomas atípicos en cualquier individuo
sugiere la posibilidad de una afección médica subyacente. Se puede asociar a epilepsia del
lóbulo temporal.
- Trastornos inducidos por sustancias/medicamentos (15% de los casos son por la ingesta de
sustancias-medicamentos)
- Trastornos psicóticos (insight -vs- NO insight)
- Trastornos de ansiedad (ataque de pánico) (gana el ataque de pánico siempre salvo si los
síntomas despersonalización/desrealización son muy intensos superando a los ataques de
pánico o solo si persisten una vez acabados los ataques de pánico). Es indicativo de gravedad
en el ataque de pánico.
- Otros trastornos disociativos
- Trastorno obsesivo-compulsivo (por la obsesión de si los pensamientos son reales).
- Trastorno depresivo mayor (si se dan en el curso de una depresión)
- Trastorno de ansiedad por enfermedad (por el temor a un daño cerebral permanente).

Comorbilidad: Ansiedad y Depresión. Trastorno límite de la personalidad, trastorno de la personalidad

evitativa y TPOC.

❖ TX. CONVERSIÓN: En DSM sería un tx.Somatomorfo, en CIE-10 es disociativa.

❖ TX. NO ESPECIFICADO, OTROS (DSM-IV):

– Cuadros similares al T de identidad disociativo, pero no se cumplen criterios.

– En adultos, desrealización sin despersonalización.
– Estados disociativos en sujetos sometidos a períodos de prolongada e intensa persuasión
coercitiva.
– T disociativo de trance: Alteraciones únicas y episódicas de la conciencia, identidad o memoria
propias de ciertos lugares y culturas concretas. Consiste en una pérdida temporal del sentido
de la identidad, habiendo falta de conciencia del entorno, cambios súbitos de personalidad que
se mantendrían en el trance. ^apatía, falta sensibilidad a EE, ^conductas estereotipadas. *No
prácticas culturales, religiosas para el diagnóstico.
– Pérdida de conciencia, estupor, o comas no atribuibles a enfermedad médica. * CIE
– SÍNDROME DE GANSER (Vorbeireden): Dar pararrespuestas (2 + 2 = 5). Síndrome de R
aproximadas.
• Descripción original como T de conciencia.
• Estigmas Histéricos.
• Amnesia para el período de síntomas.
• Hª reciente del daño cerebral + Estrés emocional severo. Polémica sobre la
naturaleza ¿Histérica u orgánica?
• Pseudoalucionaciones (auditivas y visuales).
• Presente en depresión, esquizofrenia y trastornos orgánicos cerebrales.

DSM 5: OTRO TRASTORNO DISOCIATIVO ESPECIFICADO (muy similar a DSM-IV).

La categoría residual de otro trastorno disociativo especificado tiene siete ejemplos:

• Los síntomas disociativos mixtos recurrentes o crónicos que se acercan, pero no llegan a
cumplir todos los criterios diagnósticos para el trastorno de identidad disociativo.
1) Trastorno de identidad asociado a interrupciones no demasiado intensas del sentido del yo
y sentido de la entidad

107
 2) Alteraciones de la identidad o episodios de posesión en un individuo qué refieren amnesia
no disociativa.
• Los estados disociativos secundarios al lavado de cerebro o la modificación del pensamiento,
pueden presentar cambios prolongados de su identidad o duda consciente acerca de su
identidad.
• Dos presentaciones agudas (<1 mes) de síntomas disociativos mixtos, uno de los cuales
también está marcado por la presencia de síntomas psicóticos. Se aplica a afecciones agudas
transitorias que duran por lo general menos de un mes y, en ocasiones, solamente unas horas o
días. Estas afecciones se caracterizan por la presencia de limitación de la consciencia
despersonalización, desrealización, alteraciones de la percepción (p. ej., lentitud del tiempo,
microamnesias, estupor transitorio, y/o alteraciones del funcionamiento sensitivo-motor (p. ej.,
analgesia, parálisis).
• Tres estados disociativos de un solo síntoma: el trance disociativo, el estupor disociativo o
coma y el síndrome de Ganser (el individuo da respuestas aproximadas e inexactas).

Trance disociativo: se caracteriza por la reducción aguda o la pérdida completa de la consciencia del
entorno inmediato que se manifiesta como apatía o insensibilidad intensa los estímulos del entorno. La
apatía puede ir acompañada de comportamientos estereotipados mínimos (p. ej., movimientos de los
dedos) de los que el individuo no es consciente y/o que no controla, así como de parálisis transitoria o
pérdida de la consciencia. La alteración no es una parte normal de ninguna práctica cultural o religiosa
ampliamente aceptada.

** Microamnesias: Las microamnesias se refieren a olvidar repetidamente lo que se acaba de

decir o conocer de algún modo lo que se acaba de decir, pero como si lo hubiera visto o leído
en otra parte (por ejemplo, en un periódico) en lugar de experimentarlo simplemente como un
suceso vivido.

CIE- 11:

Trastorno de trance: Pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena consciencia del
entorno, excluyendo a los estado de trance que se presentan en la psicosis o en la personalidad
múltiple. Solo se incluyen los involuntarios o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana
porque tienen lugar al margen de ceremonias religiosas o culturales aceptadas. ** No dx. si relación con
trastorno somático o intoxicación por consumo de sustancias.

Trastorno de trance y posesión: pérdida temporal del sentido de la identidad personal que es
reemplazada por una “posesión” de identidad externa, en la que la persona experimenta acciones que
son controladas por dicho agente poseedor. Además, indica que los episodios han de ser recurrentes o
el episodio debe durar varios días para ser diagnósticado. Experiencia involuntaria y no deseada.
Tampoco aceptada por el colectivo cultural o práctica religiosa.
- Importancia de no ocurrir exclusivamente durante otro trastorno disociativo, otro trastorno,
intoxicación o trastorno somático.
- Distinguir de la esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.
- Si los estados similares al trance se limitan a episodios de reexperimentación en el contexto del
TEPT o TEPT complejo, un dx. adicional del trastorno de trance no sería apropiado.
- Diferenciar de epilepsia y delirio (ya que pueden tener convulsiones, pero aquí los EEG son
normales). Los episodios de trance de posesión generalmente exhiben comportamientos más
complejos que los observados durante los episodios ictales.

CONCEPTOS EXTRA QUE NO TIENEN NADA QUE VER:

Bradiquinesia: lentitud anormal o retardo en los movimientos.

108
 - Bradilalia: lentitud al hablar asociada con la dificultad para mover la lengua. Si esta lentitud
se manifiesta con una diminución de la velocidad de la vocalización hay quienes la
llaman bradilogia; si en cambio se manifiesta con disminución del ritmo en la articulación de las
frases o con arrastre de sílabas prefieren llamarla bradifasia.
- Bradifemia: disminución de las funciones mentales acompañadas, en ocasiones, por un
retraso psicomotor.
- Bradilexia: lentitud en la lectura, que puede ser un aspecto de una disminución general de
la actividad mental.
- Bradipraxia: se refiere a la disminución de la acción, como en el caso, por ejmplo, del
hipofuncionamiento de la tiroides.
- Bradipsiquia: disminución de todas las funciones psíquicas por causas que pueden ser
orgánicas, tóxicas o neuróticas, como en el caso de las formas depresivas.

Datos generales:
Prevalencia: Amnesia disociativa (1,8%), T.Id.Disociativo (1,5%), Despersonalización/Desrealización
(2%), Fuga disociativa (0,2%).
Diferencias por género: T.Id. Disociativa: 3-9 veces más en mujeres. Despersonaliz/Desrealiz: 2 veces
más en mujeres.
Comorbilidad: con otros T.Estado de ánimo, personalidad o consumo de sustancias, aumenta el riesgo
de presentar conductas de riesgo autodestructivas en los pacientes con trastornos disociativos.
Dx.diferencial:
- Si hay TID, no se puede diagnosticar amnesia disociativa o despers/desrealiz.
- Si la desper/desraliz se da únicamente vinculada a la amnesia disociativa no hacer un dx.
independiente.

8.- ETIOLOGÍA

Trauma y apego:
- Importancia de tener a alguien a quién recurrir, estar seguro y ser visto.
- Janet y teorías modernas de la disociación: abuso/negligencia infantil puede generar falta de
síntesis en la personalidad.
- A nivel neurobiológico se ha visto que las sustancias que se liberan ante un estresor, se
concentran particularmente en las regiones relacionadas con las funciones integradoras.
- Schalinski et al: señalan que habría ventanas especialmente sensibles en el neurodesarrollo a la
negligencia entre los 4-5 años, relacionándose con la disociación en el adulto. Si sucediese más
tarde (8-9 años) darían lugar a síntomas depresivos.
- Putnam propuso que el niño pasa por una serie de estados conductuales discretos que se van
integrado en un sentido del sí-mismo coherente. Desarrollamos una unidad de la conciencia
estemos como estemos. Esta adquisición se vería afectada por el trauma, ante las situaciones
traumáticas el cerebro puede “desconectarse”, manteniéndose aislado de experiencias
abrumadoras. Se produciría una reorganización defensiva del sí-mismo en la que algunos
elementos se separan de la conciencia y desarrollan así una cierta autonomía mental.

Regulación emocional:
- La disociación puede generarse en episodios repetidos de desregulación emocional en la
infancia.
- Secuencia de hiperactivación/desactivación. Si la falta de respuesta apropiada es muy
frecuente, puede alterarse el desarrollo de estrategias maduras de regulación emocional, y los
estados emocionales no podrán ser integrados en un sistema consistente de significados, ni
tampoco podrán ser corporalizados, representados, ligados a estados conductuales o evocados.

109
Neurobiología:
- Se ha observado que el trauma durante el desarrollo puede afectar a la mielinización del
córtex prefrontal medial, implicado en las funciones ejecutivas y la regulación de la amígdala.
- La exposición excesiva al cortisol debido al estrés crónico dañará también las células del
hipocampo implicado en los procesos de memoria.
- Alteraciones neurobiológicas por el trauma temprano generan una respuesta alterada al miedo
y a emociones extremas. Se formarían así memorias emocionales y sensoriales, pero no una
memoria episódica y declarativa.
- TEPT: asociado a hipofunción del córtex prefrontal medial y el cingulado anterior y a una
activación de la amígdala.
- TEPT subtipo disociativo: Patrón completamente opuesto → Hiperactivación en las áreas
reguladoras y una hipofunción de la amígdala y la ínsula.
- Respuestas más completas en trastornos disociativos y conversivos, con alteraciones muy
diversas en función del tipo y combinación de síntomas
- Los patrones de regulación emocional en la disociación pueden estar entre los extremos de la
infra y sobrerregulación emocional, que caracteriza a los dos tipos de TEPT, o incluso a la
alternancia entre uno y otro extremo.

Dollar y Miller: Respuestas mantenidas por ganancias secundarias (mantener fuera de la conciencia un
conflicto psicológico).

Hilgard: Teoría neo-disociativa

• El aparato mental consta de un conjunto de estructuras que supervisan, organizan y controlan el
pensamiento y la acción.
• Las estructuras tienen una organización jerárquica cuyo vértice tiene una estructura ejecutiva de
supervisión y control.
• Circunstancias determinadas obligan al control ejecutivo a intervenir interrumpiendo la integración
y organización jerárquica.
• Habría una ruptura de las funciones inferiores (que continuarían haciendo sus funciones
independientemente) con las superiores/ejecutiva/Control (habiendo una pérdida del control
voluntario y consciencia).

Kihlstrom. T disociativos = T memoria. (PIR)

• Basado en modelos teóricos de memoria como una red asociativa.
• “Nodo Si mismo” representado en un nodo q comparte asociaciones con otros, los cuales a su vez
representan memorias autobiográficas y conocimientos generales sobre los propios atributos físicos y
sociales (forma parte de la memoria de trabajo). Para que haya consciencia de un fenómeno debes
representarte como agente experimentador.
• T disociativos: pérdida de conexión existente entre memorias autobiográficas y la representación
mental de sí mismo.
• T disociativos: deterioros de la memoria episódica explicita. Intactas: semántica y procedimientos.
• En personalidad múltiple y fugas psicógenas habría una invención nueva de la representación de
uno mismo que coexiste con la anterior.

Van der Hart, van der Kolk y Boon (1996):

Plantean 3 niveles. Modelo jerárquico de disociación
1. Disociación primaria: procesamiento fragmentado, no integrado, del acontecimiento traumático
2. Disociación secundaria: La persona percibe el acontecimiento sin experimentar un impacto
emocional completo
3. Disociación terciaria: desarrollo de identidades separadas.

110
Belloch 2020:
Teoría de la disociación estructural (Van der Hart et al.):
- Propone la disociación como un mecanismo de respuesta al trauma, que abarca desde el TEPT,
hasta los cuadros postraumáticos graves, estando el trastorno de identidad disociativo en el
extremo.
- La traumatización implicaría la disociación de los sistemas biopsicosociales. Según esta teoría,
el sistema de defensa frente a la amenaza y el sistema que lleva adelante las tareas de la vida
cotidiana se disociarían como respuesta al acontecimiento traumático y permanecerían
rígidamente fijados en ese estado.
- Disociación entre personalidad emocional y normal, estaría presente en todos los trastornos
derivados del trauma, siendo el nivel de fragmentación mayor cuanto más grave es la
traumatización y más severo es el trastorno.
Se habla aquí también de:
- Síntomas disociativos negativos: pérdidas de memoria, sensaciones, funciones perceptivas o
motoras.
- Síntomas disociativos positivos: re-experimentaciones traumáticas, alucinaciones auditivas o
síntomas egodistónicos.

El modelo autohipnótico (Dell) la disociación se produciría en sujetos altamente hipnotizables que se

distanciarían de la vivencia traumática a través de este mecanismo, como modo de autoprotección.

El modelo BASK (behavior- conducta -affect -sensation – knowledge) de Brown: La disociación se

produciría por la desconexión de uno de estos elementos del resto.

El modelo SIBAM: (sensaciones, imágenes, conductas -behaviour, afectos y significados -meanings) de

Levine: Enfatiza los aspectos somáticos de la respuesta traumática, compuestos de: Sensaciones,
imágenes, conductas, afectos y significado.
En este modelo el intento de los sujetos traumatizados de “controlar” la sensopercepción, provocaría
que esta quedara bloqueada dando lugar a la clínica traumática posterior.
Teorías terapéuticas de Scaer junto con los modelos de Roschild y Ogden, Minton y Pain irían en esta
línea.

Modelo 4-D de Frewen y Lanius: los síntomas de alteración de la memoria temporal, lo cognitivo,
somático y perturbación emocional se codificarían en estados alterados de conciencia, sobre todo en
personas con trauma temprano.

Modelo de Estructuras Paralelos Diferentes (Sar): papel predominante a la relación conflictiva entre
mundo interno y realidad.

Modelo del Factor traumático (Schimenti,2018): postula que el trauma de apego produce un deterioro
en la posibilidad de procesar, modular e integrar estados mentales y somáticos perturbadores sin
desorganizar la estructura del sí-mismo.

Diferencias con delirios de pasividad: en ambos hay experiencias de fuera de control personal.
• En el delirio sin embargo hay consciencia de sí mismo y completa memoria posterior. También
habría una pérdida de atribución personal por fuerza externa, autorreferencialidad.
• En la Histeria no habría consciencia del acto y de sí mismo al mismo tiempo. Hay deterioro de la
unidad de sí mismo y amnesia posterior.

111
TRASTORNOS SOMATOMORFOS

1) Neurosis histérica:

Charcot→ Síntomas histéricos. Freud → Génesis

Histeria: Trastorno de conversión, Síndrome de Briquet, Desorden de personalidad, Rasgo de
personalidad y palabra coloquial.
Histeria de uso más “disociativa” (síntomas cognitivos) o más de conversión-somatoforme
(síntomas somáticos).
Trastornos psicosomáticos (daño fisiológico real, úlcera) -vs- trastornos somatoforme (sin daño
demostrable), los síntomas serían inducidos y eliminados por hipnosis. La conversión histérica
asociada a TEPT, (Guerras¿?)

En los estudios de Reed sobre la historia, encontró en un seguimiento de 113 pacientes que el
60% mostraba evidencias de un trastorno afectivo

112
 La histeria es más frecuente en mujeres, no se sabe si por
sesgo, porque los hombres no buscan ayuda o por
diferencias genéticas/fisiológicas.

Todos son + comunes en mujeres.

• Dismórfico: igual mujeres y hombres
• Hipocondría: igual o mayor en hombres

Derivados de neurosis histérica

¿desaparición en DSM? ¿DSM III? Abandono del término histeria.
Dos categorías: T. Somatomorfes y T disociativos.
▪ Diferencia de T. Psicosomáticos: Existe daño en el sistema
fisiológico.

STEKEL: Introduce término somatización: neurosis puede causar trastorno corporal.

LIPOWSKY, crítica somatización: el malestar psicológico se puede interpretar erróneamente como
síntomas somáticos. Tendencia a experimentar y expresar el malestar psicológico en forma de síntomas
somáticos que el sujeto interpreta erróneamente como signo de alguna enfermedad física, solicitando
asistencia médica.
• Experiencial (sensaciones corporales), Cognitivo (interpretación), Conductual (acciones que
emprenden).
• Respuesta somática y no cognitiva al estrés y arousal emocional. Somatización sería el núcleo en
trastornos somatoformes, en la depresión mayor y en la depresión enmascarada o rasgo de
personalidad (¡)

DIMENSIONES SOMATIZACIÓN:
- Duración (transitoria-persistente).
- Grado hipocondría (preocupación-convicción enfermedad).
- Emocionalidad manifiesta (indiferencia-pánico).
- Habilidad describir sentimientos y desarrollar fantasías (alexitimia) inferior o normal.

BRIQUET: 1ª clasificación histeria.

Conducta de enfermedad: Término de Mechanic y Volkart para designar la forma en que los síntomas
son percibidos, evaluados y representados. Incluye procesos cognitivos y conductas manifiestas. Rasgo
subyacente → Tendencia a adoptar el rol de enfermo, umbral más bajo de percepción de daño.
Trastorno somatoforme sería una conducta de enfermedad ANORMAL.

DSM III: Queja somática sin patología orgánica o habiéndola la queja sería desproporcionada.

113
Evolución del espectro de trastornos somatoformes:

Conceptos:

1.- CLASIFICACIÓN:

CIE 10 y CIE 11:

114
CIE-11:

TRASTORNOS POR MALESTAR SOMÁTICO O POR LA EXPERIENCIA CORPORAL:

1. Trastorno por malestar somático (bodily distress disorder)

2. Disforia por la integridad corporal (body integrity dysphoria)
3. Otro trastorno por malestar somático o por la experiencia corporal (Other disorder of bodily distress
or bodily experiencia). Categoría residual, cuando no se cumplen todos los síntomas para otro
trastorno.

**Hipocondría formaría parte de trastornos obsesivo compulsivos -vs- DSM 5 que lo incluye en este
capítulo. Tampoco incluye el trastorno facticio.

1. Trastorno por malestar somático (bodily distress disorder). Análogo a síntomas somáticos DSM-5.
Pretende recogerlos elementos básicos que recogen la idea de somatización y establecer una
diferenciación nítida con la histeria de conversión que iría en trastornos disociativos.
1. Múltiples síntomas físicos que son agustiantes para el individuo y que pueden cambiar con el paso del
tiempo. Ocasionalmente puede tratarse de un único síntoma que suele ser cansancio o dolor.
2. Se presenta excesiva atención a los síntomas. Búsqueda repetida de consultas a profesionales. Si hay
una condición médica de base el grado de atención es claramente excesivo.
3. La atención excesiva a los síntomas no disminuye a pesar de los exámenes/pruebas médicas ni con la
tranquilización de los profesionales de la salud.
4. Los síntomas físicos y la angustia son persistentes, al menos 3 meses o más, deterioro significativo
asociado.
2. Disforia por la integridad corporal (body integrity disphoria):
1.Deseo intenso y persistente por tener una discapacidad física importante (ej. amputación de una
pierna, paraplejia, ceguera) que se acompaña de una incomodidad persistente con, o de sentimientos
intensos sobre, el funcionamiento a la configuración actual del propio cuerpo.
2. Consecuencias perjudiciales, se manifiestan por una o ambas:
a) La preocupación o rumiación provoca un deterioro significativo.
b)Intentos por convertirse realmente en discapacitado mediante auto-lesiones que han puesto en un
riesgo significativo la salud o la vida de la persona.
3) Inicio del deseo aparece en la adolescencia temprana
4) No se explica mejor por otros trastornos: esquizofrenia, somatofrenia, trastorno facticio, simulación
(malingering).
5) No se explica mejor por disforia de género, enfermedad del SNC o por otra condición médica.
Características adicionales:
- Suelen presentar un comportamiento mentiroso, que puede constituir una manifestación
temprana del trastorno en la infancia. Ej. vendarse la pierna para simular una amputación.
- Intentan disimular el hecho que son ellos los que se han hecho daño.
- Componente sexual asociado a su deseo de discapacidad.
- Comienzo en etapas muy tempranas de la infancia, curso fluctuante.

Características transdiagnósticas:

- Amplificación somatosensorial: Estado transitorio o tendencia estable. Se compone de tres

elementos:
I) Hipervigilancia o aumento del foco atencional en las sensaciones corporales;
II) Tendencia a seleccionar y centrarse en determinadas sensaciones corporales relativamente
débiles e infrecuentes.
III) Predisposición a reaccionar a las sensaciones somáticas mediante respuestas afectivas y
cognitivas, que las intensifican y las convierten en más alarmantes o más perturbadoras.

115
 - Pensamiento Rumiativo
- Creencias disfuncionales sobre las propias preocupaciones, rumiaciones y pensamientos:
o Intolerancia a la incertidumbre
o Catastrofismo
- Sobrevalorar la importancia de los pensamientos
o Fusión pensamiento y acción de probabilidad.

EVOLUCIÓN DSM:

DSM I → Reacción conversión y disociativa

DSM II→ Neurosis histérica
DSM III → Trastornos somatomorfos (disociativos van a parte).

Diferencias (DSM-5):
- El trastorno de somatización se junta con el trastorno somatomorfo indiferenciado como
trastorno de síntomas somáticos y el trastorno por dolor pasaría a ser un especificador de esta
categoría.
- El trastorno de conversión también se llama trastorno por síntomas neurológicos funcionales.
- Hipocondría pasa al capítulo de TOC
- Nuevos trastornos: factores psicológicos que afectan a afecciones médicas (en DSM-IV “otros
factores q pueden ser objeto de atención clínica”). // otros síntomas somáticos// trastorno
facticio (antes estaba en otro capítulo aparte).
-

116
 Trastorno de somatización
¿A QUÉ SUBGRUPO PERTENECEN DENTRO DEL T DE SOMATIZACIÓN?

Dolor durante la
menstruación: Doloroso.
Pérdida menstrual excesiva:
Sexual.
Dolor en acto sexual
Doloroso.
Vómitos durante el embarazo
Sexual.
Vómitos fuera del embarazo
Gastrointestinal.
Dolor durante la micción
Doloroso.
Retención urinaria
Pseudoneurologico.
Menstruaciones irregulares:
Sexual.

117
CARACTERÍSTICAS

Dsm II. Síndrome de Briquet (1980), forma de Hy, quejas polisintomáticas:

- Vómitos
- Intolerancia a la comida
- Pérdida de conciencia
- Cambio de peso.
- Dismenorrea.
- Indiferencia sexual.

• Características clínicas
- Los pacientes: describen los síntomas vagamente y dramática. Tienen un “carácter coqueto” y
tienen rasgos de personalidad histriónica.
- Mayor nº de operaciones (zona abdominal y uterina).
- Mayor en mujeres.
- Doctor shopping: acudir de un médico a otro hasta conseguir que uno dx su dolencia (criterio
dx cie).
- Los síntomas, pueden ser específicos (p. ej., el dolor localizado) o relativamente inespecíficos (p. ej.,
la fatiga). Los síntomas pueden estar o no asociados con otra afección médica.

118
- Evalúan indebidamente sus síntomas corporales y los consideran amenazadores, perjudiciales o
molestos, y a menudo piensan lo peor sobre su salud. Incluso cuando hay pruebas de lo contrario.
Temen que cualquier actividad física pueda dañar el cuerpo.
- Los problemas de salud pueden asumir un papel central en la vida del individuo, convirtiéndose en
un rasgo de su identidad y dominando sus relaciones interpersonales.
- Cuando se les pregunta por su malestar, algunas personas lo describen también en relación con
otros aspectos de sus vidas, mientras que otros niegan cualquier fuente de angustia aparte de los
síntomas somáticos.
- A menudo hay un alto grado de utilización de la atención médica, lo que rara vez alivia al individuo
de sus preocupaciones. Si se les deriva al especialista de salud mental pueden vivirlo con sorpresa e
incluso rechazo.
- A menudo no responden a las intervenciones médicas y son inusualmente sensibles a los efectos
secundarios de los medicamentos.
- Comportamientos comunes serían: repetida comprobación corporal de anomalías, la búsqueda
repetitiva de atención médica y segunda; y la evitación de la actividad física.
- Puesto que el trastorno de síntomas somáticos se asocia con trastornos depresivos, existe mayor
riesgo de suicidio. No se sabe si el trastorno de síntomas somáticos se asocia con el riesgo de
suicidio independientemente de su asociación con los trastornos depresivos.
- Características asociadas:
*Preocupación por la enfermedad
*Atribución que se hace de los síntomas: tres causas
- Factores psicológicos *Personas con otros problemas psicológicos
- Factores somáticos o de enfermedad física *Pacientes somatizadores o hipocondríacos
- Factores normales o ambientales ** Más común en la población NO clínica.
*Amplificación somatosensorial
*Alexitimia

Perfil general del paciente:

- Presenta un mayor número de síntomas somáticos no asociados a una enfermedad somática
diagnosticada.
- Vivencia los síntomas como incapacitantes
- Elevado grado de sintomatología depresiva
- Tendencia a interpretar los síntomas como debidos a una enfermedad orgánica no diagnosticada
- Elevada amplificación somatosensorial
- No suelen hacer atribuciones psicológicas, sino somáticas
- Tienden a presentar alexitimia

• Curso: fluctuante y crónico, historia de inestabilidad afectiva/impulsividad. Las primeras

manifestaciones se suelen dar en la menstruación, aunque su edad de inicio es entre los 20-30 años.
Suelen estar varios sistemas afectados y su inicio suele ser temprano, de curso crónico y con
ausencia de pruebas (Etiología desconocida). ** Esto se refiere más a la somatización del DSM-IV.

• Edades:
- El tx. puede estar infradiagnosticado en los adultos mayores, ya sea porque ciertos síntomas
somáticos (p. ej., el dolor, la fatiga) se consideran parte del envejecimiento normal o porque la
preocupación por la enfermedad se considera "comprensible" en las personas mayores.
- El trastorno depresivo ' concomitante es común en las personas mayores que se presentan con
numerosos síntomas somáticos.
- En niños, los síntomas más comunes son dolor abdominal recurrente, el dolor de cabeza, la fatiga
las náuseas.
- Es más frecuente que predomine un solo síntoma en los niños que en los adultos, aunque tengan
quejas es raro que se preocupen por la "enfermedad" hasta antes de Ia adolescencia.

119
- La respuesta de los padres ante los síntomas es importante, ya que esto puede determinar el nivel
de angustia asociada. Los padres pueden ser determinantes en la interpretación de los síntomas, en
el tiempo que faltan a la escuela y en la búsqueda de ayuda médica.

• Prevalencia: más frecuente en mujeres (2% vs 0,2% hombres). Prevalencia total de un 5-7%.
- La prevalencia del trastorno de síntomas somáticos es más alta que la del trastorno de somatización
del DSM-ÍV (< 1%), pero es menor que la de trastorno somatomorfo indiferenciado
(aproximadamente un 19 %).

• Factores de riesgo y pronóstico

Temperamentales, Neuroticismo. La comorbilidad con la ansiedad o la depresión es frecuente y puede
agravar los síntomas y el deterioro.
Ambientales. Es más frecuente en escasa escolarización de educación y bajo nivel socioeconómico, y en
aquellos que han experimentado recientemente eventos estresantes en sus vidas.
Modificadores del curso. Los síntomas somáticos persistentes se asocian con determinadas
características demográficas (el sexo femenino, más edad, escasa escolarización, un nivel socioeconómico
bajo, el desempleo), con los antecedentes de abuso sexual u otra adversidad en la niñez, con una
enfermedad física crónica concomitante o trastornos psiquiátricos (la depresión, la ansiedad, el trastorno
depresivo persistente [distimia], el pánico), con el estrés social y con factores de reforzamiento social,
tales como los beneficios de la enfermedad.
Los factores cognitivos que afectan a la evolución clínica son la sensibilización al dolor, una mayor
atención a las sensaciones corporales y la atribución de los síntomas corporales a una posible enfermedad
médica en lugar de reconocerlas como un fenómeno normal o de estrés psicológico.

• Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura: El "agotamiento", la sensación de pesadez o las

quejas de "gases", un exceso de calor en el cuerpo o el ardor en la cabeza son ejemplos de síntomas
que son comunes en algunas culturas o grupos étnicos, pero infrecuentes en otras. Las explicaciones
también varían en las culturas, asociándose en algunas a la pérdida de semen. La búsqueda de
tratamiento médico, sin embargo, es un fenómeno mundial.

• Consecuencias funcionales del trastorno: más de 2 desviaciones estándar por debajo de la población
normal en la clasificación del estado de salud.

• Comorbilidad:
- Asociado a T.Depresivo Mayor, T.Personalidad, Abuso de sustancias, TP (histriónica-mujeres,
límite y antisocial-hombres). **NO con trastornos psicóticos, aunque durante el trastorno se
pueden dar alucinaciones, pero sin perder contacto con la realidad (alucinaciones generalmente
en más de una modalidad sensorial). (Belloch)
- (DSM) Alta comorbilidad con trastornos médicos, así como con trastornos de ansiedad y
depresivos. Cuando existe una enfermedad médica concurrente, el grado de deterioro es más
marcado de lo que cabría esperar por la enfermedad física en sí misma.
- Alta co-ocurrencia con hipocondría.

• Dx. diferencial: Si se cumplen criterios para este tx junto a otro (p.ej: ataque de pánico), deberían de
tenerse en cuenta ambos diagnósticos, ya que ambos pueden necesitar tratamiento. (Salvo si los
síntomas somáticos y los pensamientos, sentimientos o comportamientos relacionados aparecen
sólo durante los episodios depresivos mayores).

Dx diferencial con trastornos de ansiedad.

TAG: se preocupan por múltiples sucesos, entre los cuales sólo alguno podría involucrar la salud.

120
 Trastorno de Pánico: puede preocuparle que los ataques de pánico sean el reflejo de una enfermedad
médica. Su ansiedad es típicamente muy aguda y episódica.
En el trastorno de ansiedad por enfermedad: la ansiedad por la salud y los miedos son más
persistentes y duraderos. Las personas con trastorno de ansiedad por enfermedad pueden
experimentar ataques de pánico que se desencadenan por sus preocupaciones de enfermedad.
Además, el trastorno de síntomas somáticos se diagnostica cuando existen síntomas somáticos
significativos. En contraste, las personas con trastorno de ansiedad por enfermedad tienen síntomas
somáticos mínimos y principalmente están preocupados por la idea de estar enfermos, es decir, la
preocupación no es tanto por los síntomas sino por la interpretación de esos síntomas (estoy
enfermo). En la somatización se solicita tratamiento para paliar el malestar, en la hipocondría para
descartar la presencia de una enfermedad grave.

Realizar el dx diferencial con otras condiciones médicas, tx de pánico, TAG, trastornos depresivos,
trastorno de ansiedad por enfermedad, trastorno de conversión (síntomas neurológicos funcionales),
trastorno delirante, trastorno dismórfico corporal y trastorno obsesivo-compulsivo.

ANTIGUOS DIAGNÓSTICOS QUE ENGLOBA:

• Es una categoría
residual
• Neurastenia
(cansancio
excesivo o
inexplicable). →
- Si dura más de 6
meses: tx.
somatomorfo
indiferenciado
- Si dura menos de
6 meses: tx
somatomorfo no
especificado

121
 **CIE-10 : 6
meses

**Especificador de síntomas somáticos en DSM- 5

RASGOS
1. Quejas excesivas en ausencia de evidencia física
2. Doctor shopping. 3. Uso excesivo de analgésicos. 4. Parestesias. 5. Espasmos musculares. 6.
Hª de síntomas de conversión. 7. Estado de ánimo disfórico. 8. Peticiones de intervención
quirúrgica

ETIOLOGÍA:

a) Modelo cognitivo-conductual para los síntomas no explicados médicamente (Deary, 2007):

Factores predisponentes/ precipitantes / perpetuadores forman un ciclo vicioso.

122
 - Factores predisponentes: experiencias en la infancia (historia de enfermedades paternas),
Neuroticismo.
- Factores precipitantes: eventos vitales en los que se presenta un dilema. Los eventos vitales
conllevan una activación prolongada.
- Factores perpetuadores: sensibilización o tendencia a responder más intensamente a
estímulos debido a su experiencia previa con ellos.
Concepto de autopoiesis de biología celular (Maturama y Varela) y teoría de sistemas (Luhnman):
Capacidad que tiene un sistema para, a pesar de no estar en equilibrio, mantener una estabilidad
estructural absorbiendo energía del entorno o autorregulándose continuamente.
Realizar atribuciones de enfermedad respecto a los síntomas experimentados + baja atribución de los
síntomas como experiencias normales + elevada valoración de vulnerabilidad personal = Aumento
experiencia de síntomas y conductas de enfermedad.
- Realizar una atribución psicológica o mixta (psicológica y somática) predice mejores
resultados.
Creencias catastrofistas aumentan evitación y generan más síntomas, manteniendo la ansiedad por
condicionamiento operante. (ej. perpetuación de síndromes como la fatiga crónica).

b) Modelo de filtro para los trastornos somatomorfes de Rief y Barsky

Modelo psicobiológico. La mayoría de los síntomas están fundamentados fisiológicamente: En general

ven un aumento de la excitabilidad autonómica, cambios en el sistema neuroendocrino, la activación
disfuncional del sistema inmune, anormalidades en relación con ciertos aminoácidos y NT, déficits en
procesos de filtro de atención y percepción medidos con potenciales evocados.

Modelo simplificado basado en el desarrollo filtrado y percepción de señales;

1) Habría un aumento de las señales corporales debido a numerosos factores
2) Existencia de un filtro deficiente que amplifica las señales corporales en lugar de inhibirlas o
seleccionarlas de manera eficaz como ocurre en las personas sanas. (Similar a tª puerta-control)
3) Mayor percepción consciente de las reacciones corporales y lo síntomas.

c)Modelo de Kube:
Busca integrar teorías cognitivas de la expectativa con teorías sobre procesamiento cognitivo:
➔ Las expectativas disfuncionales sobre la salud y la enfermedad vuelven cada vez más inmunes a
las personas a la información no confirmatoria. “Inmunización cognitiva”
➔ Modelos de procesamiento cognitivo: el cerebro no procesa pasivamente las señales
sensoriales entrantes, sino que genera activamente predicciones de arriba hacia abajo sobre la
entrada sensorial esperada. “Cerebro de predicción” que intenta dar sentido al mundo
mediante la generación de hipótesis que se prueban permanentemente.

123
Este modelo no presupone que la percepción de síntomas está precedida por cambios fisiológicos
periféricos: más bien sugiere que los síntomas somáticos son percepciones conscientes que resultan
de un proceso constructivo, en el que el cerebro interpreta la información del cuerpo a la luz de las
predicciones.

❖ HIPOCONDRÍA (T. ANSIEDAD POR ENFERMEDAD ACTUALMENTE).

• CIE-10: incluye dismorfobia no

delirante y trastorno dismorfóbico
corporal dentro de trastorno
hipocondríaco.
• DSM-5: quita el criterio C de DSM-
IV (la creencia de enfermedad no es
de tipo delirante y no se limita a
preocupaciones del aspecto físico.
• DSM-5 quita también el
especificador de “con poca
conciencia de enfermedad”.
• CIE 11: Mantiene ambas
denominaciones (TAE e Hipocondría)
y lo incluye en el capítulo de TOC.

CIE-11: Se incluye en el capítulo de TOC. Ahora se hace análogo a ansiedad por enfermedad, nosofobia y
neurosis hipocondríaca.
- Su diagnóstico excluye el TDC, el trastorno dismórfico corporal, el trastorno por malestar
somático y el miedo al cáncer.
- No especifica pautas sobre la duración del trastorno para establecer un diagnóstico.
- Hace referencia a tres aspectos nucleares: cognitivos/ emocionales/ comportamiento.

Características comunes entre la hipocondría o ansiedad por la enfermedad y el TOC:

Síntomas - Pensamientos, sensaciones, imágenes o

impulsos intrusivos, recurrentes,
desagradables y difíciles de controlar.
- Alta sensibilidad a la ansiedad
- Hipervigilancia
Creencias disfuncionales o distorsionadas - Intolerancia a la incertidumbre
- Catastrofismo o sobrevaloración de la
amenaza
- Sobrevaloración de la importancia de los
pensamientos *fusión pensamiento
acción de tipo probabibilidad
Comportamientos - Comprobación
- Necesidad de reasegurarse
- Evitación
Tratamientos eficaces - TCC (incluyendo EPR)
- ISRS
Comorbilidad - TP y depresión

124
• Características clínicas:
- La mayoría de las personas con hipocondría ahora son clasificadas como un trastorno de
síntomas somáticos (75%) ; sin embargo, en una minoría de los casos será más apropiado
utilizar en su lugar el diagnóstico de trastorno de ansiedad por enfermedad (25%).
- Los intentos, del médico de tranquilizar y paliar los síntomas generalmente no alivian la
preocupación del individuo y pueden aumentarla.
- Tasas de utilización de los servicios médicos, aunque no de salud mental, más elevadas que la
población general.
- La atención médica lleva a una paradójica exacerbación de la ansiedad o un aumento de las
complicaciones yatrogénicas de las pruebas y los procedimientos diagnósticos.
- Tienen la sensación de que no son tomados en serio por los médicos, sensación que puede ser
real, pudiendo ocasionar la falta de diagnóstico de una afección médica existente.
Características esenciales:
- Miedo a la enfermedad y a la muerte.
- Afectación emocional, estado de ánimo alterado
- Estado persistente de preocupación y rumiación mental
- Comportamientos de comprobación y reaseguro, o por el contrario evitación.
- Interpretación distorsionada (catastrofista) de síntomas y signos corporales menores o poco
relevantes.
- Dificultades para tolerar la incertidumbre
- Evolución o duración prolongada en el tiempo de los miedos
- Interferencia del problema en la vida cotidiana
- Conciencia del problema.

Espectro de las manifestaciones hipocondriacas en un continuo de gravedad:

Espectro de la ansiedad por la salud:

Sobrevaloración de salud → Hipocondría transitoria → Hipocondría secundaria → Hipocondría

primaria → Delirio hipocondríaco.
- Las preocupaciones por la salud son normales, pero lo habitual es que todo ella desaparezca
cuando disponemos de un diagnóstico y/o tratamiento que consideramos “razonables”.
- En el nivel más leve se sitúan los comportamientos excesivos que se llevan a cabo para
mantener la salud en un nivel óptimo y para minimizar al máximo los riesgos de contraer
enfermedades. Puede inducir a perseguir un ideal de salud → Puede llegar a tener las
características de una idea sobrevalorada.
- En el segundo nivel nos encontramos con la hipocondría transitoria , inferior a 6 meses. Es una
situación que atraviesan quienes han recibido el diagnóstico de una enfermedad importante, o
que se están recuperando de un proceso agudo amenazante, también entre cuidadores de
enfermos , situaciones de duelo complicado, estudiantes de disciplinas relacionadas con la
salud o como consecuencia de algún acontecimiento vital amenazante.
- Hipocondría secundaria, desarrollo de esta sintomatología como consecuencia de otro
trastorno mental, especialmente trastorno de pánico o angustia y depresión. Habitualmente
desaparece cuando remite el trastorno principal.
- Hipocondría primaria, hace referencia a que es el trastorno principal y por tanto debe ser el
foco primario de atención clínica.
- Ideación delirante de contenido delirante, nivel máximo de gravedad que remite a un
diagnóstico psicótico. Creencia o convicción de que se tiene una enfermedad, creencia que es

125
 inmune a la tranquilización. Cuando los delirios son exclusivamente de contenido
hipocondríaco se suele calificar como “psicosis hipocondríaca monosintomática”.

“Ansiedad por Salud” fue propuesta de Salkovskis, que considera la hipocondría con la base de un
trastorno de ansiedad y considera que es mejor retirar el nombre de “hipocondría”.

• Prevalencia: similar entre Hombres y Mujeres.

- La prevalencia a 1 a 2 años de la ansiedad por la salud y/o convicción de una enfermedad, en
las encuestas comunitarias y en las muestras poblacionales, oscila entre el 1,3 y el 10 %.
(Población General).
- En las poblaciones médicas ambulatorias, las tasas de prevalencia de los 6 meses a 1 año son
del 3 al 8 %. (Población clínica).

• Desarrollo y curso: afección habitualmente crónica y recurrente con una edad de inicio en la
edad adulta media temprana (pero puede darse en cualquier edad). Suele aumentar con la
edad. En personas mayores las preocupaciones son sobre la pérdida de memoria.
- El diagnóstico suele ser estable, hasta dos terceras partes de los pacientes hipocondríacos
continúan cumpliendo los criterios para este trastorno al cabo de un año.

Factores de buen pronóstico Factores de mal pronóstico

- Inicio agudo
- Duración breve del trastorno
- Levedad de los síntomas
- Presencia de una enfermedad médica
concomitante
- Ausencia de trastornos mentales
comórbidos
- Ausencia de ganancias secundarias
(bajas laborales)
- Mayora gravedad de los síntomas,
duración, concurrencia con otros
trastornos y puntuaciones altas en N.
- Mayor comorbilidad con depresión,
ansiedad y mayor comorbilidad médica.
- Mayor somatización, menor morbilidad
médica y mayor convicción de
enfermedad.
- Más amplificación de sensaciones y
atribución de síntomas somáticos a
enfermedad grave.
- Más cogniciones disfuncionales pero
mayor deterioro psicosocial y mayor
utilización de recursos sanitarios.

• Factores de riesgo y pronóstico

Ambientales. El trastorno de ansiedad por enfermedad a veces puede estar precipitado por un
estrés vital importante o por una amenaza seria, pero, en última instancia, benigna para la salud
del individuo. Los antecedentes de abuso en la infancia o de una enfermedad grave en la niñez
pueden predisponer a desarrollar la enfermedad en la edad adulta.
Modificadores del curso. Aproximadamente, entre un tercio y la mitad de los individuos con
trastorno de ansiedad por enfermedad presenta una forma transitoria, que se asocia con menos
comorbilidad psiquiátrica y con más comorbilidad médica, y un trastorno de ansiedad por
enfermedad menos grave.

• Comorbilidad: Al ser un dx nuevo no se conocen los datos exactos.

- La hipocondría concurre con los trastornos de ansiedad (en particular, trastorno de ansiedad
generalizada, el trastorno de pánico y él TOC) y los trastornos depresivos probable.
- Trastorno de personalidad; TPOC, TP evitativo y T.Paranoide.
- 2/3 tiene otro trastorno asociado. (TP y síntomas somáticos serían los más comunes). Rasgos
personalidad compulsiva.

126
• Dx. diferencial: con otras afecciones médicas, trastorno de síntomas sómaticos, trastornos de
ansiedad. (explico las diferencias en diagnóstico diferencial de síntomas somáticos).

Trastornos de adaptación; ansiedad en respuesta a una enfermedad es algo normal y no

patológico, sin embargo, si persiste la ansiedad más allá de 6 meses y de forma
DESPROPORCIONADA sí podemos hacer un diagnóstico de ansiedad por la enfermedad. En el
trastorno por adaptación la ansiedad está ligada al evento estresante y es limitada en el tiempo.
Trastorno obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, La mayoría de los individuos con TOC
tienen obsesiones o compulsiones que implican otras preocupaciones además de los temores
acerca de contraer una enfermedad. Además en ansiedad por la enfermedad el temor a padecerla
es presente mientras en el TOC el temor es de padecerla en el futuro.
Trastorno depresivo mayor ( si las preocupaciones sobre la enfermedad solo se dan en el contexto
de la depresión no se hace el doble dx, si persisten sí).
Trastornos psicóticos (preocupaciones más plausibles y menos anómalas, hay conciencia).

Trastorno de pánico -vs- Hipocondría: en el trastorno de pánico habría más actividad autónoma, más
correlación con agorafobia. Mientras tanto en la hipocondría los síntomas son más difusos y de no
activación (musculoesqueléticos). Más relación con trastorno somatoforme. **Hipótesis mediacional:
Hipocondría → ^sensibilidad a la ansiedad → ^ t.pánico

127
ETIOLOGÍA:

1. Alteraciones en los procesos y/o funciones cognitivas responsables de la recepción y/o entrada de la
información: atención y percepción.
2. Alteraciones en los procesos cognitivos responsables de la elaboración de información: memoria y
pensamiento.
3. Alteraciones en el comportamiento: conductas de seguridad y
evitación.
4. Alteraciones en los procesos emocionales y en la expresión de
emociones: sensibilidad a la ansiedad y alexitimia.
5. Características de personalidad: neuroticismo y escrupulosidad.

Kellner: la hipocondría como interpretación errónea de síntomas

físicos:

Factores predisponentes: variables constitucionales** y

experiencias tempranas** que hacen que la persona sea propensa
a centrar su atención sobre los síntomas corporales.
Factor precipitante + síntomas físicos característicos del estrés.
Creencias y supuestos sobre lo que significa estar sano y sobre el
significado y la naturaleza de los síntomas que está
experimentando.
Hay dos factores que pueden evitar que la preocupación se vuelva
hipocondriaca:
I)Síntomas físicos sean transitorios y desaparezcan de manera
espontánea.
II) Acuda al médico en busca de reaseguro y este le informe que
los síntomas no son peligrosos. Si este es el caso y la persona

128
queda satisfecha con la explicación, es probable que ignore los síntomas hasta que finalmente
desparezcan.
Si los síntomas son percibidos como indicativos de una enfermedad grave o el reaseguro no ha sido
eficaz, incrementará la atención a sus síntomas , siendo más difícil tranquilizarle, aumentando los
síntomas, la atención y convirtiéndose en un hábito sobre-aprendido.
Más ansiedad, y círculo vicioso que puede llevar incluso a experimentar ataques de pánico.

Salkovskis y Warwick: la hipocondría como ansiedad por la salud:

Cambio conceptual en el que se explica la hipocondría como un trastorno de ansiedad, similar al pánico.
En ambos se comparte una interpretación de síntomas físicos como evidencias de una enfermedad
grave, en el pánico (aguda) y en la hipocondría (insidiosa).
Las interpretaciones que se hacen de las sensaciones físicas dependen del peligro percibido, que estará
en función de cuatro factores cognitivos:

Habría una serie de supuestos disfuncionales latentes hasta que el incidente crítico los activa.
Produciendo un aumento de la vigilancia corporal sumada a una interpretación catastrofista que
aumentaría la ansiedad.
Como todo trastorno de ansiedad se manifestaría a través de síntomas de tipo conductual,
afectivo/emocional, cognitivo y físico.

Experiencias previas con la enfermedad → Formación de creencias disfuncionales → Incidente crítico →

→ Activación de creencias disfuncionales → Pensamientos y/o imágenes negativas → Ansiedad

por la salud (conductual, afectiva/emocional, cognitiva, física).

Factores que mantienen y exacerban la preocupación por la salud:

- La ansiedad por lo síntomas suele aumentar el arousal físico → más síntomas físicos.
- La atención focalizada selectiva puede hacer que se percate de más sensaciones.
- Las conductas de evitación + auto-inspección corporal de las zonas problemáticas y búsqueda
de información tranquilizadora de fuentes médicas contribuyen a fomentar la ansiedad (como
los rituales del TOC).

Modelo cognitivo-conductual de la hipocondría o ansiedad extrema por la salud: Abramowitz.

Otorga un papel central a las creencias disfuncionales como elementos desencadenantes, a la vez que
perpetuadores, de la ansiedad por la salud.

Reformulación del modelo de Salkovskis →

129
El modelo integrador cognitivo-evolutivo de P.Williams (2004):
Modelo integrador de la teoría de amplificación somatosensorial de Barsky + Kellner y sus supuestos
disfuncionales + Salkovskis y Warwick (Ansiedad por la salud).

Una vez prestada la atención de forma selectiva hacia las amenazas a la salud incorporan dos factores:
I) Uno de tipo constitucional: rasgo de baja minuciosidad o perseverancia.
II) Activadores externos/ambientales: experimentación personal o vicaria de una amenaza hacia la salud
y/o información sobre enfermedades que proporcionan otros significativos, los medios de
comunicación, o los profesionales de la salud.
La combinación de la atención selectiva + los activadores + personalidad propicia la ansiedad por la
salud.
También incluyen conceptos de relación interpersonal en el mantenimiento de la enfermedad:
conducta anormal de enfermedad y estilo de comunicación interpersonal, que pueden reforzar el
trastorno en un proceso continuo de retroalimentación. Estos factores interpersonales están influidos
por experiencias y aprendizajes evolutivos sobre la enfermedad que están presentes desde el inicio del
proceso.

130
El modelo metacognitivo de Bailey y Wells: Extensión del modelo metacognitivo de Wells.

- Considera la ansiedad por la salud una consecuencia de pensamientos negativos recurrentes y

difíciles de controlar, unidos a la utilización de estrategias mentales para suprimirlos, como la
supresión intencional de pensamientos y la búsqueda de reaseguro.
- Explica el trastorno como el resultado de este pensamiento repetitivo y disfuncional sobre la
enfermedad, en lugar de ser el resultado de la creencia de estar enfermo. Aquí el terapeuta explora
con el paciente otras formas de relacionarse con la interpretación catastrofista dirigida a que el
paciente disminuya el tiempo que dedica a sus pensamientos.
- Las creencias metacognitivas moderan o intervienen en la relación entre la ansiedad por la salud y
las interpretaciones (creencias) catastrofistas sobre los síntomas corporales. Poniendo en duda que
solo las creencias disfuncionales (sin la ayuda mediacional de la metacognición) predigan la
ansiedad por la salud.

❖ Trastorno de conversión:

Antiguos conceptos psicodinámicos asociados: el mecanismo de formación de síntomas de la histeria

consiste en la transposición de un conflicto psíquico y un intento de resolución de este en síntomas
motores o sensitivos. Idea de ganancia primaria (para mantener fuera de la conciencia un conflicto) y
ganancia secundaria (obtener un beneficio económico o de otro tipo) o la “belle indifference”.

Los síntomas conversivos pueden agruparse en tres categorías: síntomas motores/ sensoriales/ crisis no
epilépticas o convulsiones.
Los síntomas suelen iniciarse de forma repentina y exagerada. Su remisión completa, suele ser,
asimismo abrupta.
Se asocia con un trauma/evento vital adverso/estresor agudo o crónico que precede a los síntomas del
trastorno de conversión. Se cuestiona actualmente →
- Desconocimiento del mecanismo neurofisiológico de la conversión.
- El hecho de que exposiciones similares generan síntomas diferentes en diferentes pacientes.
- La larga latencia entre la exposición y el inicio del trastorno en algunos pacientes (el dilema
¿por qué ahora?)
- La ausencia de eventos vitales adversos identificados en muchos pacientes.
Suelen tener antecedentes de abuso infantil, emocional y sexual.
La belle indifference está cuestionada actualmente, por ejemplo, se ha visto que la mayoría de
pacientes conversivos catastrofizan con mayor frecuencia sus experiencias convulsivas -vs- epilépticos
que las normalizan.

Especificar si: con o sin

factor de estrés
psicológico
Especificar si: Episodio
agudo (<6 meses) o
Persistente (>6 meses).

Especificar si:
- Con debilidad o parálisis
- Con movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno de la marcha)
- Con síntomas de la deglución
- Con síntoma del habla (p. ej., disfonía, mala articulación)

131
- Con ataques o convulsiones
- Con anestesia o pérdida sensitiva
- Con síntoma sensitivo especial (p, ej., alteración visual, olfativa o auditiva)
- Con síntomas mixtos
• Diferencias DSM-IV con DSM-5: El DSM IV especificaba que no estaba producido
intencionadamente o era simulado (facticio), ni se limitaba a dolor o disfunción sexual, no aparece
en el transcurso de un trastorno de somatización. Incluía un código según el déficit era:
- Con síntoma o déficit motor
- Con síntoma o déficit sensorial
- Con crisis y convulsiones
- De presentación mixta.

• La CIE lo considera un trastorno disociativo

Características clínicas:
Utilizan los nombres de funcional o psicógeno para adjetivar los síntomas.
- Hay síntomas motores: debilidad, parálisis, temblor, distonía, alteración de la marcha y postura
anormal.
- Síntomas sensoriales: alteración o reducción de sensibilidad de la piel, vista u oído.
- Crisis epilépticas/psicógenas o NO epilépticas: sacudidas con pérdida de conciencia o no.
- Síncope o coma
- Disfonía/afonía (disminución del volumen de la voz)
- Articulación alterada (disartria)
- Sensación de nudo en la garganta (globo histérico)
- Diplopía (visión doble).

- El trastorno debe basarse en un cuadro clínico general y no en un único hallazgo clínico.

- Muy importante descartar organicidad demostrando la incompatibilidad de la fisiopatología para el
diagnóstico. Para ello un buen método sería → La Incongruencia interna del examen (p. ej., la
demostración de que los signos físicos provocados con un método de examen dejan de ser positivos
cuando se analizan de una manera diferente). Ejemplos:

- El signo de Hoover: debilidad en la extensión de la cadera y se recupera la fuerza normal tras la

flexión contra resistencia de la cadera contralateral.
- Debilidad marcada de la flexión plantar tobillo (en un individuo que es capaz de caminar de
puntillas) cuando ésta se comprueba en la cama.
- Resultados positivos en la prueba de sincronización del temblor: un temblor unilateral se
puede identificar como funcional si el temblor cambia cuando se distrae al individuo. Por
ejemplo: Se puede observar si se le pide a la persona que copie con su mano no afectada un
movimiento rítmico del examinador y esto hace que el temblor funcional cambie, de manera
que copia o "se sincroniza" con el ritmo de la mano no afectada, o se suprime el temblor
funcional, o ya no hace un simple movimiento rítmico.
- En epilepsia o síncopes: ojos cerrados y con resistencia a abrirlos o EEG normal.
- En síntomas visuales: cuando existe campo de visión tubular (visión en túnel).

- Suelen haber antecedentes de síntomas somáticas y un estresor que desencadene el cuadro. Además
se asocia con síntomas disociativos (despersonalización/desrealización/amnesia disociativa).
- DSM dice que, aunque la belle indifference y la ganancia secundaria estén relacionados no son
exclusivos del cuadro. Incluso si la ganancia secundaria es muy clara ojito con un trastorno facticio.

Prevalencia: Población general (0,5%). 6% de los contactos ambulatorios, 5% de las derivaciones que
van a neurología. Incidencia de unos 2-5 casos/100.000 año.

132
 - ^^ mujeres (2 o 3 veces más frecuente en MUJERES). Poblaciones rurales, estatus bajo y
menos conocedoras de terminología médica.
- En hombres se asocia a TP Antisocial.
**Dicen que es infrecuente pero teóricos dicen que 5-14% consultas médicas son trastornos de
conversión.

Desarrollo y curso: Inicio puede ser durante cualquier etapa de la vida. Los síntomas pueden ser
transitorios o persistentes.
- Sin embargo, inicio ataques no epilépticos → pico en los 30
- Síntomas motores → pico en los 40
Mejor pronóstico en niños pequeños que en adolescentes o adultos. (dx. y edad temprana).

Factores de riesgo y pronóstico:

Temperamentales y ambientales: rasgos de personalidad desadaptativos y antecedentes de abuso o
negligencia en la infancia.
Genéticos y fisiológicos: la presencia de enfermedad neurológica, las personas que sufren crisis
epilépticas tienen más probabilidades de sufrirla de manera psicógena también.
Modificadores del curso:
- Positivos: La corta duración de los síntomas y la aceptación del diagnóstico.
- Negativos: Rasgos de personalidad desadaptativos, comorbilidad física y la recepción de
beneficios por la incapacidad.

Aspectos relacionados con la cultura:

Cuando los síntomas se pueden explicar por determinados rituales aceptados culturalmente y no
generan angustia no hacemos el diagnóstico.

Comorbilidad:
FRECUENTE con tx ansiedad, TPánico, Tdepresivos y Tsíntomas somáticos. + Trastornos neurológicos.
INFRECUENTES t. psicóticos, uso de sustancias y abuso de alcohol.
- Trastornos de personalidad son más frecuentes en personas con trastornos de conversión que
en población general.
- Comorbilidad con enfermedades neurológicas en un 10% de los casos. NO son excluyentes.

Dx. diferencial:

-Diferencias con un trastorno orgánico/enfermedad neurológica: habría que hacer una reevaluación si
los síntomas parecen ser progresivos, sin embargo, ambos trastornos tmb podrían coexistir.
- Anestesia de guante: si fuera orgánica límites más difusos. Habría zonas de anestesia
intermedia.
- Belle indiffèrence (1/3 pacientes).
- Patrón de síntomas cambiantes por el estrés.
-Trastorno dismórfico corporal
-Diferencias con síntomas somáticos: no se ha demostrado en todos los síntomas somáticos la
incompatibilidad fisiopatológica (característica del tx de conversión). Además, pensamientos y
comportamientos excesivos de preocupación característico de los síntomas somáticos puede estar
ausente en el trastorno de conversión. *Se pueden hacer ambos diagnósticos
-Trastorno facticio y simulación
-Trastornos disociativos. * Se pueden hacer ambos diagnósticos
- Trastorno de pánico: síntomas neurológicos serían episódicos (temblores y parestesias), además
habría síntomas característicos cardiorrespiratorios. La pérdida de conciencia con amnesia para el
ataque y movimientos violentos no son propios del ataque del pánico y sí de crisis no epilépticas.

133
- Trastorno depresivo: pueden informar también de pesadez general en los miembros, mientras que la
debilidad del trastorno de conversión es más focal y evidente. (Además de que los síntomas depresivos
no serían los nucleares).

Características de buen Síntomas con mejor Características asociadas:

pronóstico: pronóstico: -belle indifference, simbolismo,
- Joven -Parálisis, afonía, ceguera personalidad histriónica,
-Inicio repentino. Estrés Síntomas con peor pronóstico: depresión (12-30).
identificable al inicio. -Temblores, convulsiones
-Se instaura pronto un tt desde
la aparición de los síntomas.
-Alta inteligencia.

BASE NEUROPSICOLÓGICA:
Asimetría cerebral → Predominancia H.D (zurdos son más vulnerables).
Briquet y Charcot → Hablaban de un proceso degenerativo hereditario del S.N
Tx neurológicos en fases tempranas.

El trastorno de conversión consiste en síntomas neurológicos que carecen de dolor.

Los más frecuentes son la ceguera, sordera, parálisis, afonía y pérdida de sensibilidad (Anestesia).
❖ DSM-III:
Ganancia primaria: mantener fuera de la conciencia un conflicto.
Ganancia secundaria: evita actividad nociva u obtiene apoyo.

Modelos de Espay/Carson: Procesos de condicionamiento clásico/operante, que a partir de las

experiencias traumáticas tempranas ocasionan una representación en la memoria de los síntomas o
crean “mapas corporales”. Junto con la activación emocional, interactúan con la conceptualización
prexistente de la enfermedad de un individuo para dar lugar a los síntomas.
Una vez que estos síntomas se manifiestan, se perpetúan por creencias de enfermedad improductivas y
comportamientos de afrontamiento contraproducentes. Circulo vicioso síntomas-discapacidad.

❖ TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

Actualmente forma parte del capítulo de TOC, pero en DSM-IV se consideraba un trastorno
somatoforme. El diagnóstico se realizaba cuando la preocupación por un defecto imaginado del aspecto
físico generaba interferencia/malestar. Se podía diagnosticar conjuntamente con un trastorno delirante
de tipo somático.

Este trastorno en la CIE forma parte de la HIPOCONDRÍA (cuando el cuadro no es delirante) y formaría
parte de OTROS TRASTORNOS DELIRANTES (cuando sí es delirante).

En DSM-5 especificar si con dismorfia muscular (preocupación por ser poco musculoso) y especificar si
buena/poca/ausencia de introspección.

❖ FACTORES PSICOLÓGICOS QUE INFLUYEN EN OTRAS AFECCIONES MÉDICAS: (NUEVO DSM-5).

A) Síntoma o Afección Médica B) Factores psicológicos/conductuales que afectan negativamente a

condición:
- Han influido en el curso, asociación temporal en el desarrollo o exacerbación o retraso en la
recuperación.
- Interferencia en el tratamiento (por ejemplo, poco cumplimiento).

134
 - Otros riesgos bien establecidos para la salud
- Influyen en la fisiopatología subyacente, precipitando o exacerbando síntomas o necesitando
asistencia médica.
C) No se explican mejor por otro trastorno mental

Leve: aumenta el riesgo (incoherencia en el cumplimiento del tratamiento antihipertensivo)

Moderado: Empeora la afección (ansiedad que agrava el asma).
Grave: hospitalización o visita a urgencias
Extremo: riesgo importante amenaza a la vida (ignorar síntomas de un ataque cardíaco)

Características diagnósticas:
-Los factores psicológicos o de comportamiento: son el malestar psicológico, los patrones de
interacción interpersonal, los estilos de afrontamiento y los comportamientos desadaptativos para la
salud, como la negación de los síntomas o la pobre adherencia a las recomendaciones médicas.
▪ Ejemplos clínicos más comunes son la ansiedad que agrava el asma, la negación de la necesidad de
un tratamiento para el dolor torácico agudo y la manipulación de la insulina por un individuo con
diabetes que desea bajar de peso.
-Efectos pueden ser tanto agudos (cardiomiopatía de Takotsubo) a crónicos (estrés crónico →
hipertensión).
-Afecciones médicas implicadas:
- Fisiopatología clara (p. ej., la diabetes, el cáncer, la enfermedad coronaria)
- Los síndromes funcionales (p. ej., la migraña, el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia)
- Los síntomas médicos idiopáticos (p. ej., el dolor, la fatiga, los mareos).

CUIDADO → Síntomas psicológicos/comportamientos desarrollados en RESPUESTA a una afectación

médica serán mejor codificados como un trastorno de adaptación.

Prevalencia: No está clara. En datos de seguros privados de EEUU dicen que es un diagnóstico más
frecuente que el de trastornos de síntomas somáticos.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura: Hay que diferenciarlo de comportamientos

culturales como recurrir a la fe que mientras busque aliviar estos síntomas y no interfiera en el
tratamiento médico no debería afectar negativamente a los resultados.

Diagnóstico diferencial:

Trastorno mental debido a otra afección médica: Aquí el trastorno mental es causado por la afección
médica a través de un mecanismo fisiológico directo.

Trastorno de adaptación: aquí el síntoma psicológico/comportamiento se produce por la afección

médica. Ejemplo:
- Angina de pecho que se desencadena cada vez que el individuo se enfurece → Factor psicológico
que influye en afección médica.
- Ansiedad anticipatoria desadaptativa en un individuo con angina de pecho → Trastorno adaptativo

Trastorno de síntomas somáticos: En síntomas somáticos puede haber una afección médica o no
diagnosticable mientras que en factores psicológicos que afectan a afección médica sí habría sí os sí
condición médica. Por otra parte, en factores el énfasis está en que empeora la enfermedad. En
síntomas somáticos el énfasis está en la intensidad de pensamientos/comportamientos relacionados
con la preocupación.
- Persona con angina de pecho que se preocupa frecuentemente de tener un ataque al corazón
midiendo su presión arterial varias veces al día. (síntomas somáticos)

135
Trastorno de ansiedad por enfermedad: Inquietud por tener una enfermedad que en la mayoría de los
casos no existe. La ansiedad influye también en factores psicológicos PERO en este caso no es ansiedad
por tener una enfermedad sino sobre el efecto adverso sobre el estado de salud de la condición médica.

❖ TRASTORNO FACTICIO (NUEVO EN ESTE CAPÍTULO EN DSM-5, antes categoría aparte).

Por primera vez fue denominado como “síndrome de Muchausen”, pero el uso correcto del término
debe denotar una presentación particularmente grave y crónica del trastorno facticio.

EN DSM-IV:
Fingimiento síntomas ,
asumiendo papel de
enfermo, SIN incentivos
EXTERNOS. Especificar
si:
Síntomas psicológicos,
físicos o combinados.
** El trastorno facticio
por poderes era NE.

**Recurrente serían 2o
+ acontecimientos de
falsificación de
enfermedad y/o
inducción de lesión.

Jacob y Turnera consideran en cuanto al papel de enfermo que los sujetos tienen umbrales más bajos
para el reconocimiento o percepción del daño.

- Características clínicas:

- Es fundamental para el diagnóstico la identificación objetiva de la simulación de signos y

síntomas enfermedad
- En el tipo de por poderes el comportamiento criminal y el trastorno mental NO son
excluyentes.
- Terminan sometiéndose a numerosos diagnósticos y procedimientos quirúgicos, en
hospitales y clínicas diferentes.
- Tienen similitudes con los trastornos por uso de sustancias, TCA, trastornos del control de
impulsos, la pedofilia y algunos otros trastornos establecidos relacionados tanto en cuanto
a la persistencia de la conducta como en los esfuerzos intencionados para ocultar el
trastorno de conducta a través del engaño.
- Podrían:
- Referir sentimientos de depresión y tendencias suicidas tras la muerte de un cónyuge
a pesar de que no es verdad que haya muerto nadie o de que la persona no tiene un
cónyuge,
- Informar engañosamente de episodios de síntomas neurológicos (p. ej., convulsiones,
mareos o perder el conocimiento).

136
 - Manipular una prueba de laboratorio (p. ej., mediante la adición de sangre a la orina)
para demostrar falsamente una anormalidad,
- Falsificar los registros médicos para indicar una enfermedad,
- Ingerir una sustancia (p. ej., insulina o warfarina) para inducir un resultado de
laboratorio anormal o una enfermedad.
- Lesionarse físicamente o inducirse enfermedades a sí mismos o a otro (p. ej., mediante
la inyección de materia fecal para producir un absceso o una sepsis).

Prevalencia: Se estima que representa entre el 0,6 y 3% de las derivaciones de medicina general a
psiquiatría. Prevalencia alrededor del 1,3% ; aplicado a otros 0,002% y el 0,27%
Desarrollo y curso:
- Suele ser por episodios intermitentes y el inicio suele ser en la edad adulta temprana cuando se aplica
a uno mismo, a menudo tras una hospitalización (propia o en el caso de por poderes de su hijo o de
alguien a su cargo).
- El patrón de contactos engañosos frecuentes con el personal médico, incluyendo hospitalizaciones,
puede llegar a permanecer durante toda la vida.
- Si los episodios son recurrentes con falsificaciones y/o inducción de lesión puede permanecer el
diagnóstico toda la vida.
- Cuando se aplica sobre otro, el trastorno suele comenzar antes de los 8 años. Las afecciones más
comunes son: fiebre, cetoacidosis (complicación grave de la diabetes), la púrpura y las infecciones.

Comorbilidad: Trastorno de somatización, trastornos de personalidad (TLP), trastornos depresivos.

Diagnóstico diferencial:
- Enfermedad médica SIN engaños: *aquí simplemente tener en cuenta que el diagnóstico de
trastorno facticio no excluye la presencia de una verdadera afección médica o de un trastorno
mental. Por ejemplo, las personas pueden manipular sus niveles de azúcar en la sangre para
producir síntomas y también pueden tener diabetes.
- Simulación: sujeto finge conscientemente estar enfermo para conseguir incentivos externos, hay
un carácter intencional. **Asociada a límite y a antisocial.
- T facticio: Aparentemente no sabe por qué quiere adoptar el rol de enfermo (no hay incentivos
externos).
- T de conversión: sujeto no consciente de estar haciendo algo ni de la motivación remota de la
sintomatología. Tanto en síntomas somáticos como en trastorno conversivo no tenemos
evidencias de que nos estén engañando,
- El síndrome de Münchausen sería más frecuente en hombres (-vs- trastorno facticio más
frecuente en mujeres). Es un trastorno más crónico, hay predominio de sintomatología física,
pseudología fantástica y conducta errante (+ probabilidad de intervención quirúrgica).
- Distinguir con trastorno límite, aquí si hay autolesión es con intención de engañar.
- Los cuidadores que mienten sobre las lesiones por abuso de las personas dependientes NO se
diagnosticarían como trastorno facticio, ya que la protección de la responsabilidad sí se
consideraría recompensa externa. En cambio, si mienten mucho más que para su propia
autoprotección sí se diagnosticaría trastorno facticio impuesto a otros.

Etiología:
- Enfoque psicodinámico: dependencia, abandono, masoquismo y dominio.
- Hamilton y Janata; modelo de automejora: el rol de enfermo puede servir para compensar un
autoconcepto insatisfactorio o reforzar la autoestima. Por un lado sirve como un vehículo para
aumentar conocimientos médicos y ganarse la admiración de los demás, desarrollar un
sentimiento de singularidad “sentirse único y especial”, mejorar su autoestima al estar en
contacto con profesionales e instituciones médicas de prestigio.
- Enfoque diátes-estrés (Trask y Sigman): papel de las experiencias tempranas traumáticas.

137
❖ TRASTORNO N. ESPECIFICADO:
DSM-IV-TR:
1. Pseudociesis: creencia de
estar embarazada
2. Síntomas hipocondríacos no
psicóticos < 6 meses
3. T con síntomas físicos no
explicados < 6 meses (no otro T
mental)
> 6 meses → T somatoforme
indiferenciado;
< 6 meses → neurastenia)
DSM-5: CIE. OTROS
T de síntomas somáticos breve (<6 meses) Globo histérico (nudo en la
T de ansiedad por enfermedad breve (<6 meses) garganta que produce
T de ansiedad por enfermedad sin disfagia).
comportamientos excesivos relacionados con la Tortícolis psicógena.
salud(nuevo) * No se cumple criterio D Prurito ps
Pseudociesis: creencia falsa de estar embarazada Dismenorrea ps
que se asocia a signos y síntomas de embarazo. Rechinar de dientes
Movimientos espasmódicos
psicógenos
**No aparecen en DSM
ninguno

❖ DIAGNÓSTICOS CIE Y NO DSM: (mirar también los NE de la CIE).

DISFUNCIÓN VEGETATIVA SOMATOMORFA: CIE 10

A. Síntomas persistentes y desagradables derivado de una hiperactividad del SN vegetativo.
B. Síntomas subjetivos relativos a un sistema o un órgano determinado.
C. Preocupación por la posibilidad de sufrir una alteración grave, a pesar de explicaciones médicas.
D. No enfermedad medica.

Tipos:
o Corazón y sistema cardiovascular.
o Del tracto gastrointenstinal alto/bajo.
o Del sistema urogenital.
o Del sistema respiratorio

❖ APROXIMACIONES TEÓRICAS (HIPOCONDRÍA Y SOMATIZACIÓN).

HIPOCONDRÍA:

Galeno: forma de melancolía, abdominal y con flatulencias.

XVII-XVIII: enfermedad orgánica gastrointestinal.
Enfermo imaginario de Moliére → miedo a enfermedad imaginaria.
XIX → Se sustituye por Neuroastenia pero sobrevivió la nosofobia.
Kirmayer (1994) → Rasgos de personalidad ^neuroticismo y afecto negativo

Barsky: 2 tipos:

• Primaria: no otro T psiquiátrico y si está presente, son independientes (la del dsm y la
monosíntomatica). Puede ser delirante.
• Secundaria: subordinada a una condición más generalizada o R elicitada ante eventos
estresantes.

Transitoria: menos de 6 meses. Amenaza de enfermedad + T.Personalidad y amplitud somatosensorial.

Explicaciones teóricas:

• Perspectiva psicodinámica
• Psicosocial (ventaja rol de enfermo o modo comunicación interpersonal).

138
 • Alteración perceptiva o cognitiva → Barsky, Kellner, Warwick y Salkovskis.

a) Barsky y cols: Estilo somático amplificador: Hipervigilancia corporal, tendencia a seleccionar y

centrarse en sensaciones frecuentes y tenues y propensión a valorar sensaciones somáticas y viscerales
como anómalas.

b) Kellner: Experiencias tempranas que predisponen a atender a síntomas somáticos y eventos que
actúan como factores precipitantes. Por ejemplo la actitud de los padres a las preocupaciones de salud o
una enfermedad en la infancia (atenciones especiales salud).

Kellner dice que estas experiencias tempranas predisponentes se pueden disparar con precipitantes
específicos (duelo o presenciar muerte), de tal manera que los síntomas somáticos de estas personas
despertarían la idea de enfermedad, llevaría a una percepción selectiva, lo que aumentaría la ansiedad,
que llevaría a una comprensión errónea de la enfermedad y por ende a la preocupación hipocondríaca.

**Factores de mantenimiento pueden ser: aprendizaje, condicionamiento, reforzamiento yatrogénico.

c) Fdz y Fdz: Aprendizaje temprano de las ctas de salud podría constituir un factor de riesgo hacia la
preocupación hipocondriaca.

d) Warwick y Salkovskis:

Mantenedores: conductuales, afectivos, cognitivos y

fisiológicos.

TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN:
1859→ Paul Briquet, Forma de histeria muy asociado a la personalidad histriónica.
Las pacientes eran mujeres extravagantes, de edades tempranas con quejas sexuales y síntomas de
dolor.

139
Existía un subgrupo de quejas polisintomáticas con vómitos, intolerancia a la comida, pérdida de
conciencia, cambio de peso, dismenorrea, indiferencia sexual. A esto llamaron SÍNDROME DE BRIQUET.
(considerándose un desorden crónico).
- Se vio que en estas pacientes habría también una alta relación de operaciones quirúrgicas
innecesarias (5 veces más que normales) sobre todo en la región abdominal y uterina.

**En ambos hay doctor shopping.

140
 Personalidad antisocial y Somatización: relación ambigua. Estudiar en el futuro. Características
comunes en histeria y sociopatía:
➔ Comportamiento antisocial
➔ Alcohol, drogas
➔ Historia familiar, criminal

Somatización: etiología ambigua, déficit atencional y cognitivo (percepción y evaluación defectuosa del
input somatosensorial).

141
 TRASTORNOS DEPRESIVOS

1. HISTORIA CONCEPTUAL
2. DICOTOMÍAS Y DATOS
3. COMPARACIÓN DE CLASIFICACIONES
4. SÍNTOMAS DE LA DEPRESIÓN
5. CATEGORÍAS CLÍNICAS: TX. DEPRESIVO MAYOR, TX. DESREGULACIÓN DISRUPTIVA
DEL EA, T. DEPRESIVO PERSISTENTE, TX. DISFÓRICO PREMENSTRUAL, INDUCIDO POR
SUSTANCIAS Y POR AFECCIÓN MÉDICA.

1.- HISTORIA CONCEPTUAL

Antiguo testamento: depresión y locura → incapacitación
HIPÓCRATES: Melancolía -> desequilibrio bilis negra. Estado de abatimiento, inhibición y tristeza.
Depresiones de la senectud. Manía →e. delirantes psicóticos sin fiebre.
KRAEPELIN: Demencia precoz(esquizofrenia) vs. Enfermedad maníaco-depresiva (una dimensión).
ARETEO de CAPADOCIA: descripción de casos de agitación maníaca e inhibición alternantes.
KAHLBAUM: acuña Distimia – Ciclotimia.
FALRET y BAILLARGER: Formas circulares de la locura. Pacientes con síntomas depresivos y maníacos de
forma circular.
LEONHARD: Bipolar (maniaco-depresivos o circulares) VS. Unipolar (solo manía o solo depresión).
70 EEUU: Bipolar I y II.

2.DICOTOMÍAS IMPORTANTES

ENDÓGENA VS. REACTIVA (MOEBIEUS) (escaso apoyo empírico)

DEPRESIÓN ENDOGENA (VALLEJO)
- Personalidad premórbida adecuada (base biológica: “algo se desajusta de repente). Anomalías
biológicas.
- Ausencia general de factores psicogenéticos adecuada.
- Tristeza profunda y persistente.
- Despertar precoz (PIR).
- Pérdida de peso.
- Variaciones diurnas y estacionales del humor: mejoría por las tardes y recaídas en primavera y
en otoño.
- Fases depresivas anteriores.
- Inhibición psicomotriz e ideas deliroides de culpa e hipocondriacas.
- Curso por fases.
- Pronostico favorable con respuesta favorable a terapia biológica.
**NO HAY DATOS DE QUE LA DEPRESIÓN ENDOGENA SEA DIFERENTE A LA REACTIVA. PIR

PSICÓTICA VS. NEURÓTICA (en desuso)

UNIPOLAR VS. BIPOLAR (LEONHARD): Unipolar 10 veces + que bipolar. Sintomatología depresiva igual
en ambas (quizás con más componente conductual). También tiene manifestación precoz, curso,
genética y respuesta al tratamiento diferente.

142
PRIMARIA VS. SECUNDARIA (tras t. médico/ psiquiátrico preexistente distintas a depresión o manía.)
> riesgo suicidio las primarias (¡¡¡excepto en alcoholismo!!). Si la depresión es secundaria tendría peor
pronóstico, se harían intervenciones simultáneas, tratando entre episodios “buenos” el otro trastorno.

DATOS:
- No hay diferencias cualitativas de síntomas
depresivos en muestras clínicas y población
general.
- Importa más la linealidad (gravedad) de los
síntomas que la agrupación sindrómica.
- 58% de las personas con un Tx. Depresivo mayor
tiene también un trastorno de Ansiedad. (Hay
autores* que consideran que el TAG y el TEPT
encajarían mejor dentro de un trastorno del
estado de ánimo en lugar de trastornos de
ansiedad, ya que comparten disforia,
abatimiento y tristeza).
- Es el problema mental más incapacitante (PIR)

(*)

143
El problema de la comorbilidad y la teoría de redes:

Las similitudes superficiales de los síntomas (en vez de procesos cognitivos, mecanismos
neurobiológicos u otros factores más sólidos) permite una comorbilidad excesiva. (Superiores al 50%).
Un sistema categorial como el que ofrece el DSM permite un solapamiento excesivo. Como alternativa
surge la teoría de redes, que ve la comorbilidad como una serie de síntomas puente que conectan dos
tipos de redes, no se plantean “entidades esenciales”.

La teoría de redes concibe los problemas psicológicos como cadena de síntomas causalmente
relacionados entre sí y no como elementos emergentes de un trastorno o una enfermedad latente. Los
síntomas y sus retroalimentaciones dinámicas son en sí mismos el problema.

El análisis de redes permite representar los signos y síntomas (y otros elementos relevantes de la red) e
identificar la magnitud de la relación entre los mismos (representada según el grosor del trazo de las
conexiones), y su posible causalidad. La TR rompe con la idea de los sistemas politéticos. Permite
identificar con los llamados índices de centralidad , síntomas más centrales, y con esto, objetivos de
intervención prioritarios, ayudando así a comprender mejor los mecanismos de funcionamiento de los
tratamientos.

Es una conceptualización de los trastornos mentales como una red interconectada, y con relaciones
causales, de síntomas y signos. Se apoya en teoría de grafos y describe gráficamente las conexiones
estadísticas (basadas en relaciones lineales) entre los elementos de la red.

144
DSM-IV-TR CIE-10

145
SÍNTOMAS DE TRASTORNOS DEPRESIVOS:

Anímicos:

- Tristeza → Irritabilidad, vacío, nerviosismo. Negar tristeza, incapacidad de llorar (+ gravedad).

Sobreproducción emocional recoge la idea de la coexistencia de tristeza con otras emociones
negativas.
- Anhedonia→Emociones positivas. Anhedonia anticipatoria (incapacidad para anticipar) anhedonia
consumatoria (o disfrutar) emociones positivas o recompensas.

Motivacionales/Conductuales:

- Inhibición/Apatía/Abulia (tienen pensamientos negativos desesperanzadores, con ausencia de

control).
- Retardo psicomotor (enlentecimiento total, extremo → estupor depresivo).

Cognitivos:

- Memoria, atención, concentración → control ejecutivo (“cognición fría”). La mayor parte remiten
tras la mejoría, con excepción de la velocidad de procesamiento.
- Pensamiento circular y rumiativo
- Autodespreciación , pérdida de autoestima y culpa (base etiológica?)
- Sesgos en el procesamiento de la información emocional (“cognición caliente”).
- Mayor dificultad en tareas que requiere esfuerzo y control ejecutivo, pero también en tareas
automáticas. Fallo control cognitivo: capacidad de atender selectivamente los estímulos no
relevantes y que se ha considerado un componente clave de las funciones ejecutivas, parece
especialmente alterado en la depresión.

Físicos:

- 70-80% tienen tx. sueño. Insomnio (+ frecuente), Hipersomnia (menos frecuente).

- Fatiga, pérdida de apetito, pérdida deseo sexual. (Sintomatología vegetativa mayor consulta entre
profesionales). La tristeza se asocia con molestias corporales difusas.
- La CIE-11 ha dejado de considerar el síntoma de pérdida de energía o fatiga un síntoma tan
importante como lo es la tristeza o la anhedonia.

146
Interpersonales:

- 70% pierden el interés por la gente (indicador de peor curso).

- Más frecuente en depresiones atípicas.
- Teoría “generación de estrés”: la depresión no es solo una consecuencia de experimentar
estresores, sino que es en sí misma una fuente generadora de estrés sobre todo en el ámbito
interpersonal.

DSM-IV-TR: Los síntomas no se deben a duelo salvo que los síntomas persistan durante más de 2 meses
o acusada incapacidad funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas
psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

En DSM-5: Nota: pérdidas significativas (duelo, ruina económica..) pueden incluir el sentimiento de
tristeza intensa, rumiación, insomnio…que pueden simular un EDM. Debería considerarse atentamente
la presencia de un EDM (decisión clínica).

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR: ESPECIFICAR EL CURSO

◼ Respuesta al TT. Reducción de los síntomas en más de un 50%.

◼ Remisión parcial/ total:
- Total: No síntomas en 2 m. No se cumplen criterios.
- Parcial: Menos síntomas, pero aún presentes. Ya no se cumplen criterios. Han transcurrido menos
de dos meses desde el último episodio.
◼ Recuperación: Remisión mantenida más de 6 meses. Retorno al funcionamiento normal y no se
cumplen criterios diagnósticos.
◼ Recaída: Reaparición de sintomatología depresiva durante el periodo de remisión.
◼ Recurrencia. Aparición de síntomas de un nuevo episodio (cuando ya se había producido
recuperación).
◼ Cronicidad. Criterios dx plenos mantenidos durante más de 2 años seguidos.

147
 DSM-5: Tx. de Depresión Mayor

A. 5 (o más) de los síntomas 2 semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas es: (1)
estado de ánimo deprimido o (2) pérdida de interés o de placer.

Nota: No incluir síntomas que se pueden atribuir claramente a otra afección médica.

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva (p. ej.
se siente triste, vacío, sin esperanza) o de la observación por parte de otras personas (p. ej.} se le ve lloroso). (Nota: En niños
y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable.)
2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los
días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación).
3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso (p. ej., modificación de más de un 5% del peso corporal en
un mes) o disminución o aumento del apetito casi todos los días. (Nota: En los niños, considerar el fracaso para el aumento de
peso esperado.)
4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días (observable por parte de otros, no simplemente la sensación subjetiva de
inquietud o de enlentecimiento).
6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante*) casi todos Jos días (no
simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la
información subjetiva o de la observación por parte de otras personas).
9. pensamientos de muerte recurrentes (no sólo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de
suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.

B. malestar clínicamente significativo o deterioro

C. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos o afección médica

D. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por trastornos psicóticos.

E. Nunca ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.

Nota: Esta exclusión no se aplica si todos los episodios de tipo maníaco o hipomaníaco son inducidos por sustancias o se pueden
atribuir a los efectos fisiológicos de otra afección médica.

Especificar si: Episodio único (primero) o TDM de episodio recurrente.

148
Características diagnósticas:

- Alteración psicomotora y culpa delirante indicativa de mayor gravedad.

- Los pacientes deprimidos que ingresan en residencias de ancianos tienen una probabilidad
notablemente incrementada de fallecer en el primer año.
- En los niños puede presentarse ansiedad por separación.
- Hiperactividad del eje Hipofisario-hipotalámico-adrenal, que parece relacionarse con la melancolía,
los rasgos psicóticos y el riesgo de un posible suicidio.
- Alteraciones funcionales en los sistemas neurales que soportan el procesamiento emocional, la
búsqueda de recompensa y la regulación emocional

Especificar:

◼ Con ansiedad: Presencia de 2 o más de los síntomas siguientes durante la mayoría de los días
de un episodio de depresión mayor o trastorno depresivo persistente (distimia):
1. Se siente nervioso o tenso.
2. Se siente inhabitualmente inquieto.
3. Dificultad para concentrarse debido a las preocupaciones.
4. Miedo a que pueda suceder algo terrible.
5. El individuo siente que podría perder el control de sí mismo.

◼ Con características mixtas: 3 de los síntomas maníacos/hipomaníacos siguientes están

presentes casi todos los días durante la mayoría de los días de un episodio de depresión mayor:
1. Estado de ánimo elevado, expansivo.
2. Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
3. Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
5. Aumento de la energía dirigida a un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual).
6. Implicación aumentada o excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales o
inversiones de dinero imprudentes).
7. Disminución de la necesidad de sueño (se siente descansado a pesar de dormir menos de lo habitual,
en contraste con el insomnio).

149
B. Los síntomas mixtos son observables por parte de otras personas y representan un cambio del
comportamiento habitual del individuo.
C. En individuos cuyos síntomas cumplen todos los criterios de manía o hipomanía, el diagnóstico será
trastorno bipolar I o bipolar II.
D. Los síntomas mixtos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una
droga, un medicamento u otro tratamiento).

◼ Con características melancólicas:

A) 1 de las características presente:
1. Pérdida de placer por todas o casi todas las actividades.
2. Falta de reactividad a estímulos generalmente placenteros (no se siente mucho mejor, ni siquiera
temporalmente, cuando sucede algo bueno).

B. Tres (o más) de las características siguientes:

1. Una cualidad bien definida del estado de ánimo depresivo es un desaliento profundo,
desesperación y/o mal humor, o lo que se conoce como estado de ánimo vacío.
2. Depresión que acostumbra a ser peor por la mañana.
3. Despertar pronto por la mañana (es decir, al menos dos horas ante de lo habitual).
4. Notable agitación o retraso psicomotor
5. Anorexia o pérdida de peso importante.
6. Culpa excesiva o inapropiada.

- Un estado de ánimo deprimido que se describe simplemente como más grave, más prolongado o
presente sin ningún motivo no se considera de cualidad bien definida.
- Casi siempre existen cambios psicomotores y son observables por parte de otras personas.
- Las características melancólicas sólo muestran una tendencia ligera a repetirse en los episodios del
mismo individuo.
- Son más frecuentes en los pacientes hospitalizados, en contraposición a los ambulatorios; es
menos probable que aparezcan en episodios más leves de depresión mayor que en episodios más
graves.
- Es más probable que se produzcan en episodios con características psicóticas.
- Mayor componente de síntomas vegetativos y anhedonia.
- Psicoterapia NO TT INICIAL: históricamente “endógena”. Responden mejor a los
psicofármacos.

◼ Con características atípicas:

A. Reactividad del estado de ánimo (es decir, aumento del estado de ánimo en respuesta a sucesos
positivos reales o potenciales).

B. Dos (o más) de las características siguientes:

1. Notable aumento de peso o del apetito.

2. Hipersomnia.
3. Parálisis plúmbea (es decir, sensación de pesadez plúmbea en brazos o piernas).
4. Patrón prolongado de sensibilidad de rechazo interpersonal (no limitado a los episodios de
alteración del estado de ánimo) que causa deterioro social o laboral importante. inicio, temprano y
que persiste durante la mayor parte de la vida adulta.

C. No se cumplen los criterios para “con características melancólicas” o “con catatonía” durante el
mismo episodio.

150
Nota: “Depresión atípica” tiene un significado histórico (es decir, atípica en contraposición con las
presentaciones más clásicas de depresión agitada, “endógena”, que eran la norma cuando la depresión
se diagnosticaba raramente en pacientes ambulatorios y casi nunca en adolescentes o adultos jóvenes).

◼ Con características psicóticas: Presencia de delirios y/o alucinaciones.

- Con características psicóticas congruentes con el estado de ánimo: El contenido de todos los
delirios y alucinaciones está en consonancia con los temas depresivos típicos de incapacidad
personal culpa, enfermedad, muerte, nihilismo o castigo merecido.
- Con características psicóticas no congruentes con el estado de ánimo: El contenido de los delirios o
alucinaciones no implica los temas depresivos típicos.

◼ Con catatonía (mirar criterios en tx. del espectro de la esquizofrenia) (3 o más):

1. Estupor.
2. Catalepsia (inducción pasiva de una postura mantenida contra la gravedad).
3. Flexibilidad cérea (resistencia leve y constante al cambio de postura dirigida por el examinador.
4. Mutismo.
5. Negativismo.
6. Adopción de una postura.
7. Manierismo.
8. Estereotipia.
9. Agitación, no influida por estímulos externos.
10. Muecas.
11. Ecolalia.
12. Ecopraxia.

◼ Con inicio en el periparto: puede ser en el episodio actual o en el episodio de depresión mayor
más reciente si el inicio de los síntomas del estado de ánimo se produce durante el embarazo o
en las cuatro semanas después del parto.

- Entre un 3 y un 6 % de las mujeres experimentará el inicio de un episodio de depresión mayor

durante el embarazo o en las semanas o meses que siguen al parto.
- El 50 % de los episodios de depresión mayor “posparto” comienza realmente antes del parto. Así
pues, estos episodios se denominan colectivamente episodios del periparto.
- Las mujeres con episodios de depresión mayor en el periparto con frecuencia sufren ansiedad grave
e incluso ataques de pánico.
- Estudios prospectivos han demostrado que los síntomas del estado de ánimo y de ansiedad
durante el embarazo, así como la tristeza posparto (baby blues), aumentan el riesgo de un
episodio de depresión mayor después del parto.
- Los episodios del estado de ánimo que se inician en el periparto pueden presentar o no
características psicóticas. El infanticidio se asocia la mayoría de las veces a episodios psicóticos
posparto que se caracterizan por alucinaciones que ordenan matar al niño o delirios de que el niño
está poseído.
- Los episodios del estado de ánimo (de depresión mayor o maníacos) en el posparto con
características psicóticas se producen en un número de partos que oscila entre 1 de cada 500 y 1
de cada 1,000 partos, y pueden ser más frecuentes en primíparas.
- El riesgo de episodios posparto con características psicóticas es especialmente mayor en mujeres
con episodios del estado de ánimo posparto anteriores, pero también es elevado en pacientes con
antecedentes de un trastorno depresivo o bipolar (en especial el trastorno bipolar I) y en las que
tienen antecedentes familiares de trastornos bipolares.
- Cuando una mujer ha tenido un episodio posparto con características psicóticas, el riesgo de
recurrencia con cada parto posterior es de entre un 30 y un 50 %. Los episodios posparto, se han
de diferenciar del delirium que sucede en el período posparto.

151
- El período posparto es singular en cuanto al grado de alteraciones neuroendocrinas y de ajustes
psicosociales, el posible impacto de la lactancia materna en el plan de tratamiento y las
implicaciones a largo plazo de una historia de trastorno.

◼ Con patrón estacional (sólo episodio recurrente)

A. Ha habido una relación temporal regular entre el inicio de los episodios de depresión mayor en el
trastorno de depresión mayor y un momento del año particular (p. ej., en otoño o invierno). Nota: No
incluir casos en los que existe un efecto claro de factores de estrés psicosocial relacionados con las
estaciones (p. ej., desempleo regularmente cada invierno).
B. Las remisiones totales (o un cambio de depresión mayor a manía o hipomanía) también se producen
en un momento del año característico (p. ej., la depresión desaparece en primavera).
C. En los últimos dos años se han producido dos episodios de depresión mayor que demuestran la
relación estacional definida más arriba y episodios de depresión mayor no estacional durante el mismo
período.
D. El número de episodios de depresión mayor estacionales (como se han descrito más arriba) supera
notablemente el de episodios de depresión mayor no estacionales que pueden haber sucedido a lo
largo de la vida del individuo.

- En la mayoría de los casos, los episodios comienzan en otoño o invierno y remiten en primavera.
Con menos frecuencia, pueden registrarse episodios depresivos recurrentes en verano.
- Además, los episodios depresivos estacionales han de superar notablemente a los episodios
depresivos no estacionales a lo largo de toda la vida del individuo.
- Están caracterizados por una pérdida de energía, hipersomnia, sobrealimentación, aumento de
peso y ansia de carbohidratos.
- No está claro si el patrón estacional es más probable en el trastorno de depresión mayor recurrente
o en los trastornos bipolares. Sin embargo, en el grupo de los trastornos bipolares, el patrón
estacional parece más probable en el trastorno bipolar II.
- En algunos individuos, el inicio de los episodios maníacos o hipomaniacos también se puede
asociar a una estación en particular.
- La prevalencia del patrón estacional de invierno varía aparentemente con la latitud, la edad y el
sexo. La prevalencia aumenta con la latitud y las personas más jóvenes tienen mayor riesgo de
presentar episodios depresivos en invierno.

◼ Leve -moderado-grave
◼ En remisión parcial: (no se cumplen todos los criterios o, cuando acaba un episodio de este tipo
existe un período que dura menos de dos meses sin ningún síntoma significativo de un episodio
de depresión mayor).
◼ En remisión total: Durante los últimos dos meses no ha habido signos o síntomas significativos
del trastorno.
◼ No especificado:

Otro trastorno depresivo especificado:

- Depresión breve recurrente: Presencia concurrente de estado de ánimo deprimido y al menos

otros cuatro síntomas de depresión durante 2-13 días por lo menos una vez al mes (no asociados al
ciclo menstrual) durante un mínimo de doce meses consecutivos sin que haya cumplido nunca los
criterios para ningún otro trastorno.
- Episodio depresivo de corta duración (4-13 días): Afecto deprimido y al menos cuatro de los otros
síntomas de depresión que persiste durante más de cuatro días, pero menos de catorce días.
- Episodio depresivo con síntomas insuficientes: Afecto deprimido y al menos cuatro de los otros
síntomas de depresión cuya presentación nunca ha cumplido los criterios para otro trastorno

152
Prevalencia (Belloch 2020):

- Las mujeres tienen un riesgo 1,8 mayor, el riesgo es mayor para la franja de edad entre 28-34
años (2,7 veces en comparación con el grupo de mayores de 65 años).
- Cualquier estado civil diferente al de casado incrementa el riesgo (1,4 en viudos hasta 3,6 en
separados).
- Vivir solo y tener un nivel bajo de ingresos también duplican el riesgo de depresión, mientras
que el nivel educativo apenas afecta en su conjunto las tasas de depresión.
- En los datos particulares de España se ha visto que la edad e comienzo suele ser mayor y el
factor de riesgo de edad es tener entre 50-64 años, frente al grupo que tiene menos riesgo (18-
34). Las mujeres tienen en comparación a los hombres, aún más riesgo que en otros países (2,7
veces más riesgo).

EPIDEMIOLOGÍA →TDM:

- Estudio ECA (Epidemiological Catchment Area): TEA los + comunes tras abuso de sustancias y T
ansiedad. (ANSIEDAD >SUSTANCIAS> TEA) en población general.
- Prevalencia vital: 5% en población general.
- Prevalencia doble en mujeres que en hombres. (diferencias acortándose en generaciones más
jóvenes x el aumento de depresión masculina)
- 2 veces + frecuente en medios urbanos q rurales.
- Rango medio de aparición EDM: 25-44 años
- Inicio temprano (20 años aprox): suelen tener + antecedentes familiares.
- Prevalencia: 7 % anual. Entre 18 y 29 años es tres veces mayor que la prevalencia en los
pacientes de 60 años o mayores. Las mujeres presentan tasas que llegan a ser 1,5-3 veces
mayores que las dé los hombres, iniciándose el trastorno en la adolescencia temprana
(+rumiadoras).
- Aumento depresión en jóvenes (10veces más). Más masculina.

CURSO EN DEPRESIÓN:

Recuperación el 75%, Cronicidad el 15%, Recurrencia 50-85% → 30% el primer año

- CRÓNICO: aquellos que han tardado mucho en buscar tto, edad avanzada al inicio del episodio
y nivel socioeconómico bajo.
- Duración ciclos depresión ‐ no depresión se van acortando cuantos + episodios se tiene y
cuanto + tardía es la edad de aparición del primer episodio.
- > riesgo de recaídas en los primeros meses tras la recuperación. 1er año: alto riesgo (35%
recaen antes de los 2 años, el 60% antes de los 12 años). Tasas de recaídas mayores en >45 a.
- Edad inicio: 25‐35 años (ha decrecido en las últimas generaciones). Aunque España parece ser
un país tardío.
- Sensibilización y kindling: “cantidades cada vez + pequeñas de estresores pueden disparar
reacciones de una intensidad comparable”. Explicación depresión autónoma (¿)
- PIR 2006: ser joven no incrementa la probabilidad de recaída. → (Pág 247 Belloch) inicio más
precoz: > probabilidad de recurrencia.
- La mayor parte de personas acaban recuperándose en uno o dos años, aproximadamente un
15% de los casos va a tener un curso crónico.
- En concreto, el 18% de los pacientes con depresión permanecía deprimido tras dos años de
seguimiento y el 10% estaba aún deprimido al cabo de cinco años.
- Al menos el 50% de los que se recuperan de un primer episodio de depresión vuelven a tener
al menos otro episodio en su vida, y aproximadamente el 80% de aquellos con antecedentes
de dos episodios tendrán un tercero.
- Mayor cronificación si tardan mucho en buscar tratamiento (normalmente varios años).

153
Las investigaciones + históricas proponían que cuando se iniciaba tarde había peor pronóstico, sin
embargo, actualmente hay investigaciones que dicen que cuanto + precoz es el inicio + probabilidad de
recurrencia.

La depresión en gente mayor suele tener base más orgánica y además sucede en una etapa vital
complicada (pérdida de redes sociales…) por eso el diagnóstico es peor. Pero parecen que aquellos con
inicio precoz tienen +probabilidades de volverse a deprimir (“la depresión deprime”).

CURSO (DSM-5):

- Inicio a cualquier edad, pero hay un pico a los 20 años. (probabilidad de inicio se incrementa en
la pubertad).
- Es útil distinguir aquellos que presentan síntomas exacerbados en una depresión crónica vs
aquellos que presentan sus primeros síntomas. Trastornos comórbidos ^gravedad y disminuye l
probabilidad de que se adhiera el tratamiento hasta la remisión completa.
- La recuperación se inicia normalmente dentro de los tres meses siguientes al comienzo en dos
de cada cinco pacientes con depresión mayor y en el plazo de un año en cuatro de cada cinco
pacientes.
- El carácter reciente del inicio es un determinante fuerte de la probabilidad de recuperación a
corto plazo y se puede esperar que muchos pacientes que sólo han estado deprimidos durante
varios meses se recuperen de modo espontáneo.
- La probabilidad de que el EDM pase a un TBP es mayor en los pacientes en que la enfermedad
se inicia en la adolescencia, en los que tienen rasgos psicóticos y en los que tienen
antecedentes familiares de trastorno bipolar.
- La presencia del especificador "con rasgos mixtos" también aumenta el riesgo de un futuro
diagnóstico de manía o hipomanía.
- El trastorno bipolar, en particular con rasgos psicóticos, puede convertirse también en
esquizofrenia, siendo este cambio mucho más frecuente que el contrario.
- La hipersomnia y la hiperfagia son más probables en los sujetos jóvenes, y los síntomas
melancólicos, en particular las alteraciones psicomotoras, son más frecuentes en los sujetos
mayores.
- La probabilidad de los intentos de suicidio disminuye durante la época adulta media y tardía
aunque no así el riesgo de suicidio consumado.
- Las depresiones de inicio en edades tempranas tienen más antecedentes familiares y es más
probable que conlleven asociadas alteraciones de la personalidad.
- El curso del trastorno depresivo mayor no suele cambiar por lo general con la edad.
- El tiempo promedio para la recuperación parece ser estable en largos períodos de tiempo, y la
probabilidad de entrar en episodio, en general, ni aumenta ni disminuye con el tiempo.

FACTORES QUE AUMENTAN LA PROBABILIDAD DE RECURRENCIA/RECAÍDA EN DEPRESIÓN (VÁZQUEZ)

- Hª clínica de episodios maníacos/ hipomaníacos. (Trastorno Bipolar)

- Antecedentes de cronicidad previa.
- Mayor nº de episodios previos.
- Mayor gravedad del episodio inicial.
- Mala R. al tto agudo.
- Comienzo tardío del 1º episodio
- > edad actual o inicio precoz.
- Pocas semanas/ meses tras el último episodio.
- Presencia de estresores psicosociales crónicos (más importante en precipitación de primeros
episodios).
- Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas.

Riesgo recurrencia (DSM-5): se vuelve progresivamente menor con el tiempo conforme se incrementa
la duración de la remisión. El riesgo es mayor en los pacientes:

154
 - Episodio anterior fue grave
- Sujetos jóvenes
- Personas que han presentado múltiples episodios.
- La persistencia de síntomas depresivos durante la remisión, aunque sean leves, es un factor
que predice claramente la recurrencia.

FACTORES DE RIESGO CRONIFICACIÓN:

• Tardanza en buscar TT.

• Nivel socioeconómico bajo
• Con síntomas psicóticos (especialmente incongruentes) → recuperación + lenta, pero se
recuperan igual que los que no presentan estos síntomas.
• Edad avanzada inicio primer episodio

Características que se asocian a tasas de recuperación menores (DSM-5):

- Duración del episodio actual

- Rasgos psicóticos
- Ansiedad intensa
- Trastornos de personalidad
- Gravedad de los síntomas.

Factores que incrementan la probabilidad de recurrencia/recaídas:

- Hª de episodios maníacos o hipomaníacos

- Hª familiar de trastornos depresivos
- Mayor número de episodios previos
- Mayor gravedad del episodio inicial
- Mala respuesta al tratamiento agudo
- Comienzo tardío del primero episodio
- Presencia de estresores psicosociales crónicos
- Presencia de distorsiones cognitivas no tratadas
- Altos niveles de neuroticismo (emocionalidad negativa)
- Escaso apoyo social

Factores de riesgo y pronóstico:

- Temperamentales: Neuroticismo
- Ambientales: acontecimientos adversos en la infancia, Los acontecimientos vitales estresantes
están bien reconocidos como precipitantes de los episodios de depresión mayor, pero la
presencia o ausencia de acontecimientos vitales adversos próximos al comienzo de los
episodios no parece ser útil para el pronóstico ni la elección del tratamiento.
- Genéticos y fisiológicos: Los familiares de primer grado de los pacientes TDM tienen un riesgo
x2/4 veces mayor que el de la población general. El riesgo relativo parece ser mayor en las
formas de inicio temprano y recurrentes. La heredabilidad es de aproximadamente el 40 %, y
los rasgos neuróticos de la personalidad cuentan en proporción considerable para esta
asociación genética.
- Modificadores del curso:
- Todos los trastornos no afectivos mayores aumentan el riesgo de que un sujeto desarrolle
depresión. Los EDM que se desarrollan en el contexto de otro trastorno suelen seguir con
frecuencia un curso más refractario. El trastorno por consumo de sustancias, la ansiedad
y el trastorno límite de la personalidad se encuentran entre los más frecuentes, y la
presencia de síntomas depresivos puede oscurecer y retrasar su reconocimiento.

155
 - Las enfermedades médicas crónicas o discapacitantes también aumentan el riesgo de
episodios de depresión mayor. Enfermedades prevalentes, como la diabetes, la obesidad
mórbida y la patología cardiovascular, se complican a menudo con episodios depresivos, y
es más probable que estos episodios se vuelvan crónicos si se comparan con los episodios
depresivos de los pacientes sin enfermedades médicas.

Aspectos diagnósticos relacionados con la cultura:

- Se han encontrado diferencias de hasta 7 veces en las tasas de prevalencia a los doce meses,
pero existe mucha más uniformidad en la proporción mujeres/hombres, en las edades medias
de inicio y en el grado en que la presencia del trastorno aumenta la probabilidad de un
trastorno por abuso de sustancias comórbido.
- A parte, los clínicos deberían ser conscientes de que la mayoría de los casos de depresión no se
reconocen en los centros de atención primaria en la mayor parte de los países, y de que es muy
probable que en muchas culturas los síntomas somáticos sean la queja de presentación. Entre
los síntomas del Criterio A, el insomnio y la pérdida de energía son los que se presentan de
modo más uniforme.

Aspectos diagnósticos relacionados con el género:

- La mayor frecuencia en las mujeres es el hallazgo más reproducido en la epidemiología del

trastorno. PERO no hay diferencias claras entre sexos en cuanto a síntomas, curso, respuesta al
tratamiento y consecuencias funcionales.
- En las mujeres hay mayor riesgo de intentos de suicidio, PERO el riesgo de suicidio consumado
es menor. La disparidad entre las tasas de suicidio de ambos sexos no es tan grande en los
pacientes con trastornos depresivos como en la población general.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA DEPRESIÓN → Suicidio

- (60-80% suicidios en pacientes con diagnóstico depresión) siendo por ello el primer objetivo
de tratamiento.
- PARADÓJICO: >riesgo: 8-9meses después de la remisión
- Factores de riesgo: Consumo alcohol (que también aumenta por la depresión), ser hombre (x4),
+ 40 años, tentativas previas, impulsividad, desesperanza, pesimismo, vivir solo, TLP.
- Riesgo NO se relaciona con gravedad de los síntomas.
- Depresión Incrementa en 30 veces el riesgo de suicidio respecto a población general.
- El 80% dan indicios antes y sería igual en todos los estratos.
- Epidemiología suicidio: Bipolar (20%)→ Alcoholismo (15-18%) → Depresión (15%) →
Esquizofrenia (10%) → TP (5-10%)
- OTROS DATOS SUICIDIO: (pregunta pir)
- Mejoría repentina en un paciente anteriormente agitado sería una señal del peligro.
- Muchos pacientes que han consumado suicidio consultan a un servicio psiquiátrico la
semana previa al suicidio
- A mayor número de intentos previos hay más posibilidades de que se consume el suicidio
en un intento posterior.
- Algunos pacientes cometen suiciden por sentirse una carga para sus familiares.
- No hay más peligro en suicidio por resolver sufrimiento que aquellos para producir un
cambio en el ambiente.

DSM SUICIDIO:
- La posibilidad de una conducta suicida existe durante todo el tiempo que duran los
episodios de depresión mayor.

156
 - El factor de riesgo que se ha descrito de manera más sistemática son los antecedentes de
intentos o amenazas de suicidio, pero habría que recordar que la mayoría de los suicidios
consumados no se han precedido de intentos fallidos.
- Otras características asociadas a un aumento del riesgo de suicidio consumado son: ser
varón, estar soltero o vivir solo y tener intensos sentimientos de desesperanza. La
presencia del trastorno límite de la personalidad aumenta notablemente el riesgo de
futuros intentos de suicidio.

- DALY (Año de vida ajustado x la discapacidad):

o “depresión unipolar es la causa principal de años vividos con discapacidad a nivel
mundial” (x encima de VIH y cáncer)
o Está entre las tres causas causas mundiales de más discapacidad (junto con dolores de
espalda y de cabeza)
o El TB ocuparía el 6º puesto en el conjunto de todas las enfermedades.
- Las personas con depresión mayor tienen más dolor, más enfermedades físicas y más
disminución del funcionamiento en las áreas física, social y personal.
- Depresión doble: Agravamiento de la distimia, llegándose a satisfacer los criterios de EDM (se
diagnostican ambos).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

- Trastornos depresivos orgánicos: 10-20% erróneamente diagnosticados. Simultaneidad aparición

de síntomas y correspondencia (mejoría-empeoramiento). Más probabilidad de que la
sustancia/enfermedad provoque los síntomas.
- Trastornos de ansiedad: Depresión con ansiedad subjetiva sucede en el 50-70% de los casos. 30%
con ataques de pánico. Ansiedad con depresión en el 70-80%. Distinción cronológica (huevo o
gallina). Ansiedad normalmente se da en las etapas más tempranas. Había mucha comorbilidad con
TOC (depresión variable mediadora).
- Trastorno esquizoafectivo: Al menos 2 semanas sin sintomatología afectiva y con
delirios/alucinaciones→ Esquizoafectivo. En depresión no hay trastornos formales, además, los
síntomas psicóticos en depresión son congruentes mientras que en trastornos psicóticos no.
- Duelo: DSM-5 lo valora. En DSM-IV-TR iría eje I: otras condiciones. (Considerarlo a los 2 meses tras
la pérdida).
- Demencias: Mirar respuesta al tratamiento para discernir de una pseudodemencia. En depresión
habría fluctuaciones según el EA y no serían crónicas.
- T.Sueño: Depresivos no se quejan de somnolencia diurna ni ataques de sueño.
- T.Sexuales: Ver qué va 1º (Si hay inhibición sexual + anergia y anhedonia es posible que haya
depresión).
- T.Adaptativo: Ver si tras 6 meses sin estresor continúa la sintomatología depresiva.
- Tristeza no patológica

157
Comorbilidad: Otros trastornos con los que el trastorno depresivo mayor se asocia con frecuencia son
los trastornos relacionados con sustancias, el trastorno de pánico, el trastorno obsesivo-compulsivo, la
anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa y el trastorno límite de la personalidad.

Los niños con este patrón sintomático desarrollan trastornos depresivos unipolares o trastornos de
ansiedad, más que trastornos bipolares, al pasar a la adolescencia y la edad adulta.

Hubo un pico de dx. de TBP pediátrico pq se habían etiquetado con el tx. a los niños tanto las
presentaciones clásicas episódicas de manía como las presentaciones no episódicas de irritabilidad
grave. De ahí el nacimiento de este trastorno.

- Exclusión: TND, T. Explosivo Intermitente y T.B.

- T. Desregulación Destructiva del EA + TND → SÓLO diagnóstico de T. Desregulación
Destructiva del EA)
- Sí con: TDM, TDAH, T de cta o sustancias. Dx los dos si cumple ambos.

Prevalencia: se esperan tasas mayores en los hombres y los niños en edad escolar que en las mujeres y
los adolescentes. Es frecuente en clínica, pero se desconoce a nivel poblacional, se estima que habrá
una prevalencia de 2-5%. ** Más frecuente en varones, vs TBP que la ratio mujeres-hombres es similar.

Desarrollo y curso: Debe producirse antes de los 10 años de edad y el diagnóstico no debería aplicarse a
niños menores de 6 años ni mayores de 18 (aunque no se sabe si se presenta únicamente en esta
limitada banda de edades). Es más frecuente en niños/adolescentes y va disminuyendo con la edad (al
revés que TBP que es menos frecuente en la infancia y va aumentando con la edad).

Factores de riesgo y pronóstico:

Temperamentales: asociación con TDAH, Ansiedad, TND (solo a nivel prediagnóstico) y depresión.

Genéticos y fisiológicos: Mucho menos riesgo familiar que los niños con TBP, sin embargo, presentan
(tanto los niños con TBP, los niños irritables crónicos Y los niños con otros trastornos psiquiátricos) un
déficit en el reconocimiento de las emociones faciales, así como alteraciones en la toma de decisiones y
en el control cognitivo.

158
 Existen también pruebas de una disfunción específica del trastorno que aparece las tareas que evalúan
el uso de la atención en respuesta a estímulos emocionales.

Consecuencias funcionales: ámbitos académico-social-familiar afectados. Realizan conductas peligrosas,

hay ideación o intentos de suicidio, agresividad intensa y hospitalización psiquiátrica.

- Dx diferencial con TBP → el caso del episodio maníaco, los padres (y, según nivel de desarrollo,
los niños) deberían ser capaces de identificar un período de tiempo determinado en el que el
estado de ánimo y la conducta del niño son significativamente diferentes de lo habitual. En
cambio, la irritabilidad del trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo es
persistente. *Además la grandiosidad es exclusiva de la manía. *No diagnosticar juntos
prevalece TBP.
- Dx diferencial con TND→ Los síntomas afectivos del trastorno de desregulación disruptiva del
estado de ánimo son relativamente raros en los niños con trastorno negativista desafiante
(ataques de cólera graves y frecuentes, y una alteración persistente del ánimo). Además, para
el TRDEA se exige alteración en un entorno y alteración leve-moderada en otro, así que la
mayoría de niños con TRDEA cumplen para TND, sin embargo lo contrario no suele ocurrir (15%
de TND cumplirá para TRDEA). **Si se cumplen para ambos prevalece TRDEA.
- Dx diferencial con Trastorno por déficit de atención/hiperactividad, trastorno depresivo
mayor, trastornos de ansiedad, y trastorno del espectro autista → cuidado que la irritabilidad
no sea secundaria a los trastornos.
- Dx diferencial con Trastorno explosivo intermitente → En el trastorno explosivo intermitente
no se requiere una alteración persistente del estado de ánimo entre los accesos. Además, el
trastorno explosivo intermitente requiere sólo 3 meses de síntomas activos, a diferencia del
TRDEA, que requiere 12 meses. ** No diagnosticar juntos, prevalece TRDEA.

Comorbilidad: extremadamente altas. La comorbilidad parece ser mayor que para otras enfermedades
mentales infantiles; el solapamiento mayor se produce con el TND PERO acuden normalmente a la
consulta con un amplio abanico de síntomas y diagnósticos de conductas perturbadoras, de síntomas
afectivos, de ansiedad e incluso del espectro autista.

CIE-11 optó por considerar los accesos de cólera e irritabilidad un especificador de los trastornos
desafiantes.

El término distimia se introdujo en el DSM-III como un remedio a la desaparición de una categoría de

“personalidad depresiva” porque se pensó que era más bien estigmatizante.

❖ Trastorno depresivo persistente:

(Incluye las categorías del DSM-IV de depresión mayor crónica y de distimia)

A. Estado de ánimo deprimido durante la mayor parte del día, presente más días que los que está ausente, según se
desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras, personas, durante un mínimo de 2
años. Nota: En niños y adolescentes, el estado de ánimo puede ser irritable y la duración ha de ser como mínimo de
1 año.

B. Presencia, durante la depresión, de dos (o más) de los síntomas siguientes:

- Poco apetito o sobrealimentación

- Insomnio o hipersomnia
- Poca energía o fatiga
- Baja autoestima
- Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
- Sentimientos de desesperanza.

C. Durante el período de dos años (un año en niños y adolescentes) de la alteración, no ha estado sin los síntomas
de los Criterios A y B durante más de dos meses seguidos.

159
D. Los criterios para un trastorno de depresión mayor pueden estar continuamente presentes durante dos años.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco o un episodio hipomaníaco. y nunca se han cumplido los criterios para el
trastorno ciclotímico.
F. La alteración no se explica mejor por esquizo’s
G. Los síntomas no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, medicamento) o a
otra afección médica (p. ej., hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes
del funcionamiento.

Nota: Como los criterios para un episodio de depresión mayor incluyen cuatro síntomas que no están en la lista de
síntomas de trastorno depresivo persistente (distimia), un número muy limitado de individuos tendrá síntomas
depresivos que han persistido durante más de dos años, pero NO cumplirá los criterios para el trastorno depresivo
persistente. Si en algún momento durante el episodio actual de la enfermedad se han cumplido todos los criterios
para un episodio de depresión mayor, se hará un diagnóstico de trastorno de depresión mayor. De no ser así, está
justificado un diagnóstico de otro trastorno depresivo especificado o de un trastorno depresivo no especificado.

Especificar si:

- Inicio temprano (Antes de los 21 años) *se asocia a una mayor probabilidad de trastornos
comórbidos de la personalidad y de abuso de sustancias.
- Inicio tardío (A partir de los 21 años).

Especificar gravedad (leve/moderado/grave)

Especificar si (durante la mayor parte de los dos años más recientes del trastorno depresivo persistente)

- Con síndrome distímico puro: No se han cumplido todos los criterios para un episodio de
depresión mayor al menos en los dos años anteriores.
- Con episodio de depresión mayor persistente: Se han cumplido todos los criterios para un
episodio de depresión mayor durante los dos años anteriores.
- Con episodios intermitentes de depresión mayor, con episodio actual: Actualmente se
cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido períodos de
al menos 2 meses (8 semanas) en por lo menos los dos años anteriores con síntomas por
debajo del umbral para un episodio de depresión mayor completo.
- Con episodios intermitentes de depresión mayor, sin episodio actual: Actualmente no se
cumplen todos los criterios para un episodio de depresión mayor, pero ha habido uno o más
episodios de depresión mayor al menos en los dos años anteriores.

** Los pacientes cuyos síntomas cumplan los criterios del trastorno depresivo mayor durante dos años
se deberían diagnosticar de trastorno depresivo persistente + trastorno depresivo mayor.

Prevalencia: La prevalencia en 12 meses en Estados Unidos es aproximadamente de 0,5 % para el

trastorno depresivo persistente y del 1,5 % para el trastorno depresivo mayor crónico.

CURSO EN DISTIMIA:

- PEOR recuperación que la depresión (40% tras 1año frente al 75%)

- Inicio insidioso en la adolescencia-juventud y curso crónico.
- Comienzo temprano antes de los 21 años, se asocia a mayor probabilidad de trastornos
comórbidos de la personalidad y abuso de sustancias.
- Se sugiere un mecanismo común entre la distimia y el TLP, por la covarianza de los síntomas
entre los que lo padecen.

160
 - DEPRESIÓN DOBLE: Agravamiento de la distimia, llegándose a satisfacer los criterios de EDM
(se diagnostican ambos), pacientes que presentan conjuntamente un trastorno depresivo
mayor y un trastorno distímico
- Se recuperan antes del episodio depresivo que los que sólo presentan EDMs, pero las
recaídas son más rápidas, así que: cambios más rápidos pero mejorías más transitorias.
- Cuando los síntomas alcanzan el nivel de un episodio depresivo mayor, es probable que
desciendan posteriormente a un nivel inferior. Sin embargo, los síntomas depresivos remiten
menos probablemente en un determinado período de tiempo, en el contexto de un trastorno
depresivo recurrente que en el de un episodio depresivo mayor. (duda).

Prevalencia: 1,1% a los 12 meses. 4,1% prevalencia vital utilizando los criterios DSM-IV.

Ratio mujer-hombre de 2:1

+ frecuente en grupos de > edad e inicio en infancia o adolescencia.

Comorbilidad:

- En comparación con los pacientes con trastorno depresivo mayor, los que tienen trastorno
depresivo persistente tienen mayor riesgo de comorbilidad psiquiátrica en general y de
trastornos de ansiedad y de abuso de sustancias en particular.
- Solapamiento con TAG.
- El comienzo temprano del trastorno depresivo persistente se asocia claramente a los
trastornos de personalidad de los clusters B y C del DSM-IV.

Factores de riesgo y pronóstico:

- Temperamentales. Peor pronóstico a largo plazo si neuroticismo (afectividad negativa), la mayor

gravedad de los síntomas, un peor funcionamiento global y la presencia de trastornos de ansiedad o
conducta.
- Ambientales. Los factores de riesgo en la infancia son la pérdida de los padres y su separación.
- Genéticos y fisiológicos. No hay diferencias claras entre el desarrollo, curso y la historia familiar de
la enfermedad del trastorno distímico y del trastorno depresivo mayor crónico del DSM-IV.

Dx diferencial: trastorno depresivo mayor, trastorno psicótico, trastorno depresivo o bipolar debido a
otra afección médica o por sustancias-medicamentos, trastornos de personalidad.

TRASTRONO DISFÓRICO PREMENSTRUAL:

- 20% mujeres en edad reproductiva manifiestan síntomas psicológicos premenstruales molestos

que pueden ser realmente interferentes en la esfera personal o de funcionamiento en un 2% de
las mujeres en edad fértil.
- DSM-5 recoge de forma excepcional que para su diagnóstico se requiere una “evaluación diaria
prospectiva”, lo que recuerda a un registro de muestreo de experiencias.
- El riesgo de ideación, planes o intentos suicidas es aproximadamente el doble en mujeres con
una historia de síntomas psicológicos premenstruales graves que en mujeres sin estos
síntomas.

161
 ❖ Trastorno disfórico Premenstrual

A) En la mayoría de los ciclos menstruales, al menos 5 síntomas han de estar presente en la última semana
antes del inicio de la menstruación, empezar a mejorar en los días después del inicio de la menstruación o
desaparecer en la semana después de la menstruación.

B. Uno o más.

- Labilidad afectiva intensa.

- Irritabilidad.
- EA intensamente deprimido, desesperanzado o ideas de autodesprecio.
- AD, tensión y /o sensación intensa de estar excitada o con los nervios de punta.

C. Uno o más de los siguientes, hasta llegar a un total de 5 cuando se combinan con los del criterio B:

- Disminución del interés en actividades habituales.

- Dificultad subjetiva de concentración.
- Letargo, fatiga.
- Cambio en el apetito.
- Hipersomnia o insomnio.
- Sensación de estar agobiada o sin control.
- Síntomas físicos. Dolor mamario, articular o muscular, sensación de hinchazón o aumento de peso.
D) Malestar. E) No exacerbación de otro TM.
F) El criterio A se ha de confirmar mediante evaluaciones diarias prospectivas durante al menos dos ciclos
sintomáticos (El dx puede hacer de forma provisional). G) No se debe a efectos fisiológicos o de enfermedad.

NOTA: los síntomas de A-C se han de haber cumplido la mayoría de los ciclos menstruales del año anterior.

Características diagnósticas:

- Los síntomas deben haber aparecido en la mayoría de los ciclos menstruales durante el último
año. Para confirmar el diagnóstico provisional se requieren evaluaciones diarias prospectivas de
los síntomas durante al menos dos ciclos sintomáticos.
- Los síntomas son de gravedad (pero no de duración) comparable a la observada en otros trastornos
mentales como el episodio depresivo mayor o el trastorno de ansiedad generalizada.
- Típicamente, los síntomas alcanzan su cumbre alrededor del comienzo de la menstruación.
Aunque no es infrecuente que los síntomas permanezcan durante los primeros días de la
menstruación, la paciente debe tener un período libre de síntomas en la fase folicular después de
que comience el período menstrual.
- Se han descrito delirios y alucinaciones en la fase lútea tardía del ciclo menstrual, aunque son
raros.
- Algunos consideran la fase premenstrual un período con riesgo de suicidio.
- Hay una sobrestimación de la prevalencia si las cifras se basan en informes retrospectivos más que
en evaluaciones diarias prospectivas. Estaría sin embargo sobre el 1,3-1,8%
- Muchas pacientes refieren que los síntomas empeoran al acercarse la menopausia. Los síntomas
cesan tras la menopausia, aunque el tratamiento hormonal sustitutivo cíclico puede precipitar de
nuevo la presentación de síntomas.

Factores de riesgo:
- Ambientales. estrés, los antecedentes de traumas interpersonales, los cambios estacionales y a los
aspectos socioculturales de la conducta sexual femenina en general y del papel del género
femenino en particular.
- Genéticos y fisiológicos. No se conocen heredabilidad del trastorno, sin embargo, el rango de
heredabilidad para los síntomas premenstruales oscila entre un 30 y un 80 %, siendo la estimación
de la heredabilidad de un 50 % para el componente más estable de los síntomas premenstruales.

162
- Modificadores de curso. Es posible que las mujeres que usan anticonceptivos orales tengan menos
síntomas premenstruales que las mujeres que no los usan.

Aspectos relacionados con las cultura: No hay diferencias culturales pero sí estos factores pueden
influir significativamente sobre la frecuencia, la intensidad y la expresividad de los síntomas, y sobre los
patrones de búsqueda de ayuda.

Evaluación:
Evaluación diaria de la gravedad de los problemas
Escala analógica visual para los síntomas anímicos premenstruales
Escala de evaluación de la tensión premenstrual que tiene una versión autoaplicada y otra para un
observador, y ambas versiones se usan mucho para medir la gravedad de la enfermedad en las mujeres
con trastorno disfórico premenstrual.

Dx. diferencial:
- Síndrome premenstrual: NO se requiere un mínimo de cinco síntomas y no existe un convenio
de síntomas afectivos en las mujeres con síndrome premenstrual. Esta afección puede que sea
más frecuente. La presencia de síntomas físicos o conductuales en la premenstruación, sin los
síntomas afectivos requeridos, probablemente cumpla los criterios del síndrome premenstrual
y no los del trastorno disfórico premenstrual.
- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas, síntomas de la dismenorrea comienzan al Inicio de la"
menstruación, mientras que los síntomas del trastorno disfórico premenstrual, por definición,
comienzan antes del inicio de la menstruación, incluso aunque permanezcan durante los
primeros días de ésta.
- Trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor y trastorno depresivo persistente (distimia): no
siguen un patrón premenstrual.
- Uso de tratamientos hormonales. Algunas mujeres que presentan síntomas premenstruales
moderados o graves podrían estar utilizando tratamientos con hormonas, incluidos los
anticonceptivos hormonales

Comorbilidad:
El EDM es trastorno previo más frecuente. Existe un amplio espectro de trastornos médicos (p. ej.,
migraña, asma, alergias, epilepsia) y de otros trastornos mentales (p. ej., trastornos bipolares y
depresivos, trastornos de ansiedad, bulimia nerviosa, trastornos por consumo de sustancias) que
pueden empeorar en la fase premenstrual. *Podría codificarse siempre y cuando cumpliesen todos los
criterios para el disfórico premenstrual.

❖ Trastorno depresivo inducido por una sustancia/medicamento

A. Alteración importante y persistente del estado de ánimo que predomina en el cuadro clínico y que se
caracteriza por estado de ánimo deprimido, o una disminución notable del interés o placer por todas o casi
todas las actividades.
B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de (1) Y (2):
1. Síntomas del Criterio A desarrollados durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de
una sustancia o después de la exposición a un medicamento.
2. La sustancia/medicamento implicado puede producir los síntomas del Criterio A.
C. El trastorno no se explica mejor por un trastorno depresivo no inducido por una
sustancia/medicamento. La evidencia de un trastorno depresivo independiente puede incluir lo siguiente:
- Los síntomas fueron anteriores al inicio del uso de la sustancia/medicamento;
- Los síntomas persisten durante un período importante (p. ej., aproximadamente un mes) después
del cese de la abstinencia aguda o la intoxicación grave.
- Otras pruebas que sugieren la existencia de un trastorno depresivo independiente no inducido por
sustancias/medicamentos (p. ej., antecedentes de episodios recurrentes no relacionados con
sustancias/medicamentos).
D)NO durante DELIRIUM E) Malestar

163
-Especificar si con inicio durante la intoxicación o la abstinencia.

❖ Trastorno depresivo debido a otra afección médica:

A. Un período importante y persistente de estado de ánimo deprimido o una disminución notable del
interés o placer por todas o casi todas las actividades predomina en el cuadro clínico.

B. Existen pruebas a partir de la historia clínica, la exploración física o los análisis de laboratorio de que el
trastorno es la consecuencia fisiopatológica directa de otra afección médica.

C. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de adaptación, con estado
de ánimo deprimido, en el que el factor de estrés es una afección médica grave).

D. El trastorno no se produce exclusivamente durante el curso de un delirium.

E. El trastorno causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.

Especificar:

- Con características depresivas: No se cumplen todos los criterios para un episodio depresión
mayor
- Con episodio del tipo de depresión mayor: Se cumplen todos los criterios (excepto el Criterio C)
para un episodio de depresión mayor.
- Con características mixtas: También existen síntomas de manía o hipomanía, pero no predominan
en el cuadro clínico.

Criterios básicos de depresión debido a otras condiciones médicas→

- Simultaneidad en la aparición de la sintomatología afectiva y la enfermedad orgánica.

- Correspondencia entre mejoría/empeoramiento del cuadro orgánico y una mejoría
empeoramiento del EA
- Posibilidad de que el T orgánico influya en los sistemas de neurotransmisión implicados en la
patogenia de los T. afectivos (por ej: alteración del tiroides

Entre un 10-20% de los casos diagnosticados como “trastorno de depresión mayor” o como “distimia”
están causados, en realidad, por factores orgánicos de diversos tipos no bien valorados.

CARACTERÍSTICAS TRANSDIAGNÓSTICAS:

Beck “hipótesis” de la especificidad de contenido cognitivo: Esta hipótesis supone que, aunque los
constructos cognitivos explicativos sean comunes a varios trastornos emocionales, es el contenido
específico de esos constructos cognitivos lo que distingue unos trastornos de otros. Sobre la base de
actitudes disfuncionales del tipo “Nada de lo que hago está bien”, coherentes en su contenido con el
contenido de esta actitud disfuncional específica, es más probable que las personas interpreten y
tengan expectativas basadas en una actitud del tipo “el mundo es peligroso y no tengo poder para
protegerme”.

Factores psicológicos transdiagnósticos y específicos implicados en el origen, mantenimiento o

exacerbación de los trastornos depresivos: (Elaborada a partir de Harvey)

164
MODELOS MÁS IMPORTANTES:

165
MODELO INTEGRADOR:

166
 TRASTORNOS BIPOLARES
INTRODUCCIÓN:

Trastorno crónico que tiende a presentar recaídas a lo largo del tiempo, se asocia a empobrecimiento
funcional, es una de las principales causas de discapacidad en el mundo y tiene altas tasas de mortalidad
prematura por suicidio y por otras patologías asociadas.

- Areteo de Capadocia I d.C: Primero que definió a la manía y a la melancolía como dos estados
fenomenológicamente distintos pero pertenecientes a la misma enfermedad. Manía exceso de
sangre o bilis amarilla, melancolía exceso de bilis negra.
- Concepto moderno de trastorno bipolar, Falret y Baillarger.
- Kraepelin, “locura maníaco-depresiva”
- Leonhard: propuso separar los términos monopolares del término bipolar.

SÍNTOMAS DE LA MANÍA (no es exactamente lo contrario a depresión, mientras que lo hipomanía sí

que podría acoplarse más a esa definición).

- ANÍMICOS: euforia, irritabilidad**, ánimo expansivo, irradiación expansiva (trastorno

EGOSINTÓNICO)
- MOTIVACIONALES y CONDUCTUALES: ^energía, logorrea, fuga de ideas, hipersexualidad,
pobre control de impulsos, prodigalidad (más productividad, creatividad), gastos excesivos,
poca atención a la imagen personal. Sus planes son tan diversos e intensos que los que le
rodean se cansan de convivir con él. Lenguaje acelerado y con un tono de voz alto, no permite
interrupciones, puede haber pensamiento saltígrado (Cambia de un tema a otro) o arboriforme
(se va por las ramas y no lleva un hilo conductor claro).
- Lenguaje incoherente y desorganizado, incomprensible para quien lo atiende y escucha con
atención. Con frecuencia aparece una sinceridad extrema, que le lleva a decir cosas
desinhibidas o desagradables a otros.
- Impulsividad, que suele acompañar al consumo de drogas.
- COGNITIVOS: habla incoherente y saltígrada, delirios de grandeza, autoestima exagerada, no
consecuente con sus actos(poca capacidad de valorar consecuencias), hiperprosexia, fantasías,
ideas delirantes. Déficit de atención, aumento de la distraibilidad y falta de concentración.
- FÍSICOS: hiperactividad general (aumento apetito, problemas sueño...), se eleva el umbral de
fatiga física. Pueden aparecer somatizaciones propias de la ansiedad.
- INTERPERSONALES: entrometidos, polemistas, controladores, resistencia a la contradicción,
proaces verbal y sexualmente, seductores, sensación de agrado (importante en el diagnóstico).
Relaciones se vuelven conflictivas, autores clásicos ya señalaban que los divorcios y
separaciones eran más frecuentes en pacientes aquejados de esta enfermedad.
- SÍNTOMAS PSICÓTICOS: Los delirios son más frecuentes en la depresión (culpa, ruina e
hipocondría) en la manía son más habituales las alucinaciones, si hay delirios, suelen ser
mesiánicos y megalomaníacos. Pueden ser congruentes o incongruentes, siendo los
incongruentes de mayor gravedad.

NIÑOS:

- Inicio más abrupto. - La depresión se presenta con mutismo,

- Duración menor de los episodios (por
horas, hay cambios diarios).
- Irritabilidad, más grandiosidad , más
euforia.
- 1/3 de adultos con el trastorno han
tenido episodios en la infancia-
adolescencia.
- Hiperactivos, menos atención.
aislamiento, negativa a jugar,
relacionarse o comer de forma
adecuada.
- En las fases maníacas, suelen presentar
síntomas de hiperactividad, tendencia al
ruido y al mal comportamiento.
Agresividad, mayor presencia de
accidentes y más problemas de falta de

167
 - Ruidosos, accidentabilidad atención. *Ojito a dx. diferencial con
- Mayor agresividad. TDAH.
- Evaluación: Escalas de Bech-Rafaelsen

Síntomas de depresión bipolar: Se ha relacionado con un riesgo elevado de padecer síntomas

psicóticos, ideación suicida, episodios postparto, más retardo psicomotor, patrón estacional, menor
grado de síntomas somáticos, pérdida de apetito, hipersomnia y síntomas depresivos atípicos.

Síntomatología mixta/ MANÍA DISFÓRICA/ MANÍA MIXTA: Suponen entre el 10-20% de los episodios
maníacos. Aparece un cuadro de inquietud psicomotriz , tendencia a la hiperactividad, verborreo,
taquipsiquia y taquifasia, insomnio en todas las fases, disforia, ansiedad, suspicacia, irritabilidad, aires
de frustración y reproche, labilidad afectiva, rumiaciones obsesivoides de culpa y ruina, ideas de muerte
y suicido, incremento de la impulsividad.

168
EPISODIOS:

- Ligero (pocos síntomas).

- Moderado (^actividad o juicio deteriorado).
- Grave NO psicótico (supervisión para NO daño).
- Grave psicótico (congruentes o No).

DIFERENCIAS DEL DSM-5 CON DSM-IV:

MANÍA:

Episodio maniaco:

A. Un período bien definido de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo,

irritable, y un aumento anormal y persistente de la actividad o la energía. 1 SEMANA, la mayor parte
del día casi todos los días. *CUALQUIER DURACIÓN SI NECESITA HOSPITALIZACIÓN.

B. 3 (o más) de los síntomas siguientes (4 si el estado de ánimo es sólo irritable)

- Aumento de la autoestima o sentimiento de grandeza.
- Disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado después de sólo tres horas
de sueño).
- Más hablador de lo habitual o presión para mantener la conversación.
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que los pensamientos van a gran velocidad.
- Facilidad de distracción (es decir, la atención cambia demasiado fácilmente a estímulos
externos poco importantes o irrelevantes), según se informa o se observa.
- Aumento de la actividad dirigida un objetivo (social, en el trabajo o la escuela, o sexual)
- Agitación psicomotora (es decir, actividad sin ningún propósito no dirigida a un objetivo).
- Participación excesiva en actividades que tienen muchas posibilidades de consecuencias
dolorosas (p. ej., dedicarse de forma desenfrenada a compras, juergas, indiscreciones sexuales
o inversiones de dinero imprudentes).

C. Deterioro/Hospitalización D. No medic’s

Nota: Un episodio maníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p, ej.,
medicación, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del
efecto fisiológico de ese tratamiento, es prueba suficiente de un episodio maníaco y, en consecuencia,
un diagnóstico de trastorno bipolar.

Nota: Los Criterios A-D constituyen un episodio maníaco. Se necesita al menos un episodio maníaco a lo
largo de la vida para el diagnóstico de trastorno bipolar I.

Diferencias con DSM-IV: Desaparece el criterio de exclusión de episodio mixto, pues en la DSM 5, no
existe como tal. Podemos especificar “con características mixtas” un episodio maníaco, hipomaníaco o
depresivo mayor de un trastorno bipolar o depresivo.

HIPOMANÍA:

A. (= ) pero 4 DÍAS B. (=) C. El episodio se asocia a un cambio inequívoco del funcionamiento que no es
característico del individuo cuando no presenta síntomas. D. observables por parte de otras personas.
E. El episodio no es suficientemente grave para causar una alteración importante del funcionamiento
social o laboral, o necesitar hospitalización. Si existen características psicóticas, el episodio es, por
definición, maníaco. F. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
una droga, un medicamento, otro tratamiento).

Nota: Un episodio hipomaníaco completo que aparece durante el tratamiento antidepresivo (p. ej.,
medicación, terapia electroconvulsiva), pero persiste en un grado totalmente sindrómico más allá del
efecto fisiológico de ese tratamiento, es prueba suficiente de un episodio hipomaníaco. Sin embargo, se
recomienda precaución porque uno o dos síntomas (particularmente el aumento de la irritabilidad,

169
nerviosismo o agitación después del uso de antidepresivos) no se consideran suficientes para el
diagnóstico de un episodio hipomaníaco, ni indica necesariamente una diátesis bipolar.

** CIE no distingue entre TBPI y TBPII, el episodio hipomaníaco duraría varios días seguidos (sin
especificar).

TRASTORNOS BIPOLARES

– Media de 8 episodios a lo largo de la vida ( + recurrentes).

– Duración media de cada episodio: 4 meses (- duración).
– TBII: menor gravedad y deterioro. La mayoría no evolucionan hacia TBI (sólo un 10% de TBII
evolucionan)

Criterios para cronicidad:

- Crónico: puede aplicarse al episodio depresivo mayor actual o más reciente de un trastorno
depresivo mayor y a un episodio depresivo mayor de un trastorno bipolar I o bipolar II sólo si
éste es el tipo más reciente de episodio afectivo.
- Los criterios completos para un episodio depresivo mayor se han cumplido de forma continua
durante al menos los 2 últimos años.

CRITERIOS PARA ESPECIFICACIÓN DE CURSO LONGITUDINAL

- Con recuperación interepisódica total: si se logra una remisión total entre los dos episodios
afectivos más recientes.
- Sin recuperación interepisódica total: si no se logra una remisión total entre los dos episodios
afectivos más recientes.

CRITERIOS PARA ESPECIFICACIÓN DE CICLOS RÁPIDOS:

Con ciclos rápidos: puede aplicarse al trastorno bipolar I o al trastorno bipolar II

- Al menos 4 episodios de alteración del estado de ánimo en los 12 meses previos que cumplen
los criterios para un episodio depresivo mayor, maníaco, mixto o hipomaníaco.
- Nota: Los episodios están delimitados por una remisión total o parcial durante al menos 2
meses o por un cambio a un episodio de polaridad opuesta (p. ej., episodio depresivo mayor a
episodio maníaco).

CURSO GENERAL:

• Es recurrente. Aunque la estabilidad clínica no significa ausencia de síntomas, se han observado

que los síntomas cognitivos o algunas alteraciones afectivas no responden adecuadamente a
los tratamientos actuales.
• Inicio habitualmente con EDM.
• Hasta el 20% de los pacientes puede presentar exclusivamente episodios de manía. Aunque lo
habitual es ambas.

170
 • Un episodio maníaco tiene una instauración rápida , puede durar hasta 3-6 meses y responde
bastante bien a las terapias actuales. Los episodios depresivos se inician de forma insidiosa,
tienden a prologarse en el tiempo y su respuesta al tratamiento es, muchas veces
insatisfactoria.
• El período inter-episódico disminuye y las recaídas se tornan independientes de los factores
externos. Por último, entre el 5-15% de los pacientes tienen cuatro o más episodios en un
mismo año (cicladores rápidos).
• Hasta el 60% no alcanza un control satisfactorio de la enfermedad →
o 15% están estables, con escasa o nula sintomatología residual y buen nivel de
funcionamiento.
o 45% aunque aparentemente no se encuentran muy sintomáticos, sí tienen muchas
recaídas, lo que dificulta su día a día.
o 30% no tienen tantas recaídas pero quedan con mucha sintomatología residual
continua, por ejemplo, dificultades cognitivas.
o 10% muy mal pronóstico, muy sintomáticos, numerosas recaídas y calidad de vida muy
pobre.

Prevalencia y otros datos:

• La prevalencia del espectro bipolar se situaría en el 2,4%. TBI>TBII

• El TB-I es similar para hombres y mujeres, si bien la TB-II parece ser algo mayor en mujeres. Las
mujeres comienzan con un episodio depresivo, hombres con uno maníaco.
• Comorbilidad: ansiedad, consumo, TDAH, TCA, TP. Síndrome metabólico, hipertensión y
trastornos endocrinos. Tasas de muerte prematura son más altas.
• Suicidio: 20 veces más alta que en PG. 1/3 y ½ realizarán al menos un intento.

Repercusión clínica y de pronóstico:

Comorbilidades:

Enfermedades médicas: artritis, dolor, enfermedad cardiovascular, diabetes, dislipemia, úlcera gástrica,
infección VIH y VHC, hipertensión, hipotiroidismo, obesidad, dependencia nicotínica.

171
Factores de riesgo para intencionalidad autolítica Factores de riesgo para suicidio consumado
- Sexo femenino - Sexo masculino
- Edades extremas (muy joven o muy mayor). - Edad mayor
- Pertenecer a una minoría (solo en jóvenes). - Padecer un primer episodio depresivo, mixto o
- Vivir en países de ingresos medios maníaco con síntomas psicóticos.
- TBI - Otros características de los episodios
- Soltero/divorciado (desesperanza o agitación psicomotriz).
- Polaridad predominantemente depresiva - Comorbilidad con trastornos de ansiedad
- Padecer un primer episodio depresivo o mixto - Familiar de primer grado con trastorno afectivo o
- Episodios mixtos, alta recurrencia o severidad, ciclación conducta suicida
rápida, síntomas de ansiedad, síntomas atípicos o ideación - Antecedentes de intentos de suicidio
suicida. - Conflictos interpersonales, aislamiento, paro,
- Comorbilidades psiquiátricas (consumo de sustancias, pérdidas
cuadros de ansiedad, TCA, TP).
- Consumo de café y tabaco.
- Obesidad y sobrepeso
- Familiar de primer grado con trastorno afectivo o conducta
suicida
- Antecedentes de intentos de suicidio.
- Trauma infantil
- Conflictos interpersonales, aislamiento, paro, pérdidas…
- Disfunción sexual

Bueno pronóstico:

- Episodios maníacos breves

- Edad avanzada al inicio de la enfermedad
- Bajo índice de pensamientos suicidas
- Comorbilidad reducida

Mal pronóstico:

- Mala situación laboral antes del debut del trastorno (mal ajuste premórbido).
- Dependencia al alcohol y otras sustancias
- Síntomas depresivos inter-episódicos
- Sexo masculino

❖ TRASTORNO BIPOLAR I:

A) 1 o más episodios maníacos o MIXTOS (DSM-5 ya no). Antes o después del episodio maníaco pueden
haber existido episodios hipomaníacos o episodios de depresión mayor. B) No esquizo’s.

Si sólo 1 episodio→ Bipolar I con episodio maniaco único. Representa el 1/3 casos. Menos frecuentes
en hospitalización. Más del 90% de pacientes que tienen un episodio maníaco vuelven a tener episodios
recurrentes. Aproximadamente el 60% de los episodios maníacos ocurren inmediatamente antes de un
EDM.

ESPECIFICACIONES (compartidas con trastornos depresivos):

Con ansiedad. / Con características mixtas. * / Con Ciclos Rápidos. / Con características melancólicas. /
Con características atípicas*. / Con características psicóticas (congruentes/ no congruentes con EA). /
Con catatonia. / Con inicio en el periparto / Con patrón estacional.

El criterio de aumento de la actividad puede ser difícil de reconocer en los niños; sin embargo, un niño
que realiza muchas actividades a la vez, que comienza a idear planes elaborados y poco realistas sobre
proyectos, y que desarrolla preocupaciones sexuales previamente ausentes e inadecuadas para su
desarrollo (que no sean explicables por el abuso sexual o por la exposición a material de contenido
sexual explícito) cumpliría el Criterio B sobre la base del juicio clínico.

172
Características diagnósticas:

- No hay insight, no quieren recibir tratamiento.

- Cambian su estilo de vestir a uno más llamativo o sugerente (seductor).
- Se les agudiza el sentido del olfato, oído o vista.
- Puede acompañarse de juego patológico o conductas antisociales. Pueden ponerse agresivos si
están delirantes, atacando a otras personas o pueden llegar a suicidarse.
- El EA puede variar rápidamente hacia el enfado o la depresión. Pudiendo aparecer síntomas
depresivos que duran momentos, horas, o más raramente, días (especificador con rasgos
mixtos).

Factores de riesgo y pronóstico:

- Ambientales: Es más frecuente en países ricos y entre separados, divorciados y viudos.

- Genéticos y fisiológicos: Hª familiar de TB es uno de los factores de riesgo más sólidos. Riesgo
promedio 10 veces superior, la magnitud del riesgo aumenta con el grado de parentesco. La
esquizofrenia y el TBP probablemente comparten origen genético, que se reflejan en la
agregación familiar de la esquizofrenia y el TBP.
- Modificador del curso: Si un individuo ha tenido un episodio maníaco con rasgos psicóticos, es
más probable que los siguientes episodios incluyan rasgos psicóticos. La recuperación
interepisódica incompleta es más frecuente si el episodio actual se acompaña de rasgos
psicóticos incongruentes con el estado de ánimo.

❖ TRASTORNO BIPOLAR II:

- Especificar si el episodio actual o más reciente: hipomaniaco o depresivo.
- ESPECIFICAR SI: Remisión parcial o total.
- ESPECIFICAR: leve/ moderado/ grave.
- ESPECIFICACIONES (compartidas con trastornos depresivos): Con ansiedad. / Con
características mixtas. * / Con Ciclos Rápidos. / Con características melancólicas. / Con
características atípicas*. / Con características psicóticas (congruentes/ no congruentes con EA).
/ Con catatonia. / Con inicio en el periparto. Con patrón estacional.

– El trastorno bipolar II, se ha dejado de considerar una afección "más leve" que el trastorno
bipolar I, en gran parte por la cantidad de tiempo que los individuos con esta afección pasan
con depresión y porque la inestabilidad del humor que experimentan se acompaña
normalmente de un importante deterioro del funcionamiento laboral y social.
– Los episodios depresivos mayores recurrentes son más frecuentes y más prolongados que los
que aparecen en el trastorno bipolar I.
– Normalmente acuden al facultativo durante un episodio depresivo mayor y es poco probable
que se quejen inicialmente de síntomas de hípomanía.
– No debería confundirse el episodio hipomaníaco con los días de eutimia con recuperación de 1
energía o la actividad que pueden seguir a la remisión de un episodio depresivo mayor.
– Sobre todo, en las mujeres, son frecuentes los síntomas depresivos que aparecen durante los
episodios hipomaníacos y los síntomas hipomaníacos que se presentan durante los episodios
depresivos, concretamente la hipomanía con rasgos mixtos.
– Los pacientes que presentan hipomanía con rasgos mixtos puede que no reconozcan sus
síntomas como de hipomanía. En vez de ello, los experimentan como una depresión con
aumento de energía o irritabilidad.
– Se ha asociado con impulsividad (^suicidio y consumo sustancias) y con creatividad
(ambivalencia con respecto a la búsqueda de tratamiento).
– El diagnóstico en los niños es a menudo un reto, especialmente en aquellos con irritabilidad e
hiperactivación no episódicas (p. ej., sin períodos bien definidos de humor alterado). La
irritabilidad no episódica en los jóvenes se asocia a un mayor riesgo de trastornos de ansiedad y
de trastorno depresivo mayor en la edad adulta, pero no de trastorno bipolar

173
Factores de riesgo y pronóstico:

Genéticos y fisiológicos: El riesgo de trastorno bipolar II tiende a ser mayor entre los familiares de los
pacientes con trastorno bipolar II, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con trastorno bipolar I o
con trastorno depresivo mayor. También se han visto factores genéticos que se asocian con la edad de
inicio del trastorno.

Modificadores del curso:

– El patrón de ciclos rápidos se asocia a un peor pronóstico.

– En los pacientes con trastorno bipolar II, la vuelta a los niveles anteriores de funcionamiento
social es más probable en los sujetos de menor edad y con depresión menos grave, lo que
sugiere que la mayor duración de la enfermedad influye negativamente en la recuperación.
– En los pacientes con trastorno bipolar, una mayor educación, menos años de enfermedad y
estar casado son factores que se asocian de forma independiente con la recuperación
funcional, incluso después de ajustar el tipo de diagnóstico (I o II), los síntomas depresivos
actuales y la presencia de comorbilidad psiquiátrica.

CURSO TRASTORNO BIPOLAR:

• Transición depre/manía progresiva

• Más recurrencia media, 8 episodios vitales-vs- unipolares → 4
• ^riesgo vital familiares (sino 1%).
• Duración de los síntomas no depende la gravedad
• ^recaídas y recurrencias (25%).
- Aumentan con la edad
- Periodos asintomáticos que se van haciendo más cortos.
- Historia previa episodios ^riesgo de recaída.
- Entre episodios síntomas subsindrómicos depresivos.
- Síntomas depresivos persisten más
- Mayor recaída poco después de salir del episodio (^riesgo).
• Cronicidad (15-53%).
• Inicio (20-25 años) * Belloch. DSM dice que es aproximadamente a los 18 el TBPI, hacia la mitad
de la veintena TBPII ( orden aparición sería TBPI—TBPII—EDM).
• Aparición aguda, días-semanas
• Duración episodios: días a meses. Antes de 6 meses a 1 año. La medicación hace que dure
menos la manía y más al depre (¿).
• RECUPERACIÓN EPISODIOS: Maniaco → 5 semanas// Depresivo→ 9 semanas // Mixto→14
semanas.
• Si el comienzo de los síntomas manía (ej, desinhibición social o sexual) se produce en la edad
adulta tardía o en la tercera edad, se debería considerar la posibilidad de una enfermedad
orgánica (p. ej., trastorno neurocognitivo frontotemporal) o el consumo o abstinencia de
alguna sustancia.
• En el TBPII: La enfermedad suele iniciarse con un episodio depresivo y no se reconoce como
trastorno bipolar II hasta que aparece un episodio hipomaníaco; ésto ocurre en alrededor del
12% de los pacientes con diagnóstico inicial de trastorno depresivo mayor.
• El intervalo interepisódico en el curso del trastorno bipolar II tiende a disminuir con la edad.
• Solo 10-15% TBPII pasa a ser TBPI
• De un 5-15% son cicladores rápidos en TBPII.
• Aunque muchos pacientes con trastorno bipolar II vuelven a un nivel completo de
funcionamiento, entre les episodios afectivos, al menos un 15% continúa con algún tipo de
disfunción entre los episodios y un 20 % entra directamente en otro episodio afectivo sin
recuperación interepisódica

174
EPIDEMIOLOGÍA:

- Prevalencia TBPI: 1% (0,6%). H=M (1,1:1). TBII (0,8%). Combinados :1,8%

- Prevalencia vital: TB’S (2-4%), Ciclotímicos (4%).
- Bipolar predispone Bipolaridad (1/3 hijos un BP) y Unipolaridad (al 50%).
- Igualdad de sexos, EXCEPTO:
- MUJERES:
o Tienen más probabilidad de ser cicladoras rápidas. (4 episodios en 12 meses)
o Presentan más estados mixtos.
o También tienen patrones de comorbilidad diferentes a la de los hombres → Trastorno
de Conducta Alimentaria.
o Mujeres más probabilidad de TBII, informan más tmb de EDM. (Buscan más
tratamiento, no se sabe si en realidad es más prevalente o no, en principio H=M).
o El 10-20-30% de las mujeres tienen inicio en el embarazo-postparto y más
típicamente en la fase inicial del posparto. (Detección precoz puede prevenir suicidios
o infanticidos).
o Mayor riesgo de presentar un trastorno por consumo de alcohol y muchas más
probabilidades de sufrir dicho trastorno por consumo de alcohol que las mujeres de la
población general.
- Hombres suelen iniciar en MANÍA
- Mujeres suelen iniciar en DEPRESIÓN.
- Factor de Riesgo: más importante los antecedentes familiares (33%).
- Inicio precoz: Pronóstico mal funcionamiento y ciclos rápidos. La tasa de incidencia del
trastorno bipolar a los 3 años en los pacientes mayores de 60 años es del 0’34 %. Sin embargo,
en los individuos mayores de 60 años no parece tener utilidad clínica la diferenciación entre el
comienzo temprano o tardío del trastorno bipolar.
- No hay diferencias por estratos (Aunque suelen ser la mayoría solteros o divorciados). **Antes
se pensaba que era propio de niveles socieconómicos elevados.
- Ahora se diagnostica hasta un 25% más de bipolares que hace 15 o 20 años, el riesgo está
creciendo más en las generaciones jóvenes. (Este incremento puede ser porque antes se les
etiquetaba directamente como esquizofrénicos).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Pista condición médica: Ausencia historia familiar, comienzo súbito trastorno, falta de 3 al tratamiento,
confusión tras mejora de los síntomas, estar expuestos a factores exógenos (algunas drogas).

Pistas esquizofrenia: No euforia, No hay historia de episodios previos en remisión. ^incoherencia.

Afecto + aplanado. ^extravagantes. Alucinaciones más complejas y persistentes.

Trastornos esquizoafectivos: Si los síntomas psicóticos aparecen DENTRO del episodios anímico.

TDAH: especialmente en niños. Por hiperactividad y distraibilidad. En TDAH puro no aparecería la

hipersexualidad o insomnio.

EDM/ Otros BP/ Ansiedad / TBP inducido por sustancias/ TDAH/ TP (límites) / Trastornos con
irritabilidad prominente (Cuando en un niño persiste la irritabilidad y es particularmente grave, sería
más apropiado realizar el diagnóstico de trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo. De
hecho, cuando se está evaluando un niño de manía es esencial que los síntomas supongan un cambio
claro respecto a la conducta típica del menor.)

COMPLICACIONES:

- Suicidio (10%). PERO 50% intento suicidio en su vida. Las tasas de prevalencia del intenté de
suicidio en el trastorno bipolar II y en el trastorno bipolar I a lo largo de la vida parecen similares
(32,4 % y 36,3 %, respectivamente).

175
 o TBPI: Tienen 15 veces más riesgo de suicidarse que la población general. De hecho,
supone ¼ de todos los suicidios consumados. La historia previa de intentos de suicidio y el
porcentaje de días con depresión en el último año se asocian a un mayor riesgo de intentos
de suicidio.
o TBPII: La letalidad de los intentos, definida por una menor tasa de intentos con respecto a
los suicidios consumados, es mayor en los pacientes con trastorno bipolar II que en los
pacientes con trastorno bipolar I. Puede haber un marcador genético, incluyendo un
riesgo de suicidio que se multiplica por 6,5 entre los familiares de primer grado de los
pacientes con trastorno bipolar II en comparación el trastorno bipolar I.

- Incapacidad Laboral (57% incapaz o con trabajos protegidos). 30% presentará una alteración
grave que se verá influida tmb por deterioro cognitivo.

- Alta comorbilidad (con ansiedad y drogas). ¾ presentan trastornos de ansiedad, ½ presentan

TDAH o trastornos de conducta disruptiva o trastornos por sustancias (más de la mitad dx por
consumo de alcohol, aumentando el riesgo de intentos de suicidio).
o Alta comorbilidad también con afecciones médicas. Graves o sin tratar. El síndrome
metabólico y la migraña son más frecuentes en los pacientes con TBP que entre la
población general.
o Los niños y los adolescentes con trastorno bipolar II tienen mayor riesgo de presentar al
mismo tiempo trastornos de ansiedad que los pacientes con trastorno bipolar I, y el
trastorno de ansiedad a menudo precede al trastorno bipolar.
o Aproximadamente el 14 % de los pacientes con trastorno bipolar II tiene a lo largo de su
vida al menos un trastorno de la conducta alimentaria, siendo el trastorno por atracones
más frecuente que la bulimia y que la anorexia nerviosa

CAMBIOS DSM:

• Desaparece episodio mixto, especificador con carácter mixtas (pide 1 episodio completo 3 síntomas
del otro).
• En episodio hipomaniaco pide 4 días consecutivos
• Especificadores nuevos:
- Malestar ansioso (2 o +): Nerviosismo, tensión, cansancio, dificultad concentración, miedo a
algo horrible, sentimiento de pérdida de control. L (2), M(3), M-G(4-5), G (4-5 con agitación).
- Con características mixtas

CIE-10:

- Posibilidad de diagnosticar episodios aislados (trastorno sería 2 o + episodios).

- Agrupa distimia y ciclotimia en T.Humor Persistente.
- No diferencia TBPI y TBPII.

EVALUACIÓN:

- Intensidad síntomas línea (diario).

- Línea de vida: con episodios anímicos y estresores críticos.

❖ TRASTORNO CICLOTÍMICO:

A. Durante 2 años como mínimo (al menos 1 año en niños y adolescentes) han existido numerosos
períodos con síntomas hipomaníacos que no cumplen los criterios para un episodio hipomaníaco, y
numerosos períodos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio de
depresión mayor.

B. Los períodos hipomaníacos y depresivos han estado presentes al menos la mitad del tiempo y el
individuo no ha presentado síntomas durante más de dos meses seguidos.

176
C. Nunca se han cumplido los criterios para un episodio de depresión mayor, maníaco o hipomaníaco.

D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por esquizo’s E. Los síntomas no se pueden atribuir a
los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica (p.
ej., hipertiroidismo). F. Malestar

Especificar si: Con ansiedad

- Si tras dos años el sujeto presenta un episodio depresivo mayor, maníaco o hipomaniaco, el dx
cambia a TDM, bipolar I u otro T bipolar especificado o no especificado (ya no hacemos doble dx).
- El deterioro se desarrolla como resultado de los períodos prolongados de cambios de humor cíclicos
y a menudo impredecibles (p. ej., se le considera al sujeto temperamental, de carácter variable,
impredecible, incoherente o poco fiable).

Prevalencia:

- 0,4-1%, dentro de los trastornos del humor su prevalencia oscila el 3-5%.

- En población general (H=M), en población clínica más mujeres (Acuden más a tratamiento).

Desarrollo y curso:

- Comienzo en adolescencia o edad adulta temprana. Puede considerarse una predisposición a

TPB (15-50% pasan).
- Comienzo insidioso y curso persistente.
- Si comienzo en edad adulta tardía diferenciarlo de TBP, otra afección médica (Esclerosis
múltiple).
- Si comienzo en infancia, edad promedio de inicio es 6 años y medio.

Factores de riesgo y pronóstico: → Genéticos y fisiológicos. El trastorno depresivo mayor, el trastorno

bipolar I y el trastorno bipolar II son más frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de
los pacientes con trastorno ciclotímico que entre la población general.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

- Ciclotimia y T.P Histriónico: En ambas hay cambios de humor bruscos. Pero en T.P.Histriónica
→ manipulación, y si hay alucinaciones son por llamar la atención. También con TLP.
- TBP relacionado con afección médica o con sustancias.
- TBP con ciclos rápidos

COMORBILIDAD:

Trastornos relacionados con el uso de sustancias y trastornos del sueño (p. ej., dificultades para iniciar o
mantener el sueño). Y TDAH.

❖ TBP DEBIDO A OTRA AFECCIÓN MÉDICA

- Con características maníacas: No se cumplen todos los criterios para un episodio1 maníaco o
hipomaníaco.
- Con episodio de tipo maníaco o hipomaníaco: Se cumplen todos los criterios excepto el
Criterio D para un episodio maníaco o excepto el Criterio F para un episodio hipo maníaco.
- Con características mixtas: También existen síntomas de depresión pero no predominan en el
cuadro clínico.

Dx diferencial:

- Síntomas de delirium, catatonía y ansiedad aguda. Es importante diferenciar los síntomas de

manía de los síntomas confusionales de excitación o hipervigilancia, de los síntomas
catatónicos y de la agitación relacionada con los estados de ansiedad aguda.
- Síntomas depresivos o maníacos inducidos por la medicación. Una observación importante en
el diagnóstico diferencial es que la otra afección médica se podría estar tratando con

177
 medicamentos (p. ej., esferoides o interferón alfa) capaces de inducir síntomas depresivos o
maníacos

❖ TBP RELACIONADO/INDUCIDO POR SUSTANCIAS/MEDICAMENTO

❖ OTRO TRASTORNO BIPOLAR Y TRASTORNO RELACIONADO ESPECIFICADO

- Episodios hipomaníacos de corta duración (2-3 días) y episodios de depresión mayor. Los
episodios de síntomas hipomaníacos no se superponen temporalmente a los episodios de
depresión mayor, por lo que la alteración no cumple Ion criterios para un episodio de depresión
mayor, con características mixtas.
- Episodios hipomaníacos con síntomas insuficientes y episodios de depresión mayor. Los
episodios de síntomas hipomaníacos no se superponer a EDM.
- Episodio hipomaníaco sin episodio previo de depresión mayor. Si esto se produce en un
individuo con un diagnóstico establecido de trastorno depresivo persistente (distimia), los dos
diagnósticos se pueden aplicar de forma concurrente durante los períodos en que se cumplen
todos los criterios para un episodio hipomaníaco.
- Ciclotimia de corta duración (menos de 24 meses): (menos de 12 meses en niños o
adolescentes).

❖ OTRO TBP NO ESPECIFICADO

ESPECTRO BIPOLAR AKISKAL:

Bipolar ¼: Episodios depresivos con rápida respuesta a antidepresivos.

Bipolar ½: Equivalente a esquizoafectivo tipo bipolar: síntomas positivos de psicosis con episodios
maníacos, hipomaníacos y depresivos.

Bipolar tipo I ½: Episodios hipomaníacos sin episodios depresivos

Bipolar tipo II ½: Episodios depresivos con temperamento ciclotímico.

Bipolar tipo III: Episodios depresivos con hipomanía inducida por antidepresivos.

Bipolar tipo III ½: Episodios depresivos con hipomanía inducida por consumo de tóxicos.

Bipolar tipo IV: Episodios depresivos con temperamento hipertímico.

Bipolar tipo V: Depresión con hipomanía mixta.

Bipolar tipo VI: Bipolaridad en el contexto de una demencia.

❖ ETIOPATOGENIA DEL TB:

Factores genéticos: Es el trastorno mental en el que más influye el papel de los genes. Del 40-70% de
concordancia en gemelos homocigóticos. Familiares de primer grado tienen 7 veces más probabilidades
de desarrollar el trastorno.

- Polimorfismo en los nucléotidos; genes que codifican los canales de calcio y del factor
neurotrófico cerebral en las neuronas, entre otros. Indican determinadas partes de los genes
con más probabilidad de presentar cambios en una de las bases, y , por tanto, de estar
asociadas a un fenotipo dado.

Factores ambientales: Se han encontrado anticuerpos de Toxoplasma gondii. Parásito oportunista, en

circunstancias de inmunodepresión , el parásito se multiplica y produce trastornos graves.

Relación de la psicosis postparto y el posterior desarrollo de un trastorno mental crónico: La

prevalencia de psicosis postparto es de 0,5%. En algunos casos se trata de psicosis agudas que ceden

178
tras varias semanas. Otros casos pueden ser el inicio de un trastorno mental crónico como la depresión
o la esquizofrenia, pero la asociación más alta se produce con TB.

Teorías psicológicas:

Freud: Concibe las fases maniacas de los TB dentro de un contexto energético. El yo ha superado la
pérdida del objeto amado y el superyó, que contiene el objeto introyectado, ya no mantiene una actitud
hipercrítica hacia él. Toda la energía que se había utilizado para intentar resolver los conflictos propios
de la fase depresiva se libera dirigiéndose hacia el mundo exterior. Esto podría explicar la hiperactividad,
impulsividad y conductas disruptivas. *Habría una victoria del yo sobre el objeto.

Lewin: Manía como una interrupción defensiva de la depresión. Progreso regresivo en el que el paciente
vuelve a un momento en el cual el yo se relaciona con la realidad mediante el principio de placer. La
negación inconsciente de la realidad es la que conduce al paciente al estado maníaco. *Procesos
regresivos y de defensa.

Aleksandrowicz: personalidad caracterizada por una falta de autoestima, excesiva sensibilidad al apoyo,
aprobación y amor de los demás y un fallo en la regulación de los estados de ánimo.

Klein: el principal mecanismo de defensa del maníaco es la negación. Se gesta desde la primera infancia
ante la necesidad de autodefensa de un yo débil. Alta deseabilidad social y tendencia a desarrollar
relaciones de dependencia de muchos pacientes con TB. Este mecanismo les dificulta tener conciencia
de enfermedad.

Beck: las personas con TB presentan actitudes disfuncionales también rígidas y poco realistas,
exagerando los aspectos positivos, elevando la autoestima o violando los derechos del otro. Versión
grandiosa y extremadamente optimista del yo, del mundo personal y del futuro, y que formarían parte
intrínseca de la manía.

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EJ: Si hay alguna posibilidad de éxito, debería aceptar el riesgo, porque ganaré. Merezco más de lo que
tengo, Mis recursos son ilimitados, Cada éxito demuestro de nuevo lo superior que soy. Cuando la gente
me mira, me admira.

El fallo de las teorías psicológicas es que no tienen en cuenta que el peso de la biología en este trastorno
es mucho mayor que en otros.

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