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Técnicas no farmacológicas para el

manejo de la conducta: un arte y 7
una ciencia

Francesca Soldani

7.1 Introducción

Quizás era solo yo, pero como estudiante, el 'arte y la ciencia' de las técnicas de manejo
del comportamiento no farmacológico (NPBMT) parecía similar al de un 'arte oscuro' y
una 'ciencia no basada en evidencia'. Este capítulo tiene como objetivo arrojar más luz
sobre el "arte" y la "ciencia" de NPBMT.
NPBMT puede compararse con las herramientas en una caja de herramientas fiel y bien utilizada;
a menudo se requieren muchas herramientas para un trabajo, y es posible que al comienzo del
trabajo no sea evidente qué herramientas se necesitarán y cuándo. Estar familiarizado con tantas
'herramientas' NPMBT como sea posible permite al médico usarlas cuando sea apropiado y, con
experiencia, de una manera inconscientemente competente, facilitando así una experiencia dental
positiva para el niño / joven (CYP) y su cuidador; también es personalmente gratificante para el
equipo clínico.

7.2 Configuración de la escena

Capítulos 3, 4, y 5 destacó la importancia de evaluar el CYP, no solo desde una perspectiva de salud
dental, sino con respecto a la ansiedad / fobia dental. Para facilitar esta evaluación inicial, es esencial
una buena comunicación verbal y no verbal que dé como resultado la confianza y la compenetración
entre el CYP, el (los) médico (s) y el cuidador para desarrollar una "alianza" para una atención exitosa
[1, 2].
Las habilidades de comunicación efectivas que se pueden utilizar al desarrollar la relación entre el
médico y el médico incluyen una combinación de escucha reflexiva / activa (p. Ej., 'Entiendo que estás
un poco preocupado por el día de hoy; a veces las cosas nuevas pueden hacer que la gente se sienta
preocupada'), asertividad auto-reveladora (por ejemplo, 'No puedo ver tus dientes cuando

F. Soldani
Community Dental Service, Bradford District Care NHS Trust, Bradford, Reino Unido correo
electrónico: Frankie_italia@hotmail.com

© Springer International Publishing AG 2017 95

C. Campbell (ed.), Miedo y ansiedad dental en pacientes pediátricos, DOI
10.1007 / 978-3-319-48729-8_7
96 F. Soldani

tu boca está cerrada. Necesito que abras la boca mucho, por favor ') y elogios descriptivos (por
ejemplo,' estás sentado tan quieto que te hace muy fácil contar los dientes '). Estas habilidades
de comunicación junto con un enfoque genuino, empático y respetuoso pueden ayudar
rápidamente a construir una relación positiva entre CYP y el médico [3].
Para que la "alianza" sea eficaz, cada parte debe ser consciente de su papel y "mandato".
La mayoría de los médicos estarán familiarizados con el escenario de comunicación inútil
entre el CYP y el cuidador "helicóptero"; esto debe minimizarse, especialmente para los niños
más pequeños, donde concentrarse en más de un adulto a la vez puede ser difícil / imposible.
Además, comprender y ayudar al cuidador del CYP a superar cualquier ansiedad dental que
tenga puede ayudar al cuidador a lograr lo mismo para su CYP; Hay recursos disponibles para
ayudar con esto, p. ej.www.llttf.com/dental [4].
Durante mis años de licenciatura, recuerdo claramente a uno de los consultores destacando los
beneficios de la dentista ir a la sala de espera para llamar al paciente; Se puede obtener mucha
información con el entorno de la cirugía en ese camino desde la sala de espera hasta la cirugía, así
como una oportunidad adicional para establecer una buena relación. Siempre que es posible, saludo
a mis pacientes en la sala de espera para comenzar a establecer una relación; de lo contrario, intento
informar a mis colegas de enfermería cuán ansioso puede estar el CYP y cualquier historial médico /
social pertinente. Luego, la puerta de la cirugía se deja abierta para que pueda escuchar la
conversación mientras el niño, la enfermera y el cuidador vienen a la clínica, y acojo con agrado el
enfoque que adoptan muchos de mis colegas de enfermería (diciendo lo suficientemente alto como
para poder escuchar): 'Hola, Nancy . Te ves un poco preocupado hoy. Estás viendo a Frankie hoy para
poder charlar con ella y hacerle saber lo que te preocupa; le gusta ayudar a los niños y niñas que
están preocupados. Sabes, creo que le van a encantar esos zapatos brillantes / botas de agua de
cocodrilo verde que estás usando '. Al instante, esto me da una idea sobre el estado de ánimo del
paciente y algo sobre lo que empezar a charlar con el CYP. Mantener una nota del nombre preferido
de CYP (por ejemplo, Pam en lugar de Pamela) también es beneficioso, ya que es un enfoque
personalizado para cada CYP.
Durante la evaluación, se debe determinar la comprensión cognitiva del CYP y se debe
adaptar el lenguaje utilizado para garantizar que sea apropiado para el individuo. Algunos
niños pueden utilizar métodos alternativos de comunicación, como Makaton o el sistema de
comunicación de intercambio de imágenes (PECS), con cursos de temática dental sobre estos
métodos de comunicación disponibles.
La mayoría de los médicos han desarrollado su propia 'jerga infantil' para describir tratamientos,
materiales, etc. de una manera amigable para los niños (ver Tabla 7.1). Claramente, esto debe
adaptarse dependiendo del nivel de comprensión que tenga el CYP, por ejemplo, es poco probable
que un niño de 14 años con un nivel promedio de comprensión se tome amablemente cuando le
avisen que el cosquilleador le hará cosquillas en los dientes. ', mientras que una niña de 4 años con
un nivel medio de comprensión es poco probable que comprenda el término' anestésico local ',
¡aunque puede entender el uso de la palabra inyección! Es útil que tanto el médico como la
enfermera utilicen la misma "jerga infantil" para evitar confundir el CYP; También se debe alentar al
cuidador a utilizar la misma "jerga infantil" si habla sobre el cuidado en casa.
La comunicación no verbal también es de vital importancia en todas las interacciones con CYP y
su cuidador; Es poco probable que un dentista gruñón dé como resultado un CYP feliz y cooperativo.
Para los niños más pequeños, puede ser útil emular las habilidades de comunicación no verbal
similares a las de un presentador de televisión para niños, por ejemplo, una sonrisa, un tono de voz
feliz y sentarse / arrodillarse de manera que el médico esté mirando al niño.
7 técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 97

Cuadro 7.1 Ejemplos de 'jerga infantil' para su uso en el entorno dental

Realidad Palabras de niños

Taladro de alta velocidad Ducha de dientes

Taladro de baja velocidad Cosquillas en los dientes

Grabar al agua fuerte Champú de dientes

Succión de alta velocidad Aspiradora

Eyector de saliva Paja sedienta

Anestesia local Jugo de diente somnoliento

Helado mágico
3 en 1 Lavar y secar el
viento mágico
Relleno Yeso dental
corona Corona de princesa / casco de soldado / escudo de armadura

Separadores Bandas de telar

Guardia seca Cosquillas en las mejillas

Dique de goma Impermeable de dientes

Abrazadera de dique de goma Anillo de diente brillante

Pinzas Abrazador de dientes

Barniz de fluoruro Pasta de dientes de superhéroe

Selladores de fisuras Caras felices para dientes felices

nivel. El contacto físico apropiado con el paciente, por ejemplo, una suave palmada en el
brazo, también se puede utilizar para reforzar el comportamiento positivo [5]. De hecho, la
comunicación no verbal en general brinda aliento y mejora la efectividad de todos los NPBMT.

7.3 'Caja de herramientas' NPBMT

Varias herramientas están disponibles en la 'caja de herramientas' NPBMT; Deben usarse

junto con una buena comunicación verbal y no verbal, usarse libremente y usarse en
combinación según sea apropiado para el CYP, el cuidador y la situación.
Vale la pena recordar lo que se discutió en el Capítulo 4, el concepto de que los pacientes se
agrupan en gran medida en dos 'campos' separados en términos de cuánta información prefieren o
no prefieren con respecto a la atención que están recibiendo: 'monitores' y 'blunters' [6].
Monitores: buscan información cuando están bajo amenaza, por ejemplo, el CYP que constantemente
mira a su alrededor todo lo que el médico está haciendo / tiene '20 preguntas 'sobre cada etapa del
procedimiento.
Blunters: use estrategias de distracción cuando esté bajo amenaza, por ejemplo, el
CYP que prefiere "conectarse" a su dispositivo de música electrónica al comienzo de la
cita y le dice al médico "solo avíseme cuando haya terminado".
Obviamente, esto es una simplificación excesiva de la personalidad del paciente, es decir,
categorizar a los pacientes en solo uno de dos `` campos '', pero generalmente el médico identificará
en cuál de estos campos de personalidad se encuentra el CYP y luego puede seleccionar las
herramientas adecuadas de NPBMT, por ejemplo, un paciente de monitorización. Es poco probable
que responda bien a "cerrar los ojos e imaginar que está en otro lugar", mientras que un paciente
embotado probablemente se sienta más ansioso si el médico proporciona un relato paso a paso de
la próxima administración de anestésico local.
98 F. Soldani

Cualquiera que sea la combinación de NPBMT que utilice el médico durante el curso de la
atención, es importante que el cuidador (y el CYP cuando sea apropiado / factible) sepa, a los
efectos del consentimiento informado, qué NPBMT el médico tiene previsto utilizar. El uso de
un folleto de información para el cuidador, además de la discusión, puede ayudar a facilitar
esto y garantizar que el cuidador esté bien preparado para el uso de varios NPBMT, por
ejemplo, que el cuidador no se sorprenda o se preocupe si el médico aumenta el volumen de
su voz como parte del NPBMT. control de voz / modulación. La aceptabilidad para el cuidador,
o no, de varios NPBMT también se puede identificar mediante una discusión temprana y, por
lo tanto, ayudar a evitar discusiones difíciles con el cuidador más adelante si se sintieran
descontentos / incómodos con el uso no planificado de ciertos NPBMT.

7.4 'Herramientas' NPBMT

Hay una serie de 'herramientas' NPBMT disponibles que incluyen:

1. Decir-mostrar-hacer

2. Mejorando el control
3. Control de voz
4. Modelado
5. Modelado de comportamiento y refuerzo positivo
6. Distracción
7. Imágenes guiadas
8. Reforzamiento negativo
9. truco de magia

Para cada uno de estos NPBMT, se proporciona una breve descripción del NPBMT y un
resumen de la evidencia (la ciencia) junto con consejos prácticos sobre cómo usar esto en la
práctica (el arte) y cuándo / cuándo no usar el NPBMT en cuestión ( los pros y los contras).

7.4.1 Decir-Mostrar-Hacer

La ciencia:

• Un proceso de tres pasos que incluye:

- 'Informar': una descripción breve y apropiada para la edad de la atención que se debe completar.

- 'Show' - demostración del cuidado que se debe completar / equipo que se utilizará
- 'Hacer': llevar a cabo los cuidados necesarios con un retraso mínimo
• Aunque se usa ampliamente y es bien aceptado por los cuidadores, hay poca investigación
publicada sobre su uso. La investigación disponible ha encontrado la técnica:
- Eficaz para reducir la ansiedad anticipatoria en pacientes infantiles nuevos [7]
- Útil en niños con ansiedad de bajo nivel pero sin evidencia que respalde su uso en
niños muy ansiosos [8]
- Reducir los signos fisiológicos de ansiedad en niños de 6 a 15 años [9]
7 Técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 99

El arte:

• Un ejemplo de este NPBMT podría ser el de un sellador de fisuras en un niño

'monitor' de 7 años sin experiencia dental previa:
- Contar:
• 'Tienes unos dientes grandes y felices en la boca y me gustaría ayudarte a
mantenerlos felices'
• 'Lo que podemos hacer es pintar una cara sonriente en los dientes felices para mantenerlos
felices'
• 'Es un poco como ir a la peluquería, pero estos son los' dentistas ', así que primero pintamos
un poco de champú de dientes azules para que tu diente quede bien y limpio'
• 'Luego lo lavamos y lo secamos con secador, para que sea un poco ruidoso,
como en la peluquería'
• 'Una vez que su diente esté limpio y seco, podemos pintarle la carita sonriente y luego
encender una antorcha mágica en la carita sonriente'
• 'La antorcha mágica hace que la pintura se seque muy rápido; de esa manera puedes comer
tu almuerzo / cena de inmediato '
- Show:
• 'Voy a pintar una carita sonriente en tu uña ahora para que puedas ver
cómo se verán tus dientes felices. ¿Qué uña te gustaría pintar?
• Luego, el médico debe pasar por las etapas habituales del sellador de fisuras,
pero en la uña del paciente (ver Fig. 7.1)
• Si el niño está muy ansioso y no permite que el sellador de fisuras se
pinte en la uña, entonces pintarlo primero en la uña del cuidador
puede ser más apropiado.
• A menudo, la succión es algo desconocido y ruidoso que puede resultar
angustioso para un niño que no esté familiarizado con el entorno dental.
Preguntar si tienen una aspiradora en casa y decir que tienes una 'mini-
aspiradora', que es un poco ruidosa como su aspiradora en casa, puede ayudar
a presentar este equipo de una manera fácil de relacionar. También es útil
hacer un 'charco de agua' en su propia mano y mostrarles cómo funciona la
'mini aspiradora' antes de usarla en el dedo del niño.
• Utilice palabras adecuadas para los niños, como "cosquillas", para describir la sensación de la succión.

- Hacer
• Es importante llevar a cabo el procedimiento con un retraso mínimo para que toda la
información / sensaciones que se van a experimentar durante el procedimiento,
etc., estén frescas en la mente del niño.
• Donde se requiera más de un sellador de fisuras, dándole al niño la 'ilusión de elección', por
ejemplo, 'Franco, ¿en qué diente le gustaría tener una carita sonriente al principio, arriba o
abajo?' en lugar de 'Roger, ¿puedo pintar primero una carita sonriente en el diente superior?',
también puede ayudar con el cumplimiento

Pros:

• Útil para casi todos los pacientes que pueden comunicarse, especialmente aquellos pacientes que
son 'monitores'
100 F. Soldani

Figura 7.1 Selladores de fisuras ('caras felices') usando tell-show-do

Contras:

• No siempre es apropiado para aquellos pacientes que son 'torpes' donde la información detallada
puede resultar en un aumento de los niveles de ansiedad.

7.4.2 Mejora del control

La ciencia:

• Proporcionar al paciente una señal que le permita cierto grado de control sobre la
situación, siendo el ejemplo más común el del CYP levantando una mano como 'señal
de alto'. El dentista debe responder rápidamente a esta señal siempre que se utilice
• Se ha descubierto que reduce el dolor durante el tratamiento dental, incluidas las inyecciones [10]
• Se ha descubierto que los descansos regulares y programados durante el tratamiento dental real
independientemente del comportamiento del CYP (también conocido como escape no contingente) son
un medio eficaz para reducir el comportamiento perturbador en los niños pequeños que se someten a
un tratamiento dental restaurador [11]

El arte:

• "Alto" es una palabra bastante definitiva que, para algunos CYP, puede sugerir que el procedimiento
habrá terminado por completo. Cambiar la terminología a una 'señal de reposo'
7 técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 101

aunque sutil podría reforzar que el objetivo es completar el tratamiento y que el CYP puede tener
un 'descanso' en lugar de abortar por completo y / o tratar de encontrar una forma más fácil /
alternativa de completar el tratamiento ese día u otro día, es decir, la atención es necesarios,
pero pueden influir en cómo se experimenta el cuidado
• Otro método es acordar con el CYP un número para contar mientras se usa un equipo específico
(exposición cronometrada), por ejemplo, uso de un taladro de alta velocidad durante 5 segundos.
Luego, el médico se apega a ese número cuando usa la alta velocidad, y el paciente puede usar
sus dedos para contar al mismo tiempo que el médico cuenta en voz alta, por lo tanto, en
combinación con distracciones tanto verbales como físicas. Esto también puede verse como una
actividad de fomento de la confianza.

Pros:

• Útil para todos los pacientes que pueden comunicarse

• Particularmente útil para aquellos pacientes cuya ansiedad está relacionada con una sensación de pérdida
de control.

Contras:

• Se requerirán señales de descanso alternativas a levantar la mano para aquellos que tengan
dificultades físicas cuando esto no sea factible.
• Introducir la 'señal de alto / descanso' demasiado pronto puede sugerir que hay algo de qué
preocuparse. Por lo tanto, para aquellos que ya tienen mucho miedo, la señal debe
introducirse desde el principio en la consulta de examen inicial. A la inversa, para aquellos
que tienen ansiedad baja / moderada, la introducción de la señal podría retrasarse hasta
que se embarque la atención restaurativa [12]

7.4.3 Control por voz

La ciencia:

• Esta técnica implica que el médico modifique el tono, el volumen o el ritmo de la voz
para influir o dirigir un comportamiento de CYP mejorando la atención y el
cumplimiento, además de establecer la autoridad.
• Se ha descubierto que reduce los comportamientos perturbadores sin efectos negativos
duraderos [13]
• Aunque se ha demostrado que es eficaz, la expresión facial también se ha sugerido como un
componente importante de la técnica [14]

El arte:

• Dados los estilos cambiantes de crianza, a menudo levantar la voz abruptamente (incluso
cuando la técnica se ha discutido previamente con el cuidador) no es agradable para el
médico, el CYP o el cuidador. Hablar en voz muy baja / susurrarle a un niño pequeño que
llora, que luego necesita dejar de llorar para poder escuchar, a veces puede ser tan
efectivo y más aceptable para la 'alianza'
102 F. Soldani

Pros:

• Puede ser útil en niños pequeños que responden más al tono de voz que a las
palabras que se usan.
• Puede ser útil para niños comunicativos que no prestan atención

Contras:

• No es apropiado para niños con discapacidad intelectual o emocional o demasiado pequeños

para entender
• No necesariamente aceptable para todos los cuidadores o médicos

7.4.4 Modelado

La ciencia:

• Una técnica que consiste en observar a los demás para aprender sobre el entorno primero antes de
experimentarlo ellos mismos.
• El modelado se puede utilizar con un modelo "en vivo" o viendo un modelo grabado
previamente
• Para obtener el mejor efecto para ayudar a reducir el miedo y / o reducir el comportamiento perturbador, el modelo

debe [15]:

- Mostrarse tanto entrando y dejando la cirugía

- Tener la misma edad, recibir la misma atención que se planificó para el CYP con un resultado
positivo y una recompensa recibida por un comportamiento adecuado.
- Sea un modelo de 'afrontamiento' en lugar de un modelo de 'dominio', ya que el primero mostrará sus
miedos y dificultades con la situación y cómo afrontan la situación, con lo que un niño ansioso
probablemente podrá identificarse más fácilmente que un modelo que demuestre dominio sobre la
situación. situación

El arte:

• A menudo, los aspectos prácticos de usar un modelo en vivo significan que, en lugar de ver a
un CYP no relacionado cuidando, un hermano mayor (¡oa veces más joven!) Con un buen
'historial' de comportamiento positivo puede ser una alternativa práctica.
• El cuidador acompañante también es una buena alternativa cuando no hay hermanos que
cooperen. O en su defecto, por ejemplo, el cuidador también está muy ansioso, entonces si el
niño tiene un muñeco / peluche / juguete animal favorito, etc., eso puede usarse como el
'modelo'
• Alternativamente, el médico puede actuar como modelo, por ejemplo, para radiografías de mordida, el
niño puede 'reflejar' al dentista que puede charlar con una 'voz divertida' con el soporte de mordida en
su lugar, esto a menudo puede hacer sonreír al niño y nuevamente ayude a construir una buena relación
(vea la Fig. 7.2)
7 técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 103

Figura 7.2 Un ejemplo de modelado para radiografías de aleta de mordida donde no hay un hermano disponible / cuidador
ansioso presente

Pros:

• Útil para todos los pacientes que pueden comunicarse

• Útil para todos los pacientes, particularmente aquellos con experiencia dental limitada y / o
'monitorean' CYP

Contras:

• Necesita estar seguro de que si usa un modelo 'vivo', el modelo realmente mostrará un
comportamiento positivo

7.4.5 Modelado de la conducta y refuerzo positivo

La ciencia:

• El modelado del comportamiento es una serie de pasos definidos para lograr el comportamiento deseado.

• El refuerzo es el fortalecimiento de ese patrón de comportamiento deseado, aumentando así

la probabilidad de que ese comportamiento se repita en el futuro.
104 F. Soldani

• Los reforzadores más positivos son los estímulos sociales, por ejemplo, la expresión facial, elogios verbales
y la aprobación del cuidador, como un abrazo.
• Una respuesta empática centrada en el niño con un comportamiento específico elogiado
directamente después del comportamiento apropiado, por ejemplo, "Qué bueno que estás
sentado quieto con la boca tan grande y abierta" es más eficaz que los comentarios positivos
generales, por ejemplo, "buena chica / chico 'al final de una cita
• Las respuestas no recompensadas tienden a ser superadas cuando el comportamiento positivo se refuerza
de inmediato.

El arte:

• Los reforzadores positivos incluyen cosas como darle al niño una calcomanía por su buen comportamiento.
Aunque esto debe verse como unarecompensa por buen comportamiento en lugar de un soborno, el
primero debe usarse para desarrollar comportamientos positivos en lugar de depender de obtener la
recompensa. Es de destacar que los niños que reciben calcomanías de manera irregular tienden a
reportar más miedo, en comparación con aquellos que no las reciben en absoluto [dieciséis]
• La mayoría de los niños más pequeños están familiarizados con dar un 'choca los cinco', por lo que usar
esto como refuerzo positivo también puede ser beneficioso, por ejemplo, cuando se muerde el ala,
puede pedirle al niño que le dé un 'choca los cinco' después de completar el primer lado y luego un 'diez
alto' (ambas manos) una vez que se completa el otro lado
• Darle al niño un certificado también puede ser un buen refuerzo positivo; la redacción se
puede modificar según el nivel de ansiedad del niño, por ejemplo, bajo nivel de ansiedad =
'premio por ser inteligente' y alto nivel de ansiedad = 'premio por ser valiente'

Pros:

• Útil para todos los pacientes que pueden comunicarse y aquellos con comunicación limitada pero que
entienden los sistemas de comportamiento basados en recompensas

Contras:

• El comportamiento positivo debe reconocerse de forma rutinaria para fomentar la repetición del buen
comportamiento y, al mismo tiempo, evitar la tentación de comentar sobre el comportamiento negativo.

• A menudo, lo que se puede considerar una recompensa por el buen comportamiento es en realidad un
"soborno". Entonces, ¿cuál es la diferencia entre una recompensa y un soborno? Por lo general, una
recompensa es un acuerdo por adelantado que refuerza el comportamiento positivo, y a menudo se
utiliza un soborno una vez que el "caballo ya ha salido disparado" y luego refuerza que el
comportamiento negativo puede resultar en un resultado positivo. Como ejemplo:
- Recompensa: acuerdo por adelantado de que si Tommy se cepilla los dientes dos veces al día
todos los días durante una semana, su recompensa será ver su película favorita.
- Soborno: no hay discusión inicial de ninguna película, pero a mitad de la semana, cuando
Tommy comienza a negarse a cepillarse los dientes, mamá dice que si comienza a
cepillarlos nuevamente, puede ver una película. ¡Tommy podría aceptar esto, pero
también podría intentar "negociar" dos películas! Así que 'jugar' ha resultado en una
7 técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 105

Resultado positivo para Tommy, que ahora se da cuenta de que para conseguir algo
debe jugar primero y luego aceptar cumplir sobre la base de un 'soborno',
potencialmente negociable, que se le ofrece.

7.4.6 Distracción

La ciencia:

• Una técnica en la que la atención del CYP se distrae del entorno / cuidado dental en
curso. Ejemplos incluyen:
- Distracción visual-auditiva (p. Ej., Ver una caricatura), combinada con refuerzo negativo (p. Ej.,
Caricatura apagada cuando CYP muestra un comportamiento perturbador), habiéndose
demostrado que reduce los comportamientos disruptivos [17].
- Distracción de audio, por ejemplo, música o audiolibro.
- Dispositivos distractores de estimulación manual.

El arte:

• Los distractores físicos a corto plazo, por ejemplo, tirar del labio cuando se administra
anestesia local, el conteo de CYP con los dedos mientras se graba un diente, 'mover los
dedos de los pies' mientras se toman impresiones, etc. pueden ser efectivos
• También se pueden emplear distractores verbales, p. Ej., Dentista charlando con el niño mientras
realiza el tratamiento +/− combinación con distractores físicos, p. Ej. Hacer que el niño use 'pulgar
hacia arriba y pulgar hacia abajo' para respuestas de sí / no

Pros:

• Útil para todos los pacientes que pueden comunicarse

• Eficaz para pacientes con niveles bajos o moderados de ansiedad y / o pacientes más
contundentes

Contras:

• Para aquellos pacientes con un alto nivel de ansiedad y / o pacientes en seguimiento, es

probable que esta técnica sea menos efectiva que otras NPBMT

7.4.7 Imágenes guiadas

La ciencia:

• El médico ayuda al paciente a tener un 'sueño' para crear un estado de

relajación y bienestar con tres etapas en el proceso: relajación, visualización
y sugestión positiva.
106 F. Soldani

• CYP puede elegir su propio sueño o puede ser guiado por el médico [18]

• A menudo se combina con otras técnicas de relajación en el manejo de la

ansiedad.

El arte:

• El 'sueño despierto' debe adaptarse al CYP, por ejemplo, si un niño odia la sensación de
arena entre los dedos de los pies y no le gusta nadar, es poco probable que una escena de
playa sea relajante
• Utilizado junto con otras técnicas de relajación, por ejemplo, relajación muscular progresiva y
respiración controlada, esto puede ser particularmente eficaz para los pacientes
adolescentes que desean recibir atención, desean evitar la sedación / anestesia general
pero necesitan algo 'extra' para ayudarlos a relajarse.
• También parece funcionar bien con los niños más pequeños cuya imaginación, con la guía
del médico, puede 'volverse loca' de tal manera que realmente sienten que están en otro
lugar y contribuyen en gran medida a la historia del 'ensueño'.

Pros:

• Útil para todos los pacientes que pueden comunicarse

• Eficaz para pacientes con niveles bajos o moderados de ansiedad y / o pacientes más
contundentes

Contras:

• Para aquellos pacientes con un alto nivel de ansiedad y / o monitorizar a los pacientes, es probable
que esta técnica sea menos efectiva que otras NPBMT

7.4.8 Desensibilización sistemática

La ciencia:

• Una técnica que ayuda al individuo a superar ansiedades / miedos / fobias específicos
mediante la exposición gradual al estímulo específico de alta amenaza, por lo general la
administración de anestésico local, pero a menudo puede ser el taladro dental u otro
equipo.
• Se debe establecer una jerarquía de estímulos que provocan miedo en colaboración
con el CYP.
• Una vez que se le ha enseñado y aprendido al paciente cómo relajarse, el CYP debe
introducirse gradualmente en los estímulos de miedo bajo a alto a un ritmo
determinado por el CYP con el apoyo del médico.
• Información más detallada sobre esta técnica está disponible en el Capítulo 12
7 Técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 107

El arte:

• Es imperativo que primero se dedique tiempo a permitir que el paciente aprenda a relajarse.
Se deben emplear varias técnicas, como se describe en otras partes de otros capítulos, por
ejemplo, relajación e hipnosis, técnicas de respiración, etc.
• Una vez que se ha logrado la relajación del paciente, puede comenzar la introducción gradual de estímulos
que provoquen poca ansiedad, por ejemplo, un espejo dental.

Pros:

• La técnica es útil cuando un CYP puede identificar específicamente qué

aspecto del cuidado dental teme
• Útil para todos los pacientes que pueden comunicarse

Contras:

• Puede requerir varias citas para superar el miedo al CYP

7.4.9 Refuerzo negativo

La ciencia:

• El refuerzo negativo es el fortalecimiento de una conducta al eliminar un estímulo que el

paciente encuentra desagradable. Nota, esto esno Lo mismo que el castigo, que es la
aplicación de un estímulo desagradable cuando se muestra un comportamiento
inapropiado.
• El ejemplo más común es la exclusión parental selectiva:
- Cuando el CYP muestra un comportamiento inadecuado, se solicita al cuidador que abandone la
consulta; cuando regresa el comportamiento apropiado, se le pide al cuidador que regrese a
la cirugía
- El cuidador debe estar al alcance del oído de la cirugía, pero no debe ser visible para el
niño.

El arte:

• La discusión previa y el acuerdo con el cuidador para el uso de esta técnica son
esenciales.

Pros:

• Puede ser útil para todos los pacientes que pueden comunicarse
• Puede ser beneficioso especialmente para quienes tienen niveles moderados de ansiedad y /
o alguna experiencia dental.
108 F. Soldani

Contras:

• No apto para niños más pequeños que experimentarán ansiedad por separación
• Es poco probable que sea útil o un "constructor de práctica" en las citas de nuevos pacientes
• No es aceptable para todos los cuidadores

7.4.10 Truco de magia

La ciencia:

• Se ha demostrado que el uso de un truco de magia es un NPBMT eficaz en niños

pequeños de voluntad fuerte, lo que reduce el tiempo que el niño debe permanecer
sentado en el sillón dental y aumenta el éxito en el examen radiográfico [19]

El arte:

• El uso de un "divertido libro para colorear de magia" es el truco favorito del autor, ¡hay otros
disponibles! (ver Fig.7.3)

Figura 7.3 Ejemplo de truco de magia

7 técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 109

• Suele ser beneficioso como "rompehielos" para los niños pequeños ansiosos que
no quieren participar en la cita inicial.
• Pedir ayuda al cuidador inicialmente, luego el niño puede hacer que tanto el cuidador como el niño 'se involucren' en

una etapa temprana y ayudar a construir una relación de 'alianza'

• El tema mágico puede continuar una vez que el niño está sentado en la 'silla mágica' que, al
presionar los 'botones mágicos de la cara' del niño, hace que la silla se mueva, por ejemplo,
presione la nariz y la silla se suba, presione la barbilla y la silla se acueste volver, etc. Es útil
registrar en los registros dentales del paciente que se utilizaron 'botones mágicos de cara'
para poder incorporarlos en futuras citas para la continuidad (ver Fig. 7,4)

Pros:

• Útil para todos los pacientes que pueden comunicarse

• Útil en la mayoría de los niños pequeños

Contras:

• Necesita ser "hábil" con cualquier truco de magia que se emplee

• Es poco probable que tenga mucho efecto en CYP más antiguo

Figura 7.4 Ejemplo de uso del 'botón de cara mágica'

110 F. Soldani

7.5 ¿No hay ciencia real, tal vez solo arte?

Hay ciertos 'trucos' que todos habrán inventado y usado regularmente que, aunque no
específicamente uno de los NPBMT basados en evidencia como los anteriores, encuentran
que funcionan bien. Aquí hay algunas otras cosas que para mí y para otros parecen 'hacer el
truco':

• 'Marionetas de guantes'
- Para el niño muy pequeño que es muy tímido, infle un guante con el tres en uno
(introduciendo así también el tres en uno). Luego anime al niño a que le ayude a
dibujarle una cara, incluida una gran sonrisa para dibujar algunos dientes. Pídale al
niño que le ayude a contar el número de dientes del títere de guante y luego a que
cuente sus propios dientes.
• 'Juego de adivinanzas'
- Nuevamente, para los niños más pequeños que pueden contar hasta 20 más o menos, pídales
que adivinen cuántos dientes tienen (a menudo, la enfermera dental puede avisarles en
susurros de cuántos podrían tener) y ofrecerles una recompensa. (pegatina) si se acercan al
número correcto. Usando un espejo de mano, pídale al niño que cuente sus propios dientes.
Luego pueden verlo contar sus dientes, para 'asegurarse de que no haga trampas' (vea la Fig.
7.5)

Figura 7.5 Ejemplo de 'juego de adivinanzas'

7 técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 111

• 'Estatuas durmientes'

- Para los niños de entre 5 y 9 años que tienen una racha competitiva, la introducción de una
competencia con el "último niño / niña" puede ayudar a fomentar el buen comportamiento,
por ejemplo, "Margaret, ¿puedes quedarte muy quieta, como un" estatua dormida ”, y ver
cuánto tiempo puede quedarse quieto? El último niño / niña logró quedarse quieto hasta que
contamos hasta 100, era muy listo como tú, ¿crees que puedes vencerlo? ¡Apuesto que
puedes!'
• La 'caja de premios misteriosa'
- A veces, la "fatiga de las etiquetas engomadas" parece establecerse hacia el final de un plan de
tratamiento más largo. Para estos pacientes, la recompensa de algo de la "caja de premios
misteriosa" puede atraerlos lo suficiente como para permitir que se complete la pieza final del
tratamiento más difícil, por ejemplo, la extracción. Nuestra caja de premios se coloca en lo alto del
estante para que sea visible, pero el niño no sabe lo que hay dentro hasta el final de la cita. Contiene
varios elementos económicos, como personajes de tendencias de películas actuales en lápices,
gomas, blocs de notas, pinzas para el cabello, reglas, etc. (ver Fig.7,6). Los cepillos de dientes
también están ahí, y estoy gratamente sorprendido por la cantidad de niños que los escogen como
su premio reconfortante.
• 'Tiempo de competencia'
- Al colocar separadores antes de las coronas metálicas preformadas con la técnica Hall, el
concepto de competencia entre un paciente y un dentista parece funcionar bien,

Figura 7.6 Ejemplo de una 'caja de premios' (caja de premios visible en el estante)
112 F. Soldani

Por ejemplo, al colocar los separadores (usando hilo dental, preferencia de los autores),
el dentista se esfuerza mucho por hacer que su cabeza se mueva de un lado a otro,
pero usted debe intentar permanecer muy quieto. Si puedes quedarte quieto, ganarás
la pegatina, si tu cabeza se mueve, yo gano la pegatina '; inevitable y afortunadamente,
casi siempre es 1: 0 para el paciente. Cuando regresan por su corona de Hall, esta vez
para 'vencer al dentista', tienen que ponerse la corona y luego morder con mucha
fuerza el rollo de algodón, mientras el dentista intenta sacar el rollo de algodón de
entre los dientes. , nuevamente, generalmente 1: 0 para el paciente.

Otra área que se explora cada vez más para el cambio de comportamiento es la de las entrevistas
motivacionales (MI). Esta técnica es un enfoque centrado en el paciente que se centra en el
desarrollo de la motivación intrínseca donde actualmente el individuo es ambivalente al cambio. La
base de evidencia de EM dentro de la odontología en la actualidad se centra en gran medida en su
uso para mejorar la salud bucal, dejar de fumar, una alimentación saludable, etc .; La investigación
de un estudio piloto respaldaría su uso para reducir la evitación dental en adolescentes que no
asisten [20]. Se requieren más investigaciones y es probable que la técnica sea más adecuada para
nuestros pacientes adolescentes. Además, su uso requiere capacitación, ya que estos cursos están
disponibles.

Puntos clave

• Desarrollar una buena relación mediante la comunicación verbal y no verbal adecuada con todos
los involucrados en la 'alianza' de tratamiento
• Un enfoque empático e individualizado es la táctica más eficaz para garantizar el
cumplimiento de CYP
• Utilice múltiples NPBMT según corresponda según el CYP y el tratamiento
requerido

Escenario basado en casos

Un niño en edad preescolar tímido asiste a su clínica con su madre para su primera cita
con el dentista. A continuación se muestra un ejemplo de cómo acoplar y llevar a cabo ese
primer examen dental (ver Fig.7.7).
7 técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 113

Lo ideal sería que se hubiera enviado una carta / folleto de información preparatoria al niño y al cuidador
antes de su cita (consulte el Capítulo 2).

Asegúrese de que la sala de espera sea apta para niños, incluido el personal que recibirá al paciente a su llegada

Siempre que sea posible, intente llevar al paciente a la cirugía a la hora de la cita previamente reservada para evitar que
aumenten los niveles de ansiedad en el niño (y / o cuidador). Cuando sea inevitable una breve espera, asegúrese de que el
área de espera tenga actividades amigables para los niños para ayudar a mantener al niño ocupado

Salude al niño de una manera amigable para los niños, usando su nombre preferido para saludarlo de manera
personalizada. Un comentario sobre lo guay / bonito que es su abrigo de botas de agua, etc. puede ayudar a hacer
sonreír al niño y comenzar a construir una buena relación incluso antes de ingresar a la cirugía.

Una vez en la cirugía, presente a cualquier colega y, si el niño no está contento de sentarse en la 'silla más cómoda
de la habitación', sonría alegremente y anime al paciente a que se siente con su cuidador.

Explique de una manera amigable para los niños que hoy es 'escuchar todo sobre usted y sus dientes,
incluso podríamos echar un vistazo furtivo para ver cuántos se esconden allí, ¿sabe cuántos dientes tiene?'.
Pedirle al niño que adivine puede ser útil para entablar una conversación y volver a establecer una buena
relación.

Figura 7.7 Diagrama de flujo para NPBMT para facilitar el examen de un niño pequeño y ansioso en su
primera cita dental
114 F. Soldani

Cuando el niño no está participando en absoluto, el uso de un truco de magia puede ser útil, por ejemplo, un
libro para colorear mágico. A continuación, se muestra un ejemplo de lo que podría decir:

—Bueno, mamá, tengo un libro para colorear mágico que creo que a ti y a Michelle les gustaría
ver. Creo que Michelle podría tener algunos dedos mágicos para hacer que la magia funcione, y creo que
tú también podrías tener algunos dedos mágicos, mamá '

'Así que aquí está mi libro mágico, me parece bastante común, pero creo que si mamá piensa en
todos los colores del arco iris y frota el libro con los dedos, entonces podríamos ver todas las imágenes
coloreadas'

'¡Guau! ¡Mira todas las fotos ahora! ¡Cómo hizo eso mamá! Creo que si mamá tiene dedos mágicos,
es posible que tú también los tengas, Michelle '

'Necesito mostrar este libro a los otros niños y niñas, así que si puedes fingir tu
los dedos son como un borrador mágico y borran todos los colores, eso sería realmente útil.
Veamos si tu magia ha funcionado… .. '

'¡Guau! ¡Tus dedos también son mágicos! De hecho, son tan mágicos que también han
borrado las imágenes. Creo que si finges que tus dedos son como un lápiz, podemos hacer que el
libro vuelva a la normalidad. Le das al libro otro roce mágico con tus dedos '

'¡Increíble! ¿Sabías que tenías dedos mágicos?

Creo que si tienes dedos mágicos, es posible que también tengas una nariz mágica. Me pregunto qué
magia puede pasar cuando te sientas en la silla mágica y te presiono la nariz. Me pregunto si tu nariz mágica podría
hacer que la silla se mueva mágicamente hacia arriba para que seas casi tan alto como yo (presiona la nariz y
mueve la silla hacia arriba)

'¡Tu nariz mágica fue muy inteligente para mover la silla! ¿Qué pasa si presiono tu barbilla, eso
podría hacer que la silla se recueste un poco hacia atrás, como si estuvieras sentado en una tumbona al
sol?

Ahora bien, ¿cuántos dientes crees que tiene mamá? Cuentemos los dientes de mamá con
este espejito. Mamá tiene 24 dientes, eso es mucho. ¿Cuántos dientes crees que tienes?

'Adivinaste 10 dientes. Hmmm, creo que puede que tengas veinte dientes, pero estamos seguros
de que te conseguiré un espejo grande para que puedas verme contar tus dientes. ¡Asegúrate de no hacer
trampa!

'¿Qué tan grande puedes abrir la boca, tan grande como la de mamá? ¡Guau! Esa es una
boca enorme, gracias por abrir tan grande, ahora ambos podemos ver y puedo contar cuántos
dientes tienes. Un diente, dos dientes, tres dientes ……. '

Figura 7.7 (continuado)

7 técnicas no farmacológicas para el manejo de la conducta: un arte y una ciencia 115

Bien hecho por tener una boca tan grande y dejarme contar todos tus dientes. Tienes veinte
dientes y todos se ven hermosos y limpios. Ahora bien, cuando presione este gran botón en su
cabeza, creo que la silla podría volver a donde comenzó '

Fue un paseo divertido en la silla mágica. Espera a contarles a todos tus amigos de la escuela
toda la magia que viste en el dentista. Y para que todos en la escuela sepan lo inteligente que has sido
aquí, hay una calcomanía por ser tan buena sentada encantadora y quieta en la silla mágica '.

Herramientas NPBMT empleadas:

· Modelado
· Decir-mostrar-hacer

· Distracción
· Refuerzo positivo
· truco de magia

Figura 7.7 (continuado)

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