ALAD
LA
DE
ISTA
www.revistaalad.com
REV
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES
Consenso de expertos para el manejo
de la neuropatía diabética
Félix Manuel Escaño-Polanco, Ariel Odriozola*, Jaime Davidson, Hermelinda Pedrosa, Gabriela Fuente,
Gustavo Márquez, José Daniel Braver, Armando Pérez-Monteverde, Leon Litwak, Carlos Olimpo Mendivil,
Luiz Clemente Rolím y Helena Schmid
Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Resumen
La polineuropatía diabética (PND) es una de
las complicaciones crónicas de mayor pre-
valencia de la diabetes mellitus (DM) y la
principal causa del «pie diabético» (PD). Los
recientes conocimientos sobre su fisiopato-
logía, incluyendo los últimos avances farma-
cológicos y la expectativa epidemiológica
en Latinoamérica, motivaron la realización
de este consenso por parte de la Asociación
Latinoamericana de Diabetes (ALAD) y la
WorldWIDE Initiative for Diabetes Education
(«WorldWIDE, Iniciativa Mundial para la
Educación de Diabetes»), del cual se espera
que contribuya a una mayor efectividad en
el diagnóstico y tratamiento de los pacien-
tes con PND acorde con la realidad latinoa-
mericana. Este documento podrá ser un
recurso clínico para permitir mejorar la cali-
dad de vida de estos pacientes, ahorrar
recursos y actualizar los conocimientos de
esta complicación tan frecuente.
Palabras clave: Neuropatías diabéticas. Diabetes
mellitus. Consenso. América Latina.
Correspondencia:
*Ariel Odriozola
E-mail: ariel_16oo@hotmail.com
Rev ALAD. 2016;6:121-50
Artículo especial
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
Abstract
Diabetic polyneuropathy is one of the most
prevalent chronic complications of diabetes
mellitus and the main cause of “diabetic foot”.
Recent insights into the pathophysiology,
including recent drug developments, and
epidemiological expectation in Latin Amer-
ica led to the realization of this consensus by
the Latin American Diabetes Association
(ALAD – Asociación Latinoamericana de Dia-
betes) and the Worldwide Initiative for Dia-
betes Education. This document is expected
to contribute to a more effective diagnosis
and treatment of patients with diabetic
polyneuropathy, according to the Latin
American context, and may be a clinical
resource to allow improving the quality of
life of patients, saving resources, and updat-
ing the knowledge of this common compli-
cation. (Rev ALAD. 2016;6:121-50)
Corresponding author: Ariel Odriozola,
ariel_16oo@hotmail.com
Key words: Diabetes mellitus. Diabetic neuropathy.
Latin America.
Fecha de recepción: 19-04-2016
Fecha de aceptación: 02-06-2016
 Rev ALAD. 2016;6
Introducción
En el conjunto de las neuropatías que se presentan
en la población que padece DM, destaca la PND por
ser una de las de mayor prevalencia1-5 en diversas re-
giones del mundo. Las lesiones en las fibras nerviosas
de pequeño calibre parecen tener su inicio más inci-
piente en aquéllas sensitivas de la percepción del ca-
lor, frío y dolor. Estas alteraciones obedecen a facto-
res metabólicos y microvasculares, de forma que las
distorsiones o pérdidas de tales sensibilidades son las
bases desencadenantes para el desarrollo del PD y las
que finalmente generan dos amputaciones por minu-
to en el mundo6,7. Esta estadística obliga a alcanzar
un diagnóstico eficaz para detectar la incipiente le-
sión nerviosa sensitiva. El diagnóstico temprano de la
PND sensitiva y los conocimientos actuales sobre la
fisiopatología de los múltiples agentes causales invo-
lucrados en las lesiones nerviosas, posibilitará, a tra-
vés del tratamiento multifactorial, reducir el impacto
perjudicial de la neuropatía diabética (ND) en la po-
blación afectada y su entorno.
La PND aparece de manera incipiente no sólo en pa-
cientes con diabetes de larga data, sino también en
pacientes con DM de reciente diagnóstico e incluso
en quienes cumplen criterios de intolerancia a la glu-
cosa y, más aún si van acompañados de alteraciones
en el metabolismo lipídico e hipertensión arterial8.
El grupo latinoamericano para el estudio de la ND
(NEURALAD) hace propicia esta presentación para
agradecer la incorporación oficial de este grupo a
la ALAD y a su permanente soporte, junto con el
de la WorldWIDE, para desarrollar un documento so-
bre la PND y realizar un consenso de expertos para
el manejo de la ND.
La elaboración de este consenso para América Latina
sobre la ND se debe a la disparidad de criterios y desin-
formación, que propician diagnósticos y tratamientos
122
heterogéneos e imprecisos de la enfermedad neuroló-
gica específica. En el estudio sobre evaluaciones de la
calidad del cuidado de la diabetes en América Latina se
hizo evidente el contraste en el diagnóstico de la ND en
esta zona9. Según lo mencionado, los objetivos de esta
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
revisión y consenso serán informar, unificar criterios
epidemiológicos, de diagnósticos y tratamientos de las
diversas ND, aportando bibliografía sobre el nivel de
evidencia (NE), las recomendaciones y la metodología,
sin tener en cuenta la relación costo-efectividad.
Quedan excluidas de este documento las poblacio-
nes pediátricas, de adolescentes y gestantes.
Epidemiología
Epidemiología general
en América Latina
La prevalencia de la DM en los países de América
Latina se estima en un 8% de la población general,
de los cuales aproximadamente un 50% no tiene
diagnóstico10-13.
Por citar algunos ejemplos, en Colombia se estima
que la prevalencia de DM tipo 2 (DM2) es de alrede-
dor del 7%. En Chile, la prevalencia de la DM tipo 1
(DM1) es del 1% de la población total con diagnóstico
de DM. Y en México, la DM es la primera causa de
defunciones, con una incidencia de 400,000 casos
nuevos diagnosticados por año14,15.
Considerando todas las ND, la PND es la de mayor
prevalencia, presentándose en un 25-48% de los pa-
cientes con DM. Se considera que la disparidad es-
tadística del diagnóstico en la ND se origina en la
diversidad de métodos diagnósticos empleados,
que en su gran mayoría no están estandarizados,
son de escasa reproducibilidad, repetitividad y re-
ducida sensibilidad.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
Un estudio realizado en Argentina encontró que el
34.7% de los pacientes con DM tenía un diagnóstico
de PND, y se puso en evidencia la elevada intercu-
rrencia de microangiopatías, macroangiopatías, dis-
lipemias e hipertensión arterial16. Asimismo, el es-
tudio Qualidiab, realizado también en un área de
Argentina, mostró que la complicación más fre-
cuente de la DM es la PND9.
En Brasil, se pudo identificar la ND en un 48% de
pacientes con DM. De hecho, también en Brasil, en
un amplio grupo de pacientes con DM1 se pudo
identificar que el 60% padecía neuropatía autonó-
mica cardiovascular (NAC) y el 80% ND17-21. En Chile
se puso de relieve que sólo el 63% de los pacientes
con DM tenía registrado un examen clínico neuro-
lógico, y en las zonas urbano-rurales la realización
de este examen descendía al 37.9%. Asimismo, en
este país, según los organismos oficiales, la DM es
la primera causa de amputaciones, y las hospitali-
zaciones por PD duplican el número de días/cama
frente a otras complicaciones de la DM22. En am-
plios estudios de investigación sobre PD, los nive-
les de prevalencia oscilan entre el 7.5% en el mo-
mento del diagnóstico y el 50% después de 25 años
de enfermedad2,11,19,23-25 .
Frecuencia de los diversos
tipos de neuropatía en la
diabetes
Neuropatía focal y multifocal
Mononeuropatías
No son específicas de la DM.
– Síndrome del túnel carpiano: no es específico de
la DM. Es la neuropatía por atrapamiento más
común diagnosticada en pacientes con diabetes
y se produce como resultado de la compresión
del ligamento anular del carpo sobre el nervio
mediano. Se puede detectar por electromiogra-
fía en el 20-30% de los pacientes con diabetes.
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– Neuropatía cubital: es la segunda en orden de
frecuencia (2.1%).
– Neuropatía radial: es infrecuente (0.6%).
– Neuropatía peronea común: se trata de la mono-
neuropatía más común en los miembros inferio-
res y se presenta con una frecuencia del 5-12%12.
– Neuropatía cutánea femoral lateral: conocida
también como meralgia parestésica, resulta
rara, y la obesidad es una causa coadyuvante
muy frecuente26.
Neuropatías craneales
No son específicas de la DM.
Son infrecuentes y suelen presentarse en pacientes
con diabetes de larga duración:
– Neuropatía ocular: afecta a los pares craneales
III, IV y VI, y la frecuencia relativa en el nervio
oculomotor es del 3.3%.
– Neuropatía facial: en la mayoría de las series se
presenta de forma idiopática y oscila entre el 6
y 48.9%27,28.
Radiculopatía troncal
Afecta a pacientes tanto con DM1 como DM2, pre-
domina en los hombres de mediana edad y ancia-
nos, y se asocia a intenso dolor agudo en la zona
123
 Rev ALAD. 2016;6
anterior o posterior del tórax o abdomen. El cua-
dro clínico presenta resolución completa en 6-18
meses. Es una entidad de aparente escasa frecuen-
cia, aunque los estudios al respecto no son conclu-
yentes12.
Polineuropatía distal
simétrica generalizada
Polineuropatía diabética atípica
sensitiva aguda
Se relaciona con fluctuaciones en el nivel de gluce-
mias, con cambios severos de osmolaridad celular,
cetoacidosis y brusca mejoría de la diabetes (neuri-
tis insulínica)24.
Polineuropatía diabética típica
sensitivomotora crónica
Es la forma más común, tiene una presentación
insidiosa y puede ser el cuadro clínico de inicio de
la DM18,30. En diversos estudios epidemiológicos so-
bre el dolor neuropático la prevalencia poblacional
fue del 27%13,31,32. La prevalencia de la PND demos-
trada a través de estudios cuantitativos de sensibi-
lidad oscila entre el 8 y 34%2,5. En el estudio epide-
miológico prospectivo a 10 años de Wisconsin sobre
la retinopatía diabética (WESDR), la incidencia de
pérdida de sensibilidad térmica y táctil estuvo com-
prendida entre el 19 y 25% y entre el 11 y 19%, respec-
tivamente, dependiendo de la edad y del uso de
insulina1,33.
En el EURODIAB IDDM (EURODIAB IDDM Complica-
tions Study) se demostró una prevalencia de neuro-
patía del 28%22. Cabe destacar que en los pacientes
con DM1 y con una evolución superior a 18 años la
prevalencia fue del 37%.
124
Factores de riesgo para
la polineuropatía diabética
El EURODIAB IDDM identificó una serie de factores
de riesgo, como edad, larga duración de la DM, he-
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moglobina glucosilada A1c (HbA1c) elevada, cetoaci-
dosis severa, tabaquismo, mayor talla, peso incre-
mentado, presión arterial diastólica aumentada,
niveles de triglicéridos elevados y disminución de
colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad. El
estudio DCCT relacionó las alteraciones de la velo-
cidad de conducción nerviosa con mayor edad, du-
ración de la diabetes, elevación de la HbA1c, sexo
masculino y déficit del péptido C, además de dismi-
nución de la neuropatía relacionada al estricto con-
trol metabólico31,32,35-37.
Neuropatía autonómica
cardíaca
Epidemiología
La prevalencia oscila entre el 2.5 y el 50%, según la
población seleccionada y la metodología diagnósti-
ca empleada9,10,16,17,23,35. Otros factores predictivos
pueden incluir control insuficiente de la DM, nefro-
patía, retinopatía, hipertensión arterial, obesidad,
tabaquismo y dislipemia. La NAC se asocia con arrit-
mias cardíacas, enfermedad coronaria y una eleva-
da morbimortalidad perioperatoria18. El estudio EU-
RODIAB en pacientes con DM insulinorrequirientes
demostró una prevalencia de alteraciones en la fre-
cuencia cardíaca durante las respiraciones profun-
das (HRDB) del 19.3% en la prueba del registro elec-
trocardiográfico, y del 5.9% en la de la hipotensión
ortostática postural. En el estudio DiaCAN, la pre-
valencia de NAC considerada en el límite fue del
8.5% y de NAC definida del 16.8% en el total de pa-
cientes estudiados, siendo para la DM1 del 12.2% y
para la DM2 del 22.1%32,39-43.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
Disfunción eréctil
La prevalencia oscila entre el 35 y el 90%, siendo la
neuropatía una de las causas principales de esta
disfunción. Es un factor predictivo de eventos car-
diovasculares19,44.
Disfunción vesical
Se debe a una alteración del músculo detrusor, dis-
función neural y urotelial. Se estima que la preva-
lencia es del 43-87% en la diabetes tipo 1 y del 25%
en la diabetes tipo 2. La duración de la diabetes está
relacionada con la severidad de la incontinencia4,22.
Disfunción gastrointestinal
Se estima que las alteraciones del tránsito intestinal
(diarreas de predominio nocturnas y estreñimiento
persistente) aparecen en el 50% de los pacientes con
DM1 y DM2 de más de 10 años de evolución45.
Clínica de los diversos tipos de
neuropatía en diabetes
No es infrecuente la presentación de síndromes
neurológicos mixtos (Fig. 1), que incluyen dos o más
de las entidades clínicas que comentaremos a con-
tinuación (Tabla 1).
Rápidamente reversibles
– Neuropatía de la hiperglucemia: se produce de
forma aguda por descontrol metabólico seve-
ro o al mejorar el control glucémico: los sínto-
mas usuales son dolor punzante continuo e
hiperestesia; la pérdida de sensibilidad es leve
o ausente. No se asocian signos motores y se
resuelve en el transcurso de un año.
– Neuropatía de la prediabetes: se puede presen-
tar de forma sintomática y/o asintomática, con
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un cuadro clínico de localización predominante
en las extremidades distales inferiores debido
a la mayor prevalencia de la PND sobre el resto
de las neuropatías8. El cuadro clínico se comple-
ta con una prueba de tolerancia oral a la gluco-
sa alterada y/o un síndrome plurimetabólico
incompleto. Es frecuente su recuperación a la
normalidad tras el control con un tratamiento
integral de las alteraciones metabólicas y vas-
culares. En este tipo de neuropatía se aprecia
más comúnmente una lesión axonal crónica
idiopática30.
Polineuropatías simétricas
– Sensitivomotora crónica (PND típica): presenta-
ción distal, se vuelve ascendente con el tiempo.
Cuando la pérdida de sensibilidad alcanza la
zona muscular de los gemelos, en ocasiones los
síntomas pueden instalarse en las manos. Los
cambios motores se producen con la misma dis-
tribución más tardíamente. Presenta disminu-
ción de la vibración (pérdida de las fibras me-
dianas). Se evidencian trastornos del dolor, de
la sensibilidad superficial y de la temperatura
(representan a las fibras de pequeño calibre).
Los síntomas incluyen parestesias, hipereste-
sias, dolor y adormecimiento. En cuanto a los
signos (déficits), se evidencian disminución o
pérdida de los reflejos aquilianos; la debilidad
muscular y la pérdida de los reflejos profundos
son de aparición más tardía, y subyacen a un
estado metabólico alterado persistente (hiper-
glucemia y dislipemia, que generan una incre-
mentada actividad y producción en la vía de los
125
 Rev ALAD. 2016;6

Pacientes con síntomas neurológicos

Agudos Crónicos

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Diagnóstico diferencial neuropatía No DM No Diagnóstico diferencial neuropatía

Con síntomas y signos sensitivos Sí Sí Simétrico con síntomas y

motores periféricos signos perifericos

Asimétricas Simétricas Simétricas o asimétricas Polineuropatia

típica con o sin
déficit motor,
Neuropatías Plexopatía Polineuropatía Polirradiculopatía Neuropatía mixto, sensitivo
pares craneales lumbosacra atípica focal distal
Radiculopatía
toracolumbar Con o sin
Rápida neuropatía
Túnel carpiano
reversible Con o sin autonómica
tarsiano
neuropatía
autonímica
Neuropatía Neuropatía
prediabetes hiperglucémica

F igur a 1. Algoritmo diagnóstico de las ND según los síntomas y signos.

Tabl a 1. Clasificación clínica de las neuropatías desencadena un elevado estrés oxidativo) y de

en pacientes con DM, prediabetes y síndrome riesgo cardiovascular elevado con alteraciones
plurimetabólico microangiopáticas, asociado a nefropatía y re-
Clasificación de la ND46,47 tinopatía, que, a su vez, pueden presentarse
Rápidamente reversible: con ausencia de síntomas, sólo con alteración
– Neuropatía de la hiperglucemia
– Neuropatía de la prediabetes de la conducción nerviosa12,26,44,48,50-52.
Polineuropatías simétricas (PND):
– Sensitivomotora crónica – Sensitivo aguda (PND atípica): es una variedad
– Sensitiva aguda
– Autonómica intercurrente de desarrollo en cualquier momen-
Focal y multifocal (incluye neuropatías por atrapamiento y to y estado metabólico. Presenta un comienzo
compresión): agudo o subagudo y tiene un curso monofásico
– Craneal
– Troncal o fluctuante que puede hacerse crónico, con do-
– Focal superior e inferior
lor quemante, además de hiperestesia cutánea.
– Motora proximal
Su localización predominante es en las extremi-
Neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica
dades inferiores, aunque puede aparecer en las
superiores y el tronco33. Se acompaña de signos
polioles, glicosilación avanzada de receptores motores como hiporreflexia, y la disfunción au-
específicos (RAGE), productos avanzados de gli- tonómica es poco frecuente, aunque en el sexo
cación (AGE) y reducción del mioinositol , lo que masculino sí se destaca impotencia coeundi. Se

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 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
puede asociar con el inicio del tratamiento por
hiperglucemia y/o después de una pérdida de
peso súbita. Su vinculación con trastornos au-
toinmunes intercurrentes aún no ha sido confir-
mada52.
– Autonómica: afecta sobre todo a los sistemas
cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario y
sudoromotor.
Neuropatía autonómica cardiovascular
Las manifestaciones más frecuentes son intoleran-
cia al ejercicio por modulación simpática alterada,
denervación cardíaca, frecuencia cardíaca fija (la
asociación con infarto de miocardio atípico o sin
dolor aún no está confirmada), muerte súbita por
arritmias de carácter maligno y síncopes secunda-
rios a la hipotensión postural.
La falta de variabilidad de los intervalos RR y QT
prolongado en la NAC son factores predictivos de
eventos cardíacos mayores para la isquemia mio-
cárdica. La hipotensión postural por reducción de
la presión sistólica al menos de 20 mmHg o reduc-
ción de al menos 10 mmHg de la diastólica en 3 min
al estar de pie implica un fallo en la vasoconstric-
ción visceral y vascular periférica, lo que determi-
na afectación del sistema nervioso simpático y
NAC severa. Los valores de normalidad de la ten-
sión arterial tras posición supina durante 15 min y
erecta durante 5 min son de descenso de la pre-
sión sistólica de 0 a 15 mmHg y de incremento de
la diastólica de –5 a 5 mmHg, con valores de la
frecuencia cardíaca de 0 a 15 lpm. La hipotensión
arterial nocturna es reconocida como un factor
predictivo de eventos cardiovasculares severos.
Los síntomas pueden estar exacerbados por la ad-
ministración de insulina o por las comidas. Se re-
quieren al menos la determinación de dos pruebas
de medición de las HRDB patológicas para confir-
mar el diagnóstico de NAC1,12,53,54,161.
Se recomienda su valoración al realizar el diagnós-
tico de la DM2, en la DM1 a los cinco años si existe
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un buen control metabólico y en la DM2 cada año.
En el caso de taquicardia de reposo, hipotensión y
mala tolerancia al ejercicio y/o síntomas autonómi-
cos, es recomendable completar el examen cardio-
vascular con radionucleótidos en gammacámara/
tomografía por emisión de fotón único para regis-
trar y evolucionar el grado de la disfunción simpá-
tica cardiovascular 29,43.
Neuropatía autonómica gastrointestinal
Las funciones motoras, sensitivas y autonómicas se
hallan afectadas, perdiéndose la modulación y la
capacidad rítmica de la motilidad y las secreciones
intestinales.
El diagnóstico de neuropatía autonómica gastroin-
testinal se realiza por exclusión. Hay que resaltar
que se trata de una alteración de evolución crónica,
pero teniendo presente que en ocasiones la hiper-
glucemia aguda ralentiza el vaciamiento gástrico y
la hipoglucemia lo acelera144-146.
Los síntomas gastrointestinales de diarreas acuosas
con sobrecrecimiento bacteriano y estreñimiento se
asocian con alteraciones de la absorción, mal control
metabólico, malnutrición, regulación posprandial
anormal de la tensión arterial, empobrecimiento de
la calidad de vida y elevadas tasas de hospitalización.
En ocasiones, se puede evidenciar pérdida del con-
trol en el esfínter anal interno y referir episodios
recurrentes de hipo por vaciamiento gástrico defi-
ciente. Los estudios con el Diabetes Bowel Symptom
Questionary, las pruebas de respiración con C13-ace-
tato (no radiactivo) o ácido octanoico son aceptados
127
 Rev ALAD. 2016;6
como tamizaje, y se demuestra una correlación acep-
table con la estándar de oro, que es la gammagrafía
con glucosa (< 10 mmol/l)14,17,29,54.
En ocasiones, la alteración de la motilidad esofágica
desencadena un dolor torácico transfixiante y dis-
fagia, que suele ir acompañado de gastroparesia
diabética previa con náuseas, vómitos, saciedad
temprana con dolor cólico abdominal y dificultad
para el control glucémico. Se debe tener presente
que puede exacerbarse en forma iatrogénica por
medicación, inactividad y cirugía, asociándose a re-
tención fecal.
Las diarreas son usualmente intermitentes, brus-
cas, nocturnas con ruidos intestinales en el abdo-
men inferior e incontinencia fecal.
Neuropatía autonómica genitourinaria
Esta disfunción de la vejiga se atribuye a la disfun-
ción motora del músculo detrusor con alteración
neuronal y urotelial. Se asocia a incontinencia urina-
ria severa.
El cuadro que predomina es el de un síndrome mic-
cional con un gran volumen de residuo posmiccio-
nal, que hace necesario descartar enfermedades
concurrentes prostáticas y del aparato ginecológi-
co. El cuestionario mejor validado es el Lower uri-
nary tract symptoms. Los exámenes estandarizados
sirven para cuantificar la tasa de flujo urinario pico
y el volumen urinario residual posvaciado, valo-
rados mediante ecografía del sistema urinario14,30.
Se observa afectación de la capacidad cistométrica
con descenso de la contractilidad del detrusor.
La eyaculación retrógrada asociada a la disfun-
ción eréctil afecta a más del 35% de los hombres con
DM, asociándose a las neuropatías sensitivas y
128
autonómicas1,4. Es un factor predictivo frecuente de
cardiopatía isquémica en DM. Este cuadro clínico
conlleva un número elevado de pacientes con sín-
drome ansioso depresivo. Los cuestionarios de re-
ferencia para objetivar la enfermedad son los cues-
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
tionarios sobre el índice de la función eréctil y el
perfil de encuentro sexual (Index of Erectile Function
and Sexual Encounter Profile), pues permiten eviden-
ciar la frecuencia y severidad de la lesión, y se deben
emplear, además, en aquellos pacientes que consul-
tan por retención urinaria y/o disfunción vesical.
Otras pruebas de interés son el test de tumescencia
peneana y el Doppler vascular. El reflejo bulboca-
vernoso, los potenciales evocados sensitivos del
nervio pudendo, la conducción nerviosa sensitivo
dorsal, la amplitud y latencia de la respuesta cutá-
nea simpática y la respuesta sacra se pueden em-
plear en caso de ausencia de la respuesta a los inhi-
bidores de la fosfodiesterasa-5. Es necesario señalar
la imprescindible valoración del eje hipotalámico-
hipofisario-gonadal29,55,56.
Disautonomía sudoromotora
Las glándulas sudoríparas son inervadas por las fi-
bras C posganglionares colinérgicas simpáticas, y
sus alteraciones se asocian con aumento de las ul-
ceraciones por pérdida del trofismo e hidratación
cutánea. Para reconocer su presencia es de gran
importancia el interrogatorio y la exploración cutá-
nea distal en las extremidades inferiores. La meto-
dología diagnóstica de referencia son el instrumen-
to QSART y el Sudoscan, que, al cuantificar el sudor
tras estimulación, detectan la afectación de las fi-
bras en una correlación del 75% en pacientes ya
diagnosticados de PND. No se recomiendan el Silas-
ticPrint, Neuropad o instrumentos como el QDirt
debido a su escasa repetibilidad, sensibilidad, re-
producibilidad y un número elevado de diagnósti-
cos falsos positivos y/o negativos1,12,30,35,57,58.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
Focal y multifocal
– Craneal:
• Mononeuropatías: craneales o periféricas. Los
nervios afectados con mayor frecuencia son los
correspondientes al par III, con inicio agudo evi-
denciado por ptosis del párpado superior con
desviación ocular; el dolor intenso puede pre-
ceder al cuadro neurológico, y es infrecuente el
compromiso del reflejo pupilar. Posee recupe-
ración en pocos días, su causa se considera de
tipo isquémico y en algunos casos pueden ob-
servarse lesiones isquémicas en el mesencéfa-
lo. Es necesario excluir el diagnóstico de com-
presión por aneurisma intracraneal. Le sigue en
frecuencia la afectación del par VII, con sínto-
mas de instauración aguda y sin rasgos diferen-
ciales como los que acontecen en pacientes sin
DM. La lesión del par VI suele ser de aparición
aguda, con diplopía por paresia más abducción
del ojo afectado, y con menor frecuencia le si-
gue el par IV craneal59.
– Troncal (radiculopatía): la radiculopatía puede
asentarse en las lesiones de las raíces, en los
troncos nerviosos o en los trayectos de los ner-
vios espinales. Se le considera un evento de ori-
gen isquémico (no confirmado). Afecta tanto a
las vías sensitivas como motoras, concurriendo
con signos electromiográficos de denervación.
El inicio es abrupto, con dolor nocturno queman-
te asociado a hiperestesia, es de predominio uni-
lateral y cursa con pérdida ponderal severa e
hipotrofia muscular en la región afectada. Se
observa recuperación espontánea en meses,
pero es recurrente54.
En la radiculopatía del plexo lumbosacro se desta-
can degeneración axonal con procesos inflamato-
rios en los vasos del epineuro, pero sin vasculitis
sistémica. Tiene un cuadro clínico semejante al an-
terior, con mayor predominio del dolor en la zona
perineal, el área proximal anterolateral en los miem-
bros inferiores y con amiotrofia de estos grupos
musculares. El diagnóstico de confirmación por
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
biopsia es obligatorio antes de iniciar el tratamiento
con inmunomoduladores y/o corticosteroides.
Focal superior e inferior
El más común de los periféricos es el nervio media-
no (síndrome del túnel carpiano) y, en ocasiones, el
cubital (síndrome del túnel cubital). Hay que consi-
derar, además, la presencia del atrapamiento del
nervio peroneo común (síndrome del túnel del tar-
so). La lesión puede presentarse simultáneamente
en varias extremidades. La lesión nerviosa afecta
tanto a las ramas sensitivas como motoras, y está
ocasionada por compresión de los ligamentos, que
han reducido el espacio para la trayectoria del ner-
vio. Es habitual la recuperación casi íntegra de las
funciones nerviosas tras la descompresión quirúr-
gica.
Motora proximal (amiotrofia)
Esta polirradiculopatía se caracteriza por anorexia,
pérdida de peso, dolor y debilidad. Con frecuencia,
el dolor es persistente y severo, ocurre en glúteos
y miembros inferiores, y puede inducir inmovilidad.
Puede aparecer hipotrofia de glúteos y muslos con
fasciculaciones. No viene acompañada de cambios
de sensibilidad y puede concurrir con neuropatía
sensitiva distal. El pronóstico de recuperación es
excelente, aunque se retrasa 6-8 meses. Resulta
difícil, aunque no imposible, excluir una enferme-
dad intrínseca de la columna, como hernia discal o
estenosis de canal medular, para lo cual es necesa-
rio una resonancia magnética26.
129
 Rev ALAD. 2016;6

Neuropatía inflamatoria inflamatorios con abundantes macrófagos y restos

desmielinizante crónica de mielina.
(sobrepuesta)

Esta polineuropatía es predominantemente moto- Estructuración diagnóstica

ra, con una reducción en la velocidad de conduc-
ción motora en el grado de desmielinización. La
confirmación de esta entidad se obtiene a través
de la detección de bandas inmunoglobulinas G oli-
goclonales en el líquido cefalorraquídeo o por
biopsia nerviosa, donde se observarán infiltrados
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recomendada para las neuropatías
en la diabetes
La recomendación (Fig. 2) para efectuar el diagnós-
tico diferencial de las neuropatías en los pacientes
reside en:

Polineuropatía distal
Sin/síndrome neurológico Pacientes 1.a consulta Con/síndrome neurológico sensitivomotora

Focal/multifocal
DM, prediabetes: control neuropatía DM Polirradicular
sensitivomotor

Con/síndrome neurológico No

Historial clínico
Sí Hereditarias Adquiridas
/exploración neurológica

Rápidamente reversible, Sensitivomotora Conectivopatías, G. Barre, etc.

polineuropatías Autonómica Polirradiculopatía
Degeneración Vasculitis sistémica,
E Autonómicas espinocerebelosa no sitémicas
S Focal/multifocal
P Polineuropatía Mieloma, amiloidosis
E Pares craneales amiloidea filiar Déficit de vitamina B,
C Radiculopatías espinales Enfermedad alcoholismo
I de Fabry
A Plexopatía lumbosacra Urémico, hipotiroidismo
L Focal simple Enfermedad Tabes, Lyme, lepra, VIH
I de Tanquier Drogas, metales, etc.
S Túnel carpiano tarsiano
T Motora proximal amiotrofia
A Polirradicular sinsitivomotora

F igur a 2. Algoritmo diagnóstico diferencial de las neuropatías en pacientes diabéticos que acuden al médico
general y son derivados a una consulta con el especialista, por la alta complejidad del cuadro clínico y la
necesidad de solicitar exámenes complementarios para confirmar el diagnóstico (electromiograma, pruebas de
neuropatía autonómica cardiovascular, potenciales evocados, QST, resonancia magnética nuclear, tomografía
por emisión de fotón único, gammagrafía de vaciado gástrico, Doppler arteriovenoso, punción lumbar, biopsia
nerviosa o cutánea, marcadores tumorales, estudios de HLA, hormonas plasmáticas, marcadores específicos
inflamatorios, dosificaciones de metales plasmáticos, etc.). Se deberá tener presente la frecuente simultaneidad
de los cuadros clínicos neurológicos en los pacientes diabéticos, realizar un control neurológico anual, TSS,
McGill, QoL, sensibilidad térmica/vibratoria, monofilamento, reflejos, trofismo pies y confirmar neuropatía en
cada consulta. (El diagrama en azul corresponde al algoritmo de diagnóstico y evolución por medicina general.
El asignado en verde, a los especialistas en diabetes, neurología, neurofisiología y medicina interna).
Glosario: Disestesia: sensación desagradable por alteración de la percepción de estímulos sensibles. Parestesia:
sensación de hormigueos anormal espontánea o provocada por estímulos. Hiperestesia: percepción de dolor
exagerado ante estímulos indoloros. Alodinia: dolor secundario a un estímulo indoloro.

130
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
– Reconocer si el cuadro clínico es agudo o crónico
(valorando síntomas y/o signos, con tiempo de
evolución).
– Valorar el diagnóstico de la diabetes tipo 1 y 2,
prediabetes y/o síndrome plurimetabólico.
– Determinar si el cuadro clínico es simétrico o
asimétrico, en dos o cuatro extremidades.
– Confirmar si es distal, proximal, del tronco o de
pares craneales (III, IV, VI, VII).
– Si el paciente presenta un síndrome focal, múlti-
ple, polineuropático, radicular, del plexo con
amiotrofia y astenia general y, finalmente, el po-
lirradicular, que cursa con inflamación sistémica.
De esta manera se puede situar rápidamente el cua-
dro clínico que se está evaluando para ajustar un
tratamiento eficaz al tipo de neuropatía diagnosti-
cada.
Protocolo de control diagnóstico y
evolutivo de la neuropatía
En cada exploración neurológica es imprescindible
precisar el estado de las fibras sensitivas distales en
esta progresión: vibratoria, térmica al frío, calor y
termoalgésicas. Se insiste en la revisión de los pies
en todas las visitas y una exploración física comple-
ta (que incluya fondo de ojo) periódicamente una
vez al año. En el caso de pacientes con factores de
riesgo cardiovascular añadido y/o con más de 10
años de DM y/o mayores de 60 años, se recomienda
un control neurológico sensitivo y motor más fre-
cuente.
Se recomienda a los médicos generales consultar al
especialista en diabetes y/o neurología en los casos
Tabl a 2. La TSS, obtenida sumando los puntos
asignados al grado y la frecuencia de los
síntomas, facilita la evaluación de la evolución
clínica de la respuesta a los tratamientos
etiopatogénicos multifactoriales y/o
sintomáticos60,97-99
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Rasgos del TSS: síntomas cardinales del dolor: cortante, ardor,
punzante, adormecimiento
Intensidad del síntoma (severidad)
Ausente Leve Moderado Severo
Ocasional 0 1.00 2.00 3.00
Frecuente 0 1.33 2.33 3.33
Continuo 0 1.66 2.66 3.66
de mononeuropatía, neuropatía asimétrica, mono-
neuropatía craneal, radiculopatías, síndromes mix-
tos, amiotrofia, neuropatía autonómica, si el diag-
nóstico es incierto o poco concluyente y si se
modifica la presentación clínica durante la evolu-
ción (Tabla 2).
En el caso de las pruebas de la NAC antes mencio-
nadas, se recomienda su realización en:
– Pacientes con DM1 antes de iniciar un programa de
ejercicios y/o ser sometidos a anestesia general.
– Pacientes con DM que realizan tratamiento con
inhibidores de la fosfodiesterasa-5, b-bloquean-
tes, antidepresivos tricíclicos, si se inicia trata-
miento con bombas de infusión de insulina, hay
progresión en los factores del riesgo cardiovas-
cular y en quienes padecen apnea del sueño noc-
turno.
Escala visual analógica y numérica
del dolor
La escala visual del dolor en sus dos tipos, escala
visual analógica (EVA) y NAS, posee una graduación
131
 Rev ALAD. 2016;6

visual por color y numérica para identificar los dife-

rentes grados del dolor que experimenta el pacien-
te con neuropatía. Este método analógico es de
tipo semicuantitativo, y los que emplean con fre-
cuencia la EVA suelen indicar a partir de los 40 mm
Valoración de la sensibilidad dolorosa
semicuantitativa consensuada
Asignar una puntuación al dolor es un método sencillo
y eficaz de examinar los síntomas.
Diagnóstico en la consulta
¿Cómo es la severidad del dolor?

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o 4 puntos la intervención terapéutica del dolor 29,54.
Visual Analog Scale (VAS)
Nuestra recomendación sólo se basa en su empleo
como dato semicuantitativo del diagnóstico y la 0 10
No Dolor Dolor intolerable
evolución sin relación con el nivel de intervención
terapéutica según la graduación en porcentajes an- Numeric Analog Scale (NAS)

tes señalada (Fig. 3 y Tabla 3).

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No Dolor Dolor intolerable

Cuestionario del dolor McGill
Se puede emplear en sus dos versiones, tanto en la
completa como en la resumida63.
F igur a 3. Esta escala analógica nos permite evaluar
de forma semicuantitativa la intensidad del dolor al
inicio del tratamiento integral y/o sintomático de las
neuropatías. De esta manera podremos registrar los
cambios evolutivos subjetivos, agudos y crónicos del
dolor con y sin tratamiento.

Cuestionario de las enfermedades Instrumentos empleados para

genitourinarias el diagnóstico cuantitativo de la
neuropatía diabética
Para la orientación diagnóstica en las disfunciones
eréctiles se considera como opción el empleo del ín- Electromiografía
dice de disfunción eréctil (International Index of Erec-
til Disfunction and The Sexual Encounter Profile)168. El estudio electrofisiológico no es indispensable en la
práctica clínica para el diagnóstico y evolución de
la PND. Sólo se emplea para casos clínicos con sospe-
Cuestionario de calidad de vida cha diagnóstica de radiculopatías, mononeuropatías,
(WHO QoL)
Tabl a 3. Clasificación para determinar el grado
Es imprescindible su empleo en aquellos pacientes de severidad de la lesión neurológica en su
que padecen una enfermedad con dolor de evolu- estadio inicial y/o evolutivo29,62,64
ción subaguda y/o crónica, tal y como indica la Or- Grados de severidad de la ND
ganización Mundial de la Salud. No se considera una Sin neuropatía N0 Conducción nerviosa normal
completa asistencia del paciente sin esta valoración Sin neuropatía N1a Conducción nerviosa anormal
de la calidad de vida que presenta a consecuencia Sin neuropatía N2a Conducción nerviosa anormal +
del dolor. Asimismo, los comités científicos y éticos síntomas con o sin signos

califican de escasa validez los estudios realizados Con neuropatía N2b Conducción nerviosa anormal +
sintomática reflejos con o sin función muscular
sobre el dolor que no presentan el cuestionario de alterada. Con o sin síntomas
calidad de vida62.

132
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
miopatías inflamatorias, síndromes neuropáticos
mixtos o para el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades de origen no diabético (en raras oca-
siones para detectar y cuantificar las alteraciones
de fibras nerviosas largas mielinizadas sensitivas y
motoras en neuropatías avanzadas). Los registros
obtenidos de cada nervio examinado son la latencia
distal, el potencial de la amplitud en la onda regis-
trada, la velocidad de la conducción nerviosa y la
onda F. En la neuropatía de reciente inicio, en la
sensitiva instaurada para fibras de pequeño y me-
diano calibre, así como en la de lesiones leves a
moderadas, todos estos parámetros podrían hallar-
se en los límites de la normalidad. La primera alte-
ración en registrarse suele ser una reducción en los
potenciales de las amplitudes, y con mayor pérdida
de fibras nerviosas hay una latencia incrementada
en las fibras sensitivas, con un descenso de la velo-
cidad de conducción que se extenderá a las fibras
motoras. Los estados hiperglucémicos y/o los des-
equilibrios hidroelectrolíticos generan disfunciones
electrofisiológicas que distorsionan los resultados
de la electromiografía28,54,64.
Pruebas sensitivas cuantitativas
La PND se inicia en las fibras nerviosas sensitivas
distales de pequeño y mediano calibre para las per-
cepciones de la vibración, el calor, el frío y el dolor.
En los consensos de la Sociedad del Nervio Perifé-
rico, la Asociación Neurológica Americana y los re-
cientes consensos del Neurodiab Toronto (EASD) le
han asignado a los resultados de las pruebas sensi-
tivas cuantitativas (QST) que demuestren alteración
en dos o más fibras nerviosas el valor de déficit
neuropático para el diagnóstico temprano y no
cruento de la ND65,66.
Se ha demostrado que la exploración a través de
las QST nos permite diagnosticar de manera
temprana las lesiones nerviosas, cuantificando el
grado y detectando los subtipos de las fibras sen-
sitivas afectadas. Este instrumento es eficaz para
determinar el estado funcional evolutivo de las
sensibilidades vibratorias, térmicas y termoalgési-
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
cas. Posee una sensibilidad y reproducibilidad su-
perior al 80%, además de una buena correlación
con los exámenes nerviosos en las biopsias cutá-
neas, la electromiografía y el examen por micros-
copía confocal de la córnea (CCM) 65,150,151,159.
Cada instrumento QST debe poseer tablas propias
de normalidad expresadas en relación a la edad y
el género. No se recomiendan los instrumentos
que carecen de sensores y estimuladores biofísi-
cos, programados por computación para verificar
los controles simultáneos de las temperaturas en
el ambiente, del propio instrumento y del sitio a
examinar. Asimismo, es necesario que realicen la
cuantificación de los diversos estímulos sensitivos
(métodos estandarizados de niveles y límites), ade-
más de la validación con las tablas de normalidad
para el propio instrumento164 .
Sin las características recomendadas, los instru-
mentos para la QST poseen tasas elevadas de diag-
nósticos tanto falsos positivos como negativos, con
la consecuente reducción del acierto terapéutico
posterior67,68.
Biopsia cutánea de fibras nerviosas
sensitivas
El recuento de fibras nerviosas sensitivas cutá-
neas es un método mínimamente invasivo que
permite actualmente un diagnóstico cuantitativo
precoz de certeza, realizando una biopsia cutá-
nea de 3 mm en el área de alteración para los
umbrales sensitivos; la correlación con QST y CCM
se ha demostrado elevada. Se detectan las
133
 Rev ALAD. 2016;6
anormalidades más frecuentes de la PND a través
del método de tinción con el anticuerpo PGP
9.569,70,146,152. Ofrece pruebas de la degeneración
nerviosa tanto para los síntomas negativos en las
exploraciones no invasivas como para evaluar la
PND en los síntomas positivos como biomarcador
de la neuropatía dolorosa 64,71,153,161,166.
Prueba de los reflejos
cardiovasculares
Es la estándar de oro en el diagnóstico de la NAC
parasimpática. Este conjunto de pruebas poseen
una buena especificidad, sensibilidad y reprodu-
cibilidad. Las pruebas estandarizadas son la de la
frecuencia cardíaca durante la respiración pro-
funda (HRDB) y de los cinco modos de medición.
La que se recomienda es el denominado Resulta-
do de la media circular (Circular Mean Result), ba-
sado en un análisis de vector (elimina tendencias,
extrasístoles y ritmos ectópicos). Esta prueba
mide la variación del intervalo RR y posee un va-
lor de normalidad estratificado por edad. La
prueba de cambios posturales se emplea para
evaluar la respuesta que tiene la inervación sim-
pática sobre la regulación de la actividad refleja
del sistema cardiovascular. De todas las pruebas
antes citadas, la que presenta mayor especifici-
dad es la de HRDB, que alcanza el 80% 41,43,161. Se
deben tener presentes variables como hidrata-
ción, medicación y arritmias cardiovasculares,
que pueden modificar los resultados de las prue-
bas.
El control de la frecuencia cardíaca bajo la poten-
cia espectral es un método electrocardiográfico
que, en alta frecuencia, determina la modulación
del nervio parasimpático, y en baja frecuencia, la
del nervio simpático.
134
Microscopía confocal de la córnea
(Se halla en proceso de estandarización para su va-
lidación en la práctica clínica).
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Esta nueva metodología es incruenta y permite una
cuantificación a través del reconocimiento del espe-
sor de las fibras nerviosas, de las longitudes y de la
densidad de fibras que componen un histograma72.
El programa informático permite hacer recuentos
al escanear en milímetros las capas de la córnea,
configurando de esta manera un mapa del área exa-
minada. La correlación con la CCF y el QST es esta-
dísticamente muy significativa. Las dificultades del
instrumento son la cualificación y especialización
que se requieren por parte del médico, las variables
de movilidad incontrolada del globo ocular y otras
más que aún hoy dificultan su empleo en la clínica
diaria.
Se representan los tres parámetros cuantificables,
que se transforman en un histograma al identificar
el espesor, las longitudes y la densidad de las fibras
por áreas escaneadas.
Actualmente se halla en proceso de estandarización
y su empleo se limita a la investigación clínica debi-
do a la complejidad de su manejo, el alto costo eco-
nómico y el elevado tiempo de consumo para su
ejecución.
Neuropad
Se trata de un parche de aplicación cutánea en el
que el contacto con el sudor local produce una reac-
ción colorimétrica. Es de reciente introducción para
la detección de la neuropatía en las fibras simpáti-
cas que estimulan a las sudoríparas. Es de reducida
repetibilidad y especificidad73,74.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética

Sudoscan, Qsart/Qsweat estadios clínicos (denominados en la literatura cien-

tífica end-points o desenlaces).
Estos instrumentos determinan la secreción de las
glándulas sudoríparas. Poseen un método galvano- Se dividen en subjetivos, semiobjetivos y objetivos.
métrico no invasor para la exploración indirecta de

la inervación simpática sudoral. Su evaluación ha
permitido reconocer una buena reproducibilidad y
sensibilidad diagnóstica en los estudios realizados
con los otros métodos diagnósticos ya reconocidos,
como la biopsia cutánea. Es necesario señalar que
la cuantificación del test reflejo axonal examina so-
lamente la función sudoromotora posganglionar,
siendo este test más sensible que la respuesta sim-
pática cutánea, la cual se asocia con reacciones po-
lisinápticas. Para realizar los test, se recomienda
tener en cuenta las variables de factores ambienta-
les, corporales y farmacológicos (estrés, hidrata-
ción, espesor de las capas cutáneas, b-bloqueantes,
etc.)28,57,58,75-77,161.
Pruebas de diagnóstico en
neuropatía diabética y desarrollos
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Los subjetivos no poseen una cuantificación objeti-
vable y se hallan determinados por la experiencia
del examinador y la cooperación del examinado.
Esta metodología es de escasa repetibilidad, repro-
ducibilidad y sensibilidad en el examen neurológico.
Entre otros se incluyen los cuestionarios de empleo
habitual para caracterizar síntomas como el dolor
(total symptomatic score [TSS], etc.), la calidad de
vida (QoL, McGill, etc.).
Los semiobjetivos son los que cuentan con los
exámenes físicos como el monofilamento (Fig. 4),
los reflejos profundos, la fuerza muscular, el
diapasón, etc., que permiten conformar un con-
junto objetivable de los déficits hallados y la
graduación de ellos en una puntuación estanda-
rizada, que les confiere una capacidad semicuan-
titativa.

Los estudios clínicos requieren unos exámenes Los objetivos corresponden a instrumentos que in-
diagnósticos que demuestren la enfermedad y sus cluyen exámenes cuantitativos con una sistemática

Aplicación de los monofilamentos. Zonas a examinar con monofilamentos.

F igur a 4. Monofilamento: las áreas sombreadas de evaluación deben excluir las zonas con hiperqueratosis y
las ulceraciones y/o áreas con pérdida tisular cutánea. Las áreas a examinar son: hallux, y primera, tercera y
quinta cabezas de metatarso bilateral. Cualquier punto insensible indica pérdida de sensibilidad protectora
plantar y por ello riesgo de ulceración. Es de utilidad el estímulo con monofilamento en el reborde proximal
al lecho ungueal del primer metatarsiano bilateral18,26,61,147-149.

135
 Rev ALAD. 2016;6
de ejecución estandarizada de demostrada repeti-
bilidad, reproducibilidad, sensibilidad y especifici-
dad, así como con valores de normalidad según
sexo y edad en diferentes poblaciones. Entre estos
últimos se encuentran el electromiograma para las
fibras sensitivomotoras de gran calibre y la biopsia
nerviosa en sacabocados. Según el Consenso Inter-
nacional de Toronto Neurodiab 2010 (EASD), para
las fibras sensitivas de mediano y pequeño calibre
se usan la biopsia cutánea en sacabocados con PGP
9.5 para cuantificar la densidad de la inervación epi-
dérmica, la QST y la CCM.
Polineuropatía diabética
Debido a que la PND es un factor causal del PD y al
ser la complicación con más prevalencia de todas
las complicaciones en la DM, se amplía la informa-
ción sobre esta enfermedad.
Definición
«La PND es la presencia de síntomas y/o signos de
una disfunción nerviosa periférica simétrica, afec-
tando al sistema somático y autónomo en los pa-
cientes con diabetes mellitus, después de excluir las
otras causas»78.
(Ante la falta de síntomas, no se debe asumir la
ausencia de signos).
Fisiopatología de la polineuropatía
diabética
Polineuropatía diabética sensitivomotora
La hiperglucemia que afecta a los microvasos san-
guíneos sería el desencadenante primordial de la
136
PND. Las alteraciones principales son: la reduplica-
ción de la membrana basal, la oclusión vascular que
altera la barrera entre las fibras nerviosas, y los
microvasos del endoneurio y el perineurio48,49. El
patrón histopatológico es la disminución de la den-
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sidad de las fibras predominantemente sensitivas,
con degeneración axonal, desmielinización y remie-
linización80.
El estrés oxidativo posee un papel central en la
patogénesis de las complicaciones diabéticas, in-
cluyendo la PND. La hiperglucemia sostenida pro-
duce anomalías moleculares por el aumento en la
oxidación de glucosa y lípidos, generando así la
formación de AGE y RAGE, además de estrés mito-
condrial. De esta forma la alteración metabólica
descrita ocasiona un elevado estrés oxidativo que
daña el endotelio y genera la disfunción vascular,
además de una elevada producción de factores
procoagulantes, lo que favorece las complicacio-
nes diabéticas (Fig. 5).
Las células endoteliales están limitadas para meta-
bolizar la hiperglucemia en la DM, aumentando la
actividad del sistema enzimático en las cuatro vías
metabólicas de las que dispone la célula para me-
tabolizarla, por lo que aumenta la vía de los polio-
les (aumento de sorbitol, fructosa y reducción del
mioinositol), con elevación del estado osmótico
intracelular, del estrés oxidativo y una reducida de-
fensa endotelial. La glucosamina y el exceso de los
prooxidantes de las mitocondrias lesionan las héli-
ces del ADN endotelial, la transcripción genética y
las proteínas circulantes, que, al alterar la matriz
extracelular, propician la enfermedad vascular. El
estrés oxidativo ocasionado por un exceso de los
factores oxidantes sobre los antioxidantes provoca
de esta forma todo el daño biológico oxidativo ce-
lular. La hiperglucemia intracelular sobreactiva la
proteína cinasa C, la cual, a su vez, modifica la ex-
presión de los genes sobreproduciendo sustancias
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
Metabolismo de DAG activación PKC
ácidos grasos
Factores neurotróficos
Flujo sanguíneo
Degeneración axonal estructural y fibrosis
F igur a 5. El estrés oxidativo juega un papel fundamental en la patogenia de las complicaciones diabéticas,
incluyendo la neuropatía.
proinflamatorias y protrombóticas en las células
endoteliales. Sumado a todo lo anterior, los exce-
sos de AGE y RAGE alteran la matriz de las proteí-
nas intracelulares y extracelulares, acumulándose
aldehídos a nivel endotelial, que al interactuar con
los AGE/RAGE activan finalmente el estado proin-
flamatorio y procoagulante, cerrándose así un es-
tado de retroalimentación que agrava la neuropa-
tía81-84,157.
Diagnóstico clínico de la
polineuropatía diabética
El diagnóstico de PND será de exclusión, por lo que
se deberá diagnosticar la DM o intolerancia a la glu-
cosa, mediante una prueba de tolerancia a la gluco-
sa de 2 h ≥ 200 mg/dl para la DM o de 140-199 mg/dl
para la intolerancia a la glucosa.
Los signos para el diagnóstico de PND incluyen:
– Síntomas típicos: ardor, dolor punzante, calam-
bres, adormecimiento, alodinia o hiperalgesia.
Diabetes
Hiperglucemia
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AGE Estrés oxidativo Vía de polioles
Na+, K+, ATPasa Vasoconstrucción
Hipoxia Velocidad de conducción nerviosa
Con frecuencia aumentan por la noche y mejo-
ran con la actividad física.
– Signos de déficits neurológicos: disminución o
abolición simétrica de la sensibilidad distal (tác-
til, térmica, vibratoria y dolorosa) y de los refle-
jos tendinosos.
El diagnóstico clínico de PND debe contar con al me-
nos dos pruebas positivas: son la demostración de
déficits sensitivos y/o motores a la percepción cutá-
nea del calor, frío, termoalgesias, presión (monofila-
mento), vibratoria (diapasón 128 Hz), dolor punzante
o reflejos profundos (todos ellos denominados con
las siglas NIS en la literatura anglosajona).
La hiporreflexia aquílea y la maniobra para cambiar
de posición (sin ayuda, desde la genuflexión a la
erecta se emplea para determinar la fuerza muscu-
lar en los cuádriceps) reducen su valor diagnóstico
a partir de los 68 años de edad46,47.
Se deberá tener presente que, aun en ausencia de
DM si el contexto metabólico lo sugiere, puede
137
 Rev ALAD. 2016;6
tratarse de PND (síndrome plurimetabólico incom-
pleto y/o POTG alteradas pueden cursar con PND).
En el diagnóstico de PND se hace necesario emplear
cuestionarios10,63 validados para cuantificar los sín-
tomas5,83. Recomendamos, por su utilidad demos-
trada en los diferentes estudios multicéntricos y la
acumulada experiencia, la escala TSS, que, además
de utilizarse para el diagnóstico inicial, es aplicable
al estadio evolutivo y se puntúa por la intensidad/
severidad de los síntomas60,97-99.
Para el diagnóstico se recomienda emplear el mo-
nofilamento: el recambio deberá efectuarse cuando
forme una flexión en lugar de un arco; hay que veri-
ficar la técnica de aplicación cuando el monofilamen-
to no caiga perpendicularmente sobre la piel, por lo
que será necesario cambiarlo; no aplicarlo sobre zo-
nas de hiperqueratosis y/o úlceras. Sensibilidad a la
presión (con monofilamento de 10 g, según la figura 4),
alfileres descartables, sensibilidad vibratoria en la
región dorsal distal del 1.er y 2.º metatarsiano bilateral
(diapasón de 128 Hz) y martillo de reflejos para valo-
rar los déficits aquíleo, rotuliano, etc.147,148,156,163. Va-
loración de la fuerza muscular de los cuádriceps, ti-
bial anterior y peroneo común (levantarse de la
genuflexión, caminar de punta y talón)33,57,85,146.
De acuerdo con los datos acumulados en los estu-
dios básicos y clínicos aleatorizados, queda demos-
trado que los mismos factores de riesgo cardiovas-
culares son independientes ahora como riesgo para
la PND9,10,35,84,86.
Se debe tener presente que es perjudicial la inercia
clínica en el diagnóstico y el tratamiento de la neu-
ropatía, al igual que sucede con la diabetes en
general.
Se recomienda proporcionar a todos los pacientes
que poseen el diagnóstico de PND una cartilla de
138
asistencia con instrucciones para el cuidado del
PD20,29,36,59,87.
Diagnóstico diferencial de
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
la polineuropatía diabética
Deberá hacerse con las enfermedades inmunitarias
(gammapatías, mieloma), endocrinometabólicas
(urémica, amiloidosis, hipotiroidismo), infecciosas
(herpética, tabes, lepra, SIDA, síndrome de Guillain
Barré), nutricionales (deficiencia del complejo B, al-
coholismo), hereditarias (enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth), tóxicas (fármacos [isoniacida, hidrala-
cina, nitrofurantoína, disulfiram, vincristina,
cisplatino] y metales [plomo, oro]) e inflamatorias
(síndromes paraneoplásicos, enfermedades reuma-
tológicas)17,28,85,88,89. Se recomienda tener presente
que existen regiones de América Latina con una
elevada incidencia de neuropatía causada por las
siguientes enfermedades: hipotiroidismo descom-
pensado, estados carenciales nutricionales, déficit
de vitamina B12, alcoholismo, tabes, SIDA y lepra.
Tratamiento actual de
la polineuropatía diabética
Según lo anteriormente mencionado, la prevención
es, sin duda, la mejor modalidad terapéutica para la
PND. Procurar que los niveles de glucemia se acer-
quen lo más posible a los valores normales (inclu-
yendo los picos posprandiales), el tratamiento de
las comorbilidades (dislipidemia, hipertensión arte-
rial, obesidad, tabaquismo, etc.), asociado a una
dieta alimentaria equilibrada y a una actividad física
aeróbica regular deberán fundamentarse como una
parte primordial del tratamiento, cuyo objetivo fi-
nal será eliminar o reducir los síntomas y los signos
previniendo, retrasando o impidiendo la progresión
de la PND.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
Tabl a 4. Niveles de evidencia y grados de
recomendación
Niveles de evidencia:
A: evidencia demostrada por metaanálisis, ensayos clínicos
aleatorizados válidos
B: ensayos clínicos aleatorizados con pobre validez, estudios
de cohorte, estudios de casos y controles, series de casos
o reportes de casos
C: opinión de expertos
Grados de recomendación:
I: los estudios demuestran claramente el beneficio de utilizar
la terapia analizada
IIa: los estudios demuestran controversia en el beneficio de
usar la terapia, pero la mayoría de ellos concluye que puede
utilizarse
IIb: los estudios no demuestran de manera contundente
el beneficio de utilizar la terapia; debe evaluarse el riesgo
beneficio
III: los estudios demuestran claramente que la terapia no debe
utilizarse
En la tabla 4 se presentan las recomendaciones sus-
tentadas con el mejor nivel de evidencia.
Bases fisiopatológicas para el
tratamiento de la polineuropatía
diabética
El estrés oxidativo es un factor determinante para
la patogénesis de la PND, por lo que es prioritario
el control de la hiperglucemia. La fuerte asociación
entre la hiperglucemia y el desarrollo y la severidad
de la PND se demuestra en su prevalencia en los
pacientes con un control glucémico insuficiente. La
meta para el control glucémico recomendada por
la ALAD90 debe ser, generalmente, menos del 7.0%
de HbA1c, aunque debe individualizarse de acuerdo
al perfil clínico del paciente. Por ejemplo, se sugiere
que en adultos mayores, debido al riesgo de hipo-
glucemia, las metas sean menos estrictas. El estu-
dio DCCT demostró que el buen control glucémico
retarda la aparición y progresión de complicaciones
causadas por la DM190,91. Hasta el 30% de los pacien-
tes con DM1 desarrolla ND; el control glucémico
insuficiente facilita la aparición del dolor92.
En el estudio UKPDS (pacientes con DM2), la correc-
ción de la glucemia se asoció a la mejoría en la per-
cepción sensitiva92,93. El estudio Steno demostró
una reducción del desarrollo de PND en pacientes
con DM2 tratados de forma intensiva con antihiper-
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tensores, hipoglucemiantes orales, ácido acetilsali-
cílico, hipolipemiantes y antioxidantes94.
Tratamiento etiopatogénico
de la polineuropatía diabética
Ácido tióctico
Existen reiteradas pruebas en las que el uso del
antioxidante ácido a-lipoico (AAL) intravenoso (iv.)
favoreció el tratamiento sintomático de la PND con
dolor, mientras que el tratamiento oral a largo pla-
zo ralentizó la evolución de las lesiones nerviosas.
Se ha demostrado que los efectos beneficiosos so-
bre los síntomas y los déficits de la PND provienen,
entre otros, de la reducción del estrés oxidativo
celular y sus consecuencias a nivel del endotelio
microvascular. El AAL inhibe la formación de radica-
les libres y actúa como coenzima en los complejos
multienzimáticos de las mitocondrias95,96.
El AAL aplicado por vía iv. (600 mg) durante cinco
días en tres semanas consecutivas demostró una
clara reducción en los cuatro síntomas cardinales de
la PND valorados con el TSS97,98. Un metaanálisis
con 1,255 pacientes de ensayos clínicos controlados
AAL en PND (ALADIN I, ALADIN III [Alpha-lipoic Acid
in Diabetes Neuropathy], SYDNEY [Symptomatic Dia-
betic Neuropathy] y NATHAN I [Neurological As-
sessment of ThiocticAcid en Neuropathy]) demostró
una mejoría en el reflejo aquíleo y sensibilidad al
tacto (presión y alfiler). El tratamiento de la NAC
también observó una significativa mejoría en el es-
tudio por la variabilidad RR en el análisis espectral
del electrocardiograma97-100,158,159.
139
 Rev ALAD. 2016;6
El Consenso Internacional de Toronto (EASD) lo re-
comienda como grado A de tratamiento para la
PND dolorosa y en la terapéutica asignada como
etiopatogénica para la PND a partir del NE de los
ensayos clínicos aleatorizados controlados. El nú-
mero para tratar el alivio del dolor (NNT) es de 4.0,
con más de un 30% de alivio de los síntomas frente
a placebo101-103.
En los pacientes que padecen ND con graves tras-
tornos tisulares tróficos crónicos ya establecidos
(osteartropatía, úlceras neuropáticas y/o mixtas), el
empleo del AAL se deja como tratamiento opcional
debido a la ausencia de estudios que demuestren
su beneficio.
(NE A, recomendación IIa).
(Recientes estudios con tratamiento multifactorial
de alopurinol, nicotinamida y AAL han comunicado
un posible efecto preventivo aún por confirmar).
Benfotiamina
Se trata de un derivado de la vitamina B1 que ha
demostrado capacidad para reducir los AGE tisula-
res en la DM. Los estudios comparativos con place-
bo han puesto de relieve su eficacia en la PND. Se
requiere la validación de los resultados a través de
mayores estudios109.
(NE B, recomendación IIb).
Inhibidores de la aldosa reductasa
Reducen el flujo de glucosa a través de la vía de los
polioles. Se halla en fase de estudio la eficacia tera-
péutica de los nuevos inhibidores epalrestat en Ja-
pón, mientras que en Canadá resultaron sin eviden-
cias de beneficio sobre la PND105,106. En América
Latina no están disponibles (tolrestat fue retirado por
140
efectos adversos graves hace más de una década).
(NE B, recomendación III).
Tratamiento sintomático del dolor
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Antidepresivos
Antidepresivos tricíclicos
Se recomiendan amitriptilina e imipramina. La ami-
triptilina se indica como dosis de inicio a partir de
los 10 mg y media de 25 a 150 mg (oral); es prefe-
rente la prescripción en dosis nocturnas si es de
más de 60 mg debido a que puede ocasionar som-
nolencia (la imipramina a igual dosis)165.
Los fármacos tricíclicos llevan aplicándose más de
30 años en el tratamiento de la PND dolorosa; su
lugar de acción es la sinapsis neuronal a nivel de las
vías descendentes del sistema nervioso central, y
su modo de acción farmacológico es la inhibición de
la absorción de la noradrenalina y la serotonina,
además del reciente reconocimiento de su acción
como bloqueante de los receptores N-metil-aspar-
tato, que actúa como mediador de la hiperalgesia y
la alodinia. Su dosis media suele ser de 100 mg,
siendo este fármaco la primera elección entre los
ADT (seguida por la imipramina). El NNT es bajo
(2.4) y el número que causa el efecto colateral inde-
seado (NNH) es alto (19.5%). Las reacciones adversas
graves son de 2.8. Presenta frecuentes aconteci-
mientos adversos secundarios de tipo colinérgico,
sobre todo en pacientes mayores de 60 años; está
contraindicada en casos de glaucoma, hiperplasia
prostática o arritmias cardíacas. Se debe tener pre-
sente su efecto de hiperorexia en los pacientes con
obesidad y/o síndromes plurimetabólicos120,143,162.
Estas recomendaciones se sustentan en que la ma-
yoría de los estudios de clase 1 y 2 se han realizado
con la amitriptilina y, puesto que es un tratamiento
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
de larga duración, se aconseja por su menor costo
frente a la imipramina. Estas indicaciones están ava-
ladas por Cochrane y otros metaanálisis109.
De acuerdo con el Grupo Operativo Europeo (Euro-
pean Task Force) dedicado al tratamiento del dolor
neuropático (T.F.E.U/NPT/no PND fuerza de tarea
para el tratamiento del dolor neuropático no nece-
sariamente PND), para este grupo de fármacos el
NE es el A (recomendado como tratamiento de pri-
mera línea).
(NE A, recomendación I).
La desipramina y la nortriptilina tienen menos efec-
tos secundarios, pero no existen estudios aleatori-
zados a doble ciego frente a placebo.
Inhibidores de la recaptación de
serotonina
Paroxetina 20-40 mg/día (oral), citalopram 20 mg/día
(oral), maprotilina y venlafaxina 150-300 mg/día
(oral). La fluoxetina no superó al placebo107,110. No
existen estudios aleatorizados que demuestren su
eficacia.
(NE B, recomendación IIb).
Inhibidores de la absorción de
recaptación de serotonina y
noradrenalina
La duloxetina (venlafaxina 150-300 mg/día requiere
el doble NNT que duloxetina) ha sido avalada por
múltiples estudios aleatorizados con eficacia, for-
ma oral frente a placebo. Los estudios realizados
tienen tendencia a demostrar que a la dosis de 120
mg responden mejor las algias agudas de carácter
penetrante, urente e intenso, con una retirada del
tratamiento baja, debido a la buena tolerancia en el
20% de los pacientes107,109,111,112. En tres estudios de
clase 1 se han demostrado su eficacia terapéutica y
una tolerancia aceptable frente a placebo113-116. El
NNT es de 5 y el NNH es de 5.3-4.9 (18-9%)117-122.
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Se recomienda su empleo a dosis iniciales de 30 mg,
observándose así una reducción del efecto secun-
dario de náuseas128-132,154.
La duloxetina (60-120 mg/día [oral]123 corresponde
al conjunto de fármacos evaluados por el grupo
T.F.E.U/NPT /no PND. Tiene licencia de tratamiento
para el dolor en EE.UU. y la Unión Europea.
(NE A, recomendación I).
Fármacos anticonvulsivantes
Carbamacepina
Los efectos tóxicos limitan su uso. El grupo no lo
recomienda como tratamiento de primera lí-
nea109,124.
(NE B, recomendación III).
Fenitoína (difenilhidantoína)
Es una opción para el dolor neuropático en el ser-
vicio de urgencias, dosis iv. de 15 mg/kg123,126.
Considerar efectos adversos.
(NE C, recomendación IIb).
Gabapentina
Dosis: 900-3,600 mg/día (oral). Es una elección
cuando los ADT no son tolerados125-127. Actúa sobre
los receptores GABA de las fibras nerviosas a nivel
central124,125.
141
 Rev ALAD. 2016;6
El grupo no la recomienda como tratamiento de
primera línea debido a evidencia limitada108,125.
(NE B, recomendación III).
Pregabalina
Se trata de un análogo de la gabapentina que ac-
túa sobre los receptores GABA a nivel del sistema
nervioso central, con bloqueo de los canales ióni-
cos en las células. Se ha demostrado su efecto
sobre la PND en dos estudios aleatorizados y un
metaanálisis125-127. El NNT es de 6.0-4.0 para 300-
600 mg y el NNH es elevado (23%). Una dosis inicial
de 150-600 mg/día, repartida en dos veces, logra
una reducción del dolor de hasta el 50%.
Mejoría desde la 1.ª hasta la 5.ª semana. Los efec-
tos adversos son somnolencia, edemas, mareos y
náuseas. El grupo de trabajo lo recomienda como
fármaco de primera línea, al igual que el T.F.E.U/
NPT/no PND. Tiene concedida la autorización para
el tratamiento del dolor en EE.UU. y la Unión
Europea108,111,120,128,131,132.
(NE A, recomendación I).
Antiarrítmicos
Lidocaína, de escasa tolerancia y duración limitada.
Respecto a la mexiletina, la dosis de 675 mg/día es
de acción rápida109,133. El grupo no los recomienda
como tratamiento de primera línea, coincidiendo
con la T.F.E.U/NPT/no PND.
(NE C, recomendación III).
Antagonistas a
La clonidina, tanto en forma tópica como oral, es
útil por su efecto antiadrenérgico sobre las fibras
142
C. Se utiliza por vía transcutánea, pero tiene impor-
tantes efectos secundarios que limitan su uso134.
(NE C, recomendación III).
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Analgésicos
Los antiinflamatorios no esteroideos rara vez son
útiles en el tratamiento de la PND y no se recomien-
da su empleo.
(NE C, recomendación III).
Se han utilizado con cierta eficacia los analgésicos
opiáceos. Cabe señalar que son frecuentes las pre-
sentaciones farmacológicas en combinación con
paracetamol y que, además de presentar depen-
dencia, la combinación descrita posee en ocasiones
efectos secundarios como taquifilaxia.
Tramadol
Es un opioide sintético. Actúa sobre los recepto-
res opioides, así como sobre los monoaminérgi-
cos. Las dosis recomendadas son de 50 a 400 mg/
día (oral) 135 . El grupo no lo recomienda como tra-
tamiento de primera línea; puede combinarse con
otros fármacos (antidepresivos o anticonvulsi-
vantes) como fármaco de segunda línea en situa-
ciones clínicas de rescate, tal y como recomienda
T.F.E.U/NPT/no PND 109,120,122. El NNT es de 3.1 y el
NNH de 7.8.
(NE B, recomendación IIa: como tratamiento de se-
gunda línea ante sólo necesidad de terapia de res-
cate temporal).
Oxicodona
La dosis usada habitualmente es de 10 a 60 mg/día.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética

Se destaca la importancia en el tratamiento de los

factores de riesgo vascular para impedir o detener
Comorbilidades Contraindicaciones
el desarrollo de la PND. Se recomienda a los pacien-
Glaucoma Tricíclicos
tes con ND de fibras largas y movimientos atáxicos
Hipotensión ortostática Tricíclicos consultar a un especialista en neurología.

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Enfermedad cardiovascular Tricíclicos

Enfermedad hepática Duloxetina

Tratamientos combinados
Edema Pregabalina

Síncopes Tricíclicos Se recomienda en los tratamientos combinados

Incremento de peso Tricíclicos y pregabalina
Costos Duloxetina y pregabalina
Figura 6. Relaciones entre comorbilidades y
contraindicaciones del tratamiento farmacológico
para el dolor neuropático.
El potencial de dependencia de este opioide sinté-
tico de acción prolongada limita su uso en esta en-
fermedad. Sólo se debería emplear como trata-
miento de rescate en situaciones extremas de dolor
y teniendo presente todas las consecuencias de
dependencia y las complicaciones del fármaco. De
reciente introducción es el tapentadol, ambos sin
estudios aleatorizados en PND136.
(NE B, recomendación IIa: como de segunda línea
sólo ante la necesidad de tratamiento de rescate
temporal).
Las relaciones entre comorbilidades y contraindica-
ciones del tratamiento farmacológico para el dolor
neuropático se muestran en la figura 6.
En todos los casos de abordaje terapéutico se de-
ben valorar previamente las contraindicaciones y
comorbilidades que pudieran acarrear los fármacos
seleccionados.
En la figura 7 se muestra el algoritmo para el mane-
jo del paciente con PND propuesto por NEURALAD.
(ver figura 8 del tratamiento COMBO NEURALAD)
el inicio terapéutico con dosis mínimas de amitrip-
tilina, pregabalina y duloxetina, seguido de un incre-
mento preferente de la dosis del inhibidor de absor-
ción de recaptación de serotonina y noradrenalina,
para pasar posteriormente a mayores dosis de pre-
gabalina. Se ha demostrado que la duloxetina a do-
sis bajas equivalentes es más eficaz que la pregaba-
lina. Sin embargo, a dosis máximas la pregabalina
es el fármaco que ofrece mayor potencia analgésica
en la PND dolorosa130-132,136,137.
Tratamiento de las neuropatías con
componente autoinmune e
inflamatorio
Se trata de un tratamiento multidisciplinar (neuro-
logía, diabetología, cardiología, inmunología, nefro-
logía) debido a su alta complejidad, ya que tanto en
la enfermedad como en la terapéutica están invo-
lucrados diversos órganos.
La gammaglobulina iv. a altas dosis (0.4 g/kg/día du-
rante cinco días a 1 g/kg/día en dos dosis) o la opción
del interferón b-1B han demostrado ser más eficaces
que la plasmaféresis para las neuropatías autoinmu-
nes, pues aceleran la recuperación y reducen los dé-
ficits neurológicos. Su empleo se preconiza cuando
hay un compromiso tanto a nivel neurológico perifé-
rico como central. Este tratamiento se puede asociar

143
 Rev ALAD. 2016;6
No PND ni deformidades
• Control de glucemias y
comorbilidades
• Educación diabetólogica
• Revisión trimestral
PND sin dolor +
calambres
• Control de glucemias y
comorbilidades
• AAL (oral opcional)
• Pregabalina
Tratamiento combinado
Consultar al especialista
F igur a 7. Algoritmo para el manejo del paciente con PND propuesto por NEURALAD.
Dolor por ND
Considerar complicaciones y comorbilidadas
Pregabalina Duloxetina
No control del dolor:
considerar complicaciones y comorbilidades
Amitriptilina o Pregabalina
duloxetina
Dolor persistente:
tratamiento de rescate (tramadol u oxicodona)
F igur a 8. Algoritmo de tratamientos sintomáticos
combinados según la evolución del dolor, las
complicaciones y las comorbilidades del cuadro
clínico.
144
Paciente diabético PND con dolor
PND sin dolor ± deformidades Excluir no diabéticos
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• Control de glucemias y • Control de glucemias y
comorbilidades comorbilidades
• AAL (oral opcional) • AAL (iv./oral)
• Ortopedia (calzado
especial)
• Revisión trimestral por 1. Amitriptilina
extenso 2. Pregabalina
3. Duloxetina
Dolor severo + síndrome
depresivo
Duloxetina + pregabalina
Consultar al especialista
Comorbilidades
contraindicaciones
Persiste el dolor:
consultar al especialista
con glucocorticoides a las dosis antes referidas y con
los analgésicos de primera línea recomendados139.
Antes de la instauración del tratamiento se deberá
evaluar siempre en forma conjunta con los especia-
listas de cada área involucrada en el proceso a tratar,
ya que el paciente puede empeorar y afectarle al
Amitriptilina estado cardiovascular y renal, así como al déficit de
inmunoglobulina A169.
Es un tratamiento con potenciales complicaciones
de transmisión de enfermedades infecciosas (hepa-
Pregabalina titis viral, VIH, etc.).
(NE A, recomendación I en el tratamiento exclusi-
vamente multidisciplinar).
Glucocorticoides
Su prescripción se limita a las mononeuropatías diabé-
ticas y en algunas polirradiculopatías inflamatorias.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
Pueden usarse por vía iv. o como dosis de partida y
circunscritas al cuadro clínico de gravedad (metil-
prednisolona 20-80 mg/24 h), seguidos de predniso-
na por vía oral a una dosis diaria de 30 mg/24 h,
ambas con retirada recomendada del tratamiento
para la dosis en forma escalonada y prolongada si
se han administrado durante un periodo superior a
cinco días. Deben usarse con extremada precaución
debido a los frecuentes efectos secundarios que
poseen a nivel sistémico y digestivo169.
(NE B, recomendación IIa).
Agentes tópicos
Capsaicina107,140. El grupo no lo recomienda en con-
cordancia con T.F.E.U/NPT/no PND. (NE C, recomen-
dación III).
Se recomienda el empleo inicial de combinaciones
farmacológicas antes de dosificar cada fármaco
hasta la dosis máxima.
Las terapias con metodología biofísica aún no cuen-
tan con los suficientes estudios contrastados que per-
mitan su valoración terapéutica de manera objetiva.
Tratamiento farmacológico
sintomático de la neuropatía
autonómica29,170
Hipotensión postural
– Fludrocortisona: dosis normal de 0.05-0.2 mg.
– Midodrina: dosis normal de 10 mg 2/día.
– Piridostigmina: dosis normal de 30-60 mg 3/día.
– Octreotida: dosis normal de 50 mg 3/día.
Gastroparesia
– Metoclopramida: dosis normal de 10 mg 30 min.
Antes de las comidas y HS. Hay que resaltar que
la Agencia Europea del Medicamento (2013) deci-
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
dió que los efectos extrapiramidales sobrepasan
los beneficios de la metoclopramida y su utiliza-
ción se debe restringir solamente a los casos más
severos y como máximo por cinco días.
– Domperidona: dosis normal de 20 mg oral 3/día,
30-60 min antes de las comidas.
– Eritromicina: dosis normal de 500 mg oral 3/día,
por 7-10 días. Se debe administrar 30 min antes
de las comidas.
Estreñimiento
– Ingesta de fibra en dieta: 20-30 g/día.
– Laxantes de fibra: metamucil, polietilenglicol o
lactulosa.
Diarrea
– Clonidina: dosis normal de 0.1-0.6 2/día.
– Tetraciclina: dosis normal de 250-500 1/día duran-
te 2-3 semanas.
Disfunción sudoromotora
Cremas hidratantes diariamente y de forma perma-
nente. Valoración de las posibles fisuras cutáneas
para el tratamiento inmediato de posibles infeccio-
nes por bacterias y/u hongos.
(NE B, recomendación IIb).
145
 Rev ALAD. 2016;6
Costos directos de la neuropatía
diabética
La Asociación Americana de Diabetes estima que
los gastos de sanidad atribuibles a las enfermeda-
des neurológicas de la diabetes fue de US$ 1.5 billo-
nes en el año 1997. Las lesiones ulceradas en los pies
de los pacientes diabéticos afectan al 15% durante
el periodo de sus vidas. Más del 80% de las amputa-
ciones vienen precedidas por úlceras con compo-
nente mixto (neuropático, microvascular y macro-
vascular). Es la causa de mayor tiempo de estancia
hospitalaria en los pacientes con DM, con un pro-
medio de días-cama de 3 a 1 frente a otras enferme-
dades. Los ingresos hospitalarios en EE.UU. por
neuropatía se han estimado en más de 47,000 ad-
misiones al año, con una media diaria de 8.6 días de
hospitalización y un costo diario de US$ 688. Se
considera que cada paciente (> 65 años) con una
nueva úlcera supone un costo superior a US$ 28,000
en los dos años siguientes al evento diagnóstico, y
en Europa se estima en US$ 26,700 en pacientes con
ulceración en ambas extremidades inferiores en los
tres años posteriores al diagnóstico. Estos datos se
incrementan en cerca del 50% debido a los costos
indirectos. Las ulceraciones son generalmente pre-
venibles, y con una relativa simple intervención se
pueden reducir en más del 80%130,141,142,155-157,167.
Metodología de la Guía
NEURALAD 2015
El grupo ha estado constituido por 11 miembros
del área latinoamericana y con cinco especialida-
des. Han trabajado para el consenso con aporta-
ciones de revisiones, metaanálisis y consideracio-
nes de expertos, además de randomized controlled
trials («estudios aleatorizados controlados»). Se
han recogido las recomendaciones NNR para las
UK guidelines. Esta metodología de evaluación
146
resulta en beneficio de su posible aplicación en la
práctica clínica121,122,129,143,160.
El desarrollo y la aplicación de estas guías ALAD en
la ND para especialistas y, en especial la dirigida a
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
los que ejercen la medicina general, permite al gru-
po NEURALAD apoyar y promover la realización de
«estudios multicéntricos sobre la neuropatía diabé-
tica en Latinoamérica» en las áreas de la epidemio-
logía, el diagnóstico temprano, los tratamientos
etiopatogénicos y/o sintomáticos (a bajas dosis),
además de en los costos sanitarios, ofreciendo su
participación activa amén de su asesoramiento en
los antes señalados.
Agradecimientos
Una mención de reconocimiento por el soporte del
presidente, el comité científico y ejecutivo de la
ALAD, y en especial a WorldWIDE, que han colabo-
rado activamente con el grupo NEURALAD para
hacer posible la ejecución de estas nuevas guías
sobre la ND en América Latina.
Conflictos de interés
Los autores declaran no tener conflictos de interés
relacionados con el presente documento de posi-
ción durante el periodo de la elaboración para su
consenso.
Participantes: H. Pedrosa (Brasil), G. Fuente (Argen-
tina), G. Márquez (Colombia), J. D. Braver (Argenti-
na), A. Pérez Monteverde (Venezuela), L. Litwak
(Argentina), C. Olimpo (Colombia), C. Rolím (Brasil)
y H. Schmid (Brasil).
Bibliografía
1. Klein R, Knudtson M, Lee K, et al. The Wisconsin epidemiologic study
of diabetic retinopathy XXII. Ophtalmology. 2008;15:1259-68.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
2. Brito MG, Gianella D, Faria M, et al. Prevalence of type 2 diabetic patients
within the targets of care guidelines in daily practice: a multicenter study
in Brazil. Rev Diabetic Stud. 2006;3:73-8.
3. Dissat C. For Informed-Brazilian Diabetes Society site. http//E-book, 2007.
Pedrosa, HC. Neuropatía Diabética. Disponible en: www.diabetes.org.br
4. Shaw J, Zimmet P, et al. The epidemiology of diabetic neuropathy. Dia-
betes Reviews. 1999;7:245-52.
5. Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity and
impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 diabetes.
Diabetes Care. 2006;29:1518-22.
6. Falanga V. Wound Healing and its impairment in the Diabetic foot. Lan-
cet. 2005;366:1736-42.
7. Bakker K, Foster A, van Houtum W, Riley P. Time to Act book, Putting
Feet First in Diabetes, IDF, IWGDF; 2005. p. 8-48.
8. Gagliardino JJ, Olivera EM, Barragán HL, Hernández RE. Diabetes mellitus
e hipertensión arterial: aspectos clínicos y epidemiológicos en la
población de La Plata. Medicina (Buenos Aires). 1995;55:421-30.
9. Gagliardino JJ. Evaluations of Quality of Diabetes Care in Latin America.
Rev Panam Salud Pública. 2001;10:309-31.
10. Sereday MS, González C, Giorgini D, et al. Prevalence of diabetes, obesity,
hypertension and hyperlipidemia in the central area of Argentina. Diabe-
tes Metab. 2004;30:335-9.
11. Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo – http//Ministerio de
Salud de la Nación. República Argentina. 2006. Disponible en: www.msal.
gov.ar
12. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King. H. Global prevalence of diabe-
tes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care.
2004;27:1047-53.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departa-
mento de Atenção Básica. Diabetes Mellitus. (Série A. Normas e Manuais
Técnicos). Cuadernos de Atenção Básica. Brasília. 2006;16:56.
14. Secretaría de Salud. Anuarios de morbilidad. 1984-2006. Dirección Gen-
eral de Epidemiología. Disponible en: http:// www.dgepi.salud.gob.mx/
anuario/index.html
15. Secretaría de Salud. Egresos Hospitalarios. Sistema Nacional de Infor-
mación en Salud. 2005. Disponible en: http://sinais. salud.gob.mx
16. Olivera EM, Regueiro F, Gagliardino JJ, Tognoni G. Análisis metodológico
de un estudio epidemiológico a partir del PRAMUDIA. Rev Soc Argent
de Diabetes. 1992;26:41-52.
17. Young MJ, Boulton AJ, Macleod AF, Williams DR, Sonksen PH. A multi-
centre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the
UK hospital clinic population. Diabetologia. 1993;36:150-4.
18. Pedrosa HC, Gomes EB, Assis MA, et al. Is a mat just a mat? Proceedings:
Diabetic Foot Study Group, Chalkidiki, Greece, EASD, 2005.
19. Lima JG, Nóbrega LHC, Jeffcoate W, et al. Type 2 DM in Northeastern
Brazil. Arq Bras Endoc Metab. 1998;42:111.
20. International Working Group on the Diabetic Foot: International Consen-
sus on the Diabetic Foot. Amsterdam, Netherlands, International Diabe-
tes Federation, 1999, 2003, 2007. Disponible en: http//www.iwgdf.org
21. Rolim C, Rolim LCSP, Chacra AR, Dib AS. DN. Heterogeneity Type 1 and
Type 2 with the Same Pattern of Glycaemic Control. Diabetes. 2006;
55:508.
22. Jadzinsky M. Pie neuropático. Revista de la Sociedad Argentina de Dia-
betes. 1992;26:93-6.
23. Costa Gil JE. XII Congreso Argentino de Diabetes; 2002 Octubre.
24. Foss MC, Paccola GM, de Souza NV, Iazigi N. [Type 2 diabetic patients in
a population sample from Ribeirão Preto area (São Paulo)]. AMB Rev
AssocMed Bras. 1989;35:179-83.
25. Secretaría de Salud. Estadísticas de mortalidad. Sistema Nacional de
Información en Salud. 2005. Disponible en: http://sinais.salud.gob.mx/
mortalidad/
26. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC, et al. Diabetic Neuropathies. A state-
ment by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:
956-62.
27. Gries FA, Cameron NE, Low PA, Ziegler D., Eds. Stuttgart, Thieme; 2003.
p. 175-7.
28. Dyck PJ, Thomas PK. Textbook of Peripheral Neuropathy. 4.ª ed.; Saun-
ders; 2005. p. 407-15.
29. Tesfaye S, Boulton AJM, Dyck PJ, et al. Diabetic Neuropathies: Update
on definitions, diagnostic criteria, estimation severity and treatments.
Diabetes Care. 2010;33:2285-93.
30. Malerbi DA, Franco LJ. Brazilian Cooperative Group on the Study of
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
Diabetes Prevalence. Multicentric study of the prevalence of diabetes
and impaired glucose tolerance in the urban population aged 30-69.
Diabetes Care. 1992;15:1509-16.
31. Abbott CA, Malik RA, Van Ross ERE, Boulton AJM. Prevalence and char-
acteristics of painful Diabetic Neuropathy in a large community-based
diabetic population in UK. Diabetes Care. 2011;34:2220-4.
32. Daousi C, MacFarlane IA, Woodward A, et al. Chronic painful peripheral
neuropathy in an urban community: a controlled comparison of people
with and without diabetes. Diabet Med. 2004;21:976-82.
33. Boulton AJM. The diabetic foot: grand overview, epidemiology and
pathogenesis. Diabetes Metab Res Ver. 2008;24(Suppl 1):S3-S6.
34. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients
with diabetes. JAMA. 2005;293:217-28.
35. Low PA, Benrud-Larson LM, Sletten DM, et al. Autonomic symptoms and
diabetic neuropathy: a population-based study. Diabetes Care. 2004;27:
2942-7.
36. The DCCT ResearchGroup. The effect of intensive treatment of diabe-
tes on the development and progression of long-term complications
in insulin-dependent diabetes mellitus. New Eng J Med. 1993;329:
977-86.
37. Gaede P, Bedel P, Prving HH, Pedersen O. Intensified multifactorial
intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microlabu-
minuria: the Steno type 2 randomized study. Lancet. 1999;353:617-22.
38. Valensi P, Pariès J, Attali JR; French Group for Research and Study of
Diabetic Neuropathy. Cardiac autonomic neuropathy in diabetic
patients: influence of diabetes duration, obesity, and microangiopathic
complications–the French multicenter study. Metabolism. 2003;52:
815-20.
39. Witte DR, Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, Kempler P, Fuller JH;
EURODIAB Prospective Complications Study Group. Risk factors for car-
diac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia.
2005;48:164-71.
40. Pop-Busui R, Low PA, Waberski BH, et al.; DCCT/EDIC Research Group.
Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic nervous
system function in type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Control and
Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Compli-
cations study (DCCT/EDIC). Circulation. 2009;119:2886-93.
41. Vinik AI, Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circu-
lation. 2007;115:387-97.
42. Ziegler D, Zentai CP, Perz S, et al.; KORA Study Group. Prediction of
mortality using measures of cardiac autonomic dysfunction in the dia-
betic and nondiabetic population: the MONICA/KORA Augsburg Cohort
Study. Diabetes Care. 2008;31:556-61.
43. Stevens MJ, Raffel DM, Allman KC, et al. Cardiac sympathetic dysinner-
vation in diabetes: implications for enhanced cardiovascular risk. Circu-
lation. 1998;98:961-8.
44. Calsolari MR, et al. Prevalence of Foot Problems. Arq Bras Endocr Metab.
2002;46:173-7.
45. Parkman H, Hasler WL, Fisher RS; American Gastroenterological Associ-
ation. American Gastroenterological Association technical review on the
diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004;127:
1592-622.
46. Boulton AJM, Armstrong D, Albert S, et al. ADA-AACE Task Force. Dia-
betes Care. 2008;31 Suppl 1:1679-85.
47. Thomas PK. Classification, differential diagnosis and staging of diabetic
peripheral neuropathy. Diabetes. 1997;46 Suppl 2:S54-7.
147
 Rev ALAD. 2016;6
48. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Adverse
events and their association with treatment regimens in the diabetes
control and complications trial. Diabetes Care. 1995;18:1415.
49. Haslbeck KM, Bierhaus A, Erwin, et al. Receptor for advanced glycation
endproduct (RAGE)-mediated nuclear factor-kappaB activation in vas-
culitic neuropathy. Muscle Nerv. 2004;29:853-60.
50. Bierhaus A, et al. Activation of the AGE/RAGE/NFKB pathaway mediates
neuronal dysphunction in Diabetes. J Clin Invest. 2004;114:1741-51.
51. Wiggin TD, Sullivan KA, Pop-Busui R, Amato A, Sima AA, Feldman EL.
Elevated triglycerides correlate with progression of diabetic neuropa-
thy. Diabetes. 2009;58:1634-40.
52. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. Vascular risk factors and Dia-
betic Neuropathy; EURODIAB Prospective Complications Group. N Engl
J Med. 2005;352:341-50.
53. Ziegler D, Laux G, Dannehl K, et al. Assessment of cardiovascular auto-
nomic function: age-related normal ranges and reproducibility of spec-
tral analysis, vector analysis, and standard tests of heart rate variation
and blood pressure responses. Diabet Med. 1992;9(2):66-75.
54. Dyck PJ, Albers JW, Andersen H, et al. Diabetic polyneuropathies:
update on research definitions, diagnostic criteria, and estimation of
severity. Diabetes Metab Res Rev. 2011;27:620-8.
55. Malavige LS, Levy JC. Erectile dysfunction in diabetes mellitus. J Sex
Med. 2009;6:1232-47.
56. Hamdan FB, Al-Matubsi HY. Assessment of erectile dysfunction in dia-
betic patients. Int J Androl. 2009;32:176-85.
57. Smith AG, Lessard M, Reyna S, Doudova M, Singleton JR. The diagnos-
tic utility of Sudoscan for distal symmetric peripheral neuropathy. J
Diabetes Complications. 2014;28(4):511-6.
58. Kim SK, Lee KJ, Hahm JR, et al. Clinical significance of the presence of
autonomic and vestibular dysfunction in diabetic patients with periph-
eral neuropathy. Diabetes Metab J. 2012;36(1):64-9.
59. Boulton AJ, Vinik AI, Arezzo JC, et al.; American Diabetes Association.
Diabetic neuropathies: a statement by the American Diabetes Associ-
ation. Diabetes Care. 2005;28:956-96.
60. Ziegler D, Hanefeld M, Ruhnau KJ, et al. Treatment of symptomatic
diabetic peripheral neuropathy with the anti-oxidant alpha-lipoic acid.
A 3-week multicentre randomized controlled trial (ALADIN Study). Dia-
betologia. 1995;38:1425-33.
61. Pham H, Armstrong DC, Harvey C, Harkless LB, Giurini JM, Veves A.
Sreening techniques to identify people of high risk for diabetic foot
ulceration: a prospective multicenter trial. Diabetes Care. 2003;23(5):
606-11.
62. The WHOQOL Group. Development of the World Health Organization
WHOQOL-Bref quality of life assesment. Psichol Med. 1998;28:551-8.
63. Cruccu G, Anand P, Attal N. EFNS guidelines on neuropathic pain assess-
ment. Eur J Neurol. 2004;11:153-62.
64. Dyck PJ, Karnes JL, O’Brien PC, Litchy WJ, Low PA, Melton LJ 3ed. The
Rochester Diabetic Neuropathy Study: reassessment of tests and cri-
teria for diagnosis and staged severity. Neurology. 1992;42(6):1164-70.
65. Backonja CM, Attal Ralf R, Bouhassira D, et al. Corrigendum to ‘‘Value
of quantitative sensory testing in neurologicaland pain disorders:
NEUPSIG consensus’’. Pain. 2013;154:1807-19.
66. Ponirakis G, Odriozola MN, Odriozola S, et al. NerveCheck: An inexpen-
sive quantitative sensory testing device for patients with diabetic neu-
ropathy. Diabetes Res Clin Pract. 2016;113:101-7.
67. Shy M, Frohman EM, So YT, et al. Quantitative sensory testing Report
of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the
American Academy of Neurology. Neurology. 2003;60:898-904.
68. Odriozola A, Malik R, Ponirakis G, et al. Validation of NerveCheck, a
portable device to asses medium and small nerevesfiberes on Diabetic
Patients. Diabetic Neuropathy Study Group of EASD. Diabetologia.
2014;17:91.
69. England JD, Gronseth GS, Franklin G; American Academy of Neurology.
Practice parameter: evaluation of distal symmetric polyneuropathy:
148
role of autonomic testing, nerve biopsy, and skin biopsy (an evi-
dence-based review): report of the American Academy of Neurology,
American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medi-
cine, and American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation.
Neurology. 2009;72:177-84.
70. Nebuchenny KHM, Løseth S, Lindal S. The value of skin biopsy with
recording of intraepidermal nerve fiber density and quantitative sen-
sory testing in the assessment of small fiber involvement in patients
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
with different causes of polyneuropathy. J Neurol. 2009;256:1067-107.
71. Shun CT, Chang YC, Wu HP. Skin denervation in type 2 diabetes: cor-
relations with diabetic duration and functional impairments. Brain.
2004;127:1593-605.
72. Quattrini C, Tavakoli M, Jeziorska M, et al. Surrogate markers of small
fiber damage in human diabetic neuropathy. Diabetes. 2007;56:
2148-54.
73. Stewart JD, Low PA, Fealey R. Distal small fiber neuropathy: results of
tests of sweating and autonomic cardiovascular reflexes. Muscle
Nerve. 1992;15:661-5.
74. Liatis S, Marinou K, Tentolouris N, et al. Usefulness of a new indicator
test for the diagnosis of peripheral and autonomic neuropathy in
patients with diabetes mellitus. Diabet Med. 2007;24:1375-80.
75. Gibbons CH, Illigens BM, Centi J, Freeman R. QDIRT: quantitative direct
and indirect test of sudomotor function. Neurology. 2008;70: 2299-304.
76. Casellini CM, Parson HK, Richardson MS, Nevoret ML, Vinik AI. Sudos-
can, a noninvasive tool for detecting diabetic small fiber neuropathy
and autonomic dysfunction. Diabetes Technol Ther. 2013;15(11):948-53.
77. Vinik Al, Nevoret M, Casellini C, Parson H. Neurovascular function and
sudorimetry in health and disease. Curr Diab Rep. 2013;13(4):517-32.
78. Boulton AJM, Vinik A, Arezzo JC. Diabetic Neuropathies, A statement
by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2005;28:956-62.
79. Dyck PJ, Thomas PK. Diabetes Neuropathy Book. 1999. p. 290-3.
80. Dyck PJ, Lais A, Karnes JL, O’Brien P, Rizza R. Fiber loss is primary and
multifocal in sural nerves in diabetic polyneuropathy. Ann Neurol.
1986;19(5):425-39.
81. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic com-
plications. Nature. 2001;414:813-20.
82. Brownlee M. The pathobiology of Diabetic Complications. Diabetes.
2005;54:1615-25.
83. Bierhaus A, Schiekofer S, Schwaninger M, et al. Diabetes associated
sustained activation of the transcription factor nuclear factor-kappaB.
Diabetes. 2001;50(12):2792-808.
84. Bierhaus A, Nawroth PP. Multiple levels of regulation determine the
role of receptor for AGA (RAGE)as common soil in inflammation,
inmmune responses and diabetes mellitus and its complications. Dia-
betologia. 2009;52:2251-63.
85. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive
foot care in people with diabetes. Diabetes Care. 1998;21(12):2161-77.
86. UK prospective diabetes study (UKPDS) Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular complications in
type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-13.
87. Pham H, Armstrong D, Harvey C, et al. Foot ulcer risk in pacient with
diabetes: results. Diabetes Care. 2000;23(5):606-11.
88. Abbot CA, Carrington AL, Ashe H, et al. The North-West Diabetes Foot
Care Study: Incidence of, and risk factors for, new diabetic foot ulcera-
tion in a community-based patient cohort. Diabet Med. 2002;19:377-84.
89. Boulton AJM. Neuropatic diabetic foot ulcers. N Engl J Med. 2004;351:
48-55.
90. Guías de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) sobre el
diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con
medicina basada en la evidencia. Edición 2013. Revista de la ALAD.
Suplemento especial 2013.
91. Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect
of intensive diabetes therapy on the development and progression of
neuropathy. Ann Intern Med. 1995;122:561-8.
 F.M. Escaño Polanco, et al.: Consenso de expertos para el manejo de la neuropatía diabética
92. Oyibo SO, Prasad YD, Jackson NJ, Jude EB, Boulton AJ. The relationship
between blood glucose and painful diabetic peripheral neuropathy: a
pilot study. Diabet Med. 2002;19:870-3.
93. UK prospective diabetes study (UKPDS) Group. Effect of intensive
blood glucose control with sulfonylureas or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53.
94. Gæde P, Henrik LA, Parving HH, et al. Effect of a Multifactorial Inter-
vention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2008;358:
580-91.
95. Nagamatsu M, Nickander KK, Schmelzer JD, et al. Lipoic acid improves
nerve blood flow, reduces oxidative stress and improves distal nerve
conduction in experimental diabetic neuropathy. Diabetes Care.
1995;18:1160-7.
96. Biewenga GP, Haenen GR, Bast A. The pharmacolgy of the antioxidant
lipoic acid. Gen Pharmac. 1997;29:315-31.
97. Ziegler D, Hanefeld MH, Ruhnau KJ, et al. Treatment of symptomatic
diabetic polyneuropathy with the antioxidant alfalipoic acid. A 7 month
multicenter randomized controlled trial (ALADIN III study). Diabetes
Care. 1999;22:1296-301.
98. Ametov S, Barinov A, Dyck PJ, et al. The sensory symptoms of diabetic
polyneuropathy are improved with alpha lipoic acid: The SYDNEY Trial.
Diabetes Care. 2003;26:770.
99. Ziegler D, Nowak H, Kempler P, et al. Treatment of symptomatic dia-
betic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a
meta-analysis. Diabet Med. 2004;21:114-21.
100. Ziegler D, Low P, Litchy WJ, et al. Efficacy and safety of antioxidant
treatment with a-lipoic acid over 4 years in diabetic polyneuropathy;
The NATHAN trial. Diabetes Care. 2011;34:2054-60.
101. Shakher J, Stevens MJ. Update on the management of diabetic
polyneuropathies. Diabetes MetabSyndrObes. 2011;4:289-305.
102. Mcllduf CE, Rutkove SB. Critical appraisal of the use of alpha lipoic acid
(thioctic acid) in the treatment of symptomatic diabetic polyneuropa-
thy. Ther Clin Risk Manag. 2011;7:377-85.
103. Hahm JR, Kim BJ, Kim KW. Clinical experience with thioctacid (thioctic
acid) in the treatment of distal symmetric polyneuropathy in Korean
diabetic patients. J Diabetes Complications. 2004;18:79-85.
104. Haupt E, Ledermann H, Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of
diabetic polyneuropathy – a three-week randomized, controlled pilot
study (BEDIP study). Int J Clin Pharmacol Ther. 2005;43:71-7.
105. Hotta N, Akanuma Y, Kawamori R, et al. Long-term clinical effects of
epalrestat, an aldose reductase inhibitor, on diabetic peripheral neu-
ropathy: the 3-year, multicenter, comparative Aldose Reductase
Inhibitor-Diabetes Complications Trial. Diabetes Care. 2006;29:
1538-44.
106. Hotta N, Kawamori R, Atsumi Y, et al. Stratified analyses for selecting
appropriate target patients with diabetic peripheral neuropathy for
long-term treatment with an aldose reductase inhibitor, epalrestat.
Diabet Med. 2008;25:818-25.
107. Boyle J, Eriksson ME, Gribble L, et al. Randomized, placebo-controlled
comparison of amitriptyline, duloxetine, and pregabalin in patients
with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain, poly-
somnographic sleep, daytime functioning, and quality of life. Diabetes
Care. 2012;35:2451-8.
108. Spallone V. Management of painful diabetic neuropathy: guideline
guidance or jungle? Curr Diab Rep. 2012;12(4):403-13.
109. Attal N, Cruccu G, Hanpäm, et al. EFNS guidelines on pharmacological
treatment of neurophatic pain. Eur J Neurol. 2006;13:1153-69.
110. Fava M, Mulroy R, Alpert J, Nierenberg AA, Rosenbaum JF. Emergence
of adverse events following discontinuation of treatment with extend-
ed-release venlafaxine. Am J Psychiatry. 1997;154(12):1760-2.
111. Quilici S, Cancellor J, Löthgren M, et al. Meta-analysis of duloxetine vs.
pregabalin and gabapentin in the treatment of diabetic peripheral neu-
ropathic pain. BMC Neurol. 2009;9:6.
112. Moulin D, Boulanger A, Clark AJ, et al. Pharmacological management
of chronic neuropathic pain: revised consensus statement from the
Canadian Pain Society. Pain Res Manag. 2014;19:328-35.
113. Lunn MP, Hughes RA, Wiffen PJ. Duloxetine for treating painful neu-
ropathy, chronic pain or fibromyalgia. Cochrane Database Syst Rev.
2014;1:CD007115.
114. Pergolizzi JV Jr, Raffa RB Taylor R Jr, Rodriguez G, Nalamachu S,
Langley P. A review of duloxetine 60 mg once-daily dosing for the
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
management of diabetic peripheral neuropathic pain, fibromyalgia
and chronic musculoskeletal pain due to chronic osteoarthritis pain
and low back pain. Pain Pract. 2013;13(3):239-52.
115. Griebeler ML, Morey-Vargas OL, Brito JP, et al. Pharmacologic inter-
ventions for painful diabetic neuropathy: An umbrela systematic
review and comparative effectiveness network meta-analysis. Ann
Intern Med. 2014;161(9):639-49.
116. Gaynor P, McCarberg B, Zheng W, Shoemaker S, Duenas H. Weight
change with long-term duloxetine use in chronic painful conditions:
an analysis of 16 clinical studies. Int J Clin Pract. 2011;65(3):341-9.
117. Ziegler D. Current concepts in the management of diabetic polyneu-
ropathy. Curr Diabetes Rev. 2011;7(3):208-20.
118. Dworkin RH, O’Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic manage-
ment of neuropathic pain: evidence-based recommendations. Pain.
2007;132(3):237-51.
119. Boyle J, Eriksson ME, Gribble L, et al. Randomized, placebo-controlled
comparison of amitriptyline, duloxetine and pregabalin in patients
with chronic diabetic peripheral neuropathic pain: impact on pain,
polysomnographic sleep, daytime functioning and quality of life. Dia-
betes Care. 2012;35(12):2451-8.
120. NICE. National Institute for Health and Clinical Excellence (e) Neuro-
pathic pain: the pharmacological management of neuropathic pain in
adults in non-specialist settings. Disponible en: http:/guidance.nice.
org.uk/CG173 (Acceso: 18 de abril de 2015).
121. Ziegler D, Fonseca V. From guideline to patient: a review of recent
recommendations for pharmacotherapy of painful diabetic neuropa-
thy. J Diabetes Complications. 2015;29(1):146-56.
122. Bril V, England J, Franklin GM, et al. Evidence-based guideline: Treat-
ment of painful diabetic neuropathy: report of the American Acad-
emy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical
Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2011;76(20):1758-65.
123. Goldstein DJ, Lu Y, Detke MJ, et al. Duloxetine vs placebo in patients
with painful diabetic neuropathy. Pain. 2005;116:109-18.
124. Razazian N, Baziyar M, Moradian N, Afshari D, Bostani A, Mahmoodi
M. Evaluation of the efficacy and safety of pregabalin, venlafaxine,
and carbamazepine in patients with painful diabetic peripheral neur-
opathy. A randomized, double-blind trial. Neurosciences. 2014;
19(3):192-8.
125. Gorson KC, Schott C, German R, Ropper AH, Rand WM. Gabapentin
in the treatment of painful diabetic neuropathy: a placebo controlled,
double-blind, crossover trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1999;66:251-2.
126. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symp-
tomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes
mellitus; a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1831-6.
127. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR, et al. Gabapentin for the symp-
tomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes
mellitus. JAMA. 1998;280:1831-6.
128. Freeman R, Durso-Decruz E, Emir B. Efficacy, safety, and tolerability
of pregabalin treatment for painful diabetic peripheral neuropathy:
findings from seven randomized, controlled trials across a range of
doses. Diabetes Care. 2008;31(7):1448-54.
129. Ziegler D, Schneider E, Boess FG, Berggren L, Birklein F. Impact of
comorbidities on pharmacotherapy of painful diabetic neuropathy in
clinical practice. J Diabetes Complications. 2014;28(5):698-704.
149
 Rev ALAD. 2016;6
130. Carlos F, Ramírez-Gámez J, Dueñas H, Galindo-Suárez RM, Ramos E.
Economic evaluation of duloxetine as a first-line treatment for painful
diabetic peripheral neuropathy in Mexico. J Med Econ. 2012;15(2):233-44.
131. Zhao Y, Sun P. Watson P. Medication adherence and healthcare costs
among patients with diabetic peripheral neuropathic pain initiating
duloxetine versus pregabalin. Curr Med Res Opin. 2011;27(4):785-92.
132. Tesfaye S, Wilhelm S, Lledo A, et al. Duloxetine and pregabalin: high-
dose monotherapy or their combination? The “COMBO-DN study”. A
multinational, randomized, double-blind, parallel-group study in
patients with diabetic peripheral neuropathic pain. Pain. 2013;154(12):
2616-25.
133. Oskarsson P, Ljunggren J, Lins P. Efficacy and safety of mexiletine in
the treatment of painful diabetic neuropathy: The Mexiletine Study
Group. Diabetes Care. 1997;20:1594-7.
134. Bernard WD, Lander RD, Covinsky JO. Hypertension caused by cloni-
dine in patients with diabetic autonomic neuropathy. Drug Intell Clin
Pharm. 1987;21:546-7.
135. Haraty Y, Gooch C, Swenson M, et al. Double-blind randomized trial of
tramadol for the treatment of the pain of diabetic neuropathy. Neurol-
ogy. 1998;50:1842-6.
136. Eisenberg E, McNicol ED, Carr DB, et al. Efficacy and safety of opioid
agonists in the treatment of neuropathic pain of nonmalignant origin:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.
Neuropsycopharmacology. JAMA. 2005;293:3043-52.
137. Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane
Database Syst Rev. 2007;(4):CD005454.
138. Ziegler D, Schatz H, Conrad F, Gries FA, Ulrich H, Reichel G. Effects of
Treatment with the Antioxidant -Lipoic Acid on Cardiac Autonomic
Neuropathy in NIDDM Patients: A 4-month randomized controlled mul-
ticenter trial (DEKAN Study). Diabetes Care. 1997;20(3):369-73.
139. Hahn A, Bolton C, Zochodone D, Feabry. Intravenous inmunoglobulin
treatment in Chronic Inflamatory Demyelinanting Polyneuropathy
(CIDP) a double blind placebo controlled crossover study. Brain.
1995;119:1067-78.
140. Zhang WY, Li Wan, Po A. The effectiveness of topically applied cap-
saicin. Eur J Clin Pharmacol. 1994;46:517-22.
141. Mayfeld JA, Reiber GE, Sanders LJ, Janisse D, Pogach LM. Preventive
foot care in people with Diabetes. Diabetes Care. 1998;21(12):2161-77.
142. Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and costs
of foot ulcers in patients with Diabetes Mellitus. Diabetes Care.
1999;22(3):382-7.
143. Haanpää M, Attal N, Backonja M, et al. NeuPSIG guidelines on neuro-
pathic pain assessment. Pain. 2011;152(1):14-27.
144. Rayner CK, Horowitz M. Gastrointestinal motility and glycemic control
in diabetes: the chicken and the egg revisited? J Clin Invest. 2006;116:
299-302.
145. Jones KL, Russo A, Stevens JE, Wishart JM, Berry MK, Horowitz M.
Predictors of delayed gastric emptying in diabetes. Diabetes Care.
2001;24:1264-9.
146. Hasler WL, Fisher RS. American Gastroenterological Association. Amer-
ican Gastroenterological Association technical review on the diagnosis
and treatment of gastroparesis. Gastroenterology. 2004;127:1592-622.
147. Perkins BA, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Simple screening tests for periph-
eral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001;24:250-6.
148. Sosenko JM, Sparling YH, Hu DS, et al. Use of the Semmes–Weinstein
Monofilament in the Strong Heart Study. Diabet Care. 1999;22:1715-21.
149. Iversen MM, Tell GS, Riise T, et al. History of foot ulcer increases mortal-
ity among individuals with diabetes: ten-year follow-up of the Nord-Tron-
delag Health Study, Norway. Diabetes Care. 2009;32(12):2193-9.
150. Odriozola A, Malik R, Ponirakis G. Validation Nervecheck, a New Quan-
titative Sensory Testing to Detect the Sensitive Alterationsin Vibration
Perception Thresholds, American Diabetes Association Congress, Sci-
entific sessions; 2014;2269.
150
151. Walk D, Sehgal N, Moeller-Bertram T, et al. Quantitative Sensory Test-
ing and Mapping A Review of Nonautomated Quantitative Methods
for Examination of the Patient With Neuropathic Pain. Clin J Pain.
2009;25:632-40.
152. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of
Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on the use
of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. Report of a
joint task force of the European Federation of Neurological Societies
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer México 2016
and the Peripheral Nerve Society. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:79-92.
153. Vlcková-Moravcová E, Bednarík J, Dusek L. Diagnostic validity of epi-
dermal nerve fiber densities in painful sensory neuropathies. Muscle
Nerve. 2008;37:50-60.
154. Finnerup, Otto M, McQuay HJ, Jensen TS, Sindrup SH. Algorithm for
neuropathic pain treatment: An evidence based proposal. Pain.
2005;118(3):289-305.
155. Consensus Development on Diabetes Foot Wound Care. Diabetes Care.
1999;22:1354-60.
156. Boulton AJM. Recent advances in the diagnosis and management in
diabetic neuropathy. Diabetes Care. 2004;27:1458-86.
157. Gagliardino JJ. Glicación, glicoxidación y estrés carbonílico: relevancia
en las complicaciones vasculares de la Diabetes Mellitus. Revista de la
Sociedad Argentina de Diabetes. 1992;26:39.
158. Ziegler D, Sohr CG, Nourooz-Zadeh J. Oxidative stress and antioxi-
dant defense in relation to the severity of diabetic polyneuropathy
and cardiovascular autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2004;27(9):
2178-83.
159. Løseth S, Stålberg E, Jorde R, Mellgren S. Early diabetic neuropathy:
thermal thresholds and intraepidermal nerve fibre density in patients
with normal nerve conduction studies. J Neurol. 2008;255:1197-202.
160. Snedecor SJ, Sudharshan L, Cappelleri JC, Sadosky A, Mehta S, Botte-
man M. Systematic review and meta-analysis of pharmacological ther-
apies for painful diabetic peripheral neuropathy. Pain Pract.
2014;14(2):167-84.
161. Lefaucheur JP, Wahab A, Planté-Bordeneuve V, et al. Diagnosis of small
fiber neuropathy: A comparative study of five neurophysiologycal
tests. Neurophysiol Clin. 2015;45(6):445-55.
162. Max MB, Lynch SA, Muir J, et al. Effects of desiprimine, amitriptyline,
and fluoxetine on pain in diabetic neuropathy. N Eng J Med. 1992;326:
1250-6.
163. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for incident
lower-extremity ulcers in patients with diabetes from two settings.
Diabetes Care. 1999;22:157-62.
164. Fuente G, Weisse N, Odriozola A, et al. Gender differences at the age
of diagnostic of diabetic neuropathy: the importance of Nervecheck,
as a new diagnostic tool vs. Clinical evaluation. 24th Annual Meeting of
the Diabetic Neuropathy Study Group of EASD. 2014;16:83.
165. Max MB, Culnane M, Schafer SC, et al. 60. Amitriptyline relieves dia-
betic neuropathy pain in patients with normal or depressed mood.
Neurology. 1987;37:589-96.
166. Herman WH, Kennedy L. Underdiagnosis of peripheral neuropathy in
type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005;28(6):1480-1.
167. Boulton AJM. Why bother educating the Multidisciplinary team and the
patient: the example of prevention of lower extremity amputation in
Diabetes Patient Educ Couns. 1995;26:183-8.
168. Rosen RC, Riley A, Wagner G, et al. The international index of erectile
function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile
dysfunction. Urology. 1997;49(6):822-30.
169. Jann S, Bramerio MA, Facchetti D, Sterzi R. Intravenous immunoglob-
ulin is effective in patients with diabetes and with chronic inflammatory
demyelinating polyneuropathy: long term follow-up. Muscle Nerve.
2005;32:351-6.
170. Figueroa J, et al. Preventing and treating orthostatic hypotension: As
easy as A, B, C. Diabetes Metab Res Rev. 2011;27:665-77.