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AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA POR UTILIZAR EN

LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 02 Sep 2020 14:35 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 3708637
Nombre : JAMES DE JESUS RODRIGUEZ AREVALO Fecha Nacimiento : 10 Ene 1940
Dirección : CL 56 27 105 Telefono :3194712
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3008954815 E-Mail : MONICAN1706@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : MEDICINA INTEGRAL BARRANQUILLA Nit : 830509497 Código : 21695
SEDE 2
Dirección : CR 49 B 79 251 Telefono : 3091540
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 01 Mar 2021
Diagnosticos :I10X-E11.9-N40-N18.3-T45.5-I48.2 Nap Anterior : 01846-2025405421
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09022020082912
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8902680200 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN NEFROLOGIA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 0
Semanas Cotizadas : 221 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LilianaRC Cargo o Actividad : Medico Especialista
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES