FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLÍNICO

Estudiantes:

Espinoza Lujan, Oscar Felix

Montoya Cahuas, Lisset Stefany

Lozano Hurtado, Gianmarco Agustín

Rodas Gil, Jaime Anderson

Sánchez Cevallos, Shantall Marielena

Docente:

JORGE JESÚS PEREIRA ANYOSA

Curso:

FARMACOLOGÍA-B2P1

Trujillo – Perú
 CASO CLÍNICO Nº 1
Llega a emergencias un paciente varón de 21 años que presenta una
herida cortante en el 4° dedo del pie izquierdo con sangrado activo y
profuso. Se le toma sus funciones vitales la cual están estables. Diga
usted:
1. ¿Qué anestésico es recomendado en esta situación?
El fármaco que sería recomendable en esta situación seria el uso de anestésico
local como lo es la Lidocaína 2% sin epinefrina ya que su sitio de acción es la
membrana celular, en donde altera en forma reversible los flujos iónicos y
disminuye la permeabilidad a los iones de sodio, bloqueando la fase inicial del
potencial de acción, inhibiendo de tal modo la propagación del estímulo algésico
(estímulo doloroso), este fármaco tiene su metabolización hepática, son más
estables, con menos alergias, Son más potentes a concentraciones bajas por su
mayor liposolubilidad, y se difunden más rápidamente. También tenemos la
lidocaína con epinefrina, si bien es cierto los vasoconstrictores como la epinefrina
es recomendable para reducir la hemorragia, ya que provoca isquemia en el
punto de inyección, y esto facilita los tratamientos quirúrgicos, pero como se trata
del dedo del pie no es recomendable ya que la epinefrina puede estrechar las
arterias y reducir la irrigación a ese órgano, por eso tampoco es recomendable
en áreas con compromiso vascular como orejas, dedos, pene, etc. Se
recomienda precaución cuando la epinefrina se administra en partes del cuerpo
con arterias terminales, o sea, arterias que son las únicas que irrigan a ese
órgano particular.
2. Si ocurriera necrosis en el dedo, ¿por qué se daría dicho evento
y que lo ocasionaría?
 CASO CLÍNICO Nº 2
Un niño de 9 años está teniendo dificultades en el aprendizaje en la
escuela. Él tiene breve lapsos de conciencia con parpadeos que ocurren
cada 5 a 10 segundos. El electroencefalograma revela breves ondas y
picos de descarga de 3 Hertz apareciendo sincrónicamente en todas las
derivaciones.

1. ¿Cuál fármaco podría ser efectivo en este muchacho sin las

desventajas de una excesiva sedación o desarrollo de tolerancia?

A) Clonazepam
B) Etosuximida
C) Gabapentina
D) Felbamato
E) Fenobarbital

Grupo farmacoterapéutico: Antiepilépticos. Derivados de succinimida.

Antiepiléptico que ejerce su acción inhibiendo los canales de Ca tipo T en
neuronas talámicas. Reduce las corrientes de calcio de un umbral bajo es decir
las corrientes de tipo T en las neuronas del tálamo y este tiene una función muy
importante en la generación de los ritmos de espiga y en ondas de 3 Hertz típico
en la crisis de ausencia. Las neuronas en el tálamo inhiben normalmente las
corrientes de tipo de gran amplitud y esto explica un fallo en esta zona por lo
tanto se van a dar estallidos de potenciales de acción que van a participar en la
actividad oscilante del tálamo.
Este fármaco se utiliza para controlar las crisis de ausencia o petit mal
constituyen un tipo especial de convulsiones donde estas consisten en períodos
de conocimiento breves y repentinos (un tipo de convulsión en la que se produce
una pérdida de conciencia muy breve durante la que la persona puede mirar fijo
hacia adelante o parpadear y no responder a otras personas).
Antiepiléptico de primera elección. Puede usarse en crisis mioclónicas. También
se ha utilizado en las ausencias atípicas, y en crisis atónicas y tónicas. No tiene
acción en las crisis tónico-clónicas generalizadas ni en las crisis parciales.
2. Si ocurriera un estatus convulsivo, cuál fuera su acción a seguir
y que indicaría de tratamiento farmacológico.
Estatus convulsivo: En 2015 se definió como una condición resultante del fracaso
de los mecanismos responsables de la terminación de las crisis o de los
mecanismos que producen el inicio de las mismas, y que conducen a
convulsiones anormalmente prolongadas. Es una condición que puede tener
consecuencias a largo plazo, incluyendo la muerte neuronal, daño neuronal y
alteración de las redes neuronales, dependiendo del tipo y duración de las
convulsiones.
Acción a seguir:
• Medidas iniciales (ABCD): abrir vía aérea (administrar O2), ventilación,
estabilización hemodinámica, glucemia.
El tratamiento inicial de primer (benzodiazepinas) y segundo nivel (fenitoína) está
bien protocolizado. Cuando los fármacos de primera y segunda elección fallan
estamos ante un EE refractario y no existe consenso sobre los tratamientos de
tercer y cuarto nivel.
Primer nivel: 0-5 minutos
Están indicadas benzodiazepinas: diazepam (10-20 mg), lorazepam (2-4 mg) o
clonazepam (0,5-1 mg).
Diazepam y lorazepam son de elección y de acción rápida. Diazepam tarda dos
minutos y lorazepam tres minutos en finalizar la crisis. La duración del efecto
anticonvulsivante es mayor con lorazepam (12-24 horas) que con diazepam (15-
30 minutos), aunque si se combina diazepam con fenitoína la efectividad es
parecida. Hay que repetir la dosis a los 2-5 minutos si la crisis no ha cedido. En
España no se dispone de lorazepam endovenoso, por lo que se utiliza diazepam.
Clonazepam 0,5-1 mg/min se ha utilizado eficazmente en el EE, sobre todo por
ausencias o por mioclonias y podría ser una opción. Los efectos secundarios de
las benzodiazepinas son: sedación, depresión respiratoria o hipotensión. Fuera
del ambiente hospitalario puede utilizarse diazepam rectal (0,5 mg/kg de
preparación parenteral) o midazolam intramuscular.

Segundo nivel: 5-20 minutos

Está indicada fenitoína: 20 mg/kg a 50 mg/min. En pacientes ancianos o si hay
hipotensión y/o arritmias hay que enlentecer a 25 mg/min. Tiene un efecto
antiepiléptico prolongado. Se administra tras el tratamiento con una
benzodiazepina o cuando ésta ha fallado. La limitación en la velocidad máxima
de infusión hace que las dosis terapéuticas no puedan administrarse en menos
de 20-30 minutos. Otro de sus inconvenientes es que no debe utilizarse en suero
glucosado ni glucosalino porque la disminución de la concentración de sodio
favorece su precipitación.
Fosfenitoína produce menos efectos secundarios durante la administración, por
lo que puede administrarse en menor tiempo. En España no disponemos de
fosfenitoína. Al final de este período, como opción se puede administrar una
dosis adicional de fenitoína de 5-10 mg/kg. Los efectos secundarios de las
hidantoínas son: hipotensión, trastornos de la conducción y repolarización
cardiaca (sobre todo alargamiento del segmento QT), lesión de tejidos blandos
y rara vez hipoglucemia.
Las revisiones y las guías terapéuticas basadas en la evidencia dan una
recomendación grado A (extremadamente recomendable) para lorazepam,
diazepam y fenitoína y una recomendación grado C (favorable pero no
concluyente) para clonazepam31.
No existe consenso sobre los tratamientos de tercer y cuarto nivel. Sin embargo,
en la última década han aparecido varios estudios sobre eficacia y efectos
adversos de valproato y muy recientemente de levetiracetam. Estos fármacos se
considerarán de tercer nivel especialmente en pacientes que no sean candidatos
a ingreso en la UCI o a intubación orotraqueal por su patología de base.
Valproato se administra 15-60 mg/kg en 5 minutos endovenoso, seguido de una
perfusión de 1 mg/kg/h que se aumentará a 1,5 mg/kg/h en caso de haber
recibido fenitoína (por inducción enzimática). La incidencia de efectos adversos
sistémicos con la administración de valproato endovenoso es muy baja, aunque
existe riesgo elevado de hepatotoxicidad en niños menores de dos años, en
politerapia, en errores congénitos del metabolismo y en epilepsias graves
acompañadas de retraso mental y de alteraciones cerebrales orgánicas. Está
contraindicado en las alteraciones de la coagulación, hepatopatía y
pancreatopatía severas32. Un estudio comparativo reciente ha mostrado una
eficacia superior de valproato respecto a fenitoína en EE convulsivos33.
Valproato es de primera elección en EEGM o EEGA.
Levetiracetam es un nuevo fármaco antiepiléptico comercializado en España
desde 2001 y recientemente disponible por vía endovenosa. Derivado de
pirrolidona, tiene un mecanismo de acción diferente al resto de fármacos
antiepilépticos (no afecta a los receptores del glutamato ni del ácido gamma
aminobutírico y se une a la proteína SVA2 de las vesículas sinápticas), con
buena biodisponibilidad. Se utiliza como monoterapia en crisis parciales y como
terapia concomitante en otros tipos de epilepsia. No puede administrarse en la
misma vía que fenitoína porque precipita, pero sí puede administrarse con
valproato o benzodiazepinas. Existen casos de EE refractarios tratados con
levetiracetam 1.000 mg en 15 minutos endovenoso con buen resultado34.

Tercer nivel: 30 minutos

Si persisten convulsiones será necesario la intubación, la ventilación mecánica y
la monitorización hemodinámica.
Fenobarbital, a pesar de su eficacia, cada vez se utiliza menos como
antiepiléptico en los países desarrollados debido a sus efectos adversos y
neurotóxicos (alteraciones del comportamiento, cognitivos y depresión). En el EE
se ha utilizado a dosis de 20 mg/kg a ritmo de 100 mg/minuto, recomendación
grado C (favorable pero no concluyente). En caso de administrarlo, hay que
mantener fenitoína y fenobarbital durante la fase aguda. Los efectos secundarios
son: sedación, depresión respiratoria, hipotensión, neurotoxicidad o rash. Una
opción al final de este periodo es una dosis adicional de fenobarbital de 5-10
mg/kg.
Cuarto nivel: 60-65 minutos
Se indica anestesia general con barbitúricos de acción rápida, propofol o
midazolam. Las dosis requeridas para el control del EE pueden producir efectos
secundarios hemodinámicos y sistémicos graves. Se deben de conocer y utilizar
en UCI. Se requiere monitorización continua/frecuente de EEG y si se produce
hipotensión administrar volumen y utilizar vasopresores adecuadamente. El
objetivo con estos fármacos tiene como finalidad llegar a la salva-supresión en
el EEG, ya que consigue mejor el cese del estatus y evita la reaparición de las
crisis.
1. Tiopental sódico: 3 mg/kg en 3-5 minutos seguido de 2 mg/kg/h. Si
recurren las convulsiones administrar 50-100 mg en bolus y aumentar la
velocidad en 0,5-1 mg/kg/h hasta 5 mg/kg/h.

2. Pentobarbital: 5-20 mg/kg a 0,2-0,4 mg/kg/min seguido de 2,5 mg/kg/h.

3. Propofol: existe controversia sobre su posible acción proconvulsivante,

pero se ha mostrado eficaz en el tratamiento del EE refractario. Inicialmente 1-2
mg/kg en 5 minutos, seguido de una perfusión entre 2-10 mg/kg/h.

4. Midazolam: 0,2 mg/kg en bolus, seguido de 0,1-2,0 mg/kg/h. Se ha

utilizado para el EE refractario de forma eficaz.
Los resultados en el EE refractario con midazolam, propofol o barbitúricos son
similares y lo que más influye en la evolución es la causa del EE. La preferencia
de utilización de los fármacos de tercer o cuarto nivel varía en los diferentes
esquemas publicados, aunque en la práctica se sigue el orden explicado.

Minuto 80
En este momento las posibilidades de recuperación satisfactorias son muy
reducidas. Se deben reevaluar los pasos anteriores: errores en el diagnóstico,
en la administración de fármacos, en la identificación y la corrección de causas
o complicaciones. Se debe considerar la asociación de otros fármacos, aunque
su utilidad sea incierta, como: carbamacepina, topiramato, clormetiazol,
lidocaína, paraldehído, primidona, etosuximida, agentes inhalantes (isofluorano,
óxido nitroso y halotano), ketamina y otros (cloracepato, esteroides, etomidato,
gabapentina, lamotrigina, piridoxina, magnesio y tiagabina). Los relajantes
musculares sólo deben utilizarse como último recurso en convulsiones
intratables cuando exista acidosis, apnea o contracciones musculares con
amenaza para la vida.
ARTICULOS
1) Este articulo nos indica su tipología y mecanismo de acción de los
anestésicos locales que son fármacos capaces de bloquear de manera
reversible la conducción del impulso nervioso en cualquier parte del sistema,
lo que da lugar a una pérdida de sensibilidad, aunque la función nerviosa se
recupera completamente una finalizado su efecto. Este artículo se basa en la
componente sensorial, que es la responsable de proporcionar la información
nociceptiva como resultado de la transmisión del estímulo lesivo al córtex
cerebral, es decir, la sensación dolorosa en sí. El dolor nociceptivo se asocia
a lesiones de estructuras corporales y, por tanto, a los estímulos de los
receptores específicos periféricos del dolor. Su duración e intensidad
dependen de la modulación que la vía nociceptiva sea capaz de efectuar a
partir de las lesiones lesivas originales. Hay que tener en cuenta que la
mayoría de estos fármacos presentan una alta eficacia y han sido
experimentados en la práctica clínica ampliamente, sin embargo, no por ello
están exentos de toxicidad, que es su principal inconveniente. Los
anestésicos locales pueden producir reacciones adversas de distinto grado y
a diferentes niveles. Las reacciones menos graves son las locales,
normalmente asociadas a la punción con aguja, manifestándose en forma de
edema, eritema, prurito, isquemia y hematoma.

REF: Ramón Bonet. Anestésicos locales. Elsevier septiembre 2011. Vol. 30(5):42-47.
Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-offarm-4-articulo-anestesicos-locales-
X0212047X11276597

2) Este articulo nos indica que la lidocaína es un fármaco bloqueante de los

canales de sodio, es un anestésico local con propiedades antinociceptivas
demostradas en modelos experimentales y en estudios clínicos,
especialmente en estados de dolor neuropático dominados por hiperalgesia,
hay que tener que tanto el mecanismo como el sitio de acción de la lidocaína
sistémica no han sido determinados, aunque se sabe que provoca una
inhibición de la liberación de neuropéptidos a nivel periférico y un efecto
antihiperalgésico central, y se usa principalmente con la posibilidad de tratar
el dolor postoperatorio con LIV a dosis similares a las usadas en las arritmias
ventriculares abre una interesante expectativa. Se describe que la infusión
de LIV posee propiedades analgésicas, antihiperalgésicas y
antiinflamatorias. Y por otro lado Se sugiere que la LIV a dosis bajas tendría
sus mejores efectos cuando es administrada durante la cirugía en presencia
de un significativo estímulo nociceptivo, sin lograr los efectos deseados
cuando se aplica solo en el postoperatorio.
REF: Santiago Ayala, Pablo Castromán. Efecto de la lidocaína intravenosa sobre el
control del dolor y el consumo de opiáceos en el postoperatorio. SciELO 2012. vol.25(1):
1688-1273. Disponible en:
http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-
12732012000100002
 3) Respecto al reporte de caso he considerado sobre el estado epiléptico
(EE) es una emergencia neurológica con alta morbi-mortalidad asociada,
el tratamiento se debe fundamentar en las guías internacionales.De
acuerdo con estudios basados en la población, la incidencia del EE se
estima en 10-20/100.000 casos anuales en los países industrializados
donde en los resultados se incluyeron 84 casos, con una mediana de edad
de 52,5 años rango intercuartílico (RIQ 27-71,5); el 64,3% de los pacientes
(n=54) tenían antecedentes de epilepsia. El tipo de estado epiléptico más
frecuente fue tónico-clónico en el 57,1% (n=48) y la causa principal
epilepsia no controlada en el 53,6% (n=46). Para el manejo de primera
línea, la mitad de los pacientes recibieron combinaciones de
benzodiazepinas con otro anticonvulsivante, los más usados fueron
fenitoina y ácido valproico. Todos los fármacos antiepilépticos de primera
línea se administraron por vía endovenosa. En 32 pacientes (38,1%) se
requirió el manejo en la unidad de cuidados intensivos. El resultado,
muerte de 17 pacientes (20,2%) y secuelas neurológicas sin muerte en 6
pacientes (7,2%). Para dar como conclusión que los fármacos
antiepilépticos clásicos, entre los que se encuentran la fenitoina y el ácido
valproico, continúan siendo la elección en la primera línea para el
tratamiento del EE. La combinación de ácido valproico y levetiracetam
puede ser efectiva en el EE refractario. Las medidas alternativas durante
el tratamiento del EE no fueron observadas. Como un punto de vista
considero que se requieren más investigaciones que valoren la efectividad
de los manejos con anticonvulsivantes nuevos, acorde a la semiología,
duración y causas del EE.
REF: Eduardo Palacios Sánchez, Valentina Batozhergalova, Lina María Rincón
Martínez. Tratamiento del estado epiléptico: uso de fármacos antiepilépticos y
desenlaces en dos hospitales de cuarto nivel. SciELO.2016 .32(1):2-8. Disponible
en: http://www.scielo.org.co/pdf/anco/v32n1/v32n1a02.pdf