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Rpt.1701.Fs031010 Marcha Patologica
Rpt.1701.Fs031010 Marcha Patologica
MARCHA PATOLÓGICA
PALABRAS CLAVE: Marcha, patología, rango de movimiento. KEY WORDS: Gait, pathology, range of motion.
E
l análisis sistemático de la marcha del individuo con – Disminución de la longitud de la zancada.
trastornos esqueléticos o neuromusculares aporta – Disminución del tiempo de apoyo.
grandes posibilidades para la evaluación clínica y – Abducción de los miembros superiores, con el fin de
seguimiento de las alteraciones y lesiones, permitiendo intentar:
determinar la naturaleza y severidad de las mismas, la a. Levitación del centro de gravedad.
adecuación de órtesis y prótesis y, en definitiva, la reha- b. Disminución de presiones sobre el miembro en
bilitación de la marcha tratando de conseguir que sea lo apoyo.
más correcta posible en un plano funcional, pero tam- 2. Limitación del movimiento. Los tejidos no permiten
bién estético, que permita la máxima independencia del una movilidad suficiente para adoptar posturas norma-
paciente. les y rangos de movimiento fisiológicos durante la mar-
La semiología más común(2,5) de los procesos patológi- cha. La contractura o retracción suele ser la causa más
cos que afectan a la marcha de forma esquemática es la habitual a consecuencia de una inmovilidad prolongada
siguiente: o como secuelas de una lesión. Por ejemplo, en el tobi-
1. Dolor llo, una contractura en flexión plantar dificulta la pro-
2. Limitación del movimiento gresión de la tibia durante la fase de apoyo e imposibi-
3. Debilidad muscular lita una separación adecuada del pie durante la
4. Control neurológico deficitario. oscilación. La contractura en flexión de rodilla bloquea
1. Dolor. Las reacciones fisiológicas al dolor van a alte- la progresión durante la fase de apoyo. En la contractu-
rar la marcha introduciendo, además, otros elementos ra de la cadera en flexión, puede haber una inclinación
como la limitación del movimiento y la debilidad muscu- anterior de la pelvis y el tronco si no hay compensación
lar. La articulación dolorosa tiende a adoptar una postura lumbar.
que coincide con la mínima presión intraarticular (tobillo: 3. Debilidad muscular. Puede ser debida a una atrofia
15º de extensión; rodilla: 30º-45º de flexión, y cadera: 30º muscular por desuso, a lesiones neurológicas y a miopatías.
de flexión), en estas posiciones se produce la máxima Las predicciones sobre la capacidad de marcha, basadas
laxitud de cápsula y ligamentos. El patrón característico en tests manuales, se ven limitadas por la imposibilidad de
de marcha antiálgica es: los mismos para identificar los niveles máximos de fuerza
– Disminución de la velocidad. muscular. Por ejemplo, en la rodilla la máxima resistencia al
– Disminución de la cadencia. examinador (grado 5) representa únicamente el 53% de la
correspondiente a un miembro sano. Durante la marcha,
los músculos trabajan a un nivel 3+, lo que supone un 25%
Correspondencia:
Dña. Carmen Marco Sanz de la fuerza normal, aunque un reciente estudio de Nerin y
e-mail: carmarco@inicia.es cols. (1999), demuestra que las mujeres necesitan un
C. MARCO [45]
mayor esfuerzo muscular durante la marcha por las dife- ción que seguiremos será atendiendo a la región anató-
rencias en la composición corporal(4). mica afectada, centrándonos en las articulaciones de tobi-
4. Control neurológico deficitario. Se puede presentar llo, rodilla y cadera, y describiendo las alteraciones más
en la patología del sistema nervioso central o periférico, frecuentes y específicas de la marcha en las diferentes
manifestándose en diferentes alteraciones básicas, que fases de la misma.
se pueden dar combinadas y con diferente intensidad,
como son:
– Espasticidad: como causas frecuentes de una marcha
Alteraciones en el tobillo
espástica destacan: parálisis cerebral, accidente cerebro- Los trastornos funcionales de la articulación del tobillo
vascular, traumatismo cerebral, lesión medular incomple- se manifiestan, de forma genérica, como una flexión
ta y esclerosis múltiple. plantar o una flexión dorsal exageradas. Alteraciones de
– Alteraciones de la coordinación: impiden al paciente sólo 5º pueden provocar alteraciones de la marcha,
controlar el tiempo y la intensidad de la acción muscular, debido al escaso rango de movilidad de tobillo en dicha
produciendo alteraciones de la secuencia de actuación actividad.
muscular.
– Patrones reflejos primitivos: suponen una alternativa
al control voluntario en la rehabilitación de la marcha, ya
Flexión plantar exagerada
que permiten dar pasos mediante la combinación de un Fase de la marcha afectada
patrón de flexión y de extensión. Toda la fase de apoyo y las fases media y final de la
– Alteración de la propiocepción: es una causa impor- oscilación.
tante de alteración de la marcha, ya que priva al paciente
de la información sobre la posición articular, así como de Descripción
la sensación de contacto con el suelo. En la fase de contacto inicial cabe distinguir dos situaciones:
– Puede abordar el suelo con un contacto de talón bajo,
con unos 15º de flexión plantar de tobillo y una extensión
CLASIFICACIÓN completa de rodilla, que a veces va seguido de caída de
Existen múltiples posibilidades para clasificar las altera- antepié de forma incontrolada, cuando el control pretibial
ciones de la marcha debidas a patologías. Por ejemplo, es débil.
se puede clasificar según su etiología, como marcha – El contacto inicial se realiza con el antepié, existe una
parkinsoniana, marcha hemipléjica, etc. Estas descrip- combinación de pie equino con una flexión de rodilla de
ciones no son siempre útiles, porque no todos los unos 20º. Este contacto inicial del antepié puede originar
pacientes con el mismo diagnóstico caminan con el tres patrones de carga diferentes, dependiendo de la
mismo patrón de marcha. Otras clasificaciones basadas causa de pie equino: a) si la retracción es elástica, el pie
en la zona anatómica afectada y/o la fase de marcha que cae rápidamente mientras la tibia permanece vertical;
se altera, ayudan más en la clínica ya que diferentes una flexión plantar rígida puede provocar dos reacciones,
patologías pueden producir resultados funcionales simi- b) permanecer la postura en equino, o bien c) caída a
lares, así la marcha de Trendelemburg, con inclinación apoyo completo del pie, pero la tibia es conducida poste-
del tronco hacia el lado que está en apoyo, se observa riormente en presencia de un tobillo rígido en flexión
en la debilidad y parálisis del glúteo medio, pero ocurre plantar.
también cuando se luxa la cadera debido a factores Durante la fase media del apoyo, una flexión plantar exa-
mecánicos que reducen el brazo de palanca de los gerada inhibe el adelantamiento de la tibia. La disminu-
abductores. Del mismo modo, el control inadecuado de ción del rodillo de tobillo limita la progresión, ocasionando
la dorsiflexión de tobillo, con arrastre del pie en la fase una longitud de paso corta en el miembro contralateral.
de oscilación y caída de antepié en la fase de apoyo, Los pacientes presentan compensaciones características
puede indicar parálisis del tibial anterior o un muelle para su pérdida de progresión:
desgastado en la órtesis. a) Despegue precoz de talón. Es un mecanismo utilizado
La gran complejidad de la marcha obliga al análisis únicamente por caminadores vigorosos. El despegue de
detallado de las alteraciones de cada región anatómica en talón acontece en la fase media más que en la final del
cada una de las fases y subfases del ciclo, para poder apoyo.
establecer un diagnóstico y un enfoque terapéutico que b) La hiperextensión de rodilla, cuando hay una laxitud
sea lo más específico posible y que será diferente según ligamentosa suficiente, consigue que el cuerpo progrese
el estadio evolutivo del paciente. Por lo tanto, la clasifica- sobre la tibia, alineada posteriormente, mientras el fémur
sigue el impulso del cuerpo y gira hacia adelante sobre la preoscilación, no existe la flexión plantar normal de
tibia inmóvil. Es un mecanismo común en accidentes tobillo, lo que supone un adelantamiento relativo de la
cerebrovasculares con hemiplejia, lesión medular incom- tibia.
pleta y parálisis cerebral. El rango de hiperextensión de la
rodilla está aumentado en el niño en crecimiento y en los Causas de dorsiflexión exagerada
pacientes muy espásticos. – Debilidad del tríceps sural, debida a desuso, parálisis
c) La inclinación anterior del tronco y de la pelvis es el o un alargamiento quirúrgico excesivo para paliar una
último tipo de sustitución, aunque este mecanismo es retracción del tendón de Aquiles. La debilidad del sóleo
más útil para mantener el equilibrio que para mejorar la supone un adelantamiento de la tibia sobre el pie en la
progresión. fase media del apoyo, además impide el despegue de
En la fase final del apoyo, sólo cuando hay un despegue talón en la fase final del apoyo. El papel de los flexores
precoz de talón se puede tener un patrón de marcha bas- plantares es importante tanto en la propulsión como en el
tante normal; en las otras dos situaciones se acorta la lon- mantenimiento postural(6).
gitud del paso de forma importante, al no poder realizar el – El bloqueo de tobillo en posición neutra, causado por
despegue de talón. una artrodesis de la articulación o a una órtesis. Aumen-
En la fase media de la oscilación, la flexión plantar de ta la acción del rodillo de talón, lo que origina una precoz
tobillo dificulta el avance del miembro. La parte anterior caída del pie que arrastra la tibia tras él, flexionando la
del pie no consigue levantarse del suelo, arrastrándose. El rodilla.
paciente suele compensarlo flexionando exageradamente
la cadera y la rodilla (marcha equina o en steppage). Otras
compensaciones ante una inadecuada flexión de rodilla o
Alteraciones en la rodilla
cadera son la marcha con circunducción de cadera, mar- Las modificaciones más habituales de la marcha debidas
cha en guadaña o de segador, o bien la elevación sobre el a alteraciones de rodilla se producen en el plano sagital
antepié contralateral. (flexión y extensión inadecuadas o exageradas). Menos
En la fase final de la oscilación puede persistir la caída frecuentes son las alteraciones en el plano frontal (varo o
de dedos, pero rara vez interfiere el movimiento. valgo).
C. MARCO [47]
va y el contacto de talón está prolongado, dificultando el 3. Debilidad de los flexores de cadera: en la marcha nor-
despegue. mal se precisa un impulso de adelantamiento del muslo
En la fase inicial de la oscilación, si no se elevan sufi- generado por los flexores de cadera; el adelantamiento
cientemente la pierna y el pie, se origina un arrastre de los femoral permite que la rodilla se flexione, favoreciendo el
dedos, con dificultad para adelantar el miembro que oscila. retraso de la tibia por la inercia. En presencia de flexores
débiles de cadera, el muslo permanece vertical y la rodi-
lla relativamente extendida.
Extensión exagerada
4. Pie equino: como ya hemos expuesto anteriormente,
Fase de la marcha afectada es la causa primaria de hiperextensión de rodilla, pudien-
Esta alteración aparece sobre todo en el apoyo. do aparecer la alteración en cualquiera de las fases de
apoyo. En la fase inicial de contacto, la flexión de rodilla
Descripción se puede ver inhibida por dos mecanismos: a) reducción
La extensión exagerada de rodilla se corresponde con dos del rodillo de talón, y b) inhibición del adelantamiento de
situaciones clínicas: la tibia. En la fase media y final del apoyo una hiperexten-
– Empuje extensor, es el efecto provocado por una fuer- sión de rodilla aparece al avanzar el fémur sobre la tibia
za extensora exagerada. Se trata de una acción dinámica inmóvil, por el equino.
y rápida que provoca un movimiento extensor de la rodi- 5. Dolor: por lesiones artríticas de la superficie articular
lla, acompañado de una extensión de tobillo precoz y una o la inestabilidad consiguiente a múltiples lesiones liga-
disminución de la flexión de cadera. mentosas, puede conducir a una flexión limitada de rodi-
– Hiperextensión, aparece cuando la rodilla es capaz de lla en la fase inicial y final del apoyo y al inicio de la osci-
realizar un recurvatum. Puede ocurrir en cualquiera de las lación, tratando de disminuir las fuerzas de compresión y
fases de apoyo. Suele producirse como consecuencia del cizallamiento que acompañan a la movilidad articular.
adelantamiento del cuerpo (y muslo) sobre una tibia inmóvil.
Causas de flexión exagerada y extensión inadecuada de más frecuentes se producen en el plano sagital, siendo los
rodilla que más afectan a la marcha una inadecuada extensión o
Entre las principales causas podemos mencionar: una exagerada flexión. Las desviaciones en otros planos
1. Contractura en flexión de rodilla: las causas más fre- son exageradas aducciones, abducciones o rotaciones.
cuentes que producen contracturas son los traumatismos
y la cirugía. En presencia de una contractura de 30º (que
Extensión inadecuada
suele ser la posición más frecuente en la que se fijan las
contracturas rígidas) todas las fases del ciclo de marcha Fase de la marcha afectada
se ven alteradas. Esta alteración aparece fundamentalmente en las fases
2. Actividad inadecuada de los isquiotibiales: en los media y final de apoyo.
pacientes con lesiones de neurona motora superior, que
muestran con frecuencia una hiperactividad de estos Descripción
músculos. Una alteración en la extensión de cadera ocasiona pro-
3. Debilidad del sóleo: la incapacidad de este músculo blemas de estabilidad del sujeto al apoyar su peso cor-
para controlar el avance de la tibia durante las fases poral. Los errores más habituales son: el fracaso para
media y final del apoyo, es una causa importante de retrasar el muslo hacia una posición vertical, durante la
extensión inadecuada de rodilla, ya que la tibia avanza fase media del apoyo, o para alcanzar la hiperextensión
más rápidamente que el fémur. en la fase final del apoyo, presentando una inclinación
4. Extensión de tobillo exagerada: en la fase media de la anterior de la pelvis que se asocia a lordosis lumbar. Esta
oscilación se utiliza como mecanismo compensador a la carencia de extensión de cadera ocasiona una reducción
caída del pie, elevando el miembro mediante flexión de del paso de la otra pierna.
cadera, mientras la fuerza de gravedad que mantiene la En la fase media del apoyo, una extensión limitada de
pierna vertical origina la flexión de rodilla. cadera puede modificar las alineaciones de la pelvis y/o
del muslo, con tres posibles alteraciones posturales:
a) si no existe compensación, aparece una inclinación
Alteraciones de rodilla en el plano frontal: anterior de la pelvis y del tronco;
valgo y varo b) la lordosis lumbar puede hacer recuperar la posición
El valgo fisiológico de rodilla en bipedestación es de unos erecta del tronco;
10º. Las deformaciones en valgo o en varo pueden ser por c) una flexión de rodilla puede enderezar la pelvis y el
causas estáticas o dinámicas. tronco al inclinar el muslo posteriormente. Esta sustitu-
Las causas de deformación estática más frecuentes son ción es poco eficaz, ya que requiere un aumento consi-
alteración congénita y del crecimiento o desalineaciones derable de la actividad del cuádriceps para estabilizar la
postraumáticas. rodilla.
Las deformaciones dinámicas responden a una posición Una inclinación anterior de la pelvis indica una exten-
corporal alterada y a laxitud ligamentosa, siendo habitual sión inadecuada de cadera cuando el miembro en
la combinación de ambos mecanismos. Entre las desvia- apoyo retrocede hacia la vertical, colocando la fuerza de
ciones dinámicas más frecuentes se encuentran: reacción anterior a la articulación de la cadera, lo que
– Osteoartrosis. incrementa los requerimientos de los músculos extenso-
– Artritis reumatoidea. res de cadera.
– Marcha paralítica. La lordosis lumbar es la forma más fácil de reducir el
En la osteoartrosis la deformación en varo provoca una brazo de palanca de la fuerza de reacción respecto al
carga mayor en el platillo tibial medial. Se aprecia una mayor tronco, siendo capaz de compensar una flexión de
oscilación lateral del tronco a cada paso, para mantener el cadera de 15º, pero cuando la pérdida de extensión es
centro de gravedad sobre la base de sustentación. mayor comienza a comprometer la movilidad del raquis.
La artritis reumatoidea y la marcha paralítica tienden a En general los niños desarrollan más lordosis que los
provocar una deformación en valgo, que sobrecarga más adultos, ya que su raquis es más flexible.
el platillo tibial externo.
Flexión exagerada
Alteraciones en la cadera Fase de la marcha afectada
Esta articulación, por ser una enartrosis, es sensible a Esta alteración aparece fundamentalmente en la fase de
alteraciones en los tres planos del espacio. Los errores oscilación.
C. MARCO [49]
[50] ORIGINALES
ACTUALIDAD DE LA OPERACIÓN
DE KELLER-BRANDES-LELIÈVRE
[ D. García Fernández, R. Larraínzar Garijo, L.C. Escribano Rueda, J. Vilá y Rico, L.F. Llanos Alcázar
Servicio de Traumatología I.
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. ]
Hemos revisado los resultados clínico-radiológicos de 46 pacientes KELLER-BRANDES-LELIÈVRE: AN UPDATE. This is a retrospective
(67 pies) intervenidos por patología del primer radio mediante la study of 46 patients (67 feet) operated in our hospital bet-
técnica de Keller-Brandes-Lelièvre entre los años 1995-1999. El ween 1995-1999 in whom a Keller-Brandes-Lelièvre’s opera-
seguimiento medio fue de 3,9 años. Se trata de 40 mujeres (87%) tion was performed in all cases.The follow-up was 3.9 years.
y de 6 hombres (13%). La edad media fue 64,9 años. El 94% de Forty patients were female (87%) and six male (13%). The
los pacientes estaba diagnosticado de hallux valgus y el 6% res- average age was 64.9 years. Sixty three feet were Hallux val-
tante de hallux rigidus. Para la valoración de los resultados clínicos gus (94%) and four Hallux rigidus (6%). The clinical results
se utilizó la escala de Coughlin. La evolución radiológica se basó were analyzed with the Coughlin Scale. The lateral displace-
en la medición de los ángulos metatarsofalángico, intermetatarsia- ment of sesamoid bones, PASA, intermetatarsal angle and
no, subluxación lateral de los sesamoideos y PASA en las radiogra- hallux valgus angle were reviewed before and after surgery,
fias pre, postquirúrgica y a la revisión final. La mayoría de los pa- and also in the final radiographic evaluation.The pain were
cientes experimentó una gran mejoría del dolor,describiéndolo improved in 91% of cases and 85% of patients had no limi-
como mínimo o inexistente en el 91% de los casos. Tras la inter- tation of daily activities. Radiologically, good correction of
vención, los pacientes afirmaban en un 85% de ocasiones que no valgus angle and lateral displacement of sesamoid bones was
presentaban o era mínima la limitación de su actividad. La correc- obtained. The main complication was recurrent deformity
ción radiológica del ángulo metatarsofalángico fue evidente en to- (42%). Cosmetical improvement was referred by the 90% of
dos los pacientes, así como la mejoría de la subluxación lateral de patients. We obtained and excellent or good subjective result
los sesamoideos. En cambio no se modificó el ángulo intermetatar- in the 75% of the cases.
siano de forma significativa. Entre las complicaciones, la más rele-
vante fue la recidiva de la deformidad (42%). La mejoría estética
fue citada por el 90% de los pacientes y la satisfacción global fue
excelente y buena en el 75%.
PALABRAS CLAVE: Hallux valgus, artroplastia de resección. KEY WORDS: Hallux valgus, resection arthoplasty.
L
a resección de la base de la falange proximal en el fórmula digital cuadrada ó griega que disminuye el índice
tratamiento del hallux valgus fue descrita por Davies- de recidiva del hallux valgus. Pero debido a ello, se pro-
Colley en 1887 y difundida por la publicación de duce una situación de insuficiencia del primer radio que
Keller en 1904 y Brandes en 1929. Posteriormente Leliè- favorece la sobrecarga del resto de los metatarsianos.
vre completó la técnica con el cerclaje fibroso y el Prof. A. El objetivo del presente estudio es analizar las caracte-
Viladot(1) con el anclaje de la placa sesamoidea al flexor rísticas de los pacientes y las complicaciones surgidas
hallucis longus para evitar su desplazamiento proximal. tras la realización de la artroplastia de resección.
Este tipo de intervención se suele realizar actualmente
en pacientes seniles o sedentarios,generalmente con
algún tipo de degeneración de la articulación metatarso-
MATERIAL Y MÉTODO
falángica del primer dedo. Hemos realizado un estudio retrospectivo de los pacientes
La realización de esta intervención, tan común en nues- intervenidos mediante la artroplastia de resección entre
tro medio, permite acortar el primer radio y conseguir una los años 1995 y 1999, encontrando un total de 46 pacien-
tes (67 pies, ya que 21 fueron bilaterales).
Correspondencia: De los 46 pacientes, 40 eran mujeres (87%) y 6 hom-
D. David García Fernández
c/ San Vicente de Paúl, 5. bres (13%). En 32 ocasiones se trataba del lado izquier-
28710 El Molar (Madrid). do y 35 del lado derecho. La edad media fue de 64,9
D. GARCÍA ET AL.
[51]
30%
30 70%
27% 61%
Dedos en garra
60% 55%
25
Dedos en martillo
50%
Artrítis reumatoide
20 36%
Hallux interfalángico 40%
26%
15 Juanete de sastre 30%
20% 13%
10
9%
10%
4% 0% 0% 0% 0%
5 3% 3%
0%
1 2 3 4 5
0 PREQX POSTQX
El 70% de los pies (47) presentaban una fórmula digital 50% 45%
egipcia, el 25% (17) cuadrada y el 5% restante (3) grie-
40%
ga. En cuanto a la fórmula metatarsal la gran mayoría de
27%
los pacientes, es decir, el 78% (52 pies) correspondían al 30%
tipo index plus, el 13% (9 pies) index minus y el 9% (6 18%
20%
pies) index plus-minus. 9%
13%
9%
6%
Se revisó la patología asociada presente en estos 10%
2%
4%
D. GARCÍA ET AL.
[53]
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