TRABAJO PRACTICO DE SEMIOLOGA Realizado por Otilia L. Borda Zubieta | 3er Semestre (Tarde) Carrera de Fisioterapia LA COJERA 1.

- Por qu el dolor se considera un sntoma actual? R: El dolor es considerado un sntoma actual debido a que un gran nmero de patologas inicia y refiere el mismo a lo largo de su evolucin y es, juntamente con la fiebre y la hemorragia, uno de los sntomas que ms pronto induce al enfermo a consultar al mdico.i Se podr obtener datos importantes de la enfermedad actual en base al dolor, precisando su localizacin, si es irradiado o no, de acuerdo al tipo, su intensidad, el comienzo y evolucin del mismo, los factores que lo modifican as como los sntomas acompaantes,

considerando el caso de la cojera podemos mencionar que si el dolor es brusco sugiere traumatismo, gradual sugiere infeccin, y lento, neoplasia, inflamacin o mecnico.

Las articulaciones de carga (caderas, rodillas, tobillos) duelen ms con la deambulacin, pero si el dolor y la dificultad para la marcha son ms intensos cuando sta se inicia, tras el reposo y despus mejora o cede, es un dato a favor del origen inflamatorio (artritis crnica). Una historia de cojera que se agrava durante la maana es sugestiva de proceso reumatolgico. Un dolor nocturno, especialmente si despierta al paciente del sueo, es un indicador de proceso maligno. Cuando el dolor es muy importante, con bloqueo de la articulacin afectada, hay que pensar especialmente en artritis sptica. Si adems despierta con frecuencia por la noche, y no mejora con los analgsicos habituales, hay que pensar en la posibilidad de un proceso tumoral. En el caso de los nios el dolor nocturno de ambas extremidades inferiores, poco localizado y que se calma con masajes y calor es sugestivo de "dolores de crecimiento".ii

2.- Cules son los cinco tipos de cojera? R: La cojera es un patrn de marcha anormal debido a dolor, debilidad muscular o deformidad del esqueleto. La denominacin ms correcta sera Alteracin de la marcha en lugar de cojera.iii

TRABAJO PRACTICO DE SEMIOLOGA Realizado por Otilia L. Borda Zubieta | 3er Semestre (Tarde) Carrera de Fisioterapia Los tipos de cojera pueden cursar con o sin dolor. La cojera dolorosa tiene sus caractersticas de marcha que la hacen inconfundible, como es la disminucin de longitud del paso y la desviacin del tronco. Sus causas son los traumatismos, infecciones, inflamaciones o tumores. La cojera no dolorosa suele ser por deformidades seas o insuficiencia muscular y la marcha tiene como caracterstica el hundimiento de la pelvis en cada paso y se denomina marcha de Trendelemburg. Durante ella el tronco no sufre desviaciones y ejemplos de la misma son la coxa vara y la enfermedad de Duchnne. Variantes de esta forma son la marcha en steppage y la que se produce en las dismetras.iv

3.- Por qu el compromiso de la funcin articular es considerado sntoma actual? R: Al haber un compromiso de la funcin articular esto ocasionara inestabilidad en la articulacin, lo que a su vez provoca una amplitud articular excesiva con incapacidad para soportar el peso corporal, o una anquilosis o limitacin de la amplitud articular que dar lugar a movimientos compensatorios y todo esto llevar a modificaciones en las diferentes fases de la marcha, que son notorias, incmodas e incluso dolorosas para el paciente, lo que conducir a la revisin mdica como sntoma actual.

4.- Por qu la disminucin de la capacidad funcional es considerado sntoma actual? R: La disminucin de la capacidad funcional es considerada sntoma actual debido a que el paciente ve reducido su accionar diario por los inconvenientes que le ocasiona la cojera, la misma que puede presentarse simplemente como el no poder deambular de la forma que se hacia antes o el tener que utilizar ayudas para la deambulacin o el evitar moverse (o ciertas actividades) para evitar el dolor.

TRABAJO PRACTICO DE SEMIOLOGA Realizado por Otilia L. Borda Zubieta | 3er Semestre (Tarde) Carrera de Fisioterapia 5.- Cules son las fases de la marcha y cmo debe realizarse su evaluacin? R: Uno de las caractersticas propias a la raza humana es la posibilidad de desplazamiento sobre tan slo dos extremidades de manera prolongada en el tiempo. Cifuentes la define como el conjunto de movimientos articulares que permiten el desplazamiento del cuerpo sobre una superficie slida, gracias a la accin muscular y a la funcin reguladora del sistema nervioso. Es el resultado de la combinacin de las funciones de soporte y equilibrio de las extremidades plvicas v El ciclo de la marcha o tambin llamada zancada, es conceptualizado por Nordin y Frankel desde el punto de vista Biomecnico como: la aparicin de un hito (o periodo) en un miembro inferior hasta la siguiente aparicin del mismo hito en el mismo miembro inferior. Normalmente se delimita como un contacto inicial homolateral secuenciado. vi

Encontrndose a su vez, mltiples conceptos de acuerdo a las aplicaciones tales como: Movimientos peridicos en el que el segmento inferior se puede decir que parte de cero pasando por un arco de movimiento, con una cada cero al final de cada paso o Serie de movimientos alternantes y rtmicos de las extremidades y del tronco, que determinan un desplazamiento hacia delante del centro de gravedad con un mnimo gasto de energa.vii Tambin se define la marcha humana normal, como aquella forma de locomocin en la que siempre existe uno de los miembros inferiores en contacto con el suelo, a diferencia del salto o la carrera, y que debe ser llevado a cabo, de forma armnica, mediante una sucesin de pasos y con el menor gasto energtico posible.viii Es un movimiento complejo de locomocin que procede por una serie de pasos o de acciones comprendidas entre dos choques de taln consecutivos del mismo pie, tomndose

TRABAJO PRACTICO DE SEMIOLOGA Realizado por Otilia L. Borda Zubieta | 3er Semestre (Tarde) Carrera de Fisioterapia como principio el instante en que uno de los pies toma contacto con el suelo (habitualmente a travs del taln). El paso es definido por Marey como una serie de movimientos que se ejecutan durante la marcha entre dos posiciones idnticas del mismo pie, que en realidad constituye un doble paso o pasada ix, formando as el Ciclo de la marcha. Este ciclo se realiza en dos fases principales: A) Fase de Apoyo (Stance Phase) perodo durante el cual el pie est en contacto con el suelo, corresponde al 60% del ciclo. B) Fase de Oscilacin (Swing phase) perodo en el cual el pie se encuentra en el aire proyectndose hacia adelante, corresponde la 40% restante del ciclo.

Tomado de Igual C, Muoz E, Aramburu C. Fisioterapia General Cinesiterapia. Ed. Sntesis. 1996

TRABAJO PRACTICO DE SEMIOLOGA Realizado por Otilia L. Borda Zubieta | 3er Semestre (Tarde) Carrera de Fisioterapia Estas fases a su vez se subdividen en: A) Fase de Apoyo : a. Contacto inicial o Apoyo del taln: en esta posicin se contraen solamente los msculos anteriores de la pierna ( tibial anterior y extensor comn de los dedos); se tensan los msculos isquiotibiales. b. Apoyo plantar o respuesta de carga: Contraccin activa del glteo mayor y tensor de la fascia lata, cudriceps y trceps sural; para estabilizar la cadera se contraen los glteos medio y menor mientras se relajan los isquiotibiales. c. Apoyo intermedio: Contraccin activa del glteo mayor y del trceps sural; los isquiotibiales y el cudriceps permanecen relajados, el tibial anterior mantiene cierta contraccin tnica. d. Impulso o fase final de apoyo: Contraccin activa del trceps sural, se relajan los msculos de la articulacin coxofemoral excepto los isquiotibiales que continun en tensin evitando la anteversin de la pelvis, y el glteo medio y menor que mantienen la estabilidad lateral de la pelvis. El cudriceps y los isquiotibiales se mantienen relajados. B) Fase de Oscilacin: a. Aceleracin o fase inicial de oscilacin: la principal accin es ejecutada por el trceps sural, comienzan a contraerse los isquiotibiales y el psoasiliaco, de igual forma el tibial anterior mantiene su contraccin. b. Oscilacin intermedia o media: Contraccin activa del psoasiliaco y cudriceps que extiende la rodilla, los isquiotibiales van relajndose y el tibial anterior aumenta su contraccin. c. Desaceleracin o fase final de oscilacin o frenado: se contraen simplemente el tibial anterior y el extensor comn de los dedos, el resto del miembro contina el movimiento por inercia.x Existe el instante en que los dos pies tienen contacto con el suelo, llamada fase de doble apoyo, mientras un pie se encuentra en apoyo del taln, el otro se encuentra en impulso. La rodilla se encuentra en un cierto grado de flexin en casi todo el ciclo de marcha para disminuir la elevacin del centro de gravedad. El centro de gravedad oscila verticalmente

TRABAJO PRACTICO DE SEMIOLOGA Realizado por Otilia L. Borda Zubieta | 3er Semestre (Tarde) Carrera de Fisioterapia aprox. en 5 cm, encontrndose mas alto en la fase de oscilacin y mas bajo en el doble apoyo. Tambin existe una rotacin de la pelvis de aprox. 40 hacia adelante.xi Evaluacin de la marcha: inicialmente considerar la edad del paciente ya que hay diferencias en la marcha de un nio (menor a 7 aos), de una persona adulta ( a partir de los 7 aos a los 65) y de una persona de la tercera edad; en la inspeccin se ve la manera de andar del paciente, primero con una marcha normal, y despus marcha de puntillas y de talones (cuando existe una afectacin de rodillas y tobillos, suele haber dificultad manifiesta a la marcha de puntillas/ talones). Conviene hacerlo observando una

articulacin en cada recorrido del paciente, verificar como apoya el pie en el suelo, la oscilacin de la rodilla en la fase de balanceoxii. De acuerdo a las caractersticas que presente, se podr determinar si la marcha es: Antilgica: reduce el tiempo de apoyo del miembro afecto. De circunduccin: prdida de flexin de la articulacin afecta, el paciente balancea la pierna hacia fuera. Atxica: de amplia base de sustentacin (debilidad muscular o ataxia). De Trendelemburg: debilidad msculo glteo medio, movimiento excesivo del cuerpo superior hacia el lado que soporta el peso. Cojera del psoas: cadera flexionada con abduccin y rotacin externa. De tijera: las rodillas se mantienen juntas por tirantez o espasticidad de aductores. De puntillas: por prdida de la dorsiflexin del pie.xiii

6.- Cmo es la cojera antlgica? Describa R: La carga sobre un miembro doloroso activa el reflejo medular inhibiendo la accin muscular. Su dato ms notable ser el acortamiento de la fase de apoyo sobre el miembro afectado, ya que nadie desea prolongarlo por mucho tiempo cuando duele dicho miembro con la carga. Como consecuencia de lo anterior se acorta la longitud del paso con objeto de desviar cuanto antes el peso al miembro normal. Esto ltimo hace que el tronco se desplace en cada paso.xiv

Se caracteriza por evitar el soporte de peso para reducir el dolor que se produce durante la marcha. En lesiones centrales de la columna la marcha se hace lenta y simtrica, a pasos

TRABAJO PRACTICO DE SEMIOLOGA Realizado por Otilia L. Borda Zubieta | 3er Semestre (Tarde) Carrera de Fisioterapia cortos, intentando limitar la fase de doble apoyo y la movilizacin de la columna. En lesiones laterales de la columna el alivio aparece inclinando el tronco hacia el lado no afectado. La marcha se hace a pasos cortos evitando el apoyo del taln del mismo lado. En algias del miembro inferior (por ejemplo coxartrosis) para reducir la carga se disminuye el apoyo sobre el lado afectado; se suele acortar la longitud del paso para permitir el desplazamiento del peso hacia la pierna sana lo antes posible. En todas estas marchas por anormalidades frecuentes, es preciso intentar corregir esta anormalidad a travs de ciruga, plantillas, etc.xv

7.- Cmo es la cojera por acortamiento? Describa R: Cuando existe un acortamiento del miembro inferior y si la diferencia es inferior a 2 cm, en la fase de apoyo del lado acortado se produce un descenso del hombro del mismo lado por cada de la pelvis. Se observa un aumento de la flexin de la cadera, rodilla y tobillo del lado opuesto en la fase de balanceo. Si la diferencia es mayor de 2 cm, el paciente caminar con apoyo del antepi del lado afectado.xvi

8.- Cmo es la cojera por contractura? Describa R: Cuando existe dismetra aparente de un miembro, ocasionada por contracturas articulares, puede originar una marcha con circunduccin del miembro. Las personas que tienen dismetra de miembros suelen caminar con el pie del miembro corto en posicin de equino para compensar la diferencia de longitud con el miembro largo y no lo hacen

TRABAJO PRACTICO DE SEMIOLOGA Realizado por Otilia L. Borda Zubieta | 3er Semestre (Tarde) Carrera de Fisioterapia mediante circunduccin del miembro largo. Esto ltimo ocurre siempre que la misma sea superiora 1,5-2 cm de dismetra

9.- Cmo es la cojera por deficiencia muscular? De los siguientes msculos (describa): Extensores de la cadera: Tpico de la distrofia muscular, determina una marcha lordtica que utiliza la gravedad para mantener la extensin de la cadera, inclinando el tronco hacia el lado del miembro apoyado. Glteo mayor: Juega un papel importante en la extensin de la cadera. Su debilidad requiere mayor esfuerzo por parte de los isquiotibiales Dorsiflexores: La marcha hemipljica se caracteriza por que la extremidad inferior se mantiene en extensin durante todo el ciclo de la marcha; por lo que no se realiza la flexin dorsal del tobillo y dedos. Suelen aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a la pierna afectada donde falta la reaccin de equilibrio; mientras que en la fase oscilante para evitar la elevacin de pelvis y circunduccin hay que ensearle a flexionar la rodilla con la cadera en extensin sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante, realizando la flexin dorsal del pie. Tambin las enfermedades neurolgicas afectan a la marcha como la marcha en Steppage que se produce por afectacin de los msculos dorsiflexores del pie. Esto obliga a mayor grado de flexin de la rodilla durante la fase de balanceo del miembro para evitar el contacto del pie con el suelo. As como a andar en puntillas.

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Glteo medio: Ocasiona la marcha en Trendelenburg; durante la fase de apoyo unilateral del lado afecto, hay un descenso de la pelvis hacia el lado contralateral asociado a una inclinacin del tronco hacia la cadera comprometida, como mecanismo de compensacin.

Cudriceps: La debilidad o parlisis del cudriceps tiende a flexionar la rodilla entre

la fase de apoyo de taln y apoyo medio. Este dficit puede ser compensado utilizando los extensores de cadera y los flexores plantares del pie, colocando el pie apoyado en rotacin externa, inclinando el tronco hacia delante, permitiendo al peso estabilizar la rodilla o empujando el muslo del miembro afectado hacia atrs.xvii BIBLIOGRAFIA:
i

GOIC, Alejandro; CHAMORRO, Gastn; REYES, Humbert, SEMIOLOGA MDICA, 2da Edicin, p.39

ii

GARRIDO, R.; LUACES, C. TRATADO DE URGENCIAS EN PEDIATRA, p. 135

http://www.tinitus.com.ar/Download/Biblioteca/Pediatria/urgenprot4.pdf en fecha 25/05/10

iii

GASCO GMEZ DE MEMBRILLERA; GASC, Adrien J. ; BARRA PLA, A. LA COJERA EN EL NIO. ORIENTACIN DIAGNSTICA, p. 306 http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Cojera_orientacion_diagnostica(1).pdf

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iv v

IDEM, p. 307 CIFUENTES M, Luis. MANUAL DE RTESIS Y PRTESIS, p. 107 vi NORDIN, Margareta; FRANKEL, Victor. BIOMECNICA BSICA DEL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO, 3ra Edicin, p.472 vii http://www.fisiofundamental.com/guia/tema9.html en fecha 25/05/10
viii ix

http://www.blogfisioterapia.com/cojera-dolorosa en fecha 25/05/10 CHAVEZ OA, Nelson Jos. FUNDAMENTOS DE LA BIOMECNICA, p. 34 x IDEM, p. 35,39-40 xi IDEM, p. 35 xii GARRIDO, R.; LUACES, C. TRATADO DE URGENCIAS EN PEDIATRA, p.135 http://www.tinitus.com.ar/Download/Biblioteca/Pediatria/urgenprot4.pdf en fecha 25/05/10
xiii xiv

IDEM p. 136 GASCO GMEZ DE MEMBRILLERA; GASC, Adrien J. ; BARRA PLA, A. LA COJERA EN EL NIO. ORIENTACIN DIAGNSTICA, p. 307 http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Cojera_orientacion_diagnostica(1).pdf
xv

BERANL, Luis. Evaluacin de la marcha normal y patolgica Reeducacin en las diferentes patologas. p. 9 http://www.luisbernal.es/descargas/g/30marcha.pdf en fecha 27/05/10 xvi IDEM, p. 9 xvii IDEM p. 11