G. Rodrguez Fuentes A. Gonzlez Represas J. M. Pazos Rosales L.

Gonzlez Dopazo

Artculo

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J. Morera Balaguer

Tratamiento del raquis cervical con el mtodo de reeducacin postural global (RPG)
Correspondencia: Jaime Morera Balaguer Carretera de Denia, 70 46780 Oliva (Valencia)

Fisioterapeuta. Centro de Salud de la Baeza. Len.

Treatment of the cervical spine with global postural reeducation (GPR) method
* La presentacin previa de estos resultados se efectu en forma de comunicacin oral en el XIII Congreso Nacional de Fisioterapia celebrado en Barcelona durante los das 3 y 4 de marzo de 2000.

RESUMEN En este artculo se pretende presentar de una forma simple y clara el mtodo Reeducacin Postural Global (RPG) creado por Ph. E. Souchard, orientndolo a su aplicacin a los problemas de la columna cervical. Las bases filosficas de la RPG son la individualidad, la causalidad y la globalidad. Las bases fisiolgicas, el alargamiento de los msculos estticos acortados para corregir la postura. Las patologas del raquis cervical se clasifican en: hiperlordosis, hipercifosis, jess y esterno. La exploracin consiste en: anamnesis, examen morfolgico y palpacin. El tratamiento se realiza por medio de una postura global incidiendo en las partes que ms nos interesan. PALABRAS CLAVE Mtodo RPG; Columna cervical.

ABSTRACT In this article it is sought to present of a simple form the method global postural reeducation (GPR) created by Ph. E. Souchard, guiding it to their application to those problems of the cervical spine. The philosophical bases of the GPR they are the individuality, the chance and the globality. The physiologic bases, the one lengthening of the static muscles shortened to correct the posture. The pathologies of the cervical spine are classified in: hiperlordosis, hiperkyphosis, jesus and esterno. The exploration consists in: examining, exam morfologic and manual palpation. The treatment is carried out by means of a posture global, impacting in the parts that more they interest us. KEY WORDS Method GPR; Cervical spine.

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INTRODUCCIN La Reeducacin Postural Global (RPG) es un mtodo de tratamiento de las afecciones del aparato locomotor creado por el fisioterapeuta francs Ph. E. Souchard. A pesar de sus buenos resultados en la actualidad sigue siendo bastante desconocido. Este artculo trata de explicar someramente este mtodo aplicndolo al tratamiento del raquis cervical. BASES FILOSFICAS La RPG se inscribe dentro de lo que podramos llamar terapias globales (al igual que la osteopata, el concepto Bobath, etc.). Como stas, tiene unas bases que podramos sintetizar en (1): Individualidad. El mismo problema tiene un origen distinto en cada paciente y por tanto el tratamiento tendr que ser distinto. Causalidad. Buscamos la causa del problema para tratarlo, de este modo conseguimos, al tiempo que tratamos el problema, prevenir futuras recidivas. Globalidad. Utilizamos posturas globales que irn aumentando cada vez ms la tensin del sistema msculofascial de todo el cuerpo, llevndonos a la aparicin de puntos dolorosos que trataremos especficamente. Por tanto, la globalidad no significa que tratamos todo el cuerpo, sino que usamos todo el cuerpo para tratar un problema especfico. BASES FISIOLGICAS En el cuerpo humano existen msculos estticos y msculos dinmicos, clasificados as segn el predominio en ellos de fibras estticas o dinmicas (2). Sus caractersticas son: 1. Estticos: Cortos (con excepciones: por ejemplo, el recto anterior del cudriceps). Muy fibrosos y tnicos.
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Funcin antigravitatoria. Contraccin permanente. Su patologa es el acortamiento. 2. Dinmicos: Largos. Poco fibrosos. Grandes desplazamientos. Contracciones de corta duracin. Su patologa es la hipotona.

Con el progresivo acortamiento los msculos estticos van perdiendo su elasticidad y, en consecuencia, su fuerza, van coaptando cada vez ms las articulaciones ocasionando dolores y cambios degenerativos y, al existir siempre una cadena muscular1 ms acortada que su antagonista-complementaria2, ocasionan cambios postulares que al sobrecargar articulaciones y msculos con funciones para las que no estn preparados terminarn, ms pronto o ms tarde, provocando patologas. Ahora bien, en cuanto aparezca el dolor cambiaremos ligeramente nuestra postura para alejarlo, es lo que llamamos compensacin. Sin embargo, todos estos cambios se van inscribiendo en nuestra postura y nuestro aparato locomotor y llegar un da en que no podamos cambiar ms nuestra postura o simplemen-

En RPG no se habla de msculos aislados, sino de cadenas musculares, unidas entre ellas por medio de fascias a travs de msculos y articulaciones y que siempre actan conjuntamente, por lo que tambin las trataremos conjuntamente. Las cadenas musculares estticas que componen el cuerpo humano son: Cadena inspiratoria. Cadena posterior. Cadena anterior del brazo. Cadena anterointerna de la cadera. Cadena anterointerna del hombro. Cadena lateral externa de la cadera. 2 En RPG se considera que no existen msculos completamente antagonistas, ya que todos los msculos tienen varias acciones en distintas direcciones y, si en una de sus acciones muestran un antagonismo a otro msculo, en otra de ellas sern complementarios de la accin de ste.
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te el dolor sea demasiado grande para escapar de l, entonces aparece el problema en un punto determinado aunque el origen est en otro punto distinto (1). CLASIFICACIN PATOLGICA DEL RAQUIS CERVICAL EN RPG En una vista lateral nos encontramos con la rectificacin y con la hiperlordosis. Los principales responsables de la rectificacin son el msculo largo del cuello y el recto anterior mayor (3). El principal responsable de la hiperlordosis es el complejo mayor (3). Sin embargo, en una patologa crnica encontraremos siempre, junto con una retraccin del grupo muscular causante de esta patologa, una retraccin del grupo antagonista. En el caso de una hiperlordosis cervical la cabeza se inclina hacia atrs por la accin de los msculos posteriores, y para recobrar la horizontalidad de la mirada tendrn que retraerse los msculos anteriores; en el caso de una rectificacin la cabeza se inclina hacia delante, lo cual obligar a retraerse a los msculos posteriores. As pues, tendremos siempre una retraccin de los dos grupos musculares, aunque con el predominio de uno sobre el otro. En una vista frontal nos encontraremos con dos patologas, una asociada al nivel cervical superior (C0C1, C1-C2) (4) y otra asociada al nivel cervical inferior (C2-C7) (4) relacionadas con el distinto comportamiento con respecto a los movimientos de rotacin e inclinacin que tienen estos dos niveles debido a la distinta configuracin de sus facetas articulares. As, en el nivel superior la rotacin va siempre unida a una inclinacin hacia el lado contrario (4), por tanto esta posicin de la cabeza, que en RPG llamaremos esterno (1) (ya que estar fijado, fundamentalmente, por el esternocleidomastoideo, con una participacin importante del esplenio de la cabeza del lado contrario), nos sugiere la existencia de una patologa en este nivel. En el nivel inferior la rotacin va unida siempre a una inclinacin hacia el mismo lado (4), por tanto esta posicin de la cabeza, que en RPG llamamos jess y que estar fijada por los msculos esplenio de la cabeza, esplenio del cuello, complejo mayor, complejo menor, suboccipitales, escaleno medio
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y escaleno posterior (1), nos sugiere una patologa en este nivel. EXAMEN GENERAL (adaptado del cuadro de eleccin de postura de Ph. E. Souchard) Anamnesis Deber incluir necesariamente, adems de las preguntas generales (edad, profesin, aficiones, modo de vida, antecedentes traumticos, etc.), las siguientes: Fecha y modo de aparicin del problema. Localizacin y descripcin de ste. Problemas asociados (cefaleas, mareos, vrtigos, acfenos, braquialgias, etc.). Actividades y posturas que desencadenan el problema. Investigando si es en postura abierta (es decir, con apertura del ngulo coxofemoral) o cerrada (con cierre del ngulo coxofemoral) donde ste aparece o aumenta y tambin cul de las dos posturas lo hace disminuir o desaparecer. Examen morfolgico Se har al principio y al final de cada sesin. El paciente se coloca en bipedestacin, con los pies paralelos y separados unos 20 cm, en la postura que le resulte cmoda. El examen consta de dos partes: Foto general y examen de retracciones (Figs. 1, 2 y 3) Sirve para determinar el predominio de las cadenas musculares anteriores o posteriores. A grandes rasgos los dos tipos morfolgicos segn predomine la retraccin de uno u otro grupo musculofascial son (5): Tipo anterior (predominio de cadenas anteriores): nuca muy corta con la cabeza muy adelantada, cifosis dorsal, hiperlordosis lumbar y lumbodorsal, ilaco en anteversin, adduccin-rotacin interna de fmur, genu valgo y pie pronado. Tipo posterior (predominio de cadenas posteriores): nuca corta y cabeza adelantada, dorso

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Fig. 1. Examen morfolgico: vista posterior.

Fig. 2. Examen morfolgico: vista anterior.

plano, borramiento de la lordosis lumbar, ilaco en retroversin, genu varo y pie cavo. Lo habitual es encontrar tipos mixtos, aunque siempre habr ms rasgos de uno u otro. Reequilibracin (Figs. 4, 5 y 6) Una vez determinado cules son los problemas posturales de cada paciente le indicaremos con nuestras manos (sin forzarle) las correcciones que debe realizar para acercarse a la postura ideal (6). Esto se har tanto en postura abierta (usaremos la bipedestacin) para testar las cadenas anteriores como en una postura cerrada (usaremos la posicin sentado) para testar las cadenas posteriores. Al intentar la correccin se dar una de estas tres situaciones (1):
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Puede realizar las correcciones sin problemas y sin dolor. Lo ms probable es que no tenga problemas en esta cadena. Realiza las correcciones con dificultad o aparece un ligero dolor. Esta cadena estar afectada, aunque no tiene porqu ser la principal responsable. No puede realizar las correcciones o las realiza con mucho dolor. Es prioritario el trabajo en esta cadena. Adems habr que testar cada postura con los brazos abiertos y con los brazos cerrados para ver cul de estas dos posiciones aumenta el problema. La reequilibracin de la columna cervical comenzar con la correccin de la hiperlordosis o la rectificacin. A continuacin corregimos a nivel frontal de la siguiente manera: llevamos la cabeza del paciente a una posicin
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Fig. 3. Examen morfolgico: vista lateral.

Fig. 4. Postura abierta, brazos abiertos.

de jess izquierdo, por ejemplo, y observamos lo que ocurre en todo el cuerpo; a continuacin hacemos lo mismo con un jess derecho, con un esterno derecho y con un esterno izquierdo, observando qu posicin o posiciones le provocan ms problemas. Esto nos sirve para ver en qu posicin est fijada la cabeza, que ser la contraria de aquella que le ocasione ms problemas. Palpacin En el caso de la columna cervical es determinante, ya que nos dir en qu vrtebra o vrtebras exactamente est el problema.
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Posicin del paciente (7) Ser una posicin corregida, con ligera tensin aunque relajada. De otra manera se falsearan los resultados, ya que una posicin demasiado relajada permite a las compensaciones disfrazar el problema y una posicin demasiado tensa no nos permitira palpar las estructuras seas: Decbito supino. Nuca alineada en el eje longitudinal, ligeramente deslorsada. Brazos a lo largo del cuerpo, hombros en retropulsin, manos en supinacin.

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Fig. 5. Postura abierta: brazos cerrados.

Desrotacin mnima del trax y la pelvis (en el caso de que aparezca una rotacin). Miembros inferiores juntos. Pies ligeramente en talus con posicin neutra del calcneo para aumentar la tensin de los espinales. Palpacin (8) Trataremos de resumir el proceso, ya que una exposicin detallada excede las pretensiones de este artculo: Fisioterapeuta a la cabeza del paciente, en una posicin confortable.

Realizamos una palpacin superficial para determinar el estado de los tejidos. Palpamos las espinosas para determinar la posicin del cuello en el plano sagital. A continuacin juzgaremos la inclinacin-rotacin. Para la rotacin colocamos los dedos entre los msculos espinales y el esternocleidomastoideo, dirigidos oblicuamente hacia delante y adentro, y comparamos ambos lados. Para juzgar la inclinacin deslizamos los dedos un poco adelante y los colocamos perpendicularmente al cuello, presionamos y el dedo que se hunde ms nos indica la concavidad de la inclinacin. Por ltimo buscaremos qu vrtebra o vrtebras estn fijadas. Para esto empujaremos las apfisis articulares de cada vrtebra hacia arriba, en direccin a la rotacin, para sentir si existe una restriccin. TRATAMIENTO Vamos a explicar en qu consiste la fase de tratamiento en RPG, incidiendo en el tratamiento de las patologas del raquis cerebral. Me parece importante recordar que un tratamiento de RPG siempre ser global, si bien tendremos que poner ms atencin y ms tiempo en aquella o aquellas partes que ms nos interesen. Trabajo en postura (Figs. 7, 8, 9 y 10) Disponemos de cuatro familias de posturas: apertura de ngulo coxofemoral con brazos abiertos, apertura de ngulo coxofemoral con brazos cerrados, cierre de ngulo coxofemoral con brazos abiertos y cierre de ngulo coxofemoral con brazos cerrados. Dentro de cada una de estas familias hay diversas variantes y tendremos que seleccionar una u otra segn los objetivos buscados. Siempre se trabajar con una postura de cierre (que estirar la cadena posterior) y una de apertura (que estirar la cadena anterior), dedicando tres cuartos del tiempo a aquella que estire la cadena ms retrada. Antes de empezar el trabajo en postura
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Fig. 6. Postura cerrada: brazos abiertos.

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Fig. 7. Postura bailarina: cierre de ngulo C-F con brazos cerrados.

Fig. 8. Postura de rana en el suelo. Apertura de ngulo C-F con brazos abiertos.

puede haber sido necesario trabajar localmente algunas estructuras cuyo bloqueo nos hara casi imposible el desarrollo de la postura (por ejemplo, el diafragma). Despus con el paciente en decbito supino le ensearemos el tipo de respiracin que queremos que haga, con la cual estar tirando de determinadas estructuras que nos interesan al tiempo que mejora su respiracin. A continuacin lo colocamos en la postura elegida, empezando en un mximo acortamiento, en el que el paciente se sienta cmodo, aunque est manteniendo todas sus compensaciones. Le pedimos una contraccin de todos los msculos que nos interesa alargar y deber mantenerla durante todo el desa37

rrollo de la postura. Vamos alargando lentamente la postura, estirando de esta manera todas las cadenas musculofasciales que nos interesa. El paciente ir haciendo compensaciones para escapar del dolor. Le indicaremos la correccin que debe realizar antes de seguir avanzando. Cuando aparezca un dolor utilizaremos una tcnica llamada paso del dolor (1), con la cual alargamos especficamente el punto doloroso. Segn vamos alargando la postura encontramos y tratamos varios puntos hasta llegar a la postura ideal sin compensaciones, sin dolor y con una respiracin de gran amplitud. Cuando hayamos conseguido esto (normalmente tardaremos varias sesiones) el paciente

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Fig. 9. Postura sentada: cierre de ngulo C-F con brazos cerrados.

Fig. 10. Postura de pie contra el muro. Apertura de ngulo C-F con brazos cerrados.

ser capaz de adoptar esta postura, que era la que en un principio le produca dolor, sin ningn problema en su vida diaria. Habremos alargado la musculatura que se encontraba retrada, y especficamente aquella que estaba provocando el dolor. Habremos cambiado la postura liberando a huesos y articulaciones de una sobrecarga perjudicial, y en virtud del trabajo de decoaptacin articular y de la menor traccin muscular sobre los huesos, las articulaciones recobrarn el espacio interno que les permite trabajar y alimentarse adecuadamente. Correccin de cervicales El primer factor importante ser la decoaptacin, que debe realizarse durante toda la sesin.
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1.

En el plano axial tendremos: Hiperlordosis. La correccin se har mediante la maniobra de decoaptacin con delordosis, indicando al paciente que mantenga la delordosis bajando el mentn. Rectificacin. Adems de la decoaptacin aqu se trabajar mucho con la respiracin, insistiendo en el descenso del pecho al inicio de la espiracin. De esta manera los msculos escalenos y esternocleidomastoideos tirarn del crneo y primeras vrtebras recreando la lordosis.

2.

En una vista frontal:

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Esterno. A la palpacin podemos encontrar dos posibilidades: Con lesin. Encontraremos dolor en uno de los lados del crneo, lo que indica que existe una fijacin vertebral entre C0-C1. Guiaremos entonces con nuestras manos la cabeza del paciente para que realice un contraesterno (lateroflexin y rotacin contrarias a las que presenta), procurando que haga todo el movimiento con el raquis cervical superior. Con esta maniobra se alarga el esternocleidomastoideo acortado. Sin lesin. No encontraremos dolor a la palpacin. La maniobra correctora ser alinear la cabeza en el eje longitudinal del cuerpo. Jess. A la palpacin podremos encontrar una o varias vrtebras con fijacin en el raquis cervical inferior, pero corregiremos slo aqulla que est fijada en el mismo sentido en que rota la cabeza. La maniobra correctora ser el contrajess. Se trata de llevar la vrtebra con nuestros dedos a la posicin contraria a su fijacin mediante un empuje o un enganchamiento de las apfisis articular y espinosa.

En todos los casos para que haya un alargamiento autntico de los msculos acortados responsables de la lesin el paciente debe realizar un mantenimiento activo de la posicin de la cabeza, siendo sto lo que dar la contraccin isomtrica. Si en algn momento la vrtebra no quiere ir ms all realizaremos una contraccin isomtrica excntrica de tres segundos de duracin en el msculo acortado e intentaremos seguir. Durante toda la evolucin de la correccin estaremos atentos a las compensaciones. En el momento que aparezca una compensacin trataremos de que el paciente la corrija y no avanzaremos en la correccin cervical hasta que no haya desaparecido sta. AGRADECIMIENTOS Este artculo ha sido posible gracias a los proyectos de investigacin 980503/98 y 99601 financiados por la Consejera de Sanidad y Poltica Social de la Comunidad Autnoma de Murcia. Programa EMCA. Quiero agradecer la indispensable colaboracin prestada a Loli Garca Jdar por su paciencia para escuchar las interminables correcciones, a Pepe Meln lvarez por la realizacin de las fotos, a F. Medina i Mirapeix y, por ltimo, a Andrea por habernos permitido fotografiarla.

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BIBLIOGRAFA
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