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Rehabilitación (Madr). 2018;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Parámetros de dosificación de la terapia de

movimiento inducido por restricción en niños con
parálisis cerebral hemipléjica. Revisión de la literatura
O.P. Rivas Guerrero

Escuela Colombiana de Rehabilitación, Bogotá, Colombia

Recibido el 24 de mayo de 2017; aceptado el 4 de abril de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen El objetivo de esta revisión de la literatura fue determinar parámetros óptimos de
Parálisis cerebral; dosificación de terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR) para el mejoramiento
Hemiplejía; de la función del miembro superior en niños con parálisis cerebral hemipléjica. Se realizó una
Terapia de búsqueda de artículos publicados entre 2010 y 2016, en ScienceDirect, Pubmed central, PEDro,
movimiento inducido SciELO y Wiley Online Library. Se seleccionaron 13 estudios que cumplieron con los criterios
por restricción; de inclusión. Los resultados más relevantes no encontraron diferencias significativas entre la
Miembro superior efectividad de dosis moderadas y altas de TMIR y demostraron que se requieren al menos 54 h
de TMIR modificada en niños menores de 5 años y 60 h en niños mayores para inducir cambios
mantenidos. Los estudios variaron en cuanto a parámetros de dosificación y tipo de restricción
utilizada. Dosis moderadas de TMIR modificada combinada con entrenamiento bimanual son
óptimas para producir resultados mantenidos en la función del miembro superior en niños con
parálisis cerebral hemipléjica. La edad, la colaboración de la familia y la naturaleza de la
terapia adyuvante son factores que influyen en la relación dosis-respuesta.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Dosing parameters of constraint-induced movement therapy in children with cerebral

Cerebral palsy; palsy. A literature review
Hemiplegia;
Constraint-induced Abstract The objective of this literature review was to determine optimal dosing parameters
movement therapy; of constraint-induced movement therapy (CIMT) for the improvement of upper limb function
Upper extremity in children with hemiplegic cerebral palsy. A search of articles published between 2010 and
2016 was performed in ScienceDirect, Central Pubmed, PEDro, SciELO and Wiley Online Library.

Correo electrónico: patriciarivas5@gmail.com

https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.04.008
0048-7120/© 2018 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Rivas Guerrero OP. Parámetros de dosificación de la terapia de movimiento inducido
por restricción en niños con parálisis cerebral hemipléjica. Revisión de la literatura. Rehabilitación (Madr). 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.04.008
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2 O.P. Rivas Guerrero

Thirteen studies were selected that met the inclusion criteria. The most relevant results sho-
wed no significant differences between the effectiveness of moderate and high doses of CIMT
and demonstrated that at least 54 h of modified CIMT are required in children under 5 years
and 60 h in older children to induce sustained changes. Studies varied in terms of the dosing
parameters and type of restriction used. Moderate doses of modified CIMT combined with bima-
nual training are optimal to produce sustained outcomes in upper limb function in children with
hemiplegic cerebral palsy. Factors that influence the dose-response relationship are age, family
collaboration, and the type of adjuvant therapy.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.

Introducción El principio «cuanto más práctica, mejor» ha sido apli-

La parálisis cerebral (PC) «es un grupo heterogéneo de sín-
dromes clínicos que describen trastornos persistentes del
desarrollo del movimiento y la postura, secundarios a alte-
raciones no progresivas, ocurridas durante el desarrollo
cerebral del feto o del niño»1 .
La PC es la causa más frecuente de discapacidad física en
la infancia, con una prevalencia mundial estimada de 2,11
por 1.000 nacidos vivos2 . Presenta una incidencia mundial de
2 a 2,5 por 1.000 recién nacidos vivos3 . Se estima que el 30%
de los niños con PC presenta hemiplejía4 . De los diferentes
tipos de PC, la forma hemipléjica es la más común en los
niños nacidos a término y la segunda en frecuencia después
de la diplejía en niños prematuros5 .
En los niños con PC hemipléjica, un hemicuerpo se
encuentra mucho más afectado que el otro, y el miem-
bro superior está típicamente más comprometido que el
inferior5 . En consecuencia, aunque generalmente presentan
mejor pronóstico de marcha que los niños con otros tipos de
PC, la funcionalidad del miembro superior es menor que la
del miembro inferior6 . Esto limita la realización tanto de
actividades unimanuales como bimanuales y afecta negati-
vamente la participación social del niño7 .
La terapia de movimiento inducido por restricción (TMIR)
es una estrategia de neurorrehabilitación basada en princi-
pios de aprendizaje motor que se fundamenta en 3 pilares:
entrenamiento intensivo orientado a la tarea (shaping y
práctica repetitiva de tareas específicas) para el miembro
superior afectado, restricción de la extremidad superior
menos afectada y un paquete de transferencia o técnicas
conductuales cuyo objetivo es transferir las ganancias obte-
nidas a situaciones de la vida diaria8-10 .
La TMIR fue desarrollada inicialmente por Taub a partir de
experimentos en monos, en los que el desuso aprendido que
resultaba de la desaferentación inducida en un miembro solo
podía revertirse si se forzaba su uso mediante la restricción
de la extremidad sana11 . Esta intervención, diseñada ini-
cialmente para adultos con hemiplejía, es una de las pocas
estrategias de neurorrehabilitación que ha demostrado ser
efectiva en el mejoramiento de la función de la extremi-
dad superior afectada, al disminuir en los niños con PC
hemipléjica el desuso en desarrollo (desuso aprendido en
niños)7,12,13 .
cado explícitamente a los protocolos de TMIR, teniendo en
cuenta que la práctica estructurada intensiva de TMIR con-
lleva mejoras en la función, en la calidad del movimiento
y en el timing14 . Adicionalmente, numerosos experimen-
tos han evidenciado que la magnitud de dichos efectos se
correlaciona con los cambios en la plasticidad cerebral que
produce el tratamiento11,15,16 .
De igual forma, se han realizado estudios que eviden-
cian mejoras en las actividades de la vida diaria17 , así
como en la participación social de niños con PC18,19 . Esto
implica que los efectos que produce la TMIR sobre la fun-
ción del miembro superior ayudan a reducir el nivel de
discapacidad en niños con PC hemipléjica, por lo cual es
necesario enfocarse en el estudio de esta estrategia de
neurorrehabilitación.
Existen grandes diferencias entre los protocolos de TMIR
para niños con PC, dentro de los cuales se han desarrollado
formas modificadas de TMIR encaminadas a ser clínica-
mente más factibles y amigables tanto para los niños como
para sus familias8,17 . Estas modificaciones engloban amplias
variaciones en los parámetros de dosificación, en el tipo
de restricción utilizada y en la naturaleza de la terapia
adyuvante8,20,21 .
Algunos estudios sugieren que una dosificación adecuada
puede ser el ingrediente crítico en la efectividad de los
resultados de la TMIR, más importante aún que el tipo de
terapia21 y la inclusión de los elementos de la TMIR22 . Ade-
más, puede ayudar a prevenir una carga innecesaria en los
niños con PC, teniendo en cuenta que un periodo prolongado
de entrenamiento puede conducir a la fatiga e interferir de
forma negativa en la motivación y en la transferencia del
aprendizaje motor23 .
Aún no se han determinado los parámetros de dosificación
óptimos de TMIR en niños con PC hemipléjica21,24 . Tampoco
hay suficiente evidencia sobre otros componentes modifica-
bles de la TMIR pediátrica relacionados con la dosificación,
como el tipo óptimo de restricción25 . Los argumentos ante-
riormente expuestos conducen a plantearse las siguientes
preguntas de investigación: ¿Cuál es la dosis adecuada de
TMIR que se debe prescribir para producir los resultados
más efectivos sobre la función del miembro superior en los
niños con PC hemipléjica? ¿Qué factores pueden influir en la
efectividad de la dosificación?

Cómo citar este artículo: Rivas Guerrero OP. Parámetros de dosificación de la terapia de movimiento inducido
por restricción en niños con parálisis cerebral hemipléjica. Revisión de la literatura. Rehabilitación (Madr). 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.04.008
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Parámetros de dosificación de terapia de movimiento inducido por restricción en niños con parálisis cerebral
Figura 1 Diagrama de flujo.
El objetivo de esta revisión de la literatura es determinar
parámetros óptimos de dosificación de TMIR para el mejora-
miento de la función del miembro superior en niños con PC
hemipléjica, a partir de la evidencia disponible.
Material y métodos
Estrategia de búsqueda
Se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos, entre
febrero y julio de 2016, en las siguientes bases de datos
electrónicas: ScienceDirect, Pubmed central, Physiotherapy
Evidence Database (PEDro), SciELO y Wiley Online Library.
Los términos MESH y descriptores utilizados en el título y
en el resumen fueron combinados mediante los operadores
booleanos AND y OR, de la siguiente forma:
• (Cerebral palsy) AND (constraint induced movement the-
rapy).
• (Upper extremity OR hemiplegia) AND (children) AND
(constraint induced movement therapy)
• (Cerebral palsy) AND (constraint induced movement the-
rapy) AND (dosage OR dosing).
• (Upper extremity OR hemiplegia) AND (children) AND
(constraint induced movement therapy) AND (dosage OR
dosing).
Se limitó la búsqueda a artículos publicados entre los
años 2010 y 2016 para obtener la evidencia más reciente,
en los idiomas inglés, francés y español. Adicionalmente,
se identificaron referencias bibliográficas de publicaciones
relevantes.
Cómo citar este artículo: Rivas Guerrero OP. Parámetros de dosificación de la terapia de movimiento inducido
por restricción en niños con parálisis cerebral hemipléjica. Revisión de la literatura. Rehabilitación (Madr). 2018.
https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.04.008
3
Selección de estudios
En total se encontraron 95 artículos, de los cuales se
seleccionaron 13 estudios relacionados con las preguntas
de investigación, utilizando la estrategia PICO (población,
intervención, comparación y resultados); además, se ela-
boró una matriz en Excel de los artículos elegibles que
permitió la identificación de estudios que cumplieran con
los siguientes criterios de selección:
• Participantes: estudios en niños con diagnóstico de pará-
lisis cerebral hemipléjica, de edades comprendidas entre
11 meses y 17 años.
• Intervención: artículos que aplicaran o analizaran la TMIR.
• Comparación: diferentes parámetros de dosificación de
TMIR; TMIR vs. intervenciones convencionales o TMIR com-
binada con terapias adyuvantes.
• Resultados: mejoría en la función del miembro superior
afectado.
• Tipos de estudio: ensayos clínicos aleatorizados, estudios
de cohortes y análisis secundarios.
• Calidad metodológica: con un puntaje igual o superior a
5/10 en la escala de PEDro, o a 16/27 en el Quality Index
de la escala Downs y Black modificada26 .
Los criterios de exclusión fueron: artículos con tamaño
muestral inferior a 18 participantes y estudios que no espe-
cificaran los parámetros de dosificación de TMIR o que no
incluyeran medidas de resultados para evaluar la función
del miembro superior.
Los estudios seleccionados incluyeron: 11 ensayos clíni-
cos aleatorizados, un estudio clínico de cohorte y un análisis
secundario de 2 ensayos aleatorizados (fig. 1). La calidad
metodológica fue evaluada en 10 ensayos clínicos aleatori-
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4 O.P. Rivas Guerrero

Tabla 1 Características de los artículos incluidos

Autores (año de Diseño Participantes Intervención Calidad
publicación) metodológica
DeLuca et al. Estudio clínico de 28 niños con PC asimétrica Tratamientos múltiples de 16 (Downs y
(2015)36 cohorte (11 meses a 15 años) TMIRp: 2 tratamientos vs. 3 Black)
MACS II a V tratamientos
DeLuca et al. Ensayo controlado 18 niños con PC unilateral. GE: dosis moderadas de TMIR 5/10
(2012)31 aleatorizado (3 a 6 años) GC: dosis altas de TMIR (PEDro)
MACS II a IV
Lin et al. ECA 22 niños con PC hemipléjica GE: TMIR basada en el hogar 6/10
(2011)37 (48-119 meses) GC: intervención convencional (PEDro)
PMAL < 2,5 basada en el hogar con la
misma dosis del GE
Geerdink et al. ECA 52 niños con PC espástica unilateral GE: TMIRm-BIM 6/10
(2013)33 (2,5-8 años) GC: terapia convencional (PEDro)
MACS I a III
Choudhary, et al. ECA 31 niños con PC hemipléjica (GE = 16, GE: TMIRm con terapia 8/10
(2013)34 GC = 15) (3-8 años) convencional (PEDro)
GC: terapia convencional
Sakzewski et al. Ensayo 63 niños con hemiplejía congénita GE: TMIR 8/10
(2011)27 aleatorizado no (5 -16 años) GC: entrenamiento bimanual (PEDro)
controlado MACS I a III
GMFCS I y II
Wallen et al. Ensayo 50 niños con PC de tipo hemiplejía GE: TMIRm 8/10
(2011)8 aleatorizado espástica GC: terapia ocupacional (PEDro)
pragmático (18 meses-8 años) intensiva
GE: MACS I a III; GMFC I a II
GC: MACS I a IV; GMFC I a III
Gillick et al. ECA 19 niños con hemiparesia congénita GE: EMTr y TMIRm 19 (Downs y
(2014)30 (8 a 17 años) MACS I a III GC: EMTr placebo y TMIRm Black)
Xu et al. ECA 68 niños con PC hemipléjica (2 a 14 G1: TMIRm 7/10
(2015)38 años) G2: TMIRm más EENM (PEDro)
MACS I a III G3: terapia ocupacional
GMFC I a II convencional
Sakzewski et al. Ensayo 64 niños con PC unilateral (5-16 años) GE: TMIR 7/10
(2011)28 aleatorizado MAS ≤ 3 en el miembro superior distal GC: entrenamiento bimanual (PEDro)
Case-Smith et al. ECA multicéntrico 18 niños con PC unilateral (3-6 años) GE: dosis moderadas de TMIR 6/10
(2012)32 GC: dosis altas de TMIR (PEDro)
Sakzewski et al. Análisis secundario ECA 1: 63 niños con PC unilateral. ECA 1: dosis completa (60 h) de 18 (Downs y
(2015)29 de 2 ensayos MACS I a III TMIRm vs. entrenamiento Black)
controlados ECA II: 18 niños con PC unilateral. bimanual
aleatorizados MACS I y II ECA 2: dosis media (30 h) de
GMFM I y II TMIRm vs. entrenamiento
(5-16 años) bimanual
Aarts et al. ECA 52 niños con PC espástica unilateral GE: TMIRm-BIM 6/10
(2010)35 MACS I a III GC: terapia convencional (PEDro)
(2,5-8 años)
ECA: ensayo controlado aleatorizado; EENM: estimulación eléctrica neuromuscular; EMTr: estimulación magnética transcraneal repeti-
tiva; GC: grupo control; GE: grupo experimental; GMFCS: Gross motor Function Classification System; MACS: Manual Ability Classification
System; MAS: escala de Ashworth modificada; PC: parálisis cerebral; PMAL: Pediatric Motor Activity Log; TMIR: terapia de movimiento
inducido por restricción; TMIRm-BIM: terapia de movimiento inducido por restricción modificada seguida de entrenamiento bimanual;
TMIRm: terapia de movimiento inducido por restricción modificada; TMIRp: terapia de movimiento inducido por restricción pediátrica.

zados con la escala PEDro y en los demás estudios se aplicó
el Quality Index de la escala Downs y Black modificada (tabla
1).
Para la extracción de datos, se organizó la informa-
ción en tablas para facilitar su análisis e interpretación,
teniendo en cuenta los siguientes criterios: tipo de
estudio, población, criterios de inclusión de los parti-
cipantes, tipo de intervención, tipo y duración de la
restricción, dosificación de TMIR, medidas de resultados y
resultados.

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Parámetros de dosificación de terapia de movimiento inducido por restricción en niños con parálisis cerebral
Síntesis de resultados
De los 13 estudios incluidos, 7 utilizaron TMIR modificada
(TMIRm) y 6 utilizaron TMIR; 3 de estos estudios realizaron
comparaciones entre diferentes niveles de dosificación, 7
compararon la TMIR con otras intervenciones, uno aplicó
programas repetidos de TMIR pediátrica y 2 compararon
la TMIR con esta misma intervención en combinación con
terapias adyuvantes. Las tablas 1 y 2 presentan las caracte-
rísticas de los estudios incluidos.
Tipo de restricción
Los tipos de restricción más utilizados en los estudios fueron
el yeso en 4 estudios, seguido del guante y del cabestrillo en
3 artículos. Sakzewski et al.27-29 utilizaron un guante de tela
transpirable con un inserto plástico volar. Todos los niños
toleraron el uso del guante y no se presentó ningún evento
adverso importante. En el ensayo de Gillick et al.30 , en el que
se utilizó yeso, se reportó como un evento adverso la irrita-
ción ocasionada en la piel. Wallen et al.8 , quienes utilizaron
un mitón de tela con inserto termoplástico volar, reportaron
eventos adversos leves en el 20% de los participantes del
grupo de TMIR, relacionados con falta de aceptación de las
restricciones de la terapia. Tanto en el estudio que utilizó
como restricción el vendaje elástico como en el que se usó
el cabestrillo, se reportó un caso de retiro por no adherencia
al tratamiento.
Parámetros de dosificación
Duración de la restricción
La duración de la restricción en los estudios incluidos varió
de 2 horas a 24 horas diarias.
Wallen et al.8 , al comparar la TMIRm frente a un blo-
que de terapia ocupacional intensiva, utilizando en el grupo
de TMIRm una restricción durante 2 h diarias y sesiones de
entrenamiento diario de mínimo 30 min durante 8 semanas,
no encontraron entre los grupos diferencias estadística-
mente significativas a las 10 semanas ni a los 6 meses. Dichos
autores concluyeron que la TMIRm no fue más efectiva que
la terapia ocupacional intensiva para mejorar la ejecución
de las actividades de la vida diaria ni la función del miem-
bro superior en niños con PC hemipléjica y que la inclusión
de la restricción no es el determinante del efecto de los
programas de TMIR.
Duración de la sesión de entrenamiento
La duración de las sesiones de entrenamiento utilizada en
los artículos varió entre 30 min y 6 h.
El estudio de Deluca et al.31 , en el que se compara-
ron los efectos de 2 niveles diferentes de dosis de TMIR
en niños con PC unilateral durante 21 días, no encontró
diferencias significativas entre el grupo de niños que reci-
bió dosis altas de 6 h diarias (126 h) y el que recibió dosis
moderadas de 3 h diarias (63 h) en las escalas Assisting
Hand Assessment (AHA), Quality of Upper Extremity Skills
Test (QUEST), Shriners Hospital Upper Extremity Evaluation
(SHUEE) y Pediatric Motor Activity Log (PMAL). En ambos
grupos se evidenciaron ganancias significativas en la función
bimanual medida por la AHA, en la disociación de patrones
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5
de movimiento evaluada mediante la PMAL y en la función
manual del miembro superior afectado, valorada mediante
las escalas SHUEE y QUEST.
Case-Smith et al.32 , quienes utilizaron el mismo protocolo
en un ensayo multicéntrico, observaron en ambos grupos
ganancias significativas en la AHA, en la QUEST y en la PMAL,
sin encontrar diferencias significativas entre los 2 grupos.
Adicionalmente, los niños que recibieron 6 h diarias de TMIR
mostraron, a los 6 meses de seguimiento, niveles similares
de mantenimiento que los niños que recibieron 3 h diarias.
Intensidad del programa de terapia de movimiento
inducido por restricción
La intensidad del tratamiento, referida en algunos de los
estudios incluidos en términos de número total de horas apli-
cadas, fue alta (más de 90 h) en un estudio, moderada (de
54 a 63 h) en 4 ensayos y baja (30 h o menos) en 5 artículos.
En 2 ensayos se compararon dosis moderadas con dosis altas
y, en un estudio, dosis moderadas con dosis bajas de TMIR.
Geerdink et al.33 determinaron la progresión de la des-
treza manual aplicando 54 h de TMIRm durante 6 semanas,
seguida de 2 semanas de entrenamiento bimanual en niños
con PC y encontraron que el 53,6% de los niños alcanzó
el máximo desempeño unimanual en el test Box and Block
durante el periodo de TMIRm, mientras que el 46,4% lo
alcanzó durante el periodo de entrenamiento bimanual.
También se demostró que la edad afecta significativamente
la curva de aprendizaje (p = 0,064), puesto que los niños
menores de 5 años tuvieron mayor probabilidad que los
niños mayores de alcanzar la puntuación máxima durante
el periodo de TMIRm. Debido a que no todos los niños meno-
res de 5 años alcanzaron una máxima capacidad durante las
6 semanas, los autores no recomiendan la disminución de
la dosis de 54 h de TMIRm en este grupo y señalan que los
niños de 5 años o más podrían beneficiarse de más de 54 h
de TMIRm para alcanzar su capacidad unimanual máxima
y retener este nivel durante el periodo de entrenamiento
bimanual.
Sakzewski et al.29 , al analizar 2 ensayos clínicos aleato-
rizados que compararon la TMIRm frente al entrenamiento
bimanual, utilizando una dosis de 60 h en el primer ensayo
y de 30 h en el segundo, encontraron que en los niños que
recibieron la dosis de 60 h de TMIRm se evidenciaron mayo-
res ganancias en la AHA a las 3 semanas y a las 26 semanas en
la calidad del movimiento, valorada mediante la Melbourne
Assessment of Unilateral Upper Limb (MUUL) y en la veloci-
dad y destreza del miembro superior afectado, evaluada por
el Jebsen Taylor Test of Hand Function (JTTHF), en compa-
ración con el grupo que recibió 30 h de TMIRm. El grupo en
el que se aplicó la mitad de la dosis no demostró cambios
significativos en la AHA, ni en el JTTHF, ni en la MUUL. Estos
autores concluyen que, aunque una dosis de 30 h de TMIR
es suficiente para lograr resultados individualizados en los
niños con PC unilateral, no lo es para inducir cambios man-
tenidos en los resultados motores del miembro superior, por
lo cual se requieren al menos 60 h de TMIRm para mejorar
los resultados motores en el miembro superior afectado.
Un ensayo realizado por los mismos autores28 , que com-
paró la TMIR con el entrenamiento bimanual, aplicando en
ambos grupos una intensidad de tratamiento de 60 h, no
encontró diferencias significativas a las 26 semanas entre
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Tabla 2 Características de las intervenciones aplicadas en los estudios incluidos

Estudio Restricción y tiempo de Parámetros de dosificación Medidas de resultado Resultados
restricción
DeLuca et al.36 Yeso Duración: 6 h/sesión PMAL, EBS Ciclos repetidos de TMIRp generaron
24 h diarias Frecuencia: 5/sem ganancias funcionales adicionales a las del
Intensidad: 120 horas primer tratamiento. Respuesta diferencial
Periodo: 4 sem en al menos una medida de resultados (p =
PT: 3 últimos días de tratamiento 0,003)
DeLuca et al.31 Yeso Duración: AHA, QUEST, No se encontraron diferencias significativas
24 h diarias GE: 3 h/sesión, GC: 6 h/sesión SHUEE, PMAL entre el GE y el GC. Mejoras en ambos

ARTICLE IN PRESS
Frecuencia: 7/sem grupos en la AHA (p < 0,001), en la PMAL:
Intensidad: frecuencia de uso (p = 0,03) y calidad de
GE: dosis moderadas = 63 horas uso (p = 0,051), en la SHUEE (p = 0,001) y
GC: dosis altas =126 h en la QUEST (p < 0,001)
Periodo: 21 días
PT: 3 últimos días de tratamiento
Lin et al.37 Vendaje elástico Duración: 3,5-4 h/sesión PDMS-2, BOTMP, PMAL, El GE mostró mejores resultados que el GC
3,5-4 h diarias Frecuencia: 2/sem CFUS, PSI-SF en el control de la prensión (p = 0,012), en
Intensidad: 28-32 h la eficacia motora unilateral (p = 0,002) y
Periodo: 4 sem bilateral (p = 0,049) y en las subescalas de
PT: 3,5-4 h, durante los días del periodo de cantidad de uso (p = 0,003) y calidad de uso
tratamiento en que no se recibió la terapia (p = 0,030) de la PMAL
Geerdink et al.33 Cabestrillo Duración: 3 h/sesión Box and Block test, AHA, Los niños mayores de 5 años tuvieron una
Durante las sesiones de Frecuencia: 3/sem ABILHAND-Kids, MUUL, progresión más larga que los niños menores.
entrenamiento Intensidad: 54 h COPM La retención de efectos a largo plazo no fue
Periodo: 8 sem: 6 de TMIRm y 2 de BIM influida por la edad
PT: 2 sem, 9 h/sem
Choudhary, et al.34 Cabestrillo Duración: 2 h/sesión QUEST y 9-HPT Mayor efectividad en el GE que en el GC. La
Durante las sesiones de Frecuencia: 10 sesiones distribuidas en 4 TMIRm de 4 sem de duración resultó ser
entrenamiento sem de intervención efectiva en el mejoramiento de la función
Intensidad: 20 h del miembro superior
Periodo: 4 sem
PT: en días de no intervención supervisada

O.P. Rivas Guerrero

durante 1 h, que se extendió
posteriormente a 2 h en la extremidad
afectada
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Tabla 2 (continuación)

Estudio Restricción y tiempo de Parámetros de dosificación Medidas de resultado Resultados

restricción
Sakzewski et al.27 Guante Duración: 6 h/sesión MUUL, AHA, JTTHF La TMIR produjo mejores resultados que el
Durante las sesiones de Frecuencia: 5/sem entrenamiento bimanual en la capacidad
entrenamiento Intensidad: 60 h unimanual del miembro superior afectado
Periodo: 2 sem

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PT: no
Wallen et al.8 Mitón Duración: 30 min (mínimo)/sesión COPM, Las 2 intervenciones produjeron efectos
2 h diarias Frecuencia: 7/sem GAS, AHA, PALM-R, MAS y similares en la función de la extremidad
Intensidad: 28 h (mínimo) escala de Tardieu superior y en la ejecución de actividades de
Periodo: 8 sem modificada la vida diaria
PT: tiempo de uso del guante restante al
del entrenamiento
Gillick et al.30 Yeso Duración: 2 h/sesión, en el siguiente día AHA, COPM, Mejoría en la función de la mano
24 h diarias hábil después del tratamiento con EMTr estereognosia significativamente mayor en el grupo
Frecuencia: 2-3/sem (5 sesiones de TMIR en EMTr-TMIR que en el grupo placebo. El
días alternos a las 5 sesiones de EMTr) efecto sinérgico de la EMTr y TMIR tiene el
Intensidad: 10 h potencial de mejorar la eficacia de las
Periodo: 2 sem aplicaciones de neurorrehabilitación en
PT: programa casero de actividades niños con hemiparesia
funcionales al finalizar el tratamiento

Xu et al.38 Órtesis Duración: h/sesión EMG de superficie, El grupo de TMIR-EENM mostró mayor tasa
24 h diarias Frecuencia: 5/sem Fuerza de agarre de la de mejoramiento que los otros grupos en la
Intensidad: 30 h mano, EMG integrada de los extensores de muñeca
Periodo: 2 sem Prueba funcional del (p < 0,05), la cual se correlacionó
PT: 1 hora al final de la terapia diaria miembro superior, positivamente con el mejoramiento
Después del periodo de tratamiento: Global Rating Scale funcional global de la mano (p < 0,05)
2 h diarias durante 6 meses

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por restricción en niños con parálisis cerebral hemipléjica. Revisión de la literatura. Rehabilitación (Madr). 2018.
Cómo citar este artículo: Rivas Guerrero OP. Parámetros de dosificación de la terapia de movimiento inducido

Tabla 2 (continuación)

Estudio Restricción y tiempo de Parámetros de dosificación Medidas de resultado Resultados

restricción
Sakzewski et al.28 Guante Duración: 6 h/sesión MUUL, AHA, COPM, La capacidad unimanual fue mayor en el
Durante las sesiones de Frecuencia: 5/sem JTTHF, LIFE-H grupo de TMIR que en el de entrenamiento
entrenamiento Intensidad: 60 h bimanual (p = 0,005). La diferencia entre
Periodo: 2 sem los grupos no se mantuvo a las 52 sem (p
PT: no = 0,06). Retención de efectos al año
Case-Smith et al.32 Yeso Duración: AHA, QUEST, PMAL Ambos grupos mostraron mejoras en la AHA
24 h diarias GE: 3 h/sesión (p < 0,001), en la QUEST: prensión y

ARTICLE IN PRESS
GC: 6 h/sesión liberación (p = 0,01), disociación de
Frecuencia: 7/sem movimientos (p = 0,001) y en la PMAL:
Intensidad: frecuencia de uso (p = 0,001) y calidad de
GE: 63 h uso (p ≤ 0,001). No se encontraron
GC: 126 h diferencias significativas entre los grupos al
Periodo: 21 días finalizar el tratamiento ni a los 6 meses
PT: 3 últimos días de tratamiento
Sakzewski et al.29 Guante Duración: 6 h/sesión MUUL, AHA, JTTHF, Mayores ganancias en la velocidad,
Durante las sesiones de Frecuencia: 5/sem COPM destreza, calidad de movimiento del
entrenamiento Intensidad: miembro superior afectado y en el
ECA 1: 60 h desempeño bimanual en los niños que
ECA 2: 30 h recibieron 60 h de intervención
Periodo:
ECA 1: 2 sem
ECA 2: 5 días
PT: no
Aarts et al.35 Cabestrillo Duración: 3 h/sesión AHA. ABILHAND-Kids, Mejoras significativamente mayores en el
Durante las sesiones de Frecuencia: 3/sem MUUL, COPM, GAS grupo TMIRm-BIM, en la AHA (p = 0,762) y
entrenamiento Intensidad: 54 h en la ABILHAND-Kids (p = 0,421)
Periodo: 8 sem (6 de TMIRm y 2 de BIM)
PT: 2 sem, 9 h/sem
9-HPT: Nine Hole Peg Test; AHA: Assisting Hand Assessment; BIM: entrenamiento bimanual; BOTMP: Bruininks-Oseretsky Test Of Motor Proficiency; CFUS: Caregiver Functional Use Survey;
COPM: Canadian Occupational Performance Measure; EBS: Emerging Behaviours Scale; EENM: estimulación eléctrica neuromuscular; EMG: electromiografía; EMTr: estimulación magnética
transcraneal; GAS: Goal Attainment Scalin; GC: grupo control; GE: grupo experimental; JTTHF: Jebsen Taylor Test of Hand Function; LIFE-H: Assessment of Life Habits; MAS: escala de

O.P. Rivas Guerrero

Ashworth modificada; MUUL: Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function; PALM-R: Pediatric Motor Activity Log revisada; PDMS-2: Peabody Developmental Motor Scales II;
PMAL: Pediatric Motor Activity Log; PSI-SF: Parenting Stress Index-Short Form; PT: paquete de transferencia; QUEST: Quality Of Upper Extremity Skills Test; SHUEE: Shriners Hospital Upper
Extremity Evaluation; TMIR: terapia de movimiento inducido por restricción; TMIRm-BIM: terapia de movimiento inducido por restricción modificada más entrenamiento bimanual; TMIRm:
terapia de movimiento inducido por restricción modificada.
+Model
RH-518; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Parámetros de dosificación de terapia de movimiento inducido por restricción en niños con parálisis cerebral
los 2 grupos, excepto en la capacidad unimanual evaluada
mediante la MUUL, la cual fue mayor en el grupo de TMIR
(p = 0,005). Ambos grupos obtuvieron ganancias significati-
vas en la capacidad unimanual y en el desempeño bimanual,
las cuales fueron retenidas al año de seguimiento.
Frecuencia
La frecuencia de las sesiones de entrenamiento de los estu-
dios osciló entre 2 y 7 sesiones por semana; en la mayoría
de los estudios se evidenció una relación inversamente pro-
porcional entre la frecuencia y la duración del programa de
tratamiento. Es decir, que a mayor duración del programa,
menor frecuencia, y viceversa, excepto en los estudios de
Wallen y de Aarts et al.
Periodo de tratamiento
La duración de los programas de tratamiento de los estudios
fue ampliamente variable: oscilaron entre 2 y 8 semanas.
Choudhary et al.34 aplicaron 10 sesiones de 2 h de TMIRm
durante 4 semanas en el grupo experimental y evidenciaron
cambios significativos en la QUEST (p < 0,001) y en el tiempo
para completar el Nine Hole Peg Board Test, que evaluó la
coordinación motora fina, en comparación con el grupo con-
trol (p < 0,001), en el cual se aplicó únicamente terapia
convencional. Los efectos fueron retenidos 8 semanas des-
pués de la intervención en el grupo de TMIRm. Estos autores
concluyen que la TMIR de 4 semanas de duración es efectiva
en el mejoramiento de las funciones del miembro superior
en niños de 3 a 8 años con PC hemipléjica.
Paquete de transferencia
En 3 artículos se aplicó el paquete de transferencia durante
el periodo de entrenamiento, en 6 al finalizar la TMIR, en
uno durante y después del periodo de tratamiento y en los
3 estudios que compararon la TMIR con el entrenamiento
bimanual no se utilizó el paquete de transferencia.
Sakzewski et al.27 , al comparar la TMIR con la misma
dosis de entrenamiento bimanual, observaron que el grupo
de TMIR produjo mayores ganancias en la capacidad unima-
nual del miembro superior afectado evaluada mediante la
MUUL a las 3 semanas, efectos que fueron retenidos a las 26
semanas (p < 0,001). Ambos grupos mejoraron la eficiencia
del movimiento del miembro superior afectado medida con
la JTTHF a las 26 semanas y demostraron ganancias significa-
tivas en la AHA a las 3 semanas, que solo fueron mantenidas
en el grupo de entrenamiento bimanual a las 26 semanas
(p = 0,008).
En su ensayo, Aarts et al.35 compararon una intervención
de TMIRm seguida de 2 semanas de entrenamiento bimanual
(TMIRm-BIM) frente a la terapia convencional, y encontraron
que después de 9 semanas el grupo de TMIRm-BIM mostró
una mejoría 2,5 veces mayor en la AHA y 7 veces mayor
en la ABILHAND-Kids, que evaluó la habilidad manual global
en actividades básicas. Además, el grupo TMIRm-BIM mos-
tró mejoras significativamente mayores que el grupo control
en todas las medidas de resultado secundarias excepto en
la MUUL, que solo mostró una tendencia positiva a favor
del grupo TMIRm-BIM. Los autores concluyen que la TMIRm
seguida por el entrenamiento específico de actividades de
juego bimanual es una intervención eficaz para aumentar el
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por restricción en niños con parálisis cerebral hemipléjica. Revisión de la literatura. Rehabilitación (Madr). 2018.
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uso espontáneo del miembro superior más afectado en niños
con PC.
Ciclos de tratamiento
Deluca et al.36 aplicaron de 2 a 3 tratamientos de TMIR
pediátrica en niños con PC y demostraron que los niños
obtuvieron ganancias significativas y en niveles compara-
bles en las subescalas de calidad de movimiento (p = 0,40) y
cantidad de uso (p = 0,07) de la PMAL después de cada trata-
miento. Es decir, que los niños que recibieron 3 tratamientos
mostraron puntuaciones más altas en la PMAL al finali-
zar el tratamiento 3 que las que mostraron los niños que
recibieron 2 tratamientos. Además, las puntuaciones totales
de la Emerging Behaviors Scale mostraron ganancias sig-
nificativas en nuevas habilidades funcionales después del
tratamiento 1 (p < 0,0001) e importantes ganancias al fina-
lizar el tratamiento 2 y el tratamiento 3. Estos hallazgos
apoyan la conclusión de que tratamientos subsecuentes de
TMIR pediátrica producen ganancias superiores a las del
primer tratamiento en la mayoría de los niños con PC hemi-
parética.
Factores que influyen en la efectividad de la
dosificación
En cuanto a la edad del niño, como se mencionó ante-
riormente, en el estudio de Geerdink et al.4 se mostró la
relación entre la edad y los efectos de la intensidad del
tratamiento.
Lin et al.37 , al comparar un programa de TMIR basado en
el hogar con la misma dosis de terapia convencional basada
también en el hogar, observaron un desempeño significati-
vamente mayor en el grupo de TMIR para el control de la
prensión, medido con la Peabody Developmental Motor Sca-
les II (PDMS-2), en la función unilateral manual, valorada por
la PMAL y en la eficacia motora unilateral y bilateral, eva-
luada con el Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficiency
(BOTMP), en comparación con el grupo control. Los efec-
tos fueron retenidos a los 6 meses de seguimiento. Estos
hallazgos confirman que la TMIR basada en el hogar es una
alternativa viable y efectiva a la TMIR convencional admi-
nistrada en las clínicas.
En cuanto a la naturaleza de la terapia adyuvante, Xu
et al.38 demostraron que la TMIR en combinación con esti-
mulación eléctrica neuromuscular resultó ser más efectiva
que la TMIR y que la terapia ocupacional convencional por
sí solas para el mejoramiento de la coordinación de la mano
afectada, el reclutamiento muscular y la capacidad de con-
trol de movimientos aislados bimanuales en niños con PC
hemipléjica. En su estudio, Gillick et al.30 compararon una
intervención experimental consistente en tratamientos de
estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) com-
binada en días alternos con una intensidad baja de TMIR
frente a una intervención control que utilizó la misma dosis
de TMIR, pero con EMTr placebo, y encontraron que la mejo-
ría de la función de la mano, evaluada con la AHA, fue
significativamente mayor en el grupo TMIR-EMTr que en el
grupo placebo (p = 0,008).
+Model
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10
Tipo de intervención
Tipo de restricción mas adecuado
Parámetros de dosificación más
efectivos de TMIRm
-Edad del niño
-Nivel de habilidad funcional Colaboración de la familia
Figura 2 Interpretación de resultados. Tipo de TMIR. Tipo de restricción más adecuado. Parámetros óptimos de dosificación y
factores que influyen en la relación dosis-respuesta.
Discusión
La presente revisión de la literatura determinó algunos
parámetros óptimos de dosificación de TMIR para el mejo-
ramiento de la función del miembro superior en niños
con PC hemipléjica, de acuerdo con la evidencia actual,
basándose en 13 estudios seleccionados de buena calidad
metodológica. Además, identificó factores que influyen en la
efectividad de la dosificación. La figura 2 resume la interpre-
tación de los resultados analizados, de los cuales se puede
deducir que la TMIRm pediátrica es el tipo más adecuado de
TMIR en niños con PC, en combinación con entrenamiento
bimanual, es decir, utilizando el modelo híbrido.
Algunos de los estudios incluidos muestran que el tipo
de restricción puede disminuir la tolerancia al tratamiento
y, en efecto, la adherencia del paciente. Sin embargo, los
casos reportados en los artículos fueron muy escasos. Los
tipos de restricción en los que no se reportó ningún evento
adverso ni problemas de adherencia al tratamiento fueron
el guante y la órtesis. Asimismo, Sakzewski et al.27 argumen-
tan que el guante de tela transpirable con inserto plástico
volar tiene las ventajas de ser menos intrusivo y de permitir
usar la mano para las reacciones protectoras. Por tanto, se
podría considerar que, hasta el momento, este es el tipo de
restricción más adecuado.
Los hallazgos del artículo de Wallen et al.8 indican que,
en contraposición con la duración de las sesiones, los efec-
tos de la TMIR no se deben a la duración de la restricción.
Esto es coherente con una revisión sistemática que concluye
que la TMIR no produce mejores resultados que la misma
dosis de práctica del miembro superior sin restricción18 . Sin
embargo, de acuerdo con un estudio realizado por Taub11 ,
el uso de la restricción es importante en los niños, quienes
tienen menos capacidad que los adultos para el autocontrol
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por restricción en niños con parálisis cerebral hemipléjica. Revisión de la literatura. Rehabilitación (Madr). 2018.
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O.P. Rivas Guerrero
Modelo híbrido:
Terapia de movimiento inducido por restricción modificada combinada con entrenamiento
bimanual
Guante
Duración de restricción Durante las sesiones de entrenamiento
Duración de las sesiones 3 horas/sesión
Frecuencia No inferior a 3 sesiones/semana
Moderada: 54 a 63 horas
Intensidad del programa de TMIR -Niños menores de 5 años: Mínimo 54 horas
-Niños mayores de 5 años: Mínimo 60 horas
Periodo de tratamiento -Entrenamiento de TMIR: No inferior a 6 semanas
-Paquete de transferencia: 2 semanas
Ciclos de tratamientos 2 a 3 programas de TMIRm
Naturaleza de la terapia
adyuvante
de la conducta y el aplazamiento de la recompensa. Basán-
dose en lo anterior, lo más indicado es utilizar la restricción
solamente durante las sesiones de entrenamiento.
El ensayo clínico de Case-Smith et al.32 corrobora los
resultados del estudio de Deluca et al.31 al evidenciar que los
efectos de utilizar 3 h/sesión sobre la función unimanual y
bimanual son similares a los de aplicar 6 h/sesión, siguiendo
el mismo protocolo de TMIR. Esto implica que no es necesa-
rio utilizar dosis altas de 6 h/sesión para obtener mayores
beneficios funcionales y que es suficiente la aplicación de
3 h/sesión para alcanzar resultados mantenidos durante el
mismo periodo de tiempo.
Con relación a la intensidad del tratamiento, el ensayo
clínico de Sakzewski et al.29 concluye que para lograr efec-
tos mantenidos sobre la función del miembro superior se
requiere un mínimo de 60 h de TMIR y, de manera similar a
un estudio de McConnell et al.39 , señala que una intensidad
reducida de 30 h es insuficiente en niños con PC. En concor-
dancia con estos resultados, Geerdink et al.33 demuestran
que es necesario aplicar más de 54 h de TMIRm para alcan-
zar la máxima capacidad unimanual. Los hallazgos de estos
estudios indican que los niños con PC pueden alcanzar un
efecto umbral que genere cambios mantenidos a largo plazo
sobre la función del miembro superior con la utilización de
dosis moderadas de tratamiento.
Al contrario de la duración o intensidad del programa, la
frecuencia no fue una variable central de estudio en ninguno
de los artículos analizados. Además, la relación inversa-
mente proporcional entre la frecuencia y la duración del
programa, observada en la mayoría de los estudios, permite
deducir, en general, se utiliza como una variable depen-
diente que se ajusta a otros parámetros de dosificación.
Sin embargo, una revisión de Gordon et al.22 indica que
puede ser necesaria una mayor frecuencia de tratamiento
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RH-518; No. of Pages 13 ARTICLE IN PRESS
Parámetros de dosificación de terapia de movimiento inducido por restricción en niños con parálisis cerebral
en niños mayores, por lo cual es importante tener en cuenta
el efecto diferencial que puede implicar este parámetro en
los protocolos de TMIR pediátrica.
Aunque Choudhary et al.34 señalan que un periodo de tra-
tamiento de TMIR de 4 semanas es suficiente para lograr
resultados efectivos en la función del miembro superior,
de manera contrastada, Geerdink et al.33 demuestran que
no todos los niños alcanzan el efecto umbral sobre el
desempeño unimanual dentro de las primeras 6 semanas de
tratamiento. Esto implica que el periodo de tratamiento
necesario para lograr el máximo efecto sobre la función del
miembro superior, utilizando una dosificación adecuada, no
debe ser inferior a 6 semanas de TMIR.
En contraste con el estudio de Geerdink et al.33 , que
evidencia que la edad afecta la relación dosis-respuesta y
que es mayor la dosis requerida de TMIR en niños mayores
de 5 años que en niños menores para alcanzar el máximo
efecto, un ensayo clínico de Deppe et al.40 no encontró
relación entre la edad y el efecto del tratamiento, pero
demuestra que este depende del nivel de habilidad funcio-
nal y que son mejores los resultados en niños que presentan
mayor compromiso del miembro superior. La diferencia en
los resultados de estos estudios puede deberse a que, aun-
que aplicaron intensidades similares, el segundo estudio
desarrolló el tratamiento en la mitad del periodo utilizado
por el primero.
Los ensayos de Sakzewski et al.27,28 muestran mayo-
res ganancias en la capacidad unimanual en el grupo de
TMIR, mientras que las mejoras obtenidas en el desempeño
bimanual fueron mayores en el grupo de entrenamiento
bimanual. Estos resultados son coherentes con un estudio
que indica que, al prescindir de elementos de la TMIR, como
el paquete de transferencia, se producen menores efectos
del tratamiento41 . En cambio, Aarts et al.35 , quienes apli-
caron el modelo híbrido, evidencian no solo ganancias en la
función del miembro superior afectado, sino también mejo-
res resultados en el desempeño bimanual y en las actividades
de la vida diaria. Queda por resolver si la aplicación del
paquete de transferencia resulta ser más efectiva durante o
al final del periodo de entrenamiento.
Vale la pena tener en cuenta los hallazgos del estudio
de Deluca et al.36 , los cuales, de manera similar a un estu-
dio de Charles et al.42 , demuestran que la realización de
ciclos repetidos de TMIRp en niños con PC hemiparética pro-
duce ganancias adicionales a las del primer tratamiento.
Esto significa que la prescripción de 2 o 3 tratamientos de
TMIR pediátrica es una buena opción para lograr beneficios
funcionales continuos sin necesidad de aplicar periodos pro-
longados de entrenamiento, por lo cual, sería importante
establecer en futuros estudios el intervalo óptimo intertra-
tamiento, parámetro que probablemente esté relacionado
con el mantenimiento de los efectos de la intervención.
Es de interés el modelo propuesto por Ganotti et al.43
para evaluar la dosificación de las intervenciones para niños
con PC desde una perspectiva ecológica, en el cual esta-
blece las características personales del niño como factores
moderadores y las características de la comunidad, y prin-
cipalmente de la familia, como factores mediadores de la
relación entre el tipo de intervención, la dosificación y los
efectos del tratamiento. En concordancia con este modelo,
los estudios anteriormente mencionados de Geerdink et al.33
y de Deppe et al.40 permiten inferir que para prescribir una
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dosis óptima de TMIR pediátrica se debe tener en cuenta la
edad del niño y el nivel de habilidad funcional.
Asimismo, los resultados del ensayo de Lin et al.37 impli-
can que la familia puede ejercer un papel determinante en
la dosificación de TMIR y, por ende, en su efectividad sobre la
capacidad funcional del miembro superior. Esto es coherente
con otros estudios que han encontrado que el entrenamiento
en el hogar puede aumentar la intensidad del tratamiento,
y mejorar la transferencia de las habilidades funcionales
a los ambientes naturales44 . En consecuencia, es necesario
capacitar a la familia del niño en la aplicación del paquete
de transferencia para aumentar la cantidad de práctica y
optimizar los resultados de la intervención.
Los resultados de los artículos que utilizaron estimula-
ción eléctrica neuromuscular38 y estimulación magnética
transcraneal30 son acordes con investigaciones que han
observado efectos más beneficiosos en niños con PC
hemipléjica cuando se combina la TMIR con terapias
adyuvantes45,46 , lo cual supone que, al potenciar el efecto
del tratamiento, se producen mejores resultados con dosis
de TMIR menores que las requeridas habitualmente. Por
tanto, sería indispensable la realización de estudios sobre
dosificación de la TMIR combinada con terapias adyuvantes,
como la estimulación eléctrica neuromuscular, la robótica y
la realidad virtual.
Este estudio presenta algunas limitaciones como la falta
de más publicaciones científicas que estudien la dosifica-
ción de TMIR en niños con hemiparesia, el reducido tamaño
muestral de algunos de los estudios incluidos y la variedad de
medidas de resultados utilizadas en los artículos, lo cual difi-
cultó la comparación de algunos parámetros de dosificación.
Por esta razón, se propone que se desarrollen más ensayos
aleatorizados que comparen la eficacia de diferentes dosi-
ficaciones, así como el mantenimiento de efectos a largo
plazo y que establezcan la dosis umbral de TMIR, basándose
en los factores que influyen en la relación dosis-respuesta.
Finalmente, teniendo en cuenta que la TMIR es una inter-
vención efectiva en los 3 componentes de la Clasificación
Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de
la Salud (CIF), futuras investigaciones podrían enfocarse en
la relación entre dosis de TMIR que induzcan cambios soste-
nibles en la función del miembro superior y la transferencia
de dichos resultados a las actividades y la participación.
En conclusión, dosis moderadas en intensidad (54 a 63 h)
y duración de TMIR modificada, aplicadas durante un periodo
no inferior a 6 semanas, en combinación con entrenamiento
bimanual, son óptimas para mejorar la función del miembro
superior en niños con PC hemipléjica. La edad, la colabora-
ción de la familia y la naturaleza de la terapia adyuvante son
factores que influyen en la efectividad de la dosificación, por
lo cual es necesario tenerlos en cuenta para la prescripción
óptima de programas de TMIR pediátrica.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
A los profesores Carlos Pérez y Diana Vargas del grupo de
investigación Capacidades humanas, salud e inclusión de la
+Model
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12
Escuela Colombiana de Rehabilitación, por sus sugerencias
metodológicas.
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