REGISTRO DE EVALUACIÓN BÁSICA DE LA CONDUCTA VISUAL

Apellidos y nombre ______________________________________________________

Fecha de nacimiento _____________ Edad ____ Fecha de evaluación______________
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Diagnóstico de la deficiencia visual: _________________________________________
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Fecha: ________________ Oftalmólogo Dr. __________________________________
Datos sobre la agudeza visual:
DE CERCA DE LEJOS
C/C S/C C/C S/C
Ojo derecho ________ _________ ________ _________
Ojo izquierdo ________ _________ ________ _________
Causa de la deficiencia visual: _____________________________________________
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Pronóstico. La deficiencia visual es:

Estable O Inestable O No predecible O
Instrumentos ópticos que utiliza:
Gafas de cerca O G. de lejos O G. Ahumadas O Lentillas O
Diagnóstico de otras deficiencias: ___________________________________________
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Observaciones:
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Evaluador (es): _________________________________________________________

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 1. RESPUESTA A LA LUZ

COMPORTAMIENTO VALORACIÓN DISTANCIA ILUMINACIÓN OBSERVACIONES

Contrae la pupila al acercarse a la luz

Entorna los párpados ante la luz de un foco o del sol

Al enfocarle una luz - Intenta tocarla a los ojos

- Se asusta
a los ojos

- Delante de la frente
Dirige sus ojos - Delante del estómago
- A la altura de la oreja
hacia la luz izquierda
- A la altura de la oreja derecha

2. ATENCIÓN VISUAL

Pestañea cuando se agita un objeto ante su cara

Mira la cara a la persona que le habla

- Cara
Señala detalles en un - Pelo
muñeco o en otra - Brazos
persona - Piernas
- otros
3. SEGUIMIENTO
COMPORTAMIENTO VALORACIÓN DISTANCIA ILUMINACIÓN OBSERVACIONES

- Horizontal
Sigue una luz en - Vertical
Movimiento - Diagonal
- Circular

- Horizontal
Sigue un objeto en - Vertical
movimiento - Diagonal
- Circular

Observa objetos que caen

Ante un objeto - Lo localiza visualmente

- Va hacia él sin rodeos
en movimiento

4. CONVERGENCIA

Sigue una luz con ambos ojos

Sigue un objeto con ambos ojos

 5. COORDINACIÓN VISOMOTORA

COMPORTAMIENTO VALORACIÓN DISTANCIA ILUMINACIÓN OBSERVACIONES

Intenta o coge un objeto situado delante de la cara

Intenta o coge un objeto situado sobre la mesa

Mete objetos en un bote

Ensarta bolas gruesas

Forma una torre - Los localiza

- Coloca uno sobre otro
con 2 ó 3 cubos

Coloca en fila 2 ó 3 cubos

Garabatea mirando el papel

6. DISCRIMINACIÓN

- Rojo
Identifica objetos - Amarillo
Por el color - Azul
- Otros
COMPORTAMIENTO VALORACIÓN DISTANCIA ILUMINACIÓN OBSERVACIONES

- Círculo
Identifica objetos - Cuadrado
por la forma - Triángulo
- Otros

Identifica objetos - Pequeño

por el tamaño - Grande

- Rojo
Identifica dibujos - Amarillo
por el color - Azul
- Otros

- Círculo
Identifica dibujos de - Cuadrado
figuras geométricas - Triángulo
- Otras

Identifica dibujos - Pequeño

- Grande
por el tamaño