GESTIÓN DE EDUCACIÓN PARA EL CÓDIGO: ETDH-FOR-08

TRABAJO VERSIÓN: 4.0

FECHA: 30/06/2022
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN Página 1 de 1

FECHA: __________________
07-03-2023

NOMBRES: _____________________________________________________________
Daniel Alejandro
APELLIDOS: ____________________________________________________________
Rozo Callejas
DOCUMENTO IDENTIDAD:
CC x TI CE PASAPORTE PEP
NÚMERO: __________________
1073252510 EXPEDIDO EN: ____________
Mosquera
PROGRAMA: MÚSICA ________ DANZA_________ TEATRO__________ DISEÑO Y ARTE GRÁFICO__________
ANIMACIÓN Y GESTIÓN SOCIOCULTURAL__________
X
JORNADA: NOCTURNA ________ FIN DE SEMANA _____
X SEMIPRESENCIAL______
SEMESTRE AL QUE INGRESA: ______
I
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________EDAD:
Bogota, 26-12-1998 _________
24
Soltero
ESTADO CIVIL: _________________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________________
Cll 14 #15-30 BARRIO: _______________
Centro
Funza
CIUDAD: _______________________DEPARTAMENTO: Cundinamarca
__________________________________________
TELÉFONO FIJO: _____________________________
No aplica CELULAR: ____________________________________
3182309084
PERTENECE A ALGUNO DE LOS SIGUIENTES GRUPOS POBLACIONALES:
INDIGENAS LGBTI
GITANO MADRE O PADRE CABEZA DE FAMILIA
AFRODESCENDIENTE NINGUNA x
EN CONDICIÓN DE DISCAPACIDAD
RH: ________________
O+ EPS: _________________________
Salud Total SISBEN__________________________________
No aplica
CORREO ELECTRONICO: ___________________________________________________________________
danielrozo20@gmail.com
DATOS MÉDICOS DE IMPORTANCIA: ________________________________________________________
No aplica
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
EN CASO DE URGENCIA AVISAR A: _________________________________________________________
Oscar Javier Rozo Gomez
PARENTESCO: _______________________________
Padre TELS: ________________________________________
3148143489
FORMACIÓN ACADÉMICA:
BACHILLERATO: INSTITUCIÓN_______________________________________________
I. E. Salesiano Compartir AÑO___________
2015
OTROS: ___________________________________________________________________
Pontificia Universidad Javeriana 2023
AÑO__________
___________________________________________________________________ AÑO__________
INFORMACIÓN LABORAL
TRABAJA ACTUALMENTE: SI________ NO__________
X
ENTIDAD_________________________________________________ CARGO_________________________
DIRECCIÓN______________________________________________ TELS_____________________________
PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES: De acuerdo a las disposiciones de la Ley 1581 de 2012, el tratamiento de datos personales solo
puede ejercerse con el consentimiento, previo, expreso e informado del Titular. Los datos personales recolectados por el Centro Cultural
Bacatá de Funza no podrán ser obtenidos o divulgados sin previa autorización, o en ausencia de mandato legal o judicial que releve el
consentimiento. x He leído y Acepto la política de seguridad

_______________________________________ ___________________________________
FIRMA ESTUDIANTE FIRMA ACUDIENTE

NOMBRE QUIÉN LO GENERA QUIÉN LO USA QUIÉN LO ARCHIVO

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DONDE ELABORADO APROBADO AUTORIZÓ
Cuadro de Mando de Comité de SGIC y Alta
Líder de Admisiones Líder de Calidad
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