Dr. Ernesto Pacheco Pittaluga.

Angiología y cirugía vascular

Nota de reconocimiento

Como base teórica para fundamentar el Curso de

Preparación para el Examen Nacional para Aspirantes a
Residencias Médicas, se han retomado algunas partes de
capítulos de las obras de diferentes autores, que han hecho
aportes al enfoque centrado en el aprendizaje. Sin embargo,
es necesario aclarar que A. C. no es responsable por el
contenido de los textos de los artículos que se publican.
Cabe mencionar que se destinará para fines educativos,
dando testimonio y los correspondientes créditos a las obras
seleccionadas. Se sugiere al lector, la adquisición de la obra
completa por la riqueza de su contenido.
 Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, Bakal CW,
Creager MA, Halperin, JL et al. ACC/AHA
2005 guidelines for the management of
patients with peripheral arterial disease
(lower extermity, renal, mesenteric, and
abdominal aortic):
Inter-Society Consensus for the Management of
Peripheral Arterial Disease (TASC II)
L. Norgren,a W.R. Hiatt,b J.A. Dormandy, M.R.
Nehler, K.A. Harris, and F.G.R. Fowkes on
behalf of
the TASC II Working Group, Örebro, Sweden
and Denver, Colorado

Rutherford : Vascular Surgery

Sexta edición 2006.
Volúmen 2 pp 1077 -1223
Elsevier USA
 Arterioesclerois ó Arterioloesclerosis:
Esclerosis de
engrosamiento de la
M ö n c ke n b e r g :
membrana basal a nivel
Calcificación de la
arteriolar, su importancia
capa media de las
arterias hemodinámica no esta

bien establecida.
FORMACIÓN DE LA PLACA
ATEROMATOSA

PROLIFERACION DE
CELULAS MUSCULARES

ACUMULACION DE LIPIDOS

AGREGACION PLAQUETARIA
Y TROMBOSIS
Factores de  Menores
riesgo ◦ Obesidad
◦ Sedentarismo
◦ Estrés
 Mayores
◦ Sx climatérico
◦ Consumo de grasa no
◦ Hiperlipidemia saturada

◦ HTA ◦ Sexo masculino

Edad
◦ Tabaquismo
◦

◦ Antecedentes familiares
◦ Diabetes
 ATEROESCLEROSIS
Alteración del flujo por estenosis arterial
 Afecta arterias
elásticas y
musculares en
bifurcaciones:

◦ Aorta
◦ Carótidas
◦ Iliacas
◦ Coronarias
◦ Poplíteas y
femorales
 Enfermedad aortoiliaca:

Es la más característica de la
insuficiencia arterial crónica
 Descrita por primera vez por Leriche
 Síndrome de Leriche es una triada:

 Claudicación
 Disfunción eréctil

 Disminución ó ausencia de pulsos

femorales
 Tipo I (10%) Tipo II (25%) Tipo III (65%)
 Se caracteriza típicamente por claudicación
intermitente que afecta muslo, glúteo y
pantorrillas.
 Disfunción eréctil
 Pulsos disminuidos o ausentes bilaterales
 Cambios tróficos de músculos, piel y anexos
 Embolización ateromatosa distal a partir de
placas ulceradas del segmento arterial
afectado
 Sx del dedo azul ( micro embolismo hacia un
dedo del pie con pulsos TA y TP presentes)
 Ulceras Isquémicas
 Dolor isquémico en reposo
 Hiperemia reactiva y “pie de langosta”
 Isquemia crítica:

 Dolor intenso aún en reposo pese al uso

de medicamentos opiáceos durante 2
semanas
 Presión arterial menor a 50 mmHg en el
pie o menor de 30 mmHg en el dedo
 Necrosis o ulceras isquémicas en los pies
 Ausencia de pulsos en pacientes
diabéticos
 1 Asintomático
 2a Claudica a mas de 300 mts
 2b Claudicación a menos de 300 mts
 3 Dolor isquémico de reposo
 4 Dolor isquémico en reposo mas ulcera
isquémica o necrosis tisular
 Signo de Büerger (Hiperemia reactiva)
 Edema por colgar el pie

 Necrosis del 4º dedo

 Dolor isquemico de reposo

 Palidez a la elevación
 DIAGNOSTICO CLINICO
 DIAGNOSTICO ANATOMICO

 DIGNOSTICO HEMODINAMICO

 DIAGNOSTICO DEFINITIVO POR

ULTRASONIDO Y ARTERIOGRAFIA
 Antecedentes y examen físico
 USG Doppler:
 Espectral
 Dúplex
 Índice tobillo brazo (ITB)
 Presiones segmentarias
 Arteriografía convencional ó por sustracción
digital
 Angiotac espiral o en 3D
 Índice tobillo brazo (ITB):
 Presión sistólica por Doppler de las
arterias del brazo (AB) entre la presión
sistólica por Doppler de las arterias tibial
posterior (TP) y tibial anterior (TA)

 ITB = TP/AB ó TA/AB

 ITB NORMAL = 0.9 HASTA 1.2
 INDICE TOBILLO BRAZO
 Entre 0.9 y 1.2 paciente sano

 Entre 0.8 y 0.6 isquemia moderada

 Entre 0.5 y 0.4 isquemia grave

 Menor a 0.4 isquemia severa con probabilidad
de perdida de la extremidad
Múltiples estenosis arteriales

Estenosis poplítea crónica

 Fontaine 1 y 2a:
 Médico
 Ácido acetilsalicílico 90mg c/24 hrs. VO
 Clopidogrel + ASA

 Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs.

 Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs

 Medidas de higiene arterial

 Fontaine 2b, 3 y 4:
 Médico + Cirugía
 Endarterectomía arterial: lesiones menores de 5
cms y arterias gran flujo
 By pass convencional con safena invertida o
injerto protésico
 By pass extra anatómico
 Amputación: transmetatarsiana, infracondílea o
supracondílea
Exploración fémoro poplítea

Disección arteria femoral y poplítea

Colocación de injerto
Fémoro poplíteo

Injerto protésico de PTFEe en arteria

poplitea
Injerto de safena invertida
Anastomosis distal
 Enfermedad
aortoiliaca tipo 1

 Afecta ambas iliacas

hasta antes de la
iliacas internas
 Angiotac standard de
oro para dx de
aneurismas
 Injerto protésico
extra-anatómico
axilo bifemoral
 Reservado para pacientes fuera de
tratamiento quirúrgico por riesgo alto o
sin posibilidades de éxito quirúrgico
 Acenocumarina o Warfarina vía oral
manteniendo un INR entre 2.0 y 3.0
 Riesgo de amputación a 5 años 30%