CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS

S AUND ERS

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 631 – 653

DE NORTEAMÉRICA

Riesgos y beneficios de la colocación del paciente durante el tratamiento neuroquirúrgico
Irene Rozet, MDa, y Monica S. Vavilala, MDa,b,c,*
of Anesthesiology, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA bDepartment of Pediatrics, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA cDepartment of Neurological Surgery, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA
aDepartment

La colocación del paciente quirúrgico es una parte importante de la asistencia anestésica, ya que se pueden prevenir incidentes adversos y complicaciones importantes si se tienen en consideración las consecuencias físicas y fisiológicas de esta colocación. En este artículo se describen los fundamentos de la colocación del paciente en procedimientos neuroquirúrgicos con el paciente despierto o anestesiado.

Principios generales
La colocación ideal del paciente supone un equilibrio entre la comodidad quirúrgica y los riesgos relacionados con la posición adoptada. Por tanto, la colocación del paciente durante la cirugía debe tenerse en cuenta durante la evaluación preoperatoria [1]. Habitualmente, se le presta atención una vez realizada la inducción de la anestesia general y colocadas las líneas venosas y arteriales. La colocación es una responsabilidad compartida entre el cirujano y el anestesiólogo. En los pacientes neuroquirúrgicos supone un reto, y para ello es necesario mantener un plano anestésico adecuado, mantener la estabilidad hemodinámica, constatar la existencia de pruebas de una oxigenación adecuada y preservar los monitores cruentos. A menudo es necesario desconectar los catéteres intravenosos o arteriales y el tubo endotraqueal durante la colocación del cuerpo y durante la rotación o la movilización de la mesa quirúrgica, creando a veces un estado de «apagón» completo, durante el cual el paciente no está monitorizado ni oxigenado [2].

*Autora para la correspondencia. Harborview Medical Center, Box 359724, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98104-2499. Dirección electrónica: vavilala@u.washington.edu (M.S. Vavilala). 631

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IRENE ROZET Y MONICA S. VAVILALA

Esto es especialmente peligroso en los politraumatizados, que se ven expuestos al riesgo de tromboembolias, y en los pacientes con hemotórax o neumotórax, que dependen del funcionamiento de los tubos de drenaje torácico. Por tanto, siempre que sea posible, la pulsioximetría y la presión arterial deben estar monitorizadas durante todo el proceso de colocación, y los tubos de tórax no deberían pinzarse. La colocación de la cabeza y el cuello merece una atención especial. La posición del cuerpo debe basarse en las normas generales descritas en la Practice Advisory of American Society of Anesthesiologists (ASA) (tabla 1) [1].

Colocación de la cabeza
La colocación del paciente para las craneotomías y para la mayoría de los procedimientos vertebrales comienza por la colocación de la cabeza. Es importante que el anestesiólogo conozca la vía de abordaje neuroquirúrgica a la cabeza, ya que es esencial evaluar si el paciente podrá tolerar la colocación intraoperatoria deseada, sobre todo en los procedimientos de larga duración. La posición ideal de la cabeza es aquella que proporciona un abordaje quirúrgico óptimo a la región cerebral en la que se va a operar, y se basa en dos principios: 1) una trayectoria imaginaria desde el punto más alto en la superficie del cráneo hasta el área de interés en el cerebro debería ser la distancia más corta entre dos puntos, y 2) siempre que sea posible, la superficie del cráneo expuesta y un perímetro imaginario de la craneotomía deberían estar paralelos al suelo [3].

Tipos de craneotomías
Existen cinco tipos de abordaje quirúrgico clásicos para las craneotomías: frontal, temporal, occipital, parietal y en la fosa posterior. Estas vías de abordaje proporcionan una exposición «regional» extensa de la totalidad de los lóbulos, y actualmente se utilizan, en ocasiones, cuando se necesita exponer zonas amplias (p. ej., craneotomía descompresiva). En la neurocirugía moderna se utilizan seis tipos estándar de craneotomías, derivadas de las craneotomías regionales, miniaturizando el área de exposición o combinando sus componentes diferentes: 1) parasagital anterior; 2) frontoesfenotemporal (pterional); 3) subtemporal; 4) parasagital posterior; 5) línea media suboccipital, y 6) suboccipital lateral (fig. 1) [3].

Fijación de la cabeza
Para practicar las craneotomías o trepanaciones, la cabeza debe colocarse en un cabecero en forma de herradura (o de rosco), o bien fijarse esqueléticamente con un dispositivo de fijación de tres o cuatro agujas. El arco de Mayfield es un dispositivo de tres agujas que se emplea para fijar la cabeza durante las craneotomías; habitualmente, se utiliza un arco rígido de cuatro agujas para trepanaciones y para practicar procedimientos neuroquirúrgicos funcionales (p. ej., implantación de estimuladores cerebrales profundos). Para colocar al paciente en decúbito prono, la cabeza puede colocarse sobre una almohada de espuma, sobre un cabecero o bien fijarse en un arco de Mayfield.

GC ↑ FC ↓ RVS ↓ PAS ↔.Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos Sistema nervioso central Comparado con la posición erguida: Posición más sencilla Beneficios Riesgos A menudo se necesita flexión. RVP ↑ Desequilibrio V/Q ↑↑ atelectasias del pulmón dependiente Con flexión del cuello: FVY ↓. PIC ↑ Lesiones por estiramiento (traumatismo axilar) Disminución de la perfusión al brazo dependiente (Continúa) PAS ↓. CPT ↓. PAM ↓↔ Qs/Qt ↑ Desequilibrio V/Q ↑ Modificaciones: a) Tumbona b) AntiTrendelenburg Lateral Comparado con supino: Mejoría del RV desde las extremidades inferiores Mejoría de la ventilación de zonas pulmonares dependientes FVY ↑↔ RVY ↓↔ PPC ↔↓ Puede deteriorarse el drenaje del LCR Mejoría del drenaje del LCR. en vigilia y anestesiado: Comparado con la posición erguida: CFR ↓. linfático y venoso cerebral Abordaje óptimo al lóbulo temporal Comparado con supino. anestesiado: FVY ↑↔ RVY ↓↔ Comparado con supino: RV ↓. RVY ↑. atelectasias de zonas del pulmón dependientes RV ↑. CPT ↓ Qs/Qt ↑↑ Lesión del plexo braquial Lesión de ojos y orejas Lesión del nervio supraescapular (del hombro dependiente) FC ↑↔ RVS ↑. VS ↑. PAM ↓ COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Modificación: banco de parque 633 . VS ↓. GC ↓ CFR ↓. extensión y rotación de la cabeza Lesión del nervio cubital y peroneo Posición Cardiovasculares Respiratorios Supino Comparado con la posición erguida.

) Sistema nervioso central Comparado con supino: a) Neutral al corazón FVY ↑↔ RVY ↓↔ b) Más bajo que el corazón FVY ↑. VS ↓ Comparado con supino: FC ↑↔ Aumento en la resistencia de vías respiratorias altas (bastidor de Wilson y rodillos torácicos) Acceso difícil a la vía respiratoria Úlceras de presión de partes blandas Lesión ocular Ceguera Hemorragia (comparada con sedestación) RVS ↑. RVY ↓. RVS↑. necrosis de la barbilla. VAVILALA Modificación: Concorde RV↓. vigilia: RV ↓. CPT ↑↔. vigilia: RV ↓. GC ↓ FC ↑. epistaxis. VS↓. RVP ↑ CPT ↑. GC↓↔ FC↑. RVP ↑ PAS ↑↔.RVS ↑. RVP↑ PAS↓↔. Desequilibrio V/Q En paciente anestesiado: PIC ↑ Menos atelectasias en los pulmones IRENE ROZET Y MONICA S. RVY ↑ PIC ↓↓ PIC baja Comparado con supino. congestión venosa Abordaje posterior óptimo a la columna Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Beneficios Riesgos La posición más difícil Posición Cardiovasculares Respiratorios Prono Comparado con supino. aumento de la PIC. VS ↓. PAM ↑↔ CFR ↑↔. obstrucción venosa cerebral. PAM↓↔ Sedestación Comparado con supino: Comparado con supino: Abordaje óptimo a la fosa posterior FVY ↓. CFR ↑.634 Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos (Cont. Qs/Qt ↓ Hiperflexión de cabeza y cuello: congestión venosa de la cara. la nariz y la lengua. tetraplejìa Embolia gaseosa venosa (EGV) Embolia gaseosa paradójica Hipotensión arterial .

aumento. ↔ sin cambios. GC ↓. FC ↑. VS es volumen sistólico. Los cambios en el sistema cardiovascular se presentan en individuos despiertos y anestesiados. FVY es el flujo venoso yugular. GC es gasto cardíaco. PAM ↓ Cambios diferentes. respiratorio y nervioso central observados en individuos anestesiados. PAM ↓↔↑ Neumoencéfalo Desequilibrio V/P ↓ PPC ↔ Menos atelectasias en los pulmones Drenaje bueno del LCR y venoso cerebral Sangrado mínimo (comparado con decúbito prono) Acceso a la vía respiratoria Paraplejía Tetraplejía Macroglosia Tres cuartos En paciente anestesiado: RV ↓↓. ↑. PPC es la presión de perfusión cerebral. RV es retorno venoso. ↓ descenso. RVP ↑. parecidos al decúbito prono o lateral Cambios diferentes. RVS ↑. VS ↓. el desequilibrio V/Q representa el desequilibrio entre ventilación y perfusión. 635 . CFR es la capacidad funcional residual.PAS ↑↔↓. RVY es la resistencia venosa yugular. CPT es la capacidad pulmonar total. donde FC es frecuencia cardíaca. PAS ↓. parecidos al decúbito prono o lateral Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Mejor acceso a la vía respiratoria (comparado con decúbito prono) Cambios parecidos al decúbito prono o lateral Posición dificultosa Lesión del plexo braquial Úlceras de presión Síndrome compartimental de la extremidad superior dependiente Lesión nervio pudendo COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Se presentan los cambios en parámetros fisiológicos de los sistemas cardiovascular. PAS es la presión arterial sistólica. Qs/Qt es el cortocircuito intrapulmonar. PIC es la presión intracraneal.

(E) La craneotomía en la línea media suboccipital es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media.5 a 1 mg/kg) o profundizando el plano anestésico con fármacos inhalatorios. (C) La craneotomía subtemporal es una miniaturización de la craneotomía regional temporal. (B) La craneotomía frontoesfenotemporal es una combinación de dos craneotomías regionales: la porción anteroinferior de la craneotomía regional frontal con la porción anterior de la craneotomía regional temporal. Por tanto. propofol 0. anotando la dosis administrada.. (D) La craneotomía suboccipital lateral es una miniaturización de la craneotomía regional de la fosa posterior. Philadelphia: Saunders.636 IRENE ROZET Y MONICA S. 5.) La aplicación de un dispositivo de fijación esquelética y el tensado de las agujas sobre el cuero cabelludo genera una estimulación intensa que desencadena la aparición de taquicardia e hipertensión. ed. En: Winn RH. La dosis debe ajustarse a la profundidad de la anestesia y a la presión arterial calculada. . junto con la porción media del cerebelo. En los pacientes sometidos a anestesia general hay que profundizar el plano anestésico con una dosis en bolo de anestésico intravenoso (p. la monitorización estándar y la monitorización cruenta de la presión arterial deben instaurarse antes de empezar a colocar las agujas.a ed. las agujas podrían colocarse únicamente después de que el equipo de anestesia se haya adelantado a los efectos hemodinámicos de la fijación. al igual que en el anestesiado. debe administrarse una dosis en bolo de un anestésico antes de colocar las agujas. (Adaptado de Clatterbuck RE. Surgical positioning and exposures for cranial procedures. como un traumatismo craneoencefálico). con permiso. ej. Tamargo RJ. VAVILALA Fig. 1. ajustada al valor de la presión arterial incruenta. Youmans Neurological Surgery. Dado que una hipertensión intensa durante la fijación con las agujas puede ocasionar la ruptura de aneurismas cerebrales no tratados. ej. 2004. En el paciente despierto. debe infiltrarse el cuero cabelludo con anestésicos locales siempre que sea posible. durante una urgencia.. junto con el suelo de la fosa media. En los casos en los que no se dispone de una monitorización cruenta de la presión arterial (p. Tipos de craneotomías estándar: (A) La craneotomía parasagital anterior es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media.

El flujo sanguíneo en las arterias vertebrales. La alopecia por presión se ha descrito después de haber utilizado cabeceros en herradura [4]. Los riesgos y las complicaciones de la colocación de la cabeza son: esguince cervical. isquemia e infarto cerebral [7]. el cuello y las vías respiratorias. La capacidad preoperatoria del paciente para mover el cuello sin que tenga consecuencias neurológicas. se recomienda mantener una distancia tiromentoniana de dos a tres traveses de dedo. dando lugar a isquemia del tronco del encéfalo y de la columna cervical. macroglosia. causante de molestias y dolor en el postoperatorio. en la que se recomienda untar las agujas con una pomada antibiótica como método preventivo) y la laceración ocular y del cuero cabelludo. hiperextensión y flexión lateral La manipulación de la cabeza y el cuello durante la colocación del paciente puede tener consecuencias graves. la flexión lateral y la rotación. dolor o mareos. puede limitar o dictar la magnitud de la colocación de la cabeza y el cuello durante la intervención. lo que ocasiona tumefacción de la cara. originando tetraparesia o tetraplejía. Durante la colocación de la cabeza y el cuello debe evitarse el colapso o la obstrucción de las venas yugulares y el estiramiento o la obstrucción de los plexos venosos vertebrales. Dado que las venas yugulares tienden a colapsarse con los cambios de posición del cuerpo (p. En caso de necesitarse más rotación. la embolia gaseosa (especialmente en la posición de sedestación. . que se sitúan en los agujeros estrechos en las apófisis transversas a lo largo de la columna cervical. hiperflexión. puede predominar el drenaje venoso vertebral [9]. obstrucción del líquido cefalorraquídeo y obstrucción de las arterias vertebrales o de la carótida.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 637 Los beneficios del soporte esquelético de la cabeza son su inmovilidad y la comodidad quirúrgica. Entre sus riesgos están el sangrado desde los puntos de entrada de las agujas. Debe evitarse la hiperflexión. necrosis de la barbilla. se recomienda colocar un rodillo o una almohada debajo del hombro contrario [4]. responsable de la aparición de isquemia del tronco del encéfalo y de tetraplejía. en posición de sedestación) [8]. Incluso en los individuos sanos. la hiperextensión. que provoca obstrucción de la vía respiratoria. un movimiento ligero de la cabeza y el cuello puede dar lugar a un estrés mecánico de las arterias y las venas que irrigan el cerebro y la médula espinal cervical [5]. disminuye en el lado ipsolateral en la dirección hacia la que gira la cabeza. la cabeza puede rotarse con seguridad entre 0 y 45° alejándose del cuerpo. obstrucción del flujo de salida venoso y linfático cerebral. en especial durante la cirugía prolongada. como tetraplejía e infarto cerebral. Colocación de la cabeza y el cuello: rotación de la cabeza. Los pacientes con osteófitos. un aumento de la presión intracraneal (PIC).. El deterioro del flujo venoso cerebral. ej. lesión del plexo braquial. como parestesias. Durante la colocación. La hiperflexión de la cabeza y el cuello puede reducir el flujo sanguíneo en las arterias vertebral y carótida. Durante la flexión del cuello. puede ocasionar potencialmente una tumefacción cerebral intraoperatoria. Las venas yugulares y los plexos venosos vertebrales son las vías venosas principales desde el cerebro. artritis o aterosclerosis vascular también están expuestos al riesgo de desarrollar isquemia cerebral secundaria a un movimiento inadecuado de la cabeza y el cuello [6]. Entre los beneficios está la comodidad quirúrgica y el acceso óptimo al campo quirúrgico.

Cuando la PBY y la PVC se miden y se monitorizan continuamente. puede lograrse con facilidad y no suele pre- . tanto en los pacientes despiertos como en los anestesiados. La monitorización de la PBY le permite al anestesiólogo medir continuamente y registrar la presión venosa intracraneal. con valores de por lo menos 20 mmHg. la PBY es menor que la PVC. es preciso realizar ajustes en la colocación para lograr una PIC normal. Asimismo. en Concorde. Estos cambios pueden afectar al intercambio de sangre y de gases. puede reconocerse rápidamente la obstrucción de la vena yugular (la PBY supera a la PVC). desencadenan cambios circulatorios y respiratorios notables. así como los riesgos y los beneficios con las diferentes posiciones corporales utilizadas en neurocirugía. la PBY será mayor que la PVC. y a la hemodinámica cerebral. al inclinar la cabeza hacia abajo (posición de Trendelenburg). Durante la inclinación con la cabeza arriba (anti-Trendelenburg). ya que un aumento en la PIC puede reflejar un deterioro del drenaje venoso. Los beneficios de esta posición son. la medición de la PIC puede resultar de gran ayuda durante la colocación de la cabeza. para reflejar la presión en la arteria cerebral media). Una vez descartados los errores técnicos (comprobación de acodamientos en el catéter. El signo más importante de que la cabeza está colocada correctamente es que la PBY permanece invariable. en primer lugar. y compararla con la presión venosa central (PVC). la monitorización de la presión del bulbo de la yugular (PBY) constituye una alternativa a la monitorización directa de la PIC. y los transductores de presión se colocan a la altura del corazón. la PBY y la PVC suelen ser iguales. debe considerarse la colocación de transductores de presión. y se utiliza para procedimientos craneales. Si cada transductor se coloca cerca de su altura de referencia (PVC a la altura de la aurícula derecha y PBY a la altura del trago). en sedestación y en tres cuartos. no debería haber cambios en las presiones comparadas con las de referencia. Cualquier elevación requiere una evaluación de la PBY. endarterectomías carotídeas y para abordajes anteriores a la columna cervical y lumbar (fig.638 IRENE ROZET Y MONICA S. En ocasiones. Si ambos transductores se colocan a la misma altura (normalmente en el trago. decúbito prono. Decúbito supino La posición en decúbito supino o dorsal es la que se emplea con mayor frecuencia en neurocirugía. VAVILALA Monitorización durante la colocación de la cabeza En primer lugar. 2). En segundo lugar. los cambios de posición del cuerpo. decúbito lateral. En el cuadro 1 se muestran los cambios fisiológicos más significativos. porque no se requiere ninguna instrumentación especial. que constituye la posición más simple. En los pacientes con una monitorización in situ de la PIC se recomienda monitorizarla con el propósito de mantenerla normal. o la PBY puede superar a la PVC en 1 a 2 cmH2O. La presión en el bulbo de la yugular y las saturaciones venosas yugulares pueden medirse mediante un catéter retrógrado en el bulbo de la yugular. Posición del cuerpo Existen seis posiciones básicas del cuerpo utilizadas en la cirugía neurológica: decúbito supino. debería considerarse la posibilidad de que haya una obstrucción parcial del flujo de salida venoso y la necesidad de recolocar la cabeza. lavado del catéter). Si el paciente está en decúbito supino.

respectivamente Equipo • Los manguitos de presión arterial automatizados con un funcionamiento correcto colocados en los brazos no plantean riesgos de neuropatías en la extremidad superior (Continúa) . Resumen del grupo de trabajo de consenso sobre la prevención de neuropatías periféricas perioperatorias relacionadas con la posición del paciente en neurocirugía Valoración preoperatoria • Asegurarse de que los pacientes pueden tolerar cómodamente la posición quirúrgica prevista Posición de la extremidad superior • La abducción del brazo debe limitarse a 90˚ en los pacientes en decúbito supino. Cuando los brazos están pegados a los costados se recomienda una posición neutra de los antebrazos. Cuando los brazos están en abducción sobre los reposabrazos. los que están colocados en decúbito prono pueden tolerar cómodamente una abducción del brazo > 90˚ • Coloque los brazos para disminuir la presión sobre la fosita cubital (húmero). es aceptable una posición del antebrazo en supinación o neutra • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio radial en el surco espiroideo del húmero • La extensión del codo más allá del límite confortable puede estirar el nervio mediano Posición de la extremidad inferior • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio peroneo en la cabeza del peroné • Ni la extensión ni la flexión de la cadera aumentan el riesgo de neuropatía femoral Almohadillado de protección • Los reposabrazos almohadillados pueden reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • La colocación de rodillos torácicos en los pacientes colocados en decúbito lateral puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • El almohadillado en el codo y en la cabeza del peroné puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior e inferior.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 639 Cuadro 1.

La posición horizontal se logra cuando el paciente está acostado sobre su espalda en una camilla recta (v. A B 15° C 15° 15° 10-15° Fig. 2A). Tipos de posiciones en decúbito supino: (A) posición horizontal. y (C) posición en anti-Trendelenburg. VAVILALA • Las cinchas para sujetar los hombros en las posiciones cabeza abajo pueden aumentar el riesgo de neuropatías del plexo braquial Valoración postoperatoria • Una valoración postoperatoria simple de la función nerviosa de las extremidades puede conducir a la detección precoz de neuropatías periféricas • Los diagramas de las posiciones específicas durante el tratamiento de los pacientes puede mejorar la asistencia al: (1) ayudar a los especialistas a centrar su atención sobre aspectos relevantes de la posición del paciente. Hay que almohadillar los puntos de contacto óseo en los codos y los talones. El riesgo que plantea esta posición es que. Hay que evitar que se produzca un contacto entre la piel y el metal. La posición en tumbona es una modificación de la posición hori- . y los brazos deben almohadillarse o sujetarse a lo largo del cuerpo o bien colocarlos sobre reposabrazos. y 2) aportar información de los procesos de mejora continuos que pueden aplicarse para refinar el tratamiento del paciente (Adaptado de American Society of Anesthesiologists Task Force on the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Esta posición no proporciona una colocación óptima de la cadera y los pacientes conscientes toleran mal la articulación de la rodilla. se necesita rotar o flexionar la cabeza para crear las condiciones quirúrgicas óptimas. cisar la desconexión del tubo endotraqueal y de los monitores. incluso durante períodos breves.92:1168–1182). fig. Anesthesiology 2000. 2. Hay tres tipos distintos de posición en decúbito supino que se emplean en neurocirugía. (B) posición en tumbona. a menudo.640 IRENE ROZET Y MONICA S.

Hemodinámica y ventilación El retorno venoso al corazón depende de la posición del cuerpo. suele consistir en una recolocación de 10 a 15° desde el eje horizontal para proporcionar un drenaje venoso óptimo desde el cerebro (v. los cambios de posición del cuerpo no suelen desencadenar cambios intensos en la presión arterial gracias a los reflejos barorreceptores (en el arco aórtico y el seno carotídeo) y al sistema renina-angiotensina-aldosterona. o posición anti-Trendelenburg. Si la cabeza se inclina por debajo de la altura del corazón. puede desarrollarse inestabilidad hemodinámica debido a un deterioro de los mecanismos compensadores y al efecto de los anestésicos [11]. Entre los riesgos están las . Por tanto. B). la ventilación del pulmón dependiente mejora desplazando las vísceras abdominales. Durante la anestesia. Para mantener las rodillas flexionadas se puede colocar debajo de ellas una manta. Posición en decúbito lateral La posición en decúbito lateral se emplea como vía de abordaje quirúrgica para los pacientes en los que es preciso practicar una craneotomía del lóbulo temporal. Incluso después de procedimientos breves puede detectarse cefalea postoperatoria y congestión de las conjuntivas y de las mucosas nasales. Otra de las ventajas de esta posición es que incluye una elevación leve de la cabeza. la presión venosa en las venas cerebrales aumenta en proporción al gradiente de presión hidrostática.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 641 zontal con una angulación y una flexión de 15° en el eje tronco-muslo-rodilla. que proporciona una posición más fisiológica de la columna lumbar. En los pacientes anestesiados. fig. 2C). y porque el compartimiento venoso es un compartimiento de presión baja. para mejorar el drenaje venoso desde el cerebro. lo que mejora el drenaje venoso desde el cerebro. Los beneficios de esta posición es que proporciona la mejor vía de abordaje quirúrgica al lóbulo temporal. en la base del cráneo y para procedimientos en la fosa posterior. El flujo sanguíneo pulmonar puede modificarse intensamente con los cambios de posición del paciente [12]. 4A. pero aumenta la congestión venosa en la parte superior del cuerpo. lo que mejora el retorno venoso al corazón. pero si se necesita aumentar la rotación. La posición con la cabeza hacia arriba. fig. 3). En los individuos conscientes. puede colocarse un rodillo o una almohada bajo el hombro contralateral. un almohadón suave (gel) o una almohada. así como para realizar el abordaje a la columna toracolumbar (figs. La perfusión y la ventilación son mejores en las porciones dependientes de los pulmones (fig. alejándolas del diafragma. Los cambios hemodinámicos adversos no son frecuentes en la posición de decúbito supino. Durante la inclinación con la cabeza arriba. la cabeza debe colocarse por encima de la altura del corazón utilizando una posición en anti-Trendelenburg o flexionando la camilla. 2B). la ventilación con presión positiva es la que aporta la mejor ventilación en las zonas pulmonares no dependientes. las caderas y las rodillas (v. La inclinación de la cabeza hacia abajo aumenta el retorno venoso desde las extremidades inferiores. y una elevación leve de las piernas.5 cm en la altura vertical desde el punto de referencia a la altura del corazón se produce un cambio de la presión arterial media de 2 mmHg en la dirección opuesta [10]. ya que por cada cambio de 2. La cabeza puede rotarse hasta 45° respecto al cuerpo con seguridad.

Durante la anestesia general y la ventilación con presión positiva. las lesiones por estiramiento. lesiones del plexo braquial y un síndrome compartimental. con permiso. las parálisis por presión y la posible aparición de desequilibrios de ventilación/perfusión. fig. Otra alternativa es dejar colgando el antebrazo sobre una almohada o unas toallas envueltas alrededor del brazo y el antebrazo. Ésta es una representación esquemática de las relaciones de ventilación y perfusión en los pulmones. La perfusión de los pulmones se establece en la zona 3. y puede estar descansando sobre un reposabrazos bajo almohadillado. (De West JB.19:713–724. en el punto donde la presión venosa supera a la presión alveolar. relation to vascular and alveolar pressures. Si no hay línea arterial. También es fundamental apoyar la cabeza del paciente en una almohada o un cojín de gel para minimizar la angulación de la columna cervical.642 IRENE ROZET Y MONICA S. Naimark A. la zona 3 de West está ocupando los 18 cm dependientes de tejido pulmonar. una almohada hinchable o un cojín de gel (sin estar en contacto directo con la axila) para quitarle presión al hombro dependiente y prevenir la isquemia del brazo. El brazo dependiente puede colocarse colgando o en posición ventral. 4A). El tejido pulmonar situado por encima de los 18 cm desde la altura de la cama no está irrigado (v. Distribution of blood flow in isolated lung. Merece una consideración especial la colocación del brazo dependiente del paciente (el que queda más abajo). Zonas de West de los pulmones. la palpación del pulso radial del antebrazo dependiente puede ayudar a verificar la posición óptima. En un paciente consciente en decúbito lateral. (B) la posición en decúbito supino. dado el peligro potencial de compresión de la arteria axilar y de lesión del plexo braquial. J Appl Physiol 1964. El brazo no dependiente (superior) se puede . 4B). Hemodinámica y ventilación La posición en decúbito lateral da lugar a cambios gravitacionales en la relación entre la ventilación y la perfusión en el pulmón.) lesiones del plexo braquial. lo cual se puede lograr hinchando simultáneamente dos almohadas bajo el tórax y la cabeza [14]. Pa es la presión arterial. y Pv es la presión venosa. El hombro debe estar abducido y el codo flexionado (v. PA es la presión alveolar. 3) [13]. VAVILALA Zona 1 Alveolar Zona 2 Alveolar Arterial Venoso Distancia Arterial Venoso Zona 3 Flujo sanguíneo Fig. en la que se muestra la dependencia de la presión venosa de la gravedad. donde (A) es la posición erguida. las zonas pulmonares no dependientes están mejor ventiladas con respecto a las zonas dependientes. Dollery CB. fig. fig. 3. lo cual aumenta el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. La mejor perfusión se produce en las zonas pulmonares dependientes. insertado entre la camilla y el fijador de la cabeza (v. Debajo de la parte superior del tórax se debe colocar un rodillo axilar.

Mesiwala A. Youmans Neurological Surgery. mientras que el brazo superior se coloca encima del tronco.) . En: Winn RH. General principles of operative positioning. 4. 5. con permiso. Posición en decúbito lateral.a ed. Philadelphia: Saunders.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 643 Fig. sobre una almohada. ed. (B) El brazo dependiente se coloca sobre la mesa quirúrgica y sobre un reposabrazos. (Adaptado de Goodkin R. mientras que el brazo superior se coloca sobre el reposabrazos. (A) El brazo dependiente queda colgando bajo la mesa quirúrgica. 2004.

644 IRENE ROZET Y MONICA S. con la posibilidad consiguiente de inestabilidad hemodinámica [15. por los retos que plantea para lograr una oxigenación adecuada. El acceso a la vía respiratoria del paciente es complicado. Hemodinámica y ventilación El giro del paciente desde el decúbito supino al decúbito prono aumenta la presión intraabdominal. la región suboccipital y para los abordajes posteriores a la columna (fig. inestabilidad hemodinámica y alteración del plano anes- . Pueden producirse úlceras por presión. Con la posición en anti-Trendelenburg o arrodillada con las extremidades inferiores flexionadas se remansa la sangre venosa en la parte inferior del cuerpo. Posición en decúbito prono La posición en decúbito prono suele utilizarse para acceder a la fosa posterior. VAVILALA colocar en un reposabrazos «en avión» o sobre una almohada colocada por delante del cuerpo del paciente. desde el punto de vista logístico. la oxigenación y el aporte de oxígeno pueden mejorar con la posición de decúbito prono debido a la mejoría del equilibrio entre la ventilación y la perfusión. y proporciona al cirujano un acceso mejor a la fosa posterior. El brazo superior se coloca pegado a lo largo del tronco. la línea arterial y el tubo endotraqueal que dan lugar a hipoventilación. Hay que evitar la posición en anti-Trendelenburg y una flexión notable de las piernas a la altura de las caderas y de las rodillas. No obstante. Los riesgos son que. además de colocar una almohada entre las piernas (sobre todo entre las rodillas). bajo ventilación con presión positiva. ceguera y tetraplejía. 5A-M). lesiones del plexo braquial. para garantizar una ventilación adecuada. desaturación. es la posición más difícil. la cual. y el hombro de dicho brazo se fija con esparadrapo a la camilla. La posición «en banco de parque» es una modificación de la posición lateral. Aunque todavía no se han caracterizado por completo las respuestas cardiovasculares al girar al paciente a decúbito prono. los datos sugieren que puede disminuir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el índice cardíaco. para mantener la hemodinámica y para asegurar las líneas intravenosas y el tubo endotraqueal. mejora la ventilación de las zonas dependientes del pulmón. 2) el aumento de presión intraabdominal disminuye la distensibilidad de la pared torácica.18]. compresión vascular. Los beneficios de esta posición están en que se trata de una posición buena para los abordajes posteriores. disminuye el retorno venoso al corazón y aumenta las resistencias vasculares pulmonares y sistémica [15]. embolia gaseosa. y 3) pueden abrirse las zonas dorsales pulmonares previamente atelectásicas.17. Entre los retos característicos que plantea la posición en decúbito prono están la desconexión de la pulsioximetría. y hay una incidencia menor de embolia gaseosa en comparación con la posición en sedestación. lo cual disminuye el retorno venoso y provoca hipotensión [16]. ya que con ello se favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores y disminuye el retorno venoso al corazón. Para prevenir el remanso venoso suelen vendarse las piernas con medias de compresión. en comparación con la posición lateral. Las extremidades inferiores deben estar ligeramente flexionadas. La relación entre la ventilación y la perfusión puede mejorarse por tres motivos: 1) mejora la perfusión de la totalidad de los pulmones [12].

a ed. A new apparatus designed to reduce hemorrhage during operation. Paso III: una vez finalizado el giro completo del paciente hasta el decúbito prono. Mesa de Jackson. Bastidor de Relton Hall. (Adaptado de Relton JE. Posición en decúbito prono. la pelvis está apoyada. www. Bastidor de Andrews (OSI ANDREWS SST 3000 model 5820 Spine Surgery Table. con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. Youmans Neurological Surgery. 5. Monroe. Hall JE. El paciente queda comprimido entre la mesa y el bastidor. bastidor de Jackson.idealmedicalequipment. y bastidores más importantes utilizados para la cirugía de la columna.49[2]:327–32.) (E-H) Bastidor de Andrews. En: Winn RH. Ideal Medical. la pelvis está apoyada y las piernas se colocan por debajo del corazón. bastidor de Relton Hall. (A-D) Bastidor de Wilson. se ajusta la almohadilla torácica para apoyar los hombros y la caja torácica. las piernas están apoyadas y colocadas a la altura del corazón. con permiso. ed. se coloca al paciente sobre el bastidor de Jackson.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 645 Fig. Mesiwala A. Posición en el bastidor de Relton Hall: el abdomen cuelga libremente. General principles of operative positioning. y la cabeza se puede colocar sobre una almohada de espuma o un cabecero que se puede fijar a un arco de Mayfield.com). y la cabeza apoyada sobre una almohada. y otras dos almohadillas laterales para sujetar los muslos. se ajustan dos almohadillas pélvicas laterales a la pelvis. 5. J Bone Joint Surg Br 1967. Posición en la mesa de Jackson. . Paso I: el paciente se coloca sobre la mesa de Jackson. (Adaptado de Goodkin R. Philadelphia: Saunders. An operation frame for spinal fusion. Posición en el bastidor de Andrews: el abdomen cuelga libremente. Paso II: se coloca el bastidor de Jackson encima del paciente. con la pelvis apoyada parcialmente y las piernas colocadas por debajo del corazón con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. El abdomen del paciente cuelga libremente. Posición en el bastidor de Wilson: el abdomen está parcialmente comprimido y la pelvis apoyada parcialmente. GA. 2004.) (I-M) Mesa de Jackson. con permiso. con las piernas colocadas por debajo del tronco. y después de retirar la mesa de Jackson de la espalda del paciente.

en las que no se monitoriza de forma cruenta la presión arterial. el pene. girándolo a continuación sobre rodillos torácicos o sobre un bastidor especial. (Cont. Relton-Hall. que proporcionan un apoyo para el tórax.) tésico. Por tanto. La inducción anestésica suele realizarse con el paciente en decúbito supino. pero dejan libre la pared abdominal y la pelvis. 5A-M). los monitores cruentos y el tubo endotraqueal. Hay que asegurar cuidadosamente todos los catéteres. VAVILALA Fig.646 IRENE ROZET Y MONICA S. así como la mesa y el bastidor de Jackson (v. Las úlceras de presión (en las mamas. Pueden utilizarse rodillos torácicos para que se apoye la pa- . figs. en las orejas y en los ojos) son las complicaciones más frecuentes de la posición en decúbito prono [4]. 5. antes de girar al paciente a la posición de decúbito prono. a menudo se utilizan bastidores especiales como los de Wilson. la pulsioximetría y la línea arterial deberían permanecer conectadas durante el giro siempre que fuese posible. y Andrews. La monitorización cruenta de la presión arterial es especialmente importante en los pacientes con cardiopatías o neumopatías. Para prevenir desastres anestésicos. La cabeza debe mantenerse en posición neutra. así como en los politraumatizados. en partes blandas y en las prominencias óseas. En cirugías programadas no complicadas. deben aplicarse las normas de monitorización estándar de la ASA.

la nariz y las orejas deben protegerse contra la presión. (Cont.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 647 Fig. Los efectos de la posición en decúbito prono sobre la estabilidad hemodinámica y la mecánica respiratoria dependen del bastidor utilizado [16. 5I-M) [19-21].2% de casos). Si la cabeza se coloca sobre una almohada de diseño especial (con orificios para los ojos y la nariz). Hay tres razones que hacen deseable el movimiento libre de la pared abdominal: 1) mejora la excursión del diafragma y mejora la oxigenación y la ventilación. y los párpados deben mantenerse cerrados. pero es una complicación devastadora de la cirugía de la columna durante la posición en decúbito prono. Los ojos. recolocando la cabeza si fuera necesario. en la que una intervención prolongada y la magnitud de . figs.) red torácica y dejar que el tórax y la pared abdominal se muevan libremente. 5. habrá que comprobar periódicamente que los ojos y la nariz no estén sometidos a presión (no menos de una vez cada 30 minutos). 2) disminuye la presión intraabdominal y el sangrado quirúrgico. Las mamas no deben verse expuestas a presión. La ceguera es un incidente raro (cerca del 0. y 3) mejora el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis. La colocación sobre la mesa de Jackson es la que proporciona la hemodinámica más estable y no aumenta la distensibilidad pulmonar dinámica (v.19-21].

La cabeza suele fijarse y flexionarse esqueléticamente. embolia gaseosa paradójica. obstrucción de la vía respiratoria [23]. la elevación de la cabeza para la cirugía de la fosa posterior o para la cirugía de la columna cervical puede aumentar el riesgo de embolia gaseosa. Las contraindicaciones relativas para esta posición son la derivación . con permiso. También se han mencionado casos de macroglosia.a ed. Los riesgos consisten en embolia gaseosa venosa (EGV). hay que evitar hiperextender los brazos para prevenir la aparición de lesiones del plexo braquial. con rodillos debajo del tronco. 6). Philadelphia: Saunders. los brazos pegados al tronco y las piernas flexionadas por las rodillas. mejora el drenaje venoso cerebral y el sangrado es menor. Mesiwala A. pero puede flexionarse lateralmente si fuera necesario. El anestesiólogo tiene acceso a la vía respiratoria del paciente. General principles of operative positioning. Si se utiliza la abducción. (Adaptado de Goodkin R. El cuerpo se coloca en anti-Trendelenburg. La posición Concorde es una modificación de la posición en decúbito prono (fig. En: Winn RH. ya que se reduce la retracción tisular y los riesgos de lesión de los pares craneales. Youmans Neurological Surgery. no hay indicios de que aumente la tasa de mortalidad [26-28]. A pesar de los riesgos asociados con la posición de sedestación. o más alta. 7). Representa la mejor posición para el abordaje quirúrgico a la zona occipital transtentorial y supracerebelosa infratentorial. Posición en Concorde. VAVILALA la hemorragia pueden ser factores de riesgo adicionales [22]. Fig. La ventaja de esta posición es que proporciona una exposición quirúrgica óptima para la cirugía de la fosa posterior. Los brazos se pegan al tronco y se flexionan las rodillas. Es esencial colocar la cabeza a la altura del cuerpo. 2004.) Posición en sedestación Esta posición es la que se utiliza con mayor frecuencia para la cirugía de la fosa posterior y para la laminectomía cervical (fig. hematoma subdural y tetraplejía [25]. ed. neumoencéfalo [24]. evitando la posición en Trendelenburg y la congestión venosa asociada. bradicardia o parada cardíaca por manipulaciones del tronco del encéfalo. Entre las complicaciones específicas de esta posición están la necrosis de la barbilla y la obstrucción del flujo de salida venoso cerebral. La cabeza está flexionada. Las extremidades superiores pueden colocarse pegadas al cuerpo o bien separadas sobre reposabrazos almohadillados.648 IRENE ROZET Y MONICA S. 6. 5. En un estudio nacional reciente se ha demostrado que la posición en sedestación sigue utilizándose para la cirugía de la fosa posterior en cerca de la mitad de los casos en Estados Unidos [2]. Por otra parte.

medias ACE). Posición en sedestación: (A) Posición en sedestación clásica. 2004. Youmans Neurological Surgery. 7B). Para evitar el remanso de sangre en las extremidades inferiores. los signos de isquemia cerebral con el paciente despierto y erguido. La posición en sedestación modificada (semiacostada) mejora algo el retorno venoso y también mejora algo la inestabilidad hemodinámica (v.) ventriculoauricular abierta. Con la cabeza hacia arriba mejora el drenaje venoso por las .. y entre el 2 y el 5% padece una hipotensión intensa (disminución de la presión arterial de más del 50% desde el valor de referencia) [29]. La consecuencia hemodinámica más importante es un descenso del retorno venoso que da lugar a una disminución del gasto cardíaco y a hipotensión. con permiso. y la inestabilidad cardíaca. (Adaptado de Goodkin R. 7. los cortocircuitos de derecha a izquierda.a ed. las piernas suelen envolverse con medias elásticas (p. (B) posición modificada (semiacostado). la inestabilidad hemodinámica y las cardiopatías son contraindicaciones relativas para la posición en sedestación.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 649 Fig. ed. Por tanto. En: Winn RH. como en el paciente con agujero oval permeable. General principles of operative positioning. fig. Philadelphia: Saunders. 5. ej. Mesiwala A. Hemodinámica y ventilación La posición en sedestación clásica da lugar a hipotensión postural en cerca de un tercio de los pacientes.

Además de la monitorización estándar. lo cual disminuye la presión intraabdominal. las venas yugulares pueden colapsarse en sedestación [8]. En todos los casos debe descartarse la presencia de agujero oval permeable. y del 76% con ecocardiografía transesofágica (ETE) [31]. Sin embargo. la presión de perfusión baja secundaria a la disminución del retorno venoso puede afectar a la oxigenación. sin explicación por otras causas. La posición correcta puede verificarse mediante electrocardiografía. No obstante. debe pensarse en la posibilidad de una EGV cuando la concentración de CO2 teleespiratoria disminuya bruscamente en presencia de hipotensión. Aunque la ETE es más sensible para la detección de este tipo de embolias. se recomienda el Doppler transtorácico precordial para la detección precoz de EGV [25]. la prevención de la hipovolemia y el mantenimiento de una presión de perfusión pulmonar normal son elementos vitales para poder mantener un aporte de oxígeno adecuado en la posición de sedestación. Cuando no se dispone de Doppler o ETE. el Doppler precordial es de bajo coste. y medidas de apoyo cardiovasculares con administración de inotrópicos. fácilmente disponible. mejora la ventilación de las zonas dependientes y disminuye los desequilibrios entre la ventilación y la perfusión. ya que éste es una fuente de embolia gaseosa paradójica. radiografía de tórax o ETE. De este modo. el aire puede entrar por las venas y los senos venosos óseos y acceder a la circulación pulmonar. Embolia gaseosa venosa (EGV) Los mecanismos de la EGV consisten en la presión venosa negativa y la exposición de las venas y los senos venosos óseos al aire. La incidencia de EGV en sedestación puede aproximarse a un valor del 20 al 50% cuando se utiliza la monitorización con Doppler [30]. Por dicho motivo. sencillo de usar e incruento. La ventilación mejora en la posición de sedestación si se compara con la posición de decúbito supino gracias al desplazamiento del diafragma hacia abajo. de modo que la cabeza debe colocarse cuidadosamente para evitar la hiperflexión y la hiperextensión para impedir el estiramiento o la obstrucción del flujo de salida venoso vertebral. la recolocación de rescate del paciente en Trendelenburg o en decúbito lateral izquierdo. con lo que disminuye la presión intracraneal. puede que el valor terapéutico del catéter de la aurícula derecha sea limitado. Un catéter auricular (de varios orificios o de uno solo) colocado a la altura de la aurícula derecha puede ser de gran ayuda para aspirar el aire. Una EVG grande puede reducir el gasto cardíaco al crear una esclusa de aire. Cuando el foco quirúrgico queda expuesto al aire y se sitúa por encima de la altura del corazón. si se va a utilizar la posición de sedestación [32].650 IRENE ROZET Y MONICA S. algunos investigadores aconsejan realizar una «prueba de burbuja» preoperatoria en los pacientes conscientes con ETE o con ecocardiografía transtorácica. Los tratamientos más importantes para la EGV son la irrigación del foco quirúrgico con suero salino. y puede deberse a la presión negativa del líquido cefalorraquídeo . Otras complicaciones La incidencia de neumoencéfalo postoperatorio en la posición de sedestación puede llegar hasta el 100% [20]. La colocación óptima de la sonda precordial debe guiarse por la localización del sonido más agudo sobre el borde esternal superior derecho con la inyección intravenosa de suero salino agitado. No obstante. y disminuir el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo. VAVILALA venas yugulares internas.

Por dicha razón. y puede persistir durante semanas después de la cirugía. Las ventajas de esta posición es que el riesgo de EGV es menor si se compara con la posición de sedestación. 8). pero la cabeza puede colocarse sobre la camilla y el brazo dependiente (inferior) puede colocarse por detrás del cuerpo (posición en coma o durmiente). Mesiwala A. dos traveses de dedo) para evitar la hiperflexión del cuello. Las consecuencias hemodinámicas y sobre la ventilación son las mismas que en decúbito lateral y en decúbito prono. que se debe al desarrollo de isquemia en la columna cervical con hiperflexión del cuello y la cabeza. Posición en tres cuartos de decúbito prono (oblicua lateral o semiprona) La posición en tres cuartos de decúbito prono se utiliza para la cirugía de la fosa posterior y de la región occipitoparietal (fig. el neumoencéfalo puede desarrollarse incluso sin utilizar óxido nitroso. Posición en tres cuartos (oblicua lateral). En: Winn RH. 8. la administración de óxido nitroso debe interrumpirse entre 20 y 30 minutos antes de finalizar el procedimiento. (Adaptado de Goodkin R. las úlceras de presión y la macroglosia. pero devastadora.a ed. 5. con permiso. Sin embargo. Los fundamentos de la posición en tres cuartos se parecen a los del decúbito lateral. Entre los riesgos están la hemorragia. el hombro no dependiente (superior) debe fijarse con espara- Fig.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 651 cerebral o a la presencia de aire residual después del cierre de la duramadre.) . La tetraplejía es una complicación infrecuente. ed. Youmans Neurological Surgery. Si se necesita una vía de abordaje suboccipital. Philadelphia: Saunders. Durante la colocación del paciente se recomienda respetar una distancia suficiente entre la barbilla y el cuello (por lo menos. la lesión del plexo braquial. 2004. Un neumoencéfalo a tensión potencialmente mortal es un incidente infrecuente (3%) [28]. Los ancianos con deformidades de la columna cervical y patologías vasculares son los que están expuestos a un riesgo más alto [6]. General principles of operative positioning.

Sin embargo. Como se ha descrito. Bibliografía .652 IRENE ROZET Y MONICA S. esto puede ocasionar un estiramiento adicional del plexo braquial (las maniobras para prevenir la lesión del plexo braquial se comentan en la «posición de decúbito lateral»). VAVILALA drapo hacia el pie. Resumen La colocación del paciente para la cirugía neurológica es un elemento importante del tratamiento anestésico. y plantea numerosos retos técnicos y fisiológicos. y con una metodología cuidadosa y meticulosa para dicha colocación. las complicaciones indeseables pueden reducirse conociendo los cambios fisiológicos que se producen durante la colocación.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 653 .

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