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Abordajes quirúrgicos

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CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS

S AUND ERS

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 631 – 653

DE NORTEAMÉRICA

Riesgos y beneficios de la colocación del paciente durante el tratamiento neuroquirúrgico
Irene Rozet, MDa, y Monica S. Vavilala, MDa,b,c,*
of Anesthesiology, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA bDepartment of Pediatrics, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA cDepartment of Neurological Surgery, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA
aDepartment

La colocación del paciente quirúrgico es una parte importante de la asistencia anestésica, ya que se pueden prevenir incidentes adversos y complicaciones importantes si se tienen en consideración las consecuencias físicas y fisiológicas de esta colocación. En este artículo se describen los fundamentos de la colocación del paciente en procedimientos neuroquirúrgicos con el paciente despierto o anestesiado.

Principios generales
La colocación ideal del paciente supone un equilibrio entre la comodidad quirúrgica y los riesgos relacionados con la posición adoptada. Por tanto, la colocación del paciente durante la cirugía debe tenerse en cuenta durante la evaluación preoperatoria [1]. Habitualmente, se le presta atención una vez realizada la inducción de la anestesia general y colocadas las líneas venosas y arteriales. La colocación es una responsabilidad compartida entre el cirujano y el anestesiólogo. En los pacientes neuroquirúrgicos supone un reto, y para ello es necesario mantener un plano anestésico adecuado, mantener la estabilidad hemodinámica, constatar la existencia de pruebas de una oxigenación adecuada y preservar los monitores cruentos. A menudo es necesario desconectar los catéteres intravenosos o arteriales y el tubo endotraqueal durante la colocación del cuerpo y durante la rotación o la movilización de la mesa quirúrgica, creando a veces un estado de «apagón» completo, durante el cual el paciente no está monitorizado ni oxigenado [2].

*Autora para la correspondencia. Harborview Medical Center, Box 359724, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98104-2499. Dirección electrónica: vavilala@u.washington.edu (M.S. Vavilala). 631

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IRENE ROZET Y MONICA S. VAVILALA

Esto es especialmente peligroso en los politraumatizados, que se ven expuestos al riesgo de tromboembolias, y en los pacientes con hemotórax o neumotórax, que dependen del funcionamiento de los tubos de drenaje torácico. Por tanto, siempre que sea posible, la pulsioximetría y la presión arterial deben estar monitorizadas durante todo el proceso de colocación, y los tubos de tórax no deberían pinzarse. La colocación de la cabeza y el cuello merece una atención especial. La posición del cuerpo debe basarse en las normas generales descritas en la Practice Advisory of American Society of Anesthesiologists (ASA) (tabla 1) [1].

Colocación de la cabeza
La colocación del paciente para las craneotomías y para la mayoría de los procedimientos vertebrales comienza por la colocación de la cabeza. Es importante que el anestesiólogo conozca la vía de abordaje neuroquirúrgica a la cabeza, ya que es esencial evaluar si el paciente podrá tolerar la colocación intraoperatoria deseada, sobre todo en los procedimientos de larga duración. La posición ideal de la cabeza es aquella que proporciona un abordaje quirúrgico óptimo a la región cerebral en la que se va a operar, y se basa en dos principios: 1) una trayectoria imaginaria desde el punto más alto en la superficie del cráneo hasta el área de interés en el cerebro debería ser la distancia más corta entre dos puntos, y 2) siempre que sea posible, la superficie del cráneo expuesta y un perímetro imaginario de la craneotomía deberían estar paralelos al suelo [3].

Tipos de craneotomías
Existen cinco tipos de abordaje quirúrgico clásicos para las craneotomías: frontal, temporal, occipital, parietal y en la fosa posterior. Estas vías de abordaje proporcionan una exposición «regional» extensa de la totalidad de los lóbulos, y actualmente se utilizan, en ocasiones, cuando se necesita exponer zonas amplias (p. ej., craneotomía descompresiva). En la neurocirugía moderna se utilizan seis tipos estándar de craneotomías, derivadas de las craneotomías regionales, miniaturizando el área de exposición o combinando sus componentes diferentes: 1) parasagital anterior; 2) frontoesfenotemporal (pterional); 3) subtemporal; 4) parasagital posterior; 5) línea media suboccipital, y 6) suboccipital lateral (fig. 1) [3].

Fijación de la cabeza
Para practicar las craneotomías o trepanaciones, la cabeza debe colocarse en un cabecero en forma de herradura (o de rosco), o bien fijarse esqueléticamente con un dispositivo de fijación de tres o cuatro agujas. El arco de Mayfield es un dispositivo de tres agujas que se emplea para fijar la cabeza durante las craneotomías; habitualmente, se utiliza un arco rígido de cuatro agujas para trepanaciones y para practicar procedimientos neuroquirúrgicos funcionales (p. ej., implantación de estimuladores cerebrales profundos). Para colocar al paciente en decúbito prono, la cabeza puede colocarse sobre una almohada de espuma, sobre un cabecero o bien fijarse en un arco de Mayfield.

atelectasias de zonas del pulmón dependientes RV ↑. extensión y rotación de la cabeza Lesión del nervio cubital y peroneo Posición Cardiovasculares Respiratorios Supino Comparado con la posición erguida. RVY ↑. VS ↓. anestesiado: FVY ↑↔ RVY ↓↔ Comparado con supino: RV ↓. PIC ↑ Lesiones por estiramiento (traumatismo axilar) Disminución de la perfusión al brazo dependiente (Continúa) PAS ↓. linfático y venoso cerebral Abordaje óptimo al lóbulo temporal Comparado con supino. en vigilia y anestesiado: Comparado con la posición erguida: CFR ↓. GC ↓ CFR ↓. PAM ↓↔ Qs/Qt ↑ Desequilibrio V/Q ↑ Modificaciones: a) Tumbona b) AntiTrendelenburg Lateral Comparado con supino: Mejoría del RV desde las extremidades inferiores Mejoría de la ventilación de zonas pulmonares dependientes FVY ↑↔ RVY ↓↔ PPC ↔↓ Puede deteriorarse el drenaje del LCR Mejoría del drenaje del LCR. GC ↑ FC ↓ RVS ↓ PAS ↔. PAM ↓ COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Modificación: banco de parque 633 . VS ↑. CPT ↓ Qs/Qt ↑↑ Lesión del plexo braquial Lesión de ojos y orejas Lesión del nervio supraescapular (del hombro dependiente) FC ↑↔ RVS ↑. RVP ↑ Desequilibrio V/Q ↑↑ atelectasias del pulmón dependiente Con flexión del cuello: FVY ↓.Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos Sistema nervioso central Comparado con la posición erguida: Posición más sencilla Beneficios Riesgos A menudo se necesita flexión. CPT ↓.

congestión venosa Abordaje posterior óptimo a la columna Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Beneficios Riesgos La posición más difícil Posición Cardiovasculares Respiratorios Prono Comparado con supino. CFR ↑. RVS↑. la nariz y la lengua.) Sistema nervioso central Comparado con supino: a) Neutral al corazón FVY ↑↔ RVY ↓↔ b) Más bajo que el corazón FVY ↑. CPT ↑↔. GC ↓ FC ↑. GC↓↔ FC↑. obstrucción venosa cerebral. RVP ↑ CPT ↑. VS ↓. Desequilibrio V/Q En paciente anestesiado: PIC ↑ Menos atelectasias en los pulmones IRENE ROZET Y MONICA S. necrosis de la barbilla. vigilia: RV ↓. VS↓. PAM↓↔ Sedestación Comparado con supino: Comparado con supino: Abordaje óptimo a la fosa posterior FVY ↓. PAM ↑↔ CFR ↑↔.RVS ↑. RVY ↓. tetraplejìa Embolia gaseosa venosa (EGV) Embolia gaseosa paradójica Hipotensión arterial . RVP ↑ PAS ↑↔. vigilia: RV ↓. epistaxis. VAVILALA Modificación: Concorde RV↓. Qs/Qt ↓ Hiperflexión de cabeza y cuello: congestión venosa de la cara. RVP↑ PAS↓↔.634 Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos (Cont. RVY ↑ PIC ↓↓ PIC baja Comparado con supino. aumento de la PIC. VS ↓ Comparado con supino: FC ↑↔ Aumento en la resistencia de vías respiratorias altas (bastidor de Wilson y rodillos torácicos) Acceso difícil a la vía respiratoria Úlceras de presión de partes blandas Lesión ocular Ceguera Hemorragia (comparada con sedestación) RVS ↑.

CPT es la capacidad pulmonar total. GC ↓. parecidos al decúbito prono o lateral Cambios diferentes. Los cambios en el sistema cardiovascular se presentan en individuos despiertos y anestesiados. VS es volumen sistólico. GC es gasto cardíaco. Qs/Qt es el cortocircuito intrapulmonar.PAS ↑↔↓. FC ↑. parecidos al decúbito prono o lateral Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Mejor acceso a la vía respiratoria (comparado con decúbito prono) Cambios parecidos al decúbito prono o lateral Posición dificultosa Lesión del plexo braquial Úlceras de presión Síndrome compartimental de la extremidad superior dependiente Lesión nervio pudendo COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Se presentan los cambios en parámetros fisiológicos de los sistemas cardiovascular. PPC es la presión de perfusión cerebral. ↑. FVY es el flujo venoso yugular. el desequilibrio V/Q representa el desequilibrio entre ventilación y perfusión. RVY es la resistencia venosa yugular. PAS ↓. respiratorio y nervioso central observados en individuos anestesiados. 635 . RVP ↑. CFR es la capacidad funcional residual. RV es retorno venoso. ↓ descenso. PAS es la presión arterial sistólica. RVS ↑. VS ↓. donde FC es frecuencia cardíaca. PIC es la presión intracraneal. PAM ↓ Cambios diferentes. ↔ sin cambios. PAM ↓↔↑ Neumoencéfalo Desequilibrio V/P ↓ PPC ↔ Menos atelectasias en los pulmones Drenaje bueno del LCR y venoso cerebral Sangrado mínimo (comparado con decúbito prono) Acceso a la vía respiratoria Paraplejía Tetraplejía Macroglosia Tres cuartos En paciente anestesiado: RV ↓↓. aumento.

junto con la porción media del cerebelo. 5.. Tamargo RJ. En el paciente despierto. debe administrarse una dosis en bolo de un anestésico antes de colocar las agujas. En: Winn RH.a ed. como un traumatismo craneoencefálico). En los casos en los que no se dispone de una monitorización cruenta de la presión arterial (p. Tipos de craneotomías estándar: (A) La craneotomía parasagital anterior es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media. con permiso. (Adaptado de Clatterbuck RE. Surgical positioning and exposures for cranial procedures. al igual que en el anestesiado. 1. (D) La craneotomía suboccipital lateral es una miniaturización de la craneotomía regional de la fosa posterior.5 a 1 mg/kg) o profundizando el plano anestésico con fármacos inhalatorios. ajustada al valor de la presión arterial incruenta. la monitorización estándar y la monitorización cruenta de la presión arterial deben instaurarse antes de empezar a colocar las agujas. 2004. Dado que una hipertensión intensa durante la fijación con las agujas puede ocasionar la ruptura de aneurismas cerebrales no tratados. VAVILALA Fig. Philadelphia: Saunders. (E) La craneotomía en la línea media suboccipital es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media. ed. Youmans Neurological Surgery. propofol 0. junto con el suelo de la fosa media. Por tanto. ej. debe infiltrarse el cuero cabelludo con anestésicos locales siempre que sea posible. . las agujas podrían colocarse únicamente después de que el equipo de anestesia se haya adelantado a los efectos hemodinámicos de la fijación. En los pacientes sometidos a anestesia general hay que profundizar el plano anestésico con una dosis en bolo de anestésico intravenoso (p. La dosis debe ajustarse a la profundidad de la anestesia y a la presión arterial calculada. (C) La craneotomía subtemporal es una miniaturización de la craneotomía regional temporal.. durante una urgencia.) La aplicación de un dispositivo de fijación esquelética y el tensado de las agujas sobre el cuero cabelludo genera una estimulación intensa que desencadena la aparición de taquicardia e hipertensión. anotando la dosis administrada. (B) La craneotomía frontoesfenotemporal es una combinación de dos craneotomías regionales: la porción anteroinferior de la craneotomía regional frontal con la porción anterior de la craneotomía regional temporal.636 IRENE ROZET Y MONICA S. ej.

necrosis de la barbilla. lo que ocasiona tumefacción de la cara. . originando tetraparesia o tetraplejía. dando lugar a isquemia del tronco del encéfalo y de la columna cervical. la cabeza puede rotarse con seguridad entre 0 y 45° alejándose del cuerpo. Dado que las venas yugulares tienden a colapsarse con los cambios de posición del cuerpo (p. La alopecia por presión se ha descrito después de haber utilizado cabeceros en herradura [4]. como tetraplejía e infarto cerebral. Durante la flexión del cuello. Las venas yugulares y los plexos venosos vertebrales son las vías venosas principales desde el cerebro. que se sitúan en los agujeros estrechos en las apófisis transversas a lo largo de la columna cervical. obstrucción del líquido cefalorraquídeo y obstrucción de las arterias vertebrales o de la carótida. en la que se recomienda untar las agujas con una pomada antibiótica como método preventivo) y la laceración ocular y del cuero cabelludo. ej. en posición de sedestación) [8]. Durante la colocación de la cabeza y el cuello debe evitarse el colapso o la obstrucción de las venas yugulares y el estiramiento o la obstrucción de los plexos venosos vertebrales. se recomienda mantener una distancia tiromentoniana de dos a tres traveses de dedo. Debe evitarse la hiperflexión. un movimiento ligero de la cabeza y el cuello puede dar lugar a un estrés mecánico de las arterias y las venas que irrigan el cerebro y la médula espinal cervical [5]. la hiperextensión. que provoca obstrucción de la vía respiratoria. puede ocasionar potencialmente una tumefacción cerebral intraoperatoria. hiperflexión. Durante la colocación. Incluso en los individuos sanos. Colocación de la cabeza y el cuello: rotación de la cabeza. obstrucción del flujo de salida venoso y linfático cerebral. puede limitar o dictar la magnitud de la colocación de la cabeza y el cuello durante la intervención. isquemia e infarto cerebral [7]. un aumento de la presión intracraneal (PIC). El flujo sanguíneo en las arterias vertebrales. responsable de la aparición de isquemia del tronco del encéfalo y de tetraplejía. Entre los beneficios está la comodidad quirúrgica y el acceso óptimo al campo quirúrgico. La hiperflexión de la cabeza y el cuello puede reducir el flujo sanguíneo en las arterias vertebral y carótida. Los riesgos y las complicaciones de la colocación de la cabeza son: esguince cervical. hiperextensión y flexión lateral La manipulación de la cabeza y el cuello durante la colocación del paciente puede tener consecuencias graves. artritis o aterosclerosis vascular también están expuestos al riesgo de desarrollar isquemia cerebral secundaria a un movimiento inadecuado de la cabeza y el cuello [6]. macroglosia. Entre sus riesgos están el sangrado desde los puntos de entrada de las agujas. En caso de necesitarse más rotación. dolor o mareos.. como parestesias.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 637 Los beneficios del soporte esquelético de la cabeza son su inmovilidad y la comodidad quirúrgica. causante de molestias y dolor en el postoperatorio. La capacidad preoperatoria del paciente para mover el cuello sin que tenga consecuencias neurológicas. la embolia gaseosa (especialmente en la posición de sedestación. el cuello y las vías respiratorias. puede predominar el drenaje venoso vertebral [9]. se recomienda colocar un rodillo o una almohada debajo del hombro contrario [4]. en especial durante la cirugía prolongada. El deterioro del flujo venoso cerebral. disminuye en el lado ipsolateral en la dirección hacia la que gira la cabeza. lesión del plexo braquial. Los pacientes con osteófitos. la flexión lateral y la rotación.

Posición del cuerpo Existen seis posiciones básicas del cuerpo utilizadas en la cirugía neurológica: decúbito supino. los cambios de posición del cuerpo. En segundo lugar. así como los riesgos y los beneficios con las diferentes posiciones corporales utilizadas en neurocirugía. decúbito prono. Una vez descartados los errores técnicos (comprobación de acodamientos en el catéter. endarterectomías carotídeas y para abordajes anteriores a la columna cervical y lumbar (fig. la PBY será mayor que la PVC. Asimismo.638 IRENE ROZET Y MONICA S. En el cuadro 1 se muestran los cambios fisiológicos más significativos. Cualquier elevación requiere una evaluación de la PBY. la medición de la PIC puede resultar de gran ayuda durante la colocación de la cabeza. lavado del catéter). Cuando la PBY y la PVC se miden y se monitorizan continuamente. es preciso realizar ajustes en la colocación para lograr una PIC normal. con valores de por lo menos 20 mmHg. Decúbito supino La posición en decúbito supino o dorsal es la que se emplea con mayor frecuencia en neurocirugía. Si ambos transductores se colocan a la misma altura (normalmente en el trago. puede reconocerse rápidamente la obstrucción de la vena yugular (la PBY supera a la PVC). en sedestación y en tres cuartos. En los pacientes con una monitorización in situ de la PIC se recomienda monitorizarla con el propósito de mantenerla normal. tanto en los pacientes despiertos como en los anestesiados. la monitorización de la presión del bulbo de la yugular (PBY) constituye una alternativa a la monitorización directa de la PIC. Si el paciente está en decúbito supino. debe considerarse la colocación de transductores de presión. y compararla con la presión venosa central (PVC). 2). y se utiliza para procedimientos craneales. La presión en el bulbo de la yugular y las saturaciones venosas yugulares pueden medirse mediante un catéter retrógrado en el bulbo de la yugular. puede lograrse con facilidad y no suele pre- . y a la hemodinámica cerebral. en primer lugar. al inclinar la cabeza hacia abajo (posición de Trendelenburg). debería considerarse la posibilidad de que haya una obstrucción parcial del flujo de salida venoso y la necesidad de recolocar la cabeza. para reflejar la presión en la arteria cerebral media). La monitorización de la PBY le permite al anestesiólogo medir continuamente y registrar la presión venosa intracraneal. El signo más importante de que la cabeza está colocada correctamente es que la PBY permanece invariable. que constituye la posición más simple. porque no se requiere ninguna instrumentación especial. Los beneficios de esta posición son. desencadenan cambios circulatorios y respiratorios notables. o la PBY puede superar a la PVC en 1 a 2 cmH2O. ya que un aumento en la PIC puede reflejar un deterioro del drenaje venoso. la PBY y la PVC suelen ser iguales. Estos cambios pueden afectar al intercambio de sangre y de gases. VAVILALA Monitorización durante la colocación de la cabeza En primer lugar. y los transductores de presión se colocan a la altura del corazón. la PBY es menor que la PVC. no debería haber cambios en las presiones comparadas con las de referencia. Durante la inclinación con la cabeza arriba (anti-Trendelenburg). Si cada transductor se coloca cerca de su altura de referencia (PVC a la altura de la aurícula derecha y PBY a la altura del trago). decúbito lateral. en Concorde. En ocasiones.

Cuando los brazos están en abducción sobre los reposabrazos. respectivamente Equipo • Los manguitos de presión arterial automatizados con un funcionamiento correcto colocados en los brazos no plantean riesgos de neuropatías en la extremidad superior (Continúa) . Resumen del grupo de trabajo de consenso sobre la prevención de neuropatías periféricas perioperatorias relacionadas con la posición del paciente en neurocirugía Valoración preoperatoria • Asegurarse de que los pacientes pueden tolerar cómodamente la posición quirúrgica prevista Posición de la extremidad superior • La abducción del brazo debe limitarse a 90˚ en los pacientes en decúbito supino.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 639 Cuadro 1. los que están colocados en decúbito prono pueden tolerar cómodamente una abducción del brazo > 90˚ • Coloque los brazos para disminuir la presión sobre la fosita cubital (húmero). es aceptable una posición del antebrazo en supinación o neutra • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio radial en el surco espiroideo del húmero • La extensión del codo más allá del límite confortable puede estirar el nervio mediano Posición de la extremidad inferior • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio peroneo en la cabeza del peroné • Ni la extensión ni la flexión de la cadera aumentan el riesgo de neuropatía femoral Almohadillado de protección • Los reposabrazos almohadillados pueden reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • La colocación de rodillos torácicos en los pacientes colocados en decúbito lateral puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • El almohadillado en el codo y en la cabeza del peroné puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior e inferior. Cuando los brazos están pegados a los costados se recomienda una posición neutra de los antebrazos.

Hay que almohadillar los puntos de contacto óseo en los codos y los talones.92:1168–1182). VAVILALA • Las cinchas para sujetar los hombros en las posiciones cabeza abajo pueden aumentar el riesgo de neuropatías del plexo braquial Valoración postoperatoria • Una valoración postoperatoria simple de la función nerviosa de las extremidades puede conducir a la detección precoz de neuropatías periféricas • Los diagramas de las posiciones específicas durante el tratamiento de los pacientes puede mejorar la asistencia al: (1) ayudar a los especialistas a centrar su atención sobre aspectos relevantes de la posición del paciente.640 IRENE ROZET Y MONICA S. fig. y los brazos deben almohadillarse o sujetarse a lo largo del cuerpo o bien colocarlos sobre reposabrazos. 2A). se necesita rotar o flexionar la cabeza para crear las condiciones quirúrgicas óptimas. A B 15° C 15° 15° 10-15° Fig. La posición horizontal se logra cuando el paciente está acostado sobre su espalda en una camilla recta (v. La posición en tumbona es una modificación de la posición hori- . Anesthesiology 2000. y 2) aportar información de los procesos de mejora continuos que pueden aplicarse para refinar el tratamiento del paciente (Adaptado de American Society of Anesthesiologists Task Force on the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. Tipos de posiciones en decúbito supino: (A) posición horizontal. a menudo. cisar la desconexión del tubo endotraqueal y de los monitores. incluso durante períodos breves. El riesgo que plantea esta posición es que. 2. (B) posición en tumbona. Hay que evitar que se produzca un contacto entre la piel y el metal. Esta posición no proporciona una colocación óptima de la cadera y los pacientes conscientes toleran mal la articulación de la rodilla. Hay tres tipos distintos de posición en decúbito supino que se emplean en neurocirugía. y (C) posición en anti-Trendelenburg.

Los cambios hemodinámicos adversos no son frecuentes en la posición de decúbito supino. lo que mejora el drenaje venoso desde el cerebro. pero aumenta la congestión venosa en la parte superior del cuerpo.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 641 zontal con una angulación y una flexión de 15° en el eje tronco-muslo-rodilla. Si la cabeza se inclina por debajo de la altura del corazón. Para mantener las rodillas flexionadas se puede colocar debajo de ellas una manta. pero si se necesita aumentar la rotación. La cabeza puede rotarse hasta 45° respecto al cuerpo con seguridad. Posición en decúbito lateral La posición en decúbito lateral se emplea como vía de abordaje quirúrgica para los pacientes en los que es preciso practicar una craneotomía del lóbulo temporal. La perfusión y la ventilación son mejores en las porciones dependientes de los pulmones (fig. Otra de las ventajas de esta posición es que incluye una elevación leve de la cabeza. los cambios de posición del cuerpo no suelen desencadenar cambios intensos en la presión arterial gracias a los reflejos barorreceptores (en el arco aórtico y el seno carotídeo) y al sistema renina-angiotensina-aldosterona. la ventilación con presión positiva es la que aporta la mejor ventilación en las zonas pulmonares no dependientes. fig. las caderas y las rodillas (v. la cabeza debe colocarse por encima de la altura del corazón utilizando una posición en anti-Trendelenburg o flexionando la camilla. un almohadón suave (gel) o una almohada. para mejorar el drenaje venoso desde el cerebro. ya que por cada cambio de 2. B). Hemodinámica y ventilación El retorno venoso al corazón depende de la posición del cuerpo. Los beneficios de esta posición es que proporciona la mejor vía de abordaje quirúrgica al lóbulo temporal. En los individuos conscientes. El flujo sanguíneo pulmonar puede modificarse intensamente con los cambios de posición del paciente [12]. Durante la inclinación con la cabeza arriba. así como para realizar el abordaje a la columna toracolumbar (figs. la ventilación del pulmón dependiente mejora desplazando las vísceras abdominales. La posición con la cabeza hacia arriba. Incluso después de procedimientos breves puede detectarse cefalea postoperatoria y congestión de las conjuntivas y de las mucosas nasales. o posición anti-Trendelenburg. 2C). 2B). y porque el compartimiento venoso es un compartimiento de presión baja. puede colocarse un rodillo o una almohada bajo el hombro contralateral. y una elevación leve de las piernas. Entre los riesgos están las . 4A. En los pacientes anestesiados. 3). Por tanto. lo que mejora el retorno venoso al corazón. La inclinación de la cabeza hacia abajo aumenta el retorno venoso desde las extremidades inferiores. Durante la anestesia. que proporciona una posición más fisiológica de la columna lumbar. fig. alejándolas del diafragma. en la base del cráneo y para procedimientos en la fosa posterior. la presión venosa en las venas cerebrales aumenta en proporción al gradiente de presión hidrostática.5 cm en la altura vertical desde el punto de referencia a la altura del corazón se produce un cambio de la presión arterial media de 2 mmHg en la dirección opuesta [10]. puede desarrollarse inestabilidad hemodinámica debido a un deterioro de los mecanismos compensadores y al efecto de los anestésicos [11]. suele consistir en una recolocación de 10 a 15° desde el eje horizontal para proporcionar un drenaje venoso óptimo desde el cerebro (v.

Distribution of blood flow in isolated lung. 3) [13]. una almohada hinchable o un cojín de gel (sin estar en contacto directo con la axila) para quitarle presión al hombro dependiente y prevenir la isquemia del brazo. insertado entre la camilla y el fijador de la cabeza (v. relation to vascular and alveolar pressures. Si no hay línea arterial. 3. El brazo no dependiente (superior) se puede . lo cual se puede lograr hinchando simultáneamente dos almohadas bajo el tórax y la cabeza [14]. dado el peligro potencial de compresión de la arteria axilar y de lesión del plexo braquial. Debajo de la parte superior del tórax se debe colocar un rodillo axilar. las zonas pulmonares no dependientes están mejor ventiladas con respecto a las zonas dependientes. la palpación del pulso radial del antebrazo dependiente puede ayudar a verificar la posición óptima. Dollery CB. 4B). La perfusión de los pulmones se establece en la zona 3. El tejido pulmonar situado por encima de los 18 cm desde la altura de la cama no está irrigado (v. 4A). en el punto donde la presión venosa supera a la presión alveolar. Ésta es una representación esquemática de las relaciones de ventilación y perfusión en los pulmones. y puede estar descansando sobre un reposabrazos bajo almohadillado. Zonas de West de los pulmones. Otra alternativa es dejar colgando el antebrazo sobre una almohada o unas toallas envueltas alrededor del brazo y el antebrazo.642 IRENE ROZET Y MONICA S.19:713–724. con permiso. Hemodinámica y ventilación La posición en decúbito lateral da lugar a cambios gravitacionales en la relación entre la ventilación y la perfusión en el pulmón. También es fundamental apoyar la cabeza del paciente en una almohada o un cojín de gel para minimizar la angulación de la columna cervical. (De West JB. las lesiones por estiramiento. donde (A) es la posición erguida. y Pv es la presión venosa. fig. Pa es la presión arterial. VAVILALA Zona 1 Alveolar Zona 2 Alveolar Arterial Venoso Distancia Arterial Venoso Zona 3 Flujo sanguíneo Fig. las parálisis por presión y la posible aparición de desequilibrios de ventilación/perfusión. PA es la presión alveolar. El brazo dependiente puede colocarse colgando o en posición ventral. Naimark A.) lesiones del plexo braquial. En un paciente consciente en decúbito lateral. fig. Merece una consideración especial la colocación del brazo dependiente del paciente (el que queda más abajo). J Appl Physiol 1964. la zona 3 de West está ocupando los 18 cm dependientes de tejido pulmonar. en la que se muestra la dependencia de la presión venosa de la gravedad. El hombro debe estar abducido y el codo flexionado (v. lo cual aumenta el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. lesiones del plexo braquial y un síndrome compartimental. La mejor perfusión se produce en las zonas pulmonares dependientes. fig. Durante la anestesia general y la ventilación con presión positiva. (B) la posición en decúbito supino.

mientras que el brazo superior se coloca sobre el reposabrazos.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 643 Fig. mientras que el brazo superior se coloca encima del tronco. (A) El brazo dependiente queda colgando bajo la mesa quirúrgica. Philadelphia: Saunders. con permiso. 4. General principles of operative positioning. En: Winn RH. (B) El brazo dependiente se coloca sobre la mesa quirúrgica y sobre un reposabrazos. Youmans Neurological Surgery. sobre una almohada. 5.) .a ed. 2004. Mesiwala A. ed. Posición en decúbito lateral. (Adaptado de Goodkin R.

La posición «en banco de parque» es una modificación de la posición lateral. Los riesgos son que. la cual. compresión vascular. con la posibilidad consiguiente de inestabilidad hemodinámica [15. los datos sugieren que puede disminuir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el índice cardíaco. 2) el aumento de presión intraabdominal disminuye la distensibilidad de la pared torácica. desaturación. Con la posición en anti-Trendelenburg o arrodillada con las extremidades inferiores flexionadas se remansa la sangre venosa en la parte inferior del cuerpo. la línea arterial y el tubo endotraqueal que dan lugar a hipoventilación. Pueden producirse úlceras por presión.644 IRENE ROZET Y MONICA S. bajo ventilación con presión positiva. La relación entre la ventilación y la perfusión puede mejorarse por tres motivos: 1) mejora la perfusión de la totalidad de los pulmones [12]. la región suboccipital y para los abordajes posteriores a la columna (fig. y proporciona al cirujano un acceso mejor a la fosa posterior. y hay una incidencia menor de embolia gaseosa en comparación con la posición en sedestación. es la posición más difícil. Para prevenir el remanso venoso suelen vendarse las piernas con medias de compresión. El acceso a la vía respiratoria del paciente es complicado.17. por los retos que plantea para lograr una oxigenación adecuada. Aunque todavía no se han caracterizado por completo las respuestas cardiovasculares al girar al paciente a decúbito prono. para garantizar una ventilación adecuada. Los beneficios de esta posición están en que se trata de una posición buena para los abordajes posteriores. para mantener la hemodinámica y para asegurar las líneas intravenosas y el tubo endotraqueal. lesiones del plexo braquial. en comparación con la posición lateral. Las extremidades inferiores deben estar ligeramente flexionadas. No obstante. Posición en decúbito prono La posición en decúbito prono suele utilizarse para acceder a la fosa posterior. 5A-M). la oxigenación y el aporte de oxígeno pueden mejorar con la posición de decúbito prono debido a la mejoría del equilibrio entre la ventilación y la perfusión. disminuye el retorno venoso al corazón y aumenta las resistencias vasculares pulmonares y sistémica [15]. Hemodinámica y ventilación El giro del paciente desde el decúbito supino al decúbito prono aumenta la presión intraabdominal. además de colocar una almohada entre las piernas (sobre todo entre las rodillas).18]. embolia gaseosa. mejora la ventilación de las zonas dependientes del pulmón. desde el punto de vista logístico. ceguera y tetraplejía. VAVILALA colocar en un reposabrazos «en avión» o sobre una almohada colocada por delante del cuerpo del paciente. inestabilidad hemodinámica y alteración del plano anes- . y 3) pueden abrirse las zonas dorsales pulmonares previamente atelectásicas. El brazo superior se coloca pegado a lo largo del tronco. Entre los retos característicos que plantea la posición en decúbito prono están la desconexión de la pulsioximetría. lo cual disminuye el retorno venoso y provoca hipotensión [16]. y el hombro de dicho brazo se fija con esparadrapo a la camilla. Hay que evitar la posición en anti-Trendelenburg y una flexión notable de las piernas a la altura de las caderas y de las rodillas. ya que con ello se favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores y disminuye el retorno venoso al corazón.

A new apparatus designed to reduce hemorrhage during operation. y la cabeza se puede colocar sobre una almohada de espuma o un cabecero que se puede fijar a un arco de Mayfield. An operation frame for spinal fusion. En: Winn RH. Posición en la mesa de Jackson. las piernas están apoyadas y colocadas a la altura del corazón. la pelvis está apoyada y las piernas se colocan por debajo del corazón. ed. GA. . J Bone Joint Surg Br 1967. y bastidores más importantes utilizados para la cirugía de la columna.) (E-H) Bastidor de Andrews. Bastidor de Andrews (OSI ANDREWS SST 3000 model 5820 Spine Surgery Table. Posición en el bastidor de Andrews: el abdomen cuelga libremente. se ajusta la almohadilla torácica para apoyar los hombros y la caja torácica. Paso III: una vez finalizado el giro completo del paciente hasta el decúbito prono.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 645 Fig. con las piernas colocadas por debajo del tronco. y la cabeza apoyada sobre una almohada. El abdomen del paciente cuelga libremente. El paciente queda comprimido entre la mesa y el bastidor. (Adaptado de Goodkin R. Bastidor de Relton Hall. General principles of operative positioning.a ed. Ideal Medical. Mesa de Jackson. y otras dos almohadillas laterales para sujetar los muslos.49[2]:327–32. con permiso. la pelvis está apoyada. Philadelphia: Saunders. y después de retirar la mesa de Jackson de la espalda del paciente. Mesiwala A. con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. con permiso. Posición en decúbito prono.) (I-M) Mesa de Jackson. Posición en el bastidor de Relton Hall: el abdomen cuelga libremente. con la pelvis apoyada parcialmente y las piernas colocadas por debajo del corazón con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. Hall JE. www. (Adaptado de Relton JE. Posición en el bastidor de Wilson: el abdomen está parcialmente comprimido y la pelvis apoyada parcialmente. bastidor de Relton Hall. (A-D) Bastidor de Wilson. se coloca al paciente sobre el bastidor de Jackson. Monroe. Paso II: se coloca el bastidor de Jackson encima del paciente. 5.com).idealmedicalequipment. Youmans Neurological Surgery. bastidor de Jackson. 5. Paso I: el paciente se coloca sobre la mesa de Jackson. se ajustan dos almohadillas pélvicas laterales a la pelvis. 2004.

así como en los politraumatizados. deben aplicarse las normas de monitorización estándar de la ASA. La inducción anestésica suele realizarse con el paciente en decúbito supino. los monitores cruentos y el tubo endotraqueal. antes de girar al paciente a la posición de decúbito prono. pero dejan libre la pared abdominal y la pelvis. 5A-M). En cirugías programadas no complicadas. Relton-Hall.) tésico.646 IRENE ROZET Y MONICA S. Pueden utilizarse rodillos torácicos para que se apoye la pa- . Hay que asegurar cuidadosamente todos los catéteres. La monitorización cruenta de la presión arterial es especialmente importante en los pacientes con cardiopatías o neumopatías. en las que no se monitoriza de forma cruenta la presión arterial. (Cont. y Andrews. así como la mesa y el bastidor de Jackson (v. figs. girándolo a continuación sobre rodillos torácicos o sobre un bastidor especial. La cabeza debe mantenerse en posición neutra. la pulsioximetría y la línea arterial deberían permanecer conectadas durante el giro siempre que fuese posible. en las orejas y en los ojos) son las complicaciones más frecuentes de la posición en decúbito prono [4]. Las úlceras de presión (en las mamas. 5. VAVILALA Fig. el pene. a menudo se utilizan bastidores especiales como los de Wilson. Por tanto. en partes blandas y en las prominencias óseas. Para prevenir desastres anestésicos. que proporcionan un apoyo para el tórax.

) red torácica y dejar que el tórax y la pared abdominal se muevan libremente. en la que una intervención prolongada y la magnitud de . la nariz y las orejas deben protegerse contra la presión. Si la cabeza se coloca sobre una almohada de diseño especial (con orificios para los ojos y la nariz). habrá que comprobar periódicamente que los ojos y la nariz no estén sometidos a presión (no menos de una vez cada 30 minutos).19-21]. Los efectos de la posición en decúbito prono sobre la estabilidad hemodinámica y la mecánica respiratoria dependen del bastidor utilizado [16. La ceguera es un incidente raro (cerca del 0.2% de casos). recolocando la cabeza si fuera necesario. pero es una complicación devastadora de la cirugía de la columna durante la posición en decúbito prono. 5I-M) [19-21].COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 647 Fig. Las mamas no deben verse expuestas a presión. 2) disminuye la presión intraabdominal y el sangrado quirúrgico. figs. Hay tres razones que hacen deseable el movimiento libre de la pared abdominal: 1) mejora la excursión del diafragma y mejora la oxigenación y la ventilación. y los párpados deben mantenerse cerrados. Los ojos. (Cont. La colocación sobre la mesa de Jackson es la que proporciona la hemodinámica más estable y no aumenta la distensibilidad pulmonar dinámica (v. y 3) mejora el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis. 5.

A pesar de los riesgos asociados con la posición de sedestación. con rodillos debajo del tronco. La cabeza está flexionada. no hay indicios de que aumente la tasa de mortalidad [26-28]. En un estudio nacional reciente se ha demostrado que la posición en sedestación sigue utilizándose para la cirugía de la fosa posterior en cerca de la mitad de los casos en Estados Unidos [2].648 IRENE ROZET Y MONICA S.) Posición en sedestación Esta posición es la que se utiliza con mayor frecuencia para la cirugía de la fosa posterior y para la laminectomía cervical (fig. neumoencéfalo [24]. ed. 6). bradicardia o parada cardíaca por manipulaciones del tronco del encéfalo. ya que se reduce la retracción tisular y los riesgos de lesión de los pares craneales. los brazos pegados al tronco y las piernas flexionadas por las rodillas. Por otra parte.a ed. con permiso. la elevación de la cabeza para la cirugía de la fosa posterior o para la cirugía de la columna cervical puede aumentar el riesgo de embolia gaseosa. Entre las complicaciones específicas de esta posición están la necrosis de la barbilla y la obstrucción del flujo de salida venoso cerebral. La cabeza suele fijarse y flexionarse esqueléticamente. hay que evitar hiperextender los brazos para prevenir la aparición de lesiones del plexo braquial. Representa la mejor posición para el abordaje quirúrgico a la zona occipital transtentorial y supracerebelosa infratentorial. Las contraindicaciones relativas para esta posición son la derivación . hematoma subdural y tetraplejía [25]. obstrucción de la vía respiratoria [23]. Youmans Neurological Surgery. evitando la posición en Trendelenburg y la congestión venosa asociada. Fig. o más alta. Philadelphia: Saunders. (Adaptado de Goodkin R. General principles of operative positioning. VAVILALA la hemorragia pueden ser factores de riesgo adicionales [22]. Posición en Concorde. También se han mencionado casos de macroglosia. Mesiwala A. El anestesiólogo tiene acceso a la vía respiratoria del paciente. El cuerpo se coloca en anti-Trendelenburg. La posición Concorde es una modificación de la posición en decúbito prono (fig. embolia gaseosa paradójica. 6. Si se utiliza la abducción. pero puede flexionarse lateralmente si fuera necesario. 2004. Las extremidades superiores pueden colocarse pegadas al cuerpo o bien separadas sobre reposabrazos almohadillados. Los brazos se pegan al tronco y se flexionan las rodillas. En: Winn RH. La ventaja de esta posición es que proporciona una exposición quirúrgica óptima para la cirugía de la fosa posterior. 7). Es esencial colocar la cabeza a la altura del cuerpo. Los riesgos consisten en embolia gaseosa venosa (EGV). 5. mejora el drenaje venoso cerebral y el sangrado es menor.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 649 Fig. medias ACE). 5.) ventriculoauricular abierta. los signos de isquemia cerebral con el paciente despierto y erguido. (B) posición modificada (semiacostado). Youmans Neurological Surgery. 7. ej. ed. La consecuencia hemodinámica más importante es un descenso del retorno venoso que da lugar a una disminución del gasto cardíaco y a hipotensión. con permiso. fig. Con la cabeza hacia arriba mejora el drenaje venoso por las . y entre el 2 y el 5% padece una hipotensión intensa (disminución de la presión arterial de más del 50% desde el valor de referencia) [29]. como en el paciente con agujero oval permeable. (Adaptado de Goodkin R. 2004. los cortocircuitos de derecha a izquierda. la inestabilidad hemodinámica y las cardiopatías son contraindicaciones relativas para la posición en sedestación. y la inestabilidad cardíaca. Philadelphia: Saunders. En: Winn RH. las piernas suelen envolverse con medias elásticas (p. 7B). Para evitar el remanso de sangre en las extremidades inferiores. La posición en sedestación modificada (semiacostada) mejora algo el retorno venoso y también mejora algo la inestabilidad hemodinámica (v. General principles of operative positioning.a ed. Por tanto. Hemodinámica y ventilación La posición en sedestación clásica da lugar a hipotensión postural en cerca de un tercio de los pacientes.. Mesiwala A. Posición en sedestación: (A) Posición en sedestación clásica.

No obstante. y medidas de apoyo cardiovasculares con administración de inotrópicos. la prevención de la hipovolemia y el mantenimiento de una presión de perfusión pulmonar normal son elementos vitales para poder mantener un aporte de oxígeno adecuado en la posición de sedestación. Además de la monitorización estándar. La incidencia de EGV en sedestación puede aproximarse a un valor del 20 al 50% cuando se utiliza la monitorización con Doppler [30]. La posición correcta puede verificarse mediante electrocardiografía. las venas yugulares pueden colapsarse en sedestación [8]. De este modo. No obstante. sencillo de usar e incruento. la recolocación de rescate del paciente en Trendelenburg o en decúbito lateral izquierdo. fácilmente disponible. algunos investigadores aconsejan realizar una «prueba de burbuja» preoperatoria en los pacientes conscientes con ETE o con ecocardiografía transtorácica. la presión de perfusión baja secundaria a la disminución del retorno venoso puede afectar a la oxigenación. Embolia gaseosa venosa (EGV) Los mecanismos de la EGV consisten en la presión venosa negativa y la exposición de las venas y los senos venosos óseos al aire. puede que el valor terapéutico del catéter de la aurícula derecha sea limitado. Cuando el foco quirúrgico queda expuesto al aire y se sitúa por encima de la altura del corazón. La ventilación mejora en la posición de sedestación si se compara con la posición de decúbito supino gracias al desplazamiento del diafragma hacia abajo. radiografía de tórax o ETE. y puede deberse a la presión negativa del líquido cefalorraquídeo .650 IRENE ROZET Y MONICA S. La colocación óptima de la sonda precordial debe guiarse por la localización del sonido más agudo sobre el borde esternal superior derecho con la inyección intravenosa de suero salino agitado. sin explicación por otras causas. Los tratamientos más importantes para la EGV son la irrigación del foco quirúrgico con suero salino. Un catéter auricular (de varios orificios o de uno solo) colocado a la altura de la aurícula derecha puede ser de gran ayuda para aspirar el aire. con lo que disminuye la presión intracraneal. el Doppler precordial es de bajo coste. En todos los casos debe descartarse la presencia de agujero oval permeable. de modo que la cabeza debe colocarse cuidadosamente para evitar la hiperflexión y la hiperextensión para impedir el estiramiento o la obstrucción del flujo de salida venoso vertebral. debe pensarse en la posibilidad de una EGV cuando la concentración de CO2 teleespiratoria disminuya bruscamente en presencia de hipotensión. Sin embargo. el aire puede entrar por las venas y los senos venosos óseos y acceder a la circulación pulmonar. Otras complicaciones La incidencia de neumoencéfalo postoperatorio en la posición de sedestación puede llegar hasta el 100% [20]. Cuando no se dispone de Doppler o ETE. mejora la ventilación de las zonas dependientes y disminuye los desequilibrios entre la ventilación y la perfusión. y disminuir el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo. Aunque la ETE es más sensible para la detección de este tipo de embolias. se recomienda el Doppler transtorácico precordial para la detección precoz de EGV [25]. Por dicho motivo. Una EVG grande puede reducir el gasto cardíaco al crear una esclusa de aire. si se va a utilizar la posición de sedestación [32]. y del 76% con ecocardiografía transesofágica (ETE) [31]. ya que éste es una fuente de embolia gaseosa paradójica. lo cual disminuye la presión intraabdominal. VAVILALA venas yugulares internas.

(Adaptado de Goodkin R. Sin embargo. Los fundamentos de la posición en tres cuartos se parecen a los del decúbito lateral. pero devastadora. Youmans Neurological Surgery. el neumoencéfalo puede desarrollarse incluso sin utilizar óxido nitroso. Si se necesita una vía de abordaje suboccipital. Mesiwala A. 5. y puede persistir durante semanas después de la cirugía. las úlceras de presión y la macroglosia. la lesión del plexo braquial. Entre los riesgos están la hemorragia. 8).COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 651 cerebral o a la presencia de aire residual después del cierre de la duramadre. dos traveses de dedo) para evitar la hiperflexión del cuello. Por dicha razón. el hombro no dependiente (superior) debe fijarse con espara- Fig. ed. La tetraplejía es una complicación infrecuente. En: Winn RH. la administración de óxido nitroso debe interrumpirse entre 20 y 30 minutos antes de finalizar el procedimiento. Posición en tres cuartos de decúbito prono (oblicua lateral o semiprona) La posición en tres cuartos de decúbito prono se utiliza para la cirugía de la fosa posterior y de la región occipitoparietal (fig. Las ventajas de esta posición es que el riesgo de EGV es menor si se compara con la posición de sedestación. pero la cabeza puede colocarse sobre la camilla y el brazo dependiente (inferior) puede colocarse por detrás del cuerpo (posición en coma o durmiente).) . 8. Posición en tres cuartos (oblicua lateral). Las consecuencias hemodinámicas y sobre la ventilación son las mismas que en decúbito lateral y en decúbito prono. Los ancianos con deformidades de la columna cervical y patologías vasculares son los que están expuestos a un riesgo más alto [6].a ed. General principles of operative positioning. Durante la colocación del paciente se recomienda respetar una distancia suficiente entre la barbilla y el cuello (por lo menos. 2004. Philadelphia: Saunders. que se debe al desarrollo de isquemia en la columna cervical con hiperflexión del cuello y la cabeza. Un neumoencéfalo a tensión potencialmente mortal es un incidente infrecuente (3%) [28]. con permiso.

Como se ha descrito. y plantea numerosos retos técnicos y fisiológicos. Bibliografía . esto puede ocasionar un estiramiento adicional del plexo braquial (las maniobras para prevenir la lesión del plexo braquial se comentan en la «posición de decúbito lateral»). VAVILALA drapo hacia el pie. Resumen La colocación del paciente para la cirugía neurológica es un elemento importante del tratamiento anestésico. Sin embargo. y con una metodología cuidadosa y meticulosa para dicha colocación.652 IRENE ROZET Y MONICA S. las complicaciones indeseables pueden reducirse conociendo los cambios fisiológicos que se producen durante la colocación.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 653 .

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