CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS

S AUND ERS

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 631 – 653

DE NORTEAMÉRICA

Riesgos y beneficios de la colocación del paciente durante el tratamiento neuroquirúrgico
Irene Rozet, MDa, y Monica S. Vavilala, MDa,b,c,*
of Anesthesiology, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA bDepartment of Pediatrics, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA cDepartment of Neurological Surgery, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA
aDepartment

La colocación del paciente quirúrgico es una parte importante de la asistencia anestésica, ya que se pueden prevenir incidentes adversos y complicaciones importantes si se tienen en consideración las consecuencias físicas y fisiológicas de esta colocación. En este artículo se describen los fundamentos de la colocación del paciente en procedimientos neuroquirúrgicos con el paciente despierto o anestesiado.

Principios generales
La colocación ideal del paciente supone un equilibrio entre la comodidad quirúrgica y los riesgos relacionados con la posición adoptada. Por tanto, la colocación del paciente durante la cirugía debe tenerse en cuenta durante la evaluación preoperatoria [1]. Habitualmente, se le presta atención una vez realizada la inducción de la anestesia general y colocadas las líneas venosas y arteriales. La colocación es una responsabilidad compartida entre el cirujano y el anestesiólogo. En los pacientes neuroquirúrgicos supone un reto, y para ello es necesario mantener un plano anestésico adecuado, mantener la estabilidad hemodinámica, constatar la existencia de pruebas de una oxigenación adecuada y preservar los monitores cruentos. A menudo es necesario desconectar los catéteres intravenosos o arteriales y el tubo endotraqueal durante la colocación del cuerpo y durante la rotación o la movilización de la mesa quirúrgica, creando a veces un estado de «apagón» completo, durante el cual el paciente no está monitorizado ni oxigenado [2].

*Autora para la correspondencia. Harborview Medical Center, Box 359724, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98104-2499. Dirección electrónica: vavilala@u.washington.edu (M.S. Vavilala). 631

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IRENE ROZET Y MONICA S. VAVILALA

Esto es especialmente peligroso en los politraumatizados, que se ven expuestos al riesgo de tromboembolias, y en los pacientes con hemotórax o neumotórax, que dependen del funcionamiento de los tubos de drenaje torácico. Por tanto, siempre que sea posible, la pulsioximetría y la presión arterial deben estar monitorizadas durante todo el proceso de colocación, y los tubos de tórax no deberían pinzarse. La colocación de la cabeza y el cuello merece una atención especial. La posición del cuerpo debe basarse en las normas generales descritas en la Practice Advisory of American Society of Anesthesiologists (ASA) (tabla 1) [1].

Colocación de la cabeza
La colocación del paciente para las craneotomías y para la mayoría de los procedimientos vertebrales comienza por la colocación de la cabeza. Es importante que el anestesiólogo conozca la vía de abordaje neuroquirúrgica a la cabeza, ya que es esencial evaluar si el paciente podrá tolerar la colocación intraoperatoria deseada, sobre todo en los procedimientos de larga duración. La posición ideal de la cabeza es aquella que proporciona un abordaje quirúrgico óptimo a la región cerebral en la que se va a operar, y se basa en dos principios: 1) una trayectoria imaginaria desde el punto más alto en la superficie del cráneo hasta el área de interés en el cerebro debería ser la distancia más corta entre dos puntos, y 2) siempre que sea posible, la superficie del cráneo expuesta y un perímetro imaginario de la craneotomía deberían estar paralelos al suelo [3].

Tipos de craneotomías
Existen cinco tipos de abordaje quirúrgico clásicos para las craneotomías: frontal, temporal, occipital, parietal y en la fosa posterior. Estas vías de abordaje proporcionan una exposición «regional» extensa de la totalidad de los lóbulos, y actualmente se utilizan, en ocasiones, cuando se necesita exponer zonas amplias (p. ej., craneotomía descompresiva). En la neurocirugía moderna se utilizan seis tipos estándar de craneotomías, derivadas de las craneotomías regionales, miniaturizando el área de exposición o combinando sus componentes diferentes: 1) parasagital anterior; 2) frontoesfenotemporal (pterional); 3) subtemporal; 4) parasagital posterior; 5) línea media suboccipital, y 6) suboccipital lateral (fig. 1) [3].

Fijación de la cabeza
Para practicar las craneotomías o trepanaciones, la cabeza debe colocarse en un cabecero en forma de herradura (o de rosco), o bien fijarse esqueléticamente con un dispositivo de fijación de tres o cuatro agujas. El arco de Mayfield es un dispositivo de tres agujas que se emplea para fijar la cabeza durante las craneotomías; habitualmente, se utiliza un arco rígido de cuatro agujas para trepanaciones y para practicar procedimientos neuroquirúrgicos funcionales (p. ej., implantación de estimuladores cerebrales profundos). Para colocar al paciente en decúbito prono, la cabeza puede colocarse sobre una almohada de espuma, sobre un cabecero o bien fijarse en un arco de Mayfield.

en vigilia y anestesiado: Comparado con la posición erguida: CFR ↓. RVY ↑. extensión y rotación de la cabeza Lesión del nervio cubital y peroneo Posición Cardiovasculares Respiratorios Supino Comparado con la posición erguida. PIC ↑ Lesiones por estiramiento (traumatismo axilar) Disminución de la perfusión al brazo dependiente (Continúa) PAS ↓. VS ↑. PAM ↓ COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Modificación: banco de parque 633 . RVP ↑ Desequilibrio V/Q ↑↑ atelectasias del pulmón dependiente Con flexión del cuello: FVY ↓. GC ↓ CFR ↓. CPT ↓ Qs/Qt ↑↑ Lesión del plexo braquial Lesión de ojos y orejas Lesión del nervio supraescapular (del hombro dependiente) FC ↑↔ RVS ↑. VS ↓. atelectasias de zonas del pulmón dependientes RV ↑. anestesiado: FVY ↑↔ RVY ↓↔ Comparado con supino: RV ↓. linfático y venoso cerebral Abordaje óptimo al lóbulo temporal Comparado con supino. CPT ↓. GC ↑ FC ↓ RVS ↓ PAS ↔. PAM ↓↔ Qs/Qt ↑ Desequilibrio V/Q ↑ Modificaciones: a) Tumbona b) AntiTrendelenburg Lateral Comparado con supino: Mejoría del RV desde las extremidades inferiores Mejoría de la ventilación de zonas pulmonares dependientes FVY ↑↔ RVY ↓↔ PPC ↔↓ Puede deteriorarse el drenaje del LCR Mejoría del drenaje del LCR.Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos Sistema nervioso central Comparado con la posición erguida: Posición más sencilla Beneficios Riesgos A menudo se necesita flexión.

VS ↓ Comparado con supino: FC ↑↔ Aumento en la resistencia de vías respiratorias altas (bastidor de Wilson y rodillos torácicos) Acceso difícil a la vía respiratoria Úlceras de presión de partes blandas Lesión ocular Ceguera Hemorragia (comparada con sedestación) RVS ↑. vigilia: RV ↓. RVP ↑ CPT ↑. vigilia: RV ↓. necrosis de la barbilla. GC ↓ FC ↑. Desequilibrio V/Q En paciente anestesiado: PIC ↑ Menos atelectasias en los pulmones IRENE ROZET Y MONICA S. VS↓. CFR ↑.634 Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos (Cont. tetraplejìa Embolia gaseosa venosa (EGV) Embolia gaseosa paradójica Hipotensión arterial . CPT ↑↔. epistaxis. obstrucción venosa cerebral. la nariz y la lengua. PAM↓↔ Sedestación Comparado con supino: Comparado con supino: Abordaje óptimo a la fosa posterior FVY ↓.) Sistema nervioso central Comparado con supino: a) Neutral al corazón FVY ↑↔ RVY ↓↔ b) Más bajo que el corazón FVY ↑.RVS ↑. RVY ↑ PIC ↓↓ PIC baja Comparado con supino. RVS↑. GC↓↔ FC↑. congestión venosa Abordaje posterior óptimo a la columna Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Beneficios Riesgos La posición más difícil Posición Cardiovasculares Respiratorios Prono Comparado con supino. RVP↑ PAS↓↔. RVY ↓. Qs/Qt ↓ Hiperflexión de cabeza y cuello: congestión venosa de la cara. PAM ↑↔ CFR ↑↔. VS ↓. RVP ↑ PAS ↑↔. aumento de la PIC. VAVILALA Modificación: Concorde RV↓.

RVY es la resistencia venosa yugular. FC ↑. Los cambios en el sistema cardiovascular se presentan en individuos despiertos y anestesiados. PAS ↓. GC es gasto cardíaco. PAM ↓↔↑ Neumoencéfalo Desequilibrio V/P ↓ PPC ↔ Menos atelectasias en los pulmones Drenaje bueno del LCR y venoso cerebral Sangrado mínimo (comparado con decúbito prono) Acceso a la vía respiratoria Paraplejía Tetraplejía Macroglosia Tres cuartos En paciente anestesiado: RV ↓↓. parecidos al decúbito prono o lateral Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Mejor acceso a la vía respiratoria (comparado con decúbito prono) Cambios parecidos al decúbito prono o lateral Posición dificultosa Lesión del plexo braquial Úlceras de presión Síndrome compartimental de la extremidad superior dependiente Lesión nervio pudendo COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Se presentan los cambios en parámetros fisiológicos de los sistemas cardiovascular. FVY es el flujo venoso yugular. PPC es la presión de perfusión cerebral. el desequilibrio V/Q representa el desequilibrio entre ventilación y perfusión. ↓ descenso. aumento. Qs/Qt es el cortocircuito intrapulmonar. VS es volumen sistólico. RVP ↑. CPT es la capacidad pulmonar total. respiratorio y nervioso central observados en individuos anestesiados. 635 . CFR es la capacidad funcional residual. PIC es la presión intracraneal. parecidos al decúbito prono o lateral Cambios diferentes. ↑. ↔ sin cambios. GC ↓. donde FC es frecuencia cardíaca. VS ↓. RVS ↑. PAM ↓ Cambios diferentes.PAS ↑↔↓. PAS es la presión arterial sistólica. RV es retorno venoso.

5. Tipos de craneotomías estándar: (A) La craneotomía parasagital anterior es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media. propofol 0. (D) La craneotomía suboccipital lateral es una miniaturización de la craneotomía regional de la fosa posterior.) La aplicación de un dispositivo de fijación esquelética y el tensado de las agujas sobre el cuero cabelludo genera una estimulación intensa que desencadena la aparición de taquicardia e hipertensión. En: Winn RH. Youmans Neurological Surgery. al igual que en el anestesiado.. La dosis debe ajustarse a la profundidad de la anestesia y a la presión arterial calculada. Dado que una hipertensión intensa durante la fijación con las agujas puede ocasionar la ruptura de aneurismas cerebrales no tratados. durante una urgencia. debe infiltrarse el cuero cabelludo con anestésicos locales siempre que sea posible. ajustada al valor de la presión arterial incruenta. junto con el suelo de la fosa media. con permiso. como un traumatismo craneoencefálico).a ed.636 IRENE ROZET Y MONICA S. debe administrarse una dosis en bolo de un anestésico antes de colocar las agujas. junto con la porción media del cerebelo. Tamargo RJ. VAVILALA Fig.. las agujas podrían colocarse únicamente después de que el equipo de anestesia se haya adelantado a los efectos hemodinámicos de la fijación. En el paciente despierto. En los pacientes sometidos a anestesia general hay que profundizar el plano anestésico con una dosis en bolo de anestésico intravenoso (p. Philadelphia: Saunders. anotando la dosis administrada. (E) La craneotomía en la línea media suboccipital es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media. Por tanto. (C) La craneotomía subtemporal es una miniaturización de la craneotomía regional temporal. En los casos en los que no se dispone de una monitorización cruenta de la presión arterial (p. Surgical positioning and exposures for cranial procedures. 2004. (B) La craneotomía frontoesfenotemporal es una combinación de dos craneotomías regionales: la porción anteroinferior de la craneotomía regional frontal con la porción anterior de la craneotomía regional temporal. ej. la monitorización estándar y la monitorización cruenta de la presión arterial deben instaurarse antes de empezar a colocar las agujas. (Adaptado de Clatterbuck RE.5 a 1 mg/kg) o profundizando el plano anestésico con fármacos inhalatorios. 1. ej. ed. .

. lo que ocasiona tumefacción de la cara. Debe evitarse la hiperflexión. causante de molestias y dolor en el postoperatorio. Incluso en los individuos sanos. Colocación de la cabeza y el cuello: rotación de la cabeza. un movimiento ligero de la cabeza y el cuello puede dar lugar a un estrés mecánico de las arterias y las venas que irrigan el cerebro y la médula espinal cervical [5]. ej. La capacidad preoperatoria del paciente para mover el cuello sin que tenga consecuencias neurológicas. como tetraplejía e infarto cerebral. que provoca obstrucción de la vía respiratoria. originando tetraparesia o tetraplejía. puede ocasionar potencialmente una tumefacción cerebral intraoperatoria. necrosis de la barbilla. dando lugar a isquemia del tronco del encéfalo y de la columna cervical. isquemia e infarto cerebral [7]. obstrucción del flujo de salida venoso y linfático cerebral. Los riesgos y las complicaciones de la colocación de la cabeza son: esguince cervical. un aumento de la presión intracraneal (PIC). puede limitar o dictar la magnitud de la colocación de la cabeza y el cuello durante la intervención. Las venas yugulares y los plexos venosos vertebrales son las vías venosas principales desde el cerebro. Durante la flexión del cuello. la cabeza puede rotarse con seguridad entre 0 y 45° alejándose del cuerpo. obstrucción del líquido cefalorraquídeo y obstrucción de las arterias vertebrales o de la carótida. El flujo sanguíneo en las arterias vertebrales. La hiperflexión de la cabeza y el cuello puede reducir el flujo sanguíneo en las arterias vertebral y carótida. puede predominar el drenaje venoso vertebral [9]. Los pacientes con osteófitos. dolor o mareos. macroglosia. como parestesias. disminuye en el lado ipsolateral en la dirección hacia la que gira la cabeza. hiperextensión y flexión lateral La manipulación de la cabeza y el cuello durante la colocación del paciente puede tener consecuencias graves. Durante la colocación de la cabeza y el cuello debe evitarse el colapso o la obstrucción de las venas yugulares y el estiramiento o la obstrucción de los plexos venosos vertebrales.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 637 Los beneficios del soporte esquelético de la cabeza son su inmovilidad y la comodidad quirúrgica. en especial durante la cirugía prolongada. se recomienda mantener una distancia tiromentoniana de dos a tres traveses de dedo. la embolia gaseosa (especialmente en la posición de sedestación. en la que se recomienda untar las agujas con una pomada antibiótica como método preventivo) y la laceración ocular y del cuero cabelludo. Durante la colocación.. El deterioro del flujo venoso cerebral. en posición de sedestación) [8]. que se sitúan en los agujeros estrechos en las apófisis transversas a lo largo de la columna cervical. lesión del plexo braquial. En caso de necesitarse más rotación. La alopecia por presión se ha descrito después de haber utilizado cabeceros en herradura [4]. artritis o aterosclerosis vascular también están expuestos al riesgo de desarrollar isquemia cerebral secundaria a un movimiento inadecuado de la cabeza y el cuello [6]. responsable de la aparición de isquemia del tronco del encéfalo y de tetraplejía. el cuello y las vías respiratorias. Entre sus riesgos están el sangrado desde los puntos de entrada de las agujas. Entre los beneficios está la comodidad quirúrgica y el acceso óptimo al campo quirúrgico. se recomienda colocar un rodillo o una almohada debajo del hombro contrario [4]. Dado que las venas yugulares tienden a colapsarse con los cambios de posición del cuerpo (p. la hiperextensión. la flexión lateral y la rotación. hiperflexión.

con valores de por lo menos 20 mmHg. la PBY es menor que la PVC. ya que un aumento en la PIC puede reflejar un deterioro del drenaje venoso. lavado del catéter). La presión en el bulbo de la yugular y las saturaciones venosas yugulares pueden medirse mediante un catéter retrógrado en el bulbo de la yugular. puede lograrse con facilidad y no suele pre- . la medición de la PIC puede resultar de gran ayuda durante la colocación de la cabeza. Decúbito supino La posición en decúbito supino o dorsal es la que se emplea con mayor frecuencia en neurocirugía. Estos cambios pueden afectar al intercambio de sangre y de gases. y los transductores de presión se colocan a la altura del corazón. Si el paciente está en decúbito supino. o la PBY puede superar a la PVC en 1 a 2 cmH2O. desencadenan cambios circulatorios y respiratorios notables.638 IRENE ROZET Y MONICA S. Asimismo. no debería haber cambios en las presiones comparadas con las de referencia. la monitorización de la presión del bulbo de la yugular (PBY) constituye una alternativa a la monitorización directa de la PIC. 2). Si ambos transductores se colocan a la misma altura (normalmente en el trago. la PBY será mayor que la PVC. El signo más importante de que la cabeza está colocada correctamente es que la PBY permanece invariable. al inclinar la cabeza hacia abajo (posición de Trendelenburg). Posición del cuerpo Existen seis posiciones básicas del cuerpo utilizadas en la cirugía neurológica: decúbito supino. La monitorización de la PBY le permite al anestesiólogo medir continuamente y registrar la presión venosa intracraneal. Cuando la PBY y la PVC se miden y se monitorizan continuamente. en sedestación y en tres cuartos. debe considerarse la colocación de transductores de presión. en Concorde. En ocasiones. Cualquier elevación requiere una evaluación de la PBY. decúbito prono. y a la hemodinámica cerebral. los cambios de posición del cuerpo. puede reconocerse rápidamente la obstrucción de la vena yugular (la PBY supera a la PVC). porque no se requiere ninguna instrumentación especial. En el cuadro 1 se muestran los cambios fisiológicos más significativos. decúbito lateral. que constituye la posición más simple. en primer lugar. para reflejar la presión en la arteria cerebral media). es preciso realizar ajustes en la colocación para lograr una PIC normal. Una vez descartados los errores técnicos (comprobación de acodamientos en el catéter. Los beneficios de esta posición son. En los pacientes con una monitorización in situ de la PIC se recomienda monitorizarla con el propósito de mantenerla normal. así como los riesgos y los beneficios con las diferentes posiciones corporales utilizadas en neurocirugía. Durante la inclinación con la cabeza arriba (anti-Trendelenburg). debería considerarse la posibilidad de que haya una obstrucción parcial del flujo de salida venoso y la necesidad de recolocar la cabeza. y se utiliza para procedimientos craneales. endarterectomías carotídeas y para abordajes anteriores a la columna cervical y lumbar (fig. VAVILALA Monitorización durante la colocación de la cabeza En primer lugar. Si cada transductor se coloca cerca de su altura de referencia (PVC a la altura de la aurícula derecha y PBY a la altura del trago). y compararla con la presión venosa central (PVC). tanto en los pacientes despiertos como en los anestesiados. En segundo lugar. la PBY y la PVC suelen ser iguales.

Resumen del grupo de trabajo de consenso sobre la prevención de neuropatías periféricas perioperatorias relacionadas con la posición del paciente en neurocirugía Valoración preoperatoria • Asegurarse de que los pacientes pueden tolerar cómodamente la posición quirúrgica prevista Posición de la extremidad superior • La abducción del brazo debe limitarse a 90˚ en los pacientes en decúbito supino. los que están colocados en decúbito prono pueden tolerar cómodamente una abducción del brazo > 90˚ • Coloque los brazos para disminuir la presión sobre la fosita cubital (húmero).COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 639 Cuadro 1. respectivamente Equipo • Los manguitos de presión arterial automatizados con un funcionamiento correcto colocados en los brazos no plantean riesgos de neuropatías en la extremidad superior (Continúa) . es aceptable una posición del antebrazo en supinación o neutra • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio radial en el surco espiroideo del húmero • La extensión del codo más allá del límite confortable puede estirar el nervio mediano Posición de la extremidad inferior • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio peroneo en la cabeza del peroné • Ni la extensión ni la flexión de la cadera aumentan el riesgo de neuropatía femoral Almohadillado de protección • Los reposabrazos almohadillados pueden reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • La colocación de rodillos torácicos en los pacientes colocados en decúbito lateral puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • El almohadillado en el codo y en la cabeza del peroné puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior e inferior. Cuando los brazos están en abducción sobre los reposabrazos. Cuando los brazos están pegados a los costados se recomienda una posición neutra de los antebrazos.

Tipos de posiciones en decúbito supino: (A) posición horizontal. Hay que evitar que se produzca un contacto entre la piel y el metal. a menudo.92:1168–1182). Anesthesiology 2000. La posición horizontal se logra cuando el paciente está acostado sobre su espalda en una camilla recta (v. 2. Esta posición no proporciona una colocación óptima de la cadera y los pacientes conscientes toleran mal la articulación de la rodilla. se necesita rotar o flexionar la cabeza para crear las condiciones quirúrgicas óptimas. La posición en tumbona es una modificación de la posición hori- . fig.640 IRENE ROZET Y MONICA S. y los brazos deben almohadillarse o sujetarse a lo largo del cuerpo o bien colocarlos sobre reposabrazos. 2A). A B 15° C 15° 15° 10-15° Fig. incluso durante períodos breves. y (C) posición en anti-Trendelenburg. VAVILALA • Las cinchas para sujetar los hombros en las posiciones cabeza abajo pueden aumentar el riesgo de neuropatías del plexo braquial Valoración postoperatoria • Una valoración postoperatoria simple de la función nerviosa de las extremidades puede conducir a la detección precoz de neuropatías periféricas • Los diagramas de las posiciones específicas durante el tratamiento de los pacientes puede mejorar la asistencia al: (1) ayudar a los especialistas a centrar su atención sobre aspectos relevantes de la posición del paciente. (B) posición en tumbona. Hay que almohadillar los puntos de contacto óseo en los codos y los talones. cisar la desconexión del tubo endotraqueal y de los monitores. y 2) aportar información de los procesos de mejora continuos que pueden aplicarse para refinar el tratamiento del paciente (Adaptado de American Society of Anesthesiologists Task Force on the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies. El riesgo que plantea esta posición es que. Hay tres tipos distintos de posición en decúbito supino que se emplean en neurocirugía.

Durante la inclinación con la cabeza arriba. fig. las caderas y las rodillas (v. 4A.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 641 zontal con una angulación y una flexión de 15° en el eje tronco-muslo-rodilla. puede colocarse un rodillo o una almohada bajo el hombro contralateral. Otra de las ventajas de esta posición es que incluye una elevación leve de la cabeza. alejándolas del diafragma. En los pacientes anestesiados. Por tanto. La posición con la cabeza hacia arriba. suele consistir en una recolocación de 10 a 15° desde el eje horizontal para proporcionar un drenaje venoso óptimo desde el cerebro (v. puede desarrollarse inestabilidad hemodinámica debido a un deterioro de los mecanismos compensadores y al efecto de los anestésicos [11]. pero si se necesita aumentar la rotación. la cabeza debe colocarse por encima de la altura del corazón utilizando una posición en anti-Trendelenburg o flexionando la camilla. lo que mejora el drenaje venoso desde el cerebro. El flujo sanguíneo pulmonar puede modificarse intensamente con los cambios de posición del paciente [12]. en la base del cráneo y para procedimientos en la fosa posterior. fig. Para mantener las rodillas flexionadas se puede colocar debajo de ellas una manta. Incluso después de procedimientos breves puede detectarse cefalea postoperatoria y congestión de las conjuntivas y de las mucosas nasales. la presión venosa en las venas cerebrales aumenta en proporción al gradiente de presión hidrostática. Durante la anestesia. para mejorar el drenaje venoso desde el cerebro. Si la cabeza se inclina por debajo de la altura del corazón. 3). y porque el compartimiento venoso es un compartimiento de presión baja. o posición anti-Trendelenburg. los cambios de posición del cuerpo no suelen desencadenar cambios intensos en la presión arterial gracias a los reflejos barorreceptores (en el arco aórtico y el seno carotídeo) y al sistema renina-angiotensina-aldosterona. la ventilación del pulmón dependiente mejora desplazando las vísceras abdominales. y una elevación leve de las piernas. lo que mejora el retorno venoso al corazón. 2B). pero aumenta la congestión venosa en la parte superior del cuerpo. la ventilación con presión positiva es la que aporta la mejor ventilación en las zonas pulmonares no dependientes. un almohadón suave (gel) o una almohada. La inclinación de la cabeza hacia abajo aumenta el retorno venoso desde las extremidades inferiores. Hemodinámica y ventilación El retorno venoso al corazón depende de la posición del cuerpo. En los individuos conscientes. Los beneficios de esta posición es que proporciona la mejor vía de abordaje quirúrgica al lóbulo temporal. así como para realizar el abordaje a la columna toracolumbar (figs. Los cambios hemodinámicos adversos no son frecuentes en la posición de decúbito supino.5 cm en la altura vertical desde el punto de referencia a la altura del corazón se produce un cambio de la presión arterial media de 2 mmHg en la dirección opuesta [10]. La cabeza puede rotarse hasta 45° respecto al cuerpo con seguridad. La perfusión y la ventilación son mejores en las porciones dependientes de los pulmones (fig. Posición en decúbito lateral La posición en decúbito lateral se emplea como vía de abordaje quirúrgica para los pacientes en los que es preciso practicar una craneotomía del lóbulo temporal. Entre los riesgos están las . ya que por cada cambio de 2. 2C). que proporciona una posición más fisiológica de la columna lumbar. B).

la zona 3 de West está ocupando los 18 cm dependientes de tejido pulmonar. La perfusión de los pulmones se establece en la zona 3. en el punto donde la presión venosa supera a la presión alveolar.19:713–724. La mejor perfusión se produce en las zonas pulmonares dependientes. Pa es la presión arterial. El tejido pulmonar situado por encima de los 18 cm desde la altura de la cama no está irrigado (v. Debajo de la parte superior del tórax se debe colocar un rodillo axilar. 3) [13]. Ésta es una representación esquemática de las relaciones de ventilación y perfusión en los pulmones. PA es la presión alveolar. (De West JB. fig. con permiso. en la que se muestra la dependencia de la presión venosa de la gravedad. Si no hay línea arterial. También es fundamental apoyar la cabeza del paciente en una almohada o un cojín de gel para minimizar la angulación de la columna cervical. las lesiones por estiramiento. y Pv es la presión venosa. 4A).) lesiones del plexo braquial. dado el peligro potencial de compresión de la arteria axilar y de lesión del plexo braquial. la palpación del pulso radial del antebrazo dependiente puede ayudar a verificar la posición óptima. y puede estar descansando sobre un reposabrazos bajo almohadillado. En un paciente consciente en decúbito lateral. una almohada hinchable o un cojín de gel (sin estar en contacto directo con la axila) para quitarle presión al hombro dependiente y prevenir la isquemia del brazo. lo cual se puede lograr hinchando simultáneamente dos almohadas bajo el tórax y la cabeza [14]. Hemodinámica y ventilación La posición en decúbito lateral da lugar a cambios gravitacionales en la relación entre la ventilación y la perfusión en el pulmón. lo cual aumenta el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. 4B).642 IRENE ROZET Y MONICA S. VAVILALA Zona 1 Alveolar Zona 2 Alveolar Arterial Venoso Distancia Arterial Venoso Zona 3 Flujo sanguíneo Fig. fig. Naimark A. El hombro debe estar abducido y el codo flexionado (v. Dollery CB. Otra alternativa es dejar colgando el antebrazo sobre una almohada o unas toallas envueltas alrededor del brazo y el antebrazo. relation to vascular and alveolar pressures. las parálisis por presión y la posible aparición de desequilibrios de ventilación/perfusión. Distribution of blood flow in isolated lung. lesiones del plexo braquial y un síndrome compartimental. 3. fig. donde (A) es la posición erguida. Zonas de West de los pulmones. insertado entre la camilla y el fijador de la cabeza (v. Durante la anestesia general y la ventilación con presión positiva. El brazo dependiente puede colocarse colgando o en posición ventral. J Appl Physiol 1964. Merece una consideración especial la colocación del brazo dependiente del paciente (el que queda más abajo). las zonas pulmonares no dependientes están mejor ventiladas con respecto a las zonas dependientes. (B) la posición en decúbito supino. El brazo no dependiente (superior) se puede .

ed.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 643 Fig. Youmans Neurological Surgery. General principles of operative positioning. Posición en decúbito lateral. (B) El brazo dependiente se coloca sobre la mesa quirúrgica y sobre un reposabrazos. Philadelphia: Saunders. En: Winn RH. (Adaptado de Goodkin R. mientras que el brazo superior se coloca sobre el reposabrazos.) . 2004. mientras que el brazo superior se coloca encima del tronco.a ed. con permiso. sobre una almohada. 4. (A) El brazo dependiente queda colgando bajo la mesa quirúrgica. Mesiwala A. 5.

para mantener la hemodinámica y para asegurar las líneas intravenosas y el tubo endotraqueal. La relación entre la ventilación y la perfusión puede mejorarse por tres motivos: 1) mejora la perfusión de la totalidad de los pulmones [12]. y proporciona al cirujano un acceso mejor a la fosa posterior. la región suboccipital y para los abordajes posteriores a la columna (fig. la cual. VAVILALA colocar en un reposabrazos «en avión» o sobre una almohada colocada por delante del cuerpo del paciente.18]. la línea arterial y el tubo endotraqueal que dan lugar a hipoventilación. Las extremidades inferiores deben estar ligeramente flexionadas. Hemodinámica y ventilación El giro del paciente desde el decúbito supino al decúbito prono aumenta la presión intraabdominal.644 IRENE ROZET Y MONICA S. mejora la ventilación de las zonas dependientes del pulmón. desaturación. Aunque todavía no se han caracterizado por completo las respuestas cardiovasculares al girar al paciente a decúbito prono. por los retos que plantea para lograr una oxigenación adecuada. Posición en decúbito prono La posición en decúbito prono suele utilizarse para acceder a la fosa posterior. Entre los retos característicos que plantea la posición en decúbito prono están la desconexión de la pulsioximetría. El acceso a la vía respiratoria del paciente es complicado. Pueden producirse úlceras por presión. y el hombro de dicho brazo se fija con esparadrapo a la camilla. Los beneficios de esta posición están en que se trata de una posición buena para los abordajes posteriores. No obstante. y 3) pueden abrirse las zonas dorsales pulmonares previamente atelectásicas. Hay que evitar la posición en anti-Trendelenburg y una flexión notable de las piernas a la altura de las caderas y de las rodillas. la oxigenación y el aporte de oxígeno pueden mejorar con la posición de decúbito prono debido a la mejoría del equilibrio entre la ventilación y la perfusión. inestabilidad hemodinámica y alteración del plano anes- . además de colocar una almohada entre las piernas (sobre todo entre las rodillas). bajo ventilación con presión positiva. 2) el aumento de presión intraabdominal disminuye la distensibilidad de la pared torácica. lesiones del plexo braquial. desde el punto de vista logístico. compresión vascular. Para prevenir el remanso venoso suelen vendarse las piernas con medias de compresión. El brazo superior se coloca pegado a lo largo del tronco. embolia gaseosa. es la posición más difícil. y hay una incidencia menor de embolia gaseosa en comparación con la posición en sedestación. para garantizar una ventilación adecuada. Los riesgos son que. los datos sugieren que puede disminuir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el índice cardíaco. La posición «en banco de parque» es una modificación de la posición lateral. ya que con ello se favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores y disminuye el retorno venoso al corazón. 5A-M). Con la posición en anti-Trendelenburg o arrodillada con las extremidades inferiores flexionadas se remansa la sangre venosa en la parte inferior del cuerpo. ceguera y tetraplejía.17. en comparación con la posición lateral. disminuye el retorno venoso al corazón y aumenta las resistencias vasculares pulmonares y sistémica [15]. con la posibilidad consiguiente de inestabilidad hemodinámica [15. lo cual disminuye el retorno venoso y provoca hipotensión [16].

Philadelphia: Saunders.idealmedicalequipment. Bastidor de Andrews (OSI ANDREWS SST 3000 model 5820 Spine Surgery Table. bastidor de Relton Hall. (Adaptado de Goodkin R. GA. ed. y bastidores más importantes utilizados para la cirugía de la columna. con permiso. Hall JE. Posición en la mesa de Jackson. Paso II: se coloca el bastidor de Jackson encima del paciente. 5.a ed.) (E-H) Bastidor de Andrews. con las piernas colocadas por debajo del tronco. Posición en el bastidor de Wilson: el abdomen está parcialmente comprimido y la pelvis apoyada parcialmente. El paciente queda comprimido entre la mesa y el bastidor. bastidor de Jackson. la pelvis está apoyada. se coloca al paciente sobre el bastidor de Jackson. J Bone Joint Surg Br 1967. con la pelvis apoyada parcialmente y las piernas colocadas por debajo del corazón con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. Posición en el bastidor de Andrews: el abdomen cuelga libremente. y después de retirar la mesa de Jackson de la espalda del paciente. 2004.) (I-M) Mesa de Jackson. y la cabeza apoyada sobre una almohada.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 645 Fig. . (A-D) Bastidor de Wilson. Mesiwala A. y otras dos almohadillas laterales para sujetar los muslos. Mesa de Jackson. las piernas están apoyadas y colocadas a la altura del corazón. con permiso. Paso III: una vez finalizado el giro completo del paciente hasta el decúbito prono. 5. con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. Posición en el bastidor de Relton Hall: el abdomen cuelga libremente. Ideal Medical. El abdomen del paciente cuelga libremente. Youmans Neurological Surgery. (Adaptado de Relton JE. An operation frame for spinal fusion.49[2]:327–32. se ajusta la almohadilla torácica para apoyar los hombros y la caja torácica. General principles of operative positioning. Paso I: el paciente se coloca sobre la mesa de Jackson. www. Monroe. y la cabeza se puede colocar sobre una almohada de espuma o un cabecero que se puede fijar a un arco de Mayfield. Posición en decúbito prono. En: Winn RH. Bastidor de Relton Hall. la pelvis está apoyada y las piernas se colocan por debajo del corazón. A new apparatus designed to reduce hemorrhage during operation. se ajustan dos almohadillas pélvicas laterales a la pelvis.com).

así como la mesa y el bastidor de Jackson (v. girándolo a continuación sobre rodillos torácicos o sobre un bastidor especial. Para prevenir desastres anestésicos. Por tanto. La monitorización cruenta de la presión arterial es especialmente importante en los pacientes con cardiopatías o neumopatías. Hay que asegurar cuidadosamente todos los catéteres. que proporcionan un apoyo para el tórax. así como en los politraumatizados. figs. deben aplicarse las normas de monitorización estándar de la ASA. 5A-M). La cabeza debe mantenerse en posición neutra. En cirugías programadas no complicadas. VAVILALA Fig. antes de girar al paciente a la posición de decúbito prono. a menudo se utilizan bastidores especiales como los de Wilson. Pueden utilizarse rodillos torácicos para que se apoye la pa- . y Andrews. Relton-Hall. en las orejas y en los ojos) son las complicaciones más frecuentes de la posición en decúbito prono [4]. el pene.) tésico. (Cont. pero dejan libre la pared abdominal y la pelvis.646 IRENE ROZET Y MONICA S. Las úlceras de presión (en las mamas. los monitores cruentos y el tubo endotraqueal. en partes blandas y en las prominencias óseas. La inducción anestésica suele realizarse con el paciente en decúbito supino. 5. en las que no se monitoriza de forma cruenta la presión arterial. la pulsioximetría y la línea arterial deberían permanecer conectadas durante el giro siempre que fuese posible.

pero es una complicación devastadora de la cirugía de la columna durante la posición en decúbito prono. Si la cabeza se coloca sobre una almohada de diseño especial (con orificios para los ojos y la nariz). Los efectos de la posición en decúbito prono sobre la estabilidad hemodinámica y la mecánica respiratoria dependen del bastidor utilizado [16. 5I-M) [19-21]. (Cont. y 3) mejora el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis. Hay tres razones que hacen deseable el movimiento libre de la pared abdominal: 1) mejora la excursión del diafragma y mejora la oxigenación y la ventilación. 5. Los ojos. la nariz y las orejas deben protegerse contra la presión. Las mamas no deben verse expuestas a presión. habrá que comprobar periódicamente que los ojos y la nariz no estén sometidos a presión (no menos de una vez cada 30 minutos).2% de casos). y los párpados deben mantenerse cerrados.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 647 Fig. recolocando la cabeza si fuera necesario.19-21].) red torácica y dejar que el tórax y la pared abdominal se muevan libremente. figs. 2) disminuye la presión intraabdominal y el sangrado quirúrgico. La ceguera es un incidente raro (cerca del 0. La colocación sobre la mesa de Jackson es la que proporciona la hemodinámica más estable y no aumenta la distensibilidad pulmonar dinámica (v. en la que una intervención prolongada y la magnitud de .

) Posición en sedestación Esta posición es la que se utiliza con mayor frecuencia para la cirugía de la fosa posterior y para la laminectomía cervical (fig. Los riesgos consisten en embolia gaseosa venosa (EGV). neumoencéfalo [24]. los brazos pegados al tronco y las piernas flexionadas por las rodillas. 6). 5. no hay indicios de que aumente la tasa de mortalidad [26-28].648 IRENE ROZET Y MONICA S. La posición Concorde es una modificación de la posición en decúbito prono (fig. La cabeza suele fijarse y flexionarse esqueléticamente. Las contraindicaciones relativas para esta posición son la derivación . 7). La cabeza está flexionada. La ventaja de esta posición es que proporciona una exposición quirúrgica óptima para la cirugía de la fosa posterior. Posición en Concorde.a ed. En un estudio nacional reciente se ha demostrado que la posición en sedestación sigue utilizándose para la cirugía de la fosa posterior en cerca de la mitad de los casos en Estados Unidos [2]. la elevación de la cabeza para la cirugía de la fosa posterior o para la cirugía de la columna cervical puede aumentar el riesgo de embolia gaseosa. Mesiwala A. con rodillos debajo del tronco. También se han mencionado casos de macroglosia. 6. pero puede flexionarse lateralmente si fuera necesario. VAVILALA la hemorragia pueden ser factores de riesgo adicionales [22]. bradicardia o parada cardíaca por manipulaciones del tronco del encéfalo. General principles of operative positioning. Es esencial colocar la cabeza a la altura del cuerpo. con permiso. ya que se reduce la retracción tisular y los riesgos de lesión de los pares craneales. ed. Entre las complicaciones específicas de esta posición están la necrosis de la barbilla y la obstrucción del flujo de salida venoso cerebral. evitando la posición en Trendelenburg y la congestión venosa asociada. embolia gaseosa paradójica. Si se utiliza la abducción. obstrucción de la vía respiratoria [23]. o más alta. hematoma subdural y tetraplejía [25]. hay que evitar hiperextender los brazos para prevenir la aparición de lesiones del plexo braquial. mejora el drenaje venoso cerebral y el sangrado es menor. 2004. Philadelphia: Saunders. Youmans Neurological Surgery. Fig. El cuerpo se coloca en anti-Trendelenburg. El anestesiólogo tiene acceso a la vía respiratoria del paciente. A pesar de los riesgos asociados con la posición de sedestación. En: Winn RH. Los brazos se pegan al tronco y se flexionan las rodillas. Por otra parte. (Adaptado de Goodkin R. Representa la mejor posición para el abordaje quirúrgico a la zona occipital transtentorial y supracerebelosa infratentorial. Las extremidades superiores pueden colocarse pegadas al cuerpo o bien separadas sobre reposabrazos almohadillados.

Philadelphia: Saunders. Youmans Neurological Surgery. 7. medias ACE). Para evitar el remanso de sangre en las extremidades inferiores. como en el paciente con agujero oval permeable.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 649 Fig.) ventriculoauricular abierta. Posición en sedestación: (A) Posición en sedestación clásica. y la inestabilidad cardíaca. 7B).. 5. 2004. La consecuencia hemodinámica más importante es un descenso del retorno venoso que da lugar a una disminución del gasto cardíaco y a hipotensión. los signos de isquemia cerebral con el paciente despierto y erguido. (Adaptado de Goodkin R. (B) posición modificada (semiacostado). Hemodinámica y ventilación La posición en sedestación clásica da lugar a hipotensión postural en cerca de un tercio de los pacientes. la inestabilidad hemodinámica y las cardiopatías son contraindicaciones relativas para la posición en sedestación. General principles of operative positioning. En: Winn RH. Por tanto. con permiso.a ed. las piernas suelen envolverse con medias elásticas (p. y entre el 2 y el 5% padece una hipotensión intensa (disminución de la presión arterial de más del 50% desde el valor de referencia) [29]. ed. Con la cabeza hacia arriba mejora el drenaje venoso por las . La posición en sedestación modificada (semiacostada) mejora algo el retorno venoso y también mejora algo la inestabilidad hemodinámica (v. ej. fig. Mesiwala A. los cortocircuitos de derecha a izquierda.

No obstante. mejora la ventilación de las zonas dependientes y disminuye los desequilibrios entre la ventilación y la perfusión. Por dicho motivo. sencillo de usar e incruento. Una EVG grande puede reducir el gasto cardíaco al crear una esclusa de aire. Los tratamientos más importantes para la EGV son la irrigación del foco quirúrgico con suero salino. Aunque la ETE es más sensible para la detección de este tipo de embolias. En todos los casos debe descartarse la presencia de agujero oval permeable. debe pensarse en la posibilidad de una EGV cuando la concentración de CO2 teleespiratoria disminuya bruscamente en presencia de hipotensión. el aire puede entrar por las venas y los senos venosos óseos y acceder a la circulación pulmonar. radiografía de tórax o ETE. Además de la monitorización estándar. y puede deberse a la presión negativa del líquido cefalorraquídeo . Sin embargo. la recolocación de rescate del paciente en Trendelenburg o en decúbito lateral izquierdo. la presión de perfusión baja secundaria a la disminución del retorno venoso puede afectar a la oxigenación. Cuando no se dispone de Doppler o ETE. No obstante. La ventilación mejora en la posición de sedestación si se compara con la posición de decúbito supino gracias al desplazamiento del diafragma hacia abajo. y medidas de apoyo cardiovasculares con administración de inotrópicos. ya que éste es una fuente de embolia gaseosa paradójica. La incidencia de EGV en sedestación puede aproximarse a un valor del 20 al 50% cuando se utiliza la monitorización con Doppler [30]. Cuando el foco quirúrgico queda expuesto al aire y se sitúa por encima de la altura del corazón. lo cual disminuye la presión intraabdominal. La colocación óptima de la sonda precordial debe guiarse por la localización del sonido más agudo sobre el borde esternal superior derecho con la inyección intravenosa de suero salino agitado. y del 76% con ecocardiografía transesofágica (ETE) [31]. fácilmente disponible. si se va a utilizar la posición de sedestación [32]. De este modo. puede que el valor terapéutico del catéter de la aurícula derecha sea limitado. el Doppler precordial es de bajo coste. de modo que la cabeza debe colocarse cuidadosamente para evitar la hiperflexión y la hiperextensión para impedir el estiramiento o la obstrucción del flujo de salida venoso vertebral. Embolia gaseosa venosa (EGV) Los mecanismos de la EGV consisten en la presión venosa negativa y la exposición de las venas y los senos venosos óseos al aire. las venas yugulares pueden colapsarse en sedestación [8]. con lo que disminuye la presión intracraneal. y disminuir el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo. se recomienda el Doppler transtorácico precordial para la detección precoz de EGV [25]. VAVILALA venas yugulares internas. sin explicación por otras causas.650 IRENE ROZET Y MONICA S. La posición correcta puede verificarse mediante electrocardiografía. algunos investigadores aconsejan realizar una «prueba de burbuja» preoperatoria en los pacientes conscientes con ETE o con ecocardiografía transtorácica. Otras complicaciones La incidencia de neumoencéfalo postoperatorio en la posición de sedestación puede llegar hasta el 100% [20]. Un catéter auricular (de varios orificios o de uno solo) colocado a la altura de la aurícula derecha puede ser de gran ayuda para aspirar el aire. la prevención de la hipovolemia y el mantenimiento de una presión de perfusión pulmonar normal son elementos vitales para poder mantener un aporte de oxígeno adecuado en la posición de sedestación.

5. las úlceras de presión y la macroglosia. Las consecuencias hemodinámicas y sobre la ventilación son las mismas que en decúbito lateral y en decúbito prono. General principles of operative positioning. Posición en tres cuartos de decúbito prono (oblicua lateral o semiprona) La posición en tres cuartos de decúbito prono se utiliza para la cirugía de la fosa posterior y de la región occipitoparietal (fig. En: Winn RH. Los ancianos con deformidades de la columna cervical y patologías vasculares son los que están expuestos a un riesgo más alto [6]. Por dicha razón.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 651 cerebral o a la presencia de aire residual después del cierre de la duramadre. pero la cabeza puede colocarse sobre la camilla y el brazo dependiente (inferior) puede colocarse por detrás del cuerpo (posición en coma o durmiente). Si se necesita una vía de abordaje suboccipital. (Adaptado de Goodkin R. Los fundamentos de la posición en tres cuartos se parecen a los del decúbito lateral. la lesión del plexo braquial. pero devastadora. Youmans Neurological Surgery. el neumoencéfalo puede desarrollarse incluso sin utilizar óxido nitroso. 2004. Sin embargo. Mesiwala A. Un neumoencéfalo a tensión potencialmente mortal es un incidente infrecuente (3%) [28]. ed. Entre los riesgos están la hemorragia. 8.) . y puede persistir durante semanas después de la cirugía. Philadelphia: Saunders. Las ventajas de esta posición es que el riesgo de EGV es menor si se compara con la posición de sedestación. 8).a ed. Posición en tres cuartos (oblicua lateral). dos traveses de dedo) para evitar la hiperflexión del cuello. la administración de óxido nitroso debe interrumpirse entre 20 y 30 minutos antes de finalizar el procedimiento. que se debe al desarrollo de isquemia en la columna cervical con hiperflexión del cuello y la cabeza. La tetraplejía es una complicación infrecuente. el hombro no dependiente (superior) debe fijarse con espara- Fig. Durante la colocación del paciente se recomienda respetar una distancia suficiente entre la barbilla y el cuello (por lo menos. con permiso.

Como se ha descrito. Sin embargo. y con una metodología cuidadosa y meticulosa para dicha colocación.652 IRENE ROZET Y MONICA S. VAVILALA drapo hacia el pie. Bibliografía . Resumen La colocación del paciente para la cirugía neurológica es un elemento importante del tratamiento anestésico. y plantea numerosos retos técnicos y fisiológicos. las complicaciones indeseables pueden reducirse conociendo los cambios fisiológicos que se producen durante la colocación. esto puede ocasionar un estiramiento adicional del plexo braquial (las maniobras para prevenir la lesión del plexo braquial se comentan en la «posición de decúbito lateral»).

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 653 .

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