CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS

S AUND ERS

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 631 – 653

DE NORTEAMÉRICA

Riesgos y beneficios de la colocación del paciente durante el tratamiento neuroquirúrgico
Irene Rozet, MDa, y Monica S. Vavilala, MDa,b,c,*
of Anesthesiology, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA bDepartment of Pediatrics, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA cDepartment of Neurological Surgery, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA
aDepartment

La colocación del paciente quirúrgico es una parte importante de la asistencia anestésica, ya que se pueden prevenir incidentes adversos y complicaciones importantes si se tienen en consideración las consecuencias físicas y fisiológicas de esta colocación. En este artículo se describen los fundamentos de la colocación del paciente en procedimientos neuroquirúrgicos con el paciente despierto o anestesiado.

Principios generales
La colocación ideal del paciente supone un equilibrio entre la comodidad quirúrgica y los riesgos relacionados con la posición adoptada. Por tanto, la colocación del paciente durante la cirugía debe tenerse en cuenta durante la evaluación preoperatoria [1]. Habitualmente, se le presta atención una vez realizada la inducción de la anestesia general y colocadas las líneas venosas y arteriales. La colocación es una responsabilidad compartida entre el cirujano y el anestesiólogo. En los pacientes neuroquirúrgicos supone un reto, y para ello es necesario mantener un plano anestésico adecuado, mantener la estabilidad hemodinámica, constatar la existencia de pruebas de una oxigenación adecuada y preservar los monitores cruentos. A menudo es necesario desconectar los catéteres intravenosos o arteriales y el tubo endotraqueal durante la colocación del cuerpo y durante la rotación o la movilización de la mesa quirúrgica, creando a veces un estado de «apagón» completo, durante el cual el paciente no está monitorizado ni oxigenado [2].

*Autora para la correspondencia. Harborview Medical Center, Box 359724, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98104-2499. Dirección electrónica: vavilala@u.washington.edu (M.S. Vavilala). 631

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IRENE ROZET Y MONICA S. VAVILALA

Esto es especialmente peligroso en los politraumatizados, que se ven expuestos al riesgo de tromboembolias, y en los pacientes con hemotórax o neumotórax, que dependen del funcionamiento de los tubos de drenaje torácico. Por tanto, siempre que sea posible, la pulsioximetría y la presión arterial deben estar monitorizadas durante todo el proceso de colocación, y los tubos de tórax no deberían pinzarse. La colocación de la cabeza y el cuello merece una atención especial. La posición del cuerpo debe basarse en las normas generales descritas en la Practice Advisory of American Society of Anesthesiologists (ASA) (tabla 1) [1].

Colocación de la cabeza
La colocación del paciente para las craneotomías y para la mayoría de los procedimientos vertebrales comienza por la colocación de la cabeza. Es importante que el anestesiólogo conozca la vía de abordaje neuroquirúrgica a la cabeza, ya que es esencial evaluar si el paciente podrá tolerar la colocación intraoperatoria deseada, sobre todo en los procedimientos de larga duración. La posición ideal de la cabeza es aquella que proporciona un abordaje quirúrgico óptimo a la región cerebral en la que se va a operar, y se basa en dos principios: 1) una trayectoria imaginaria desde el punto más alto en la superficie del cráneo hasta el área de interés en el cerebro debería ser la distancia más corta entre dos puntos, y 2) siempre que sea posible, la superficie del cráneo expuesta y un perímetro imaginario de la craneotomía deberían estar paralelos al suelo [3].

Tipos de craneotomías
Existen cinco tipos de abordaje quirúrgico clásicos para las craneotomías: frontal, temporal, occipital, parietal y en la fosa posterior. Estas vías de abordaje proporcionan una exposición «regional» extensa de la totalidad de los lóbulos, y actualmente se utilizan, en ocasiones, cuando se necesita exponer zonas amplias (p. ej., craneotomía descompresiva). En la neurocirugía moderna se utilizan seis tipos estándar de craneotomías, derivadas de las craneotomías regionales, miniaturizando el área de exposición o combinando sus componentes diferentes: 1) parasagital anterior; 2) frontoesfenotemporal (pterional); 3) subtemporal; 4) parasagital posterior; 5) línea media suboccipital, y 6) suboccipital lateral (fig. 1) [3].

Fijación de la cabeza
Para practicar las craneotomías o trepanaciones, la cabeza debe colocarse en un cabecero en forma de herradura (o de rosco), o bien fijarse esqueléticamente con un dispositivo de fijación de tres o cuatro agujas. El arco de Mayfield es un dispositivo de tres agujas que se emplea para fijar la cabeza durante las craneotomías; habitualmente, se utiliza un arco rígido de cuatro agujas para trepanaciones y para practicar procedimientos neuroquirúrgicos funcionales (p. ej., implantación de estimuladores cerebrales profundos). Para colocar al paciente en decúbito prono, la cabeza puede colocarse sobre una almohada de espuma, sobre un cabecero o bien fijarse en un arco de Mayfield.

linfático y venoso cerebral Abordaje óptimo al lóbulo temporal Comparado con supino. VS ↑. VS ↓. extensión y rotación de la cabeza Lesión del nervio cubital y peroneo Posición Cardiovasculares Respiratorios Supino Comparado con la posición erguida. atelectasias de zonas del pulmón dependientes RV ↑. CPT ↓ Qs/Qt ↑↑ Lesión del plexo braquial Lesión de ojos y orejas Lesión del nervio supraescapular (del hombro dependiente) FC ↑↔ RVS ↑. PAM ↓↔ Qs/Qt ↑ Desequilibrio V/Q ↑ Modificaciones: a) Tumbona b) AntiTrendelenburg Lateral Comparado con supino: Mejoría del RV desde las extremidades inferiores Mejoría de la ventilación de zonas pulmonares dependientes FVY ↑↔ RVY ↓↔ PPC ↔↓ Puede deteriorarse el drenaje del LCR Mejoría del drenaje del LCR. CPT ↓. PIC ↑ Lesiones por estiramiento (traumatismo axilar) Disminución de la perfusión al brazo dependiente (Continúa) PAS ↓. RVP ↑ Desequilibrio V/Q ↑↑ atelectasias del pulmón dependiente Con flexión del cuello: FVY ↓. PAM ↓ COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Modificación: banco de parque 633 . RVY ↑. anestesiado: FVY ↑↔ RVY ↓↔ Comparado con supino: RV ↓. GC ↓ CFR ↓. en vigilia y anestesiado: Comparado con la posición erguida: CFR ↓.Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos Sistema nervioso central Comparado con la posición erguida: Posición más sencilla Beneficios Riesgos A menudo se necesita flexión. GC ↑ FC ↓ RVS ↓ PAS ↔.

Qs/Qt ↓ Hiperflexión de cabeza y cuello: congestión venosa de la cara. VAVILALA Modificación: Concorde RV↓. vigilia: RV ↓. necrosis de la barbilla. RVS↑. tetraplejìa Embolia gaseosa venosa (EGV) Embolia gaseosa paradójica Hipotensión arterial . VS↓. CPT ↑↔. Desequilibrio V/Q En paciente anestesiado: PIC ↑ Menos atelectasias en los pulmones IRENE ROZET Y MONICA S. la nariz y la lengua.634 Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos (Cont. PAM↓↔ Sedestación Comparado con supino: Comparado con supino: Abordaje óptimo a la fosa posterior FVY ↓. congestión venosa Abordaje posterior óptimo a la columna Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Beneficios Riesgos La posición más difícil Posición Cardiovasculares Respiratorios Prono Comparado con supino.) Sistema nervioso central Comparado con supino: a) Neutral al corazón FVY ↑↔ RVY ↓↔ b) Más bajo que el corazón FVY ↑. aumento de la PIC. VS ↓. RVP ↑ CPT ↑. GC↓↔ FC↑. VS ↓ Comparado con supino: FC ↑↔ Aumento en la resistencia de vías respiratorias altas (bastidor de Wilson y rodillos torácicos) Acceso difícil a la vía respiratoria Úlceras de presión de partes blandas Lesión ocular Ceguera Hemorragia (comparada con sedestación) RVS ↑. RVY ↑ PIC ↓↓ PIC baja Comparado con supino. RVP ↑ PAS ↑↔.RVS ↑. RVP↑ PAS↓↔. obstrucción venosa cerebral. CFR ↑. epistaxis. GC ↓ FC ↑. PAM ↑↔ CFR ↑↔. vigilia: RV ↓. RVY ↓.

PIC es la presión intracraneal. FVY es el flujo venoso yugular. aumento. parecidos al decúbito prono o lateral Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Mejor acceso a la vía respiratoria (comparado con decúbito prono) Cambios parecidos al decúbito prono o lateral Posición dificultosa Lesión del plexo braquial Úlceras de presión Síndrome compartimental de la extremidad superior dependiente Lesión nervio pudendo COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Se presentan los cambios en parámetros fisiológicos de los sistemas cardiovascular. PAM ↓ Cambios diferentes. ↓ descenso. VS ↓. CFR es la capacidad funcional residual. FC ↑. RVS ↑. ↑. respiratorio y nervioso central observados en individuos anestesiados. Los cambios en el sistema cardiovascular se presentan en individuos despiertos y anestesiados. el desequilibrio V/Q representa el desequilibrio entre ventilación y perfusión. donde FC es frecuencia cardíaca. ↔ sin cambios. PAS es la presión arterial sistólica. GC es gasto cardíaco. GC ↓. RVP ↑. PAM ↓↔↑ Neumoencéfalo Desequilibrio V/P ↓ PPC ↔ Menos atelectasias en los pulmones Drenaje bueno del LCR y venoso cerebral Sangrado mínimo (comparado con decúbito prono) Acceso a la vía respiratoria Paraplejía Tetraplejía Macroglosia Tres cuartos En paciente anestesiado: RV ↓↓. Qs/Qt es el cortocircuito intrapulmonar. CPT es la capacidad pulmonar total. PAS ↓. VS es volumen sistólico. RVY es la resistencia venosa yugular.PAS ↑↔↓. 635 . parecidos al decúbito prono o lateral Cambios diferentes. PPC es la presión de perfusión cerebral. RV es retorno venoso.

debe administrarse una dosis en bolo de un anestésico antes de colocar las agujas. al igual que en el anestesiado. las agujas podrían colocarse únicamente después de que el equipo de anestesia se haya adelantado a los efectos hemodinámicos de la fijación. junto con la porción media del cerebelo. La dosis debe ajustarse a la profundidad de la anestesia y a la presión arterial calculada.5 a 1 mg/kg) o profundizando el plano anestésico con fármacos inhalatorios. Dado que una hipertensión intensa durante la fijación con las agujas puede ocasionar la ruptura de aneurismas cerebrales no tratados. la monitorización estándar y la monitorización cruenta de la presión arterial deben instaurarse antes de empezar a colocar las agujas.) La aplicación de un dispositivo de fijación esquelética y el tensado de las agujas sobre el cuero cabelludo genera una estimulación intensa que desencadena la aparición de taquicardia e hipertensión. ed. ej.. junto con el suelo de la fosa media. Por tanto.636 IRENE ROZET Y MONICA S. anotando la dosis administrada. propofol 0. En el paciente despierto. con permiso. debe infiltrarse el cuero cabelludo con anestésicos locales siempre que sea posible. 5.. Surgical positioning and exposures for cranial procedures. ej. (C) La craneotomía subtemporal es una miniaturización de la craneotomía regional temporal. VAVILALA Fig. (D) La craneotomía suboccipital lateral es una miniaturización de la craneotomía regional de la fosa posterior. Tamargo RJ. En: Winn RH.a ed. (B) La craneotomía frontoesfenotemporal es una combinación de dos craneotomías regionales: la porción anteroinferior de la craneotomía regional frontal con la porción anterior de la craneotomía regional temporal. ajustada al valor de la presión arterial incruenta. durante una urgencia. Tipos de craneotomías estándar: (A) La craneotomía parasagital anterior es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media. (E) La craneotomía en la línea media suboccipital es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media. 2004. Youmans Neurological Surgery. como un traumatismo craneoencefálico). Philadelphia: Saunders. . En los pacientes sometidos a anestesia general hay que profundizar el plano anestésico con una dosis en bolo de anestésico intravenoso (p. En los casos en los que no se dispone de una monitorización cruenta de la presión arterial (p. (Adaptado de Clatterbuck RE. 1.

disminuye en el lado ipsolateral en la dirección hacia la que gira la cabeza. Incluso en los individuos sanos. isquemia e infarto cerebral [7]. un aumento de la presión intracraneal (PIC). puede ocasionar potencialmente una tumefacción cerebral intraoperatoria. Dado que las venas yugulares tienden a colapsarse con los cambios de posición del cuerpo (p. Los riesgos y las complicaciones de la colocación de la cabeza son: esguince cervical. dando lugar a isquemia del tronco del encéfalo y de la columna cervical.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 637 Los beneficios del soporte esquelético de la cabeza son su inmovilidad y la comodidad quirúrgica. se recomienda colocar un rodillo o una almohada debajo del hombro contrario [4]. hiperextensión y flexión lateral La manipulación de la cabeza y el cuello durante la colocación del paciente puede tener consecuencias graves. ej. en posición de sedestación) [8]. puede limitar o dictar la magnitud de la colocación de la cabeza y el cuello durante la intervención. puede predominar el drenaje venoso vertebral [9]. la hiperextensión. macroglosia. Colocación de la cabeza y el cuello: rotación de la cabeza. responsable de la aparición de isquemia del tronco del encéfalo y de tetraplejía. La capacidad preoperatoria del paciente para mover el cuello sin que tenga consecuencias neurológicas. Durante la colocación. Las venas yugulares y los plexos venosos vertebrales son las vías venosas principales desde el cerebro. En caso de necesitarse más rotación. dolor o mareos. El deterioro del flujo venoso cerebral.. en especial durante la cirugía prolongada. obstrucción del flujo de salida venoso y linfático cerebral. obstrucción del líquido cefalorraquídeo y obstrucción de las arterias vertebrales o de la carótida. originando tetraparesia o tetraplejía. como parestesias. la flexión lateral y la rotación. Los pacientes con osteófitos. La alopecia por presión se ha descrito después de haber utilizado cabeceros en herradura [4]. un movimiento ligero de la cabeza y el cuello puede dar lugar a un estrés mecánico de las arterias y las venas que irrigan el cerebro y la médula espinal cervical [5]. artritis o aterosclerosis vascular también están expuestos al riesgo de desarrollar isquemia cerebral secundaria a un movimiento inadecuado de la cabeza y el cuello [6]. lesión del plexo braquial. como tetraplejía e infarto cerebral. hiperflexión. la embolia gaseosa (especialmente en la posición de sedestación. lo que ocasiona tumefacción de la cara. El flujo sanguíneo en las arterias vertebrales. que provoca obstrucción de la vía respiratoria. la cabeza puede rotarse con seguridad entre 0 y 45° alejándose del cuerpo. Durante la flexión del cuello. se recomienda mantener una distancia tiromentoniana de dos a tres traveses de dedo. el cuello y las vías respiratorias. La hiperflexión de la cabeza y el cuello puede reducir el flujo sanguíneo en las arterias vertebral y carótida. Durante la colocación de la cabeza y el cuello debe evitarse el colapso o la obstrucción de las venas yugulares y el estiramiento o la obstrucción de los plexos venosos vertebrales. causante de molestias y dolor en el postoperatorio. Entre los beneficios está la comodidad quirúrgica y el acceso óptimo al campo quirúrgico. Entre sus riesgos están el sangrado desde los puntos de entrada de las agujas. . necrosis de la barbilla. Debe evitarse la hiperflexión. que se sitúan en los agujeros estrechos en las apófisis transversas a lo largo de la columna cervical. en la que se recomienda untar las agujas con una pomada antibiótica como método preventivo) y la laceración ocular y del cuero cabelludo.

es preciso realizar ajustes en la colocación para lograr una PIC normal. 2). Estos cambios pueden afectar al intercambio de sangre y de gases. al inclinar la cabeza hacia abajo (posición de Trendelenburg). En el cuadro 1 se muestran los cambios fisiológicos más significativos.638 IRENE ROZET Y MONICA S. la PBY y la PVC suelen ser iguales. tanto en los pacientes despiertos como en los anestesiados. así como los riesgos y los beneficios con las diferentes posiciones corporales utilizadas en neurocirugía. decúbito prono. para reflejar la presión en la arteria cerebral media). El signo más importante de que la cabeza está colocada correctamente es que la PBY permanece invariable. La presión en el bulbo de la yugular y las saturaciones venosas yugulares pueden medirse mediante un catéter retrógrado en el bulbo de la yugular. La monitorización de la PBY le permite al anestesiólogo medir continuamente y registrar la presión venosa intracraneal. Si el paciente está en decúbito supino. Una vez descartados los errores técnicos (comprobación de acodamientos en el catéter. y los transductores de presión se colocan a la altura del corazón. que constituye la posición más simple. en sedestación y en tres cuartos. y compararla con la presión venosa central (PVC). Cualquier elevación requiere una evaluación de la PBY. lavado del catéter). los cambios de posición del cuerpo. En ocasiones. la PBY será mayor que la PVC. decúbito lateral. debe considerarse la colocación de transductores de presión. la medición de la PIC puede resultar de gran ayuda durante la colocación de la cabeza. en primer lugar. Decúbito supino La posición en decúbito supino o dorsal es la que se emplea con mayor frecuencia en neurocirugía. no debería haber cambios en las presiones comparadas con las de referencia. y se utiliza para procedimientos craneales. VAVILALA Monitorización durante la colocación de la cabeza En primer lugar. o la PBY puede superar a la PVC en 1 a 2 cmH2O. En segundo lugar. la monitorización de la presión del bulbo de la yugular (PBY) constituye una alternativa a la monitorización directa de la PIC. endarterectomías carotídeas y para abordajes anteriores a la columna cervical y lumbar (fig. Durante la inclinación con la cabeza arriba (anti-Trendelenburg). la PBY es menor que la PVC. En los pacientes con una monitorización in situ de la PIC se recomienda monitorizarla con el propósito de mantenerla normal. Si cada transductor se coloca cerca de su altura de referencia (PVC a la altura de la aurícula derecha y PBY a la altura del trago). Posición del cuerpo Existen seis posiciones básicas del cuerpo utilizadas en la cirugía neurológica: decúbito supino. Cuando la PBY y la PVC se miden y se monitorizan continuamente. en Concorde. y a la hemodinámica cerebral. con valores de por lo menos 20 mmHg. puede reconocerse rápidamente la obstrucción de la vena yugular (la PBY supera a la PVC). Asimismo. debería considerarse la posibilidad de que haya una obstrucción parcial del flujo de salida venoso y la necesidad de recolocar la cabeza. ya que un aumento en la PIC puede reflejar un deterioro del drenaje venoso. puede lograrse con facilidad y no suele pre- . porque no se requiere ninguna instrumentación especial. desencadenan cambios circulatorios y respiratorios notables. Si ambos transductores se colocan a la misma altura (normalmente en el trago. Los beneficios de esta posición son.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 639 Cuadro 1. Resumen del grupo de trabajo de consenso sobre la prevención de neuropatías periféricas perioperatorias relacionadas con la posición del paciente en neurocirugía Valoración preoperatoria • Asegurarse de que los pacientes pueden tolerar cómodamente la posición quirúrgica prevista Posición de la extremidad superior • La abducción del brazo debe limitarse a 90˚ en los pacientes en decúbito supino. es aceptable una posición del antebrazo en supinación o neutra • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio radial en el surco espiroideo del húmero • La extensión del codo más allá del límite confortable puede estirar el nervio mediano Posición de la extremidad inferior • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio peroneo en la cabeza del peroné • Ni la extensión ni la flexión de la cadera aumentan el riesgo de neuropatía femoral Almohadillado de protección • Los reposabrazos almohadillados pueden reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • La colocación de rodillos torácicos en los pacientes colocados en decúbito lateral puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • El almohadillado en el codo y en la cabeza del peroné puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior e inferior. Cuando los brazos están en abducción sobre los reposabrazos. Cuando los brazos están pegados a los costados se recomienda una posición neutra de los antebrazos. los que están colocados en decúbito prono pueden tolerar cómodamente una abducción del brazo > 90˚ • Coloque los brazos para disminuir la presión sobre la fosita cubital (húmero). respectivamente Equipo • Los manguitos de presión arterial automatizados con un funcionamiento correcto colocados en los brazos no plantean riesgos de neuropatías en la extremidad superior (Continúa) .

(B) posición en tumbona.640 IRENE ROZET Y MONICA S. y (C) posición en anti-Trendelenburg. Hay que almohadillar los puntos de contacto óseo en los codos y los talones. A B 15° C 15° 15° 10-15° Fig. VAVILALA • Las cinchas para sujetar los hombros en las posiciones cabeza abajo pueden aumentar el riesgo de neuropatías del plexo braquial Valoración postoperatoria • Una valoración postoperatoria simple de la función nerviosa de las extremidades puede conducir a la detección precoz de neuropatías periféricas • Los diagramas de las posiciones específicas durante el tratamiento de los pacientes puede mejorar la asistencia al: (1) ayudar a los especialistas a centrar su atención sobre aspectos relevantes de la posición del paciente. 2. fig. Tipos de posiciones en decúbito supino: (A) posición horizontal. La posición en tumbona es una modificación de la posición hori- . El riesgo que plantea esta posición es que. Hay tres tipos distintos de posición en decúbito supino que se emplean en neurocirugía. Anesthesiology 2000. se necesita rotar o flexionar la cabeza para crear las condiciones quirúrgicas óptimas. a menudo.92:1168–1182). y los brazos deben almohadillarse o sujetarse a lo largo del cuerpo o bien colocarlos sobre reposabrazos. La posición horizontal se logra cuando el paciente está acostado sobre su espalda en una camilla recta (v. Hay que evitar que se produzca un contacto entre la piel y el metal. incluso durante períodos breves. cisar la desconexión del tubo endotraqueal y de los monitores. Esta posición no proporciona una colocación óptima de la cadera y los pacientes conscientes toleran mal la articulación de la rodilla. 2A). y 2) aportar información de los procesos de mejora continuos que pueden aplicarse para refinar el tratamiento del paciente (Adaptado de American Society of Anesthesiologists Task Force on the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies.

La cabeza puede rotarse hasta 45° respecto al cuerpo con seguridad. la cabeza debe colocarse por encima de la altura del corazón utilizando una posición en anti-Trendelenburg o flexionando la camilla. la ventilación con presión positiva es la que aporta la mejor ventilación en las zonas pulmonares no dependientes. fig. 3). un almohadón suave (gel) o una almohada. o posición anti-Trendelenburg. Durante la inclinación con la cabeza arriba. la presión venosa en las venas cerebrales aumenta en proporción al gradiente de presión hidrostática. La inclinación de la cabeza hacia abajo aumenta el retorno venoso desde las extremidades inferiores. La posición con la cabeza hacia arriba. El flujo sanguíneo pulmonar puede modificarse intensamente con los cambios de posición del paciente [12]. alejándolas del diafragma. Para mantener las rodillas flexionadas se puede colocar debajo de ellas una manta. Incluso después de procedimientos breves puede detectarse cefalea postoperatoria y congestión de las conjuntivas y de las mucosas nasales. Durante la anestesia. suele consistir en una recolocación de 10 a 15° desde el eje horizontal para proporcionar un drenaje venoso óptimo desde el cerebro (v. B). fig.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 641 zontal con una angulación y una flexión de 15° en el eje tronco-muslo-rodilla. las caderas y las rodillas (v. que proporciona una posición más fisiológica de la columna lumbar. la ventilación del pulmón dependiente mejora desplazando las vísceras abdominales. pero aumenta la congestión venosa en la parte superior del cuerpo. para mejorar el drenaje venoso desde el cerebro. 2C). La perfusión y la ventilación son mejores en las porciones dependientes de los pulmones (fig. Si la cabeza se inclina por debajo de la altura del corazón. pero si se necesita aumentar la rotación. puede colocarse un rodillo o una almohada bajo el hombro contralateral.5 cm en la altura vertical desde el punto de referencia a la altura del corazón se produce un cambio de la presión arterial media de 2 mmHg en la dirección opuesta [10]. Hemodinámica y ventilación El retorno venoso al corazón depende de la posición del cuerpo. y porque el compartimiento venoso es un compartimiento de presión baja. Los beneficios de esta posición es que proporciona la mejor vía de abordaje quirúrgica al lóbulo temporal. Los cambios hemodinámicos adversos no son frecuentes en la posición de decúbito supino. Entre los riesgos están las . puede desarrollarse inestabilidad hemodinámica debido a un deterioro de los mecanismos compensadores y al efecto de los anestésicos [11]. lo que mejora el retorno venoso al corazón. lo que mejora el drenaje venoso desde el cerebro. En los individuos conscientes. 2B). así como para realizar el abordaje a la columna toracolumbar (figs. 4A. Otra de las ventajas de esta posición es que incluye una elevación leve de la cabeza. en la base del cráneo y para procedimientos en la fosa posterior. Posición en decúbito lateral La posición en decúbito lateral se emplea como vía de abordaje quirúrgica para los pacientes en los que es preciso practicar una craneotomía del lóbulo temporal. y una elevación leve de las piernas. los cambios de posición del cuerpo no suelen desencadenar cambios intensos en la presión arterial gracias a los reflejos barorreceptores (en el arco aórtico y el seno carotídeo) y al sistema renina-angiotensina-aldosterona. ya que por cada cambio de 2. En los pacientes anestesiados. Por tanto.

Durante la anestesia general y la ventilación con presión positiva. las zonas pulmonares no dependientes están mejor ventiladas con respecto a las zonas dependientes. en el punto donde la presión venosa supera a la presión alveolar.642 IRENE ROZET Y MONICA S. Debajo de la parte superior del tórax se debe colocar un rodillo axilar. Dollery CB. dado el peligro potencial de compresión de la arteria axilar y de lesión del plexo braquial. (De West JB.19:713–724. Ésta es una representación esquemática de las relaciones de ventilación y perfusión en los pulmones. una almohada hinchable o un cojín de gel (sin estar en contacto directo con la axila) para quitarle presión al hombro dependiente y prevenir la isquemia del brazo. Zonas de West de los pulmones. Si no hay línea arterial. Pa es la presión arterial. fig. También es fundamental apoyar la cabeza del paciente en una almohada o un cojín de gel para minimizar la angulación de la columna cervical. relation to vascular and alveolar pressures. Distribution of blood flow in isolated lung. En un paciente consciente en decúbito lateral. con permiso. Merece una consideración especial la colocación del brazo dependiente del paciente (el que queda más abajo). El hombro debe estar abducido y el codo flexionado (v. VAVILALA Zona 1 Alveolar Zona 2 Alveolar Arterial Venoso Distancia Arterial Venoso Zona 3 Flujo sanguíneo Fig. lesiones del plexo braquial y un síndrome compartimental.) lesiones del plexo braquial. la zona 3 de West está ocupando los 18 cm dependientes de tejido pulmonar. La perfusión de los pulmones se establece en la zona 3. lo cual se puede lograr hinchando simultáneamente dos almohadas bajo el tórax y la cabeza [14]. la palpación del pulso radial del antebrazo dependiente puede ayudar a verificar la posición óptima. Otra alternativa es dejar colgando el antebrazo sobre una almohada o unas toallas envueltas alrededor del brazo y el antebrazo. Hemodinámica y ventilación La posición en decúbito lateral da lugar a cambios gravitacionales en la relación entre la ventilación y la perfusión en el pulmón. El tejido pulmonar situado por encima de los 18 cm desde la altura de la cama no está irrigado (v. lo cual aumenta el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. J Appl Physiol 1964. PA es la presión alveolar. fig. La mejor perfusión se produce en las zonas pulmonares dependientes. El brazo no dependiente (superior) se puede . donde (A) es la posición erguida. (B) la posición en decúbito supino. las parálisis por presión y la posible aparición de desequilibrios de ventilación/perfusión. El brazo dependiente puede colocarse colgando o en posición ventral. fig. Naimark A. y puede estar descansando sobre un reposabrazos bajo almohadillado. 4A). 3. y Pv es la presión venosa. las lesiones por estiramiento. 4B). en la que se muestra la dependencia de la presión venosa de la gravedad. insertado entre la camilla y el fijador de la cabeza (v. 3) [13].

con permiso. (Adaptado de Goodkin R. (A) El brazo dependiente queda colgando bajo la mesa quirúrgica. General principles of operative positioning.) . Philadelphia: Saunders. mientras que el brazo superior se coloca encima del tronco. 4.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 643 Fig. mientras que el brazo superior se coloca sobre el reposabrazos. Mesiwala A. 2004. En: Winn RH. Posición en decúbito lateral. Youmans Neurological Surgery. sobre una almohada. ed. 5.a ed. (B) El brazo dependiente se coloca sobre la mesa quirúrgica y sobre un reposabrazos.

en comparación con la posición lateral. Los beneficios de esta posición están en que se trata de una posición buena para los abordajes posteriores. con la posibilidad consiguiente de inestabilidad hemodinámica [15. bajo ventilación con presión positiva.644 IRENE ROZET Y MONICA S. y 3) pueden abrirse las zonas dorsales pulmonares previamente atelectásicas. además de colocar una almohada entre las piernas (sobre todo entre las rodillas). Posición en decúbito prono La posición en decúbito prono suele utilizarse para acceder a la fosa posterior. embolia gaseosa. compresión vascular. VAVILALA colocar en un reposabrazos «en avión» o sobre una almohada colocada por delante del cuerpo del paciente. la región suboccipital y para los abordajes posteriores a la columna (fig.17. lesiones del plexo braquial. Pueden producirse úlceras por presión. es la posición más difícil. y el hombro de dicho brazo se fija con esparadrapo a la camilla. Aunque todavía no se han caracterizado por completo las respuestas cardiovasculares al girar al paciente a decúbito prono. la cual. la oxigenación y el aporte de oxígeno pueden mejorar con la posición de decúbito prono debido a la mejoría del equilibrio entre la ventilación y la perfusión. por los retos que plantea para lograr una oxigenación adecuada. desaturación. mejora la ventilación de las zonas dependientes del pulmón. Entre los retos característicos que plantea la posición en decúbito prono están la desconexión de la pulsioximetría. lo cual disminuye el retorno venoso y provoca hipotensión [16]. La posición «en banco de parque» es una modificación de la posición lateral. y proporciona al cirujano un acceso mejor a la fosa posterior. El acceso a la vía respiratoria del paciente es complicado. Las extremidades inferiores deben estar ligeramente flexionadas. ceguera y tetraplejía. la línea arterial y el tubo endotraqueal que dan lugar a hipoventilación. los datos sugieren que puede disminuir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el índice cardíaco. Hay que evitar la posición en anti-Trendelenburg y una flexión notable de las piernas a la altura de las caderas y de las rodillas. inestabilidad hemodinámica y alteración del plano anes- . No obstante. ya que con ello se favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores y disminuye el retorno venoso al corazón. para mantener la hemodinámica y para asegurar las líneas intravenosas y el tubo endotraqueal. y hay una incidencia menor de embolia gaseosa en comparación con la posición en sedestación. disminuye el retorno venoso al corazón y aumenta las resistencias vasculares pulmonares y sistémica [15]. Hemodinámica y ventilación El giro del paciente desde el decúbito supino al decúbito prono aumenta la presión intraabdominal. para garantizar una ventilación adecuada. El brazo superior se coloca pegado a lo largo del tronco. desde el punto de vista logístico. Para prevenir el remanso venoso suelen vendarse las piernas con medias de compresión. Con la posición en anti-Trendelenburg o arrodillada con las extremidades inferiores flexionadas se remansa la sangre venosa en la parte inferior del cuerpo. La relación entre la ventilación y la perfusión puede mejorarse por tres motivos: 1) mejora la perfusión de la totalidad de los pulmones [12]. Los riesgos son que. 2) el aumento de presión intraabdominal disminuye la distensibilidad de la pared torácica.18]. 5A-M).

Paso II: se coloca el bastidor de Jackson encima del paciente. J Bone Joint Surg Br 1967. 2004. Youmans Neurological Surgery. se ajustan dos almohadillas pélvicas laterales a la pelvis. bastidor de Relton Hall. y después de retirar la mesa de Jackson de la espalda del paciente. se coloca al paciente sobre el bastidor de Jackson. Mesiwala A. y otras dos almohadillas laterales para sujetar los muslos. Posición en la mesa de Jackson. Posición en el bastidor de Wilson: el abdomen está parcialmente comprimido y la pelvis apoyada parcialmente.) (I-M) Mesa de Jackson.) (E-H) Bastidor de Andrews. A new apparatus designed to reduce hemorrhage during operation. se ajusta la almohadilla torácica para apoyar los hombros y la caja torácica. las piernas están apoyadas y colocadas a la altura del corazón. . con las piernas colocadas por debajo del tronco. 5. bastidor de Jackson. Bastidor de Andrews (OSI ANDREWS SST 3000 model 5820 Spine Surgery Table. Posición en el bastidor de Relton Hall: el abdomen cuelga libremente. con la pelvis apoyada parcialmente y las piernas colocadas por debajo del corazón con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. la pelvis está apoyada. www. Hall JE. (Adaptado de Goodkin R. An operation frame for spinal fusion. Ideal Medical. ed. y la cabeza se puede colocar sobre una almohada de espuma o un cabecero que se puede fijar a un arco de Mayfield.49[2]:327–32. (A-D) Bastidor de Wilson. Philadelphia: Saunders. GA. con permiso. Paso III: una vez finalizado el giro completo del paciente hasta el decúbito prono. El abdomen del paciente cuelga libremente.a ed. Mesa de Jackson.com). General principles of operative positioning. (Adaptado de Relton JE. con permiso. Monroe. la pelvis está apoyada y las piernas se colocan por debajo del corazón. y bastidores más importantes utilizados para la cirugía de la columna. Posición en decúbito prono.idealmedicalequipment. Bastidor de Relton Hall. con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. Posición en el bastidor de Andrews: el abdomen cuelga libremente. 5. El paciente queda comprimido entre la mesa y el bastidor. y la cabeza apoyada sobre una almohada. En: Winn RH.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 645 Fig. Paso I: el paciente se coloca sobre la mesa de Jackson.

pero dejan libre la pared abdominal y la pelvis. 5A-M). (Cont. a menudo se utilizan bastidores especiales como los de Wilson. Las úlceras de presión (en las mamas. antes de girar al paciente a la posición de decúbito prono.646 IRENE ROZET Y MONICA S. que proporcionan un apoyo para el tórax. La cabeza debe mantenerse en posición neutra. En cirugías programadas no complicadas. en las orejas y en los ojos) son las complicaciones más frecuentes de la posición en decúbito prono [4]. la pulsioximetría y la línea arterial deberían permanecer conectadas durante el giro siempre que fuese posible. VAVILALA Fig. así como en los politraumatizados. el pene. La inducción anestésica suele realizarse con el paciente en decúbito supino.) tésico. Relton-Hall. Pueden utilizarse rodillos torácicos para que se apoye la pa- . y Andrews. Para prevenir desastres anestésicos. Por tanto. los monitores cruentos y el tubo endotraqueal. Hay que asegurar cuidadosamente todos los catéteres. en las que no se monitoriza de forma cruenta la presión arterial. girándolo a continuación sobre rodillos torácicos o sobre un bastidor especial. figs. en partes blandas y en las prominencias óseas. deben aplicarse las normas de monitorización estándar de la ASA. 5. La monitorización cruenta de la presión arterial es especialmente importante en los pacientes con cardiopatías o neumopatías. así como la mesa y el bastidor de Jackson (v.

figs. 5. y los párpados deben mantenerse cerrados. La colocación sobre la mesa de Jackson es la que proporciona la hemodinámica más estable y no aumenta la distensibilidad pulmonar dinámica (v. pero es una complicación devastadora de la cirugía de la columna durante la posición en decúbito prono. recolocando la cabeza si fuera necesario.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 647 Fig. la nariz y las orejas deben protegerse contra la presión. Los ojos. habrá que comprobar periódicamente que los ojos y la nariz no estén sometidos a presión (no menos de una vez cada 30 minutos).19-21]. Las mamas no deben verse expuestas a presión. 5I-M) [19-21]. Hay tres razones que hacen deseable el movimiento libre de la pared abdominal: 1) mejora la excursión del diafragma y mejora la oxigenación y la ventilación. Los efectos de la posición en decúbito prono sobre la estabilidad hemodinámica y la mecánica respiratoria dependen del bastidor utilizado [16. La ceguera es un incidente raro (cerca del 0. en la que una intervención prolongada y la magnitud de .) red torácica y dejar que el tórax y la pared abdominal se muevan libremente. (Cont. 2) disminuye la presión intraabdominal y el sangrado quirúrgico. Si la cabeza se coloca sobre una almohada de diseño especial (con orificios para los ojos y la nariz). y 3) mejora el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis.2% de casos).

bradicardia o parada cardíaca por manipulaciones del tronco del encéfalo. 6). El cuerpo se coloca en anti-Trendelenburg. los brazos pegados al tronco y las piernas flexionadas por las rodillas. Posición en Concorde. Youmans Neurological Surgery. La cabeza está flexionada.a ed. no hay indicios de que aumente la tasa de mortalidad [26-28]. ya que se reduce la retracción tisular y los riesgos de lesión de los pares craneales. General principles of operative positioning. También se han mencionado casos de macroglosia. o más alta.) Posición en sedestación Esta posición es la que se utiliza con mayor frecuencia para la cirugía de la fosa posterior y para la laminectomía cervical (fig. evitando la posición en Trendelenburg y la congestión venosa asociada. embolia gaseosa paradójica. pero puede flexionarse lateralmente si fuera necesario. Representa la mejor posición para el abordaje quirúrgico a la zona occipital transtentorial y supracerebelosa infratentorial. 5. mejora el drenaje venoso cerebral y el sangrado es menor. hematoma subdural y tetraplejía [25]. 6. con rodillos debajo del tronco. En: Winn RH. La posición Concorde es una modificación de la posición en decúbito prono (fig. obstrucción de la vía respiratoria [23]. 7). En un estudio nacional reciente se ha demostrado que la posición en sedestación sigue utilizándose para la cirugía de la fosa posterior en cerca de la mitad de los casos en Estados Unidos [2]. La cabeza suele fijarse y flexionarse esqueléticamente. (Adaptado de Goodkin R. Entre las complicaciones específicas de esta posición están la necrosis de la barbilla y la obstrucción del flujo de salida venoso cerebral. Por otra parte. VAVILALA la hemorragia pueden ser factores de riesgo adicionales [22]. Los riesgos consisten en embolia gaseosa venosa (EGV). El anestesiólogo tiene acceso a la vía respiratoria del paciente. Si se utiliza la abducción. Las contraindicaciones relativas para esta posición son la derivación . ed. Mesiwala A. Philadelphia: Saunders. A pesar de los riesgos asociados con la posición de sedestación. Es esencial colocar la cabeza a la altura del cuerpo. Las extremidades superiores pueden colocarse pegadas al cuerpo o bien separadas sobre reposabrazos almohadillados. La ventaja de esta posición es que proporciona una exposición quirúrgica óptima para la cirugía de la fosa posterior. hay que evitar hiperextender los brazos para prevenir la aparición de lesiones del plexo braquial. con permiso. Fig.648 IRENE ROZET Y MONICA S. la elevación de la cabeza para la cirugía de la fosa posterior o para la cirugía de la columna cervical puede aumentar el riesgo de embolia gaseosa. Los brazos se pegan al tronco y se flexionan las rodillas. 2004. neumoencéfalo [24].

Con la cabeza hacia arriba mejora el drenaje venoso por las . como en el paciente con agujero oval permeable. Hemodinámica y ventilación La posición en sedestación clásica da lugar a hipotensión postural en cerca de un tercio de los pacientes. (B) posición modificada (semiacostado). La consecuencia hemodinámica más importante es un descenso del retorno venoso que da lugar a una disminución del gasto cardíaco y a hipotensión. 7. 7B). Por tanto.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 649 Fig. 5. Posición en sedestación: (A) Posición en sedestación clásica. Mesiwala A. ed. las piernas suelen envolverse con medias elásticas (p. ej. y entre el 2 y el 5% padece una hipotensión intensa (disminución de la presión arterial de más del 50% desde el valor de referencia) [29]. los cortocircuitos de derecha a izquierda. Para evitar el remanso de sangre en las extremidades inferiores. (Adaptado de Goodkin R.. En: Winn RH. y la inestabilidad cardíaca. fig. La posición en sedestación modificada (semiacostada) mejora algo el retorno venoso y también mejora algo la inestabilidad hemodinámica (v.a ed.) ventriculoauricular abierta. medias ACE). la inestabilidad hemodinámica y las cardiopatías son contraindicaciones relativas para la posición en sedestación. Youmans Neurological Surgery. los signos de isquemia cerebral con el paciente despierto y erguido. 2004. Philadelphia: Saunders. con permiso. General principles of operative positioning.

Por dicho motivo. si se va a utilizar la posición de sedestación [32]. La ventilación mejora en la posición de sedestación si se compara con la posición de decúbito supino gracias al desplazamiento del diafragma hacia abajo. algunos investigadores aconsejan realizar una «prueba de burbuja» preoperatoria en los pacientes conscientes con ETE o con ecocardiografía transtorácica. con lo que disminuye la presión intracraneal. fácilmente disponible. No obstante. mejora la ventilación de las zonas dependientes y disminuye los desequilibrios entre la ventilación y la perfusión. VAVILALA venas yugulares internas. Los tratamientos más importantes para la EGV son la irrigación del foco quirúrgico con suero salino. sencillo de usar e incruento. la recolocación de rescate del paciente en Trendelenburg o en decúbito lateral izquierdo. y medidas de apoyo cardiovasculares con administración de inotrópicos. de modo que la cabeza debe colocarse cuidadosamente para evitar la hiperflexión y la hiperextensión para impedir el estiramiento o la obstrucción del flujo de salida venoso vertebral. debe pensarse en la posibilidad de una EGV cuando la concentración de CO2 teleespiratoria disminuya bruscamente en presencia de hipotensión. el aire puede entrar por las venas y los senos venosos óseos y acceder a la circulación pulmonar. No obstante. Otras complicaciones La incidencia de neumoencéfalo postoperatorio en la posición de sedestación puede llegar hasta el 100% [20]. y del 76% con ecocardiografía transesofágica (ETE) [31]. Cuando no se dispone de Doppler o ETE. La incidencia de EGV en sedestación puede aproximarse a un valor del 20 al 50% cuando se utiliza la monitorización con Doppler [30]. y puede deberse a la presión negativa del líquido cefalorraquídeo . y disminuir el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo. lo cual disminuye la presión intraabdominal. Aunque la ETE es más sensible para la detección de este tipo de embolias. Embolia gaseosa venosa (EGV) Los mecanismos de la EGV consisten en la presión venosa negativa y la exposición de las venas y los senos venosos óseos al aire. La posición correcta puede verificarse mediante electrocardiografía. Además de la monitorización estándar. En todos los casos debe descartarse la presencia de agujero oval permeable. Una EVG grande puede reducir el gasto cardíaco al crear una esclusa de aire. las venas yugulares pueden colapsarse en sedestación [8]. la prevención de la hipovolemia y el mantenimiento de una presión de perfusión pulmonar normal son elementos vitales para poder mantener un aporte de oxígeno adecuado en la posición de sedestación. La colocación óptima de la sonda precordial debe guiarse por la localización del sonido más agudo sobre el borde esternal superior derecho con la inyección intravenosa de suero salino agitado. se recomienda el Doppler transtorácico precordial para la detección precoz de EGV [25]. Un catéter auricular (de varios orificios o de uno solo) colocado a la altura de la aurícula derecha puede ser de gran ayuda para aspirar el aire. puede que el valor terapéutico del catéter de la aurícula derecha sea limitado. Sin embargo. la presión de perfusión baja secundaria a la disminución del retorno venoso puede afectar a la oxigenación. sin explicación por otras causas. ya que éste es una fuente de embolia gaseosa paradójica. De este modo.650 IRENE ROZET Y MONICA S. el Doppler precordial es de bajo coste. Cuando el foco quirúrgico queda expuesto al aire y se sitúa por encima de la altura del corazón. radiografía de tórax o ETE.

y puede persistir durante semanas después de la cirugía. Un neumoencéfalo a tensión potencialmente mortal es un incidente infrecuente (3%) [28]. con permiso. que se debe al desarrollo de isquemia en la columna cervical con hiperflexión del cuello y la cabeza. Entre los riesgos están la hemorragia. La tetraplejía es una complicación infrecuente. General principles of operative positioning. Las ventajas de esta posición es que el riesgo de EGV es menor si se compara con la posición de sedestación. Los fundamentos de la posición en tres cuartos se parecen a los del decúbito lateral. el hombro no dependiente (superior) debe fijarse con espara- Fig. 2004. las úlceras de presión y la macroglosia. En: Winn RH. Si se necesita una vía de abordaje suboccipital.) . (Adaptado de Goodkin R. 8). Youmans Neurological Surgery. la lesión del plexo braquial. Posición en tres cuartos (oblicua lateral). Por dicha razón. Las consecuencias hemodinámicas y sobre la ventilación son las mismas que en decúbito lateral y en decúbito prono. la administración de óxido nitroso debe interrumpirse entre 20 y 30 minutos antes de finalizar el procedimiento. ed. Mesiwala A. Durante la colocación del paciente se recomienda respetar una distancia suficiente entre la barbilla y el cuello (por lo menos. dos traveses de dedo) para evitar la hiperflexión del cuello. Sin embargo. Los ancianos con deformidades de la columna cervical y patologías vasculares son los que están expuestos a un riesgo más alto [6].a ed. pero devastadora. Posición en tres cuartos de decúbito prono (oblicua lateral o semiprona) La posición en tres cuartos de decúbito prono se utiliza para la cirugía de la fosa posterior y de la región occipitoparietal (fig. pero la cabeza puede colocarse sobre la camilla y el brazo dependiente (inferior) puede colocarse por detrás del cuerpo (posición en coma o durmiente). 8. el neumoencéfalo puede desarrollarse incluso sin utilizar óxido nitroso. 5.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 651 cerebral o a la presencia de aire residual después del cierre de la duramadre. Philadelphia: Saunders.

Resumen La colocación del paciente para la cirugía neurológica es un elemento importante del tratamiento anestésico. VAVILALA drapo hacia el pie. esto puede ocasionar un estiramiento adicional del plexo braquial (las maniobras para prevenir la lesión del plexo braquial se comentan en la «posición de decúbito lateral»). las complicaciones indeseables pueden reducirse conociendo los cambios fisiológicos que se producen durante la colocación. y plantea numerosos retos técnicos y fisiológicos. y con una metodología cuidadosa y meticulosa para dicha colocación. Como se ha descrito. Bibliografía . Sin embargo.652 IRENE ROZET Y MONICA S.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 653 .

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