CLÍNICAS ANESTESIOLÓGICAS

S AUND ERS

Anesthesiology Clin N Am 25 (2007) 631 – 653

DE NORTEAMÉRICA

Riesgos y beneficios de la colocación del paciente durante el tratamiento neuroquirúrgico
Irene Rozet, MDa, y Monica S. Vavilala, MDa,b,c,*
of Anesthesiology, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA bDepartment of Pediatrics, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA cDepartment of Neurological Surgery, University of Washington, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98134, USA
aDepartment

La colocación del paciente quirúrgico es una parte importante de la asistencia anestésica, ya que se pueden prevenir incidentes adversos y complicaciones importantes si se tienen en consideración las consecuencias físicas y fisiológicas de esta colocación. En este artículo se describen los fundamentos de la colocación del paciente en procedimientos neuroquirúrgicos con el paciente despierto o anestesiado.

Principios generales
La colocación ideal del paciente supone un equilibrio entre la comodidad quirúrgica y los riesgos relacionados con la posición adoptada. Por tanto, la colocación del paciente durante la cirugía debe tenerse en cuenta durante la evaluación preoperatoria [1]. Habitualmente, se le presta atención una vez realizada la inducción de la anestesia general y colocadas las líneas venosas y arteriales. La colocación es una responsabilidad compartida entre el cirujano y el anestesiólogo. En los pacientes neuroquirúrgicos supone un reto, y para ello es necesario mantener un plano anestésico adecuado, mantener la estabilidad hemodinámica, constatar la existencia de pruebas de una oxigenación adecuada y preservar los monitores cruentos. A menudo es necesario desconectar los catéteres intravenosos o arteriales y el tubo endotraqueal durante la colocación del cuerpo y durante la rotación o la movilización de la mesa quirúrgica, creando a veces un estado de «apagón» completo, durante el cual el paciente no está monitorizado ni oxigenado [2].

*Autora para la correspondencia. Harborview Medical Center, Box 359724, 325 Ninth Avenue, Seattle, WA 98104-2499. Dirección electrónica: vavilala@u.washington.edu (M.S. Vavilala). 631

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IRENE ROZET Y MONICA S. VAVILALA

Esto es especialmente peligroso en los politraumatizados, que se ven expuestos al riesgo de tromboembolias, y en los pacientes con hemotórax o neumotórax, que dependen del funcionamiento de los tubos de drenaje torácico. Por tanto, siempre que sea posible, la pulsioximetría y la presión arterial deben estar monitorizadas durante todo el proceso de colocación, y los tubos de tórax no deberían pinzarse. La colocación de la cabeza y el cuello merece una atención especial. La posición del cuerpo debe basarse en las normas generales descritas en la Practice Advisory of American Society of Anesthesiologists (ASA) (tabla 1) [1].

Colocación de la cabeza
La colocación del paciente para las craneotomías y para la mayoría de los procedimientos vertebrales comienza por la colocación de la cabeza. Es importante que el anestesiólogo conozca la vía de abordaje neuroquirúrgica a la cabeza, ya que es esencial evaluar si el paciente podrá tolerar la colocación intraoperatoria deseada, sobre todo en los procedimientos de larga duración. La posición ideal de la cabeza es aquella que proporciona un abordaje quirúrgico óptimo a la región cerebral en la que se va a operar, y se basa en dos principios: 1) una trayectoria imaginaria desde el punto más alto en la superficie del cráneo hasta el área de interés en el cerebro debería ser la distancia más corta entre dos puntos, y 2) siempre que sea posible, la superficie del cráneo expuesta y un perímetro imaginario de la craneotomía deberían estar paralelos al suelo [3].

Tipos de craneotomías
Existen cinco tipos de abordaje quirúrgico clásicos para las craneotomías: frontal, temporal, occipital, parietal y en la fosa posterior. Estas vías de abordaje proporcionan una exposición «regional» extensa de la totalidad de los lóbulos, y actualmente se utilizan, en ocasiones, cuando se necesita exponer zonas amplias (p. ej., craneotomía descompresiva). En la neurocirugía moderna se utilizan seis tipos estándar de craneotomías, derivadas de las craneotomías regionales, miniaturizando el área de exposición o combinando sus componentes diferentes: 1) parasagital anterior; 2) frontoesfenotemporal (pterional); 3) subtemporal; 4) parasagital posterior; 5) línea media suboccipital, y 6) suboccipital lateral (fig. 1) [3].

Fijación de la cabeza
Para practicar las craneotomías o trepanaciones, la cabeza debe colocarse en un cabecero en forma de herradura (o de rosco), o bien fijarse esqueléticamente con un dispositivo de fijación de tres o cuatro agujas. El arco de Mayfield es un dispositivo de tres agujas que se emplea para fijar la cabeza durante las craneotomías; habitualmente, se utiliza un arco rígido de cuatro agujas para trepanaciones y para practicar procedimientos neuroquirúrgicos funcionales (p. ej., implantación de estimuladores cerebrales profundos). Para colocar al paciente en decúbito prono, la cabeza puede colocarse sobre una almohada de espuma, sobre un cabecero o bien fijarse en un arco de Mayfield.

en vigilia y anestesiado: Comparado con la posición erguida: CFR ↓. RVY ↑. VS ↓. GC ↓ CFR ↓. PAM ↓ COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Modificación: banco de parque 633 . PAM ↓↔ Qs/Qt ↑ Desequilibrio V/Q ↑ Modificaciones: a) Tumbona b) AntiTrendelenburg Lateral Comparado con supino: Mejoría del RV desde las extremidades inferiores Mejoría de la ventilación de zonas pulmonares dependientes FVY ↑↔ RVY ↓↔ PPC ↔↓ Puede deteriorarse el drenaje del LCR Mejoría del drenaje del LCR. anestesiado: FVY ↑↔ RVY ↓↔ Comparado con supino: RV ↓. extensión y rotación de la cabeza Lesión del nervio cubital y peroneo Posición Cardiovasculares Respiratorios Supino Comparado con la posición erguida. CPT ↓. PIC ↑ Lesiones por estiramiento (traumatismo axilar) Disminución de la perfusión al brazo dependiente (Continúa) PAS ↓.Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos Sistema nervioso central Comparado con la posición erguida: Posición más sencilla Beneficios Riesgos A menudo se necesita flexión. atelectasias de zonas del pulmón dependientes RV ↑. GC ↑ FC ↓ RVS ↓ PAS ↔. CPT ↓ Qs/Qt ↑↑ Lesión del plexo braquial Lesión de ojos y orejas Lesión del nervio supraescapular (del hombro dependiente) FC ↑↔ RVS ↑. linfático y venoso cerebral Abordaje óptimo al lóbulo temporal Comparado con supino. RVP ↑ Desequilibrio V/Q ↑↑ atelectasias del pulmón dependiente Con flexión del cuello: FVY ↓. VS ↑.

RVY ↓. epistaxis. RVS↑. Qs/Qt ↓ Hiperflexión de cabeza y cuello: congestión venosa de la cara. congestión venosa Abordaje posterior óptimo a la columna Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Beneficios Riesgos La posición más difícil Posición Cardiovasculares Respiratorios Prono Comparado con supino. necrosis de la barbilla. GC↓↔ FC↑. Desequilibrio V/Q En paciente anestesiado: PIC ↑ Menos atelectasias en los pulmones IRENE ROZET Y MONICA S. RVP ↑ PAS ↑↔. CFR ↑. tetraplejìa Embolia gaseosa venosa (EGV) Embolia gaseosa paradójica Hipotensión arterial . VS↓. VS ↓ Comparado con supino: FC ↑↔ Aumento en la resistencia de vías respiratorias altas (bastidor de Wilson y rodillos torácicos) Acceso difícil a la vía respiratoria Úlceras de presión de partes blandas Lesión ocular Ceguera Hemorragia (comparada con sedestación) RVS ↑. RVP ↑ CPT ↑. aumento de la PIC. PAM↓↔ Sedestación Comparado con supino: Comparado con supino: Abordaje óptimo a la fosa posterior FVY ↓.RVS ↑. VAVILALA Modificación: Concorde RV↓. VS ↓. PAM ↑↔ CFR ↑↔. RVP↑ PAS↓↔. RVY ↑ PIC ↓↓ PIC baja Comparado con supino. GC ↓ FC ↑. CPT ↑↔.634 Tabla 1 Resumen de los cambios fisiológicos específicos y de los riesgos y beneficios asociados con la colocación de los pacientes para procedimientos neuroquirúrgicos (Cont. vigilia: RV ↓. vigilia: RV ↓.) Sistema nervioso central Comparado con supino: a) Neutral al corazón FVY ↑↔ RVY ↓↔ b) Más bajo que el corazón FVY ↑. la nariz y la lengua. obstrucción venosa cerebral.

CFR es la capacidad funcional residual. FC ↑. VS es volumen sistólico. GC ↓. PAM ↓ Cambios diferentes. RV es retorno venoso. RVP ↑.PAS ↑↔↓. FVY es el flujo venoso yugular. donde FC es frecuencia cardíaca. RVS ↑. parecidos al decúbito prono o lateral Menos riesgo de EGV (comparado con sedestación) Mejor acceso a la vía respiratoria (comparado con decúbito prono) Cambios parecidos al decúbito prono o lateral Posición dificultosa Lesión del plexo braquial Úlceras de presión Síndrome compartimental de la extremidad superior dependiente Lesión nervio pudendo COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO Se presentan los cambios en parámetros fisiológicos de los sistemas cardiovascular. VS ↓. CPT es la capacidad pulmonar total. parecidos al decúbito prono o lateral Cambios diferentes. ↑. RVY es la resistencia venosa yugular. aumento. PPC es la presión de perfusión cerebral. PIC es la presión intracraneal. PAS es la presión arterial sistólica. ↔ sin cambios. GC es gasto cardíaco. respiratorio y nervioso central observados en individuos anestesiados. Los cambios en el sistema cardiovascular se presentan en individuos despiertos y anestesiados. Qs/Qt es el cortocircuito intrapulmonar. ↓ descenso. PAS ↓. PAM ↓↔↑ Neumoencéfalo Desequilibrio V/P ↓ PPC ↔ Menos atelectasias en los pulmones Drenaje bueno del LCR y venoso cerebral Sangrado mínimo (comparado con decúbito prono) Acceso a la vía respiratoria Paraplejía Tetraplejía Macroglosia Tres cuartos En paciente anestesiado: RV ↓↓. el desequilibrio V/Q representa el desequilibrio entre ventilación y perfusión. 635 .

anotando la dosis administrada. En: Winn RH. (D) La craneotomía suboccipital lateral es una miniaturización de la craneotomía regional de la fosa posterior.5 a 1 mg/kg) o profundizando el plano anestésico con fármacos inhalatorios.. Surgical positioning and exposures for cranial procedures. propofol 0. La dosis debe ajustarse a la profundidad de la anestesia y a la presión arterial calculada. VAVILALA Fig. Philadelphia: Saunders. Dado que una hipertensión intensa durante la fijación con las agujas puede ocasionar la ruptura de aneurismas cerebrales no tratados. las agujas podrían colocarse únicamente después de que el equipo de anestesia se haya adelantado a los efectos hemodinámicos de la fijación. debe infiltrarse el cuero cabelludo con anestésicos locales siempre que sea posible. debe administrarse una dosis en bolo de un anestésico antes de colocar las agujas. durante una urgencia.) La aplicación de un dispositivo de fijación esquelética y el tensado de las agujas sobre el cuero cabelludo genera una estimulación intensa que desencadena la aparición de taquicardia e hipertensión. ej. . junto con el suelo de la fosa media. la monitorización estándar y la monitorización cruenta de la presión arterial deben instaurarse antes de empezar a colocar las agujas. (E) La craneotomía en la línea media suboccipital es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media. Tipos de craneotomías estándar: (A) La craneotomía parasagital anterior es una miniaturización de la craneotomía regional frontal a lo largo de la línea media. Youmans Neurological Surgery. En los casos en los que no se dispone de una monitorización cruenta de la presión arterial (p. (Adaptado de Clatterbuck RE.a ed. (C) La craneotomía subtemporal es una miniaturización de la craneotomía regional temporal. En los pacientes sometidos a anestesia general hay que profundizar el plano anestésico con una dosis en bolo de anestésico intravenoso (p. 2004. al igual que en el anestesiado. 1. 5. ej. (B) La craneotomía frontoesfenotemporal es una combinación de dos craneotomías regionales: la porción anteroinferior de la craneotomía regional frontal con la porción anterior de la craneotomía regional temporal. ajustada al valor de la presión arterial incruenta. como un traumatismo craneoencefálico).636 IRENE ROZET Y MONICA S. En el paciente despierto. Tamargo RJ. Por tanto. ed.. con permiso. junto con la porción media del cerebelo.

Durante la flexión del cuello. disminuye en el lado ipsolateral en la dirección hacia la que gira la cabeza. Las venas yugulares y los plexos venosos vertebrales son las vías venosas principales desde el cerebro. obstrucción del flujo de salida venoso y linfático cerebral. La capacidad preoperatoria del paciente para mover el cuello sin que tenga consecuencias neurológicas.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 637 Los beneficios del soporte esquelético de la cabeza son su inmovilidad y la comodidad quirúrgica. Durante la colocación. necrosis de la barbilla. causante de molestias y dolor en el postoperatorio. responsable de la aparición de isquemia del tronco del encéfalo y de tetraplejía. lesión del plexo braquial. la hiperextensión. macroglosia. Los pacientes con osteófitos. la embolia gaseosa (especialmente en la posición de sedestación. como tetraplejía e infarto cerebral. originando tetraparesia o tetraplejía. se recomienda colocar un rodillo o una almohada debajo del hombro contrario [4]. El deterioro del flujo venoso cerebral. dando lugar a isquemia del tronco del encéfalo y de la columna cervical. que se sitúan en los agujeros estrechos en las apófisis transversas a lo largo de la columna cervical. hiperflexión. se recomienda mantener una distancia tiromentoniana de dos a tres traveses de dedo.. en posición de sedestación) [8]. en especial durante la cirugía prolongada. el cuello y las vías respiratorias. ej. La alopecia por presión se ha descrito después de haber utilizado cabeceros en herradura [4]. obstrucción del líquido cefalorraquídeo y obstrucción de las arterias vertebrales o de la carótida. Colocación de la cabeza y el cuello: rotación de la cabeza. Entre sus riesgos están el sangrado desde los puntos de entrada de las agujas. hiperextensión y flexión lateral La manipulación de la cabeza y el cuello durante la colocación del paciente puede tener consecuencias graves. puede limitar o dictar la magnitud de la colocación de la cabeza y el cuello durante la intervención. puede ocasionar potencialmente una tumefacción cerebral intraoperatoria. Debe evitarse la hiperflexión. Dado que las venas yugulares tienden a colapsarse con los cambios de posición del cuerpo (p. En caso de necesitarse más rotación. lo que ocasiona tumefacción de la cara. Los riesgos y las complicaciones de la colocación de la cabeza son: esguince cervical. Entre los beneficios está la comodidad quirúrgica y el acceso óptimo al campo quirúrgico. que provoca obstrucción de la vía respiratoria. artritis o aterosclerosis vascular también están expuestos al riesgo de desarrollar isquemia cerebral secundaria a un movimiento inadecuado de la cabeza y el cuello [6]. isquemia e infarto cerebral [7]. dolor o mareos. un movimiento ligero de la cabeza y el cuello puede dar lugar a un estrés mecánico de las arterias y las venas que irrigan el cerebro y la médula espinal cervical [5]. la cabeza puede rotarse con seguridad entre 0 y 45° alejándose del cuerpo. como parestesias. El flujo sanguíneo en las arterias vertebrales. puede predominar el drenaje venoso vertebral [9]. un aumento de la presión intracraneal (PIC). la flexión lateral y la rotación. . La hiperflexión de la cabeza y el cuello puede reducir el flujo sanguíneo en las arterias vertebral y carótida. en la que se recomienda untar las agujas con una pomada antibiótica como método preventivo) y la laceración ocular y del cuero cabelludo. Incluso en los individuos sanos. Durante la colocación de la cabeza y el cuello debe evitarse el colapso o la obstrucción de las venas yugulares y el estiramiento o la obstrucción de los plexos venosos vertebrales.

la medición de la PIC puede resultar de gran ayuda durante la colocación de la cabeza. lavado del catéter). debería considerarse la posibilidad de que haya una obstrucción parcial del flujo de salida venoso y la necesidad de recolocar la cabeza. VAVILALA Monitorización durante la colocación de la cabeza En primer lugar. endarterectomías carotídeas y para abordajes anteriores a la columna cervical y lumbar (fig. decúbito prono. debe considerarse la colocación de transductores de presión. los cambios de posición del cuerpo. Cuando la PBY y la PVC se miden y se monitorizan continuamente. la monitorización de la presión del bulbo de la yugular (PBY) constituye una alternativa a la monitorización directa de la PIC. en primer lugar. en Concorde. Posición del cuerpo Existen seis posiciones básicas del cuerpo utilizadas en la cirugía neurológica: decúbito supino. En ocasiones. en sedestación y en tres cuartos. Si cada transductor se coloca cerca de su altura de referencia (PVC a la altura de la aurícula derecha y PBY a la altura del trago). para reflejar la presión en la arteria cerebral media). Si ambos transductores se colocan a la misma altura (normalmente en el trago. tanto en los pacientes despiertos como en los anestesiados. Decúbito supino La posición en decúbito supino o dorsal es la que se emplea con mayor frecuencia en neurocirugía. porque no se requiere ninguna instrumentación especial. Una vez descartados los errores técnicos (comprobación de acodamientos en el catéter. con valores de por lo menos 20 mmHg. Durante la inclinación con la cabeza arriba (anti-Trendelenburg). y a la hemodinámica cerebral. desencadenan cambios circulatorios y respiratorios notables. En segundo lugar. es preciso realizar ajustes en la colocación para lograr una PIC normal. y compararla con la presión venosa central (PVC). decúbito lateral. 2). La monitorización de la PBY le permite al anestesiólogo medir continuamente y registrar la presión venosa intracraneal. Estos cambios pueden afectar al intercambio de sangre y de gases.638 IRENE ROZET Y MONICA S. Asimismo. la PBY será mayor que la PVC. y los transductores de presión se colocan a la altura del corazón. Si el paciente está en decúbito supino. La presión en el bulbo de la yugular y las saturaciones venosas yugulares pueden medirse mediante un catéter retrógrado en el bulbo de la yugular. Cualquier elevación requiere una evaluación de la PBY. ya que un aumento en la PIC puede reflejar un deterioro del drenaje venoso. Los beneficios de esta posición son. que constituye la posición más simple. así como los riesgos y los beneficios con las diferentes posiciones corporales utilizadas en neurocirugía. o la PBY puede superar a la PVC en 1 a 2 cmH2O. la PBY y la PVC suelen ser iguales. El signo más importante de que la cabeza está colocada correctamente es que la PBY permanece invariable. la PBY es menor que la PVC. puede reconocerse rápidamente la obstrucción de la vena yugular (la PBY supera a la PVC). En el cuadro 1 se muestran los cambios fisiológicos más significativos. al inclinar la cabeza hacia abajo (posición de Trendelenburg). puede lograrse con facilidad y no suele pre- . En los pacientes con una monitorización in situ de la PIC se recomienda monitorizarla con el propósito de mantenerla normal. y se utiliza para procedimientos craneales. no debería haber cambios en las presiones comparadas con las de referencia.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 639 Cuadro 1. es aceptable una posición del antebrazo en supinación o neutra • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio radial en el surco espiroideo del húmero • La extensión del codo más allá del límite confortable puede estirar el nervio mediano Posición de la extremidad inferior • Debe evitarse una presión prolongada sobre el nervio peroneo en la cabeza del peroné • Ni la extensión ni la flexión de la cadera aumentan el riesgo de neuropatía femoral Almohadillado de protección • Los reposabrazos almohadillados pueden reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • La colocación de rodillos torácicos en los pacientes colocados en decúbito lateral puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior • El almohadillado en el codo y en la cabeza del peroné puede reducir el riesgo de neuropatías en la extremidad superior e inferior. Resumen del grupo de trabajo de consenso sobre la prevención de neuropatías periféricas perioperatorias relacionadas con la posición del paciente en neurocirugía Valoración preoperatoria • Asegurarse de que los pacientes pueden tolerar cómodamente la posición quirúrgica prevista Posición de la extremidad superior • La abducción del brazo debe limitarse a 90˚ en los pacientes en decúbito supino. los que están colocados en decúbito prono pueden tolerar cómodamente una abducción del brazo > 90˚ • Coloque los brazos para disminuir la presión sobre la fosita cubital (húmero). respectivamente Equipo • Los manguitos de presión arterial automatizados con un funcionamiento correcto colocados en los brazos no plantean riesgos de neuropatías en la extremidad superior (Continúa) . Cuando los brazos están pegados a los costados se recomienda una posición neutra de los antebrazos. Cuando los brazos están en abducción sobre los reposabrazos.

Anesthesiology 2000. Tipos de posiciones en decúbito supino: (A) posición horizontal. Hay tres tipos distintos de posición en decúbito supino que se emplean en neurocirugía. a menudo. y los brazos deben almohadillarse o sujetarse a lo largo del cuerpo o bien colocarlos sobre reposabrazos. y (C) posición en anti-Trendelenburg. 2A). Hay que almohadillar los puntos de contacto óseo en los codos y los talones. Hay que evitar que se produzca un contacto entre la piel y el metal. se necesita rotar o flexionar la cabeza para crear las condiciones quirúrgicas óptimas.92:1168–1182). VAVILALA • Las cinchas para sujetar los hombros en las posiciones cabeza abajo pueden aumentar el riesgo de neuropatías del plexo braquial Valoración postoperatoria • Una valoración postoperatoria simple de la función nerviosa de las extremidades puede conducir a la detección precoz de neuropatías periféricas • Los diagramas de las posiciones específicas durante el tratamiento de los pacientes puede mejorar la asistencia al: (1) ayudar a los especialistas a centrar su atención sobre aspectos relevantes de la posición del paciente. (B) posición en tumbona. cisar la desconexión del tubo endotraqueal y de los monitores. y 2) aportar información de los procesos de mejora continuos que pueden aplicarse para refinar el tratamiento del paciente (Adaptado de American Society of Anesthesiologists Task Force on the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral Neuropathies.640 IRENE ROZET Y MONICA S. La posición horizontal se logra cuando el paciente está acostado sobre su espalda en una camilla recta (v. incluso durante períodos breves. 2. A B 15° C 15° 15° 10-15° Fig. La posición en tumbona es una modificación de la posición hori- . fig. El riesgo que plantea esta posición es que. Esta posición no proporciona una colocación óptima de la cadera y los pacientes conscientes toleran mal la articulación de la rodilla.

Los beneficios de esta posición es que proporciona la mejor vía de abordaje quirúrgica al lóbulo temporal. la cabeza debe colocarse por encima de la altura del corazón utilizando una posición en anti-Trendelenburg o flexionando la camilla. la ventilación con presión positiva es la que aporta la mejor ventilación en las zonas pulmonares no dependientes. suele consistir en una recolocación de 10 a 15° desde el eje horizontal para proporcionar un drenaje venoso óptimo desde el cerebro (v. pero aumenta la congestión venosa en la parte superior del cuerpo. las caderas y las rodillas (v. lo que mejora el retorno venoso al corazón. y una elevación leve de las piernas. puede desarrollarse inestabilidad hemodinámica debido a un deterioro de los mecanismos compensadores y al efecto de los anestésicos [11]. Entre los riesgos están las . en la base del cráneo y para procedimientos en la fosa posterior. La cabeza puede rotarse hasta 45° respecto al cuerpo con seguridad. B). Posición en decúbito lateral La posición en decúbito lateral se emplea como vía de abordaje quirúrgica para los pacientes en los que es preciso practicar una craneotomía del lóbulo temporal. que proporciona una posición más fisiológica de la columna lumbar. Durante la anestesia. fig. así como para realizar el abordaje a la columna toracolumbar (figs. Por tanto. Durante la inclinación con la cabeza arriba. Incluso después de procedimientos breves puede detectarse cefalea postoperatoria y congestión de las conjuntivas y de las mucosas nasales. Si la cabeza se inclina por debajo de la altura del corazón. ya que por cada cambio de 2. y porque el compartimiento venoso es un compartimiento de presión baja. los cambios de posición del cuerpo no suelen desencadenar cambios intensos en la presión arterial gracias a los reflejos barorreceptores (en el arco aórtico y el seno carotídeo) y al sistema renina-angiotensina-aldosterona. 3). lo que mejora el drenaje venoso desde el cerebro. En los individuos conscientes. un almohadón suave (gel) o una almohada.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 641 zontal con una angulación y una flexión de 15° en el eje tronco-muslo-rodilla. La perfusión y la ventilación son mejores en las porciones dependientes de los pulmones (fig. En los pacientes anestesiados. 2B). El flujo sanguíneo pulmonar puede modificarse intensamente con los cambios de posición del paciente [12]. Los cambios hemodinámicos adversos no son frecuentes en la posición de decúbito supino. alejándolas del diafragma. La posición con la cabeza hacia arriba. Para mantener las rodillas flexionadas se puede colocar debajo de ellas una manta. para mejorar el drenaje venoso desde el cerebro. pero si se necesita aumentar la rotación. la ventilación del pulmón dependiente mejora desplazando las vísceras abdominales.5 cm en la altura vertical desde el punto de referencia a la altura del corazón se produce un cambio de la presión arterial media de 2 mmHg en la dirección opuesta [10]. o posición anti-Trendelenburg. la presión venosa en las venas cerebrales aumenta en proporción al gradiente de presión hidrostática. La inclinación de la cabeza hacia abajo aumenta el retorno venoso desde las extremidades inferiores. 2C). Otra de las ventajas de esta posición es que incluye una elevación leve de la cabeza. puede colocarse un rodillo o una almohada bajo el hombro contralateral. fig. 4A. Hemodinámica y ventilación El retorno venoso al corazón depende de la posición del cuerpo.

fig. 3.19:713–724.) lesiones del plexo braquial. Ésta es una representación esquemática de las relaciones de ventilación y perfusión en los pulmones. (De West JB. con permiso. El hombro debe estar abducido y el codo flexionado (v. La mejor perfusión se produce en las zonas pulmonares dependientes. Durante la anestesia general y la ventilación con presión positiva. 4A). dado el peligro potencial de compresión de la arteria axilar y de lesión del plexo braquial. insertado entre la camilla y el fijador de la cabeza (v. 3) [13]. una almohada hinchable o un cojín de gel (sin estar en contacto directo con la axila) para quitarle presión al hombro dependiente y prevenir la isquemia del brazo. (B) la posición en decúbito supino. Distribution of blood flow in isolated lung. en la que se muestra la dependencia de la presión venosa de la gravedad. El brazo dependiente puede colocarse colgando o en posición ventral. fig. Debajo de la parte superior del tórax se debe colocar un rodillo axilar. la zona 3 de West está ocupando los 18 cm dependientes de tejido pulmonar. J Appl Physiol 1964. Pa es la presión arterial. PA es la presión alveolar. Merece una consideración especial la colocación del brazo dependiente del paciente (el que queda más abajo). 4B). Dollery CB. Si no hay línea arterial. fig. Naimark A. lo cual aumenta el desequilibrio entre la ventilación y la perfusión. También es fundamental apoyar la cabeza del paciente en una almohada o un cojín de gel para minimizar la angulación de la columna cervical. la palpación del pulso radial del antebrazo dependiente puede ayudar a verificar la posición óptima. y puede estar descansando sobre un reposabrazos bajo almohadillado. las parálisis por presión y la posible aparición de desequilibrios de ventilación/perfusión. y Pv es la presión venosa. en el punto donde la presión venosa supera a la presión alveolar. Zonas de West de los pulmones. La perfusión de los pulmones se establece en la zona 3. En un paciente consciente en decúbito lateral. lo cual se puede lograr hinchando simultáneamente dos almohadas bajo el tórax y la cabeza [14]. relation to vascular and alveolar pressures. las lesiones por estiramiento.642 IRENE ROZET Y MONICA S. lesiones del plexo braquial y un síndrome compartimental. El brazo no dependiente (superior) se puede . Hemodinámica y ventilación La posición en decúbito lateral da lugar a cambios gravitacionales en la relación entre la ventilación y la perfusión en el pulmón. Otra alternativa es dejar colgando el antebrazo sobre una almohada o unas toallas envueltas alrededor del brazo y el antebrazo. las zonas pulmonares no dependientes están mejor ventiladas con respecto a las zonas dependientes. donde (A) es la posición erguida. VAVILALA Zona 1 Alveolar Zona 2 Alveolar Arterial Venoso Distancia Arterial Venoso Zona 3 Flujo sanguíneo Fig. El tejido pulmonar situado por encima de los 18 cm desde la altura de la cama no está irrigado (v.

(B) El brazo dependiente se coloca sobre la mesa quirúrgica y sobre un reposabrazos. ed. (Adaptado de Goodkin R.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 643 Fig.a ed. mientras que el brazo superior se coloca encima del tronco. Philadelphia: Saunders. 5. Mesiwala A. 4. con permiso. 2004. General principles of operative positioning. mientras que el brazo superior se coloca sobre el reposabrazos. Youmans Neurological Surgery. Posición en decúbito lateral. (A) El brazo dependiente queda colgando bajo la mesa quirúrgica. En: Winn RH.) . sobre una almohada.

la oxigenación y el aporte de oxígeno pueden mejorar con la posición de decúbito prono debido a la mejoría del equilibrio entre la ventilación y la perfusión. lesiones del plexo braquial. compresión vascular. es la posición más difícil. ya que con ello se favorece la estasis venosa en las extremidades inferiores y disminuye el retorno venoso al corazón. Hay que evitar la posición en anti-Trendelenburg y una flexión notable de las piernas a la altura de las caderas y de las rodillas. Hemodinámica y ventilación El giro del paciente desde el decúbito supino al decúbito prono aumenta la presión intraabdominal. en comparación con la posición lateral. Las extremidades inferiores deben estar ligeramente flexionadas. y el hombro de dicho brazo se fija con esparadrapo a la camilla. y hay una incidencia menor de embolia gaseosa en comparación con la posición en sedestación. y 3) pueden abrirse las zonas dorsales pulmonares previamente atelectásicas. la cual. inestabilidad hemodinámica y alteración del plano anes- . Entre los retos característicos que plantea la posición en decúbito prono están la desconexión de la pulsioximetría. VAVILALA colocar en un reposabrazos «en avión» o sobre una almohada colocada por delante del cuerpo del paciente. 5A-M). Los beneficios de esta posición están en que se trata de una posición buena para los abordajes posteriores. La posición «en banco de parque» es una modificación de la posición lateral. El brazo superior se coloca pegado a lo largo del tronco. Posición en decúbito prono La posición en decúbito prono suele utilizarse para acceder a la fosa posterior. embolia gaseosa. desaturación. bajo ventilación con presión positiva. para mantener la hemodinámica y para asegurar las líneas intravenosas y el tubo endotraqueal. ceguera y tetraplejía. la línea arterial y el tubo endotraqueal que dan lugar a hipoventilación. desde el punto de vista logístico. por los retos que plantea para lograr una oxigenación adecuada. Aunque todavía no se han caracterizado por completo las respuestas cardiovasculares al girar al paciente a decúbito prono. la región suboccipital y para los abordajes posteriores a la columna (fig. con la posibilidad consiguiente de inestabilidad hemodinámica [15. Pueden producirse úlceras por presión. Los riesgos son que. Con la posición en anti-Trendelenburg o arrodillada con las extremidades inferiores flexionadas se remansa la sangre venosa en la parte inferior del cuerpo. El acceso a la vía respiratoria del paciente es complicado. Para prevenir el remanso venoso suelen vendarse las piernas con medias de compresión. lo cual disminuye el retorno venoso y provoca hipotensión [16].644 IRENE ROZET Y MONICA S. 2) el aumento de presión intraabdominal disminuye la distensibilidad de la pared torácica.17.18]. La relación entre la ventilación y la perfusión puede mejorarse por tres motivos: 1) mejora la perfusión de la totalidad de los pulmones [12]. No obstante. y proporciona al cirujano un acceso mejor a la fosa posterior. los datos sugieren que puede disminuir la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el índice cardíaco. además de colocar una almohada entre las piernas (sobre todo entre las rodillas). mejora la ventilación de las zonas dependientes del pulmón. para garantizar una ventilación adecuada. disminuye el retorno venoso al corazón y aumenta las resistencias vasculares pulmonares y sistémica [15].

El abdomen del paciente cuelga libremente.49[2]:327–32. Posición en el bastidor de Andrews: el abdomen cuelga libremente. con permiso.idealmedicalequipment. Bastidor de Andrews (OSI ANDREWS SST 3000 model 5820 Spine Surgery Table. y después de retirar la mesa de Jackson de la espalda del paciente. Posición en decúbito prono. Paso III: una vez finalizado el giro completo del paciente hasta el decúbito prono. www. y la cabeza apoyada sobre una almohada. y bastidores más importantes utilizados para la cirugía de la columna. con permiso. Posición en el bastidor de Wilson: el abdomen está parcialmente comprimido y la pelvis apoyada parcialmente. (Adaptado de Goodkin R. y la cabeza se puede colocar sobre una almohada de espuma o un cabecero que se puede fijar a un arco de Mayfield. Bastidor de Relton Hall. Posición en el bastidor de Relton Hall: el abdomen cuelga libremente. Posición en la mesa de Jackson. En: Winn RH. 5. Ideal Medical. con la pelvis apoyada parcialmente y las piernas colocadas por debajo del corazón con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. 5. (Adaptado de Relton JE. (A-D) Bastidor de Wilson. Mesiwala A. . General principles of operative positioning. las piernas están apoyadas y colocadas a la altura del corazón. la pelvis está apoyada y las piernas se colocan por debajo del corazón. con las piernas colocadas por debajo del tronco.a ed. se ajusta la almohadilla torácica para apoyar los hombros y la caja torácica.) (I-M) Mesa de Jackson. bastidor de Relton Hall.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 645 Fig.) (E-H) Bastidor de Andrews. Monroe. Youmans Neurological Surgery. GA. la pelvis está apoyada. Paso I: el paciente se coloca sobre la mesa de Jackson. J Bone Joint Surg Br 1967. El paciente queda comprimido entre la mesa y el bastidor. Mesa de Jackson. bastidor de Jackson. se ajustan dos almohadillas pélvicas laterales a la pelvis. An operation frame for spinal fusion. Hall JE. y otras dos almohadillas laterales para sujetar los muslos. Paso II: se coloca el bastidor de Jackson encima del paciente. Philadelphia: Saunders.com). 2004. A new apparatus designed to reduce hemorrhage during operation. con la cabeza apoyada sobre una almohada de espuma o sobre un cabecero. se coloca al paciente sobre el bastidor de Jackson. ed.

figs. los monitores cruentos y el tubo endotraqueal. 5A-M). el pene. Pueden utilizarse rodillos torácicos para que se apoye la pa- . (Cont. así como la mesa y el bastidor de Jackson (v. Relton-Hall. 5. en las que no se monitoriza de forma cruenta la presión arterial. antes de girar al paciente a la posición de decúbito prono.646 IRENE ROZET Y MONICA S. La cabeza debe mantenerse en posición neutra. Por tanto. En cirugías programadas no complicadas. y Andrews. VAVILALA Fig. que proporcionan un apoyo para el tórax. así como en los politraumatizados. en las orejas y en los ojos) son las complicaciones más frecuentes de la posición en decúbito prono [4]. la pulsioximetría y la línea arterial deberían permanecer conectadas durante el giro siempre que fuese posible. Para prevenir desastres anestésicos. Las úlceras de presión (en las mamas. a menudo se utilizan bastidores especiales como los de Wilson.) tésico. La monitorización cruenta de la presión arterial es especialmente importante en los pacientes con cardiopatías o neumopatías. La inducción anestésica suele realizarse con el paciente en decúbito supino. Hay que asegurar cuidadosamente todos los catéteres. en partes blandas y en las prominencias óseas. pero dejan libre la pared abdominal y la pelvis. girándolo a continuación sobre rodillos torácicos o sobre un bastidor especial. deben aplicarse las normas de monitorización estándar de la ASA.

pero es una complicación devastadora de la cirugía de la columna durante la posición en decúbito prono. Si la cabeza se coloca sobre una almohada de diseño especial (con orificios para los ojos y la nariz). figs.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 647 Fig.19-21]. 5. La ceguera es un incidente raro (cerca del 0. Hay tres razones que hacen deseable el movimiento libre de la pared abdominal: 1) mejora la excursión del diafragma y mejora la oxigenación y la ventilación. y los párpados deben mantenerse cerrados.2% de casos). la nariz y las orejas deben protegerse contra la presión. habrá que comprobar periódicamente que los ojos y la nariz no estén sometidos a presión (no menos de una vez cada 30 minutos). en la que una intervención prolongada y la magnitud de .) red torácica y dejar que el tórax y la pared abdominal se muevan libremente. y 3) mejora el retorno venoso desde las extremidades inferiores y la pelvis. 2) disminuye la presión intraabdominal y el sangrado quirúrgico. Las mamas no deben verse expuestas a presión. Los ojos. La colocación sobre la mesa de Jackson es la que proporciona la hemodinámica más estable y no aumenta la distensibilidad pulmonar dinámica (v. Los efectos de la posición en decúbito prono sobre la estabilidad hemodinámica y la mecánica respiratoria dependen del bastidor utilizado [16. recolocando la cabeza si fuera necesario. (Cont. 5I-M) [19-21].

con rodillos debajo del tronco. 6). o más alta. ed. Los brazos se pegan al tronco y se flexionan las rodillas. (Adaptado de Goodkin R. 5.) Posición en sedestación Esta posición es la que se utiliza con mayor frecuencia para la cirugía de la fosa posterior y para la laminectomía cervical (fig. embolia gaseosa paradójica. El cuerpo se coloca en anti-Trendelenburg. Philadelphia: Saunders. En un estudio nacional reciente se ha demostrado que la posición en sedestación sigue utilizándose para la cirugía de la fosa posterior en cerca de la mitad de los casos en Estados Unidos [2]. La ventaja de esta posición es que proporciona una exposición quirúrgica óptima para la cirugía de la fosa posterior. Es esencial colocar la cabeza a la altura del cuerpo. obstrucción de la vía respiratoria [23]. con permiso. hematoma subdural y tetraplejía [25]. Por otra parte. la elevación de la cabeza para la cirugía de la fosa posterior o para la cirugía de la columna cervical puede aumentar el riesgo de embolia gaseosa. La posición Concorde es una modificación de la posición en decúbito prono (fig. ya que se reduce la retracción tisular y los riesgos de lesión de los pares craneales. En: Winn RH. Si se utiliza la abducción. Entre las complicaciones específicas de esta posición están la necrosis de la barbilla y la obstrucción del flujo de salida venoso cerebral. 7). General principles of operative positioning.a ed. Representa la mejor posición para el abordaje quirúrgico a la zona occipital transtentorial y supracerebelosa infratentorial. mejora el drenaje venoso cerebral y el sangrado es menor. bradicardia o parada cardíaca por manipulaciones del tronco del encéfalo. Las contraindicaciones relativas para esta posición son la derivación . pero puede flexionarse lateralmente si fuera necesario. neumoencéfalo [24]. La cabeza suele fijarse y flexionarse esqueléticamente. Los riesgos consisten en embolia gaseosa venosa (EGV). Posición en Concorde. los brazos pegados al tronco y las piernas flexionadas por las rodillas. A pesar de los riesgos asociados con la posición de sedestación. Las extremidades superiores pueden colocarse pegadas al cuerpo o bien separadas sobre reposabrazos almohadillados. También se han mencionado casos de macroglosia. La cabeza está flexionada. evitando la posición en Trendelenburg y la congestión venosa asociada. no hay indicios de que aumente la tasa de mortalidad [26-28].648 IRENE ROZET Y MONICA S. hay que evitar hiperextender los brazos para prevenir la aparición de lesiones del plexo braquial. 2004. VAVILALA la hemorragia pueden ser factores de riesgo adicionales [22]. Fig. El anestesiólogo tiene acceso a la vía respiratoria del paciente. Youmans Neurological Surgery. Mesiwala A. 6.

como en el paciente con agujero oval permeable. Posición en sedestación: (A) Posición en sedestación clásica. Philadelphia: Saunders. las piernas suelen envolverse con medias elásticas (p. Youmans Neurological Surgery. y la inestabilidad cardíaca. 2004. medias ACE). los cortocircuitos de derecha a izquierda. ed.) ventriculoauricular abierta. y entre el 2 y el 5% padece una hipotensión intensa (disminución de la presión arterial de más del 50% desde el valor de referencia) [29]. En: Winn RH. General principles of operative positioning. 7. Por tanto. fig. 7B). la inestabilidad hemodinámica y las cardiopatías son contraindicaciones relativas para la posición en sedestación. con permiso.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 649 Fig. Para evitar el remanso de sangre en las extremidades inferiores. Con la cabeza hacia arriba mejora el drenaje venoso por las . La posición en sedestación modificada (semiacostada) mejora algo el retorno venoso y también mejora algo la inestabilidad hemodinámica (v. La consecuencia hemodinámica más importante es un descenso del retorno venoso que da lugar a una disminución del gasto cardíaco y a hipotensión. ej. Mesiwala A. Hemodinámica y ventilación La posición en sedestación clásica da lugar a hipotensión postural en cerca de un tercio de los pacientes. (B) posición modificada (semiacostado).. (Adaptado de Goodkin R.a ed. 5. los signos de isquemia cerebral con el paciente despierto y erguido.

Una EVG grande puede reducir el gasto cardíaco al crear una esclusa de aire. la prevención de la hipovolemia y el mantenimiento de una presión de perfusión pulmonar normal son elementos vitales para poder mantener un aporte de oxígeno adecuado en la posición de sedestación. Los tratamientos más importantes para la EGV son la irrigación del foco quirúrgico con suero salino. sencillo de usar e incruento. VAVILALA venas yugulares internas. No obstante. ya que éste es una fuente de embolia gaseosa paradójica. Sin embargo. algunos investigadores aconsejan realizar una «prueba de burbuja» preoperatoria en los pacientes conscientes con ETE o con ecocardiografía transtorácica. el Doppler precordial es de bajo coste. La posición correcta puede verificarse mediante electrocardiografía. Cuando no se dispone de Doppler o ETE. La incidencia de EGV en sedestación puede aproximarse a un valor del 20 al 50% cuando se utiliza la monitorización con Doppler [30]. lo cual disminuye la presión intraabdominal. y del 76% con ecocardiografía transesofágica (ETE) [31]. sin explicación por otras causas. Embolia gaseosa venosa (EGV) Los mecanismos de la EGV consisten en la presión venosa negativa y la exposición de las venas y los senos venosos óseos al aire. el aire puede entrar por las venas y los senos venosos óseos y acceder a la circulación pulmonar. con lo que disminuye la presión intracraneal. la recolocación de rescate del paciente en Trendelenburg o en decúbito lateral izquierdo. No obstante. se recomienda el Doppler transtorácico precordial para la detección precoz de EGV [25]. Además de la monitorización estándar.650 IRENE ROZET Y MONICA S. Otras complicaciones La incidencia de neumoencéfalo postoperatorio en la posición de sedestación puede llegar hasta el 100% [20]. si se va a utilizar la posición de sedestación [32]. En todos los casos debe descartarse la presencia de agujero oval permeable. las venas yugulares pueden colapsarse en sedestación [8]. Por dicho motivo. De este modo. mejora la ventilación de las zonas dependientes y disminuye los desequilibrios entre la ventilación y la perfusión. radiografía de tórax o ETE. La colocación óptima de la sonda precordial debe guiarse por la localización del sonido más agudo sobre el borde esternal superior derecho con la inyección intravenosa de suero salino agitado. la presión de perfusión baja secundaria a la disminución del retorno venoso puede afectar a la oxigenación. debe pensarse en la posibilidad de una EGV cuando la concentración de CO2 teleespiratoria disminuya bruscamente en presencia de hipotensión. Un catéter auricular (de varios orificios o de uno solo) colocado a la altura de la aurícula derecha puede ser de gran ayuda para aspirar el aire. fácilmente disponible. Aunque la ETE es más sensible para la detección de este tipo de embolias. Cuando el foco quirúrgico queda expuesto al aire y se sitúa por encima de la altura del corazón. de modo que la cabeza debe colocarse cuidadosamente para evitar la hiperflexión y la hiperextensión para impedir el estiramiento o la obstrucción del flujo de salida venoso vertebral. y disminuir el gasto cardíaco del ventrículo izquierdo. puede que el valor terapéutico del catéter de la aurícula derecha sea limitado. y puede deberse a la presión negativa del líquido cefalorraquídeo . La ventilación mejora en la posición de sedestación si se compara con la posición de decúbito supino gracias al desplazamiento del diafragma hacia abajo. y medidas de apoyo cardiovasculares con administración de inotrópicos.

la lesión del plexo braquial. Por dicha razón. Entre los riesgos están la hemorragia. En: Winn RH. (Adaptado de Goodkin R. Sin embargo. Si se necesita una vía de abordaje suboccipital. y puede persistir durante semanas después de la cirugía. 5. dos traveses de dedo) para evitar la hiperflexión del cuello. Un neumoencéfalo a tensión potencialmente mortal es un incidente infrecuente (3%) [28]. 2004. el hombro no dependiente (superior) debe fijarse con espara- Fig. 8. Las ventajas de esta posición es que el riesgo de EGV es menor si se compara con la posición de sedestación. pero devastadora.) . Las consecuencias hemodinámicas y sobre la ventilación son las mismas que en decúbito lateral y en decúbito prono. Posición en tres cuartos (oblicua lateral). con permiso. Philadelphia: Saunders. General principles of operative positioning.COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 651 cerebral o a la presencia de aire residual después del cierre de la duramadre. ed. Los fundamentos de la posición en tres cuartos se parecen a los del decúbito lateral. Los ancianos con deformidades de la columna cervical y patologías vasculares son los que están expuestos a un riesgo más alto [6]. Mesiwala A. Posición en tres cuartos de decúbito prono (oblicua lateral o semiprona) La posición en tres cuartos de decúbito prono se utiliza para la cirugía de la fosa posterior y de la región occipitoparietal (fig. pero la cabeza puede colocarse sobre la camilla y el brazo dependiente (inferior) puede colocarse por detrás del cuerpo (posición en coma o durmiente). 8). el neumoencéfalo puede desarrollarse incluso sin utilizar óxido nitroso. que se debe al desarrollo de isquemia en la columna cervical con hiperflexión del cuello y la cabeza. Youmans Neurological Surgery. La tetraplejía es una complicación infrecuente. las úlceras de presión y la macroglosia. Durante la colocación del paciente se recomienda respetar una distancia suficiente entre la barbilla y el cuello (por lo menos.a ed. la administración de óxido nitroso debe interrumpirse entre 20 y 30 minutos antes de finalizar el procedimiento.

Resumen La colocación del paciente para la cirugía neurológica es un elemento importante del tratamiento anestésico. y plantea numerosos retos técnicos y fisiológicos. Sin embargo. Como se ha descrito. Bibliografía . VAVILALA drapo hacia el pie.652 IRENE ROZET Y MONICA S. las complicaciones indeseables pueden reducirse conociendo los cambios fisiológicos que se producen durante la colocación. y con una metodología cuidadosa y meticulosa para dicha colocación. esto puede ocasionar un estiramiento adicional del plexo braquial (las maniobras para prevenir la lesión del plexo braquial se comentan en la «posición de decúbito lateral»).

COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO NEUROQUIRÚRGICO 653 .

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