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Actuación de enfermería ante el

dolor torácico en urgencias
Resumen

El dolor torácico lo definimos como cualquier sensación o molestia en la región del

tórax, entre el diafragma y la base del cuello y de instauración rápida. Es una de
las causas más frecuentes de consulta a un Servicio de Urgencias, representando
entre un 5-20%. El problema más importante a la hora de evaluar un dolor torácico
estriba en diferenciar patología potencialmente mortal de molestias torácicas que
no comprometen la vida del enfermo.

Actuación de enfermería ante el dolor torácico en urgencias

Luna Aljama, José (1); Serrano Carmona, José Luis (2).

1. Diplomado en Enfermería. HU Reina Sofía de Córdoba.

2. Diplomado en Enfermería. HU Dr. Josep Trueta de Gerona.

Autor responsable: José Luna Aljama. DUE Quirófano del HU Reina Sofía.
Córdoba (España)

Palabras clave: dolor torácico, cuidados de enfermería, urgencias, pruebas

diagnósticas.

Introducción

El dolor torácico lo definimos como cualquier sensación o molestia en la región del

tórax, entre el diafragma y la base del cuello y de instauración rápida. Es una de
las causas más frecuentes de consulta a un Servicio de Urgencias, representando
entre un 5-20%. Existen múltiples causas de dolor torácico, muchas de las cuales
no requieren ingreso hospitalario. El problema más importante a la hora de evaluar
un dolor torácico estriba en diferenciar patología potencialmente mortal de
molestias torácicas que no comprometen la vida del enfermo. El reto fundamental
del Servicio de Urgencias es, por una parte, evitar ingresos innecesarios que
sobrecargan económicamente al sistema sanitario, y por otra, no dar de alta a
pacientes con patologías potencialmente peligrosas.

(ver imagen nº1, al final del artículo)

En urgencias nos podemos encontrar con dos situaciones:

  Dolor torácico con alteraciones hemodinámicas, acompañadas de signos y
síntomas de shock, hipotensión, hipertensión severa, disnea, sincope,
arritmias o disminución del nivel de conciencia que nos indican gravedad.
 Dolor torácico sin alteraciones hemodinámicas, que pueden presentarnos a
un paciente angustiado por el dolor pero sin alteraciones en sus cifras de
tensión arterial, sin arritmias, ni cuadros vegetativos asociados (sudoración,
vómitos, náuseas, palidez cutánea).

Valorando la existencia o no de alteraciones hemodinámicas, nos podemos guiar

para intentar diferenciar la causa que puede llegar a poner en peligro la vida del
paciente, distinguiendo entre:

 Origen cardíaco: isquemia miocárdica (cardiopatía isquémica, angina de

pecho, enfermedad coronaria, infarto agudo de miocardio), síndrome post-
infarto, valvulopatías, miocardiopatía hipertrófica, pericarditis aguda,
miocarditis, arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias).
 Origen gastrointestinal: reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico difuso,
esofagitis, hernia hiatal, úlcera péptica, neumoperitoneo, patología biliar,
colecistitis, pancreatitis.
 Origen vascular: tromboembolismo pulmonar (TEP), disección de aorta,
hipertensión pulmonar, hipertensión arterial (HTA) sistémica grave, Anemia
grave, arterioesclerosis.
 Origen musculoesquelético: costocondritis, herniación discal, cervical y
torácica, artropatías de hombro, dolor de la pared torácica, espasmo
muscular y fibrositis.
 Origen pleural y pulmonar: neumonía, neumotórax, pleuritis, derrame
pleural, mediastinitis, tumores/metástasis, infarto pulmonar.
 Otros: estados de ansiedad, herpes zóster, neuralgias, síndrome plexo
braquial, etc.

EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO

En la evaluación inicial del dolor torácico la anamnesis es fundamental. Así pues,

la clínica, la exploración física y algunas exploraciones complementarias básicas,
como electrocardiograma (ECG), ocupan un papel relevante. En un número
reducido de pacientes será necesaria la realización de técnicas complementarias
más sofisticadas. A continuación, se resumen los aspectos fundamentales de cada
uno de ellas.

1. CLÍNICA:

Es fundamental la realización de una Historia Clínica cuidadosa, recogiendo los

siguientes datos:

Antecedentes personales:

 Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial (HTA), diabetes

mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, sedentarismo, edad, sexo,
obesidad, edad de la menopausia.
  Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
 Antecedentes de infección: a favor de neumonía o pericarditis.
 Antecedente de inmovilización: sospechar tromboembolismo de pulmón
(TEP).

Características del dolor:

 Comienzo: brusco, progresivo.

 Localización: retroesternal, precordial, costal.
 Irradiación: cuello, mandíbula, brazos, etc.
 Duración: segundos, minutos, horas o días.
 Causas desencadenantes: ejercicio, frío, ingesta.
 Circunstancias que alivian el dolor: reposo, nitroglicerina sublingual,
antiácidos, analgésicos, etc.
 Síntomas asociados: disnea, sudoración, náuseas, vómitos, parestesias,
síncope, hipotensión e hipertensión, signos de bajo gasto.

2.- EXPLORACIÓN FÍSICA:

Es obligado realizar una adecuada exploración física en los minutos siguientes a la

llegada del paciente:

 Estado general.
 Valorar signos vitales: tensión arterial tomada en ambos brazos, frecuencia
cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.
 Exploración de arterias carótidas y medición de la presión venosa yugular:
podría indicar la existencia de insuficiencia cardíaca (IC) derecha o
taponamiento.
 Auscultación cardíaca (AC): en busca de soplos, roce pericárdico (para
facilitar su audición se debe auscultar en decúbito y en sedestación) y tercer
o cuarto ruido (audible en insuficiencia cardíaca (IC) e infarto agudo de
miocardio).
 Palpación torácica: encaminado a reproducir el dolor (la reproducción del
dolor orienta a patología osteomuscular).
 Inspección torácica: en busca de lesiones dérmicas de Herpes Zoster o la
presencia de contusiones.
 Auscultación pulmonar (AP): la presencia de crepitantes unilaterales orienta
el diagnóstico hacia una neumonía, si son bilaterales hacia edema agudo de
pulmón (EAP). La hipoventilación aparece en presencia de derrame pleural o
neumotórax y la abolición del murmullo vesicular cuando existe derrame
pleural.
 Exploración abdominal: no debe obviarse ya que va encaminada a
descartar causas del dolor que sean de origen infradiafragmático
(pancreatitis, etc.).
 Exploración de extremidades inferiores (EEII): se deben palpar los pulsos
periféricos, buscando asimetría que orientaría a disección de aorta
(Disección Ao). Se debe descartar la presencia de signos de trombosis
venosa profunda (TVP) que podría justificar un dolor torácico por
tromboembolismo de pulmón (TEP).
3.- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Las características clínicas del dolor permiten distinguir diferentes perfiles clínicos,
los cuales orientan a sus posibles causas. En el Servicio de Urgencias existe la
posibilidad de solicitar determinadas pruebas complementarias que permitirán
orientar e incluso alcanzar un diagnóstico:

 Sistemático de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa

(que justificaría el dolor torácico) o leucocitosis con desviación izquierda (que
impresionaría de proceso infeccioso).
 Bioquímica: solicitando fundamentalmente enzimas que se alteran en
patología específica, tales como CPK con fracción MB, troponina I y amilasa
según la sospecha clínica.
 Gasometría arterial: la hipoxemia con normo o hipocapnia hace sospechar
de tromboembolismo de pulmón (TEP), pero carece de especificidad, pues
aparece también en la neumonías, insuficiencia cardíaca, derrame pleural y
neumotórax. La acidosis metabólica se asocia a hipoperfusión hística y
shock (infarto agudo de miocardio (IAM), tromboembolismo de pulmón
(TEP), disección de aorta, taponamiento cardíaco).
 ECG: debe realizarse durante el episodio de dolor y repetirlo posteriormente
para detectar posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso
grave.
 Rx tórax: buscando infiltrados (neumonía, edema agudo de pulmón (EAP)),
derrame pleural, línea de neumotórax, etc.
 Gammagrafía pulmonar: la gammagrafía de ventilación/perfusión tiene alta
rentabilidad en el diagnóstico del tromboembolismo de pulmón (TEP).
 Tomografía axial computarizada (TAC): se solicita ante sospecha de
tromboembolismo de pulmón (TEP), patología aórtica aguda, aneurisma de
aorta torácico o abdominal.
 Ecocardiograma (Ecocardiograma transtorácico (ETT), Ecocardiograma
transesofágico (ETE): se solicita ante sospecha de proceso cardíaco,
pericárdico o patología aórtica aguda.
 Ecografía abdominal: ante sospecha de proceso de origen intraabdominal
(colecistitis, pancreatitis, abscesos…).

A continuación se describen los principales patrones clínicos que puede presentar

un paciente que acude al Servicio de Urgencias por dolor torácico:

PATRÓN CLÍNICO ISQUÉMICO:

Angina de pecho: dolor opresivo, retroesternal o precordial con irradiación a brazo

izquierdo, derecho o mandíbula, con una duración inferior a 20 minutos.
Desencadenado con el ejercicio o estrés. Mejora con nitroglicerina sublingual (NG
sl), y no varía con los movimientos respiratorios ni la postura. Suele asociarse a
cortejo vegetativo importante (sudoración fría, náuseas y vómitos).
  Se dice que el dolor es típico para angina de esfuerzo, el más específico,
cuando tiene las características (tipo, irradiación) y los factores
desencadenantes (ejercicio, estrés) típicos de ésta. Se considera atípico
cuando tiene las características pero no los factores desencadenantes o
viceversa. El dolor torácico no coronario no tiene ni las características ni los
factores desencadenantes típicos de la angina de esfuerzo.
 Hay una serie de características que hacen poco probable que el dolor sea
isquémico. Las más importantes son: dolor pleurítico, dolor localizado
fundamentalmente en abdomen (meso e hipogastrio), cualquier dolor
localizado “a punta de dedo”, dolor constante que dura días, dolor de pocos
segundos de duración, y dolor irradiado a extremidades inferiores o por
encima de la mandíbula.

Infarto agudo de miocardio: es la necrosis aguda de un área del miocardio, como

consecuencia de un episodio de isquemia grave o prolongada. El dolor suele
aparecer en reposo; si aparece con el esfuerzo, no cede con el reposo ni con la
administración de nitratos sublinguales; suele durar más de 20-30 minutos. Es un
dolor similar al de la angina (opresivo, retroesternal o precordial con irradiación a
brazo izquierdo, derecho o mandíbula), pero más intenso y prolongado. El
paciente con infarto agudo de miocardio (IAM) está inquieto, pálido, sudoroso, con
pulso y tensión variables.

PATRÓN CLÍNICO PLEURÍTICO: dolor punzante, de localización costal que

puede irradiarse a cuello, que aumenta con la inspiración.

 Neumotórax: el paciente suele ser joven, delgado, fumador. Dolor

repentino, de localización en zona costal lateral, que se asocia a respiración
superficial y disnea.
 Neumonía: asociado a fiebre y tos con expectoración purulenta.
 Tromboembolismo pulmonar (TEP): antecedentes de inmovilización o de
trombosis venosa profunda (TVP). Dolor punzante, repentino, intensificado
con la tos y la respiración. Se asocia con respiración entrecortada, disnea,
tos, hemoptisis, síncope o palpitaciones.

PATRÓN CLÍNICO OSTEOMUSCULAR: dolor insidioso, persistente y muy

localizado. Duración variable (incluso de días o semanas). Exacerbado con la tos y
movilización. Se asocia con traumatismo.

OTROS PATRONES:

 Patrón clínico de patología aórtica aguda: antecedentes de dolor súbito,

intenso. En caso de disección aórtica puede asociarse a síncope, déficits
neurológicos o insuficiencia aórtica, según avanza la disección.
 Patrón clínico esofágico: antecedentes de reflujo, disfagia o hernia de hiato.
Duración variable. Se agrava con la ingesta, mejora con antiácidos.
 Patrón clínico psicógeno: antecedentes de ansiedad. Duración variable
(horas) con exacerbaciones. Se asocia a hiperventilación (parestesias) y
palpitaciones.
  Patrón clínico pericárdico: antecedentes de infección respiratoria, infarto
agudo de miocardio (IAM) o uso de determinados fármacos. Dolor punzante,
se agrava con la respiración y mejora inclinándose hacia delante o con la
sedestación.
 Patrón clínico neurológico: localización del dolor (sigue el recorrido del
nervio afectado), de carácter urente. Duración desde minutos a horas (puede
durar varios días), de intensidad variable. Síntomas asociados (lesiones
cutáneas, parestesias, etc.)
 Patrón clínico por consumo de cocaína: dolor retroesternal, de carácter
opresivo o quemazón. Raramente hay irradiación. Duración desde minutos
hasta 2-3 horas, de intensidad media. Síntomas asociados (taquicardia,
taquipnea, hipertensión, euforia, midriasis).

(Ver imagen nº2, al final del artículo)

TEST DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICOS DE INTERÉS PRÁCTICO

Son de ayuda diagnóstica si dan resultados positivos, aunque hay que valorarlos
con cautela.

 La administración de nitritos por vía sublingual alivia el dolor anginoso

aunque también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico.
 La administración de antiácidos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la
bomba de protones calman la esofagitis, gastritis; lo que las diferencia de
aquellas que son de expresión de cardiopatía isquémica.
 Los salicilatos y otros AINES mejoran en dolor de tipo osteomuscular,
pleurítico y pericárdico.
 Los ansiolíticos alivian el dolor de tipo psicógeno.
 La infiltración anestésica local y regional alivia el dolor tipo osteomuscular y
neuropático.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Los cuidados de enfermería en el servicio de urgencias en pacientes que

presentan dolor torácico con alteraciones hemodinámicas son los siguientes:

 Monitorización continúa con desfibrilador preparado.

 Realización de electrocardiograma (ECG).
 Medición, registro y control de las constantes vitales.
 Administrar oxigenoterapia.
 Obtención de vía venosa periférica para la administración de fluidos y
medicación pautada.
 Realización de analíticas o pruebas complementarias.
 Vigilar nivel de conciencia y estado general del paciente.
 Preparar traslado o evacuación del paciente hacia las unidades de
hemodinámica o UCI.
 Acompañar al paciente durante su traslado con la medicación y material
necesario en caso de empeoramiento de la situación.
En el dolor torácico sin alteraciones hemodinámicas, el proceso de atención y de
los cuidados de enfermería serán los siguientes:

 Medición, registro y control de constantes vitales.

 Se administrará oxigenoterapia en caso de que fuera necesario.
 Realización de pruebas complementarias y canalización de vía venosa
periférica para administración de tratamiento pautado.
 El tratamiento farmacológico consiste en tres grandes grupos:
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), analgésicos opioides, coadyuvantes
(anticonvulsivantes, antidepresivos, etc.).
 También se pueden administrar otros fármacos dependiendo de la causa
que origine el dolor, como vasodilatadores, antibióticos, antitérmicos,
antiácidos, diuréticos, antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos,
inhibidores de la bomba de protones, etc.
 Realización de electrocardiograma (ECG).
 Tranquilizar al paciente en caso de que presente ansiedad o angustia.
 Informar y preparar al paciente para las pruebas diagnósticas que se le van
a realizar (analítica, ECG, gasometría, RX de tórax, ecocardiograma, etc.).
 Vigilar el estado general del paciente, empeoramiento o mejora de la
sintomatología durante su estancia en urgencias.

Imagen nº1. Tórax.

Anatomía del tórax.

 Dolor torácico
 Imagen nº2. Localización de los distintos tipos de dolor torácico.

Dolor torácico. Localización

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