SANVER FORTE S.A. DE C.V.

REVISIÓN FECHA
HOJA DE PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURA

Proyecto/Obra:_____________________________________________________ Número de permiso:__________________

Área donde se realizará la actividad:___________________________________ Fecha de inicio:______________________
Empleado:_____________________ Contratista:_________________________Fecha de terminación:_________________
Certifico que mis condiciones fisicas, psicologicas y animicas me permiten desempeñar el trabajo en alturas, así mism
encuentro bajo efectos de alcohol o drogas. De igual manera conozco todos los procedimientos de trabajo seguro para el
la labor.

N°. De Aprobó el Seguro Social Capacidad

Nombre Completo examen
control Vigente Física
Medico

ITEMS CUMPLE NO CUMPLE OBSERVACION

El area se encuentra delimitada apropiadamente, limpia de
obstaculos y ordenada
Cualquier equipo a ocupar para trabajos en alturas, cuenta con su
checklist firmado por el supervisor

Cuentan con vigía oara las actividades a realizar

El trabajador cuenta con capacitación para realizar trabajos en

alturas.
En el punto donde se realizará el trabajo cuenta con linea de vida
instalada
Las demás areas o departamentos están enterados del trabajo a
realizar
En caso de realizar trabajos cerca de cables electricos cuentan
con el equipo apropiado

ELABORÓ AUTORIZÓ

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

JEFE DE SEGURIDAD E HIGIENE
 FECHA
HOJA
1 de 1

so:____________________________
_______________________________
ción:___________________________
bajo en alturas, así mismo no me
e trabajo seguro para el desarrollo de

Firma

OBSERVACIONES

UTORIZÓ

A
URIDAD E HIGIENE