Código: SST-FRM-080

CONSTRUCCIONES W ORTIZ SAS

Fecha: 23/01/2023
FORMATO DE INSPECCION PERMISO PARA MAMPOSTERIA Versión: 1

PREOPERACIONAL PARA MAMPOSTERIA

Semana: Del ______ al ______ de _________________ de 20_____ Obra:

Ubicación: Proceso/área:

Actividad a realizar: Altura: Aplica para mas de 2 Metros

Nombre de quien realiza la actividad : ver anexo

Marque con ___ para: S=SI y/o NA=No Aplica, ó ___ para N=No cumple. Una ___ simboliza NO AUTORIZADO PARA TRABAJAR, genere PLAN DE ACCIÓN

NOTA: El criterio deberá ser cumple (S) o No Aplica (N/A) en caso de detectarse un criterio como NO (N), se SUSPENDE la actividad.

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

CONDICIONES DE SEGURIDAD
C N NA C N NA C N NA C N NA C N NA C N NA C N NA
1. DE LOS EPP Y EQUIPOS PARA ALTURAS

El personal cuenta con los EPP completos:

____Casco de seguridad, ____Protección visual, ____Protección auditiva, ____Guantes
de seguridad,____Botas de seguridad, ____Ropa de trabajo.
Otro: ______________________________

Cuenta con los equipos para protección contra caídas?

____Barbuquejo, 3 puntos de apoyo adaptable al casco ____Arnés cuerpo completo
____Eslinga de detección ____Línea de vida
Otro:_______________________________________________________________
2. MEDIDAS DE PREVENCION

1 Se ha coordinado para la NO realización de trabajos simultáneos?

2 El trabajador cuenta con el curso vigente de alturas ?

3 El trabajador cuenta con permiso para trabajo en alturas vigente?

4 Eslinga De absorción de energía

Si se trabaja en andamio colgante, el Punto de anclaje es independiente al punto de

5 trabajo

6 Se cuenta con burros metalicos para la plataforma de trabajo.

7 Los planchones estan en buenas condiciones para su uso.

8 La plataforma tiene como minimo 60 CM

9 Los planchones se encuentran anclados.

10 Las boquilleras se encuentran aseguradas para evitar la caida de las mismas

3. MEDIDAS DE PROTECCION

El punto de anclaje esta en buen estado? No presenta corrosión, deformación,

11 grietas.

Se cuenta con linea de vida horizontal en guaya asegurada a los puntos de anclaje
12 tipo U

13 Si se trabaja con linea de vida vertical, se cuenta con arrestador

14 Se cuenta con linea de vida en guaya, con mosquetones, tres pernos de seguridad.

15 Se cuenta con delimitacion perimetral al sitio de trabajo.

5. ORDEN Y ASEO

16 El area de trabajo esta en completo orden y aso

17 Las vías de evacuación están despejadas?

18 Hay buena iluminación en el área? Natural o artificial

6. HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIALES

19 Las herramientas y equipos son los adecuados para el trabajo a realizar?

20 Los equipos eléctricos tienen sus cables y clavijas en buen estado?

21 Hay exceso de material almacenado en el sitio de trabajo?

7. CONDICIONES FÍSICAS DEL PERSONAL

El trabajador que realizara la actividad no presenta ninguna restricción física

22 visible? (Fracturas, heridas, lesiones en ojos)

El trabajador que realizara la actividad esta libre de efectos de drogas o sustancias

23 alucinógenas, cualquier patología de salud que limite su actividad física actual?
24 Libre de efectos de bebidas alcohólicas?
8. CONDICIONES AMBIENTALES Y DE SEGURIDAD
25 el clima es adecuado para la realizacion de la actividad?

Se garantiza las distancias mínimas de seguridad respecto a partes energizadas? 5

26 m.

PERSONAS AUTORIZADAS PARA EJECUTAR EL TRABAJO

He recibido la capacitacion, entrenamiento,informacion e instrucciones de seguridad requeridas para realizar el trabajo.
No. Nombres y apellidos del trabajador que realiza la actividad Cedula Firma del trabajador que realiza la actividad

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FRIMAS DE VERIFICACION LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SADADO DOMINGO

Firma quien inspeccionó. EJECUTOR. En señal de que se ha verificado la lista anterior y

certifica que el equipo se encuentra en condiciones normales de funcionamiento.

Firma de encargado. En señal de que se ha verificado la lista anterior y certifica que el

equipo se encuentra en condiciones normales de funcionamiento.

Firma Inspector SISO, Coordinador en alturas.

Suplente Coordinador en alturas.

Se han tomado todos los correctivos, el personal, equipos y herramientas están listos para funcionar?.
Si su respuesta es SI, firme en señal de aprobación y autorización.
Si su respuesta es NO, genere el plan de acción y establezca prioridad.

Observaciones