Código:

PERMISO PARA TRABAJO CON EQUIPOS DE LEVANTE

Fecha:

Gerencia / Empresa:________________________________________________________ Área:_____________________________________________________

Descripción del Trabajo a Realizar:_______________________________________________________________________________________________________
Ubicación Exacta del Trabajo:_________________________________________________________________ Fecha:
Dueño del Trabajo o Tarea:_________________________________________________________________________________________________ Firma:
EVALUACIÓN DE RIESGOS Y PELIGROS
Personal SI NO NA OBSERVACIONES
- La (s) persona(s) que realizan el trabajo se encuentran autorizados y capacitados para la maniobra.
- La (s) persona(s) que lideran la actividad conocen el Procedimiento de Trabajo Seguro para equipos de Levante.
- La (s) persona(s) que lideran el permiso conocen el peso y distribución de la carga (Memoria de Izaje).

- La(s) persona(s) posee(n) salud compatible y demostrable para realizar la actividad (exámen de salud para trabajo en altura física, exámen
psicosensotécnico, altura geográfica).
- Se realizó la pesquisa de antecedentes mórbidos de los participantes de la maniobra de Izaje.
- Los trabajadores recibieron una capacitación de seguridad respecto de los equipos y accesorios de Izaje.
- La (s) persona(s) que realizan el trabajo NO se encuentran bajo los efectos del alcohol o drogas.
- Se cuenta con la calificación de los operarios participantes (Operario grúa, Rigger o Señalero).
- La (s) persona(s) que realizan el trabajo conocen el sistema de señas para Izaje.
- El operador cuenta con las licencias vigentes para operar equipo (Licencia tipo D).
Entorno SI NO NA OBSERVACIONES
- El sitio donde se ejecutará el trabajo en altura ha sido aislado.
- Se ha demarcado el área con cintas o dispositivos para restringir el acceso de vehículos y personas.
- Las condiciones climáticas / ambientales permiten efectuar el trabajo (viento, luvia, polvo u otros)
- Hay trabajos realizados por nosotros o terceros, que pudieran afectar el trabajo este trabajo de izaje
- El terreno es apto para la sustentación del equipo de levante.
- Hay líneas eléctricas cercanas al trabajo a realizar. Si es así se determino la distancia de operación.
Elementos de Protección Personal / EPP SI NO NA OBSERVACIONES
- Personal posee casco con barboquejo
- Cuentan con lentes de seguridad con filtro UV
- Disponen de bloqueador solar FPS UV ≥30
- Usan guantes de cuero o cabritilla
- Tienen calzado de seguridad certificado
- Chaleco reflectante o buzo con cintas reflectantes
- Señalero con arnés tipo paracaídas de cuerpo completo con cola de vida doble.
Elementos de Izaje SI NO NA OBSERVACIONES

- Las eslingas, argollas y demás componentes de sujeción requeridos, se encuentran identificados por capacidad, medida, largo y ubicación.

- Las eslingas, cadenas y/o estrobos se encuentran en buenas condiciones, sin doblamientos, corrosión o hilos rotos.
- Los ganchos y grilletes se encuentran sin filos, fisuras, deformaciones o abolladuras.
- Cerraduras y seguros de los ganchos se encuentran operativas.
- Los pasadores de grilletes se encuentran en condiciones óptimas y funcionales.
- Ganchos y grilletes no se encuentran intervenidos o reparados de ninguna forma.
- Se cuenta con la certificación de todos los elementos de izaje.
- Los elementos de izaje a utilizar no exceden su capacidad de carga.
- Los cabos, estrobos y eslingas son de coeficiente de seguridad de 6:1 o el más alto existente en el mercado.
- Se cuenta con la certificación de los elementos de Izaje.
- Se cuenta con lista de chequeo de elementos de Izaje.
Equipos de Levante SI NO NA OBSERVACIONES
- Se cuenta con documentación al día de la máquina ( Padrón, permiso de circulación, revisión técnica y seguro obligatorio).
- Se cuenta con tabla de cargas del equipo.
- Se cuenta con tabla de proyecciones del brazo.
- El equipo no excede su capacidad de carga.
- Se realizó Lista de Chequeo de equipo, revisando su condición general y mantención.
- El equipo se encuentra ubicado en piso sólido.
- El equipo se encuentra nivelado y estabilizado (Brazos de estabilización).
- El equipo cuenta con las bases para estabilizadores.

Emergencias SI NO NA OBSERVACIONES
- Se requiere informar al equipo de emergencias de Mutualidad: Fono:
- Existe un plan de respuesta en caso de emergencias.
- Otro:

Codigo Registro: LB-IF-SSS-SLB-0027

Código Documento Origen: LB-SP-SSS-SLB-0006
Rev. 4,0
 COMUNICACIÓN Y DIFUSIÓN
Personal Autorizado
Nombre, Apellido y Rut Empresa Fecha Firma
1.-
2.-
3.-
4.-
5,-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
Nota: Ante la situación que más personas realicen esta actividad, deberán quedar identificados claramente en ART adjunta.
PROTOCOLO DE ENTREGA DE ÁREA Y TÉRMINO
Aprobación y Autorización
Responsable Actividad: Firma:
Dueño del Área o Equipo: Firma:
Fecha y Hora: Tiempo estimado duración del trabajo:
¿Requiere entrega al Término? (*) SI NO Nota: La opción NO se encuentra marcada por defecto. Marcar SI en caso contrario.
Término de la Actividad
Responsable Actividad Firma:
Dueño del Trabajo o Tarea Firma:
Dueño del Área / Equipo Firma:
Fecha y Hora Término Trabajo:
Verificación (Revisores)
Nombre, Apellido y Rut Empresa Fecha Firma
1.-
2.-
3.-
Observaciones de los Revisores y Otros

Codigo Registro: LB-IF-SSS-SLB-0027

Código Documento Origen: LB-SP-SSS-SLB-0006
Rev. 4,0