Aplicación del Método Clínico en Psiquiatría.

Examen mental, entrevista psiquiátrica, proceso de atención en enfermería

en salud mental. Generalidades.

1.Aplicar Método Clínico en Psiquiatría

Descripción del caso y aplicación de método clínico.

Luis Aguirre, joven masculino de 15 años de edad, sin antecedentes de

tratamiento psiquiátrico, aunque hace un año y coincidiendo con una
intervención quirúrgica por fractura de fémur, refiere una época de mayor
desánimo y retraimiento social, no habiendo recibido ningún tratamiento
farmacológico que pudiese inducir estos síntomas. El paciente no cuenta con
antecedentes familiares de psicopatología.

Desde hace más de 4 meses su familia lo nota más exaltado, eufórico,

hiperactivo, con múltiples planes y gastos económicos, cosa que no es
habitual en él.

En el último mes la sintomatología se ha agravado con conflictos con sus

amigos y familia, con quienes se muestra muy disfórico. Refiere además que
se va a hacer millonario, que aprende todo rápidamente y que posee una
superioridad de conocimientos en comparación con el resto.

El paciente se muestra inquieto y verborreico en todo el tiempo, con

continuas bromas y risas. Comenta que se encuentra mejor que nunca y a
los pocos minutos comienza a llorar. Accede a realizarse entonces un
examen mental.

En el examen mental se puede determinar que el paciente presenta

hiperactividad, inquietud psicomotriz, ideación sobrevalorada de sí mismo y
sus capacidades, ánimo exaltado con sensación subjetiva de bienestar,
desequilibrio de emociones, verborrea con presión al habla y discurso
saltígrado, disforia con predominio en el ámbito familiar, desinhibición
conductual y disminución de la necesidad de sueño.

2. Desarrollar actividades recreativas con el paciente asignado.

Realizar mapa mental.

3. Elaborar informe escrito sobre estudio de Caso con el Paciente

Asignado.

I. Datos de identificación:

 Nombres y Apellidos: Luis Manuel Aguirre Torrealba.

 Edad: 15 años
 Sexo: Masculino
  Fecha de Nacimiento: 15 de mayo del 2006.
 Grado de Escolaridad: 3er año de secundaria.

II. Motivo de la consulta

El paciente lleva más de 4 meses presentando síntomas maníacos muy

característicos del trastorno de bipolaridad, entre los cuales cabe mencionar:
Inquietud psicomotriz, verborrea, disforia y delirios de alta intensidad.

III. Descripción del paciente:

Su aspecto es desaliñado y su cabello se encuentra sucio y despeinado. Su

mirada es profunda y a veces se muestra perdida, con ojeras súper notables.
Se encuentra hiperactivo, con verborrea y mucha rabia al hablar de su
familia, Además, se le ve completamente desorientado por momentos y con
actitud de autosuficiencia durante todo el tiempo.

IV. Historia del contexto familiar y social:

Cuenta que su núcleo familiar lo conforma su madre, su padre y hermana

mayor. Comenta que su familia es muy desunida desde que tiene uso de
razón y que apenas se comunican, resaltando que sus padres nunca están
en la casa ya que trabajan todo el día y al finalizar la jornada cada uno tiene
intereses distintos. Su hermana mayor es casada y vive en otra ciudad,
mencionando que apenas se hablan ya que ella se “olvidó por completo” de
ellos. Comenta que la situación era igual cuando vivían juntos, expresando
tristemente que nunca ha tenido alguien cercano que lo entienda realmente.

Además, menciona que sus amigos son todos unos “fracasados”. El paciente
dice que ya no tiene amigos porque todos le llevan la contraria, mencionando
que sólo tienen “envidia” de su gran capacidad para hacer las cosas. De
igual forma, él mismo comenta que varias veces ha querido golpearlos, pero
luego se calma al caer en cuenta que simplemente están equivocados y que,
después de todo, son sus amigos.

El paciente resalta que a veces él mismo es su mejor compañía ya que los

demás simplemente son “inferiores”.

V. Técnicas Empleadas:

 Observación
 Entrevista no-estructurada.

VI. Observación General del paciente

Paciente masculino de 15 años de edad que presenta síntomas propios del

trastorno bipolar y que debe ser ingresado inmediatamente en Unidad de
Hospitalización Psiquiátrica para evaluación diagnóstica amplia por
especialista y posterior tratamiento.