Hemorragia Digestiva Baja
Gunther Bocic A • Eugenio Grasset E • Marcelo Rojas D • Matías Zamora G
INTRODUCCIÓN
La Hemorragia Digestiva Baja (HDB) representa al
menos un 30% del total de hemorragias digestivas
(Saenz & Stock, 2013). Su presentación clinica es muy
variable, desde una hemorragia oculta hasta aquella
masiva, asociada a compromiso hemodinámico e
importante mortalidad. El médico general deberá tener
un alto grado de sospecha clínica en el primer tipo de
presentación y en la urgencia efectuar las maniobras
terapéuticas adecuadas para estabilizar al paciente y
derivar oportunamente.
De esta manera, la HDB se transforma en un desafío
que sin duda todo médico deberá enfrentar alguna vez
en su trayectoria. A continuación, se brindan alcances
generales respecto de la teoría y bases del manejo
adecuado de esta patología.
Palabras claves: Hematoquezia, Hemorragia Digestiva
Baja, Colonoscopía.
DEFINICIÓN
La HDB corresponde a cualquier sangrado originado en el lumen
digestivo que se produce desde el Ángulo de Treitz, ubicado en
la unión de la cuarta porción del duodeno y el inicio del yeyuno,
hasta la región anorrectal. Es decir, abarca cualquier patología
que provoque sangrado en yeyuno, íleon, colon y ano-recto, lo
que corresponde a más del 80% del tubo digestivo.
La HDB puede clasificarse según las manifestaciones clínicas
que presente, agrupándose en tres entidades (Feinman & Haut,
2014).
• OCULTA: Sin sangre macroscópica, su traducción clínica
es la presencia de anemia microcítica hipocrómica, siendo
casi siempre bien tolerada, o bien, puede manifestarse por
clínica inespecífica como astenia, adinamia y/o episodios de
lipotimia. El test de hemorragias ocultas es positivo y por lo
general resulta ser un hallazgo.
• MODERADA: En estos casos hay traducción clínica
macroscópica del sangrado, hematoquezia, proctorragia, o
incluso melena. A destacar, sin compromiso hemodinámico
del paciente.
• SEVERA: Se asocia a compromiso hemodinámico del
paciente, ya sea taquicardia, hipotensión, oliguria,
compromiso de conciencia u otros.
23
Respecto a la presentación clínica, cerca del 85 % de las HDB se
presentan como ocultas o moderadas, son autolimitadas y no
requieren transfusión. No obstante, la tasa de resangrado antes
de un año es cercana al 19%, por lo que resulta fundamental
identificar el “sitio y la causa del sangrado” (Moss, Tuffaha &
Malik 2015). En aquellos casos de presentación severa, además
de brindar soporte hemodinámico, tras estabilizar al paciente,
todos los esfuerzos deben estar orientados a lograr identificar
“la ubicación anatómica del sangrado, dejando en segundo
lugar la causa de este” (Edelman D., 2007).
La prioridad de determinar localización anatómica más que la
etiología, especialmente en HDB severa, se debe a que hasta un
15 % de las HDB pueden requerir manejo quirúrgico, y con el sitio
de hemorragia identificado, dirigídamente se pueden realizar
resecciones segmentarias asociadas a menor morbimortalidad
(Bocic, et al, 2003).
EPIDEMIOLOGÍA
En Chile la información disponible está referida a experiencias
y centros individuales. A nivel mundial, la incidencia alcanza
los 36 casos por cada 100.000 habitantes (Oakland, y otros,
2017), siendo entre los 63 y 77 años el principal rango etario
de presentación, con una incidencia 200 veces mayor en
octogenarios que pacientes jóvenes (Longstreth, 1997). La
Mortalidad estimada es de un 3,9% durante el primer año y
aumentaría hasta un 13% a 5 años del primer episodio (Moss,
Tuffaha, & Malik, 2015).
Respecto a su origen, cerca del 90% están localizadas en
colon, recto y ano, además, hasta un 6% resultan ser de origen
indeterminado. Además, se debe tener en cuenta que hasta
un 10 % de las Hemorragias Digestivas Altas (HDA) pueden
presentarse con proctorragia y/o hematoquezia, interpretándose
inicialmente como HDB (Saenz & Stock, 2013).
ETIOPATOGENIA
Para comprender la anatomía de los vasos que originan la
HDB, resulta importante revisar el origen embriológico de los
segmentos del tubo digestivo. Desde duodeno distal y hasta
tercio proximal del colon transverso corresponde a intestino
medio, recibiendo irrigación de la arteria mesentérica superior
y drenando vía sistema portal. Por otro lado, el resto del colon
hasta anorrecto corresponde a intestino posterior, siendo
irrigado por la arteria mesentérica inferior y realizando su
drenaje venoso vía portal, excepto recto distal y anorrecto que
lo hace mediante vasos iliacos internos y vena cava inferior. La
figura n°23-1 es un dibujo de la irrigación colónica (con colon
transverso ascendido) con las ramas principales ya descritas
174 Cirugía para el Médico General

con sus arterias derivadas. Con fines académicos, se comparte PACIENTES PEDIATRICOS Y ADOLESCENTES
un esquema de irrigación para presentar en forma más claras
cada una de las ramificaciones de los vasos arteriales principales En niños y adolescentes la HDB puede tener diversas etiologías.
(figura 23-2). Las principales etiologías descritas en la literatura se encuentran
en la Tabla n° 23-11 (Wu Ct, 2015).
Arteria Arteria cólica Arteria cólica Arteria mesentérica
ileocólica derecha media superior Tabla 23-1. Principales causas de HDB en niños y adolescentes

Patología Frecuencia
Divertículo de Meckel 45%
Rama cólica Pólipos 25%
Arteria
mesentérica Cuadros inflamatorios intestinales 20%
inferior
Rama ileal
Arteria cólica
izquierda A. Divertículo de Meckel
Es la malformación congénita más frecuente del aparato digestivo,
con una incidencia de 1-3 %. Es un divertículo verdadero, es
Arteria decir, tiene todas las capas del tubo digestivo, y se produce
cecal
anterior por la obliteración parcial del conducto onfalomesentérico,
persistiendo un segmento unido al tubo digestivo cuya ubicación
Arteria
cecal
más frecuente es en los últimos 90 centímetros del íleon. Puede
posterior presentar mucosa gástrica secretora susceptible de ulcerarse y
ocasionar hemorragia hasta en un 20% (Raphaeli & Menon, 2012).
Arteria
cecal
apendicular B. Pólipos Juveniles
Arteria Arteria rectas Son hamartomas benignos que pueden crecer hasta alcanzar
iliaca interna
tamaño considerable, por lo que tienden a la isquemia con
cuadros de sangrado limitado al producirse la autoamputación.
Arteria rectal Arteria rectal Arteria rectal Arteria
media inferior superior sigmoideas
PACIENTES ADULTOS
Figura 23-1. Irrigación intestinal y anorrectal La Tabla 23-2 resume las principales patologías causantes de
HDB en adultos junto con su frecuencia relativa (Feinman &
Haut, 2014). El porcentaje restante lo cubren otras causas menos
Arteria cólica Arteria cólica Aorta Arteria cólica
frecuentes de HDB, o bien sangrado de origen no precisado.
derecha media abdominal izquierda
Tabla 23-2. Principales causas de HDB en adultos

Patología Frecuencia
Arteria
ileocólica Diverticulosis 30%
Arteria
Arteria mesentérica
Rama cólica mesentérica inferior
Patología anorrectal 14 - 20%
superior
Rama ileal Isquemia 12%
Enfermedad Inflamatoria Intestinal 9%
Arteria
apendicular Neoplasias
Arterias 6%
Arteria sigmoideas
iliaca Alteraciones Vasculares 3%
común Arteria
rectal
superior
A. Enfermedad Diverticular
Arteria
iliaca Arteria
interna rectal media Su incidencia en occidente alcanza un 70 % en mayores de 60
años, y la mayoría ubicados en colon izquierdo. Aunque se estima
Arteria que solo un 3-5% presentará hemorragia, constituye hasta un
rectal inferior
40% de los ingresos por HDB, siendo mucho más frecuente que
Arteria Arteria
ésta tenga su origen en colon derecho cuando la presencia de
iliaca externa pudenda interna los divertículos es pancolónica (Raphaeli & Menon, 2012) (Moss,
Tuffaha, & Malik, 2015) (Feinman & Haut, 2014).
Figura 23-2. Esquema de irrigación intestinal y anorrectal

B. Patología anorrectal
La etiología más frecuente a este nivel corresponde a Enfermedad
Hemorroidaria, sobre todo las internas, e infrecuentemente la
presencia de una trombosis hemorroidaria externa que drenó de
manera espontánea (Feinman & Haut, 2014).
C. Isquemia
En esta etiología se deben diferenciar dos cuadros:
• Colitis isquémica: Más frecuente, es un cuadro crónico con
escasa mortalidad asociada. Se localiza en la mayoría de
los casos en el ángulo esplénico del colon y se produce por
alteración de la microcirculación arterial.
• Isquemia mesentérica : En este caso se produce un factor
obstructivo arterial (embólico o trombótico) que origina una
isquemia aguda asociada a un cuadro séptico y abdomen
agudo quirúrgico, de alta mortalidad.
D. Enfermedad inflamatoria intestinal
• Colitis Ulcerosa: Más frecuente en Chile, se caracteriza
por afectar desde recto hacia proximal hasta Ciego. El
fenómeno inflamatorio se localiza solo en mucosa y
submucosa. El compromiso es continuo sin observar zonas
sanas intermedias.
• Enfermedad de Crohn: Esta patología puede
comprometer todo el tubo digestivo (desde la boca hasta
el ano). El compromiso inflamatorio en transmural, es
decir afecta todas las capas del intestino, y su compromiso
habitualmente es en forma de parches.
E. Neoplasias
Corresponde principalmente a cáncer colorrectal. Mientras más
cercano al ano se ubica el tumor, más fresca será la hemorragia
(proctorragia), y hacia proximal la manifestación clínica varía
desde hematoquezia hasta sangrado microscópico, manifestado
por anemia microcítica hipocrómica.
F. Alteraciones Vasculares
• Angiodisplasia: De causa desconocida, se producen
tortuosidades arteriovenosas con adelgazamiento de la
pared ubicadas en la submucosa favoreciendo su lesión.
Se ubican mayoritariamente en colon derecho y tienen una
tasa de recidiva de hasta un 25% (Raphaeli & Menon, 2012).
• Hemangiomas y malformaciones arteriovenosas: Muy
poco frecuentes, se ubican de preferencia en intestino
delgado pudiendo ser únicas o múltiples (Levy, 2001)
CLÍNICA
Como se ha descrito, tanto el cuadro clínico como la etiología
de la HDB son muy diversas. Es fundamental entonces obtener
una historia clínica lo más completa posible y realizar un examen
físico completo, que siempre debe incluir tacto rectal.
Capítulo 23 / Hemorragia Digestiva Baja 175
ANAMNESIS
Además de efectuar un interrogatorio dirigido al paciente (Ver
Recuadro 23-1), se debe agotar toda la semiología respecto a la
hemorragia (naturaleza, tiempo, frecuencia, volumen, etc.).
Recuadro 23-1.
¿Qué antecedentes buscar dirigídamente en la anamnesis?
• Antecedentes de patología digestiva
• Antecedentes de Hemorragias digestivas previas
• Enfermedades vasculares y Enfermedades inflamatorias
intestinales
• Coagulopatías (congénitas o adquiridas)
• Daño hepático crónico
• Radioterapia en región pélvica
• Procedimientos invasivos en aparato digestivo
(colonoscopía, etc.) especialmente en último mes
• Antecedentes de neoplasia
• Endometriosis
• Uso de antocoagulantes
En general, salvo alteración en la motilidad intestinal, la naturaleza
del sangrado define la ubicación de la etiología; así, mientras más
proximal al ano es más frecuente la presencia de proctorragia, y
al irnos alejando será hematoquezia e incluso melena. No olvidar
que hasta un 10 % de las HDA se pueden manifestar clínicamente
con hematoquezia o proctorragia (Sáenz & Stock, 2013).
EXAMEN FÍSICO
Resulta fundamental desde la evaluación inicial del paciente.
orienta a la magnitud del sangrado. Se debe evaluar con
suma atención los signos vitales (presencia de inestabilidad
hemodinámica, temperatura elevada que oriente a compromiso
inflamatorio/infeccioso, compromiso ventilatorio). Perfusión del
paciente en todas las ventanas (neurológica, cutánea, urológica) y
estado del Volumen extracelular. Impresión general del paciente
que nos puedan orientar a sangrado importante: palidez, astenia,
adinamia, diaforesis, entre otros. En suma, es fundamental un
examen físico completo y acabado; nuevamente es preciso
recalcar que siempre, independiente del tipo de sangrado, éste
debe incluir tacto rectal.
Los criterios para saber que estamos ante una HDB severa o
masiva son (Sáenz & Stock, 2013) (Frampas Eric, 2017):
• Pulso sobre 100 por minuto.
• Presión Sistólica menor de 100 mmHg.
• Hemoglobina menor a 10 g/dl.
• Hipotensión mantenida luego de una hora de manejo
médico (en particular fluidoterapia).
• Requerimiento transfusional de más de 6 unidades de
glóbulos rojos.
176 Cirugía para el Médico General
Tabla 23-3. Resumen hallazgos según causa de HDB. Adaptado de (Feinman & Haut, 2014)
Cuadro Anamnesis
• En edades avanzadas
• Afebril
• Distensión abdominal, dolor
Diverticulosis
cólico
• Mayoría de las veces
asintomático
• Sangrado indoloro
• Sensación ano húmedo
Hemorroides • Prurito
• Leve incontinencia
• Cirrosis/embarazo
• Dolor durante defecación
Fisura anal
• Prurito perianal
• Dolor periumbilical
desproporcionado para el
examen
Isquemia mesentérica
• Síndrome nauseoso
• Disentería, baja de peso,
anorexia
• Dolor abdominal leve a
Colitis isquémica moderado
• Disentería
• Dolor cólico abdominal, diarrea,
esteatorrea
Enfermedad de Crohn • Puede haber artritis,
compromiso ocular, trastornos
cutáneos y litiasis renal
• Deposiciones disentéricas
• Dolor cólico abdominal
Colitis ulcerosa • Urgeincontinencia
• Tenesmo
• Diarrea o constipación
• Baja de peso
• Historia familiar
Neoplasia
• Cambio en calibre deposiciones
• Pujo y tenesmo rectal
Obtenido de (Feinman & Haut, 2014)
Examen físico
• Hematoquezia o melena
• Abdomen indoloro
• Hemorroides prolapsados
• Sangrado fresco al tacto rectal
• Estigmas de cirrosis
• Embarazo
• Tacto rectal doloroso
• Desgarro mucoso
• Sangrado rojo escarlata
• Deposiciones cubiertas de sangre
• Alteraciones mínimas
• Sensibilidad generalmente en
hemiabdomen izquierdo
• Sangre fresca en recto
• Depende de región
comprometida y si cuadro está
activo.
• Dolor abdominal
• Sangre fresca en recto
• Masa palpable
• Signos anémicos
Laboratorio
• Anemia microcítica
hipocrómica (poco frecuente)
• Anemia microcítica
hipocrómica (poco frecuente)
• Sin alteraciones
• Leucocitosis
• Acidosis láctica
• Hiperamilasemia
• Leucocitosis
• Lactato, amilasa y LDH
elevados
• Acidosis metabólica
• Anemia
• Anemia microcítica
hipocrómica
• Déficit vitamina B12
• PCR o VHS elevada
• Leucocitosis
• Anemia
• VHS elevada
• Albúmina disminuida
• Lactoferrina fecal elevada
• Fosfatasa alcalina elevada
• Anemia
• CEA elevado
• Examen de sangre oculta en
deposiciones (+)

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de la HDB es clínico, se debe distinguir entre
si es un sangrado oculto, clínicamente evidenciable o severo .
En este último caso es fundamental una sospecha diagnóstica
rápida, un estudio diagnóstico apropiado y con premura para
una toma de conducta oportuna. Debe tenerse en cuenta el
contexto en el que se desarrolla el encuentro con el paciente ya
que no es lo mismo la atención en consulta o policlínico así como
en el servicio de urgencia. Lo mismo corre para la condición del
paciente, poniendo especial atención al acceso a mayor estudio y
su capacidad de seguir y cumplir el plan propuesto.
Es posible realizar un manejo ambulatorio cuando se cumplen los
siguientes requisitos:
• HDB leve.
• Ausencia de compromiso hemodinámico y/o anemia
moderada a severa.
• Buenas condiciones generales.
• Sin patologías concomitantes.
• Comprensión intelectual adecuada del paciente y/o
familiares.
• Accesibilidad a centro de urgencia.
De no cumplir estos requisitos se aconseja manejo idealmente
hospitalizado, o bien, de no tener disponibilidad de camas,
mantener un periodo prolongado de observación en Servicio de
Urgencia. En este grupo de pacientes se deben realizar estudios
de laboratorio básicos:
1. Hemograma: hemoglobina determina si se tiene un cuadro
con requerimientos transfusionales (por lo general bajo 7
mg/dl es indicación de transfusión de glóbulos rojos, sin
embargo, la sospecha de la magnitud del sangrado y la
clínica son los principales referentes). Leucocitosis puede
orientar a cuadro inflamatorio/infeccioso concomitante. Por
lo general, se requieren sobre 50.000 plaquetas para realizar
cualquier tratamiento endoscópico/quirúrgico.
2. Grupo ABO y Rh: en caso de requerimientos transfusionales.
3. Función renal: para evaluar repercusión del sangrado.
En caso de función renal alterada se suspende el uso de
nefrotóxicos en el estudio (contraste intravenoso).
4. Pruebas de Coagulación: tanto por evaluación etiológica
como para toma de conducta.
Si se está frente a una HDB severa o masiva resulta evidente que la
prioridad debe ser la estabilización hemodinámica del paciente,
iniciando maniobras de reanimación lo más pronto posible
(Oakland, y otros, 2017). En esta situación, lo más importante
respecto a la hemorragia es definir el sitio topográfico de origen,
pasando a segundo plano la etiología (Bocic, y otros, 2003). Se
debe recordar que existe la posibilidad de que este sangrado
masivo tenga su origen en algún segmento anatómico proximal
al ángulo de Treitz, en estas circunstancias, y sabiendo que el
procedimiento no está exento de morbilidad (aspiración, lesiones
Capítulo 23 / Hemorragia Digestiva Baja 177
de cavidad bucal o faringe, etc.), se puede instalar una sonda
nasogástrica que si da contenido bilioso descarta la presencia de
una Hemorragia Digestiva Alta (Sáenz & Stock, 2013).
MÉTODOS DE ESTUDIO
COLONOSCOPÍA
Es el estudio Gold Estándar de la HDB, idealmente realizado antes
de 48 horas desde el ingreso del paciente, que es cuando ofrece
los mejores resultados (Strate, 2003) llegando a identificar hasta
en un 82% el sitio de hemorragia (Feinman & Haut, 2014), siendo
terapéutica hasta en el 50 % de los casos (Marion, 2014).
Para realizar un estudio endoscópico de buena calidad se
requiere de una buena preparación con uso de laxantes vía
oral. Para esto es fundamental tener a un paciente estable
hemodinámicamente y que tolere la ingesta de un volumen
significativo de fármaco laxativo, incluso, de ser necesario, se
puede usar sonda nasogástrica para administrar el medicamento
tomando las precauciones necesarias para evitar vómitos y/o
aspiración (Jensen, 2000).
ANGIO-TAC
Estudio imagenológico menos invasivo y cada vez más disponible
en servicios de urgencia. Este permite identificar hasta un 92% de
las hemorragias activas o un 45% de las intermitentes, además
de ofrecer más información durante el estudio, detectando el
origen anatómico del sangrado y en ocasiones identificando
la etiología. Comparte con la angiografía el riesgo derivado del
uso de contraste endovenoso, pero no permite procedimientos
terapéuticos (Raphaeli & Menon, 2012).
ANGIOGRAFÍA
Estudio menos sensible, pues al requerir flujos de sangrado
mayores a 0,5 ml/min detecta un 40-76% de los sitios de
sangrado y su disponibilidad en nuestro país es reducida. Esta
técnica permite identificar el sitio de sangrado, así como ofrecer
alternativas terapéuticas, característica que solo comparte con la
colonoscopía (Abbas, 2005).
CINTIGRAFÍA DE GLÓBULOS ROJOS
La cintigrafía con glóbulos rojos marcados puede identificar
focos activos de sangrado con sensibilidad de hasta 86%, ya que
requiere flujos de sangrado desde 0.1 a 0.5 ml/min. Sin embargo,
adolece de una especificidad de 50%, por lo que, sumado a la
imposibilidad de ofrecer una alternativa de tratamiento, ha hecho
que solo sea considerada como alternativa de tamizaje previo
a un segundo estudio más invasivo. En caso que la cintigrafía
resulte positiva antes de los dos minutos de escaneo se asocia a
un valor predictivo positivo del 75% para la angiografía, mientras
que si es negativo el valor predictor negativo para el mismo
estudio es del 93%, desaconsejando su uso (Feinman & Haut,
2014) por lo que el principal rol de la cintigrafía es orientar el
estudio subsecuente, pero no como elemento único para la toma
de decisiones terapéuticas (Raphaeli & Menon, 2012).
178 Cirugía para el Médico General
TRATAMIENTO
El enfrentamiento inicial debe ir orientado a evaluar estabilidad
hemodinámica, signos precoces de shock y, en nuestro medio,
considerar determinantes sociales que puedan cambiar la
conducta según el contexto del paciente, por ejemplo, en
situaciones de aislamiento, fragilidad, escasa red de apoyo o bajo
nivel educacional entre otras. El manejo inicial no debe desviar
la atención en una búsqueda detallada de la etiología, sino en
procurar la estabilidad del paciente. De esa forma, el asegurar la
adecuada ventilación y oxigenación, un aporte de cristaloides
y/o hemoderivados por vía periférica suficiente para reponer el
volumen intravascular, mantener hemoglobina en torno a 7 g/dL,
además de corregir discrasias sanguíneas, son el eje del manejo
inicial de la HDB severa.
Mantener como meta 7 g/dl de hemoglobina parece asociarse con
menor mortalidad por lo que se recomienda no pretender valores
mayores, ya que la transfusión excesiva empeora el pronóstico
(Moss, Tuffaha, & Malik, 2015). Se debe realizar medición de
diuresis con instalación de cateterismo urinario si corresponde,
las tomas de muestras sanguíneas seriadas servirán en segundo
término para ajustar el tratamiento o reorientar el diagnóstico. Así
también evaluar la necesidad del manejo en unidad de pacientes
críticos (UPC) es perentorio.
Se han sugerido múltiples métodos para evaluar el riesgo de
mortalidad, así como el de resangrado, lo cual justificaría el ingreso
del paciente a UPC, pero no se dispone de una herramienta que
sea ampliamente utilizado ni validada para ambos elementos. En
el recuadro n°23-2 se proponen algunos elementos que deberían
ser utilizados para la toma de decisión sobre el ingreso del
paciente con HDB a UPC.
El manejo quirúrgico de emergencia es una herramienta
limitada para casos de hemorragia masivo que no responde a la
reanimación inicial, en caso de necesitar transfusión de más de
HDB
HOSPITALIZADO MANEJO
PACIENTE PACIENTE
HEMODINAMIA INESTABLE HEMODINACAMENTE
Requiere apoyo con Volumen ESTABLE
Importante.
Considerar Uso SNG
NEGATIVO
PACIENTE
ANGIOTAC
ESTABILIZADO
POSITIVO
PACIENTE PREPARAR
INESTABLE PARA CIRUGÍA COLECTOMÍA
PARCIAL
COLECTOMÍA
TOTAL
4 unidades de glóbulos rojos o frente a la ausencia de métodos
menos invasivos de manejo. El límite de 6 unidades de glóbulos
rojos se define dada la alta morbilidad asociada a los casos en los
que debe transfundirse de manera masiva.
Recuadro 23-2.
Factores que orientan a manejo de HDB en UPC
• Hipotensión al ingreso
• Taquicardia persistente 4 horas desde el ingreso
• Tiempo de protrombina aumentado
• Compromiso de conciencia
• Disminución del clearence de creatinina
• Patología de base descompensada
• Edad mayor a 65 años
• Persistencia del sangrado 1 hora después de comienzo
manejo médico
Si bien lo ideal en el manejo quirúrgico es poder ofrecer una
resección parcial de colon debido a la menor morbilidad
asociada, la condición sine qua non para esto es que esté
plenamente identificado el sitio de sangrado. La colectomía
segmentaria sin ubicación precisa del sitio de sangrado tiene
una tasa de resangrado del 75% y de mortalidad de hasta 50%
versus una colectomía segmentaria dirigida que tiene una tasa
de resangrado del 3-4% y una tasa de mortalidad del 4%. De no
poder ubicarse con seguridad el sitio de hemorragia, el manejo
debe ser la colectomía total (Frampas Eric, 2017).
Las HDB silentes o clínicamente evidentes, sin repercusión
hemodinámica, deben ser derivados a especialista en forma
ambulatoria para estudio y manejo completo. No existen
algoritmos o recomendaciones con buena calidad de evidencia
y avaladas internacionalmente para señalar cuándo un paciente
debe ser atendido en forma ambulatoria luego de una evaluación
AMBULATORIO COLONOSCOPÍA
Figura 23-3. Algoritmo de manejo HDB. El primer elemento es
precisar el contexto de manejo: ambulatorio u hospitalizado
(en urgencias o UPC). En caso de hospitalización la primera
aproximación responde a la estabilidad hemodinámica: si está
estable es de regla la realización de una colonoscopía precoz.
En caso de paciente hemodinámicamente inestable, el manejo
con fluidoterapia es fundamental. Si es refractario a manejo con
fluidoterapia requiere cirugía: es el especialista quien determinará
la resección a realizar, siendo posibles una colectomía total o
parcial. Si el paciente, en cambio, responde apropiadamente a
manejo médico, si su función renal lo permite puede realizarse
un Angio-TAC. Si este es negativo, pero la sospecha de HDB es alta
(o se mantiene sangrado), se puede realizar una colonoscopía.
* Este Algoritmo no incluye otros exámenes por su carencia de
disponibilidad en Chile.
 Capítulo 23 / Hemorragia Digestiva Baja 179

inicial, sin embargo, el Recuadro 23-3 resume los principales J, L. A. (2001). Gastrointestinal hemangiomas: imaging findings
elementos que debe reunir un paciente que oriente a un manejo with pathologic correlation in pediatric and adult patients.
y seguimiento ambulatorio de su cuadro. 1073-81.

Recuadro 23-3. Jensen, D. (2000). Urgent colonoscopy for the diagnosis and
treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med , 78-
Factores que orientan a manejo ambulatorio de HDB 82.
• Buena red de apoyo Lanas, A. (2015). Hemorragia Gastrointestinal. Gastroenterología
• Posibilidad de completar estudio ambulatorio y Hepatología , 56-63.
• Hemodinamia estable al ingreso Longstreth, G. (1997). Epidemiology and outcome of patients
• Laboratorio normal (en particular hemograma y pruebas hospitalized with acute lower gastrointestinal hemorrage: a
de coagulación) population-based study. American Journal Gastroenterology ,
• Sangrado mínimo o ausente 419-424.
MA, K. V. (2006). Argon plasma coagulation in the manegement
La literatura ofrece distintos algoritmos de manejo para la HDB. of symtomatic gastrointestinal vascular lessions: experience
Los autores proponen el algoritmo de la Figura 23-3 como in 100 consecutive patientswith long term foloow up. Am J
resumen de la información expuesta. Gastroenterol , 58-63.
Marion, Y. (2014). The management of lower gastrointestinal
CONCLUSIÓN bleeding. j Visc Surg , 191-201.
Moss, A., Tuffaha, H., & Malik, A. (2015). Lower GI bleeding: a
Todo paciente que cursa con una HDB puede sufrir
review of current management, controversies and advances.
complicaciones debido a la hemorragia misma, como también
International Journal of Colorectal Disease , 175-188.
secundarias al tratamiento. Una buena historia clínica,
acompañada de un examen físico cuidadoso y completo además Oakland, K., Isherwood, J., Lahiff, C., Goldsmith, P., Desborough,
de la información que puedan proveer los estudios diagnósticos M., Colman, K., y otros. (2017). Diagnostic and terapeutic
pertinentes permitirán un manejo correcto del cuadro en el treatment modalities for acute lower gastrointestinal bleeding:
paciente evitando complicaciones y mejorando el pronóstico a systematic review. Endoscopy International Open , 959-973.
del paciente.
Raphaeli, T., & Menon, R. (2012). Current Treatment of Lower
Es necesaria una actualización constante de los procedimientos Gastrointestinal Hemorrhage. Clinics in Colon and Rectal
diagnósticos y terapéuticos debido a la falta de evidencia de Surgury , 25 (4), 219-227.
buena calidad y de consensos internacionales en estos ítemes.
Sáenz, R., & Stock, R. (2013). Hemorragia Digestiva Baja. En J.
Sin embargo, la perspectiva general de enfrentamiento es que
Weitz, Z. Berger, S. Sabah, & H. Silva, Diagnóstico y Tratamiento
el abordaje de cada paciente debe definirse caso a caso de
Enfermedades Digestivas 2013 (págs. 51-61). Santiago: IKU.
acuerdo a los recursos disponibles al momento de la consulta,
con un manejo multidisciplinario desde el ingreso. Strate, L. (2003). Timing of colonoscopy : impacto of length of
hopsital stay in patients with acute lower intestina bleeding. Am
j Gastroenterol , 317-22.
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
Wu Ct, C. C. (2015). Caracteristicas y rendimiento diagnostico de
Abbas, S. (2005). Clinical variables associated with possitive la colonoscopia pediatrica en Taiwan. Pediatr Neonatol , 334-8.
angiographic localization of lower gastrointesitnal
bleedinggastrointesitnaer gastrointestinla. ANZ J Surg , 953-7.
Acuña, R. (2014). Patología Colorrectal. Revista médica Clínica
las Condes , 114-121.
Bocic, G., Azolas, C., Jensen, C., Abedrapo, M., Pérez, G., Garrido, R.,
y otros. (2003). Hemorragia Digestiva Baja Masiva: Diagnóstico,
Tratamiento y Manejo. Revista Chilena de Cirugía , 144-148.
Edelman D., S. C. (2007). Lower Gastrointestinal bleeding; a
rewiew. Surgical Endoscopy , 514-20.
Feinman, M., & Haut, E. (2014). Lower Gastrointestinal Bleeding.
Surgical Clinics of North América , 55-63.
Frampas Eric, L. P. (2017). Lower Gastrointestinal Bleeding:
Diagnosis and Manegement. En A. Herold, Coloproctology
(págs. 387-401). Berlin: Springer.