Enfermedad renal crónica KGIDO 2023

Definición: alteración estructural o funcional del riñón por >3 meses que tiene implicaciones para
la salud.

Epidemiología: prevalencia global 9.1%

- El doble de personas con diabetes

- 20 veces el n° de personas con cáncer o con VIH

Factores de riesgo

Tamizaje

- La instauración de la enfermedad es completamente asintomática

 - No hay claros datos respecto a su costo-efectividad
o Con los nuevos manejos parece que si lo es
- Se debe tamizar tanto con relación Albuminuria/Creatinuria como con TFG

Debemos identificar a los pacientes en riesgo: HTA, DM, ECV, Antecedente de LRA, antecedente
familiar, obesidad o comorbilidades de riesgo (e.g bajo peso al pancer, LES, medicamentos
nefrotóxicos, etc)

Consideraciones de pruebas

- Recomiendan estimar la TFG con combinación de creatinina y cistatina C

o Esto basado en una mayor precisión a la hora de establecer el estadio,
particularmente el 3ª
o Además una mayor correlación con los riesgos MACE y MAKE

o La cistatina C es un inhibidor de proteasa producida en todas las células

nucleadas, siendo liberada al plasma por estas a una tasa constante 6.
Tiene un peso molecular aproximado de 13 kDa y es filtrada libremente
a nivel glomerular. Luego de filtrada es reabsorbida prácticamente en su
totalidad por las células del túbulo proximal, donde es eficientemente
catabolizada7,8. Por lo tanto, normalmente no se encuentra en la orina y
sus concentraciones en el plasma son dependientes de la filtración
glomerular, teniendo una relación inversa con la VFG 9.
 Sus niveles plasmáticos, a diferencia de la creatinina, no están influidos
por la masa muscular, dieta o raza, y están menos determinados por el
género y la edad que los de la creatinina

¿Cómo determinar cronicidad?

- Buscar valores previos de TFG, relación A/C o P/C o uroanálisis

- Imágenes previas
- Cambios imagenológicos de cronicidad
o Disminución en tamaño de los riñones y en la corteza que nos hable de cronicidad
- Hallazgos histológicos de fibrosis y atrofia
- Presencia de condiciones clínicas que sugieran ERC (HTA o DM de larga data sin lograr
metas)
- Repetir valor alterado a los 3 meses

Balance entre no asumir cronicidad e inicio de manejo sin confirmación de esta

Clasificación

- Una ves diagnosticada la ERC se clasifica con base en el sistema CGA

o Causa
o TFG
o Albuminuria
- Esta clasificación determina severidad y riesgo
o Se usa por esto, pero en ocasiones genera que se crea que si no hay alteraciones
en TFG o albuminuria no hay ERC
- Riesgo dé
o MACE, MAKE, mortalidad y hospitalizaciones por cualquier causa
o Esto incluso con la fórmula CKD-EPI 2021

C - Causas
HTA y DM son las causas más comunes de la ERC, pero aún así hemos de buscar otras etiologías
evaluando lo de la imagen.

Hay estudios que pueden orientar a la etiología

G - TFG

Se asume como marcador de función a determinar

- Conociendo que existen múltiples otras funciones del riñón

Se recomienda en primer lugar estimarla y sólo ante dudas medirla

- Esto entendiendo que en el mejor de los escenarios 10% de las veces habrá una variación
mayor al 30% con la TFG medida

Para estimarla se usan los biomarcadores de creatinina y cistatina

- Siempre considerar los posibles factores modificadores de la creatinina

En general se prefiere la creatinina

- Si hay factores modificadores se usa creatinina y cistatina dado que tiene mayor precisión
- Si persisten dudas se realiza medición

Limitantes biomarcadores que alterarán la creatinina

TFG estimada

- Se recomienda la formula CKD EPI 2021

o Es mejor en raza negra
o CKD – EPI 2009 es más precisa en raza no negra
- CKDEPI 2021 elimina la raza ya que es un concepto no binario y social, no biológico
Albuminuria

Variaciones
 - La albuminuria es más sensible que proteinuria para cambios en permeabilidad glomerular
- La cuantificación de 24 horas se toma como gold-standars, pero suele tener muchos
errores en su medición
- La micción de la primera orina del día es la que más evidencia el estado de proteinuria
- Si hay un cambio, siempre se debe confirmar su persistencia en el tiempo

Riesgo

El riesgo se aproxima con el mapa, pero no es absoluto

- Individualizar a los factores de cada paciente que aumentan el riesgo

- En G3-G5 se recomienda usar scores adicionales
o KFRE, KPNM, Z6

o Si tiene riesgo a 5 años >3-5% se remite a nefrología

o Si tiene riesgo a 2 años >10% requiere manejo multidsciplinario y si es >40% se
considera inicio de plan de TRR
Los problemas a los que nos enfrentamos y buscamos evitarlos con el tratamiento

- Manifestaciones de la enfermedad
o HTA
o Anemia
o Dislipidemia
o Enfermedad mineral ósea
o Hiperkalemia
o Acidosis
o Alteración en la fertilidad y embarazo
- Desenlaces de la enfermedad
o Progresión de la enfermedad
o Mayor morbilidad
o Mayor mortalidad

Buscamos impactar en la fisiopatología de la ERC, de esta manera disminuimos las manifestaciones

y los desenlaces

Manejo no farmacológico

- Actividad física (mínimo 150 minutos a la semana)

o Individualizar según las condiciones de cada paciente
o El IMC y la ERC tienen una correlación que parece ser causal
- Cesar tabaquismo
- Dieta idealmente más basada en plantas evitando carnes y alimentos ultraprocesados
o Disminuye la incidencia y progresión de ERC
 Se ha visto que reduce producción de toxinas urémicas a nivel intestinal
además de reducir el riesgo CV
o No hay una dieta claramente validada, pero DASH y mediterránea son buenas
opciones
- Disminuir consumo de proteína a 0.8g/kg/día en G3 – G5
 o No es muy sólida la evidencia que demuestre un beneficio o que sea mejor
proteína no animal vs animal
o Individualizar a cada paciente
o Contraindicado en sarcopenia, caquexia y TRR. Los pacientes sometidos
a diálisis peritoneal experimentan pérdidas extra de proteínas y aminoacidos que
deberán compensarse me- diante: Dieta hiperproteica.
- En G1 – G3 evitar consumo >1.3g/kg/día
o Porque acelera el deterioro de la TFG
- Disminuir consumo de sodio a 2g día
o Evidencia principalmente en HTA y riesgo CV sin claros beneficios en ERC
o Se recomienda igualmente ante la prevalencia de HTA y ECV

Manejo farmacológico

- En hipertenso, metas de PAS<120 porque se ha visto que bajo estos valores reduce el
deterioro de estos pacientes a nivel renal y la mortalidad cardiovascular
- iRAAS?
o Todo paciente con A3
o Todo paciente diabético con A2  considerar sin diabetes
o Continuar así el paciente tenga TFG < 30
o Monitorizar RAM
 Ojo no es igual a descontinuar
- AGLP1
o Se usan como parte del manejo de la DM más no per se para la ERC
 - Isgl2
o Todo diabético con ERC con TFG > 20
o Todo paciente con ICC y ERC con TFG > 20
o Todo paciente con TFG > 20 y ACR > 200
 Considerar en TFG 20-45 sin proteinuria, pero con menor certeza
o Continuar si TFG cae <20
o Detener temporalmente en situaciones de riesgo de cetosis
 Ayuno, cirugía, enfermedad

Se ha visto que estos medicamentos disminuyen progresión de ERC, en desarrollo de lesión

renal aguda. Reduce también muerte cardiovascular

- ARM: finorerona
o Se puede considerar en enfermedad renal diabética con TFG > 25, normokalemia y
ACR > 30
 Esto pese a dosis máxima tolerada de iRAAS
 El uso de ISGLT2 no lo contraindica
o Usar si tiene otra indicación
 ICC, hiperaldosteronismo
o Se debe tener particular cuidado con el potasio

Finorenona presenta una mejoría sostenida en el compuesto cardiovascular y renal

Seguimiento

- Mínimo repetir TFG y albuminuria una vez al año

o Según riesgo de paciente puede ser más frecuente
- En TFG se espera una variabilidad menor al 20%
o Si hay un incremento superior se debe estudiar
o En el contexto de medicamentos como ISGLT2 o IRAAS se acepta hasta el 30%
- En albuminuria se espera una variabilidad menor a la duplicación del valor inicial
o Si hay un incremento superior se debe estudiar
Ancianos

- Tienen polifarmacia y multimorbilidad aumentando el riesgo de ERC y la complejidad de la

misma
o No cambian los puntos de corte de TFG ni ACR
o El aumento absoluto del riesgo es mayor en esta población con cada deterioro de
la clasificación CAG
- Pueden tener sarcopenia lo cual limita el uso de la TFGe dado una sobreestimación de la
misma
Complicaciones

- Acidosis metabólica
o Más prevalente según avanza la ERC
 G3  7.7%
 G5  38.3%
o Bicarbonato
 Sin clara evidencia de beneficio en su uso
 Posible beneficio en progresión de ERC
 Considerar en HCO3 < 22 para evitar acidosis severa (<16)

- Hiperkalemia
o Una afección que aumenta en incidencia a medida que se deteriora la función
renal
 G3  5-9%
 G5  24-34%
o Aumenta mortalidad
 Mayor tolerancia en ERC avanzada
o Siempre considerar las causas de elevación transitoria del potasio

Alteración medición potasio

o Según la severidad se determina la urgencia de acción
 Leve  ambulatorio
 Moderada  intrahospitalario, repetir a las 24h
 Severa  manejar inmediatamente
o El manejo crónico se realiza de forma multimodal
 Corregir factores como hiperglicemia, acidosis
 Nutrición  solo se debe considerar reducir en G3 – G5 que hayan tenido
hiperkalemia
 De lo contrario las dietas bajas en potasio pueden ser deletéreas
 Medicamentos  usar resinas y considerar modificación de iRAAS o ARM
- Anemia
o Es más prevalente conforme disminuye la TFG
 G3  14.9% vs G5  60.7%
o Tamización
 G3  anual
 G4 – 5  6 meses
 Diálisis  3 meses
o No se debe atribuir a la nefropatía exclusivamente
 Siempre realizar un adecuado abordaje diagnóstico
o Realizar reposición de hierro si ferropenia absoluta o funcional
 TSAT <30% y ferritina > 500
o Si pese a esto Hb < 10 iniciar eritropoyetina
- Enfermedad mineral ósea
o La ERC genera alteraciones en Ca, P, PTH, Vit D y FGF23
o Esto condiciona afecciones oseas múltiples
o Tamizaje
 G3  6-12 meses; G4  3-6 meses (6-12PTH); G5  1-3 meses (3-6PTH)
o El manejo se inicia por la hiperfosfatemia
 Se usan quelantes, aunque esta terapia no tiene mayor evidencia
o Posteriormente se manejan alteraciones de calcio y vitamina D
o Si pese a esto PTH >10 veces el ULN se dan calcimimeticos
 Ante refractariedad se realiza paratiroidectomia
- Hiperuricemia
o No la causa la ERC per se, pero en pacientes con gota aumenta el riesgo de
síntomas y progresión
 Incluso se indica manejo con alopurinol desde el primer episodio de gota
  Se prefiere alopurinol sobre febuxostat
o Se maneja por la gota más no por la ERC
 Idealmente evitar los AINES preferir colchicina
o Realizar manejo dietario
 Baja en grasa con fibra y basadas en plantas
 Evitar alcohol, carne y altas en fructosa
- Enfermedad cardiovascular
o La ERC se asocia con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular
o La dislipidemia en general se maneja de igual manera
 Las estatinas avaladas en diálisis son a dosis bajas
 Atorvastatina 20mg, rosuvastatina 10mg y simvastatina 20mg
o Se recomienda dieta mediterránea
o Se recomienda aspirina en prevención secundaria
 Se podría considerar prevención primaria (estudio en camino)
 Considerar Ip2y12 como adición posterior a revascularización o en
reemplazo de ASA si hay contraindicación para la misma
o Arteriografía
 Solo se recomienda en SCA o angina refractaria, del contrario el ISCHEMIA-
CKD no demostró beneficio en revascularizar a estos pacientes
o FA
 La prevalencia es mayor en ERC y se asocia a peores desenlaces
 El manejo en general es semejante
 Se prefieren los DOACs a la Warfarina en la medida de lo posible ajustando
dosis si se requiere
 Sin claros beneficios en anticoagulación en diálisis
Manejo de medicación
Remisión a nefrología

- Idealmente se debe hacer de forma oportuna

o No es claro que se entiende como tardío, suele usarse 3 meses de inicio de TRR
- El objetivo de la reimisión no es sólo el planeamiento de inicio de TRR
o También puede ser para terapias específicas, complicaciones específicas
- Las indicaciones ahora incluyen el riesgo de progresión a ESRD
o 40