Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Nombre: Fecha:
Fecha de nacimiento: Edad actual:
Teléfono/s: Derivado por:
Motivo de Consulta: ......................................................................................................
EXAMEN AUDITIVO: ....................................................................................................
1. LABIOS:
Aspecto: ( ) normal ( ) alterado:.............................................................
Postura: ( ) cerrados ( ) entreabiertos ( ) abiertos otros...................
Movilidad (praxias): ( ) protrusión ( ) estiramiento ( ) vibración
( ) estallido ( ) lateralización
Tonicidad: ( ) normal ( ) hipotónico (sup/ inf) ( ) hipertónico (sup/inf)
Freno labial: ( ) normal ( ) alterado:......................................................
2. LENGUA:
Aspecto: ( ) normal ( ) macroglosia ( ) microglosia
Postura: ( ) adecuada( ) alterada:……………………………........................
Movilidad (praxias): ( ) protrusión ( ) retracción ( ) vibración
( ) estallido ( ) lateralización interna (izq/der) ( ) lateralización externa (izq/der)
( ) afinamiento ( ) ensanchamiento ( ) elevación de la punta
Tonicidad: ( ) normal ( ) hipotónica ( ) hipertónica
Freno lingual: ( ) normal ( ) alterado:.....................................................
3. MEJILLAS:
Aspecto: ( ) normal ( ) alterado:.........................................
Postura: ( ) normal ( ) asimétrica
Movilidad (praxias): ( ) inflar las dos mejillas ( ) solo izq. ( ) solo der.
Tonicidad: ( ) normal ( ) hipotónica ( ) hipertónica
4. MANDÍBULA:
Aspecto: ( ) normal ( ) prognata ( ) atrésica
Movilidad (praxias): ( ) abrir ( ) cerrar ; desvíos D ( ) I( )
lateralización D ( ) I ( )
5. ATM:
Abertura: con ruido ( ) sin ruido( ) con dolor( ) desvíos ( )D ( )I
6. PERFIL FACIAL:
Recto ( ) convexo( ) cóncavo( )
7. TIPO FACIAL:
Mesofacial ( ) braquifacial( ) dolicofacial( )
8. DENTICIÓN:
Decidua ( ) permanente ( ) mixta( )
Buen estado de conservación ( ) mal estado de conservación ( )
Prótesis:....................................
Fallas:.......................................
Clasificación de la oclusión: Clase I
Clase II- 1º división- subdivisión D/I
2º división
Clase III- subdivisión D/I
Mordida:
Normal ( ) abierta ( ) cruzada ( ) sobremordida ( ) otros:.............
9. PALADAR DURO:
Aspecto: ( ) normal ( ) plano ( ) profundo
11. AMIGDALAS:
( ) normales ( ) hipertróficas
Observación:………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………